Dr. F. Lombardi
Riabilitazione Intensiva Neurologica
Ospedale di Correggio
AUSL di Reggio Emilia
Corso di formazione
“Monitoraggio dei disturbi di coscienza:
estensione regionale”
Firenze, 30 gennaio 2013
ore 8:30 – 17:00
6 Sub-scale
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
“COMA RECOVERY SCALE REVISED” (CRS-R)
Giacino & Kalmar 2004
1) Scala per la funzione uditiva
0
4
2) Scala per la funzione visiva
0
5
3) Scala per la funzione motoria
0
6
4) Scala per la funzione motoria orale/verbale
0
3
5) Scala per la comunicazione
0
2
6) Scala per la vigilanza
0
3
Totale
0
23
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Uditiva
Movimenti consistenti su ordine*
4
Movimenti riproducibili su ordine*
3
Localizzazione del suono
2
Reazione di sussulto uditivo
1
Nessuna risposta
0
Diagnosi
di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Visiva
Riconoscimento dell’oggetto*
5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento*
4
Inseguimento visivo*
3
Fissazione*
2
Reazione di sussulto visivo
1
Nessuna risposta
0
Diagnosi
di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Motoria
Uso funzionale dell’oggetto†
6
Risposte motorie automatiche*
5
Manipolazione di oggetto*
4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo*
3
Allontanamento in flessione
2
Postura anomala
1
Nessuna risposta/flaccidità
0
Diagnosi di
Emergenza
da MCS
Diagnosi
di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Funzione Motoria Orale/Verbale
Verbalizzazione comprensibile*
3
Vocalizzazione/movimenti orali
2
Movimenti orali riflessi
1
Nessuna risposta
0
Diagnosi
di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Comunicazione
Funzionale: Appropriata†
2
Non funzionale: intenzionale*
1
Nessuna risposta
0
Diagnosi di
Emergenza
da MCS
Diagnosi
di MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Scala per la Vigilanza
Attenzione
3
Apertura degli occhi senza stimolazione
2
Apertura degli occhi con stimolazione
1
Non risvegliabile
0
Firenze, 30 gennaio 2013
In sintesi
• Il singolo punteggio, di una singola sotto-scala, è
sufficiente per diagnosticare stato vegetativo,
stato di minima coscienza, emergenza dallo stato
di minima coscienza
• I singoli punteggi delle sub-scale si sommano per
dare un punteggio globale
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione uditiva
1.
Richiesta di movimenti oculari o degli arti
2.
senza presenza di oggetti
in presenza di oggetti
MCS
Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore)
dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine*
4
Movimenti riproducibili su ordine*
3
Localizzazione del suono
2
Reazione di sussulto uditivo
1
Nessuna risposta
0
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione uditiva
1.
Richiesta di movimenti oculari o degli arti
2.
senza presenza di oggetti
in presenza di oggetti
MCS
Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore)
dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine*
4
Movimenti riproducibili su ordine*
3
Localizzazione del suono
2
Reazione di sussulto uditivo
1
Nessuna risposta
0
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
X
X
Prova3
Prova4
X
X
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)”
“Guarda il (oggetto 2)”
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)”
“Prendi il (oggetto 2)”
“Dai un calcio al (oggetto 1)”
“Dai un calcio al (oggetto 2)”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini non correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
Prova3
Prova4
x
x
x
x
Movimento oculare
“Guarda lontano da me”
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti
“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso”
“Muovi il tuo (parte del corpo)”
Movimento orale/vocalizzazione
“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
x
x
Prova3
Prova4
x
x
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)”
“Guarda il (oggetto 2)”
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)”
“Prendi il (oggetto 2)”
“Dai un calcio al (oggetto 1)”
“Dai un calcio al (oggetto 2)”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini non correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
Prova3
Prova4
x
x
x
x
Movimento oculare
“Guarda lontano da me”
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti
“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso”
“Muovi il tuo (parte del corpo)”
Movimento orale/vocalizzazione
“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
x
x
Prova3
Prova4
x
x
Movimento oculare
“Guarda il (oggetto 1)”
“Guarda il (oggetto 2)”
Movimento degli arti
“Prendi il (oggetto 1)”
“Prendi il (oggetto 2)”
“Dai un calcio al (oggetto 1)”
“Dai un calcio al (oggetto 2)”
Firenze, 30 gennaio 2013
Protocollo Esecuzione Ordini
Ordini non correlati all’oggetto
Prova1
Prova2
Prova3
Prova4
x
x
x
x
Movimento oculare
“Guarda lontano da me”
“Guarda in alto (soffitto)”
“Guarda in basso (pavimento)”
Movimento degli arti
“Tocca la mia mano”
“Toccati il naso”
“Muovi il tuo (parte del corpo)”
Movimento orale/vocalizzazione
“Tira fuori la lingua”
“Apri la bocca”
“Chiudi la bocca”
“Di ‘Ah’ ”
Firenze, 30 gennaio 2013
Il movimento è giudicato
“consistente” se
“riproducibile” se
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione uditiva
1.
Richiesta di movimenti oculari o degli arti
senza presenza di oggetti
in presenza di oggetti
2.
MCS
Rumore forte o stimolo uditivo (es. voce, rumore)
dietro al paziente e fuori dal campo visivo
Movimenti consistenti su ordine*
4
Movimenti riproducibili su ordine*
3
Localizzazione del suono
2
Reazione di sussulto uditivo
1
Nessuna risposta
0
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione visiva
1.
2.
3.
4.
5.
Riconoscere due oggetti
Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati
Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi
Un oggetto brillante, colorato o illuminato
Minaccia visiva
Riconoscimento dell’oggetto*
5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento*
4
Inseguimento visivo*
3
Fissazione*
2
Reazione di sussulto visivo
1
Nessuna risposta
0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione visiva
1.
2.
3.
4.
5.
Riconoscere due oggetti
Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati
Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi
Un oggetto brillante, colorato o illuminato
Minaccia visiva
Riconoscimento dell’oggetto*
5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento*
4
Inseguimento visivo*
3
Fissazione*
2
Reazione di sussulto visivo
1
Nessuna risposta
0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione visiva
1.
2.
3.
4.
5.
Riconoscere due oggetti
Toccare un oggetto con il braccio o la gamba
appropriati
Uno specchio portatile di fronte al viso del paziente,
incoraggiato verbalmente a guardarsi
Un oggetto brillante, colorato o illuminato
Minaccia visiva
Riconoscimento dell’oggetto*
5
Localizzazione dell’oggetto: Raggiungimento*
4
Inseguimento visivo*
3
Fissazione*
2
Reazione di sussulto visivo
1
Nessuna risposta
0
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni
(ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il
naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando
o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il
pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al
paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei
piedi
Uso funzionale dell’oggetto†
6
Risposte motorie automatiche*
5
Manipolazione di oggetto*
4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo*
3
Allontanamento in flessione
2
Postura anomala
1
Nessuna risposta/flaccidità
0
EMCS
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni
(ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il
naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando
o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il
pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al
paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei
piedi
Uso funzionale dell’oggetto†
6
Risposte motorie automatiche*
5
Manipolazione di oggetto*
4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo*
3
Allontanamento in flessione
2
Postura anomala
1
Nessuna risposta/flaccidità
0
EMCS
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni
(ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il
naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando
o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il
pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al
paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei
piedi
Uso funzionale dell’oggetto†
6
Risposte motorie automatiche*
5
Manipolazione di oggetto*
4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo*
3
Allontanamento in flessione
2
Postura anomala
1
Nessuna risposta/flaccidità
0
EMCS
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala funzione motoria
1. Chiedere al paziente come si usano due oggetti comuni
(ad es. pettine, tazza)
2. Comportamenti motori automatici spontanei (“grattarsi il
naso, afferrare le sbarre del letto”) o indotti (“salutando
o mostrando un oggetto da usare”)
3. Far rotolare una palla da baseball tra il dito indice e il
pollice senza toccare la superficie palmare. Chiedere al
paziente “Prendi la palla”.
4. Pressione profonda sul letto ungueale delle mani e dei
piedi
Uso funzionale dell’oggetto†
6
Risposte motorie automatiche*
5
Manipolazione di oggetto*
4
Localizzazione dello stimolo nocicettivo*
3
Allontanamento in flessione
2
Postura anomala
1
Nessuna risposta/flaccidità
0
EMCS
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
funzione motoria oro-verbale
Set uditivo:
a.
b.
c.
1.
2.
3.
Set visivo:
“Come ti chiami?”
“Come stai oggi?”
“Dove abiti?”
“Come si chiama questo oggetto?”
“Quante dita sto mostrando ora?”
“Quale parte del mio corpo è questa?”
Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione
MCS
verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.
Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o
eseguite su comando
Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente
Verbalizzazione comprensibile*
3
Vocalizzazione/movimenti orali
2
Movimenti orali riflessi
1
Nessuna risposta
0
Firenze, 30 gennaio 2013
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
funzione motoria oro-verbale
Set uditivo:
a.
b.
c.
1.
2.
3.
Set visivo:
“Come ti chiami?”
“Come stai oggi?”
“Dove abiti?”
“Come si chiama questo oggetto?”
“Quante dita sto mostrando ora?”
“Quale parte del mio corpo è questa?”
Chiedere al paziente di parlare utilizzando una sollecitazione
MCS
verbale dal Set Uditivo ed una dal Set Visivo.
Movimenti orali di tipo non riflesso, vocalizzazioni spontanee o
eseguite su comando
Abbassalingua tra le labbra e/o i denti del paziente
Verbalizzazione comprensibile*
3
Vocalizzazione/movimenti orali
2
Movimenti orali riflessi
1
Nessuna risposta
0
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala comunicazione
SET VISIVO
Mi sto toccando l’orecchio?
(non toccarsi l’orecchio)
Mi sto toccando il naso?
(toccarsi il naso)
Mi sto toccando il naso?
(toccarsi il naso)
Mi sto toccando l’orecchio?
(non toccarsi l’orecchio)
Mi sto toccando il naso?
(non toccarsi il naso)
Mi sto toccando l’orecchio?
(toccarsi l’orecchio)
SET UDITIVO
Sto battendo le mani?
(non batterle)
Sto battendo le mani?
(batterle)
Sto battendo le mani?
(batterle)
Sto battendo le mani?
(non batterle)
Sto battendo le mani?
(batterle)
Sto battendo le mani?
(non batterle)
Funzionale: Appropriata†
2
Non funzionale: intenzionale*
1
Nessuna risposta
0
EMCS
Risposta comprensibile in tutte e 6 le richieste
Risposta comprensibile in almeno 2 di 6 richieste
Nessuna risposta verbale o non verbale comprensibile
MCS
Firenze, 30 gennaio 2013
Gerarchia decrescente di stimoli da proporre:
scala vigilanza
Non ci sono più di 3 occasioni durante la valutazione nelle quali
il paziente sbaglia nel rispondere ad una sollecitazione verbale
Gli occhi rimangono aperti nel corso della valutazione senza la
necessità di stimolazione
Una stimolazione tattile, pressoria o nocicettiva almeno una
volta durante l’esame
Attenzione
3
Apertura degli occhi senza stimolazione
2
Apertura degli occhi con stimolazione
1
Non risvegliabile
0
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R
Uditiva
4
3
2
1
Mov Consistenti
Mov Riproducibili
Localizzazione
Sussulto
0 Nessuna R
Visiva
5 Riconoscimento
4 Localizzazione
3 Inseguimento
2 Fissazione
1 Sussulto
0 Nessuna R
6
5
4
3
(esempi)
Motoria
Uso Funzionale
R Automatiche
Manipolazione
Localizzazione
2
1
0
Allontamento
Postura anomala
Nessuna R
Orale/Verb
3
2
1
0
Verbalizzazione
2
1
0
3
2
1
0
Comunicazione
Funzionale
Non funzionale
Nessuna R
Vigilanza
Attenzione
Non stimoli
Stimoli
Non risvegliab…
TOTALE
Vocalizzazione
Mov Riflessi
Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R
Uditiva
4
3
2
1
Mov Consistenti
Mov Riproducibili
x
Localizzazione
Sussulto
0 Nessuna R
Visiva
5 Riconoscimento
4 Localizzazione
3 Inseguimento
2 Fissazione
1 Sussulto
0 Nessuna R
x
6
5
4
3
(esempio 1)
Motoria
Uso Funzionale
x
R Automatiche
Manipolazione
Localizzazione
2
1
0
Allontamento
Postura anomala
Nessuna R
Orale/Verb
3
2
1
0
Verbalizzazione
2
1
0
3
2
1
0
x
Comunicazione
Funzionale
x
Non funzionale
Nessuna R
Vigilanza
Attenzione
Non stimoli
Stimoli
Non risvegliab…
TOTALE
x
23
Vocalizzazione
Mov Riflessi
Nessuna R
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R
Uditiva
4
3
2
1
Mov Consistenti
Mov Riproducibili
Localizzazione
Sussulto
0 Nessuna R
Visiva
5 Riconoscimento
4 Localizzazione
3 Inseguimento
2 Fissazione
1 Sussulto
0 Nessuna R
x
x
6
5
4
3
(esempio 2)
Motoria
Uso Funzionale
2
1
0
R Automatiche
Manipolazione
Localizzazione
2
1
0
Allontamento
Postura anomala
Nessuna R
Orale/Verb
3
2
1
0
Verbalizzazione
Vocalizzazione
Mov Riflessi
Nessuna R
x
3
2
1
0
Comunicazione
Funzionale
Non funzionale
Nessuna R
Vigilanza
Attenzione
Non stimoli
Stimoli
Non risvegliab…
TOTALE
x
x
7
x
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R
Uditiva
4
3
2
1
Mov Consistenti
Mov Riproducibili
Localizzazione
Sussulto
0 Nessuna R
Visiva
5 Riconoscimento
4 Localizzazione
3 Inseguimento
2 Fissazione
1 Sussulto
0 Nessuna R
x
x
6
5
4
3
(esempio 3)
Motoria
Uso Funzionale
R Automatiche
Manipolazione
Localizzazione
2
1
0
Allontamento
Postura anomala
Nessuna R
Orale/Verb
3
2
1
0
Verbalizzazione
Vocalizzazione
Mov Riflessi
Nessuna R
x
2
1
0
3
2
1
0
Comunicazione
Funzionale
Non funzionale
Nessuna R
Vigilanza
Attenzione
Non stimoli
Stimoli
Non risvegliab…
TOTALE
x
x
12
x
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R
Uditiva
4
3
2
1
Mov Consistenti
Mov Riproducibili
x
Localizzazione
Sussulto
0 Nessuna R
Visiva
5 Riconoscimento
4 Localizzazione
3 Inseguimento
2 Fissazione
1 Sussulto
0 Nessuna R
6
5
4
3
(esempio 4)
Motoria
Uso Funzionale
R Automatiche
Manipolazione
Localizzazione
2
1
0
Allontamento
Postura anomala
Nessuna R
Orale/Verb
3
2
1
0
Verbalizzazione
x
Vocalizzazione
Mov Riflessi
Nessuna R
x
2
1
0
3
2
1
0
Comunicazione
Funzionale
Non funzionale
Nessuna R
Vigilanza
x
Attenzione
Non stimoli
Stimoli
Non risvegliab…
TOTALE
x
15
x
Firenze, 30 gennaio 2013
La CRS-R
• Distingue tra VS, MCS ed EMCS con criteri
facilmente definibili (uniformità di linguaggio)
• Valuta longitudinalmente lo stato di coscienza
del paziente
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R score
Grafico 1. Variazione CRS-R in paziente che
ha m ostrato stabilità
20
15
10
5
0
13
1
15
16
16
15
2
3
4
5
17
17
17
18
18
6
7
8
9
10
N° valutazione
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R score
Grafico 2. Variazioni di CRS-R in paziente con
fluttuazioni
20
15
10
5
0
14
10
5 5 6 6
12 13
13
12
7
8 7
9
12
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° valutazione
Firenze, 30 gennaio 2013
CRS-R score
Grafico 3. Punteggi di CRS-R in paziente
con deterioram ento stato di coscienza
19
20
22
20
19
18
20
15
10
5
0
4
1
2
3
4
5
6
7
N° valutazione
Firenze, 30 gennaio 2013
