Gestione delle problematiche psicologiche e psichiatriche della

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Gestione delle problematiche psicologiche e psichiatriche della maternità
Distretto Socio-Sanitario
Dipartimento Materno Infantile
Dipartimento Salute Mentale
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GRUPPO DI LAVORO
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firma
Medico Igienista: Dr. Antonino Trimarchi
Medico Psichiatra: Dr.ssa Fabrizia Brighenti
Medico Psichiatra: Dr.ssa Maria Chieco
Psicologa Psicoterapeuta: Dr.ssa Maria Luisa Girardi
Psicologo Clinico: Dr. Pietro Grussu (Owner)
Medico Ginecologa: Dr.ssa Eleonora Leotta
Medico Psichiatra: Dr.ssa Federica Pasetto
Medico Pediatra: Dr.ssa Lorena Pisanello
Medico Pediatra: Dr. Flavio Rossetti
Medico Ginecologo: Dr. Paolo Lucio Tumaini
Pubblicato nel sito web aziendale
00
Rev.
13.06.2013 Prima stesura
Data
Motivazione
Dr. P.Grussu
Dr. M. Bonamici
Dr. F. Viero
Owner
Verifica RGQ
Approvazione DIR
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INDICE
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1. PREMESSA
4
2. SCOPO
4
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
4
4. SEZIONE IVG OLTRE IL 90° GIORNO
5
4.1 INTRODUZIONE
5
4.2 MODALITÀ DI INTERVENTO
6
4.2.1 Ruolo dello psichiatra
7
4.2.2 Procedure di riferimento del DMI
9
4.3 CASI PARTICOLARI
9
4.3.1 Soggetti minorenni
9
4.3.2 Donne straniere
9
4.3.3 Soggetti interdetti
10
4.4 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
10
5. SEZIONE DEPRESSIONE POSTNATALE E PSICOSI PUERPERALE
10
5.1 PSICOLOGIA E PSICOPATOLOGIA IN GRAVIDANZA E DOPO IL PARTO
10
5.2 DEPRESSIONE MAGGIORE POSTNATALE: DEFINIZIONE
12
5.2.1 Depressione postnatale: fattori di rischio
13
5.2.2 Depressione postnatale: fattori protettivi
13
5.3 PSICOSI PUERPERALE: DEFINIZIONE
13
5.3.1 Psicosi puerperale: fattori di rischio
14
5.4 PREVENZIONE
15
5.4.1 Prevenzione primaria
15
5.4.2 Prevenzione secondaria
16
5.4.2.1 Donne che desiderando una gravidanza, chiedono di sospendere la terapia
psicofarmacologica prima del concepimento
17
5.4.2.2 Donne in cui una gravidanza si instaura durante il trattamento farmacologico in atto 18
5.4.2.3 Donne che giungono per la prima volta all’attenzione dello psichiatra durante la
gravidanza per un disturbo psichiatrico
5.5 PRINCIPI DI TRATTAMENTO
18
19
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5.5.1 Allattamento
21
5.6 CURA DELLA PAZIENTE CON DEPRESSIONE POSTNATALE
21
5.6.1 Paziente che si rivolge al CF spontaneamente, o su invio da parte del MMG o PLS
22
5.6.2 Paziente che si rivolge al CSM spontaneamente, o su invio del ginecologo curante,
del MMG, o del PLS o del CF
22
5.7 CURA DELLA PAZIENTE CON PSICOSI PUERPERALE
23
6. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
24
7. CRITERI DI ACCETTAZIONE
24
8. MODALITÀ DI VALUTAZIONE
25
9. MODALITÀ DI DIFFUSIONE
26
10. RIFERIMENTI NORMATIVI
26
11. BIBLIOGRAFIA
26
12. ALLEGATI
27
13. IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE
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1. PREMESSA
L’Azienda ULSS17 da diversi anni ha posto particolare attenzione ai percorsi di salute che
caratterizzano la gravidanza, il parto e il puerperio. Soprattutto il Dipartimento Materno Infantile,
con le attività offerte alla popolazione dall’UOC Ostetricia e Ginecologia e dall’UOC Pediatria, e il
Distretto Este-Montagnana con le attività del Servizio Consultorio Familiare e del Servizio Età
Evolutiva Neuropsichiatria Infantile, appartenenti all’UOC Inter-Distrettuale MIEEF, hanno
sviluppato molteplici Procedure Operative e PDTA con l’intento di migliorare l’efficienza e
l’efficacia dei propri servizi dedicati all’utenza perinatale. Il PDTA “Percorso Nascita”
dell’Azienda ULSS 17, in particolare, riporta al suo interno un insieme di Servizi offerti alla donna,
al bambino e all’intera famiglia nell’area della salute riproduttiva, utilizzando modalità di intervento
multiprofessionali e multidisciplinari, in stretta e continua collaborazione ospedale-territorio.
Il presente PDTA “Gestione delle problematiche psicologiche e psichiatriche della maternità”
esplicita i presupposti scientifici, la metodologia e la sequenzialità di alcuni interventi specialistici
integrati messi in atto di fronte ad alcune problematiche psicologiche, psicosociali e psichiatriche
della maternità quali l’IVG oltre il 90° giorno, la depressione postnatale e la psicosi puerperale.
2. SCOPO
Lo scopo del presente PDTA è quello di descrivere i percorsi assistenziali, attivati in gravidanza e
dopo il parto dai Servizi Territoriali e Ospedalieri dell'Azienda ULSS 17, per contribuire alla
realizzazione di interventi socio-sanitari integrati relativi a) alle richieste di IVG dopo il 90° giorno
e b) all'individuazione precoce delle donne a rischio di depressione postnatale o psicosi puerperale e
la loro cura.
3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
CF
Servizio Consultorio Familiare
CSM
Centro Salute Mentale
DHPO
Day-Hospital Psichiatrico Ospedaliero
DMI
Dipartimento Materno Infantile
DSM
DSM-IV
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Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, IV edizione
DSM IV-TR
Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali, IV edizione, Testo Revisionato
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Du
Variante Du dell'antigene D del Fattore Rh
FISH
GdL
Fluorescent in situ Hybridization
Gruppo di Lavoro
MIEEF
Maternità Infanzia Età Evolutiva Famiglia
MMG
Medico di Medicina Generale
ICD-10
Classificazione Internazionale delle Malattie,decima edizione
IVG
Interruzione Volontaria di Gravidanza
PDTA
Piano Diagnostico Terapeutico Assistenziale
PLS
Pediatra di Libera Scelta
UOC
Unità Operativa Complessa
RMN
Risonanza Magnetica Nucleare
SPDC
Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura
SSRI
Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina
URP
Ufficio Relazioni con il Pubblico
4. SEZIONE IVG OLTRE IL 90° GIORNO
4.1 INTRODUZIONE
La Legge 194/78 “Norma per la tutela sociale della maternità e sull'interruzione di gravidanza”
riconosce il valore sociale della maternità, sottolinea la necessità di tutelare la vita umana fin dal
suo inizio, all’interno di un contesto di procreazione cosciente e responsabile.
In particolare, l'art. 6 della suddetta Legge prevede la possibilità di effettuare una IVG oltre il 90°
giorno in due condizioni:
a) quando la gravidanza o il parto comportino grave pericolo per la vita della donna;
b) quando siano accertati processi patologici, tra cui quelli relativi a rilevanti anomalie o
malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della
donna.
I punti previsti dall'art. 6 vengono accertati da un Medico del servizio Ostetrico-Ginecologico
dell'Ente Ospedaliero in cui deve praticarsi l'intervento (art. 7), che a tal fine può avvalersi della
collaborazione di Specialisti.
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4.2 MODALITÀ DI INTERVENTO
L’UOC Ostetricia e Ginecologia, in riferimento a quanto riportato nell’art. 6 della Legge 194/78, è
attualmente il servizio Ostetrico-Ginecologico ospedaliero dell’Azienda ULSS 17 deputato ad
espletare le procedure relative all’IVG oltre il 90° giorno.
La particolarità dell’IVG oltre il 90° giorno rende comunque necessario e doveroso un percorso
integrato: infatti, non solo diverse figure specialistiche dell’Azienda ULSS 17 sono chiamate ad
interagire e collaborare tra loro (Ginecologo, Psichiatra, Genetista, Pediatra, Ostetrica, Psicologo)
ma anche diversi Dipartimenti di questa Azienda Sanitaria (p.e. Dipartimento Salute Mentale e
Distretto Socio-Sanitario) con il coinvolgimento, se ritenuto necessario, anche dei MMG.
Nella richiesta di IVG oltre il 90° giorno è dunque fondamentale la presa in carico della donna da
parte del medico dell’UOC Ostetricia e Ginecologia, chiamato ad accertare la presenza dei requisiti
riportati nell’art. 6 della Legge 194/78 e, qualora rilevati (anche in collaborazione con altri
specialisti aziendali), garantire il diritto di interrompere la gravidanza espresso dalla richiedente.
Perciò, nel caso del punto a dell'art. 6, il percorso attivato dall’UOC Ostetricia e Ginecologia
dell’Azienda ULSS17 prevede che il medico ginecologo della sede ospedaliera di Monselice:
1) accerti l'epoca gestazionale mediante visita ostetrica (valutazione fondo uterino), ecografia
ostetrica e valutazione di ecografie precedenti;
2) acquisisca la documentazione dell'eventuale presenza di processi patologici del nascituro,
quali rilevanti anomalie (cromosomiche, genetiche,…) e/o malformazioni e il loro possibile
impatto sulla salute della donna;
3) non escluda la possibilità di eseguire analisi aggiuntive di completamento diagnostico quali
esami radiologici (RMN) in caso di malformazioni; analisi immunoistochimiche in caso di
infezioni; ricerche cromosomiche/genetiche (amniocentesi con eventuale FISH) nel sospetto
di anomalie cromosomiche e/o genetiche;
4) faccia richiesta, in alcuni casi, di ulteriori visite specialistiche per accertare o meno la
presenza di gravi patologie materne che con il prosieguo della gestazione comporterebbero
grave rischio di vita per la donna (visita oncologica, nefrologica, cardiologica, .....) e per la
sua salute mentale (visita psichiatrica);
5) promuovere altresì un colloquio integrato con la presenza sia della donna ed eventualmente
il padre del bambino, qualora la donna lo desideri e lo richieda, sia degli specialisti coinvolti
sul caso. Questo per comunicare con le dovute maniere alla donna e/o al suo partner (o al
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tutore se in presenza di donna interdetta), anche in relazione all’attuale letteratura scientifica
sull’argomento, gli effetti della patologia o delle anomalie riscontrate al nascituro o alla
stessa donna. Tutto ciò per favorire nella donna una conseguente decisione libera e
consapevole.
Una volta accertati e documentati i requisiti richiesti dalla Legge 194/78, e in riferimento alla buona
pratica clinica, si procederà al ricovero ospedaliero.
Durante il ricovero si procederà a:

compilazione della Cartella Clinica, con in allegato documentazione precedentemente
prodotta;

esecuzione di esami ematochimici di routine, con esecuzione di gruppo sanguigno e fattore
Rh;

redazione di relazione per il Direttore Sanitario, appositamente protocollata;

visita anestesiologica per l'eventuale necessità di analgesia durante il travaglio e il parto;

in condizione d’urgenza, visita Psichiatrica (se non eseguita in precedenza);

somministrazione dei farmaci per induzione al travaglio e assistenza al parto abortivo;

invio del feto per esame autoptico se necessario e/o smaltimento del prodotto abortivo
secondo procedura operativa (POp-DMO-27);

inibizione della lattazione;

immunoprofilassi se gruppo sanguigno materno con fattore Rh negativo o Du;

ripetizione di esami ematochimici, qualora siano insorti eventi avversi nel parto o
postpartum;

dimissione e programmazione della visita ginecologica di controllo a 30 giorni c/o gli
Ambulatori Ostetrico-Ginecologi Territoriali (Divisionali o Consultoriali) ed eventuale
suggerimento alla donna di usufruire di supporto psicologico presso le sedi dei Consultori
Familiari territorialmente competenti.
4.2.1 Ruolo dello psichiatra
Il medico ginecologo dell’UOC Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda ULSS17, di fronte alla
richiesta della donna di volersi sottoporre a IVG oltre il 90° giorno, nei casi previsti dal punto b)
dell’articolo 6 relativamente al pericolo per la salute psichica, farà eseguire una valutazione
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psichiatrica della gestante. In tale situazione, il medico psichiatra verrà chiamato dal ginecologo
dell’UOC Ostetricia e Ginecologia per effettuare una valutazione della condizione psicologica e
della salute psichica della donna, in relazione alla gestazione ed ai possibili effetti che un prosieguo
della stessa gravidanza avrebbe sulla salute mentale del soggetto richiedente l’IVG oltre il 90°
giorno.
Il medico ginecologo attenderà l’esito della valutazione psichiatrica prima di procedere con il
ricovero ospedaliero finalizzato all’IVG.
In termini concreti, il medico ginecologo dell’UOC Ostetricia e Ginecologia dell’Azienda ULSS17
che riceve la richiesta della donna, prenota una visita psichiatrica al CSM prendendo contatto
diretto con il medico psichiatra, per una iniziale presentazione del caso.
La donna viene conseguentemente sottoposta, con tempistica celere, a visita psichiatrica presso il
CSM secondo quanto riportato nella POp-DSM-CSM-03. Lo psichiatra, qualora lo ritenga
necessario, può effettuare un ulteriore colloquio di valutazione della gestante a distanza di pochi
giorni, sempre nel rispetto dei termini previsti dalla Legge. La valutazione psichiatrica si basa su
anamnesi ed esame psichico.
La raccolta anamnestica fornisce informazioni su eventuale familiarità psichiatrica e attuale
situazione familiare, caratteristiche di personalità premorbosa, precedenti psicopatologici, stile di
vita del soggetto e precedente livello di funzionamento. Un’attenzione specifica andrà rivolta
all’eventuale episodio psicopatologico attuale ed alla possibile correlazione con la gravidanza in
atto.
L’esame psichico comprende invece la valutazione di sensorio, funzioni cognitive, umore,
sentimenti e affettività, ideazione in forma e contenuto, percezione, comportamento, psicomotricità,
ansia, atteggiamento del paziente nei confronti del medico e livello di consapevolezza e di
attendibilità.
Il suddetto percorso valutativo psichiatrico è previsto sia per donne che non risultano in carico al
DSM, sia per quelle già conosciute dal DSM per attuali o pregresse patologie psichiatriche.
Invece, nell’eventualità in cui una paziente già in carico presso il CSM manifesti al medico
psichiatra la volontà di interrompere la gravidanza dopo il 90 giorno, lo psichiatra dovrà valutare le
motivazioni della richiesta tenendo conto della psicopatologia in atto, e nel caso rilevi le condizioni
previste dalla Legge, prenderà contatto immediatamente con il ginecologo curante per una
condivisione del caso.
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Sulla base della visita psichiatrica effettuata, il consulente psichiatra valuterà in piena autonomia la
sussistenza o meno della condizione prevista dalla Legge 194/78, ovvero se il prosieguo della
gravidanza risulti pregiudizievole alla salute psichica della donna, ed invierà nel tempo più breve
possibile una certificazione al ginecologo richiedente, in cui indicherà l’esito dell’accertamento.
Solo ed esclusivamente in casi eccezionali, in condizioni di urgenza o per l’imminente scadenza dei
termini temporali previsti dalla Legge per l’espletamento dell’IVG, la valutazione psichiatrica verrà
eseguita in corso di ricovero nel reparto di ostetricia-ginecologia; in tali casi, la donna verrà
informata dal ginecologo curante che l’espletamento dell’IVG è comunque subordinato al parere
espresso dallo specialista psichiatra.
4.2.2 Procedure di riferimento del DMI
- POp-DMI-OG-05 Rev 01del 04.02.2010: IVG oltre il 90° giorno
- POp-DMI-OG-04 Rev 01del 04.02.2010: IVG prima dei 90 giorni: percorso ospedaliero
- POp-DMI-OG-06 Rev 01del 02.02.2010: Nato morto
- POp-DMI-OG-02 Rev 02del 16.12.2009: Ecografia del 2° trimestre
- POp-DMI-OG-03 Rev 01del 04.12.2009: Diagnosi prenatale
- POp-DMI-OG-27
- POp-DMI-OG-14 Rev 01del 16.12.2009: Procedura per l’analgesia epidurale in travaglio di parto
- IO-DMI-OG-01 Rev 01del 04.12.2009: Amniocentesi:tecnica dell’esame e suo impiego
- PO-DMI-OG-04 Rev 01del 16.12.2009: Organizzazione attività ambulatoriali specialistiche
ostetrico-ginecologiche
4.3 CASI PARTICOLARI
4.3.1 Soggetti minorenni
Nel caso in cui sia una donna di età inferiore ai diciotto anni a richiedere l’IVG oltre il 90° giorno,
si applicherà la stessa procedura delle pazienti maggiorenni, secondo quanto affermato dall’articolo
12.
4.3.2 Donne straniere
Nel caso in cui la richiesta di IVG oltre il 90° giorno provenga da una donna straniera regolarmente
residente nel nostro Paese, il medico ginecologo dell’UOC Ostetricia e Ginecologia è chiamato a
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porre particolare attenzione alla reale comprensione di quanto condiviso verbalmente con la
paziente, nel rispetto dei valori e delle credenze espresse dalla cultura di appartenenza della donna e
in funzione dei regolamenti aziendali e delle leggi vigenti nel territorio nazionale.
4.3.3 Soggetti interdetti
Nel caso di richiesta di IVG oltre il 90° giorno presentata dalla donna interdetta o dal marito, deve
essere sentito il parere del tutore. La richiesta presentata dal tutore o dal marito deve essere
comunque confermata dalla donna.
Il medico dell’UOC Ginecologia e Ostetricia trasmette quindi al giudice tutelare, entro il termine di
sette giorni dalla presentazione della richiesta, una relazione contenente ragguagli sulla domanda di
IVG oltre il 90° giorno e sulla sua provenienza, sull'atteggiamento comunque assunto dalla donna e
sulla gravidanza e specie dell'infermità mentale di essa nonché il parere del tutore, se espresso.
A seguito del parere positivo del giudice tutelare, secondo la Legge 194/78 espresso con uno
specifico provvedimento entro cinque giorni dal ricevimento della relazione redatta dal medico
ginecologo della struttura ospedaliera, la donna potrà quindi essere sottoposta a IVG oltre il 90°
giorno presso l’UOC Ginecologia e Ostetricia.
4.4 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
L’allegato n.1 descrive in termini grafici l’iter assistenziale offerto dall’Azienda ULSS 17 alla
donna che richiede di interrompere la gravidanza oltre il 90° giorno.
5. SEZIONE DEPRESSIONE POSTNATALE E PSICOSI PUERPERALE
5.1 PSICOLOGIA E PSICOPATOLOGIA IN GRAVIDANZA E DOPO IL PARTO
All’interno del ciclo di vita familiare l’arrivo di un bambino è per la coppia e per la famiglia uno dei
periodi caratterizzato da maggiori cambiamenti. In questo vortice di cambiamenti e di responsabilità
gran parte delle neo-mamme manifesta una condizione di benessere psicologico con elementi di
sofferenza emotiva transitoria e circoscritta (Green e Kafetsios, 1997). Queste reazioni psicologiche
possono però talvolta assumere connotati patologici.
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La nascita di un figlio è infatti un evento complesso che coincide con rapide modificazioni
biologiche, sociali e psicologiche e corrisponde ad una crisi individuale che richiede notevoli
capacità di adattamento psicologico e di riorganizzazione delle relazioni interpersonali e di coppia.
Una tale situazione di cambiamento può talvolta determinare numerose manifestazioni
psicopatologiche che possono essere così classificate:
Stati confusionali ad insorgenza precoce, che persistono anche per alcuni giorni, a patogenesi
incerta (alcuni di essi possono essere di origine infettiva o correlati all’eclampsia o ad una grave
anemia)
Disturbi post-traumatici da stress, legati in genere a parti estremamente difficoltosi per motivi
ostetrici
Disturbi d’ansia (attacchi di panico, stati d’ansia generalizzati, disturbi ossessivi anche a contenuto
aggressivo nei confronti del neonato)
Disturbi della relazione madre-bambino (es. trascuratezza verso il neonato, attaccamento
ritardato, ostilità e rifiuto verso il bambino, maltrattamento infantile)
“Maternity blues”: è una turba transitoria dell'umore caratterizzata da facilità al pianto, astenia,
ansia, irritabilità, cefalea, difficoltà di concentrazione. Si verifica nei primi giorni successivi alla
nascita del figlio con picco tra il terzo e il quinto giorno e con remissione, in genere, entro 7-10
giorni; in alcuni casi può evolvere verso un quadro depressivo vero e proprio. Secondo alcuni studi
la sua frequenza è particolarmente elevata, interessando circa il 50% delle donne (40-80%).
Depressione Minore (sovrapponibile al Disturbo Distimico del DSM-IV, ma con durata inferiore a
due anni): è caratterizzata da una deflessione dell'umore associata ad astenia, insonnia, riduzione
dell'appetito e del desiderio sessuale, sintomi somatici. L'aspetto più tipico di questa forma riguarda
l'insicurezza circa la propria capacità materna, che può tradursi in una eccessiva preoccupazione per
il bambino, costante richiesta d'aiuto, di sostegno e rassicurazione.
Questo quadro può risolversi entro alcuni mesi senza reliquati, o può evolvere in Disturbo
Distimico. Compare con maggiore frequenza dai tre ai sei mesi dopo il parto ed interessa il 10-15%
delle donne.
Depressione maggiore postnatale e Psicosi puerperale: questi due quadri clinici assumono
particolare rilievo per la loro frequenza e gravità. Pertanto, in questo documento verranno descritti
in maniera ampia e approfondita, come segue.
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5.2 DEPRESSIONE MAGGIORE POSTNATALE: DEFINIZIONE
La diagnosi di depressione maggiore con inizio nel postpartum si caratterizza, secondo il DSM IVTR, per un esordio collocabile all’interno delle prime quattro settimane dopo il parto e per la
presenza di almeno cinque tra i seguenti sintomi, per un periodo di almeno due settimane: umore
depresso; perdita di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del
giorno, quasi ogni giorno; insonnia o ipersonnia; significative alterazioni dell'appetito o del peso
corporeo; agitazione o rallentamento psicomotorio; affaticabilità o mancanza di energia; sentimenti
di autosvalutazione o di colpa eccessivi o immotivati; diminuita capacità di pensare o di
concentrarsi, o indecisione , quasi ogni giorno; pensieri ricorrenti di morte. I sintomi causano
disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di
altre aree importanti; i sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto e non sono dovuti agli
effetti fisiologici diretti di una sostanza o Condizione Medica Generale, né sono meglio giustificati
da un lutto.
Possono essere presenti deliri congrui o incongrui con l’umore, il cui contenuto riguarda spesso la
maternità e l’accudimento del bambino. Le pazienti possono manifestare sentimenti eccessivi di
inutilità e autoaccusa accompagnati da agitazione o rallentamento motorio, temono di danneggiare i
propri figli, di essere causa di malattia per il loro inefficace accudimento, o possono convincersi che
i loro figli non siano sani nonostante le rassicurazioni del pediatra.
Il rischio di suicidio o di infanticidio deve essere attentamente valutato, soprattutto nella
depressione delirante e/o con aspetti affettivi di tipo misto (depressivi e maniacali).
In accordo con la più attuale letteratura scientifica (Perfetti et al., 2004; Born et al., 2004; Hendrick,
2003) nel presente PDTA ci si riferisce al quadro sopra descritto con il termine di Depressione
Postnatale, il cui esordio va collocato nei primi 12 mesi dopo il parto.
La prevalenza di tale disturbo è del 10-15% .
5.2.1 Depressione postnatale: fattori di rischio
Recenti rassegne (Beck, 2001; Robertson et al., 2004) hanno identificato i più importanti fattori di
rischio psicologici e psicosociali per la depressione postnatale. In particolare, quelli individuabili
nella donna già prima della nascita del bambino risultano essere:

condizione di coniugalità,
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
basso livello socioeconomico,

bassa autostima,

la depressione in gravidanza,

l’ansia in gravidanza,

la gravidanza non pianificata,

una precedente storia di depressione,

scarso supporto sociale,

scarsa soddisfazione coniugale,

recenti eventi stressanti.
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Nell’immediato dopo parto ritroviamo invece come fattori di rischio la presenza di Maternity
Blues, il temperamento del bambino e lo stress legato all’accudimento del nuovo nato.
5.2.2 Depressione postnatale: fattori protettivi
La probabilità di incorrere dopo il parto in una condizione di depressione clinica sembra
sensibilmente inferiore quando risulta essere presente, oppure viene sentito tale dalla donna, un
atteggiamento personale o un atteggiamento proveniente dal contesto sociale di appartenenza che
possiamo definire come globalmente positivo. Risultano infatti importanti fattori protettivi
(Benvenuti et al., 2006) la presenza di :

aspettative di tipo positivo riguardanti le proprie capacità personali

buon grado di autostima

relazione di coppia soddisfacente

valido supporto sociale nell’intero periodo che va dalla gravidanza al puerperio

adeguata preparazione alla genitorialità
5.3 PSICOSI PUERPERALE: DEFINIZIONE
Secondo la classificazione del DSM IV-TR, si definisce Psicosi Post-Partum un Disturbo Psicotico
Breve che esordisce entro quattro settimane dal parto e caratterizzato da uno o più dei sintomi
seguenti:
o deliri;
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o allucinazioni;
o eloquio disorganizzato;
o comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico;
o durata di almeno un giorno, ma meno di un mese, con successivo pieno ritorno al
funzionamento premorboso;
o il disturbo non è giustificato da un disturbo dell’Umore con manifestazioni psicotiche, da
un Disturbo Schizoaffettivo, da Schizofrenia né è Indotto da Sostanze o Condizioni
Mediche Generali.
L’esordio di questo quadro, la cui incidenza è dello 0,1-0,2%, è generalmente acuto e la
sintomatologia può comprendere alterazioni dell’affettività (in senso depressivo, maniacale o misto)
e della coscienza, con perdita di contatto con la realtà. I contenuti del delirio sono generalmente
collegati all’esperienza materna e possono essere congrui o incongrui con il tono dell’umore. Può
manifestarsi intensa angoscia relativa alla propria incapacità di accudire il bambino, il quale spesso
viene investito da proiezioni materne; possono verificarsi le condizioni per il suicidio della madre,
l’infanticidio, o infanticidio-suicidio.
5.3.1 Psicosi puerperale: fattori di rischio
I fattori di rischio riconosciuti associati alla psicosi puerperale sono i seguenti:
 primo parto;
 disturbi psichici pregressi (le donne affette da un disturbo affettivo sono sottoposte al
50% di rischio di ammalarsi di un episodio puerperale; una pregressa psicosi puerperale
aumenta il rischio del 30% di malattia in successive maternità; il 70-80% delle psicosi
puerperali ha luogo in donne che svilupperanno una malattia bipolare; disturbi ansiosodepressivi nel terzo trimestre di gravidanza);
 familiarità psichiatrica (prevalentemente per disturbi affettivi o disturbi puerperali nella
madre della paziente);
 disturbi di personalità;
 condizione di non coniugalità;
 parto cesareo;
 patologia neonatale;
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 fattori biologici (dati ancora scarsi e controversi).
5.4 PREVENZIONE
5.4.1 Prevenzione primaria
Gli interventi di prevenzione possono essere di tipo primario quando riducono la probabilità che una
malattia/condizione si presenti in un individuo (Gordon, 1987).
In tale ambito si collocano alcuni interventi distrettuali promossi dall’UOC MIEEF e rivolti a tutte
le donne che durante la gravidanza si rivolgono al Servizio Consultorio Familiare:
POp-DEM-MIEEF-CF-08 “Corso di Accompagnamento alla Nascita”
Incontri di gruppo all’interno dei quali diversi operatori si alternano al fianco dei futuri
genitori con la finalità di favorire il benessere biopsicosociale della gestante, del partner
e del futuro nascituro in un'ottica di promozione della salute e di prevenzione del
disagio.
POp-DEM-MIEEF-CF-09 “Visita domiciliare nel dopo parto”
Interventi di sostegno e assistenza alla madre e al neonato nelle prime settimane di vita
con l'obiettivo di promuovere la fisiologia dell'adattamento neo-natale, l'allattamento al
seno e il benessere della famiglia attraverso l'individuazione di eventuali segnali di
patologia organica e/o disagio biopsicosociale.
POp-DEM-MIEEF-CF-10 “Massaggio al bambino”
Interventi di promozione e di sostegno alla relazione genitori-bambino attraverso il
massaggio infantile.
POp-DEM-MIEEF-CF-12 “Primi passi”
Interventi di sostegno alla relazione genitori-bambino con l'obiettivo di facilitare e
promuovere la disponibilità di un ambiente relazionale supportivo e sicuro.
5.4.2 Prevenzione secondaria
Gli interventi di prevenzione possono essere di tipo secondario quando interrompono o rallentano
l’evoluzione della malattia/condizione attraverso una iniziale rilevazione o trattamento (Gordon,
1987).
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In tale ambito si collocano gli interventi dei PLS messi in atto nel corso di bilancio di salute del 1°
mese (intervallo di tempo tra il 10° e il 40° gg di vita) e comunque entro le prime 8 settimane di vita
del bambino. In particolare i PLS che svolgono la loro attività nel territorio dell’Azienda ULSS 17
indagano:
1. a livello anamnestico materno, la presenza di fattori di rischio per patologia psichiatrica e/o
depressione postnatale;
2. con riferimento alla letteratura recente, pongono alla madre del bambino le “Domande di
Wooley” (NICE, 2007).
Perciò, attraverso domande dirette rivolte alla madre del bambino, il PLS individua i soggetti a
rischio o quelli con disturbi psicopatologici (p.e. depressione) e li indirizza al servizio
territorialmente competente (CF o DSM) per un approfondimento del caso.
Oltre all’attività di prevenzione secondaria attivata dai PLS, sono presenti ulteriori interventi offerti
dal Servizio Consultorio Familiare e dall’UOC Ginecologia e Ostetricia:
POp-DEM-MIEEF-CF-11 “Prevenzione della depressione postnatale”
Interventi a cura dei consultori familiari, finalizzati all’individuazione precoce delle
donne psicologicamente sofferenti e a rischio di depressione postnatale attraverso la
compilazione di questionari autosomministrati nelle ultime settimane di gravidanza e
dopo 6-8 settimane dal parto.
POp-DMI-02 “Screening ospedaliero della depressione postnatale”
Interventi di individuazione precoce delle donne psicologicamente sofferenti e a rischio
di depressione postnatale attraverso la compilazione di specifici questionari proposti a
tutte le donne che accedono all’ambulatorio ospedaliero della gravidanza a termine.
Se l'utente, in gravidanza o nel periodo postnatale, si rivolge al CF per un disagio emotivo correlato
all'esperienza della maternità, viene attivata la seguente procedura:
POp-DEM-MIEEF-CF-07 “Servizio di psicologia e assistenza sociale”
Questa procedura consultoriale riporta le attività di ascolto, sostegno e psicoterapia al
singolo e alla coppia nel periodo della gravidanza e del dopo parto relativamente a
difficoltà, problematiche e psicopatologie collocabili nell'ambito generale della
genitorialità, dell'accudimento del bambino e del rapporto di coppia. In tale contesto si
collocano anche gli interventi iniziali del CF a favore della rilevazione o del trattamento
delle donne con depressione postnatale.
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Qualora nell'ambito degli interventi di prevenzione primaria e secondaria attuati dal CF vengano
rilevati dagli operatori (psicologo, educatore, ginecologo, ostetrica) segni o sintomi di patologia
psichiatrica, la paziente verrà inviata all'attenzione dello psichiatra previa presentazione del caso e
attivazione della POp-DSM-CSM-03 o POp-DSM-CSM-01.
Nell’ambito della prevenzione secondaria si collocano anche gli interventi messi in atto dal DSM a
favore delle donne già in carico per patologie psichiatriche pregresse, che
costituiscono una
popolazione a rischio per lo sviluppo di disturbi psichici nel post-partum.
Esse verranno seguite a livello ambulatoriale sia nel corso della gravidanza che nel puerperio, allo
scopo di rilevare precocemente eventuali segni o sintomi di malattia (POp-DSM-CSM-03). In
situazioni particolari potranno essere programmate visite psichiatriche domiciliari (POp-DSMCSM-01) con il coinvolgimento dell'infermiere psichiatrico e dell'ostetrica del CF.
Per le donne seguite dal DSM, che generalmente assumono una terapia psicofarmacologica e per le
quali la sospensione della terapia rappresenta un fattore di rischio di ricaduta, in caso di gravidanza
si pone il problema etico relativo al rapporto tra i rischi di una prosecuzione della terapia per il feto
ed i rischi di ricaduta per la donna in caso di sospensione della terapia.
Nella pratica clinica, possono verificarsi le seguenti situazioni:
5.4.2.1 Donne che desiderando una gravidanza, chiedono di sospendere la terapia
psicofarmacologica prima del concepimento.
In questa situazione, la decisione del medico si basa su diversi fattori, clinici ed anamnestici.
Se si tratta di una donna in terapia con antidepressivi per un disturbo dell’umore, la durata di
malattia ed il numero di episodi depressivi in anamnesi costituiscono i più importanti fattori
predittivi di ricaduta; la sospensione della terapia farmacologica di mantenimento rappresenta un
ulteriore fattore di rischio.
Se il medico ritiene che il rischio di ricaduta sia elevato (lunga durata di malattia, numerosi episodi
depressivi in anamnesi, gravità dei precedenti episodi) il trattamento farmacologico viene
mantenuto, utilizzando i farmaci con il rapporto rischio/beneficio più favorevole (Imperadore,
2012).
Se la donna è affetta da un disturbo affettivo o schizoaffettivo insorto più di due anni prima del
concepimento, e il medico ritiene che il rischio di ricaduta sia limitato, il trattamento verrà
progressivamente ridotto.
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Se la paziente è affetta da schizofrenia cronica o recidivante, il medico valuta il mantenimento della
terapia farmacologica durante la gravidanza evitandone, se possibile, la somministrazione nel primo
trimestre o riducendo la dose. In caso di riacutizzazione della patologia psichiatrica, che renda
necessaria la ripresa della terapia, il medico prescrive i farmaci con il rapporto rischio/beneficio più
favorevole, al dosaggio minimo efficace, e quando necessario fa ricorso al ricovero in SPDC o
DHPO.
5.4.2.2 Donne in cui una gravidanza si instaura durante il trattamento farmacologico in atto.
Anche in questo caso è necessario considerare, sulla base dell’anamnesi e delle caratteristiche
cliniche della patologia in atto, il rischio di ricaduta; se esso è elevato, il trattamento farmacologico
viene mantenuto, utilizzando i farmaci con il rapporto rischio/beneficio più favorevole.
Se il medico ritiene che il rischio di ricaduta sia limitato, il trattamento viene gradualmente sospeso.
In entrambi i casi le pazienti verranno seguite assiduamente a livello ambulatoriale (POp-DSMCSM-03), e quando possibile si cercherà la collaborazione dei familiari.
5.4.2.3 Donne che giungono per la prima volta all’attenzione dello psichiatra durante la
gravidanza per un disturbo psichiatrico.
La paziente viene sottoposta a visita psichiatrica (POp-DSM-CSM-03) e valutata dal punto di vista
diagnostico.
Se risulta affetta da depressione, l’indicazione per un trattamento farmacologico deve tener conto
dell’eventuale presenza di sintomi ad impronta biologica come il “peggioramento mattutino, la
variazione diurna dell’umore, la ridotta concentrazione, il rallentamento psicomotorio e le idee di
colpa.”
La presenza di una sintomatologia depressiva nell’ultimo trimestre della gravidanza è spesso
correlata alla depressione postnatale, pertanto il medico valuterà la prescrizione di farmaci
antidepressivi.
La terapia sarà concordata con il ginecologo o con il pediatra, data la possibilità che insorgano nel
neonato sintomi di astinenza da farmaci.
Se la sintomatologia depressiva non è particolarmente grave, il medico prescriverà il solo
trattamento psicoterapico.
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Se la sintomatologia depressiva appare correlata alla situazione di maternità/genitorialità, e non si
ritiene necessario l'utilizzo di una terapia farmacologica, lo psichiatra invia la paziente al CF previa
presentazione del caso.
Se viene posta diagnosi di Disturbo Psicotico, lo psichiatra valuterà, in collaborazione con il
ginecologo curante, i più opportuni interventi terapeutici in base ad una serie di fattori che
comprendono: la gravità della patologia psichiatrica in atto e l’eventuale rischio per l’incolumità
della donna e del feto, l’epoca gestazionale, il supporto familiare, l’anamnesi psichiatrica della
paziente. Lo psichiatra deciderà quindi per un ricovero in SPDC (POp-DSM-SPDC-02) o DHPO
(POp-DSM-DHPO-01) , o per uno stretto monitoraggio ambulatoriale, avvalendosi o meno di una
terapia psicofarmacologica tenendo conto del rapporto rischi/benefici sia per la madre che per il
feto; nel caso la gravida sviluppi una grave sintomatologia depressiva o una sintomatologia
psicotica, l’impiego di psicofarmaci risulta molto spesso necessario.
5.5 PRINCIPI DI TRATTAMENTO
Il trattamento delle donne con disordini mentali durante la gravidanza e il postpartum non differisce
da quello utilizzato in altri periodi della vita, se non per alcune importanti considerazioni:

qualunque sia il trattamento concordato, l'intervento deve essere tempestivo, per il
potenziale impatto della malattia sul feto o sul bambino;

gli interventi non farmacologici per le depressioni lievi e moderate (strategie di auto-aiuto,
psicoterapia cognitivo comportamentale o interpersonale), dovrebbero avere un una soglia
d'accesso più precoce e rapida per la donna in gravidanza o nel periodo postnatale rispetto la
norma, anche in considerazione del diverso rapporto costo/beneficio dei farmaci psicotropi
in queste circostanze.

l'eventuale farmacoterapia dovrebbe:
- possedere il più basso profilo di rischio per la mamma e per il feto;
- permettere l'allattamento;
- essere somministrata alla minima dose efficace e preferibilmente in monoterapia;
- considerare ulteriori precauzioni in caso di neonati pretermine, o di basso peso.
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Nella scelta di una terapia psicofarmacologica per la donna in gravidanza o che sta allattando
occorre considerare che per molti farmaci i rischi sono ancora incerti, visti i pochi dati disponibili,
mentre per altri non esistono dati sulla sicurezza.
Sulla base della letteratura ad oggi disponibile (Imperadore, 2012; Cassano et al.,1999) e delle più
recenti linee-guida (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2012), lo psichiatra deve attenersi
alle seguenti raccomandazioni:
 utilizzare le benzodiazepine per brevi periodi e a basse dosi, prediligendo quelle ad
emivita breve, a rapida metabolizzazione epatica (es: lorazepam); evitarne l'uso
continuativo.
 tra gli antidepressivi, gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina sembrano
aumentare il rischio di aborto spontaneo, ma non quello malformativo se assunti nel
primo trimestre; se assunti nel 2°-3° trimestre possono determinare alcune
complicanze nel neonato (basso peso, ridotto punteggio Apgar, sintomi da
sospensione). La paroxetina è associata ad un rischio malformativo (difetti cardiaci
congeniti) leggermente superiore rispetto ad altri SSRI. La fluoxetina è, tra gli SSRI,
quello a rischio noto più basso in gravidanza. Gli antidepressivi triciclici possono
essere utilizzati nel 2°-3° trimestre monitorando la pressione arteriosa e tenendo
presente il rischio di astinenza nel neonato.
L'uso degli Inibitori delle Monoaminoossidasi deve essere evitato sia in gravidanza
che in allattamento.
 Gli stabilizzatori dell’umore (litio, carbamazepina, valproato, lamotrigina) sono
associati ad aumentato rischio malformativo, ma la sospensione della terapia
stabilizzante aumenta il rischio di ricaduta. In questa classe di farmaci è da evitare il
valproato per il rischio teratogeno e di tossicità a lungo termine; negli altri casi, se si
ritiene clinicamente indicato proseguire la terapia, è consigliabile monitorare i livelli
ematici del farmaco per possibili alterazioni farmacocinetiche e metaboliche legate
alla gravidanza, e sottoporre il feto ad indagini diagnostiche approfondite. Nel caso
venga considerata la sospensione della terapia, il medico prescriverà una riduzione
graduale per ridurre la probabilità di una ricaduta.
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 relativamente agli antipsicotici sia di prima che di seconda generazione, i dati sono
ancora limitati e controversi. Gli antipsicotici di prima generazione sono associati
con basso peso alla nascita; olanzapina e clozapina sono invece associate ad
aumentata crescita fetale.
Il medico, quindi, monitorerà le pazienti per possibili alterazioni della crescita fetale.
Aloperidolo, olanzapina, clozapina non sembrano associati ad aumentato rischio
malformativo.
5.5.1 Allattamento
Sulla base dei dati ad oggi disponibili, è possibile trarre le seguenti indicazioni:
o Tra gli antidepressivi, sono compatibili con l’allattamento: paroxetina, sertralina,
nortriptilina, imipramina. Da evitare fluoxetina, citalopram, escitalopram, doxepina.
o Tra le benzodiazepine, somministrare quelle a breve emivita, a dosi frazionate, per brevi
periodi.
o Tra gli antipsicotici, evitare l’allattamento con clozapina. Nessun antipsicotico è consigliato
per possibili effetti collaterali nel neonato (sedazione, sintomi extrapiramidali).
o Gli stabilizzatori dell’umore hanno potenziali rischi per la salute del bambino; non
rappresentano una controindicazione assoluta all’allattamento, ma non sono consigliati.
Nei casi in cui la paziente gravida abbia assunto o stia assumendo psicofarmaci e, su
indicazione dello psichiatra del DSM, voglia conoscere il rischio di danno al prodotto del
concepimento, lo stesso DSM invia la richiesta di consulenza al Servizio di Genetica Clinica
dell'Università di Padova, il quale raccoglie anche, tramite schede di follow-up, dati relativi
all'esito della gravidanza.
5.6 CURA DELLA PAZIENTE CON DEPRESSIONE POSTNATALE
Come sottolineato dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2007), i
trattamenti e le cure dovrebbero essere attivati nel rispetto delle necessità e delle scelte individuali
manifestate dal soggetto, e previo consenso; quando possibile, il partner e/o i familiari dovrebbero
essere coinvolti.
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La cura della paziente con Depressione Postnatale si diversifica a seconda della gravità della
sintomatologia e del contesto in cui essa si manifesta.
5.6.1 Paziente che si rivolge al CF spontaneamente, o su invio da parte del MMG o PLS:
viene valutata dallo psicologo consultoriale e, se presenta i sintomi di una depressione maggiore di
grado severo, il professionista effettua l’invio presso il CSM.
Gli interventi a favore della donna a rischio o con Depressione Postnatale sono riportati all'interno
della procedura operativa POp-DEM-MIEEF-CF-07 “Servizio di psicologia e assistenza sociale”
che descrive le modalità di intervento di tipo psicologico e di assistenza sociale attivate dal Servizio
Consultorio Familiare anche nelle aree della gravidanza e del dopo parto. Tali azioni consultoriali
possono trovare una ulteriore integrazione con le tipologie di intervento riportate nelle procedure
POp-DEM-MIEEF-CF-09 “Visita domiciliare nel dopo parto”, POp-DEM-MIEEF-CF-10 “Incontri
di massaggio al bambino” e POp-DEM-MIEEF-CF-12 “Primi passi”.
5.6.2 Paziente che si rivolge al CSM spontaneamente, o su invio del ginecologo curante, del
MMG, o del PLS o del CF:
viene sottoposta a visita psichiatrica ambulatoriale (POp-DSM-CSM-03) o, se necessario,
domiciliare (POp-DSM-CSM-01) al fine di procedere ad una valutazione e successiva, eventuale,
presa in carico.
Trattamento:
 ricovero in SPDC (POp-DSM-SPDC-02), in situazioni di particolare gravità, come: elevato
rischio suicidario, sintomi psicotici, insonnia ostinata, grave decadimento fisico, arresto
psicomotorio, opposizione al trattamento, assenza di coscienza di malattia, mancanza di un
adeguato supporto familiare e necessità di uno stretto monitoraggio della paziente;
 ricovero in DHPO (POp-DSM-DHPO-01), quando si rende necessario monitorare la
paziente, ma le condizioni cliniche sono compatibili con la permanenza a domicilio per
alcune ore al giorno e durante la notte, in presenza di un adeguato sostegno familiare;
 presa in carico ambulatoriale. Il trattamento prevede la somministrazione di farmaci
antidepressivi, e quando necessario anche di ansiolitici (BDZ) o antipsicotici (depressione
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con sintomi psicotici o disturbo affettivo di tipo misto); è necessario inoltre fornire un
supporto psico-educazionale rivolto alla paziente e ai familiari, relativo a sintomi e decorso
della malattia, obiettivi e durata della terapia, informazioni sulla terapia farmacologica e sui
rischi di ricaduta.
Il medico informerà altresì la paziente in merito al rapporto rischi/benefici dell’allattamento al seno,
tenendo conto della terapia farmacologica assunta e dei più recenti dati di letteratura disponibili.
Se la paziente viene ricoverata in SPDC o DHPO, dovrà essere seguita ambulatorialmente dopo la
dimissione per un lungo periodo; il trattamento farmacologico va proseguito per 6 mesi-un anno.
Risolta la fase acuta, il medico valuterà l’utilità di un trattamento psicoterapeutico individuale, che
può essere attuato dallo psichiatra o dallo psicologo del CSM, eventualmente anche in
collaborazione con il CF.
5.7 CURA DELLA PAZIENTE CON PSICOSI PUERPERALE
Qualora la paziente sviluppi una Psicosi Puerperale, la gravità del quadro clinico ed il potenziale
rischio per l’incolumità di madre e bambino rendono necessario un trattamento psichiatrico urgente.
Il quadro psicopatologico può manifestarsi:
 Nei primi giorni dopo il parto, durante la degenza nel reparto di ostetricia. In questo caso il
medico di reparto richiede una consulenza psichiatrica urgente (POp-DSM-CSM-02);
 Dopo la dimissione dal reparto di ostetricia. In tal caso possono verificarsi le seguenti
situazioni: l’ostetrica consultoriale che si reca a domicilio (POp-DEM-MIEEF-CF-09)
segnala allo psicologo del Servizio Consultorio Familiare di afferenza le problematiche di
tipo psichiatrico rilevate, e se si evidenzia la presenza di una sintomatologia psicotica la
paziente viene inviata all’attenzione dello psichiatra; il MMG, il PLS, il ginecologo curante
o gli stessi familiari richiedono una visita psichiatrica urgente (POp-DSM-CSM- 03) in
orario di apertura del CSM, oppure inviano la paziente in P.S. dove verrà richiesta
consulenza psichiatrica (POp-DSM-CSM-02).
Una volta posta la diagnosi di Psicosi Puerperale, la gestione del caso richiede interventi medici,
psicologici e di assistenza articolati secondo il quadro clinico e la gravità della sintomatologia; in
tutti i casi il trattamento farmacologico con antipsicotici assume un’importanza prioritaria.
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Nelle forme più gravi, il medico prescriverà il ricovero della paziente in ambiente psichiatrico
(SPDC); il trattamento antipsicotico riduce inizialmente perplessità ed angoscia, e successivamente
agisce anche su deliri e allucinazioni.
In caso di rilevanti alterazioni dell’umore, il medico valuterà la possibilità di associare farmaci
antimaniacali (come il carbonato di litio, carbamazepina o acido valproico), o antidepressivi.
L’ospedalizzazione della paziente comporta generalmente l’interruzione dell’allattamento.
Nei casi in cui le condizioni psicopatologiche della paziente siano compatibili con la permanenza a
domicilio, in presenza di un adeguato sostegno familiare sia per la paziente che per il bambino, lo
psichiatra attuerà uno stretto monitoraggio ambulatoriale, o si avvarrà di un ricovero presso il
DHPO.
Una volta superata la fase acuta della psicosi, il medico valuta l’utilità di attuare un trattamento
psicoterapeutico per rendere possibile una elaborazione degli elementi che hanno sostenuto e
caratterizzato la crisi. Tali interventi vengono attuati dallo psichiatra o psicologo del CSM. Qualora
lo ritenga opportuno, lo psichiatra chiederà una collaborazione al Servizio Consultorio Familiare
per l’attivazione di interventi a sostegno della genitorialità e/o del rapporto di coppia.
6. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO
L’allegato n.2 descrive in termini grafici l’iter assistenziale offerto dall’Azienda ULSS 17 alle
donne con depressione postnatale e a quelle con psicosi puerperale.
7. CRITERI DI ACCETTAZIONE
Riferimento
- Manuale della
Privacy (Delibera
D.G. n.696 del
26/06/2008);
- Procedura
Organizzativa del
Dipartimento
Salute Mentale
(PO-DSM-01);
- Procedura
Organizzativa
derll’UOC
Definizione esplicita del
razionale
Presenza in
cartella
clinica/utente del
documento
relativo al
consenso del
trattamento ai
dati personali
opportunamente
firmato
(STANDARD
Definizione operativa:
responsabilità nella
raccolta e monitoraggio
Tempi. Modalità e
strumenti utilizzati nella
raccolta/monitoraggio
A chi va riferito il dato,
come viene utilizzato per
il processo di
miglioramento
L’operatore di
ogni singolo
UOC/Servizio che
per primo
accoglie la
richiesta di
aiuto/ricovero
propone
all’utente/paziente
la firma del
documento di
autorizzazione al
Entro il mese di
gennaio di ogni
anno, l’Owner del
presente PDTA
chiederà in forma
scritta ai rispettivi
RGQ del DSM,
dell’UOC
Ostetricia e
Ginecologia
e dell’UOC
MIEEF
A seguito della
richiesta stilata
dall’Owner, i
diversi RGQ
contattati per
iscritto
risponderanno
sul
raggiungimento o
meno dello
standard 100/100
previsto in questo
PDTA
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Ostetricia e
Ginecologia
“Organizzazione
Day-Surgery”
(PO-DMI-OG03);
- Istruzione
Operativa IO
“Definizione
della Cartella
Utente dell’UOC
MIEEF” allegato
alla Procedura
Organizzativa
“Organizzazione
dell’UOC
MIEEF” (PODEM-MIEEF-01)
- Procedura
Operativa
“Servizio di
psicologia e
assistenza
sociale” (POpDEM-MIEEFCF-07)
Delibera D.G.
n.1125 del
24.11.2011
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100/100)
trattamento dei
dati personali
informazioni
sulla corretta
presenza in
cartella
clinica/utente del
documento di
autorizzazione al
trattamento dei
dati personali
opportunamente
firmato
PDTA (ossia:
tutte le cartelle
dei
pazienti/utenti,
che usufruiscono
dei servizi
descritti nel
presente PDTA,
dovranno avere al
loro interno il
documento di
autorizzazione al
trattamento dei
dati personali
opportunamente
firmato).
I risultati relativi
alla conferma o
meno di tale
standard verranno
discussi in sede di
incontro del GdL
Realizzazione di
almeno un Audit
Clinico annuale
L’Audit Clinico
verrà effettuato
dai
Rappresentanti
del GdL per la
Gestione degli
Audit Clinici
Entro il mese di
dicembre di ogni
anno verrà
realizzato almeno
un Audit Clinico
secondo
specifiche checklist sviluppate
con l’UQA e
approvate dal
GdL per la
Gestione degli
Audit Clinici
I contenuti del
verbale
dell’Audit
Clinico saranno
discussi in sede di
incontro del GdL
8. MODALITÀ DI VALUTAZIONE
Alla luce dei risultati emersi a seguito dell’Audit Clinico, conseguentemente alla presenza o meno
in cartella clinica/utente del documento di autorizzazione al trattamento dei dati personali
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opportunamente firmato e/o in presenza di mutamenti organizzativi e/o normativi, si procederà alla
revisione del PDTA
9. MODALITÀ DI DIFFUSIONE
Copia integrale del presente PDTA è disponibile all’interno bacheca informatica dei PDTA, sito
www.ulss17.it dell’Azienda ULSS 17, affinché possa essere consultabile da tutti gli operatori
aziendali.
10. RIFERIMENTI NORMATIVI
- Legge 22 maggio 1978 n. 194 (pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 140 del 22 maggio 1978)
- “Raccomandazioni per le cure perinatali nelle età gestazionali estremamente basse” febbraio 2006
(“Carta di Firenze”)
- Decreto Direzione Generale Sanità N° 327 del 22.01.2008, Atto n.70, “Atto di indirizzo per la
attuazione della Legge 22 Maggio n. 194 “Norme per la tutela sociale della maternità e
sull’interruzione volontaria della gravidanza”.
- Presidenza del Consiglio dei Ministri, Comitato Nazionale per la Bioetica “Aiuto alle donne in
gravidanza e depressione post-partum”, documento approvato nella seduta plenaria del 16/12/2005.
11. BIBLIOGRAFIA
Beck C.T. (2001). Predictors of postpartum depression. Nursing Research, 50, 275-285.
Benvenuti P., Valoriani V., Vanni D. (2006). Prevention of postnatal depression. Clinical
Neuropsychiatry, 3, 39-56.
Born L., Zinga J., Steiner M. (2004). Challenges in identifying and diagnosing postpartum
disorders. Primary Psychiatry, 11, 29-36.
Cassano G.B., et al. (1999). Trattato italiano di psichiatria. 2°edizione, vol.II, cap 64.
di Renzo G.C. (2006). Ginecologia e Ostetricia. Verducci Editore.
Gordon R. (1987). An operational classification of disease prevention. In J.A. Steinberg e M.M.
Silverman (Eds.), Preventing mental disorders. Rockville, MD, USA: U.S. Department of
Health and Human Services, pagg. 20-26.
PDTA
Gestione delle problematiche psicologiche e psichiatriche della maternità
Distretto Socio-Sanitario
Dipartimento Materno Infantile
Dipartimento Salute Mentale
Rev. 00
Data 13.06.2013
Pagina
27 di 27
Green J.M., Kafetsios K (1997). Positive experiences of early motherhood: predictive variables
from a longitudinal study. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 15, 141-157.
Hendrick V. (2003). Treatment of postnatal depression. British Medical Journal, 327, 1003-1004.
Imperadore G. (2012). “Il trattamento farmacologico della depressione in gravidanza e nel postpartum”. Convegno “L’altalena emotiva della maternità”, Camposampiero, 28/01/2012.
Musters C., McDonald E., Jones I. (2008). Management of postnatal depression. British Medical
Journal, 337, 399-403.
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (2007). Clinical guideline 45 “Antenatal
and postnatal mental health. Clinical management and service guidance”.
Perfetti J., Clark R., Fillmore C.M. (2004). Postpartum depression: identification, screening, and
treatment. Wisconsin Medical Journal, 103, 56-63.
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depression: a synthesis of recent literature. General Hospital Psychiatry, 26, 289-295.
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mood disorders. A national clinical guideline.
Verlato et al. (2004). Guidelines for resuscitation in the delivery room of extremely preterm infants.
Journal of Clinical Neurology, 19, 31-34.
12. ALLEGATI
Allegato n.1: Flowchart delle attività aziendali integrate per l’IVG oltre il 90° giorno
Allegato n.2: Flowchart delle attività aziendali integrate per la depressione postnatale e per la
psicosi puerperale
Allegato n.3: Parere del Comitato Etico per la Pratica Clinica dell’Azienda ULSS 17
13. IDENTIFICAZIONE DELLE MODIFICHE
Il presente PDTA viene redatto nella prima versione con il carattere Times New Roman corpo 12; le
parti revisionate saranno evidenziate utilizzando il carattere Times New Roman corpo 12 in corsivo
fino alla successiva revisione, quando alle ulteriori modifiche il corsivo precedente sarà trasformato
nel corpo 12 normale per lasciare in corsivo solo le ultime modifiche intervenute.
Allegato n.1 (PDTA: “Gestione delle problematiche psicologiche e psichiatriche della maternità”)
Richiesta di IVG oltre 90° giorno
presentata dalla donna all’UOC
Ginecologia e Ostetricia (POp-DMI-OG-05)
Quali
motivazioni
sottostanno alla
richiesta di IVG?
Anomalie fetali (cromosomiche, mal
formative, genetiche, infezioni,…)che
comportino grave pericolo per la salute
psichica materna ( POp-DMI-OG-02; POpDMI-OG_03 )
DONNA
INTERDETTA
Gravi malattie materne organiche e
psichiche (tumori, patologie d’organo
che la gestazione renderebbe fatali)
Eventuali accertamenti diagnostici aggiuntivi
no
Esce dal
processo
Grave pericolo?
no
sì
PRESA IN CARICO da UOC
OSTETRICIA e GINECOLOGIA
(POp-DMI-OG-02)
si
Richiesta di
autorizzazione
all’IVG indirizzata
al Giudice
Tutelare
Induzione al travaglio e
interruzione della
gravidanza (Pop-DMI-OG07; POp-DMI-OG-14)
no
Esce dal
processo