PDTA Disturbi del Comportamento Alimentare

M.A.F. Direzione Medica
Ospedaliera
PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE
ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
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APPROVAZIONI
FIRMA
PER APPROVAZIONE
Dr.F. Del Savio
Prof. C. Bellantuono???
Direttore Dipartimento Materno Infantile
Direttore Dipartimento di Medicina Interna e
Specialistica
SOD Clinica di Psichiatria per il Direttore
Dipartimento Transmurale di Salute Mentale
Dr. L. Incicchitti
SOS Gestione Direzione Medica Salesi
Dr A. Gabrielli
Per approvazione Direttore Macro Area Funzionale Direzione Medica Ospedaliera
Dr G. Serafini.
Copia
Controllata

N° 0.1

Distribuito a
Vedi Allegato 2
ABBREVIAZIONI
DMO
SOD
DS
MAF
Direzione Medica Ospedaliera
Struttura organizzativa Dipartimentale
Direzione Sanitaria
Macro Area Funzionale
ARCHIVIAZIONE
Documento
PROFILO ASSISTENZIALE PER
LA GESTIONE ED IL
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE
CON DISTURBO DEL
COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
Luogo
archiviazion
e
MAF DMO
Durata
Fino a nuova
revisione
prevista per
ottobre 2014
Catalogazion
e
“DCA0.1”
Accesso
Supporto
 Direttori Dip
 Direttori SOD
 Coordinatori DIP
 Coordinatori SOD
Cartaceo
STATO DELLE REVISIONI
N° Rev.
01
Data
XX/XX/2012
Natura della Revisione
Emissione
Pagine Rev.
Tutte
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DESTINATARI
I destinatari del presente documento è Il Personale delle seguenti SOD/Servizi:
o Neuropsichiatria Infantile
o Clinica di Psichiatria
o Clinica di Endocrinologia
OBIETTIVI



Standardizzare la gestione del paziente con Disturbo del Comportamento Alimentare
Strutturare un percorso protetto per questi pazienti
Facilitare la collaborazione tra Centro Pediatrico e Centro Adulto
DESCRIZIONE OPERATIVA
Vedi Allegato 1
ELENCO ALLEGATI
ALLEGATO N°1:
ALLEGATO N°2:
Dossier del Percorso Assistenziale Pediatrico ed Adulti
Lista di distribuzione
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ALLEGATO 1
AOU OSPEDALI RIUNITI DI ANCONA
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DEL PAZIENTE CON DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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SOMMARIO
DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO ...................................................................................... 6
Il COMMITTENTE: Direzione Generale Aziendale ................................................................................... 6
IL GRUPPO DI LAVORO ............................................................................................................................ 6
REFERENTI SCIENTIFICI E RESPONSABILI DEL PROGETTO ....................................................................... 6
COORDINAMENTO DEL GRUPPO ............................................................................................................ 6
ABBREVIAZIONI NEL TESTO ..................................................................................................................... 6
PREMESSA ............................................................................................................................................... 7
METODOLOGIA UTILIZZATA ............................................................................................................. 7
LE CRITICITA’ .................................................................................................................................... 8
LA SCELTA DELLA PATOLOGIA........................................................................................................... 9
Dati epidemiologici e dimensioni del problema ..................................................................................... 9
Il Contesto regionale ............................................................................................................................. 12
La Scelta Aziendale ................................................................................................................................ 12
LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO ...............................................................................13
IL PERCORSO ASSISTENZIALE ADULTI ...............................................................................................16
I Disturbi del Comportamento Alimentare Psicogeni (DCA) nell’adulto ............................................... 16
Il Progetto EIDA ..................................................................................................................................... 20
MAPPA DEGLI EPISODI DEL PERCORSO ADULTI .................................................................................... 21
Percorso Diagnostico Integrato............................................................................................................. 21
Ricovero in acuto ................................................................................................................................... 22
Percorso terapeutico ambulatoriale ..................................................................................................... 23
Percorso terapeutico e di follow up ambulatoriale integrato .............................................................. 24
LE FASI DEL PERCORSO ADULTI ............................................................................................................. 25
1: Percorso Diagnostico Ambulatoriale Integrato (EIDA) ..................................................................... 25
2: Il Ricovero Ordinario e in DH ............................................................................................................. 30
3: Il Percorso Terapeutico Ambulatoriale Integrato ............................................................................. 36
4: Follow-up Integrato ........................................................................................................................... 40
5: Formazione e Supervisione ............................................................................................................... 40
GLIALLEGATI DEL PERCORSO ADULTI .................................................................................................... 42
Allegato 1A: Scheda Anamnestica DCA ................................................................................................. 43
Allegato 2A: Esame Obiettivo Psichiatrico ............................................................................................ 50
Allegato 3A.1: Protocollo Somministrazione Testistica ........................................................................ 51
Allegato 4A: Testistica Psicodiagnostica ............................................................................................... 54
Allegato 5A: Le Psicoterapie .................................................................................................................. 56
Allegato 5A.1: La DBT – Dialectical Behaviour Therapy ........................................................................ 58
Allegato 6A: Consultazione Familiare per pazienti con DCA ................................................................. 63
Allegato 7A - PSICOFARMACI ................................................................................................................ 64
Allegato 8A: Scheda Raccolta Dati Follow Up ....................................................................................... 67
Allegato 9A: Attività di ricovero per DCA (2002-2011) ......................................................................... 73
Allegato 10A: Attività Ambulatoriale DCA (2002-2011)........................................................................ 74
IL PERCORSO ASSISTENZIALE PEDIATRICO .......................................................................................84
I DCA in Età Pediatrica ........................................................................................................................... 84
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MAPPA DEGLI EPISODI DEL PERCORSO PEDIATRICO ............................................................................ 87
Percorso Diagnostico Integrato............................................................................................................. 87
Ricovero in acuto ................................................................................................................................... 88
Percorso terapeutico ambulatoriale ..................................................................................................... 89
Progetto Libellula .................................................................................................................................. 90
LE FASI DEL PERCORSO PEDIATRICO ..................................................................................................... 91
1: Percorso Diagnostico Ambulatoriale Integrato................................................................................. 91
2. Il Ricovero Ordinario e in DH ............................................................................................................. 92
3. Percorso Terapeutico Centro pomeridiano Libellula ........................................................................ 94
4. Follow Up .......................................................................................................................................... 98
5. Formazione e Supervisione ............................................................................................................... 98
GLI ALLEGATI AL PERCORSO PEDIATRICO ...........................................................................................100
Allegato 1B: Scheda DCA .....................................................................................................................101
Allegato 2B: Esame Obiettivo ..............................................................................................................106
Allegato 3B: programmazione settimanale attività durante il ricovero .............................................109
Allegato 4B: Scheda Raccolta Dati di Follow Up .................................................................................110
Allegato 5B: Scheda Valutazione Libellula ..........................................................................................114
Allegato 6B: Consenso alle procedure diagnostiche/terapeutiche ....................................................116
Allegato 7B: protocollo di valutazione psicodiagnostica ....................................................................117
Allegato 7B.a: Testistica Psicodiagnostica ..........................................................................................119
Allegato 8B: I Numeri del Centro Pediatrico DCA ...............................................................................121
Allegato 9B.a: centili di riferimento femmine .....................................................................................126
Allegato 9B.b: centili di riferimento maschi ........................................................................................127
Allegato 10B: esempio programmazione mensile attività LIBELLULA ................................................128
Allegato 11B: Codici ICD9CM e DRG in ambito DCA ...........................................................................129
Allegato 12B: Pieghevole Progetto Libellula .......................................................................................131
MONITORAGGIO ED AUTO VALUTAZIONE DEL PERCORSO AZIENDALE ........................................... 133
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DESCRIZIONE GENERALE DEL DOCUMENTO
Il COMMITTENTE: Direzione Generale Aziendale
IL GRUPPO DI LAVORO
NOME
Annalisa Simoncini
Massimiliano Petrelli
Emanuela Faloia
Maria Ginevra Oriani
Marina Taus
Cesare Cardinali
Luigina Cenci
Maria Antonietta Tavoni
Arianna Panzini
Giuliana Capannelli
Emanuele Regni
RUOLO/SOD
Psichiatra UO Clinica di Psichiatria
Medico UO Clinica di Endocrinologia
Medico UO Clinica di Endocrinologia
Psichiatra Area Vasta 2
Medico UO di Dietetica e Nutri. Clin.
Direttore SOD NPI
Medico SOD NPI
Medico SOD NPI
Psicologa Psicoterapeuta SOD NPI
Psicoterapeuta Centro Heta
Biologo Nutrizionista Centro Heta
MAIL
[email protected]
m.petrelli@ ospedaliriuniti.marche.it
e.faloia@ ospedaliriuniti.marche.it
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
REFERENTI SCIENTIFICI E RESPONSABILI DEL PROGETTO
NOME
Cesare Cardinali
Annalisa Simoncini
RUOLO/SOD
Direttore SOD NPI
Psichiatra UO Clinica di Psichiatria
MAIL
[email protected]
[email protected]
COORDINAMENTO DEL GRUPPO
NOME
Roberta Freddara
Roberto Papa
SOD
Staff Direzione Generale
Direzione Medica Ospedaliera
[email protected]
r.papa@ ospedaliriuniti.marche.it
ABBREVIAZIONI NEL TESTO
Acronimo
Descrizione
AN
Anoressia Nervosa
AOU
Azienda Ospedali Riuniti
BN
Bulimia Nervosa
DAI
Disturbi da Alimentazione Incontrollata
DCA
Disturbi del Comportamento Alimentare
DCAnas
Disturbi del Comportamento Alimentare non altrimenti specificati
SVIA
Strumento di Valutazione delle Interazioni Alimentari
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PREMESSA
Uno dei principali mandati della Direzione Generale dell’Azienda Ospedali Riuniti Umberto I, Lancisi, Salesi
di Ancona è quella di supportare le Unità Operative nella definizione di modelli organizzativi e gestionali
che possano migliorare il percorso interaziendale dei pazienti, la loro partecipazione al processo di cura,
valorizzare il ruolo dei professionisti, favorire l’uniformità, la congruità e la continuità degli interventi e, di
conseguenza, consentire un più appropriato uso delle risorse. Fondamentale anche per la realtà aziendale
favorire la concreta connessione tra fra i diversi Presidi dell’Azienda.
Il Percorso Assistenziale (PA), nel complesso delle
sue
fasi
di
definizione,
costruzione,
implementazione e monitoraggio, è uno strumento di coordinamento che, attraverso un approccio
per processi, consente di strutturare e integrare attività e interventi in un contesto in cui diverse
specializzazioni, professioni ed aree d’azione sono implicate nella presa in cura attiva e globale del cittadino
che presenta un problema di salute. Il PA permette, inoltre, di valutare la congruità delle attività svolte
rispetto agli obiettivi, alle linee guida di riferimento e alle risorse disponibili. Grazie alla quantificazione
delle attività e degli esiti (outcomes) delle stesse, è possibile confrontare le diverse procedure,
ottimizzando l'efficienza di ogni intervento sanitario. La realizzazione di “processi assistenziali” cui diverse
figure professionali devono attenersi, può favorire la congruità e la continuità degli interventi ed il naturale
passaggio dall’ambiente di cura pediatrico a quello adulto, particolarmente importante nell’ambito di
patologie croniche ad insorgenza in età pediatrica come alcuni Disturbi del Comportamento Alimentare.
METODOLOGIA UTILIZZATA
In considerazione delle complessità della problematica di salute presa in esame e per affrontare le tematiche
poste dalla presa in carico della persona affetta da Disturbo del Comportamento Alimentare, è apparso
rilevante operare all’interno di una progettualità che fosse condivisa da tutte le figure professionali sanitarie
coinvolte nel processo di cura. È stato, pertanto, individuato un gruppo di lavoro multiprofessionale e
multidisciplinare costituito da Neuropsichiatri Infantili e Psichiatri dell’Adulto, Psicologi, Endocrinologi e
Nutrizionisti
dell’Azienda.
Per
la
Parte
Pediatrica
del
percorso
hanno
partecipato
anche
Psicologi/Psicoterapeuti e il Biologo Nutrizionista dell’associazione di Promozione Sociale Heta “Centro
Multidisciplinare per il Disagio Psichico ed i disturbi alimentari, centro privato al quale viene deputata la parte
di presa in carico terapeutica dei pazienti pediatrici, nell’ambito del progetto Libellula, che coinvolge appunto
l’associazione Heta e la NPI ed è finanziato fin dal 2009 dalla Fondazione Salesi ONLUS e dal 2012 dalla FANPIA
(Associazioni Famiglie Neuropsichiatria Infantile ed Adolescenza).
Il gruppo è stato coordinato da un esperto per la costruzione di PA e da un Rappresentante della Direzione
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Generale Aziendale.
Nella costruzione del PA il gruppo progetto ha classicamente seguito la metodologia dell’analisi del “percorso
attuale”, di quello “ideale” per arrivare poi alla produzione di una sintesi realistica tra i due, con il “percorso
raccomandato” nell’ottica di rendere quanto più possibile applicabile il percorso ideale nella realtà del
contesto locale.
LE CRITICITA’
Nell’analisi del percorso “attuale” sia pediatrico sia dell’adulto sono state individuate alcune criticità la cui
risoluzione non era nelle possibilità del gruppo progetto e che possono essere così brevemente riassunte:
A. Assenza di un più vasto percorso assistenziale nella Regione, articolato ed integrato per livelli di cura.
Attualmente la mancanza di una assistenza di rete fa sì che il paziente rischia di vagare da un punto
assistenziale all’altro della regione e/o fuori regione senza un vero progetto di cura, in una dinamica
collusiva tra ambivalenza nella compliance alle cure da parte del paziente e dissociazione nell’ambito dei
Servizi. L’AOU Ospedali Riuniti con i suoi Centri pediatrico ed Adulti potrebbe svolgere il ruolo di
riferimento dell’intera rete: formazione e ricerca, osservatorio epidemiologico, punto di riferimento e
supervisione dell’intero iter del paziente.
B. Instabilità delle Risorse Umane impiegate.
a. Per il Percorso Pediatrico: tutta la fase terapeutica (Progetto Libellula) è affidata alla
collaborazione con un centro esterno (Associazione Heta), remunerata attraverso contributi
privati (Fondazione Salesi e FA.NP.IA). Anche la fase di diagnosi e follow up è in parte affidata a
personale della NPI a contratto (Psicologa/Psicoterapeuta) e a personale volontario.
b. Per il Percorso Adulti: tutta la parte psichiatrica si regge sull’utilizzo di personale “a contratto”
semestrale/annuale (ivi compreso lo Psichiatra che Coordina il Percorso) con la collaborazione di
personale in formazione (Medici Specializzandi e Psicologi) o volontario (cfr descrizione del
Centro DCA Adulti), la cui “rotazione” mette a repentaglio la possibilità di effettuare intere “fasi”
del percorso diagnostico terapeutico, oltre a rischiare di inficiare l’intero percorso, essendo la
continuità della relazione tra terapeuta e paziente/famiglia di primaria importanza in questa
patologia.
C. Supervisione delle Equipe.
a. La Supervisione è di massima importanza quando si trattino patologie Psichiatriche e ancor più
quando lo si faccia in modalità multi professionale che deve necessariamente essere realmente
integrata - cfr L.G. La Supervisione è stata assicurata negli anni attraverso finanziamento ad
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opera della Fondazione Salesi per il gruppo Pediatrico, e della Ex ZT n° 7 per il Gruppo Adulti: in
questo secondo caso sappiamo già che i fondi ASUR sono stati sospesi.
D. Ricoveri psichiatrici in NPI: attualmente la SOD NPI è strutturata come reparto pediatrico aperto. Di
conseguenza non esistono posti letto dedicati e soprattutto stanze idonee al trattamento in sicurezza di
pazienti adolescenti in scompenso psichiatrico.
E. Emergenza Obesità: all’interno dei DCA è compreso anche il problema Obesità che sarà inserito nel DSMV° come patologia psichiatrica (il BED - binge eating disorder - è stato individuato come il precursore
dell’obesità), ma con le risorse attuali di entrambi i Centri è impossibile occuparsene in maniera seria.
Ogni obeso dovrebbe in realtà essere valutato dal punto di vista psichiatrico e psicologico, poiché in
presenza di un disturbo psichiatrico o anche un “disagio psichico” più lieve, la compliance alle cure
dietologiche o chirurgiche sarebbe gravemente compromessa.
F.
Cartella Clinica Integrata per DCA: è sentita dai professionisti la mancanza di uno strumento
informatizzato condiviso che faciliterebbe la raccolta ed il passaggio delle informazioni tra i vari
professionisti e tra i vari centri, nonché la raccolta dei dati epidemiologici.
Di fatto, la stesura del Percorso “raccomandato”, non potendo per ovvie ragioni, intervenire con azioni
risolutive, conduce ad una ancora maggiore presa di coscienza delle criticità che il Gruppo Progetto, con
questo documento, offre all’attenzione della Dirigenza e che necessitano di una riflessione non solo tra “gli
esperti clinici” ma anche con i Decisori Aziendali e Regionali.
LA SCELTA DELLA PATOLOGIA
Dati epidemiologici e dimensioni del problema
I Disturbi del Comportamento Alimentare DCA (anoressia, bulimia, obesità, disturbo da alimentazione
incontrollata, disordini alimentari non altrimenti specificati), sono patologie complesse caratterizzate da
sofferenza fisica e psichica ed alterazione della percezione del proprio corpo con possibili gravi disfunzioni
nell'integrazione bio-psico-sociale della persona.
Elementi critici dei DCA sono la difficoltà che i pazienti affetti presentano nella motivazione alla cura e la
tendenza a caratterizzarsi come patologie persistenti.
Secondo il Piano Nazionale di Prevenzione 2010 – 2012, i DCA costituiscono oggi una delle emergenze
sanitarie più preoccupanti dell'emisfero occidentale. La diffusione della patologia ha una rapidità ed una
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rilevanza sconcertanti: non si ha alcun altro esempio di malattia psichiatrica con una simile propagazione e
con le caratteristiche di una vera e propria epidemia sociale.
Gli studi epidemiologici internazionali mettono in evidenza un aumento dell’incidenza dei DCA nella fascia
femminile tra i 12 e 25 anni e stimano nei paesi occidentali, compresa l’Italia, la prevalenza dell’anoressia
nervosa (AN) intorno allo 0.2-0.8%, quella della bulimia nervosa (BN) intorno al 3%, e i DCA-NAS tra il 3.7 e il
6.4%; risulta inoltre che l’incidenza dell’AN è di 4-8 nuovi casi per anno su 100.000 individui, e di 9-12 per la
BN e che l’età di esordio cade fra i 10 ed i 30 anni, con una età media di insorgenza a 17 anni. Il rapporto
maschi/femmine è stimato pari a 1:9, ma è in crescita il numero dei maschi affetti da tale patologia.
Uno studio relativamente recente condotto nelle regioni del Nord Est italiano (Favaro A., 2003)riporta una
prevalenza di tutti i DCA pari al 5,3% del campione costituito da ragazze di età 18-25 anni.
L’anoressia e la bulimia colpiscono prevalentemente il sesso femminile (90- 95%) ed insorgono nella
maggioranza dei casi durante l’adolescenza anche se l’età di esordio della malattia si sta abbassando e,
attualmente, si riscontrano sempre più casi nell’infanzia e nella pubertà (anoressia 0.3%, bulimia 1%, altri
disturbi 6 %).
L’obesità è molto diffusa anche nelle minoranze etniche ed è presente equamente in entrambi i sessi; quasi
sempre si manifesta fin dalla prima infanzia con conseguenze importanti per tutto l’arco della vita.
Il Ministero della Salute ha riscontrato che la prevalenza di sovrappeso ed obesità in Italia è la più alta
d’Europa, con percentuali dal 21 al 27% per il sovrappeso e dal 7 all’11% per l’obesità.
Un fenotipo comportamentale particolare dell’obesità è il DAI (disturbo da alimentazione incontrollata),
caratterizzato da episodi ricorrenti di abbuffate con senso di perdita del controllo e senso di disgusto, di
depressione e di colpa dell’abbuffata che non si associano, se non occasionalmente, ai comportamenti
compensatori tipici della bulimia nervosa quali il vomito autoindotto o altre condotte eliminatorie. In questi
soggetti l’obesità è grave e precoce, con frequenti fluttuazioni del peso (weight cycling); molto frequenti
sono i disturbi psicopatologici. Il 30% degli adolescenti gravemente obesi presentano un DAI in comorbidità
con disturbi depressivi, ansia di separazione e fobia sociale.
Abbassamento dell’età di esordio dei DCA
Un fenomeno ampiamente riconosciuto dalla letteratura e che trova riscontro nei dati epidemiologici è
quello dell’anticipazione dell’età di esordio dei DCA
Da considerare inoltre che i DCA che insorgono prima dell’inizio della pubertà e prima del menarca, sono
associati a gravi psicopatologie, hanno una prognosi psichiatrica più sfavorevole e necessitano di un
trattamento diversificato e complesso.
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Oltre al fatto che le LG Nazionali della Salute Mentale 2008 pongono l’età adolescenziale (fino al 17° anno di
vita compreso) all’interno dell’area pediatrica, il frequente esordio dei DCA in età preadolescenziale e la
complessità di questi casi, rende ragione della necessità di prevedere centri pediatrici che lavorino a stretto
contatto e forte integrazione
con quelli dell’adulto. E’ assolutamente necessario infatti assicurare sia la transizione dal centro pediatrico a
quello per adulti dei casi che “cronicizzano”, sia la possibilità di offrire di volta in volta nelle età borderline
modalità terapeutiche più ritagliate sull’età mentale e di sviluppo del soggetto che non sulla sola età
anagrafica.
Di seguito vengono riportati i dati epidemiologici presentati nella Recentissima Consensus Conference
tenutasi a Roma nell’Ottobre 2012 ad opera dell’Istituto Superiore di Sanità:
Prevalenza
Lifetime %
2,2
0,9
0,93
1,1
0,3
0,24
0,3
0,3
1,5
0,88
2,2
1,3
0,5
0,12
0,1
0,5
3,5
2,3
4,2
0,26
0,8
1,4
Diagnosi
Eta’ in aa
Sesso
Studio
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
AN
BN
BN
BN
BN
BN
BN
BN
BN
BED
BED
BED
BED
BED
BED
22-28
>18
>18
18-29
13-18
22-27
>18
13-18
>18
>18
18-29
13-18
>18
>18
18-29
13-18
>18
13-18
18-29
>18
13-18
18-29
F
F
F
F
F
M
M
M
F
F
F
F
M
M
M
M
F
F
F
M
M
M
Keski 2007
Hudson 2007
Preti 2009
Hudson 2007
Swanson 2011
Raevuori 2007
Hudson 2007
Swanson 2011
Hudson 2007
Preti 2009
Hudson 2007
Swanson 2011
Hudson 2007
Preti 2009
Hudson 2007
Swanson 2011
Hudson 2007
Swanson 2011
Hudson 2007
Preti 2009
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Il Contesto regionale
Nonostante l’importanza della patologia legata ai DCA, in termini numerici e di risorse necessarie, e
contrariamente ad altre Realtà Regionali Italiane, la Regione Marche non si è ancora dotata di una Legge
Regionale che indirizzi l’organizzazione dell’assistenza per questi Disturbi all’interno del suo territorio. Di
conseguenza, come accennato nelle Criticità, il nostro contesto regionale è ancora molto poco organizzato
nell’Assistenza al Paziente con DCA. Allo stato attuale sono più o meno “ufficialmente” attivi 4 centri
ambulatoriali1: oltre ai 2 Aziendali AOU Ospedali Riuniti (Pediatrico e Adulti), sono censiti 2 centri ASUR a
Fermo (Area Vasta 4) e a Pesaro (Area Vasta 1): attualmente Pesaro lavora in autonomia senza di fatto avere
la possibilità di condividere un percorso; l’ambulatorio di Fermo da solo non riesce ad affrontare i casi più
gravi per cui li invia ad AOU e poi li riprende in carico in una fase più compensata. La NPI del Salesi è l’unica
istituzione della Regione che si occupa di DCA in età pediatrica. L’ AOU inoltre svolge azione di riferimento per
i casi che necessitano di “ricovero in acuto” sia pediatrici che di età adulta. I 4 centri sono assolutamente
insufficienti per risolvere il problema dell’assistenza ambulatoriale ai pazienti con DCA nella Regione.
Gravemente carente anche l’assistenza in Regime di Residenzialità o di Centri Diurni: nella Regione infatti è
presente unicamente la Casa di Cura “Villa Igea” struttura privata convenzionata che, tra le varie attività
svolte, si offre per ricoveri ospedalieri riabilitativi, secondo orientamenti di lavoro però indipendenti e non
progettualmente coordinati in una rete ed in un piano assistenziale integrati. E’ un dato di fatto che i pazienti
con DCA che necessitano di un percorso riabilitativo residenziale (solitamente della durata di alcuni mesi)
vengono di fatto indirizzati in centri specializzati extraregionali.
La Scelta Aziendale
La scelta Aziendale di redigere un Percorso Assistenziale per i Pazienti affetti da DCA in età pediatrica o adulta
è dunque la risposta alla necessità di:
-
ottimizzare le scarse risorse disponibili all’interno dell’Azienda per l’assistenza ad una patologia che
rappresenta una “Epidemia Sanitaria” come riconosciuto dallo stesso Ministero della Salute,
-
fare emergere la necessità di una presa d’atto regionale affinché, anche in un’ottica di razionalizzazione della
spesa ed abolizione dell’inappropriatezze, il percorso aziendale venga rapidamente integrato all’interno di un
più vasto percorso assistenziale regionale;
-
sottolineare il ruolo che l’Azienda svolge come riferimento regionale affinché l’esistenza dei suoi 2 centri
(pediatrico ed adulti) venga ufficialmente riconosciuta ed inserita nei prossimi atti programmatori .
1
Dati Ministero salute / CCM www.disturbialimentarionline.it/MappaDCA
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LINEE GUIDA E LETTERATURA DI RIFERIMENTO
Di seguito sono riportate le principali Linee Guida nazionali e internazionali, che hanno rappresentato la
base di lavoro per la realizzazione del presente documento.
Linee guida e raccomandazioni:






APA - Practice guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders (American Psychiatric
Association 2006)
NICE - Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa,
bulimia nervosa and related eating disorders ( National Institute for Health and Clinical Excellence )
ANNO 2004
DOCUMENTO PRELIMINARE DI CONSENSO presentato alla “Consensus Conference” Nazionale sui DCA,
organizzata dall’Istituto Superiore di Sanità il 24-25 ottobre 2012 a Roma
Emilia Romagna: Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per persone affette da
Disturbi del Comportamento Alimentare (attuazione DGR 1298/09),
Toscana: “La rete dei servizi per la prevenzione e cura dei disturbi del comportamento alimentare e
delle associazioni di volontariato nella Regione Toscana”; Giunta Regionale, Direzione Generale del
Diritto alla Salute e delle Politiche di solidarietà - Novembre 2009
Veneto: Linee di indirizzo Regione Veneto (2009)
Altra bibliografia
-
Fairburn C, et al. Eating disorders, Lancet 2003;361:407.16
Franzoni E. e coll: The refusal of food in childhood. From our clinical experience to an evalutation of the recent
diagnostic classifications. Eat. Weight disord 2010,15 (1-2):e 81-85.
Loeb KL e coll. Family-based treatment for Adolescent eating disorders: current status,new application and future
directions Int J Child Adolesc health, 2009 Jan 1;2(2):243-254
National Institute for Clinical Excellence: Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management
of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders: Clinical Guideline 9. London, National Institute
for Clinical Excellence, 2004. http://www.nice.org.uk/pdf/ cg009niceguidance.pdf [G]
Sacrato L. e coll. : Emergent factors in eating disorders in childhood and preadolescence. Italian J of Pediatrics
2010, 36:49
Esame Psichiatrico
American Psychiatric Association, DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IV edizione
rivista, edizione italiana a cura di Vittorino Andreoli, Giovanni B. Cassano, Romolo Rossi, Masson, 2001, Milano
Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, 2002.
Kaplan H.I., Sadock B.J.: Typical signs and symptoms of psychiatric illness. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.):
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989, (5th ed.).
Kaplan H.I., Sadock B.J.: Psychiatric report. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.): Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989, (5th ed.).
Keller M.B., Manschreck T.C.: The bedside mental status examination-reliability and validity. Comprehensive
Psychiatry, 1981, 22, 500-511.
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TESTISTICA PSICODIAGNOSTICA
David M. Garner. EDI-2 -Eating Disorder Inventory Edizione: versione italiana a cura di Mario Rizzardi, Elena
Trombini e Giancarlo Trombini, 1995, Organizzazioni Speciali, Firenze
Henderson & Freeman, 1987. A self-rating scale for bulimia: the "BITE". Br J Psychiatry, 150:18-24.
Gormally J., Black S., Daston S., Rardin D., 1982BES- Binge Eating Scale)
Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID). I: History,
rationale, and description. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:624-9).
C. Cianchetti e G. Sannio Fancello 2001SAFA - Scala Autosomministrata per Fanciulli ed Adolescenti
J.N. Butcher, C.L.Williams, J.R. Graham, R.P. Archer, A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath e B. Kaemmer (2001). Minnesota
Multiphasic Personality Inventory-2 Minnesota Multiphasic Personality Inventory – Adolescent (MMPI-A) (14-18aa)
DH E DCA
Renna e Perrone, 2003;
Olmsted e Kaplan, 2004
Olmsted e Kaplan, 1994
PSICOTERAPIA FAMILIARE
Selvini Palazzoli M. L’anoressia mentale. Feltrinelli, 1963, nuova edizione Cortina, 2005.
Selvini M. Reinventare la psicoterapia. Cortina, 2005.
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A.M., Selvini M. Ragazze anoressiche e bulimiche. La terapia familiare.
Cortina, 1998.
Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A.M., Selvini M. I giochi psicotici nella famiglia. Cortina, 1988.
PSICOFARMACOTERAPIA
McKnight F. & Park R.J. (2010) “Atypical antipsychotics and anorexia nervosa: a review.” European Eating Disorders
Review 18, 10-21.
Steffen K.J. et al. (2006) “Emerging drugs for eating disorders treatment” Expert Opinion CNS 11, 316-336.
APA Workgroup on Eating Disorders, (2006) “Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders
(revision).” American Journal of Psychiatry 163, 1-39.
Berkman N.D. et al. (2007) “Outcomes of eating disorders: a systematic review of the literature” International
Journal of Eating Disorders, 40, 293-309.
Bissada H., Tasca G., Barber A.M. & Bradwejn J. (2008). “Olanzapine in the treatment of low body weight and
obsessive thinking in women with Anorexia Nervosa: a randomized, double blind, placebo controlled trial.”
American Journal of Psychiatry, 165, 1281-1288.
Brambilla F. et al. (2007). “Olanzapine therapy in anorexia nervosa: psychobiological effects.” International Clinical
Psychopharmacology, 22, 197–204.
Bulik C.M. et al. (2008) “Suicide attempts in anorexia nervosa.” Psychosomatic Medicine, 70, 378-383.
Court A. et al. (2010). “Investigating the effectiveness, safety and tolerability of quetiapine in the treatment of
anorexia nervosa in young people: A pilot study.” Journal of Psychiatric Research. 44, 1027-1034.
Couturier J. and Lock J. (2007). A review of medication use for children and adolescents with Eating Disorders.
Journal of the Canadian Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 16, 173-176.
Crow S.J. et al. (2009) “Increased mortality in bulimia and other eating disorders. American Journal of Psychiatry,
166, 1342-1346.
Deep A.L. et al. (1995) “Premorbid onset of psychopathology in long term recovered anorexia nervosa.”
International Journal of Eating Disorders, 17, 291-297.
Fichter & Quatflieg (2004) “Twelve year course and outcome of bulimia nervosa” Psychological Medicine, 34, 13951406.
Fitcher M.M. & Quadflieg N. (2004) “Fluoxetine versus placebo: a double blind study with bulimic in patients
undergoing intensive psychotherapy.” Pharmacopsychiatry, 24, 91-97.
Forcano L. et al. (2009) “Suicide attempts in bulimia nervosa: personality and psychopathological correlates.”
European Psychiatry 24, 91-97.
14
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Pagina 15
Franko D.L. et al. (2004) “What predicts suicide attempts in women with eating disorders?” Psychological Medicine
34, 843-853.
Goodwin R. & Fitzgibbon M. (2002): “Social phobia as a barrier to treatment for Eating Disorders” International
Journal of Eating Disorders 32, 103-106.
Hagman J., et al. (2011). “A double-blind, placebo controlled study of risperidone for the treatment of adolescents
and young adults with anorexia nervosa: a pilot study.” Journal of American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 50, 915-924.
Herzog et al. (1992) “Psychiatric comorbidity in treatment seeking anorexics and bulimics.” Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 829-837.
Kaye W. H. et al. (2001). “Double-Blind Placebo-Controlled Administration of Fluoxetine in Restricting and
Restricting Purging-Type Anorexia Nervosa.” Biological Psychiatry 49, 644–652.
Kaye W.H. et al. (2008) “The genetic of anorexia collaborative study: methods and sample description”.
International JOurnal of Eating disorders 41, 289-300.
Keck P. et al. (1990) “A controlled study of phenomology and family history in outpatients with bulimia nervosa.”
Comprehensive Psychiatry,31, 275-283
La Via, M. C., Gray, N., & Kaye, W. H. (2000). “Case reports of olanzapine treatment of anorexia nervosa.”
International Journal of Eating Disorders, 27, 363–366.
Laessle et al. (1987) “Major affective disorder in anorexia nervosa and bulimia: A descriptive diagnostic study.”
British Journal of Psychiatry, 151, 785-789.
Leggero C. et al. (2010). “Low dose olanzapine monotherapy in girls with Anorexia nervosa, restricting subtype:
focus on hyperactivity.” Journal of Children and Adolescents Psychopharmacology, 20, 127-133.
Lowe B. et al. (2001) “Long term outcome of anorexia nervosa in a prospective 21-year follow-up study”
Psychological Medicine 31, 881-890.
Mitchell JE, Steffen KJ, Roering JL. (2007) “Management of Bulimia Nervosa” in Yager J. Powers PS, editors Clinical
Manual of Eating Disorders American Psychiatric Publishing Inc pp.171-193.
Mondraty N., Birmingam C. Laird, Touyz S., Sundakov V., Chapman L. & Beumont P. (2005). “Randomized
controlled trial of olanzapine in the treatment of cognitions in anorexia nervosa.” Australasian Psychiatry, 13, 7275.
Powers PS & Bruty H “Pharmacotherapy for Eating Disorders and Obesity” Child and Adolescent Psychiatric Clinic
of North America 18, 175-187.
Procopio et al. (2006): “Two-Three year stability and interrelations of bulimiotypic indicators and depressive and
anxious symptoms in middle-aged women.” International Journal of Eating Disorders 39, 312-319.
Rossi G. et al. (2007). “Pharmacological treatment of Anorexia Nervosa: a retrospective study in preadolescents
and adolescents.” Clinical Paediatrics, 46, 806-811.
Ruggiero G.M., Laini V., Mauri M.C., Ferrari V., Clemente A. & Lugo F. (2001). “A single blind comparison of
amisulpiride, fluoxetine and clomipramine in the treatment of restricting anorectics.” Progress in
Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 25, 1049-1059.
Schwalberg M., Barlow D., Alger S. & Howard L. (1992) “Comparison of bulimics, obese binge eaters, social phobics
and individuals with panic disorder on co-morbidity across DSM-III-R anxiety disorders.” Journal of abnormal
Psychology, 101, 4675-4681.
Spettigue W. et al. (2008). “Evaluation of the efficacy and safety of olanzapine as an adjunctive treatment for
anorexia nervosa in adolescent females: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.” BMC Paediatrics, 8,
4-13.
Swinbourne J.M. & Touys S.W. (2007) “The comorbidity of Eating Disorders and Anxiety Disorders: a review.”
European Eating Disorders Review, 15, 253-274.
Thompson-Brenner H. & Westen D. (2005) “A naturalistic study of psychotherapy for bulimia nervosa part 1:
comorbidity and therapeutic outcomes.” The Journal of Nervous and Mental Diseases, 193, 573-584.
Walsh B. Timothy et al. (2006). “Fluoxetine after Weight Restoration in Anorexia Nervosa. A Randomized
Controlled Trial.” JAMA, 295, 2605-2612.
15
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IL PERCORSO ASSISTENZIALE ADULTI
I Disturbi del Comportamento Alimentare Psicogeni (DCA) nell’adulto
I DCA o DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE PSICOGENI rientrano nel Manuale Diagnostico e
Statistico delle patologie psichiatriche (DSM-IV-TR 2000) all’interno del quale vengono definiti i criteri per
differenziare le diverse forme psicopatologiche: dall’Anoressia Nervosa, alla Bulimia, al BED, etc.
Per tutti i DCA il nucleo psicopatologico comune è rappresentato dall’ideazione fobico-ossessiva sul cibo e sul
corpo. A causa della componente fobica il soggetto presenta contenuti ideativi (pensieri) di paura verso il cibo,
vissuto come potenzialmente pericoloso, e verso il corpo mostrando un esagerato timore di ingrassare. La
componente ossessiva invece si manifesta con la presenza di pensieri intrusivi di difficile allontanamento, di
continue ruminazioni riguardanti la necessità di controllare quanto entra nel corpo (conteggio delle calorie),
quanto rimane (controllo ossessivo del peso) e quanto viene eliminato(abuso di lassativi, diuretici, vomito
autoindotto, consumo di calorie attraverso l’iperattività fisica). La necessità ossessiva di controllare tutto
determina la messa in atto di rituali attorno a cui ruota l’intera giornata, fino a che, nelle forme più gravi, non
rimane spazio per nient’altro che non sia il pensiero del cibo
I sintomi bulimici e anoressici si possono presentare isolatamente o in modo alternato nella stessa persona. E’
però comune a tutti il pensiero ossessivo nei confronti del cibo, sia che lo si vivi con repulsione sia che
rappresenti l’oggetto di un desiderio irrefrenabile; la preoccupazione per il corpo e per il peso ne sono un logico
correlato.
Le modificazioni del tono dell’umore in senso depressivo o di una maggiore irritabilità, le oscillazioni di peso e
l’irregolarità mestruale intervengono rapidamente. Il pensiero e il comportamento del soggetto sono incentrati
su particolari “rituali” nel mangiare, sull’attività fisica estenuante per bruciare calorie, sull’abuso di lassativi e/o
diuretici.
La quasi generale inconsapevolezza o negazione della malattia comporta difficoltà di approccio e di compliance
terapeutica.
La diagnosi e l’eventuale terapia sono ulteriormente complicate dal fatto che tale corteo sintomatologico si
instaura in diverse strutture di personalità: la struttura di personalità rappresenta una sorta di scheletro psichico
che sostiene e dirige tutte le esperienze cognitive, emotive e relazionali del soggetto, caratterizzandole di un
proprio stile individuale.
La valutazione psichiatrica della struttura di personalità è fondamentale per individuare un trattamento
terapeutico patient focused e per stimare una prognosi.
Per citare alcune condizioni cliniche tra le più frequenti:
 in una struttura di personalità con importanti tratti Borderline o con diagnosi di un vero e proprio
Disturbo di Personalità Borderline, la patologia anoressica o bulimica andrà letta all’interno di una
multi-impulsività come uno degli aspetti sintomatologici tra cui anche l’abuso di alcool o di sostanze e
l’autolesionismo fino ai tentativi suicidari; di conseguenza la prognosi sarà legata all’evoluzione di tutta
la sintomatologia generale.
 in una struttura di personalità con marcati tratti Ossessivi, la patologia alimentare può assumere un
significato difensivo ed essere caratterizzato da una marcata rigidità e inamovibilità: l’obiettivo primario
con queste strutture sarà la ricerca di una compliance terapeutica e quindi l’accettazione delle cure
attraverso la creazione di una forte alleanza e fiducia con il terapeuta di riferimento (case manager).
 in una struttura in cui la patologia alimentare rappresenta l’equivalente di un nucleo psicotico
l’intervento terapeutico fondamentale sarà quello psicofarmacologico e la prognosi sarà legata
all’evoluzione del quadro psicotico.
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Se ne deduce quindi l’importanza di diagnosticare non solo il DCA (Asse I° del DSM-IV), anche se nelle sue
diverse articolazioni sintomatologiche, quanto piuttosto una diagnosi psicopatologica complessiva di
Personalità o Asse II° (DSM-IV) e di eventuali altri disturbi in Asse I° (DSM-IV) in comorbidità.
La presenza di disturbi organici secondari, dovuti alla malnutrizione nella bulimia ed alla denutrizione
nell’anoressia, rappresenta la conseguenza naturale di una patologia psichica che investe così massicciamente il
corpo: sul piano organico infatti cominciano a manifestarsi alterazioni ormonali, amenorrea, squilibri
elettrolitici, alterazione della termoregolazione, alterazioni nella funzionalità d’organo come cuore, reni e
fegato, etc.
Secondo la classificazione categoriale del DSM-IV-TR-2000, riconosciuta dalla comunità scientifica
internazionale, i DCA si suddividono nelle seguenti forme cliniche:
ANORESSIA NERVOSA (DSM-IV –TR)
A. Rifiuto di mantenere un peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura
(perdita di peso al di sotto dell’85% del peso previsto) In alternativa è possibile fare riferimento (come
peraltro nei Criteri diagnostici ICD-10 per la ricerca) all’Indice di Massa Corporea (Body Mass Index,
BMI, calcolato come rapporto tra peso in chilogrammi e quadrato dell’altezza espressa in metri),
ponendo come limite minimo un BMI minore od uguale a 17,5 Kg/m2
B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso
C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza di questi
aspetti sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso
D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea: cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi
Sono previsti due sottotipi:
 con restrizioni alimentari
 con abbuffate e/o condotte di eliminazione
BULIMIA NERVOSA (DSM-IV –TR)
A. Ricorrenti abbuffate
B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito
autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico
eccessivo
C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte la
settimana per tre mesi
D. Valutazione di sé eccessivamente influenzata dall’aspetto fisico e dal peso
Sono previsti due sottotipi:
 Con condotte di eliminazione
 Senza condotte di eliminazione
DCA-NAS (DCA Non Altrimenti Specificati) (DSM-IV –TR)
La categoria Disturbi della Alimentazione Non Altrimenti Specificati include quei disturbi dell’alimentazione che
non soddisfano i criteri di nessuno specifico Disturbo della Alimentazione:
1) Per il sesso femminile, tutti i criteri dell’ Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.
2)Tutti i criteri dell’Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale
risulta nei limiti della norma.
3) Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte
compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi.
4) Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver
ingerito piccole quantità di cibo (es. induzione del vomito dopo aver mangiato due biscotti).
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5) Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.
6)Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolari condotte
compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa (vedi appendice B per i criteri proposti per la ricerca).
DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA (BED o Binge Eating Disorder) (DSM-IV –TR)
A. Ricorrenti episodi di alimentazione incontrollata: mangiare, in un periodo definito di tempo (per es.,
entro un periodo di 2 ore), un quantitativo di cibo chiaramente più abbondante di quello che la
maggior parte delle persone mangerebbe, con la sensazione di perdita del controllo
B. Associazione con almeno 3 sintomi come: mangiare più velocemente del normale, grandi quantità di
cibo anche senza aver fame, fino a sentirsi spiacevolmente pieni, da soli per l’imbarazzo, con
sentimenti di disgusto o colpa dopo le crisi
C. Marcato disagio per la perdita di controllo
D. Si manifesta almeno 2 giorni la settimana per 6 mesi
E. Non risulta associata a condotte compensatorie inappropriate
Al di fuori della classificazione del DSM-IV-TR vengono comunque riconosciute altre forme cliniche, quali:
ANORESSIA MASCHILE
Vi sono più somiglianze che differenze sotto il profilo clinico rispetto all’Anoressia Femminile. Le differenze
riguardano:
 metodi per perdere peso: maggiore iperattività fisica ed eccessivo coinvolgimento nello sport, minore
uso di altre condotte compensative (vomito, abuso diuretici e lassativi)
 maggiore frequenza di esordi restrittivi puri (Ballotin U. et al, 2003)
 aumento della muscolosità ed abuso di steroidi (reverse anorexia)
 maggiore frequenza dell’obesità premorbosa
 pesi più bassi al momento della presa in cura (ridotta percentuale di grasso corporeo rispetto alle
donne?)
 maggiore importanza della perdita di interesse sessuale, impotenza e bassi livelli sierici di testosterone
ai fini diagnostici, in alternativa all’indice amenorrea per le femmine
ANORESSIA INVERSA
Pope et al. (1993) hanno definito “Reverse Anorexia” un disturbo caratterizzato dalla paura di essere
troppo esili e dalla percezione di avere un corpo piccolo e debole, presentato da soggetti in realtà grossi e
muscolosi. Questa patologia è stata anche denominata “Muscle dysmorphia” (Phillips et al. 1997). I pazienti che
soffrono di questo disturbo sono ossessionati dal desiderio di aumentare la propria massa magra e ridurre quella
grassa.
Criteri di Classificazione dei DCA
Oltre alla classificazione sopra riportata del DSM IV-TR-1994 quale sistema diagnostico di riferimento per
l’adolescenza e l’età adulta, si associa anche il sistema ICD-10 e -9 i cui criteri vengono riportati di seguito
accanto alla classificazione DSM-IV-TR, per facilitare la comprensione della corrispondenza tra i due sistemi.
Potersi riferire a criteri diagnostici definiti ed accettati dalla comunità scientifica e dalle strutture ed agenzie
sanitarie ha un vantaggio indiscutibile, anche se va tenuto presente che per formulare un piano di trattamento
adeguato il clinico necessita di ulteriori informazioni riguardo all’individuo esaminato oltre a quelle richieste per
fare diagnosi con il DSM-IV-TR o l’ICD-10. I sistemi nosografici, inoltre, sono orientati sui sintomi di stato e non
considerano i cambiamenti nel tempo delle patologie o le evoluzioni dei sintomi in relazione alle terapie. Va in
modo particolare per i DCA ricordato che i soggetti affetti possono variare i loro sintomi slittando da una forma
ad un’altra nel corso della vita o per effetto dei trattamenti.
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- DSM-IV-TR e Classificazione ICD-10
DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE IN ADOLESCENZA E ETÀ ADULTA
 F50.0 Anoressia Nervosa (cod. 307.1-ICD10)
 F50.2 Bulimia Nervosa (cod. 307.51 ICD 10)
 F50.9 Disturbi dell’alimentazione Non Altrimenti Specificati (Ednos)(COD. 307.50 ICD 10)
 Appendice-B Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI) o Binge Eating Disorder (BED)
- ICD-9
SINTOMI O SINDROMI SPECIALI NON CLASSIFICATI ALTROVE
307.1 Anoressia nervosa
307.5 Altri e non specificati disturbi dell'alimentazione
307.50 Disturbi dell'alimentazione, non specificato
307.51 Bulimia/Iperalimentazione di origine non organica
307.52 Pica/Appetito pervertito di origine non organica
307.53 Ruminazione psicogena /Rigurgito di cibo con reingestione, di origine non organica
307.54 Vomito psicogeno
307.59 Altri disturbi/Disturbi dell'alimentazione nell'infanzia di origine non organica
307.59 Perdita dell'appetito di origine non organica
Le principali differenze formali tra DSM-IV-TR e ICD-10:
1. Assenza di un sistema multiassiale nell’ICD-10 ( il sistema multi assiale nell’ICD-10 è presente solo per i
disturbi dell’infanzia e dell’adolescenza);
2. Il DSM-IV-TR mantiene un unico set di criteri diagnostici, mentre l’ICD-10 prevede una versione per la pratica
clinica ed una per la ricerca dotata di criteri più rigidi.
Il DSM è molto più accurato, in quanto definisce:
• Caratteristiche diagnostiche (Criteri)
• Sottotipi e/o Specificazioni
• Procedure di registrazione dei codici ICD-10
• Manifestazioni e disturbi associati.
Tale sezione è suddivisa in tre parti:
a) Caratteristiche descrittive e disturbi mentali frequentemente associati ma che non sono considerati
essenziali per fare diagnosi
b) Reperti di laboratorio associati
c) Reperti dell’esame fisico e condizioni mediche generali associate
• Caratteristiche collegate a cultura, età e genere
• Prevalenza
• Decorso: età e modalità d’esordio, decorso episodico o continuo, episodio singolo o ricorrente;
• Familiarità del disturbo tra i familiari di primo grado dei soggetti affetti
• Diagnosi differenziale.
3. Il sistema dell’OMS (ICD-10) verrà necessariamente diffuso in quasi tutti i Paesi del mondo dove è
d’obbligo per precisi accordi internazionali.
Relazione tra DSM-IV-TR ed ICD-10
I codici ed i termini forniti dal DSM-IV-TR sono completamente compatibili con quelli dell’ICD-9-CM
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dell’ICD-10. Ognuno dei disturbi e delle condizioni del DSM-IV-TR nella versione italiana è contrassegnato dal
codice diagnostico a quattro cifre derivato dall’ICD-10 (F00XX).
Il Progetto EIDA
L’EIDA, “Equipe Interdisciplinare per la diagnosi e la terapia dei Disturbi Alimentari psicogeni dell’Adulto”,
dell’AOU “Ospedali Riuniti” di Ancona, nasce dalla presenza di un’equipe di specialisti che si è formata negli anni,
a partire dal 1999 come nucleo operativo che ha imparato a lavorare in modalità interdisciplinare integrata,
grazie anche ad una intensa attività di supervisione.
Il duplice interessamento, psichico e fisico, che caratterizza i Disturbi Alimentari psicogeni, richiede l’impegno di
specialisti con diverse competenze, i quali condividano però una comune visione dei DCA ed una specifica
competenza in questo ambito e che si incontrino sugli obiettivi da perseguire all’interno di un lavoro di èquipe.
Per équipe si intende qui non una semplice giustapposizione di professionisti diversi ma la reale creazione di un
team in cui vi sia la consapevolezza della indispensabilità di ciascuna figura professionale, come degli organi di
un unico corpo; non si tratta di un lavoro di consulenza bensì di una condizione di corresponsabilità nella gestione
del caso clinico e di coerenza di intenti.
Il Team è composto da 2 professionisti che appartengono all’area psichiatrica (in quanto trattasi di patologia
psichiatrica) e nello specifico alla S.O.D. di Clinica Psichiatrica che svolge il ruolo di coordinatore e da 2
professionisti che appartengono all’area internistica, nello specifico alla S.O.D. di Clinica di Endocrinologia,
responsabile della gestione endocrino-internistico-metabolica.
L’équipe può a sua volta avvalersi di altre figure professionali (dietologo,dietista,cardiologo, gastroenterologo,
ginecologo,…) qualora le ritenga necessarie in alcuni step del percorso diagnostico e terapeutico.
L’équipe utilizza un protocollo diagnostico e terapeutico integrato concordemente approvato dai responsabili
delle SOD afferenti, aderente alle più importanti linee guida nel trattamento degli Eating Disorders (APA e NICE),
confrontato con la letteratura scientifica EBM
La Tabella sottostante riporta i pazienti attualmente “in carico” all’interno del Progetto EIDA.
Pz attualmente in
carico in Amb.
DCA dal…
2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2002 Totale
22
20
14
13
9
2
0
7
1
1
89
20
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PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE
ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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MAPPA DEGLI EPISODI DEL PERCORSO ADULTI
Percorso Diagnostico Integrato
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA: PERCORSO DIAGNOSTICO INTEGRATO PAZIENTE ADULTO
CLINICA DI PSICHIATRIA
CLINICA DI ENDOCRINOLOGIA
PERCORSO DIAGNOSTICO AMBULATORIALE INTEGRATO
1a VISITA AMBULATORIO INTEGRATO DCA AZIENDA:
Visita Psichiatrica
Visita Metabolico-internistica
Pz > 16 anni??
NO
Sospetto DCA
SI
1° PAC DIAGNOSTICO DCA INTEGRATO
- profilo metabolico +
- profilo endocrinologico +
- ECG +
- 1a visita psicodiagnostica ±
- 1a valutazione dinamiche familiari±
- altri esami strumentali eventualmente indicati ±
- “protocollo prima dieta”
2a visita
psicodiagnostica
INCONTRO TEAM PER DISCUSSIONE
COLLEGIALE CASO e individuazione del Case
Manager
RICOVERO previa
consulenza del Team
Aziendale DCA
RESTITUZIONE DIAGNOSI E PRESENTAZIONE
PROGRAMMA TERAPIA (Case Manager)
Necessità ricovero?
NO
SI
Pag 22


Pag 87

MMG, PLS
Paziente, Familiari
Specialisti Esterni
Altri Centri DCA della
Regione
Altri Reparti/Ambulatori
Azienda (Endocrinologia,
Dietetica e Nutrizione
Clinica, Ginecologia,
etc…)
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



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Ricovero in acuto
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : RICOVERO PAZIENTE ADULTO
REPARTO DI CLINICA DI
PSICHIATRIA
REPARTO DI CLINICA DI ENDOCRINOLOGIA
EXTRA AZIENDA
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Pag 21
NO
Necessario ricovero?
RICOVERO
PSICHIATRCO:
SI
in acuto?
SI
psichiatrico?
SI
NO
NO
C1
USCITA:
Ricovero Riabilitativo
c/o struttura esterna
NO
SI
RICOVERO DIAGNOSTICO e/o TERAPEUTICO
INTERNISTICO ORDINARIO o CICLO DI DH:
- Inquadramento diagnostico se non effettuato in precedenza
- Psicoterapia intensiva ±
- Nutrizione Artificiale ±
- Pasti Assistiti ±
- Esami metabolici ed endocrinologici ±
- Esami strumentali (se non effettuati) ±
- Dietoterapia
Riabilitazione?
NO
Possibile dimissione?
NO
NO
Possibile
dimissione?
SI
SI
Pag 23
C1: CRITICITA’: allo stato attuale l’unica struttura della Regione che si propone per ricoveri “riabilitativi” è quella
di Villa Igea. Non esiste un percorso assistenziale condiviso fra questa struttura e gli unici 3 centri DCA della
Regione (centro DCA AOU Ospedali Riuniti; centro DCA Pesaro, centro DCA Fermo) e da quanto noto i pazienti
con necessità di questo tipo vengono avviati presso centri extraregionali
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Percorso terapeutico ambulatoriale
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : PERCORSO TERAPEUTICO AMBULATORIALE PAZIENTE ADULTO
AMBULATORIO DI CLINICA DI PSICHIATRIA
Pag 22
EXTRA AZIENDA
CLINICA DI ENDOCRINOLOGIA
Necessità di ricovero?
SI
NO
NO
Presa in carico?
SI
PSICOTERAPIA
MOTIVAZIONALE
USCITA
(Psicoterapia esterna
(per lo più privata) o
altro Centro DCA
Regione) )
NO
NO
Accetta programma
aziendale?
SI
PERCORSO TERAPEUTICO E
DI FOLLOW UP
AMBULATORIALE
INTEGRATO
C3
Pag 24
C2
Necessaria psicoterapia
motivazionale?
SI
NO
Rivalutazione semestrale
Follow Up
Psichiatrico pz
esterni:
- ambulatoriale
- telefonico
Guarigione?
USCITA:
STOP TERAPIA
SI
CRITICITA’ 2: per i pazienti che non possono o non vogliono essere presi in carico all’interno del Percorso
Aziendale DCA esistono difficoltà di invio non esistendo un Percorso Regionale che individui i “nodi” di una rete
assistenziale. Nella maggioranza dei casi i pazienti debbono rivolgersi a specialisti Psichiatri o Psicoterapeuti
privati e comunque non all’interno di un percorso che garantisca la continuità assistenziale durante le diverse fasi
della patologia (riacutizzazioni, etc.)
CRITICITA’ 3: l’assenza del percorso regionale condiviso rende estremamente difficoltosa l’effettuazione di un
follow-up dei pazienti seguiti all’esterno dell’Azienda AOU per cui di fatto è difficile stimare anche la validità delle
terapie effettuate
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Percorso terapeutico e di follow up ambulatoriale integrato
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : PERCORSO TERAPEUTICO E DI FOLLOW UP AMBULATORIALE
INTEGRATO
CLINICA DI PSICHIATRIA
DIETETICA E
NUTRIZIONE CLINICA
CLINICA DI ENDOCRINOLOGIA
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EXTRA AZIENDA
PERCORSO TERAPEUTICO AMBULATORIALE INTEGRATO
USCITA
(per Psicoterapia
Familiare; restante
Psicoterapia in
Azienda)
Eventuale
consulenze per
Dietoterapia
CONTROLLO
INTERNISTICO
METABOLICO
ogni 4 – 8 settimane
PSICOTERAPIA:
- Individuale o
- di Gruppo ±
- Psicofarmacoterapia) ±
- DBT (Dialectical Behavior Therapy)
SI
C4
C4
Necessaria
Psicoterapia
familiare?
Valutazione
dinamiche
Familiari
C5
INCONTRO TEAM PER DISCUSSIONE
COLLEGIALE DEI CASI (settimanale)
SUPERVISIONE
NO
Trascorsi 6 mesi?
NO
aggravamento ?
SI
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NO
SI
2° PAC DIAGNOSTICO DCA
INTEGRATO
(di follow up ogni 6 mesi):
- Rivalutazione Psicodiagnostica
- Rivalutazione Metabolica
- Rivalutazione Endocrinologica
STOP TERAPIA
NO
Guarigione?
SI
CRITICITA’ 4: la fase del percorso di valutazione delle dinamiche familiari è svolta da psicologhe tirocinanti e
dunque risente di anno in anno della loro disponibilità. Nella maggior parte dei casi la psicoterapia familiare è fatta
esternamente all’AOU (solitamente da psicoterapeuti privati)
CRITICITA’ 5: il contributo della ex zona 7 con il quale si provvedeva a retribuire il Consulente Esterno per la
Supervisione dell’ Equipe non è più disponibile.
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LE FASI DEL PERCORSO ADULTI
1: Percorso Diagnostico Ambulatoriale Integrato (EIDA)
La fase diagnostica è critica per la presa in carico e la terapia, per cui deve essere effettuata da
un’équipe interdisciplinare di provata esperienza in cui siano presenti figure di specialisti in DCA di area
psichiatrica e psicoterapica e di area internistico-nutrizionale (APA, 2005), a cui potranno essere affiancati, per
casi specifici e per la corretta gestione medica, altri specialisti (ad es, Gastroenterologo, Ginecologo,
Cardiologo,ecc).
La fase diagnostica prevede diversi interventi in successione che hanno come obiettivo finale non solo la
diagnosi della tipologia di Disturbo della condotta Alimentare secondo i criteri del DSM-IV (1994), ma anche la
definizione del livello di gravità in termini di compromissione dello stato di salute fisica (valutazione dello stato
organico-nutrizionale) e mentale (valutazione quali-quantitativa della struttura di personalità, comorbidità
psichiatriche, insight e livello di motivazione alla cura) e delle eventuali dinamiche familiari (principalmente
rivolto ai casi ad esordio infanto-adolescenziale, ma non solo).
Obiettivo finale dell’iter diagnostico è fornire al paziente e, qualora coinvolta, anche alla sua famiglia,
una restituzione trasparente della diagnosi e delle prospettive di cura delineate sulla base della EBM (EvidenceBased Medicine).
Si è pertanto tratteggiato un protocollo diagnostico integrato, che va dall’accoglienza alla presa in carico
ed infine all’uscita dal progetto terapeutico, secondo una logica di integrazione di competenze.
ACCESSO
L’invio avviene da parte di altri medici (MMG, Psichiatri degli ambulatori territoriali, centri DCA di altre regioni
ecc.) o direttamente da parte di pazienti o loro familiari richiedenti un incontro informativo e/o diagnostico ().
I pazienti affluiscono agli ambulatori attraverso due vie:
1. CUP REGIONALE: telefonando al numero verde e specificando la richiesta per: “Ambulatorio Disturbo
Comportamento alimentare - Prima Visita” presso la Clinica di Endocrinologia. A questo punto l’utente
viene shuntato al CUP interno AOU che provvede all’inserimento in apposta lista: il Martedì dalle 14,45
alle16,30. In questo caso il paziente viene poi presentato dall’internista alla riunione di Equipe EIDA ed
entra così nel percorso.
2. previo appuntamento diretto, per lo più telefonico, con un membro dell’équipe che possa svolgere una
valutazione specialistica dell’adeguatezza della domanda, per cui l’operatore CUP non è formato. I recapiti
telefonici sono i seguenti:
- cellulare dedicato Amb. DCA- Clinica Psichiatrica 340/6565694
 il lunedì-mercoledì-venerdì: dalle 9.00 alle 14.30
 il martedì e il giovedì: dalle 9.00 alle 16.00
- telefono fisso Ambulatorio DCA - Clinica Psichiatrica, 071-596.3305/3005
()
Si è potuto contare anche su invii da parte del Pronto Soccorso o da parte di colleghi medici di altre branche specialistiche afferenti
all’Azienda Ospedali Riuniti.
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Durante il primo contatto telefonico vengono raccolte brevemente alcune informazioni (nome e cognome
dell’assistito, recapito telefonico, età, peso ed altezza, principali sintomi alimentari, provenienza, modalità di
invio, precedenti contatti psichiatrici-psicologici, esordio della sintomatologia) al fine di operare un primo
inquadramento della domanda.
Le informazioni raccolte telefonicamente vengono poi discusse durante la riunione organizzativa che
avviene ogni martedì (13.30-15.00) tra tutti i membri dell’équipe dell’ambulatorio EIDA. Durante la riunione,
sulla base delle prime informazioni raccolte, vengono assegnate la prime visite che vengono condotte da uno
psichiatra che seguirà la componente psichiatrico-psicologica e dall’internista che seguirà invece la componente
internistico-metabolica. Inoltre, in occasione della riunione, vengono definiti non solo i terapeuti di riferimento
di ogni singolo caso (psichiatra, internista, etc) ma anche la figura del c.d. “case-manager” che si occuperà della
coordinazione pratica degli interventi (visite, colloqui, esami ecc.)
I tempi di attesa, qualunque sia la modalità di accesso sono mediamente di 2 settimane, salvo casi
urgenti che vengono visti il prima possibile. Mediamente vengono assegnate al massimo 2-3 prime visite a
settimana.
L’intero iter diagnostico prevede un numero di incontri variabile da 4 a 6 per la parte psichiatrica ed 1
per quella metabolico/internistica, in base al caso specifico, con una cadenza media di 1 incontro a settimana e
si conclude nell’arco di 30 - 45 giorni.
L’Equipe si incontra collegialmente ogni martedì (come già detto sopra). E’ prevista una seconda
riunione con la componente psichiatrica il Venerdì (dalle 13.30 alle 14.30) volta alla discussione più prettamente
psico diagnostica e terapeutica.
Gli appuntamenti (prime visite, visite psichiatriche successive, visite di controllo, colloqui psicoterapici,
ecc.) vengono annotati su una agenda cartacea dedicata.
PRIMA VISITA PSICHIATRICA
La prima visita psichiatrica prevede la compilazione della:




Cartella clinica Ambulatoriale
Consenso informato al trattamento dei dati sensibili (compilato dal paziente, da uno dei due genitori
qualora il paziente sia minorenne o da entrambi qualora separati).
Scheda anamnestica (Cfr. Allegato 1A): la scheda prevede la raccolta della storia della paziente
(anamnesi fisiologica, familiare e socio-lavorativa) nonché la storia clinica con particolare riferimento
all’esordio della patologia e alla sua evoluzione nel tempo con particolare riferimento ai suoi aspetti più
recenti, sempre considerando gli aspetti psichici e quindi il significato della patologia stessa per la
paziente, e valutando gli stretti legami con gli aspetti relazionali, in particolare familiari.
Esame psichiatrico (cfr Allegato 2A): prevede la valutazione dello stato psichico attuale, relativamente
alla presenza di alterazioni del contenuto o della forma del pensiero, di efficacia dell’esame di realtà, di
alterazioni dell’asse timico, di aspetti fobici od ossessivo-compulsivi non solo relativi al cibo e al corpo, di
eventuale sintomatologia ansiosa, nonché la valutazione delle capacità di insight e della struttura di
personalità, al fine di giungere ad una prima ipotesi diagnostica
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Al termine della prima visita vengono fissate le visite successive e consegnato al paziente il promemoria degli
appuntamenti ed i recapiti telefonici a cui fare riferimento per disdire/spostare e chiedere informazioni.
VISITE PSICHIATRICHE SUCCESSIVE
Nei successivi incontri, per approfondire la valutazione psicologica e psicopatologica, vengono
somministrati i reattivi specifici (EDI-2, BUT, BITE, BES) e generici (HAM-D, HAM-A, SAFA, MMPI-2 O MMPI-A, SCID-I/II,
tests proiettivi) con le opportune differenziazioni in base alla fascia di età (cfr. allegati 3A.1). La testistica viene
somministrata mediamente in 1-2 incontri.
Il coinvolgimento dei genitori è essenziale nella fase di valutazione degli adolescenti, per cui è previsto
un colloquio con i genitori (obbligatorio se il paziente è minorenne; consigliato ma effettuato previo consenso se
maggiorenne) che viene condotto allo scopo di completare il quadro affettivo e relazionale, di avere ulteriori
informazioni utili e di saggiare le risorse positive familiari (livello di evidenza I, APA, 2006). Sono previsti, qualora
d’accordo, anche colloqui con il partner del/della paziente (livello di evidenza II, APA, 2006).
Negli incontri successivi vengono approfondite le tematiche emerse sia alla prima visita che alle valutazioni
testistiche mediante colloqui diagnostici mirati non solo alla diagnosi del disturbo alimentare ma anche ai vissuti
traumatici, ambientali e sociali.
In alcuni casi è previsto anche un incontro volto a testare la motivazione, le competenze e la capacità decisionale
sulle cure mediante la somministrazione della MacCAT-T (Grisso et al., 1998).
PRIMA VISITA INTERNISTICO-METABOLICO-NUTRIZIONALE
La diagnosi internistico-metabolico-nutrizionale è indispensabile non solo per il proprio contributo
diagnostico e per definire le problematiche internistiche e nutrizionali del caso, ma anche ai fini di porre un
giudizio medico sulle possibilità di continuare il percorso in ambito ambulatoriale o di avviare il paziente a
terapia in regime ospedaliero/residenziale (ricovero in acuto in reparto di Endocrinologia o in strutture
residenziali o semiresidenziali per la Riabilitazione dei DCA).
Prevede un inquadramento diagnostico mediante una valutazione anamnestica ed una valutazione delle
condizioni cliniche e dello stato nutrizionale della paziente al fine di definire il grado di compromissione
organica, il grado di rischio organico, la possibilità “organica” di collaborazione alla psicoterapia e la valutazione
dei deficit psico-fisici e della competenza sociale presenti nel paziente al momento della diagnosi.
Nel caso specifico, la prima visita internistico- nutrizionale si compone di due momenti fondamentali: una prima
parte clinico-anamnestica così strutturata:
ANAMNESI INTERNISTICA GENERALE
 Anamnesi familiare, fisiologica e patologica remota
 storia del peso corporeo
 valutazione del pattern di crescita e sviluppo sessuale (nelle pazienti più giovani)
ANAMNESI ALIMENTARE
 storia dello sviluppo e del mantenimento del disturbo alimentare, dei meccanismi di compenso atti a
mantenere e/o ridurre il peso corporeo (vomito, uso di lassativi, diuretici, farmaci dimagranti).
ESAME OBIETTIVO:
 misurazione dei parametri antropometrici (peso, altezza, BMI)
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




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valutazione dei parametri vitali (frequenza cardiaca, pressione arteriosa)
esame della cute ,annessi cutanei e mucose con ricerca di eventuali lesioni auto inflitte
esame obiettivo generale
valutazione dello stato nutrizionale
valutazione delle complicanze legate ad alterazioni dello stato nutrizionale, a condotte di eliminazione
ed a comportamenti compensatori.
Nella seconda parte della visita vengono affrontati i temi della corretta alimentazione e del corretto stile di
vita mediante l’utilizzo di supporti audiovisivi.
Infine la dietista effettua un’anamnesi alimentare per il calcolo delle calorie e nutrienti introdotti e su tale base,
integrando le notizie cliniche ricevute dal medico, formula uno schema dietologico da fornire alla paziente.
A completamento vengono richiesti, se ritenuti necessari, una serie di esami ematochimici di primo livello e, a
giudizio del medico, esami strumentali.
ESAMI EMATOCHIMICI DI PRIMO LIVELLO.
 emocromo con formula
 elettroliti (sodio, potassio, calcio, fosforo, magnesio);
 quadro proteico;
 funzionalità epatica;
 funzionalità renale;
 glicemia a digiuno,
 esame urine;
 assetto coagulativo
Per quanto riguarda le gonadotropine, gli esami ovarici e le altre indagini relative all’apparato riproduttivo,
questi variano a seconda che gli squilibri del ciclo mestruale siano legati ad un’amenorrea da restrizione calorica
caratteristica dell’anoressia nervosa (ipogonadismo ipogonadotropo), ad un’oligoamenorrea nella bulimia
nervosa o ad alterazioni del ciclo mestruale nei BED collegate all’eccesso ponderale con o senza sindrome
metabolica.
ESAMI STRUMENTALI
 ECG con calcolo del QTc
 MOC per le pazienti in amenorrea da più di 6 mesi
 EGDS per pazienti con frequenti episodi di vomito
 ECO pelvica
Breve descrizione di quando e a chi si fanno gli esami strumentali?
INCONTRO D’EQUIPE DEL MARTEDÌ
Come già accennato sopra, l’EQUIPE EIDA si incontra ogni Martedì per discuterei casi sia all’ingresso sia
durante il percorso diagnostico e successivamente quello terapeutico. In particolare al termine del percorso
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diagnostico gli specialisti tirano le somme del caso, progettano il successivo percorso terapeutico ed individuano
il case manager, che terrà le fila del caso nel proseguo della terapia.
COLLOQUIO DI RESTITUZIONE
La fase diagnostica termina con il colloquio di restituzione in occasione del quale il Case Manager
“restituisce” verbalmente e con una relazione scritta, gli aspetti diagnostici emersi dalle valutazioni psichiatriche
e dalle valutazioni internistiche, ed illustra il progetto terapeutico integrato ritenuto come il più appropriato per
le specifiche esigenze individuali.
La lettera di restituzione viene sottoscritta e firmata e contiene:
- La storia clinica ed evolutiva del disturbo del comportamento alimentare (esordio, modifiche, life
events, andamento ecc.)
- La diagnosi, sia relativa agli aspetti prettamente psicologico-psichiatrici sia all’assetto endocrinometabolico
- Il Progetto Terapeutico Integrato personalizzato (“tailored therapy” secondo l’EBM)
Sia il contenuto della restituzione che il progetto terapeutico, come già detto, sono precedentemente discussi
alle riunioni d’equipe integrata.
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2: Il Ricovero Ordinario e in DH
CRITERI PER IL RICOVERO OSPEDALIERO
I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) in particolare l'anoressia nervosa e la bulimia nervosa, sono
malattie mentali che comportano gravi danni somatici, con un rischio di morte dodici volte maggiore di quello
dei soggetti normali della stessa età: essi rappresentano un problema sociosanitario molto importante per tutti i
Paesi sviluppati, e quindi anche per l'Italia.
L'incidenza dell'anoressia nervosa negli ultimi anni risulta stabilizzata su valori di 4-8 nuovi casi annui per
100.000 abitanti, La mortalità nell’AN varia tra il 6 e il 20%.
La decisione di ricovero ospedaliero per AN è clinica e si basa su molteplici fattori: è importante ricordare che le
indicazioni al ricovero ospedaliero e soprattutto la migliore tempistica dello stesso rappresentano talvolta una
vera sfida per il medico internista o psichiatra: LE ANORESSICHE FREQUENTEMENTE MUOIONO CON VALORI DI
LABORATORIO NORMALI e quando i valori sono alterati, talvolta, sono irrecuperabili. Pertanto è importante non
aspettare situazioni critiche ma prevenirle.
Le più comuni ragioni clinicamente significative per il ricovero sono:
1) Perdita severa di peso corporeo a meno del 25% del peso ideale
2) Insufficiente risposta al trattamento ambulatoriale : non miglioramento del peso corporeo
3) Importante comorbilità psichiatrica: severo stato depressivo; severo disturbo ossessivo-compulsivo; disordini
di personalità con comportamenti impulsivi; abuso o dipendenza da sostanze psicotrope-stupefacenti;
comportamenti gravi auto lesivi.
4) Importanti complicanze mediche: severe alterazioni idroelettrolitiche o dell’equilibrio acido base, anormalità
cardiache, sanguinamento gastrointestinale, sindrome da rialimentazione.
5) Carenza di strutture specialistiche per pazienti ambulatoriali; famiglie assenti o con problemi sanitari o
ambiente psicosociale (negativo).
6) Pazienti con casi atipici di calo ponderale inviati da medici o psichiatri con diagnosi incerta ma con importanti
disturbi del comportamento alimentare: in particolare in questi casi è fondamentale approfondire
l’eziopatogenesi della magrezza e della fame per non attribuire a disturbi alimentari patologie di diversa natura.
La durata del ricovero ospedaliero è modulata in relazione alle condizioni cliniche della paziente ed è
protratta solo per il tempo necessario a garantire il superamento della fase acuta e il ripristino di condizioni
medico-psichiatriche, tali da consentire la ripresa del trattamento in ambiente extraospedaliero.
Nella riabilitazione nutrizionale del paziente gravemente malnutrito è opportuno: eseguire una corretta
valutazione nutrizionale, scegliere il timing dell’intervento e la via di somministrazione. Non sempre è necessaria
una Nutrizione Artificiale ed è impossibile predefinire uno schema di trattamento universale, ma ogni caso andrà
accuratamente valutato da tutto il team e gli interventi dovranno necessariamente essere concordati ed
integrati.
Esami potenzialmente utili:
 Emocromo
 dosaggio elettroliti
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

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




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funzionalità epatica, renale
Assetto lipidico e glucidico
Asse ipofisi-gonadi
ECG con calcolo del QTc
Ecocardiogramma
Eco pelvica ed addome
Esaofagogastroduodenoscopia
MOC
Va attentamente valutato il fabbisogno calorico, proteico e di micronutriente la modalità di gestione al fine di
evitare i rischio da rialimentazione sia che si tratti di pazienti ospedalizzati o all’interno di strutture riabilitative
residenziali.
COMPLICANZE MEDICHE DEI DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE
Le complicanze mediche dei disturbi della condotta alimentare conseguono alla denutrizione e/o
malnutrizione (variazioni quantitative e qualitative dell’intake alimentare) e alle possibili conseguenze
dell’uso/abuso di metodi compenso (vomito, lassativi, diuretici, attività fisica). La diagnosi di DCA è
essenzialmente clinica, ed è sempre necessario escludere con ragionevole certezza altre possibili cause di un
calo ponderale e dei sintomi correlati (es. neoplasie, malattie infettive, immunitarie, infiammatorie o
metaboliche).
Per la maggior parte dei pazienti con bulimia nervosa, le problematiche più severe sono secondarie alla
frequenza di comportamenti compensatori (utilizzo di preparati erboristici, di alte dosi di analgesici, diuretici e
ipecacuana). I rischi fisici a lungo termine includono danni dentali dovuti al vomito e al consumo smodato di
bevande gassate, danni a livello gastroenterico provocato dall’abuso di lassativi e squilibri elettrolitici
potenzialmente fatali dovute al purging.
I danni biologici dell’AN possono investire, in misura diversa, tutti gli organi ed apparati; si stabiliscono in genere
gradualmente e con maggiore rischio quanto più rapida è la perdita di peso o l’intensità delle pratiche purging.
Occorre tener presenti le seguenti complicanze :
 endocrine (ipotalamo-ipofisarie e gonadiche)
 cardiocircolatorie (riduzione di FC e PA per minore volume plasmatico, ipotensione ortostatica anche per
ipertono vagale, disturbi della conduzione e aritmie)
 idroelettrolitiche (specie a carico di K e P)
 renali (insufficienza renale e nefrite interstiziale)
 ematologiche ed immunologiche (con maggiore suscettibilità ad infezioni)
 muscolari (miopatia e rabdomiolisi),
 osteoarticolari
 gastroenteriche (esofagite, gastrite)
 epato-pancreatiche
 neurologiche (centrali e periferiche, sensitive e/o motorie).
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La maggior parte delle complicanze è reversibile con il miglioramento dello stato nutrizionale e/o la
remissione dei comportamenti purging; peraltro alcune complicanze possono essere a rischio per la vita (es.
alterazioni idroelettrolitiche e del ritmo cardiaco, ipofosfatemia nel refeeding) e tali rischi sono maggiori par
bambini ed adolescenti i quali necessitano di maggiori riserve nutrizionali rispetto all’adulto per l’accrescimento;
alcune complicanze, infine, hanno ripercussioni tardive sulla salute (osteoporosi, alterazioni della fertilità,
alterazioni neuro encefaliche) tanto maggiori quanto maggiore è la durata della malattia.
I dati recenti indicano che l’osteopenia e l’osteoporosi compaiono precocemente dopo la comparsa
dell’anoressia nervosa e rappresentano una delle più gravi complicanze mediche associate ai disturbi
dell’alimentazione. In condizioni normali il picco di massa ossea è raggiunto tra i 17 e i 22 anni, periodo che
coincide spesso con l’esordio dei DCA. Non è perciò sorprendente che ad es. l’anoressia insorta nell’adolescenza,
non permettendo il raggiungimento del picco di massa ossea, sia associata a un marcato rischio di fratture ossee
non traumatiche a lungo termine. Questi dati sottolineano l’importanza di definire approcci diagnostici e
terapeutici efficaci per arrestare in tempi rapidi la perdita di massa ossea e migliorare la densità ossea nei
pazienti affetti da anoressia nervosa.
Tra i problemi specifici a cui porre particolare attenzione c’è la sindrome da rialimentazione; sono maggiormente
a rischio pazienti con malnutrizione cronica e/o digiuno protratto o preesistenti alterazioni idroelettrolitiche non
corrette; è più frequente in condizioni di rialimentazione che avvengano con scarsa gradualità dell’apporto
calorico. I sintomi principali sono: edemi, alterazioni della funzione epatica e renale, fino a scompenso cardiaco.
L’insorgenza consegue alle alterazioni elettrolitiche e alle rapide variazioni della pressione oncotica e della
perfusione renale (con aumento dell’acqua extracellulare) connesse alla rialimentazione; specifica attenzione va
posta al monitoraggio ematochimico con integrazione elettrolitica (in particolare del fosforo, la cui carenza da
consumo può essere fatale).
Solitamente il paziente con DCA che necessita di ricovero ospedaliero viene ricoverato in ambiente interni stico
(Clinica di Endocrinologia). Il ricovero in ambiente psichiatrico è riservato ai casi con scompenso psichiatrico
acuto e rischio suicidiario. Nonstante il ricovero in ambiente internistico tuttavia la continuazione del lavoro
psicoterapico è garantita attraverso la collaborazione della componente psichiatrica della Equipe EIDA.
DH terapeutico
Il DH è una modalità di erogazione del trattamento indicata per coloro che avendo ricevuto interventi, seppur
intensivi, in regime ambulatoriale non ne hanno tratto alcun giovamento, oppure come primo intervento in
coloro che presentano una forma grave, ma non a rischio della vita, del disturbo dell’alimentazione.
Il vantaggio del DH, oltre che di essere di ordine economico, è anche terapeutico. L’ospedalizzazione parziale (o
regime DH) consente al soggetto di confrontarsi col proprio ambiente sia a fine giornata sia nel weekend – cosa
che non accade con l’ospedalizzazione – in una forma altamente strutturata e rassicurante rispetto al solo
trattamento ambulatoriale.
L’ospedalizzazione parziale limita la regressione e la dipendenza spingendo il soggetto a lavorare attivamente
sulle aree di funzionamento disturbate (le relazioni, l’impulsività ecc.), mentre cerca al contempo di
normalizzare l’alimentazione ed il peso (Olmsted e Kaplan, 1994).
Obiettivi da perseguire e raggiungibili con l’ospedalizzazione parziale rappresentano la guarigione o comunque il
miglioramento del comportamento alimentare disturbato, l’aumento dell’auto-stima, della consapevolezza delle
sensazioni e delle emozioni provate, il miglioramento del funzionamento relazionale, sociale, nonché lavorativo;
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ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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il miglioramento della sintomatologia depressiva ed ansiosa; il miglioramento dei parametri organici, compresa
la scomparsa dell’amenorrea; la riduzione dei conflitti familiari ed il miglioramento delle relazioni sentimentali
(Renna e Perrone, 2003; Olmsted e Kaplan, 2004).
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LUNEDI’
GIRO VISITA
PSICHIATRICA +
ESAMI
8.30-09.30
DIETISTA
9.30
VISITA INTERNISTICA
10.00
10.45-11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- TRAINING
12.30-14.00
PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE
ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
MARTEDI’
GIRO VISITA
PSICHIATRICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
COLLOQUIO
FAMILIARI
10.30-11.30
PRANZO
11.45-12.30
TERAPIA INDIVIDUALE
13.00-13.45
MERCOLEDI’
GIRO VISITA
PSICHIATRICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
VISITA INTERNISTICA
10.00
10.45 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- VERIFICA
12.30-14.00
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GIOVEDI’
GIRO VISITA
PSICHIATRICA + ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
10.30 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
TERAPIA INDIVIDUALE
13.00-13.45
VENERDI’
GIRO VISITA
PSICHIATRICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
VISITA INTERNISTICA
10.00
10.45 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- PROGETTO
12.30-14.00
PROPOSTA A (DH PSICHIATRICO)
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LUNEDI’
GIRO VISITA
INTERNISTICA +
ESAMI
8.30-09.30
DIETISTA
9.30
VISITA PSICHIATRICA
10.00
10.45-11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- TRAINING
12.30-14.00
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ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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MARTEDI’
GIRO VISITA
INTERNISTICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
COLLOQUIO
FAMILIARI
10.30-11.30
PRANZO
11.45-12.30
TERAPIA INDIVIDUALE
13.00-13.45
MERCOLEDI’
GIRO VISITA
INTERNISTICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
VISITA PSICHIATRICA
10.00
10.45 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- VERIFICA
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GIOVEDI’
GIRO VISITA
INTERNISTICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
10.30 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
TERAPIA INDIVIDUALE
13.00-13.45
VENERDI’
GIRO VISITA
INTERNISTICA +
ESAMI
8.30-9.30
DIETISTA
09.30
VISITA
PSICHIATRICA
10.00
10.45 – 11.30
PRANZO
11.45-12.30
DBT- PROGETTO
12.30-14.00
PROPOSTA B (DH INTERNISTICO)
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DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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3: Il Percorso Terapeutico Ambulatoriale Integrato
PREMESSA
Per le diverse esigenze dell’utenza, determinate dallo stato organico di salute, da percorsi terapeutici già
intrapresi ma parziali, o dalla provenienza da altre province o regioni, nonché per i limiti quantitativi di presa in
carico diretta da parte degli Ambulatori, si sono prospettate diverse soluzioni:
- La presa in carico ambulatoriale completa o parziale
- Il Ricovero
- Il DH terapeutico
L’approccio integrato e multidisciplinare prevede l’erogazione di più interventi, provenienti anche da
diverse concezioni teoriche, al fine di intervenire con strumenti adeguati nelle diverse fasi del DCA e
contemporaneamente su più di un aspetto che riguarda lo svilupparsi ma anche il perpetuarsi della patologia.
5.1 Tipologia pazienti presi in carico
I pazienti a cui è rivolto il percorso sono soggetti di entrambi i sessi, dai 16 anni in avanti, residenti nella
provincia di Ancona o comunque in regione marche, a cui è stata diagnosticata una qualsiasi forma clinica di DCA
che rientri nei criteri del DSM-IV-TR (2000).
La diagnosi deve essere fatta preferibilmente seguendo il protocollo diagnostico integrato; se un paziente
proviene da percorsi precedenti con diagnosi pregressa è comunque opportuno rivalutare alcuni elementi quali:
la fase del disturbo, l’entità della sintomatologia, la struttura psicopatologica generale e le eventuali
comorbidità.
PRESA IN CARICO AMBULATORIALE
La presa in carico completa prevede un progetto terapeutico costituito da più interventi modulati fra
loro nell’ottica del trattamento integrato, al fine di prendersi cura sia del danno corporeo che
contemporaneamente del disagio psichico.
L’inizio del progetto terapeutico prevede la stipula di un “contratto terapeutico” con il/la paziente da parte dei
medici di riferimento (area psichiatrica ed internistica) in cui sono compresi oltre agli interventi psicoterapici e
psicofarmacologici, le visite internisitico-metaboliche e il monitoraggio organico.
Il programma terapeutico ambulatoriale integrato, parimenti all’iter diagnostico, prevede regolari
riunioni d’équipe per la gestione integrata del/della paziente al fine di garantire un continuo scambio di
informazioni cliniche e la pianificazione e l’attuazione di strategie di intervento univoche.
Il Centro è in contatto con altri specialisti, ambulatori dedicati, centri per i DCA di altre città e regioni, allo scopo
di creare una rete terapeutica, inserita in quella a livello nazionale, che permetta all’utente di curarsi in strutture
il più possibile vicine al luogo di residenza o, nel caso in cui necessiti di un ricovero prolungato, presso Strutture
Residenziali dedicate ai D.C.A.
Il Centro offre anche la possibilità di una presa in carico parziale laddove il paziente, per residenzialità più
lontana o per una psicoterapia già in atto, necessiti solamente della presa in carico psicofarmacologica e/o
metabolico-internistica.
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Il trattamento in regime ambulatoriale viene condotto nei casi in cui: non ci sia un rischio per la vita
del/della paziente
Il soggetto sia sufficientemente motivato
Vi sia la disponibilità della famiglia a collaborare se il soggetto è minore o comunque ancora molto
dipendente dalle dinamiche familiari
Siano presenti alcuni criteri prognostici positivi (età giovane, breve durata della sintomatologia, etc.)
L’ambulatorio EIDA offre i seguenti interventi terapeutici, psichiatrico-psicoterapici e mataboliconutrizionali, adattati a seconda dei casi specifici:
1. COLLOQUI MOTIVAZIONALI
 numero limitato di colloqui “motivazionali” personalizzati in base al caso specifico
 finalizzati a sviluppare maggiore consapevolezza di malattia e intenzione di cambiamento
Nei Disturbi del Comportamento Alimentare, la resistenza al trattamento deve essere valutata come un
sintomo della patologia stessa. Il raggiungimento di una adeguata motivazione alla terapia deve essere, quindi,
considerato un obiettivo piuttosto che un presupposto della cura.
L’intervento motivazionale ha lo scopo di aiutare i soggetti a riconoscere i propri problemi legati alla
persistenza di un comportamento disadattivo e di costruire quel coinvolgimento necessario affinché il soggetto
possa scegliere autonomamente il cambiamento e, dunque, intraprendere un trattamento. (De Giacomo, Renna,
Santoni Rugiu, 2005). Non è possibile potere definire un numero specifico di sedute per la motivazione. La
restituzione diagnostica al paziente, associata alla spiegazione del razionale su cui si fonda l’indicazione
terapeutica, spesso è già di per sé un lavoro motivazionale.
2. PSICOTERAPIE (cfr. allegato 5A)
La psicoterapia rappresenta l’intervento di elezione o principale come segnalato dalle NICE (2004) e dalle
linee guida APA (2000, 2006).
La psicoterapia sia individuale che di gruppo, utilizzando la relazione paziente–terapeuta quale strumento di
cura, deve essere espletata e portata avanti nel tempo da uno stesso terapeuta per ogni singolo paziente o
gruppo (continuità assistenziale).
La psicoterapia viene svolta da :
- Psichiatri abilitati alla psicoterapia dalla Specializzazione e da Scuole di Formazione di diverso indirizzo teorico
(psicodinamico; sistemico-relazionale; cognitivo-comportamentale; etc.)
- Medici Specializzandi in formazione Psichiatrica se regolarmente supervisionati;
- In coterapia da Psichiatri e Psicologi in Formazione.
Presso il nostro Ambulatorio EIDA sono possibili i seguenti interventi psicoterapici:
o Psicoterapia individuale di supporto
L’approccio individuale, in genere prediletto dalle pazienti, è indicato in caso di soggetti con Anoressia
Restrittiva, poiché hanno la necessità di costruire un legame forte e intenso con il curante; altrimenti
tenderebbero ad abbandonare il trattamento quando costretti a confrontarsi attivamente con l’altro, come nella
psicoterapia di gruppo.
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Ogni seduta deve avere la durata di almeno 30-40 minuti per paziente a cadenza settimanale-quindicinale. Il
nostro Ambulatorio pertanto può garantire un numero limitato di interventi di questo tipo poiché sono
dispendiosi in termini di operatori impiegati e per un periodo non superiore a 3-4 mesi.
La psicoterapia individuale vera e propria è inattuabile in Ospedale sia per l’impegno di operatori e tempo, sia
per la necessaria specializzazione che non tutti gli operatori hanno, sia per il setting inadeguato in termini di
mancanza di sufficiente privacy , stabilità nel tempo e ambiente silenzioso.
o
Psicoterapia di gruppo
L’approccio di gruppo ha vantaggi sia in termini economici che terapeutici per pazienti con Anoressia
Purgativa, Bulimia e Binge Eating, in quanto le caratteristiche tipiche dei disturbi dell’alimentazione, quali le idee
errate circa la nutrizione e l’immagine del corpo, i sentimenti di bassa autostima e di profonda solitudine che
questi soggetti sperimentano, si prestano bene ad essere affrontate in un contesto gruppale. Il gruppo fornisce
consenso, validazione, feedback, valorizzazione attraverso il supporto reciproco, favorisce il confronto,
l’identificazione e l’apprendimento di strategie di coping (Polivy e Federoff, 1997).
Nel nostro ambulatorio è attivo da 8 anni:
 Gruppo terapeutico adolescenti affetti da DCA (ad orientamento psicodinamico)
Si sono invece da poco attivati:
 Gruppo terapeutico pazienti con condotte binge e purging (ad orientamento dialettico-comportamentale)
 Gruppo terapeutico pazienti affetti da DCA in comorbidità con tratti/disturbi di asse II – cluster B (ad
orientamento dialettico-comportamentale)
o
o
Counseling familiare (allegato 6A)
Valutazione per psicoterapia sistemico-familiare: indicata per le pazienti molto giovani che vivono
ancora immerse nell’ambiente familiare, in cui è presente una forte conflittualità (allegato 6A)
3. PSICOFARMACOTERAPIA (cfr allegato 7A)
L’utilità dell’intervento psicofarmacologico dipende, oltre che dal corteo sintomatologico, anche dall’età
del soggetto: se la paziente è molto giovane si preferisce privilegiare la psicoterapia di supporto e l’intervento
nutrizionale. Qualora invece si ritenga necessaria la somministrazione farmacologica è previsto un controllo
periodico inizialmente ogni 7-15 giorni, poi ogni 20-30 giorni.
L’intervento farmacologico prevede l’utilizzo di farmaci (in mono o poli-terapia):
 Antidepressivi (SSRI o TCI): aspetti timici, quote di impulsività
 Ansiolitici (BDZ): componenti ansiosa
 Stabilizzatori dell’umore: discontrollo degli impulsi
 Farmaci neurolettici (NL) a bassi dosaggi: per attenuare l’ideazione ossessiva sul cibo e
sul corpo (quando questa assume intensità delirante).
4 RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
Consiste prevalentemente nel recupero e nel mantenimento di una condotta di alimentazione per via
orale sufficiente a garantire un equilibrio metabolico e quindi uno stato organico compatibile con il
proseguimento del trattamento terapeutico integrato in regime ambulatoriale.
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DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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In tale contesto, se necessario e in base ad esigenze specifiche dei singoli casi, viene presa in considerazione una
valutazione specialistica dietologico-nutrizionale, per cui ci si avvale della consulenza della SOD di Dietetica e
Nutrizione Clinica.
5 TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE INTERNISTICHE SUBACUTE e/o CRONICHE
E’ previsto il monitoraggio delle possibili complicanze internistiche subacute come le alterazioni
elettrolitiche o cardiocircolatorie, e il loro trattamento, così come il trattamento delle complicanze croniche ed
endocrinologiche come l’osteoporosi.
Se necessario e secondo le esigenze specifiche del singolo caso viene presa in considerazione la possibilità di
richiedere altre consulenze specialistiche da parte della Clinica Ginecologica, della U.O. Gastroenterologia, etc.
6 LA DIMISSIONE dal percorso di cura
Bibliografia:
American Psychiatric Association: Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders, Washington DC:
APA, 2000.
American Psychiatric Association: Practice guidelines for the treatment of patients with eating disorders, Washington DC:
APA, 2006.
National Collaborating centre for Mental Health. Eating disorders: national clinical practice guideline number CG9, The
British Psychological Society and Gaskell, 2004.
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4: Follow-up Integrato
5a. VISITE SUCCESSIVE INTERNISTICO-METABOLICO-NUTRIZIONALI
Le visite internisti che successive vengono concordate di volta in volta con il medico a seconda dell’andamento
clinico della paziente. L’intervallo di tempo oscilla da un minimo di 2-4 settimane per i casi più gravi e che
necessitano di uno stretto controllo, alle 6-8 settimane nei casi in via di miglioramento. Durante tali visite si
raccolgono notizie riguardanti:






compliance riguardo a dieta consigliata ed introito calorico
miglioramento/peggioramento delle abitudini alimentari
frequenza di comportamenti quali vomito, abuso di lassativi, abbuffate ecc…
valutazione delle complicanze
valutazione del peso corporeo
la compliance alla psicoterapia
Vengono valutati eventuali analisi ematochimiche richieste in precedenza.
Può essere ripetuto un ECG per valutazione del QTc in pazienti in terapia con farmaci in grado di modificare tale
parametro.
Presentazione della scheda e della attività di follow up psichiatrica. A chi è diretta (interni esterni) e in
quali fasi del percorso (durante la terapia, adopo la “dimissione”) etc…
5: Formazione e Supervisione
La Supervisione deve essere considerata parte integrante per il corretto funzionamento dell’intero percorso
assistenziale ai pazienti con DCA. Il supervisore permette infatti da un lato di identificare dall’esterno le
difficoltà del percorso e contribuisce alla individuazione e messa in atto dei necessari correttivi, integrando
l’attività di supervisione con indispensabili momenti di formazione sul campo. Inoltre l’azione esterna del
supervisore è fondamentale per la crescita “sana” del gruppo, favorendo il corretto sviluppo della collaborazione
ed integrazione delle diverse figure professionali che compongono l’Equipe.
Attualmente il Supervisore sta svolgendo con il team un importante lavoro di sviluppo delle potenzialità degli
operatori, su due fondamentali aspetti:
1. SUPERVISIONE al TEAM
a) una reale integrazione multidisciplinare (al posto di una mera giustapposizione di competenze che appartiene
più ad un rapporto di semplice consulenza), con la definizione dei diversi ambiti di intervento delle figure
psichiatrico-psicoterapeutiche e internistiche metabolico-nutrizionali, dei confini reciproci e delle necessarie
integrazioni, in modo da rispettare la specifica competenza di ciascun operatore come risorsa in sé ma
contemporaneamente garantire una condivisione di intenti e obiettivi terapeutici.
b) la focalizzazione delle difficoltà generate dal trattamento di pazienti con un elevato livello di ambivalenza
verso le cure, manipolazione degli operatori, negazione della malattia, alto rischio per la vita. Tutti questi
fattori pongono il lavoro degli operatori costantemente a rischio di conflittualità all’interno del team, facile
disinvestimenti o al contrario accanimenti terapeutici, fino al rischio di burn-out.
2. SUPERVISIONE AGLI INTERVENTI TERAPEUTICI IN SETTING GRUPPALE
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a) La supervisione clinica ai precedenti gruppi terapeutici di pazienti in psicoterapia ad indirizzo analitico (in
passato uno per adulti e uno per adolescenti) e dell’attuale gruppo di psicoterapia per DCA adolescenti.
b) L’organizzazione e la supervisione di 2 nuovi gruppi terapeutici secondo la tecnica DBT, uno per pazienti
bulimiche e uno per pazienti DCA con doppia diagnosi, che permettono agli operatori e all’Azienda di offrire
ai pazienti un pacchetto psicoterapico a termine, eventualmente ripetibile, e rivolto a più persone
contemporaneamente per ottimizzare il tempo e le risorse del personale.
Negli anni recenti, in cui il team di lavoro ha migliorato le proprie competenze scientifiche nella diagnosi e
trattamento dei DCA, è risultata fondamentale e necessaria la supervisione del Prof. Raffaele Visintini, psichiatra
e psicoterapeuta, Responsabile di Day-Hospital all’Ospedale San Raffaele di Milano, gruppo-nanlista docente alla
COIRAG, esperto DBT. La provenienza esterna del supervisore, autorevole per competenza scientifica, ha
garantito la correttezza metodologica e la non auto-referenzialità.
La supervisione è stata possibile grazie ad un contratto con l’ASUR che è terminato nel 2011. Gli incontri di
supervisione si sono svolti con cadenza mensile e della durata di 4 ore ciascuno.
Nell’anno in corso (per la mancanza di fondi) il Prof.Visintini é venuto sporadicamente a proprie spese nel
desiderio di mantenere una continuità di lavoro con il team e nella consapevolezza di rappresentare una figura
indispensabile.
La continuità di tale rapporto appare fondamentale per garantire il funzionamento di un team multidisciplinare
che sia realmente integrato e la continuità dell’assistenza clinica ai pazienti, soprattutto in questo momento in
cui sono partiti due gruppi con la nuova tecnica DBT che devono essere assolutamente accompagnati e
supervisionati, pena la chiusura in tempi brevi.
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GLIALLEGATI DEL PERCORSO ADULTI
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Allegato 1A: Scheda Anamnestica DCA
CLINICA DI PSICHIATRIA
Ambulatorio EIDA
Direttore: Prof. C.Bellantuono
SCHEDA ANAMNESI
Cognome e nome __________________________________ Data di nascita ___________
Medico Compilatore___________________________________ Data ________________
Anamnesi familiare*
GENITORI
Professione/note
Padre
V  D  Anni ___ (Causa_____________ )
___________________________
Madre
V  D  Anni ___ (Causa_____________)
___________________________
No  Si 
FRATRIA
(collocazione del Paziente: ______________ Professione/note
)
Fratelli (N°__ )
1) V 
2) V 
3) V 
4) V 
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Sorelle (N°__ )
1) V 
2) V 
3) V 
4) V 
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
PROLE
No  Si 
Professione/note
Figli (N°__ )
1) V 
2) V 
3) V 
4) V 
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
Figlie (N°__ )
1) V 
2) V 
3) V 
4) V 
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
D  - Anni ___ (Causa__________ )
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
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*LEGENDA: V=Vivente, D=Deceduto/a
PATOLOGIE INTERNISTICHE
Padre
Madre
Fratria
Altri Familiari
Prole
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_________
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_________
_________
_________
____________
____________
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_____________
_____________
_____________
___________
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____________
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_____________
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___________
___________
Endocrinopatie e
M. Metaboliche
No  Si 
_________
_________
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_________
_________
_________
____________
____________
____________
_____________
_____________
_____________
___________
___________
___________
Nefropatie
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___________
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_________
_________
_________
_________
____________
____________
____________
_____________
_____________
_____________
___________
___________
___________
_________
_________
No  Si 
_________
PATOLOGIE PSICHIATRICHE
Padre
_________
_________
_________
____________
____________
____________
_____________
_____________
_____________
___________
___________
___________
Madre
Fratria
Altri Familiari
Prole
Disturbi dell’Umore
_________
_________
_________
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_________
_________
____________
____________
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_____________
_____________
_____________
___________
___________
___________
_________
_________
_________
_________
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____________
____________
____________
_____________
_____________
_____________
___________
___________
___________
_________
_________
____________
_____________
___________
M. Cardiovascolari
No  Si 
M. Cerebrovascolari
No  Si 
Tumori
No  Si 
Dislipidemie
No  Si 
No  Si 
M. Immuno-Ematologiche
No  Si 
M. Neurologiche
No  Si 
Altre Patologie
No  Si 
Psicosi
No  Si 
Altro
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No  Si 
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ALIMENTARE
_________
_________
_________
_________
____________
____________
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_____________
_____________
___________
___________
Anamnesi Fisiologica
Nascita
 A termine
 Pre-termine ___________
 Post-termine _____________
Parto
 Eutocico
 Distocico _____________
 Cesareo_________________
Allattamento
 Al seno
 Artificiale ____________
 Misto___________________
Svezzamento
A_____ mesi
 Regolare
 Problematico_____________
Sviluppo Psico-Fisico
 Nella norma
 Ritardato
 Precoce
Spec.___________________
Spec._____________________
 Ritardato
 Precoce
Spec.___________________
Spec._____________________
Fino a ________ anni
Acquisizione Controllo
Sfinteriale
 Nella norma
Oggetti Transizionali
 No  Si
Spec.___________________
Scolarizzazione
 Nella norma
 Difficoltosa _______________________________________
Menarca
 No  Si
A_____ anni
Cicli Mestruali
 Regolari
 Irregolari
[ Dismenorrea ]
Anomalie del ritmo
Oligomenorrea
Polimenorrea
Amenorrea (dal__________ )
Anomalie di quantità e durata
Ipomenorrea
Ipermenorrea
Metrorragia
Anomalie di presentazione
Metrorragia
Menometrorragia
[ Data ultima mestruazione_______________________]
Gravidanze
 No  Si (N°__ )
A termine_____
Menopausa
 No  Si
Età/Anno __________________
Aborti spont._____ Aborti prov._____
Fisiologica
Chirurgica (________________________________________)
Estro-progestinici
Dieta
 No  Si
Spec.__________________
Dal _______________________
 Pregresso
Da ____________________
a _________________________
 Libera
 Regime dietetico in Atto ______________________________
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____________________________________________________
Appetito
 Buono
 Condotte Anoressiche
 Condotte Bulimiche
 Discreto
Spec.___________________
_______________________
_______________________
Spec.______________________
__________________________
__________________________
 Scarso
Sete
 Normale
 Scarsa
ALTEZZA
Digestione
 Aumentata
 Polidipsia
PESO
BMI

Spec. da quando _______________________________________
Alcolici
 No
 Si
* Vino * Birra * Superalcolici * Altro _________________
Modalità/Quantità _____________________________________
Spec. da quando ______________________________________
 Pregresso ______________________________________________________________
Fumo
 No
 Si
* Sigarette * Sigari * Pipa
Quanto? ___unità/die
Spec. da quando _____________________________________
 Pregresso _____________________________________________________________
Droghe
 No
 Si
 Eroina  Cocaina Hashish
MDMA (Ecstasy)
 Marijuana  LSD
 Altro ______________________
Spec. da quando _____________________________________
 Pregresso _____________________________________________________________
Alvo
 Nelle norma
 Stipsi
 Diarrea
 Alvo alterno
Spec. da quando __________________________________________________________
 Uso di lassativi _________________________________________________________
Diuresi
 Nella norma
 Poliuria
 Oliguria
 Anuria
 Nicturia
 Ematuria
Spec. da quando __________________________________________________________
Minzione
 Nella norma
 Disuria
 Stranguria
 Pollachiuria
 Urgenza
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 Incontinenza
 Ritenzione
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 Iscuria paradossa
 Enuresi
Spec. da quando __________________________________________________________
Sonno
 Nella norma
 Insonnia:
* Iniziale
 Altre alterazioni:
* RLS
 Parasonnie:
* Pavor Nocturnus
*Terminale
*Intermedia
* Phase Shift Disorder
*Lacunare
* Inversione Ritmo
*Sonnambulismo
*Sonno agitato
Spec. da quanto___________________________________________________________
Allergie
 Farmaci ______________________________________________________________
 Alimenti ______________________________________________________________
 Altri Allergeni _________________________________________________________
Anamnesi Patologica Remota
CEI
 Ricorda
________________________________________________________________
Patologie Internistiche
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
Interventi Chirurgici
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
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Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
Traumi/Fratture
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
_______________________________________________
Età/Anno_________________
Anamnesi Socio-Lavorativa
Livello di Istruzione
Analfabeta
Licenza Elementare
Licenza Media Inferiore ___________________________________________________
Diploma Medie Superiori __________________________________________________
Laurea _________________________________________________________________
Specializzazione/Corso Perfezionamento ______________________________________
Occupazione Attuale
 Disoccupato/a
Da ____________________
 Studente/ssa ____________________________________________________________
 Occupato/a ____________________________
 Casalinga/o
 Pensionato/a
Occupazioni Pregresse
Stato Civile
Da _______________________
Da ____________________
Da ____________________
No  Si
___________________
Da ____________________
A ____________________
___________________
Da ____________________
A ____________________
___________________
Da ____________________
A ____________________
___________________
Da ____________________
A ____________________
Celibe/Nubile
Da ________________________________________
Da ________________________________________
Da ________________________________________
Da ________________________________________
Da ________________________________________
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Relazioni Sentimentali
Attuale
No  Si
Tempo libero, Hobby
No  Si
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Allegato 2A: Esame Obiettivo Psichiatrico
Descrizione generale
• Aspetto: età, peso, altezza, età apparente, a.b.s.
• Pulizia personale: pelle, capelli, unghie, denti e barba.
• Abbigliamento:ordine e pulizia del vestiario, ricercatezze o trascuratezze eccessive.
• Mimica: espressioni del volto, direzione dello sguardo, movimenti abnormi (iper- o ipomimia,discinesie,
etc).
• Attività motoria: ipo o iperattività, rallentamento psicomotorio, catatonia,catalessia,eccitamento
psicomotorio, posture e andature abnormi, movimenti involontari, stereotipie, acatisia,tic,..).
• Linguaggio:
verbale
(eloquio
alterato,
tangenziale,circostanziato,prolisso,
parafrasie,
tachifrasie,mutacismi,neologismi,etc), grafico (micrografia, lentezza, neografia, graforrea) e gestuale
(iposemia, ipersemia, parasemie).
• Atteggiamento: generale, verso il medico, verso i familiari, verso le persone.
Pensiero
• Forma del pensiero (rallentamento o accelerazione,deragliamenti, tangenzialità, barrage,incoerenza,
bizzarria,perseverazione)
• Contenuto del pensiero (concretismo, ideazione prevalente, pensieri ossessivi, fobici, depressivi, delirio)
Disturbi dispercettivi
• Allucinazioni, pseudoallucinazioni, allucinazioni somatiche, microzooptiche, pareidolie, illusioni.
Sensorio e funzioni cognitive
• Vigilanza, Orientamento spazio-temporale, Concentrazione, Memoria,Cultura ed Intelligenza
Coscienza
• Coscienza dell’Io (depersonalizzazione autopsichica, somatopsichica, allopsichica o derealizzazione)
• Insight: nessuna coscienza di malattia, lieve consapevolezza, coscienza di malattia ma attribuzione di
essa a fattori esterni, attribuzione della malattia a qualcosa di sconosciuto, vero “insight” emotivo
• Giudizio o esame di realtà: capacità di distinguere gli stimoli provenienti dal mondo esterno dalle
informazioni interne, di impedire la confusione fra ciò che viene percepito e ciò che ci si rappresenta
mentalmente e di stabilire se un determinato contenuto ha un'origine oggettiva o soggettiva.
Affettività
• Umore (disforia,anedonia,apatia,deflessione, ipertimia, euforia, mania..);affettività espressa;
adeguatezza (ambivalenza affettiva, dissociazione)
• Ansia (libera, generalizzata, anticipatoria, acuta, fobica)
Relazione tra “patologia di status” e personalità di base o personalità premorbosa
• Episodio psicopatologico attuale (modalità d’insorgenza e decorso, caratteristiche sintomatologiche,
terapie)
Bibliografia:
1) American Psychiatric Association, DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IV edizione rivista, edizione italiana a cura di Vittorino
Andreoli, Giovanni B. Cassano, Romolo Rossi, Masson, 2001, Milano
2) Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, 2002.
3) Kaplan H.I., Sadock B.J.: Typical signs and symptoms of psychiatric illness. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1989, (5th ed.).
4) Kaplan H.I., Sadock B.J.: Psychiatric report. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989,
(5th ed.).
5) Keller M.B., Manschreck T.C.: The bedside mental status examination-reliability and validity. Comprehensive Psychiatry, 1981, 22, 500-511.
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Allegato 3A.1: Protocollo Somministrazione Testistica
PROTOCOLLO SOMMINISTRAZIONE TESTISTICA
ADOLESCENTI
 Prima visita
1)
SC-EDI-2 (Symptom Checklist- Eating disorder inventory-2): somministrata come
colloquio
2)
HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale): compilata dal clinico e somministrata come
colloquio (da tenere presente all’inizio di una eventuale prescrizione di un farmaco AD e da ripetere a
distanza di 8 settimane duranti i controlli farmacologici)
 Successivi incontri
 2°VISITA: TESTISTICA DCA

Da somministrare a tutti: sospetto AN, BN, BED
o EDI-2 (Eating Disorder Inventory-2)

Da somministrare (in aggiunta) se sospetto BN, BED
o BES (Binge Eating Disorder)
o [BITE (Bulimic Investigatory Test Edimburgh) ] COMPILATA DAL
CLINICO in base alla SCL-EDI-2


SAFA (Scale Autosomministrazione Psichiatriche Infanzia ed Adolescenza): SAFAA-s; SAFA-D-ms; SAFA-O-ms; SAFA-S-ms
3°VISITA: TESTISTICA NON DCA


TESTISTICA NON DCA
TAT (Test di Appercerzione tematica)
(EVENTUALE 4°VISITA): TESTISTICA FACOLTATIVA (da somministrare a seconda
del caso)
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 Se <14 anni:
o Test carta-matita (solitamente fino ai 15 anni di età) : Disegno
della figura umana (Machover), Disegno della Famiglia (Corman),
Disegno dell’Albero (Koch).
o CDI (Child Depression Inventory)
o IR (Indicatori della Condotta Aggressiva)
 Se 14-18 anni:
o MMPI-A (Minnesota Multiphasic Personality Inventory- Adolescent)
o CDI (Child Depression Inventory)
o IR (Indicatori della condotta aggressiva)
PROTOCOLLO SOMMINISTRAZIONE TESTISTICA
ADULTI
 Prima visita
3)
SC-EDI-2 (Symptom Checklist-Eating disorder inventory-2): somministrata come
colloquio
4)
HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale): compilata dal clinico e somministrata come
colloquio (da tenere presente all’inizio di una eventuale prescrizione di un farmaco AD e da ripetere a
distanza di 8 settimane durante i controlli farmacologici)
 Successivi incontri
 2°VISITA:
 TESTISTICA DCA
o Da somministrare a tutti: sospetto AN, BN, BED
 EDI-2 (Eating Disorder Inventory-2)
o Da somministrare (in aggiunta) se sospetto BN, BED
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 BES (Binge Eating Disorder)
 [ BITE (Bulimic Investigatory Test Edimburgh) ] COMPILATA
DAL CLINICO in base alla SCL-EDI-2
 TESTISTICA NON DCA
o QUESTIONARIO SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-IV)
o Y-BOCS: se sospetto AN
INTERVISTA SEMI-STRUTTURATA
 3°visita: COLLOQUIO SCID-II

(EVENTUALE 4°VISITA): TESTISTICA FACOLTATIVA (da somministrare a seconda del
caso)
 MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory- 2)
 SE SOSPETTO DISTURBO ASSE-I:
o SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM-IV)
 SE DIST. BORDERLINE DI PERSONALITÀ (ALLA LUCE DELLA SCID-II):
o BIS-11 (Barratt Impulsiveness Scale-11) ANCHE A SCOPO DI RICERCA
o AQ (Aggressive Questionnaire)
ANCHE A SCOPO DI RICERCA
 RELATIVAMENTE ALLA CAPACITÀ DI INSIGHT:
o DMI (Defense Mechanism Inventory)
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Allegato 4A: Testistica Psicodiagnostica
EDI-2 -Eating Disorder Inventory
Autori del test: David M. Garner. Edizione: versione italiana a cura di Mario Rizzardi, Elena Trombini e Giancarlo
Trombini, 1995, Organizzazioni Speciali, Firenze
E’ un questionario self-report utilizzato per valutare la presenza di disturbi del comportamento ed è l'unico
questionario che indaga, oltre ai sintomi alimentari, anche i costrutti psicologici rilevanti per una diagnosi di
DCA. L'EDI-2 comprende 3 sottoscale che valutano specificatamente gli atteggiamenti e i comportamenti relativi
all'alimentazione, al peso e alla forma (Impulso alla magrezza, Bulimia e Insoddisfazione per il corpo) e 5
sottoscale che indagano dei tratti psicologici più generali (Inadeguatezza, Perfezionismo, Sfiducia interpersonale,
Consapevolezza enterocettiva, Paura della maturità) a cui si sono aggiunti 3 nuovi costrutti che formano le scale
provvisorie dell’EDI-2 (Ascetismo, Impulsività, Insicurezza Sociale).
Vengono seguiti i criteri diagnostici del DSM-III-R per i disturbi dell'alimentazione (anoressia nervosa, bulimia
nervosa e disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati o NAS).
E’ escluso il BED perchè non è ancora dimostrato che queste caratteristiche, comuni a BN e AN, lo siano anche
per il BED.
BITE- Bulimic Investigation Test Edinburgh
Bibliografia: Henderson & Freeman, 1987. A self-rating scale for bulimia: the "BITE". Br J Psychiatry, 150:18-24.
Il BITE, è un questionario di autovalutazione che esplora le condotte bulimiche mediante 33 item che, in parte,
misurano l’intensità dei sintomi presenti (Symptoms Scale) e, in parte, indicano la frequenza delle abbuffate e
delle condotte di eliminazione (Severity Scale). Tutti i criteri di diagnosi presenti nel DSM-IV sono coperti negli
item del BITE, abbuffate, strategie di compensazione, paura di ingrassare, pensiero ossessivo del cibo. La
diagnosi di Bulimia Nervosa può essere sospettata se si ottiene un punteggio totale, superiore a 25. Può essere
utilizzata per identificare condotte di binge in una data popolazione o come uno strumento di screening per
l'uso in ambito clinico.
BES- Binge Eating Scale
Bibliografia (Gormally J., Black S., Daston S., Rardin D., 1982)
Ha una scala dei sintomi con un cut -off di 20 che se superato indica una alta probabilità di diagnosi di DCA di
tipo bulimico (>10 prob. bassa; 10-19 media); ha inoltre una scala della gravità (>5 BN clinicamente significativa;
>10 molto grave) Questa scala è stata proposta da Gormally nel 1982. E’ un test finalizzato alla valutazione del
comportamento alimentare e, in particolare, della severità del sintomo di “abbuffate compulsive”. E’ un
semplice questionario autosomministrato, composto sa 16 items a risposta multipla che assieme alla severità
delle abbuffate e ai comportamenti alimentari valuta anche le emozioni e gli aspetti cognitivi associati agli
episodi binge. Ogni items del questionario è composto da una serie di affermazioni che riflettono la gravità della
condizione esplorata. Il punteggio è ponderato ed è diverso nei vari items. La scala si è dimostrata capace di
discriminare tra obesi BED e obesi non-BED moderati o gravi; infatti il questionario è utilizzato prevalentemente
per soggetti affetti da BED, o per distinguere i pazienti obesi BED o non-BED. Lo scoring si effettua sommando i
punteggi ottenuti ai diversi item: la presenza di sintomi binge eating è improbabile se il punteggio complessivo è
<17 ; la presenza di sintomi binge eating è possibile se il punteggio complessivo è >17 ma <27 ; un Binge eating
disorder è probabile se il punteggio complessivo è ≥27.
SCID- Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I / II Disorders
Bibliografia: (Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID). I:
History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry. 1992; 49:624-9).
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L’Intervista Clinica SCID è un’intervista semi-strutturata, basata sulla classificazione del DSM-III R, che permette
una valutazione sistematica sia dei disturbi dell’’Asse I che di quelli dell’Asse II. Tale intervista è divisa in separati
moduli diagnostici che permettono al diagnosta con domande aperte di fare uno screening dei disturbi
esaminati. I disturbi psichici e i disagi psicologici indagati sono :Sindromi dell’umore, Sintomi psicotici ed
associati,Disturbi psicotici, Disturbi dell’umore, Disturbi da uso di sostanze psicoattive, Disturbi d’ansia, Disturbi
somatoformi, Disturbi alimentari, Disturbi di adattamento, Disturbi della personalità (asse II), Schizofrenia,
Sintomi e disturbi dissociativi, Disturbi sessuali e dell’Identità di genere.
SAFA - Scala Autosomministrata per Fanciulli ed Adolescenti
Bibliografia :C. Cianchetti e G. Sannio Fancello 2001
La batteria di Scale psichiatriche di autosomministrazione per fanciulli e adolescenti (SAFA) permette al soggetto
di rispondere direttamente ad una serie di domande e fare quindi una valutazione del tutto personale dei
disturbi sofferti, condizionata solo dalla stessa patologia. Sulla base dei punteggi ottenuti può essere costruito
un profilo generale e/o possono essere costruiti profili nell'ambito delle singole scale, sulla base dei gruppi
principali di sintomi che vengono esplorati. La batteria è stata organizzata in modo da adattarsi alla modalità di
comprensione e di valutazione di ogni fascia di età: ogni scala è infatti composta da una versione per soggetti
dagli 8 ai 10 anni (identificata con la lettera "e") e da una versione unica per soggetti dagli 11 ai 18 anni
(identificata con le lettere "m-s"); fa eccezione la scala per l'ansia che presenta invece tre distinte versioni: 8-10
anni ("e"), 11-13 anni ("m") e 14-18 anni ("s").
La batteria comprende in totale sei scale, che possono essere utilizzate anche singolarmente. Scala per la
valutazione dell'ansia (SAFA-A): rileva l'ansia generalizzata; sociale;da separazione e ansia.
Scala per la valutazione della depressione (SAFA-D): misura l'umore depresso; l'anedonia, il disinteresse;
l'umore irritabile; il senso di inadeguatezza, la bassa autostima; l'insicurezza; il senso di colpa; la disperazione.
Scala per la valutazione dei sintomi ossessivi-compulsivi (SAFA-O): rileva i pensieri ossessivi;
le compulsioni/rituali; la rupofobia/contaminazione; l'ordine/controllo e il dubbio/indecisione. Scala per i
disturbi alimentari psicogeni (SAFA-P): valuta le condotte bulimiche; le condotte anoressiche;
l'accettazione/valutazione del proprio corpo; la paura della maturità; il perfezionismo; l'inadeguatezza. Scala
per i sintomi somatici e ipocondria (SAFA-S): esplora sintomi relativi all'astenia; all'apparato respiratorio; al
sonno; alla capacità di concentrazione/memoria. Scala per le fobie (SAFA-F): rileva e valuta 24 tipi diversi
di paura.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2
Minnesota Multiphasic Personality Inventory – Adolescent (MMPI-A) (14-18aa)
J.N. Butcher, C.L.Williams, J.R. Graham, R.P. Archer, A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath e B. Kaemmer (2001).
Si tratta di due versioni di un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di
personalità ed i principali disordini di tipo emotivo. Indagini sull'utilizzo dei test psicologici nella popolazione
adolescente hanno dimostrato che il MMPI-2, nonostante sia stato costruito per gli adulti, è lo strumento
maggiormente utilizzato per l'assessment in adolescenza.
Per questo motivo si è ritenuto necessario procedere ad una revisione: il MMPI-A ha mantenuto le scale cliniche
di base del test originale ma gli item sono stati riformulati in modo da eliminare ambiguità, e discriminazioni di
genere. Il test e composto da un questionario di 567 item a doppia alternativa di risposta ("vero" o "falso"),
consta di sei scale di validità che servono ad accertare con quale accuratezza e sincerità il soggetto ha compilato
il questionario; dieci scale di base; dodici scale supplementari che approfondiscono la trattazione dei problemi
clinici e dei vari disturbi; quindici scale di contenuto che permettono di descrivere diverse variabili di
personalità.
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Allegato 5A: Le Psicoterapie
Psicoterapia è il termine generico per indicare un qualsiasi trattamento terapeutico in ambito psicologico, senza
discriminare tra i diversi metodi utilizzati e quindi tra i diversi indirizzi teorici di riferimento. Le psicoterapie
pertanto si differenziano tra di loro principalmente in base alla concezione dell’origine del disagio psichico e
quindi al percorso e agli strumenti da intraprendere per affrontarlo.
La Psicoterapia d'appoggio o di sostegno
La Psicoanalisi e le Psicoterapie Psicodinamiche (setting individuale o di gruppo)
La psicoterapia Sistemico-Relazionale (famiglia)
La terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT); La terapia Costruttivista
(individuale o di gruppo)
La Dialectical Beaviour Therapy (DBT) (gruppo)
Psicoterapia d'appoggio o di sostegno
Si tratta di un primo intervento di base che, attraverso l'esame dei problemi attuali del paziente, va dalla
semplice rassicurazione e consiglio diretto fino alla chiarificazione di problematiche intrapsichiche o legate ai
rapporti interpersonali.
La Psicoanalisi e le Psicoterapie Psicodinamiche
La forma più tradizionale e “storica” di psicoterapia è quella della Psicoanalisi. Nasce con Freud verso la fine del
1800, con l’accezione fondamentale secondo cui – molto sommariamente – il disagio nasce da conflitti inconsci,
molti dei quali radicati nella prima infanzia. Seppure ci siano molte forme di psicoanalisi evolutesi dai primi lavori
di Freud, possiamo dire che il lavoro terapeutico consiste nel far emergere le determinanti inconsce del
comportamento e favorirne la presa di coscienza da parte del soggetto, capire i motivi più profondi del disagio
per poterlo affrontare. La psicoanalisi comporta spesso un percorso lungo e difficoltoso, che tuttavia permette
una profonda presa di coscienza di sé, della propria struttura psichica e dei blocchi nevrotici, oltre a favorire i
cambiamenti necessari al personale processo evolutivo.
Il termine "psicoanalisi" denomina l'intervento esclusivamente effettuato da professionisti che abbiano avuto
formazione negli istituti psicoanalitici, come la Società Psicoanalitica Italiana o l'American Psychoanalitic
Association; rimane in uso una tacita forma di gentlemen's agreement per cui si usa chiamare "psicoanalista" chi
si sia formato seguendo l'iter degli istituti psicoanalitici e "psicoterapeuta ad orientamento psicoanalitico" quel
professionista che ha effettuato analisi personale, supervisioni e didattica al di fuori degli istituiti psicoanalitici
tradizionali. Dalla psicoanalisi classica sono derivate diverse scuole psicoanalitiche, la psicologia analitica di C.G.
Jung, la psicologia individuale di Adler, la psicoanalisi Lacaniana, la psicoterapia psicoanalitica o psicodinamica, le
psicoterapie brevi ad orientamento psicoanalitico.Da un punto di vista storico la definizione "psicoterapia
psicodinamica " nasce negli anni '50 quando, con l'espansione della tecnica e della clinica psicoanalitiche, gli
psicoanalisti si sono trovati a trattare casi "più difficili" (sindromi borderline, strutture narcisistiche...) che mal si
adattavano al setting analitico classico (neutralità dell'analista, lettino, frequenza fino a 5 sedute settimanali,
interventi unicamente interpretativi). Il ricorso a modifiche tecniche ha comportato un ampio dibattito su ciò
che rimaneva appannaggio della psicoanalisi e conduceva ad un cambiamento strutturale, e ciò che era proprio
di una psicoterapia psicodinamica , orientata al contenimento ed al rafforzamento dell'Io con persone più fragili
e regredite. Di fatto tali cambiamenti, adattando la tecnica analitica a setting più elastici, hanno permesso di
utilizzare alcuni interventi anche in ambito istituzionale come Ospedali, ambulatori territoriali, clinche, etc.
La psicoterapia Sistemico-Relazionale
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DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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La psicoterapia Sistemico-Relazionale è il modello di riferimento per la terapia familiare: questo approccio si
basa sulla concezione della persona e del suo disagio come imprescindibili dal contesto o “sistema” di
appartenenza. Nel caso del “sistema-famiglia”, gli oggetti primari di osservazione ed intervento dello
psicoterapeuta sono le dinamiche comunicative e relazionali disfunzionali all’interno del sistema. Ne consegue
che tutta la famiglia (o gruppo, o coppia) sono coinvolti nel processo di cambiamento. L’obiettivo principale è
quello di modificare le modalità di relazione disfunzionali all’interno della famiglia, in modo da rendere inutili le
espressioni psicopatologiche di un “paziente designato”. Spesso il sintomo anoressico o bulimico presenta una
forte valenza relazionale, di richiamo nei confronti del sistema famigliare, soprattutto se il paziente è in giovane
età; in questi casi lavorare solo con il paziente ed escludere la famiglia potrebbe inficiare il percorso terapeutico.
La terapia Cognitivo-Comportamentale
Dalla psicoanalisi sono nate molte forme di psicoterapia sviluppatesi in Europa e negli Stati Uniti nel corso del
‘900. Una di queste è la terapia Cognitivo-Comportamentale. Secondo questa scuola di pensiero, il disagio nasce
da erronee ed irrazionali interpretazioni di sé stessi e del mondo (cognizione) e dalla messa in atto di
comportamenti o risposte disfunzionali appresi (comportamento). Ne consegue che il lavoro si basi
principalmente su una riorganizzazione dei pensieri automatici che portano al disagio e sull’apprendimento di
comportamenti più funzionali. Breve ed altamente strutturata, a differenza della psicoanalisi, la terapia
cognitivo-comportamentale risulta molto focalizzata sul sintomo e sul “qui ed ora”.
La terapia Costruttivista
La terapia Costruttivista, in un certo senso una evoluzione del cognitivismo della terapia cognitivocomportamentale, si basa sull’analisi della struttura e della dinamica del sistema di significati soggettivi
dell’individuo. Il lavoro costruttivista si basa quindi su una rielaborazione dei significati soggettivi con cui
l’individuo costruisce la sua esperienza del mondo, ed attraverso cui "filtra" il senso degli eventi.
Dalle psicoterapie si deve distinguere l’attività di Counseling
La BACP (British Association for Counselling and Psychotherapy) fornisce la seguente definizione dell'attività di
counseling: «Il counselor può indicare le opzioni di cui il cliente dispone e aiutarlo e seguire quella che sceglierà.
Il counselor può aiutare il cliente a esaminare dettagliatamente le situazioni o i comportamenti che si sono
rivelati problematici e trovare un punto piccolo ma cruciale da cui sia possibile originare qualche cambiamento.
Qualunque approccio usi il counselor [...] lo scopo fondamentale è l'autonomia del cliente: che possa fare le sue
scelte, prendere le sue decisioni e porle in essere». La traduzione nell'italiano consulenza è controversa; è altresì
problematica la sua traduzione con "consiglio". Uno degli elementi distintivi del counseling rispetto alla
situazione del consiglio è che, nel primo caso, la relazione si svolge con un esperto ed è finalizzata alla ricerca di
una strategia per rendere possibili scelte o modifiche, nel secondo caso, invece, la relazione è paritaria e
consiste nel suggerire.
A differenza del paziente nella psicoterapia, il cliente nel counseling non ha bisogno di essere curato né aiutato a
superare una sofferenza psicologica, ma si avvale delle competenze del counselor come sussidio delle capacità
che già possiede in modo da conseguire gli obiettivi che desidera, nei modi e nei tempi che gli sono consoni.
IL SETTING DI GRUPPO
La psicoterapia di Gruppo si propone come un intervento diretto a più persone contemporaneamente con
modalità e finalità che possono essere diverse a seconda dell’orientamento teorico di riferimento
(psicoanalitico, cognitivista, psicoeducazionale, etc) e degli obiettivi terapeutici da perseguire. Viene utilizzata
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frequentemente nei contesti clinico-psichiatrici, riabilitativi o ambulatoriali, con pazienti che presentano una
omogeneità di problematiche (es. alcolismo, DCA, depressione, etc), ma esistono anche molte forme di setting di
gruppo, non propriamente terapeutiche ma prettamente espressive, come lo Psicodramma o l’Arteterapia.
Spesso, indipendentemente dall’orientamento teorico, i servizi pubblici di Salute Mentale prediligono il setting
gruppale e percorsi a tempo definito, a causa dei pochi fondi a disposizione e a fronte di una domanda del
servizio particolarmente elevata.
Gruppo terapeutico psicodinamico per adolescenti affetti da DCA del centro E.I.D.A.
Il gruppo terapeutico è un gruppo omogeneo per patologia, ma senza distinzioni tra forme anoressiche o
bulimiche, dato che , a nostro avviso, esse rappresentano solamente espressioni diverse (del disagio psichico)
che scorrono lungo un unico continuum da un estremo all’altro; è un gruppo aperto, in cui cioè le pazienti
possono entrare in qualsiasi momento (previa valutazione della motivazione e fino ad un massimo di dieci
persone) e possono uscirne quando abbiano concluso il proprio percorso, della durata variabile da uno a due
anni. Sono presenti due terapeuti che conducono il gruppo, le sedute vengono effettuate in ambito istituzionale
(Ambulatorio della Clinica Psichiatrica) a cadenza settimanale, per una durata di 80 minuti ciascuna. La durata
media va da 6 mesi a 1-2 anni.
Secondo la terapia di gruppo ad orientamento psicodinamico, l’obiettivo principale è “nutrire” le
dimensioni più autentiche della struttura psichica, a scapito della costruzione di una falsa identità (Bruch, 1982;
Goodsitt, 1985) o di un’identità francamente patologica. I soggetti vengono incoraggiati ad affrontare le
tematiche quali quelle dell’uso del comportamento anoressico come mezzo per affermare la propria autonomia,
o dell’uso del comportamento bulimico come mezzo per anestetizzare le emozioni, riempire il senso di vuoto
interiore, superare l’intolleranza alla solitudine, combattere l’aggressività, i sensi di colpa, il bisogno di
approvazione degli altri, in modo da sviluppare una maggiore tolleranza alla frustrazione (Valbak, 2001).
Allegato 5A.1: La DBT – Dialectical Behaviour Therapy
PREMESSE TEORICHE SULLA DBT
La DBT, originariamente sviluppata da Linehan (1993) costituisce attualmente il trattamento per i
pazienti affetto da disturbo borderline basato sulla regolazione delle emozioni più completo e validato dalla
ricerca empirica (APA, 2001; Linehan, 1993; 2011).
La visione della realtà sottesa alla DBT è di tipo dialettico: ogni cosa è interrelata con le altre ed esercita
una influenza in quanto la realtà non è statica, ma in continuo movimento (tesi-antitesi-sintesi). Il metodo
dialettico considera il terapeuta ed il paziente come posti alle due estremità di un’altalena a saliscendi, collegati
tramite il suo asse. La terapia DBT è rappresentata dal reciproco movimento in sù e in giù, mentre ciascuno dei
due si sposta in avanti e indietro lungo l’asse, nel tentativo di bilanciare l’altalena, in modo da raggiungere uno
stato di equilibrio che consenta di incontrarsi a metà dell’asta e di accedere ad un livello più elevato. Questo
livello ulteriore, che rappresenta una fase di sviluppo e crescita, può essere considerato una sintesi del livello
precedente. Poi il processo ricomincia come se ci trovassimo su un’altra altalena, cercando di raggiungere un
nuovo punto di equilibrio che consentirà di spostarsi su un livello successivo etc. Ai continui movimenti del
paziente avanti e indietro sull’altalena, dall’estremità verso il centro e viceversa, corrispondono movimenti
speculari del terapeuta che tenta di mantenere una condizione di equilibrio. Il compito del terapeuta non è solo
di mantenere l’equilibrio, bensì di mantenerlo in modo tale che entrambi avanzino verso il centro, piuttosto che
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indietreggiare sulle estremità dell’asta. In termini dialettici, le estremità dell’altalena rappresentano gli opposti
(tesi ed antitesi), mentre il reciproco movimento verso il centro e lo spostamento al livello successivo
rappresentano la loro integrazione (o sintesi), la quale, una volta raggiunta, si scinde immediatamente in una
nuova coppia di opposti. Pertanto, la DBT indica l’approccio terapeutico dialettico che include tutte le strategie
impiegate dal terapeuta per realizzare nel paziente qualunque forma di cambiamento e trasformazione.
Il programma terapeutico della DBT si basa sull’impiego della psicoterapia individuale secondo
l’approccio DBT in associazione ad una terapia di gruppo “skill training”. Entrambe le tipologie terapeutiche,
assolutamente complementari e necessarie al fine di conseguire la migliore efficacia nel trattamento, si basano
sull’ipotesi che i soggetti per i quali è indirizzato il trattamento siano deficitari in alcune competenze o che non
siano in grado di mettere in atto competenze possedute e che quindi debbano essere aiutati ad apprenderle
tramite un costante “esercizio”. Tali abilità deficitarie riguardano: la regolazione delle emozioni, l’efficacia
interpersonale, la tolleranza della sofferenza mentale e la mindfullness2, ossia l’abilità di regolare la propria
attenzione per restare nel “qui ed ora” del presente ed averne consapevolezza.
Il gruppo terapeutico DBT applica una vasta gamma di strategie terapeutiche cognitive e
comportamentali ponendo l’accento sull’area della disregolazione e dell’instabilità a livello comportamentale,
emotivo e cognitivo dei soggetti affetti da disturbi di personalità di cluster B (borderline, istrionico, narcisistico),
che spesso giungono all’osservazione del nostro ambulatorio per alterazioni disfunzionali del comportamento
alimentare che rientrano appieno nelle sfumature del loro disturbo di personalità. Per tali soggetti obiettivo
primario è affrontare il grave disturbo di personalità che sottostà all’alterato rapporto con il cibo che, qualora
ignorato o sottodiagnosticato, finirebbe per autoalimentare e cronicizzare il disturbo alimentare in questione. La
DBT prevede delle sedute settimanali di 2 ore e mezza durante le quali vengono affrontate in successione
quattro moduli che forniscono le abilità necessarie ad affrontare le varie componenti del disturbo borderline:
abilità di regolazione emotiva (gestione ed espressione della rabbia, ansia ecc), efficacia delle competenze
interpersonali, gestione della sofferenza/angoscia e abilità nucleari di mindfulness (consapevolezza). Il gruppo è
aperto e viene riproposto a cicli di 6 mesi.
RAZIONALE DELL’UTILIZZO NEI PAZIENTI CON I DCA
I trattamenti attualmente disponibili, in grado di conseguire miglioramenti del quadro sintomatico del
BED (binge eating disorder) e della BN (bulimia nervosa), comprendono: 1) la terapia cognitivocomportamentale (CBT), mirata ai pattern comportamentali disfunzionali propri del disturbo alimentare e ai
processi cognitivi di sopravvalutazione delle tematiche riferite al peso e alle forme corporee; 2) la terapia
interpersonale (IPT), focalizzata sulle problematiche interpersonali alla base del mantenimento del disturbo
alimentare; 3) la terapia comportamentale per perdere peso, che punta a ridurre le abitudini alimentari caotiche
ed il consumo eccessivo di calorie. Sebbene tali trattamenti si riferiscano alle emozioni (per esempio,
l’attenzione prestata dalla IPT ai dissensi di ruolo interpersonali etc), nessuno di questi si focalizza in modo
diretto sul ruolo giocato dalle emozioni dolorose nel BED e nella BN. Il fatto che, sia al termine del trattamento
sia durante il periodo successivo, si riscontri una persistenza sintomatica significativa (Wilson, Grilo, Vitousek,
2007), richiede certamente modelli teorici alternativi quali quello su cui si focalizza il trattamento dialetticocomportamentale (DBT): il modello della regolazione emotiva.
2
Con questo termine si intende un atteggiamento di “consapevolezza”, la capacità che tutti possediamo di “orientare la nostra attenzione”
all’esperienza (interna o esterna) volontariamente e deliberatamente (Linehan, 2011).
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La DBT, sviluppata originariamente da M. Linehan (1993) per il trattamento di pazienti con ricorrenti
condotte suicidarie che rispondevano ai criteri del disturbo borderline di personalità, è stata adattata al
trattamento del disturbi da alimentazione incontrollata (BED) e ai sintomi della bulimia nervosa (BN) da Christy
F. Telch (1997). La DBT basandosi sul paradigma teorico secondo il quale esiste un collegamento tra le emozioni
sgradevoli ed il disturbo alimentare (Abraham, Beumont, 1982; Arnow, Kenardy, Agras, 1992; 1995; Polivy,
Herman, 1993) spiega il binge eating e gli altri sintomi alimentari (restrizione dietetica, purging) come tentativi
comportamentali atti ad influenzare, cambiare o controllare emozioni dolorose (Linehan, Chen, 2005; Waller,
2003; Wiser, Telch, 1999; Wisniewski, Kelly, 2003). Gli episodi di binge svolgerebbero la funzione di offrire
rinforzi negativi o sollievo momentaneo dalle emozioni avversative.
Sia il BED sia la BN sono caratterizzati dalla presenza di episodi di alimentazione incontrollata. Due sono
gli indicatori utilizzati per discriminare se si tratta o meno di un’abbuffata: la quantità di cibo e la sensazione di
perdita di controllo che la accompagna (APA, 2000). Durante l’episodio di binge eating viene inoltre esperita dal
soggetto la sensazione di perdita di controllo, come se effettivamente non riuscisse a smettere di mangiare o a
controllare cosa e quanto ingerisce. La BN si distingue dal BED per il ricorso a comportamenti di compenso
inappropriati (quali vomito autoindotto, digiuno, abuso di lassativi o diuretici, iperattività) in risposta alle
abbuffate.
Ricerche recenti hanno sottolineato l’importanza nei pazienti con binge eating del ruolo esercitato da un
deficit nelle abilità di regolazione delle emozioni (in particolare rispetto alle emozioni negative). Tra i fattori
scatenanti la condotta alimentare figurano condizioni di stress e abbassamento del tono dell’umore (Polivy,
Herman, 1993); emozioni spiacevoli (Eldredge, Agras, 1996; Greno, Wing, Shiffman, 2000; Chua, Touyz, Hill,
2004) in ordine ansia, tristezza, solitudine, stanchezza, rabbia e felicità (Masheb, Grilo, 2006). Tali soggetti,
infatti, mostrano difficoltà di identificazione e riconoscimento delle emozioni, oltre che di attribuzione di
significato, insieme ad un limitato accesso alle strategie di regolazione emotiva (Whiteside e coll., 2007).
Parimenti, i soggetti con comportamenti bulimici mostrano una stretta associazione tra stati emotivi
dolorosi quali ansia, depressione e rabbia e comportamenti alimentari (Abraham, Beumont, 1982; Arnow,
Kenrady, Agras, 1995; Stice, Killen, Haywars et al., 1998). Tali soggetti mostrano avere un progressivo
peggioramento dell’andamento dell’umore nelle ore che precedono l’abbuffata (o il comportamento di
compenso) ed un repentino miglioramento dello stesso successivamente all’episodio; mentre nelle ore
immediatamente successive all’evento, il fatto di riuscire a rifuggire o evitare intense emozioni dolorose
costituiva un rinforzo negativo in grado di rinforzare le condotte alimentari binge e purging (Steiger, Gauvin,
Engelberg et al., 2005; Smyth et al., 2007).
L’adattamento della DBT alle patologie alimentari ha come focus principale il trattamento dei sintomi
alimentari mirando a ridurre tali deficit ipotizzati nella regolazione delle emozioni in tali soggetti. Il primo
obiettivo consiste nell’impegno a interrompere le abbuffate (e i comportamenti di compenso) e porre fine a
tutte le altre condotte disfunzionali quali mangiare senza consapevolezza, mettere in atto gli impulsi,
comportamenti di craving, cedere al binge eating. Tali obiettivi sono raggiunti mediante l’insegnamento di
abilità adattive di regolazione emotiva: abilità di mindfulness, abilità di regolazione emotiva e di tolleranza della
sofferenza mentale.
Il programma terapeutico prevede l’impiego di venti sedute totali: di gruppo, della durata di due ore
ognuna, per i pazienti con BED; di tipo individuale, della durata di un’ora, per i pazienti con sintomi bulimici. Ai
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pazienti viene insegnato come praticare e applicare queste abilità funzionali di regolazione emotiva per
sostituire i loro comportamenti disadattivi.
GRUPPI DBT AMBULATORIO PER DCA
Attualmente (ottobre 2012), presso gli ambulatori della Clinica Psichiatrica sono stati appena attivati due diversi
gruppi di skills-training secondo l’approccio DBT (dialettico-comportamentale).
Gruppo terapeutico pazienti con condotte binge e purging:
La terapia dialettico-comportamentale, ramo della terapia cognitiva-comportamentale è considerata
essere utile soprattutto con i pazienti con comportamenti bulimici e di binge eating allo scopo di interrompere
il comportamento alimentare disturbato ed affrontare i pensieri ed i convincimenti disfunzionali che
mantengono il disturbo (Mitchell e coll., 1989; Fairburn e Hay, 1992).
L’approccio dialettico-comportamentale parte dall’assunto che vi sia un collegamento tra le emozioni
sgradevoli ed il disturbo alimentare (Abraham, Beumont, 1982; Arnow, Kenardy, Agras, 1992, 1995; Polivy,
Herman, 1993) per cui il binge eating e altri tipi di sintomi alimentari (per esempio, il vomito, la restrizione
alimentare) risultano essere dei tentativi comportamentali atti ad influenzate, cambiare o controllare le proprie
emozioni dolorose (Linehan, Chen, 2005; Waller, 2003; Wiser, Telch, 1999; Wisniewski, Kelly, 2003). Gli episodi
di binge svolgerebbe perciò la funzione di offrire rinforzi negativi o sollievo momentaneo dalle emozioni
avversative. La DBT (terapia dialettico-comportamentale) mira quindi tramite il gruppo terapeutico a ridurre i
deficit ipotizzarti nella regolazione delle emozioni in questi disturbi poiché nel caso dei pazienti con disturbo
alimenatre i comportamenti binge e/o purging possono rappresentare anch’essi modalità (seppur non adattive)
di regolazione emotiva.
Il gruppo terapeutico prevede cicli terapeutici di venti sedute a cadenza settimanale della durata di due
ore. Il gruppo è aperto.
Gruppo terapeutico pazienti affetti da DCA in comorbidità con tratti/disturbi di Asse II – cluster B:
La DBT, originariamente sviluppata da Linehan (1993) costituisce attualmente il trattamento per il
disturbo borderline basato sulla regolazione delle emozioni più completo e validato dalla ricerca empirica (APA,
2001). Il gruppo terapeutico DBT applica una vasta gamma di strategie terapeutiche cognitive e
comportamentali ponendo l’accento sull’area della disregolazione e l’instabilità a livello comportamentale,
emotivo e cognitivo dei soggetti affetti da disturbi di personalità di cluster B, che spesso giungono
all’osservazione del nostro ambulatorio per alterazioni disfunzionali del comportamento alimentare che
rientrano appieno nelle sfumature del loro disturbo di personalità. Per tali soggetti obiettivo primario è
affrontare il grave disturbo di personalità che sottostà all’alterato rapporto con il cibo che, qualora ignorato o
sottodiagnosticato, finirebbe per autoalimentare e cronicizzare il disturbo alimentare in questione. La DBT
prevede delle sedute settimanali di 2 ore e mezza durante le quali vengono affrontate in successione quattro
moduli che forniscono le abilità necessarie ad affrontare le varie componenti del disturbo borderline: abilità di
regolazione emotiva (gestione ed espressione della rabbia, ansia ecc), efficacia delle competenze interpersonali,
gestione della sofferenza/angoscia e abilità nucleari di mindfulness (consapevolezza). Il gruppo è aperto e viene
riproposto a cicli di 6 mesi.
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Bibliografia
 Abraham SF, Beumont PJ, How patients describe bulimia or binge eating, Psychological Medicine, 12, 625-35, 1982.
 Arnow B, Kenrady J, Agras WS, Binge eating among the obese: a descriptive study, Journal of Behavioural Medicine,
15, 155-170, 1992.
 Arnow B, Kenrady J, Agras WS, The emotional eating scale: the development of a measure to assess coping with
negative affect by eating, International Journal of Eating disorders, 18, 79-90, 1995.
 American Psychiatric Association, Manuale diagnostic e statistic dei disturbi mentali (DSM-IV-TR), Tr.it. Masson,
Milano, 2002, 4°ed. rivista, 2000.
 Chua JL, Touyz S, Hill AJ, Negative mood-induced overeating in obese binge eaters: an experimental study,
International Journal of Obesity and Realted Metabolic disorders, 28, 606-610, 2004.
 Eldredge KL, Agras WS, Weight and shape overconcern and emotional eating in binge eating disorder, International
Journal of Eating Disorders, 19, 73-82, 1996.
 Greeno CG, Wing RR, Shiffman S, Binge antecedents in obese women with andwithout binge eating disorder,
Journal of Consulting and clinical psychology, 68, 95-102, 2000.
 Linehan MM, Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder, The Guilford Press, 1993.
 Linehan MM, Skills Training Manual for treating borderline personality disorder, The Guilford Press, 1993.
 Linehan MM, Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline, Raffaello Cortina Editore,2011.
 Linehan MM, Chen EY, Dialectical behavior therapy for eating disorders, in Freeman A (a cura di), Encyclopedia of
cognitive behavior therapy, Spinger, NY, 168-71, 2005.
 Masheb RM, Grilo CM, Emotional overeating and its associations with eating disorder psychopathology among
overweight patients with binge eating disorder, International Journal of Eating disorders, 39, 141-46, 2006.
 Polivy J, Herman C, Etiology of binge eating: psychological mechanisms, in Fairburn CG, Wilson GT ( a cura di),
Binge Eating: nature, assessment and treatment, Guilford Press, NY, 173-205, 1993.
 Smyth JM et al., Daily and momentary mood and stress are associated with binge eating and vomiting in bulimia
nervosa patients in the natural environment, Journal of consulting and clinical psychology, 75, 629-38, 2007.
 Steiger H, Gauvin L, Engelberg MJ et al., Mood- and restraint-based antecedents to binge episodes in bulimia
nervosa: possible influences of the serotonin system, Psychological Medicine, 35, 1553-62, 2005.
 Stice E, Killen JD, Haywars C et al., Age of onset for binge eating and purging during late adolescence: a 4-year
survival analysis, Journal of abnormal psychology, 107, 671-75, 1998.
 Telch CF, Emotional Regulation skills training treatment for binge eating disorder: therapist manual, Standford
University, Stanford, CA, 1997.
 Telch CF, Skills training treatment for adaptive affect regulation in a woman with binge-eating disorder,
International Journal of Eating Disorders, 22 (1), 77-81, 1997.
 Waller G, The psychology of binge eating, in Fairburn CG, Brownell KD, (a cura di), Eating Disorders and obesity: a
comprehensive handbook, Guildford Press, NY, 2°ed., 98-107, 2003.
 Whiteside U e coll., Difficulties regulating emotions: do binge eaters have fewer strategies to modulate and
tolerate negative affect?, Eating Behaviors, 8, 162-69, 2007.
 Wiser S, Telch CF, Dialectical behavior therapy for binge-eating disorder, Journal of Clinical Psychology, 55, 755-68,
1999.
 Wisniewski L, Kelly E, The application of dialectical behavior therapy to the treatment of eating disorders, Cognitive
and behavioral practice, 10, 131-38, 2003.
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Allegato 6A: Consultazione Familiare per pazienti con DCA
Premessa:
La consultazione familiare valuta le risorse disponibili all’interno del “sistema” famiglia, per affrontare la
sofferenza psichica del/la paziente e necessita della collaborazione di tutti i componenti, genitori e figli. E’
finalizzata alla comprensione delle dinamiche che possono aver sollecitato l’esordio del DCA e di quelle che
possono ancora alimentare il perpetuarsi della psicopatologia che si manifesta nel comportamento disturbato
del/la figlio/a.
La fase di consultazione familiare prevede 5 incontri così suddivisi:
 1° colloquio. Raccolta dati con particolare riferimento alla storia della malattia della paziente in relazione a
specifici eventi del ciclo di vita, individuale e familiare;
 2°colloquio. Approfondimento della storia familiare (con l’utilizzo del genogramma) e prima restituzione di
senso psicopedagogico;
 3° colloquio. Prima restituzione relazionale del sintomo (restituzione del genogramma) e messa in luce delle
dinamiche familiari in atto;
 4°colloquio. Approfondimento dei temi precedentemente emersi, con eventuale divisione delle
convocazioni (es. coppia genitoriale, fratria);
 5° colloquio conclusivo con proposta di un progetto terapeutico sulla base delle risorse familiari emerse
dalla consultazione.
NB: la consultazione familiare è conciliabile con una psicoterapia individuale o di gruppo del/la paziente a patto
di una reciproca disponibilità dei terapeuti a collaborare insieme (e, ovviamente, del consenso del/la paziente).
Intervallo tra le sedute di consultazione:
 i primi tre colloqui hanno cadenza settimanale;
 gli ultimi due hanno cadenza mensile.
La consultazione familiare è particolarmente indicata per le seguenti tipologie di pazienti:
 anoressiche restrittive con tratti di personalità dipendenti;
 anoressiche restrittive con tratti di personalità ossessivi;
 anoressiche-bulimiche con tratti di personalità dipendenti.
Bibliografia di riferimento:
 Selvini Palazzoli M. L’anoressia mentale. Feltrinelli, 1963, nuova edizione Cortina, 2005.
 Selvini M., Reinventare la psicoterapia. Cortina, 2005.
 Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A.M., Selvini M. Ragazze anoressiche e bulimiche. La terapia
familiare. Cortina, 1998.
 Selvini Palazzoli M., Cirillo S., Sorrentino A.M., Selvini M. I giochi psicotici nella famiglia. Cortina, 1988.
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Allegato 7A - PSICOFARMACI
Il razionale dell’intervento psicofarmacologico nei DCA all’interno di una terapia integrata
E’ necessaria una riflessione sull’approccio farmacoterapico ai DCA, sui limiti, sul significato nell’ambito di un
trattamento integrato, nonché sulle possibili connessioni o interferenze con le varie forme di psicoterapia che
sono riconosciute come lo strumento primario di intervento.
Possiamo considerare come punto di partenza le nostre conoscenze sul coinvolgimento dei vari sistemi
neurotrasmettitoriali nei DCA.
Il sistema dopaminergico (DA) è coinvolto nella regolazione fisiologica del comportamento alimentare con
inibizione del senso della fame e riduzione dell’assunzione di cibo a prevalente contenuto proteico. Nell’AN si
sono riscontrati ridotti livelli plasmatici, liquorali e urinari di dopamina e dell’acido omovanillico, suo metabolita.
Tali livelli sono ritornati nella norma con il recupero ponderale, indipendentemente dal persistere del nucleo
psicopatologico. Alterazioni del sistema DA sono state riscontrate anche nella Depressione e nel DOC.
Il sistema noradrenergico (NA) influisce stimolando la fame e l’assunzione preferenziale di glucidi. Negli animali
da esperimento una diminuzione dell’attività NA nell’ipotalamo mediale comporta calo ponderale e aumentata
attività fisica.(che ricorda la condotta AN). Anche in questo caso negli studi sull’uomo il ridotto turnover di NA,
valutato attraverso i livelli plasmatici di 3-metossi-4idrossifenilglicole (MHPG), è correlato alla diminuzione di
peso e si normalizza con il recupero ponderale. In realtà il fenomeno è un po’ più complesso perché la
normalizzazione dei livelli di NA si realizza già dalle primissime fasi di recupero nutrizionale, mentre rimangono
ridotti, attorno al 50% dei valori normali, in pazienti anoressiche normopeso da quasi 2 anni, ma con un assetto
mentale ancora orientato in senso psicopatologico. La conclusione generalmente condivisa dagli studiosi è che
la diminuzione funzionale del sistema NA è determinata da un grave e prolungato stato di denutrizione e rende
ragione di alcuni sintomi psichici e fisiologici (ipotonia, bradicardia, depressione).
Particolare importanza assume il sistema serotoninergico (5HT) nel regolare il senso di sazietà e nella selezione
dei macronutrienti, ma soprattutto nell’assicurare il corretto funzionamento dei circuiti orbito-striato-talamici,
coinvolti nella regolazione dei processi associativi delle caratteristiche di sgradevolezza/piacevolezza agli stimoli
gustativi. Gli effetti della 5HT sull’alimentazione sono mediati centralmente dall’ipotalamo.
Ma la 5HT è implicata anche nei meccanismi patogenetici dell’ossessività, dell’impulsività e dell’aggressività.
Nella BN il turnover di serotonina e dell’acido 5-idrossindolacetico (5-HIAA) è normale o ridotto, mentre
aumenta nella fase di remissione. In realtà la non precisa conoscenza dei meccanismi eziologici e patogenetici ci
impone di non parlare di terapia eziologica . Ciononostante è indubbia l’utilità di alcune molecole, in particolare
ad azione serotoninergica, ma non solamente .
Da una revisione dei risultati di trials farmacologici emerge che:
Antidepressivi triciclici (TCA) e IMAO sono stati i primi antidepressivi ad essere studiati, anche nell’intento di
sfruttare l’effetto di induzione dell’appetito ottenuto con questi farmaci attraverso l’azione stimolante alfaadrenergica a livello del nucleo paraventricolare ipotalamico.
Il razionale del trattamento con SSRI, che oggi hanno per lo più sostituito i TCA, si basa sul riscontro che pazienti
con AN frequentemente presentano sintomatologia depressiva e che il profilo del quadro clinico presenta delle
similitudini con il disturbo ossessivo-compulsivo. Gli studi sul trattamento farmacologico della BN si sono
concentrati principalmente sull’utilizzo degli SSRI, in parte a causa della comorbidità di sintomi depressivi spesso
osservata anche in pazienti con BN e in parte a causa di un effetto anoressante diretto. Obiettivo è ridurre la
frequenza del comportamento alimentare disturbato (abbuffate/vomito).
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Tuttavia è a volte difficile separare i dati biologici che potremmo ipotizzare come base eziologica e quelli
conseguenti ad uno stato metabolico-nutrizionale alterato.
Inoltre appare ancora difficile discriminare tra correlati biologici specifici dei DCA e quelli imputabili alle
componenti ossessive, depressive, dissociative costantemente presenti nell’anoressia e bulimia, per non parlare
dei veri e propri Disturbi in comorbidità.
Di fatto, tanto l’uso di farmaci serotoninergici quanto quello di antipsicotici di nuova generazione sembrano
inserirsi con successo nel trattamento integrato.
Si pone allora il problema di come i vari interventi si articolino fra loro, se l’intervento psicoterapico e quello
farmacologico vadano ad agire su piani differenti e rispondano a criteri epistemologici dotati di strumenti e
linguaggi inconciliabili. I farmaci psicotropi interagiscono con i sistemi sottocorticali cerebrali modulando
reazioni neurochimiche che in condizioni fisiologiche vengono spontaneamente attivate da mediatori endogeni a
seguito dei processi mentali attivati dal rapporto con il contesto, ivi incluso l’intervento psicoterapico.
Un ruolo centrale è giocato dall’area ippocampale che regola le funzioni di apprendimento, memoria, controllo
del tono dell’umore e dell’ansia, controllo dell’asse ipotalamo-ipofisi-corticosurrene e dei sistemi di ricompensa.
Il volume dell’ippocampo varia, in particolar modo nei quadri depressivi, probabilmente non per una vera e
propria morte cellulare ma – si presume – per una diminuzione delle ramificazioni dendritiche (per aumento dei
glucocorticoidi da stress?) che sono espressione della possibilità di connessioni, di nessi associativi.
I farmaci antidepressivi, come la Venlafaxina ed altre SSRI, ma anche antipsicotici come l’Olanzapina, modificano
la situazione funzionale su descritta agendo sulla neuroplasticità e sui fattori neurotrofici. Entrambi i farmaci
citati aumentano i livelli di espressione ippocampale di BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), neurotrofina
che serve allo sviluppo neuronale, concentrata soprattutto nell’ippocampo e nella corteccia prefrontale .
L’aumento della concentrazione sinaptica dei neurotrasmettittori stimola numerosi recettori accoppiati a
proteine G che a loro volta stimolano l’enzima adenilato ciclasi (AC). Ciò determina un aumento intracellulare
del secondo messaggero adenosina-monofosfato ciclico (cAMP) e l’attivazione della proteinchinasi A (PKA) con
conseguente fosforilazione delle proteine bersaglio, come il fattore di trascrizione CREB (cAMP Response
Element Binding). E’ questo a sua volta l’inizio di una nuova cascata di eventi attraverso cui CREB controlla la
trascrizione di numerosi geni.
E’ per noi particolarmente importante ricordare che le proteine, la cui sintesi è regolata da CREB, sono coinvolte
nella crescita sinaptica, meccanismo mediante il quale le informazioni acquisite – cioè l’esperienza esistenziale –
vengono consolidate.
Tra i geni target ci sono infatti quelli deputati alla sintesi della neurotrofina BDNF (Brain Derived Neurotrophic
Factor), elemento fondamentale per regolare la plasticità neuronale.
Quando si parla di neurogenesi si intende proliferazione, differenziazione, maturazione e integrazione funzionale
delle cellule.
Sono questi i risultati della attivazione genica che regola la sinapsogenesi e la plasticità strutturale,
modificazione che si ottiene tanto con i farmaci quanto con la psicoterapia.
Questa in realtà potrebbe essere la via finale comune anche se rimane ancora molto da definire in termini di
specificità dell’uno e dell’altro intervento.
Il discorso non sarebbe completo se non cercassimo un punto d’incontro tra dati neurofisiologici e concetti
derivati dal cognitivismo e dalla psicoanalisi . Il terreno su cui si può aprire questo confronto è rappresentato
dalla memoria, conscia e inconscia .
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Il concetto proposto da Schacter di memoria implicita, non sostanzialmente difforme da quello di memoria
procedurale di Squire, concerne l’acquisizione e l’attuazione sia di comportamenti appresi, sia di abitudini
caratteriali di tipo emozionale secondo modalità semiautomatiche, senza un corrispettivo rappresentazionale.
Stiamo parlando di modalità reattive emozionali ripetute e quasi automatiche dovute a contenuti inconsci, non
divenuti tali per l’intervento di meccanismi di difesa, quanto piuttosto mai divenuti consapevoli. Nel linguaggio
delle neuroscienze si tratta di memorie fissate nel comportamento emozionale e non conservate nella memoria
rappresentativa – dichiarativa, campo esplorato in maniera particolare dal cognitivismo. Ricordiamo gli schemi
emozionali di Fonagy acquisiti secondo le diverse modalità dell’attaccamento. Se utilizziamo un linguaggio
analitico potremmo parlare di un Inconscio non rimosso ma con contenuti legati a complessi a tonalità affettiva
che per il loro particolare contenuto non sono mi divenuti consci .
Per collegarci a quanto precedentemente detto sul piano neurochimico, l’ippocampo è la sede della memoria
episodica e la sua attività viene inibita dagli ormoni glucocorticoidi e mineralcorticoidi delle surrenali, cioè legati
a situazioni di stress. Gli eventi “traumatici” verranno pertanto registrati, se lo saranno, nella memoria
semantica, cioè senza il loro connotato personalizzante, o ancor più gravemente nella memoria implicita. Non
solo l’ippocampo, ma anche la corteccia prefrontale può essere cortocircuitata da stimoli troppo intensi che
andranno direttamente dal talamo all’amigdala (sede delle reazioni emotive più primitive).
Per quanto riguarda infine l’elaborazione emotiva di ogni dato sensoriale prima ancora di arrivare alla corteccia
prefrontale attraverso il circuito meso-limbico, la presenza del nucleo accumbens e del neostriato implicherebbe
la possibilità di una risposta attiva in gran parte automatica.
Il tutto conduce all’ipotesi che certe aree emotive del cervello possono funzionare in parziale disconnessione
dalle aree cognitive e rimanda alla citata plasticità neuronale, in particolare nel nostro caso a livello del sistema
ippocampale, suscettibile di attivazione tanto sotto l’effetto di psicofarmaci, quanto come risultato di una
psicoterapia che sappia utilizzare anche un linguaggio prerappresentazionale e stimolare una costruzione di
senso.
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Allegato 8A: Scheda Raccolta Dati Follow Up
Nome: ……………………………………. Cognome: ……………………………………………………
Data di nascita: …………………………. Età: ……………………anni
Professione: ………………………………….....……..
N° Tel: ………………………………..
Data prima visita Ambulatorio DCA: …………………………………………………………………….
Data Follow-up: ……………………………………………………………………………………………..
Altezza:
PESO alla prima visita:
BMI alla prima visita:
PESO al follow-up:
BMI al follow-up:
DIAGNOSI
PRIMA VISITA
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Anoressia R.
Anoressia BP.
Bulimia nervosa
Binge Eating Disorder
DCA NAS
FOLLOW-UP
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Anoressia Restrittiva
Anoressia binge-purging
Bulimia Nervosa
Binge Eating Disorder
DCA NAS
PUNTEGGI EDI-2
PRIMA VISITA
IM:
BU:
IC
IN:
P:
SI:
CE:
PM:
ASC
I:
IS:
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FOLLOW-UP
IM:
BU:
IC
IN:
P:
SI:
CE:
PM:
ASC
I:
IS:
DURATA DI MALATTIA
(1)
(2)
(3)
(4)
< 6 mesi
< 24 mesi
2-5 anni
> 5 anni
COMORBIDITA’ PSICHIATRICA:
PRIMA VISITA
FOLLOW-UP
( ) assente
Asse I:
(1) Disturbo Psicotico …………………………………………
(2) Disturbo d’Ansia …………………………………………..
(3) Disturbo del Tono dell’Umore …………………………...
(4) Disturbo da Abuso di Sostanze …………………………..
(5) Altro: ………. ……………………………………………...
………………………...
………………………...
………………………...
………………………...
………………………..
Asse II: Disturbi Di Personalità:
(1) CLUSTER A:
i) Disturbo paranoie
ii) Disturbo schizoide
iii) Disturbo schizotipico
(2) CLUSTER B:
i) Disturbo antisociale
ii) Disturbo borderline
iii) Disturbo istrionico
iv) Disturbo narcisistico
(3) CLUSTER C:
i) Disturbo evitante
ii) Disturbo dipendente
iii) Disturbo ossessivo-compulsivo
Punteggio HAM-D alla PRIMA VISITA: …………………….
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Punteggio HAM-D AL FOLLOW-UP: ………………………
TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
IN PRIMA VISITA
(A) precedente
(B) consigliata
(C) rifiutata
(1) Nessuno
(2) BDZ ……………………………………………….
(3) Antidepressivi ……………………………………………………………..
(4) Antipsicotici ……………………………………………….
(5) Stabilizzanti dell'umore ……………………………………………………………..
AL FOLLOW-UP
(1) Nessuno
(2) BDZ ……………………………………………….
(3) Antidepressivi ……………………………………………………………..
(4) Antipsicotici ……………………………………………….
(5) Stabilizzanti dell'umore ……………………………………………………………..
 tipo di risposta alla farmacoterapia:
(nessun beneficio) 1
2
3
4 (pieno beneficio)
 compliance alla farmacoterapia:
(1) buona
(2) scarsa
(3) assente
Durata del trattamento farmacologico: ………mesi
In caso di interruzione, indicare il motivo dell’interruzione:
(1) inefficacia del farmaco
(2) comparsa di effetti collaterali
(3) altro: ……………………
Eventuali variazioni della terapia psicofarmacologica:
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……………………………………….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
PERCORSO PSICOTERAPEUTICO:
Invio
 Rete:
(1) interna
(2) esterna

Tipo:
(1) individuale
(2) di gruppo

Orientamento:
(1) psicodinamica
(2) cognitivo-comportamentale
(3) sistemico-relazionale (familiare)
(4) altro (motivazionale….): …………………….

Esito
(1) conclusa
(2) in corso
(3) interrotta
 Se interrotta: quali motivi hanno portato ad interrompere la psicoterapia:
(1) ridotta compliance
(2) motivi pratici ……………………………….
(3) altro ……………………………………………..

Ha successivamente seguito un nuovo percorso psicoterapico?
(1) sì
(2) no
Se sì specificare:
Rete
(1) interna
(2) esterna
Tipo:
(1) individuale
(2) di gruppo
Orientamento:
(1) psicodinamico
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(2) cognitivo-comportamentale
(3) sistemico-relazionale
(4) altro: ……………………….
Qualità della vita
VGF
.
 Livelli d’ansia:
 lievi
 moderati
 severi
 attacchi di panico
 Attività lavorativa:
 presente buona
presente discreta
presente scarsa
 assente
 Rapporto con i colleghi
 buono
 conflittuale
 Integrazione sociale:
 buona
 sufficiente
 scarsa
 Amicizie:
poche
numerose
 soddisfacenti
 non soddisfacenti
 Insonnia:
 lieve
 grave
 assente
 Rituali ossessivi:
 assenti
 presenti
 idee di suicidio:
 assenti
 presenti
 TS
 Alterazione del test di realtà:
 assente
 presente
 Dispercezioni
 assenti
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



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presenti
Cura di sé e del proprio corpo:
buona
scarsa
IN PRIMA VISITA
Punteggio finale VGF:
(1) fascia 100-91
(2) fascia 90-81
(3) fascia 80-71
(4) fascia 70-61
(5) fascia 60-51
(6) fascia 50-41
(7) fascia 40-31
(8) fascia 30 21
(9) fascia 20-11
(10) fascia 10-1
(11) informazioni inadeguate
AL FOLLOW-UP
Punteggio finale VGF:
(1) fascia 100-91
(2) fascia 90-81
(3) fascia 80-71
(4) fascia 70-61
(5) fascia 60-51
(6) fascia 50-41
(7) fascia 40-31
(8) fascia 30 21
(9) fascia 20-11
(10) fascia 10-1
(11) informazioni inadeguate
EVENTUALI CONSIDERAZIONI AL FOLLOW-UP
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
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Allegato 9A: Attività di ricovero per DCA (2002-2011)
NUMERO TOTALE RICOVERI/ANNO
Conteggio di Pz
Totale
ANNO
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totale complessivo
9
14
15
18
9
8
14
15
16
17
135
PROVENIENZA DEI PAZIENTI RICOVERATI/ANNO
Anno
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totale
complessivo
?
3
1
3
FM
FR
MC
1
2
2
4
1
1
1
2
1
2
4
2
2
Totale
complessivo
9
14
15
18
9
8
14
15
16
17
9
17
135
AN
2
4
7
13
6
8
8
7
8
9
AP
1
4
1
2
2
1
1
3
2
2
1
3
2
1
72
17
7
9
PU
3
1
3
1
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ETA’ MEDIA DEI PAZIENTI RICOVERATI/ANNO
Media di Eta
Anno
Totale
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Totale complessivo
27,4
23,3
23,7
26,3
25,0
26,5
23,1
28,7
28,8
28,8
26,3
Allegato 10A: Attività Ambulatoriale DCA (2002-2011)
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IL PERCORSO ASSISTENZIALE PEDIATRICO
I DCA in Età Pediatrica
Analogamente a quanto già affermato nella introduzione circa l’aumento dei DCA negli adulti ed in età
adolescenziale/pre-adolescenziale, recenti studi epidemiologici (Chatoor 2002, Bryant-Waugh 2010)
dimostrano che anche in età evolutiva la % di bambini con difficoltà alimentari è in costante aumento variando
dal 25 al 45% nei soggetti con un normale sviluppo psicofisico e raggiungendo l’80 % nei soggetti con disabilità.
Per quanto riguarda in particolare la prima infanzia (0-6 anni) stanno emergendo casi di disturbi alimentari con
una presentazione clinica affatto diversa da quella delle età successive. Minore è l’età d’esordio, più il quadro si
configurerà in termini di uno scarso accrescimento accompagnato da una ipo/anoressia e generalmente
associato a disturbi funzionali a carico dell’apparato oro-digestivo (coliche gassose, ruminazione o reflusso
gastro-esofageo di difficile gestione, diarree croniche, vomito ciclico, dolori addominali ricorrenti, ecc). In questi
casi è particolarmente difficile ridefinire in tempi brevi la domanda della famiglia, dato anche l’abito “psicosomatico” con cui si presenta il sintomo. Sopra l’anno di vita diventa più evidente la comorbidità con altri
sintomi di natura relazionale - disturbi del sonno, ritardi del linguaggio ed evolutivi complessi - e per tale motivo
l’accesso ad un centro di psicologie evolutiva o neuropsichiatria infantile può essere più frequente. Abituale, ma
non costante, la familiarità di un disturbo alimentare, specialmente, ma non solo, a carico della figura materna.
Per ovvi motivi culturali è molto più difficile l’individuazione di casi di iperalimentazione precoce. Non vengono
segnalate differenze di incidenza fra i sessi.
La mancanza di una tempestiva ed efficace risposta terapeutica provoca conseguenze pericolose per la salute
dei pazienti, enormi disagi per le famiglie e rilevanti ricadute dal punto di vista dei costi sociali. La diagnosi,
quanto più precoce possibile, favorisce una appropriata prevenzione della progressione della malattia con
prognosi più favorevole.
Nella fase prepubere-adolescenziale esistono due traiettorie evolutive che conducono dall’infanzia all’AN-EO
(Early Onset Anorexia Nervosa): la prima vede la trasformazione di un disagio narcisistico ad esordio
nell’infanzia, da una iniziale espressione comportamentale “oppositivo-orale”, all’AN con la pubertà. Il nucleo
psicopatologico mantiene un’espressione clinica comportamentale - alimentare nell’arco dello sviluppo. La
seconda traiettoria è quella di soggetti con una organizzazione tipo falso sé adattivo e storia infantile
apparentemente asintomatica. Il nucleo psicopatologico precoce si esprime clinicamente alla pubertà, quando il
crollo del precedente assetto attiva lo sviluppo del processo anoressico.
L’Anoressia Nervosa che insorge prima dei 14 anni, generalmente definita Early Onset Anorexia Nervosa (ANEO), si manifesta in età antecedente alla forma più frequente, ad esordio nella tarda adolescenza. L’AN-EO
include forme peripuberali o post-puberali; sono state descritte forme pre-puberali da sette anni di età ( Lask e
Brian Waugh, 2000). Nei soggetti prepuberi esiste una maggior frequenza di antecedenti familiari positivi per
disturbi alimentari, disordini della condotta alimentare nel primo anno di vita e una personalità pre-morbosa con
disturbi del comportamento.
Nell’età evolutiva la diagnosi EDNOS è molto frequente per la presenza di forme atipiche che non rispondono
completamente ai criteri diagnostici DSM IV (entità del dimagrimento, amenorrea).
Un contributo allo studio dei DCA nell’infanzia e nell’adolescenza viene dall’elaborazione di criteri indicata con
l’acronimo GOS (Great Ormond Street criteria ), Nicholls et al. 2000.
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I GOS individuano i seguenti criteri per l’AN:
 ostinata perdita di peso (ostinato rifiuto alimentare, esercizio fisico eccessivo, abuso di lassativi);
 anormale percezione della forma;
 preoccupazione eccessiva della forma.
Per lo studio delle forme AN-EO sono stati utilizzati i criteri di Morgan e Russell, modificati da Lask e Brian
Waugh et. altri ), essi sono:
 ostinato rifiuto del cibo, perdita di peso o mancato incremento ponderale nel periodo di rapida crescita
(10-14 anni) della preadolescenza, in assenza di disturbi fisici o psichiatrici;
 2 o più dei seguenti sintomi anoressici: preoccupazione per il peso per l’introito calorico, alterata
immagine corporea, paura di essere grassi, vomito autoindotto, eccessivi esercizi fisici, abuso di lassativi.
Questi criteri appaiono adeguati alle forme EO perché autorizzano a porre diagnosi di AN anche in assenza
dell’alterazione dell’immagine corporea o della preoccupazione per il peso e/o per la forma, purché siano
presenti altri comportamenti tesi al controllo del peso o dell’introito calorico.
In quasi tutte le condizioni si manifestano uno o più tratti psicopatologici associati (ad espressione timica,
ossessiva, comportamentale, istrionica, ansioso/fobica, a tipo falso sé, povertà vita fantasmatica, coartazione
affettiva).
Considerazioni derivanti dall’esperienza clinica della SOD NPI
L’esperienza maturata nel corso dell’ultimo decennio dall’equipe del reparto di Neuropsichiatria
Infantile dell’Azienda Ospedaliera Salesi nell’ambito dei DCA in età pediatrica, ha portato ad alcune riflessioni le
quali
da un lato hanno confermato quanto emerso circa la patomorfosi del fenomeno anoressico nel terzo millennio:
 abbassamento dell’età di comparsa dei sintomi (infantile/prepuberale)
 incremento dell’anoressia nel sesso maschile
 presenza in circa il 25% dei bambini con normale sviluppo psicofisico (8.5% delle degenze psichiatriche
nel triennio 2009-2011 contro il 4.2% del periodo 1999-2001)
dall’altro hanno evidenziato alcune criticità legate alla specificità dei DCA:
 tendenza a caratterizzarsi come patologie persistenti
 difficoltà alla motivazione della cura nei pazienti
 necessità di trovare un linguaggio operativo comune in momenti che pur nella diversità acquistano una
coerenza prognostica (gestione del tempo libero del paziente durante le lunghe giornate di degenza,
gestione del momento del pasto, gestione del rapporto genitori-paziente, ecc.)
 difficoltà di garantire una effettiva continuità terapeutica post dimissione; non infrequentemente si
verifica che i risultati raggiunti, anche con fatica, nel corso del ricovero ospedaliero siano rapidamente
vanificati da una presa in carico successiva diluita e ritardata nel tempo o non coerente con i bisogni o
con l’età del paziente
Terapia dei DCA secondo EBM
L’approccio alla diagnosi e terapia dei DCA deve essere basato su modalità di lavoro multidimensionale,
interdisciplinare e multiprofessionale, al fine di garantire una lettura globale e simultanea degli aspetti organici,
psichiatrici-psicologici, metabolico-nutrizionali, endocrini, oltre che delle caratteristiche della famiglia del
paziente con DCA, specie in caso di giovane età del soggetto. Le principali linee guida (NICE, APA, ADA) hanno
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ben delineato le caratteristiche delle équipe specialistiche per DCA e hanno definito la necessità che gli approcci
rispondano a criteri di interdisciplinarietà, di strutturazione e di verifica d’efficacia.
In particolare:
 l’equipe, per qualsiasi setting di cura, deve essere costituita da specialisti per DCA di area
neuropsichiatrica, psicoterapica ed internistico-nutrizionale con competenze per l’età evolutiva
 al team di base potranno essere affiancati altri specialisti per la corretta gestione medica;
 la stabilità del gruppo e le comunicazione interdisciplinare sono indispensabili.
La centralità dell’equipe
L’equipe rappresenta il nucleo centrale attorno al quale si costruisce la presa in carico del minore e della
famiglia: ha la responsabilità del progetto terapeutico con il nucleo familiare ed è ad essa che gli operatori
fanno riferimento per orientarsi nell’intervento.
Gli incontri dell’equipe avvengono in reparto con cadenza minima settimanale.
Obiettivo del lavoro multidisciplinare e di gruppo è quello di affrontare nello specifico tutti gli interventi da
adottare:
 durante il ricovero del paziente sia relativamente agli aspetti medico-internistici che a quelli psicologici
e con la famiglia;
 nella presa in carico terapeutica diretta da parte del servizio e nelle varie opzioni che l’intervento
richiede;
 nella fase successiva al trattamento per garantire, ove necessario, la continuità di lavoro con il soggetto
da parte di strutture di riferimento nel territorio.
All’interno dell’equipe vengono definiti i terapeuti di riferimento di ogni singolo caso unitamente ad un
responsabile del caso di area internistico-nutrizionale ed uno di area psicoterapica-psicologica; i responsabili del
caso avvallano le valutazioni e le decisioni dell’equipe e ne sorvegliano l’attuazione. Gli operatori dell’equipe
effettuano supervisioni regolari.
Il team multidisciplinare aziendale è composto dalle seguenti figure professionali, nessuna delle quali
esclusivamente dedicata ai DCA:
 Neuropsichiatra Infantile/Pediatra
 Psicologa Psicoterapeuta
 Dietista
 Coordinatore o Infermiere dell’UO di NPI
Tipologia di pazienti cui è rivolto il percorso aziendale pediatrico
La situazione di emergenza legata all’aumento delle problematiche DCA in età pediatrica ed
adolescenziale, associata alla difficoltà di istituire in tempi brevi una equipe multidisciplinare di esperti nel
campo dei disturbi del comportamento alimentare precoci (0-6 anni) abilitati allo Strumento di Valutazione delle
Interazioni Alimentari (SVIA), ha portato ad ottimizzare le risorse focalizzando il percorso su soggetti con DCA
nella fascia di età 7-16 anni, suddivisi in diversi sottogruppi a seconda della fase in cui si presentano: cronici,
acuti e subacuti con eventuale comorbidità psichiatrica, tenendo presente che la patologia anoressica di tipo
restrittivo è quella maggiormente rappresentata nella nostra popolazione in quanto richiede un intervento “in
acuto”, spesso di tipo salvavita.
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ED IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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MAPPA DEGLI EPISODI DEL PERCORSO PEDIATRICO
Percorso Diagnostico Integrato
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : PERCORSO DIAGNOSTICO INTEGRATO PAZIENTE PEDIATRICO
PRIMA VISITA AMBULATORIO DCA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
DEGENZA
Necessari approfondimenti
internistici?
SI
90%
PRIMA VALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA
Sospetto di DCA in
soggetto di età < 16 anni:
contatto telefonico con
NPI: accesso in base alle
condizioni pz
NO
DH DIAGNOSTICO
- Anamnesi ed Esame Obiettivo +
- Prima Valutazione Psicodiagnostica
- Profilo Metabolico ed endocrino +
- ECG ±
- Eco pelvica (se amenorrea) ±
- Eco addome
9%
COMPLETAMENTO
VALUTAZIONE
PSICODIAGNOSTICA
RICOVERO IN ACUTO
per riequilibrio metabolico
e/o per emergenze
psichiatriche
1%
INCONTRO TEAM MULTIDISCIPLINARE PER
CONDIVISIONE DIAGNOSI E PERCORSO
SUCCESSIVO
individuazione del Case Manager
Pag 88


NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
AMBULATORI
PLS/MMG
Famiglia/Paziente
Specialisti Esterni
(Psichiatri, Psicologi,
Centro HETA
Nutrizionisti,
Endocrinologi,
Ginecologi, etc.)
Altro centro DCA
Altri reparti/ambulatori
Azienda
RESTITUZIONE DIAGNOSI E PRESENTAZIONE
PROGRAMMA TERAPIA (Case Manager)
Necessità ricovero?
SI
NO
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


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DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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Ricovero in acuto
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : RICOVERO DIAGNOSTICO/TERAPEUTICO PAZIENTE PEDIATRICO
EXTRA AZIENDA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Necessario ricovero?
Pag 89
Pag 87
NO
SI
NO
in acuto?
SI
C2e3
C1
RICOVEROIN ACUTO:
- Inquadramento diagnostico se non effettuato in precedenza
- Psicoterapia intensiva ±
- Nutrizione Artificiale ±
- Pasti Assistiti ±
- Esami metabolici ed endocrinologici ±
- Esami strumentali ±
USCITA:
Ricovero Riabilitativo
c/o struttura esterna
NO
SI
NO
Possibile
dimissione?
SI
Pag 89
Riabilitazione?
C1: CRITICITA’: allo stato attuale l’unica struttura della Regione che si propone per ricoveri “riabilitativi” è quella di Villa
Igea, che peraltro non è specifica per la fascia dell’età evolutiva. Non esiste un percorso assistenziale condiviso fra questa
struttura e gli altri centri DCA della Regione e, da quanto noto, i pazienti con necessità di questo tipo vengono spesso avviati
presso centri specializzati extraregionali.
C2: Nella SOD NPI non sono previsti, nella attuale situazione spaziale/logistica, posti letto in ambienti dotati dei requisiti
necessari a gestire soggetti, soprattutto adolescenti/pre-adolescenti, con problematiche comportamentali tali da
rappresentare un rischio per la propria ed altrui incolumità.
C3: In età pediatrica è frequentemente sentita la necessità di cicli di ricoveri “notturni” che permetterebbero l’effettuazione
delle terapie nutrizionali senza interruzione delle quotidiane attività del bambino. Attualmente esistono dei “paletti
amministrativi” in quanto l’effettuazione del DH è prevista solo per le ore diurne.
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Percorso terapeutico ambulatoriale
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : PERCORSO TERAPEUTICO AMBULATORIALE PAZIENTE PEDIATRICO
EXTRA AZIENDA
AMBULATORIO DI NPI
Pag 87
CENTRO HETA
PROGETTO LIBELLULA
Pag 88
Possibile presa in carico ?
NO
C4
USCITA PERCORSO
- Psicoterapia esterna
- altro centro DCA
- Ritorno allo Specialista
Inviante
Pag 21
SI
Presa in carico da PA
Adulto?
SI
NO
Incontro Congiunto (Neuropsichiatra Infantile
Azienda + Psicoterapeuta ETHA) con la
Famiglia e il Paziente
NO
2-3 incontri di
ALLEANZA
TERAPEUTICA
Accetta adesione progetto Libellula?
PERCORSO
TERAPEUTICO E DI
FOLLOW UP
AMBULATORIALE
INTEGRATO: PROGETTO
“LIBELLULA”
C5
Follow Up
Psichiatrico pz
esterni:
- ambulatoriale
- telefonico
Pag 90
SI
NO
Rivalutazione ogni 3-6 mesi
Guarigione?
USCITA:
STOP TERAPIA
SI
CRITICITA’ 4: l’assenza di un Percorso Assistenziale regionale condiviso che individui i “nodi” di una rete assistenziale rende
problematico l’invio dei pazienti che non possono o non vogliono essere presi in carico all’interno del Percorso Aziendale
DCA. Nella maggioranza dei casi i pazienti debbono rivolgersi a Psichiatri o Psicoterapeuti privati e comunque non
all’interno di un percorso che garantisca la continuità assistenziale durante le diverse fasi della patologia (riacutizzazioni,
etc.)
CRITICITA’ 5: l’assenza del percorso regionale condiviso rende estremamente difficoltosa anche l’effettuazione di un followup dei pazienti seguiti all’esterno dell’Azienda
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Progetto Libellula
PERCORSO AZIENDALE PAZIENTE CON DCA : PERCORSO TERAPEUTICO AMBULATORIALE PAZIENTE PEDIATRICO
“PROGETTO LIBELLULA”
EXTRA AZIENDA
CENTRO HETA
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
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PERCORSO TERAPEUTICO “PROGETTO LIBELLULA”
PERCORSO TERAPEUTICO
PER LA FAMIGLIA
Psicoterapeuta ETHA Incontra i
genitori (1incontro di gruppo
ed almeno 1incontro
individuale ogni mese; altri
incontri iindividuali secondo
quanto necessario)
SUPERVISIONE
DEL TEAM
PERCORSO TERAPEUTICO PER IL
PAZIENTE
Incontri settimanali di gruppo (max 8
ragazzi) dalle 15,30 alle 20,30 per un
periodo di circa 4-18 mesi condotti dalle
Psicologhe e dal Nutrizionista Biologo del
centro HETA
C5
CONTROLLO
AMBULATORIALE:
Valutazione ogni 7-15-30 gg
del Peso, FC e PA da parte
della equipe NPI
Incontro Multidisciplinare settimanale (Neuropsichiatra Infantile Azienda +
Psicoterapeuta HETA) per programmazione attività e discussione dei singoli casi:
à valutazione globale delle condizioni cliniche
CONTINUA PERCORSO
LIBELLULA
NO
NO
Trascorsi 3 - 6 mesi?
NO
aggravamento ?
SI
RICOVERO
SI
STOP TERAPIA
SI
Guarigione ?
VALUTAZIONE DI FOLLOW UP
AMBULATORIALEINTEGRATA
- Rivalutazione Psichiatrica +
- Rivalutazione Metabolica ±
- Rivalutazione Endocrinologica ±
- Esami strumentali ±
- Rivalutazione Dieta
Pag 88
CRITICITA’ 6: il percorso “libellula” nasce dalla collaborazione fra NPI ed il Centro di Promozione Sociale HETA che si realizza
grazie alla sponsorizzazione delle due ONLUS, Fondazione Salesi e FA.NP.IA. In caso di mancato rinnovo del contratto e/o di
sospensione del finanziamento le attività verrebbero a cessare riproponendo drammaticamente il problema della presa in
carico terapeutica di questi pazienti.
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LE FASI DEL PERCORSO PEDIATRICO
1: Percorso Diagnostico Ambulatoriale Integrato
1.1 Ambulatorio dedicato
L’ambulatorio specializzato dedicato ai DCA è attivo ogni martedì, dalle 13.30 alle 15.00. E’prenotabile tramite
telefonata diretta in reparto (071/5962420/2487) ed è gestito dai Neuropsichiatri che fanno parte dell’Equipe
Multidisciplinare.
L’ambulatorio è punto di snodo dell’accoglienza e gestione della domanda di cura.
1.2 Fasi del percorso Ambulatoriale
Il paziente che arriva in ambulatorio è inserito in un percorso diagnostico di competenza dell’équipe
multidisciplinare che arriva solitamente a compimento nell’arco di 45 giorni.
Il percorso si divide in diverse fasi:
 prima visita con valutazione neuropsichiatrica ed internistica, compilazione della scheda anamnestica e
colloquio con i genitori;
 valutazione clinico psicodiagnostica che comprende:
- cinque incontri per colloquio paziente, genitori,
- somministrazione di test proiettivi per la formulazione di una diagnosi strutturale e di sviluppo
del disturbo: TAT, MMPI-A, CDI, Test Disegno Famiglia, Test Disegno Figura Umana, Blacky Test,
Sceno Test, Favole della Duss, EDI - 2
 incontro con la dietista ed eventualmente con il nutrizionista
 discussione collegiale del caso, compilazione del programma terapeutico ed individuazione del Case
Manager
 colloquio di restituzione con indicazione terapeutica (Case Manager)
NB: Nel caso si individui la necessità di approfondimenti internistici endocrinologici e strumentali viene
effettuato un DH diagnostico (cfr 2.1.a), per la diagnosi differenziale e per la comorbidità.
1.2 Composizione Attività e Competenze dell’équipe multidisciplinare
Composizione: l’equipe Salesi che segue i DCA, attualmente si compone di
 n. 3 Neuropsichiatri Infantili SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
 n. 1 Psicologa Psicoterapeuta SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
 n. 1 Dietista Presidio Salesi
 n 1 Caposala SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
 n. 2 Infermiere SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
Il personale non è esclusivamente dedicato alla gestione dei DCA.
Di caso in caso si avvale dei consulenti interni all’Azienda (Pediatra Endocrinologo, Ginecologo, Cardiologo,
Nutrizionista, etc.)
L’équipe provvede a:
 effettuare ipotesi diagnostiche;
 ridefinire la domanda di cura;
 gestire la continuità e l’integrazione terapeutica ai diversi livelli di intervento;
 fare attività di follow-up;
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

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raccogliere dati epidemiologici;
mantenere i rapporti con le strutture del territorio e i singoli terapeuti.
2. Il Ricovero Ordinario e in DH
2. 1 IL DH
Il Day hospital si inserisce come risorsa di rete nella gestione dei DCA dell’età pediatrica. Esso diviene nodo tra
ambulatorio e degenze ordinarie per acuzie e post-acuzie. Il ricovero in regime di DH consente di verificare il
grado di collaborazione dei pazienti valutando contestualmente il quadro clinico e le dinamiche familiari
assolutamente imprescindibili in questa fascia di età.
2.1 a) DH Diagnostico:





indagini diagnostiche: metaboliche, endocrinologiche, strumentali (vedi protocollo diagnostico
auxologico);
consulenze multi-specialistiche (endocrinologica, ginecologica, nutrizionale, chirurgica, etc.);
prima valutazione psicodiagnostica (allegato 2.3);
discussione collegiale del caso;
colloquio di restituzione con indicazione terapeutica.
2.1 b) DH Terapeutico ciclico:






monitoraggio clinico, psichiatrico e psicologico;
nutrizione artificiale (enterale o parenterale)
trattamento psicofarmacologico ed eventuali modifiche;
esami metabolici, endocrinologici, strumentali
pasti assistiti
interventi multispecialistici (endocrinologico, ginecologico, cardiologico, rianimatorio, nutrizionale, etc)
secondo necessità
2.2 Ricovero Ordinario
Il ricovero ospedaliero si rende necessario in condizioni di urgenza clinica nutrizionale o psichiatrica. Si tratta di
interventi mirati sia a creare un compenso ed un’uscita dalla specifica condizione di acuzie, attuando nel
contempo una riabilitazione nutrizionale sia a consolidare la motivazione al trattamento favorendo una
maggiore consapevolezza della malattia, un migliore rapporto col proprio corpo e una migliore comprensione
delle proprie dinamiche emozionali e relazionali. In tal senso l’intervento deve essere quanto più possibile
condiviso con il paziente.
La durata di questi ricoveri, è molto variabile da caso a caso e può oscillare da un minimo di 2 settimane a 2-3
mesi.
Le motivazioni che portano al ricovero, nella maggioranza in regime di urgenza, sono:
 perdita del 25-30% del peso ideale; perdita ponderale molto rapida; BMI<14,5;
 complicanze mediche
 manifestazioni psicopatologiche gravi in comorbidità: multimpulsività, comportamenti autolesivi,
rischio suicidiario, abuso di sostanze, ect.
 elevata conflittualità familiare e necessità di allontanamento dalla famiglia.
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Durante il ricovero vengono effettuati i seguenti interventi:
2.2 a Supporto nutrizionale
Deve essere garantito un supporto nutrizionale calibrato, sia nei tempi che nelle modalità, sul singolo caso,
secondo le indicazioni emerse di volta in volta negli incontri di equipe, ivi comprese tecniche invasive
(nutrizione enterale e/o parenterale).
Nello specifico si adottano i seguenti strumenti operativi:
con il paziente
 anamnesi alimentare;
 training di familiarizzazione con il cibo;
 riacquisizione dell’autonomia al pasto;
 nutrizione enterale
 nutrizione parenterale
con il personale del reparto
 accordo sulla dieta giornaliera per il paziente;
 modalità di somministrazione del pasto;
 pasti assistiti;
 gestione della famiglia al momento del pasto.
2.2 b) Valutazione psicodiagnostica e supporto psicologico
Nell’ambito del ricovero ospedaliero, ove non già effettuata in precedenza, viene garantita una valutazione
psicodiagnostica (iniziali colloqui con la coppia genitoriale e sedute individuali con il paziente seguiti da
colloquio di restituzione con i genitori) al fine di formulare una diagnosi strutturale e di sviluppo del disturbo. Il
paziente viene seguito dallo psicologo del reparto con cadenza regolare durante tutto l’arco della degenza
ospedaliera. Il sostegno psicologico permette di accompagnare il paziente, nel corso del ricovero, e di lavorare
sulla consapevolezza e sulla motivazione.
Nei pazienti con più ricoveri o già seguiti in psicoterapia (progetto Libellula o psicoterapia esterna), si valuta la
modalità di supporto psicologico ospedaliero caso per caso.
2.2 c) Intervento psicofarmacologico
In base alla profilo psicodiagnostico, ed alla comorbidità psichiatrica vengono utilizzati gli stessi farmaci
dell’adulto; in particolare farmaci serotoninergici ed antipsicotici di nuova generazione sembrano avere una
maggiore efficacia nel lungo termine con riduzione degli effetti collaterali.
N.B: al di sotto dei 16 anni si tratta di farmaci off label il cui utilizzo richiede il consenso informato da parte dei
genitori e una assunzione di responsabilità diretta da parte del prescrittore.
2.2 d) Accoglienza della famiglia
La famiglia del paziente ricoverato per DCA viene assistita durante tutta la degenza ospedaliera tramite colloqui
di coppia o singoli che mirano all’analisi dei punti critici nella relazione figli/genitori e al sostegno dei familiari
relativamente all’angoscia scatenata dalla situazione di emergenza in cui si trova il figlio.
Il lavoro con la famiglia punta, in particolare, a trattare le seguenti questioni:
 ricostruzione della storia familiare e dell’esordio della problematica
 analisi dei punti critici nella relazione genitori/figli
 approccio e strategie alla gestione del pasto
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2.2 e) Attività con i pazienti
Durante la degenza ospedaliera vengono organizzate per i pazienti attività complementari di tipo espressivo,
corporeo, ludico/ricreativo anche con l’aiuto di volontari e/o tirocinanti presenti in reparto al fine di alleviare la
sofferenza reattiva alla degenza e ridurre i pensieri ossessivi su cibo, corpo, peso. I pazienti potranno essere
inseriti nelle attività del Centro pomeridiano Libellula.
2.2 f) Attività di equipe
Riunioni periodiche della equipe multidisciplinare per applicazione e verifica del piano terapeutico
3. Percorso Terapeutico Centro pomeridiano Libellula
La difficoltà di garantire una effettiva continuità terapeutica fra ospedale e strutture territoriali non
infrequentemente fa sì che l’inquadramento diagnostico e/o i risultati raggiunti, anche con fatica, nel corso del
ricovero ospedaliero siano rapidamente vanificati da una presa in carico successiva diluita e ritardata nel tempo
o non sempre coerente con i bisogni o con l’età del paziente.
In questa ottica è nato il programma riabilitativo del “Centro Libellula” nel quale opera un team costituito da
alcuni degli operatori del team multidisciplinare aziendale in stretta collaborazione con gli operatori
dell’Associazione di Promozione Sociale Heta-Centro Multidisciplinare per il Disagio Psichico e per i Disturbi del
Comportamento Alimentare.
Il Progetto Libellula, iniziato nel 2009, viene rinnovato annualmente con finanziamento dalla Fondazione Salesi
Onlus e, a partire dal 2012, anche della Associazione di Volontariato FA.NP.IA Onlus
Premessa
Il Progetto è nato con l’idea che una presa in carico complessiva e continuativa di pazienti minori all’esordio del
sintomo e per un tempo sufficiente non solo ad uscire dall’urgenza del problema, ma anche ad elaborare
strategie di risoluzione dello stesso, impedisca lo sviluppo e la cronicizzazione della patologia alimentare con
ricadute positive sulla riduzione del tempo della malattia e relativamente ai costi sociali della stessa.
Rivolgersi a soggetti con DCA nella fase iniziale è certamente un fattore prognostico positivo per la risoluzione
del problema in quanto la patologia è ancora in via di definizione e non del tutto consolidata. Vanno inoltre
considerati come ulteriori indicatori positivi l’estrema plasticità del sistema mentale del bambino nonché il
vantaggio di avere i genitori come alleati alla cura, data l’implicazione diretta che la famiglia ha nella malattia di
un figlio minore.
Iniziare una cura precoce per DCA rappresenta al contempo un problema in quanto:
1) la persona vive una fase detta di ‘luna di miele’ con il sintomo e spesso non si sente malata ma sono
piuttosto i genitori o i familiari che si accorgono del problema e corrono ai ripari mentre sappiamo
l’importanza che ha una presa di coscienza personale della propria problematica psichica per poter poi
attivare cure efficaci che necessitano di una collaborazione attiva e condivisa da parte del paziente la cui
compliance terapeutica è invece spesso molto scarsa;
2) i DCA nella fase di esordio sono la punta di un “iceberg” che nasconde altre problematiche sottostanti e
rappresentano innanzitutto per il soggetto una sorta di ‘autocura’ di altre difficoltà che non riesce ad
affrontare. Per questo non è disposto a rinunciarci tanto facilmente e cerca piuttosto di mantenere
inalterate e ‘congelate’ le proprie emozioni e i propri sentimenti proprio grazie al faticoso controllo
raggiunto a livello del cibo e del peso;
3) quasi mai una persona all’esordio di un’anoressia nervosa si rende conto del problema oggettivo che
questa comporta per il proprio corpo non considerando come necessario il raggiungimento del
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4)
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‘benessere’ o la necessità di procedere verso la ‘crescita’ e lavorando piuttosto in maniera irrazionale e
contro natura rispetto a questi aspetti che vengono considerati per lo più solo dagli adulti di riferimento o
dai medici e terapeuti;
nelle fasi iniziali della patologia il pensiero è concentrato 24 ore al giorno al mantenimento di uno status
quo o al perseguimento di una riduzione continua di cibo e di un peso minimo da raggiungere (peso
sempre ‘ideale’ in quanto poi non è mai sufficiente e si tende sempre ad operare al ribasso) e per questo
la persona è poco recettiva nei confronti di un percorso di cura che va al rovescio degli obiettivi del
soggetto malato.
Considerate queste premesse e valutata l’importanza, per una risoluzione più efficace dalla patologia, di ridurre
al minimo il rischio per i minori di essere allontanati dal proprio ambiente di crescita familiare e sociale (scuola,
gruppo dei pari), come avviene per esempio quando si avvia una presa in carico residenziale, si è pensato di
proporre un percorso terapeutico intensivo che rispondesse al meglio a tutte queste necessità.
Il percorso propone e mantiene un livello molto alto di intensità riabilitativa degli interventi biologici (terapia
medica e riabilitazione nutrizionale), psicologici, familiari e socio-culturali.
Il Progetto Libellula consiste in un percorso terapeutico in cui l’elemento innovativo è rappresentato dall’
utilizzo del “gruppo” come strumento flessibile per attivare nuove forme di spazio comunicativo e simbolico nel
quale, attraverso un lavoro psichico e nutrizionale intensivo, integrato e multimodale, si mira al ristabilimento
completo del soggetto in ambito personale, sociale e relazionale.
In particolare, le caratteristiche tipiche dei pazienti con disturbi dell’alimentazione (quali le idee errate circa la
nutrizione e l’immagine del corpo, i sentimenti di bassa autostima e di profonda solitudine che questi soggetti
sperimentano) si prestano bene ad essere affrontate in un contesto gruppale. Il “gruppo” infatti fornisce
consenso, validazione, feedback, valorizzazione attraverso il supporto reciproco, favorisce il confronto,
l’identificazione e l’apprendimento di strategie di coping (Polivy e Federoff, 1997).
Il gruppo permette anche di superare la resistenza al trattamento, sintomo della patologia stessa, ponendosi
come quell’elemento di ‘rispecchiamento’ per cui la propria parola può circolare tramite un altro e, tramite
l’azione del terapeuta, favorire la messa in gioco soggettiva.
Il progetto, risponde alle principali linee guida sui DCA (APA, NICE, ADA).
In particolare, come viene indicato per l’età evolutiva, i pazienti vengono presi in carico in maniera complessiva
e continuativa nel tempo, i professionisti delle varie discipline collaborano nella cura del paziente e lavorano in
équipe e interagiscono a livello interdisciplinare per monitorare i progressi del paziente.
L’orientamento teorico privilegiato è quello psicodinamico nelle sue più recenti evoluzioni.
Il lavoro ad indirizzo psicodinamico, nelle varie modalità in cui può essere attivato (di gruppo, individuale,
familiare), permette di spostare l’attenzione del soggetto a ciò che causa e condiziona la sua malattia e di
ridefinire i rapporti con le cose e le persone che fanno parte del suo mondo.
Il percorso terapeutico è sempre e comunque individualizzato e calibrato sulla particolarità del caso clinico. In
fase iniziale è indispensabile focalizzare l’attenzione sull’aspetto motivazionale alla cura per una buona riuscita
del percorso. Il paziente è parte attiva del processo terapeutico e di riabilitazione.
Accanto al raggiungimento degli obiettivi generali (recupero del peso, ripristino di adeguato comportamento
alimentare, il raggiungimento di buone condizioni di salute, ecc.) vi sono quelli individuali di maggiore
consapevolezza di sé e quindi di elaborazione e di utilizzo di strategie più funzionali.
Il percorso clinico viene effettuato sia tramite terapie psicodinamiche focali, terapie di gruppo, psicoterapia della
famiglia, forme di arte-terapia e movimento terapia (Vedi: Psicoterapie NICE e APA per Anoressia) che da un
percorso nutrizionale mirato al ripristino di una stato nutrizionale, ripristino del peso, normalizzazione dei
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patterns alimentari, normalizzazione della percezione di fame e sazietà, correzione delle sequele biologiche e
psicologiche della malnutrizione (Vedi: Riabilitazione Nutrizionale APA e ADA per Anoressia).
3.1 Requisiti per l’ingresso





Diagnosi di Anoressia di tipo restrittivo associata o meno a condotte bulimiche
BMI stabile non inferiore a 13.5;
Provenienza dall’ambulatorio specialistico dedicato, dal DH o dal Ricovero;
Valutazione positiva da parte dell’equipe circa la idoneità all’inserimento sia per le caratteristiche di
malattia sia per la comorbidità psichiatrica;
Adesione da parte della famiglia e del ragazzo al progetto terapeutico del Centro previo alcuni
colloqui motivazionali.
3.2 Composizione del team multidisciplinare del Progetto Libellula
a.
b.
c.
d.
e.
f.
n. 3 Neuropsichiatra Infantile SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
n. 1 Psicologa Psicoterapeuta SOD Neuropsichiatria Infantile Salesi
n. 1 Psicologa Psicoterapeuta Centro Heta
n. 2 Psicologhe Centro Heta
n. 1 Nutrizionista Centro Heta
n 2 Psicologhe volontarie (Heta/FA.NP.IA)
Il personale della NPI si occupa essenzialmente della diagnosi, della eventuale farmacoterapia, e del follow up; il
personale del centro Heta si occupa invece del “Pomeridiano Terapeutico”. L’equipe si riunisce regolarmente 1
volta alla settimana per la discussione dei casi clinici.
3.3 Percorso terapeutico per il paziente
Il Centro si configura come un laboratorio di riabilitazione psichica e rieducazione nutrizionale in cui
sperimentare nuove modalità di relazione e condivisione di sé con gli altri e in cui poter riacquisire un migliore
rapporto con il cibo. In questo lavoro gli elementi da mettere in relazione sono, da una parte, il soggetto con la
sua particolarità e, dall’altra, il sociale nelle sue diverse espressioni: famiglia, gruppo dei pari, scuola, ecc.
Sia il percorso nutrizionale che quello psicologico, vengono concordati in maniera individuale e per piccoli passi
al fine di favorire la ripresa di un rapporto non fobico con il cibo e di modificare il proprio stile di vita e le
relazioni con gli altri.
Si svolge un pomeriggio la settimana dalle ore 15,30 alle ore 20,30, compresa la cena.
Il tempo di lavoro previsto per ciascun soggetto è da un minimo di quattro mesi ad un massimo di un anno
eventualmente rinnovabili.
Vengono considerati come step di lavoro di ogni paziente tre tempi successivi denominati:
 “tempo di vedere” o tempo del rispecchiamento: rendersi conto e valutare la propria patologia sia
relativamente alle problematiche legate al sé individuale e corporeo che al rapporto con gli altri;
 “tempo di comprendere” o tempo delle differenze: analizzare e comprendere i meccanismi profondi
della propria problematica che sono soggettivi e unici nonostante la similitudine dei comportamenti;
 “tempo di concludere” o tempo della separazione: trovare il proprio modo singolare di risoluzione e
uscita dal problema mettendo in campo risorse finora bloccate dal sintomo.
Per ognuno di questi tempi vengono ipotizzati degli obiettivi che il paziente può raggiungere. Gli stessi vengono
verificati periodicamente.
Elemento centrale del lavoro è l’uso dello strumento del ‘gruppo’ utilizzato al fine di permettere a ciascuno di
sperimentare la propria individualità nel rapporto con l’altro e facilitare i processi di acquisizione delle
informazioni e degli strumenti operativi utili al superamento del problema soggettivo.
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DISTURBO DEL COMPORTAMENTO
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In determinati momenti del lavoro, e a partire dalle esigenze del singolo paziente, viene attivata anche una
terapia di sostegno individuale.
Durante la giornata vengono strutturati gruppi di parola, incontri con il nutrizionista, laboratori espressivi e
corporei, laboratori a tema. Il momento della merenda e della cena vengono condivisi.
Finalità del gruppo di parola è quella di elaborare le dinamiche che si presentano nei rapporti quotidiani al fine
di arrivare, nel tempo, alla comprensione delle cause sottostanti il disturbo alimentare. In questo spazio non si
parla mai di cibo.
Gli incontri con il nutrizionista (di gruppo e individuali) hanno l’obiettivo di favorire la ripresa di un miglior
rapporto con il cibo attraverso un processo di desensibilizzazione che porta gradualmente ad avere uno stile
alimentare libero da fobie.
I laboratori espressivi, corporei e a tema (psicodramma, filosofia, teatro, arte-terapia, ecc.) si servono di oggetti
e situazioni che permettono a ciascun ragazzo di far emergere contenuti psicologici attraverso l’identificazione e
la rappresentazione di sé con l’uso di materiali o del corpo.
Il momento dei pasti viene condiviso e assistito. Durante la merenda e la cena i pazienti, sotto l’assistenza delle
psicologhe e la supervisione del nutrizionista possono sperimentare di volta in volta i propri traguardi, ognuno
con il proprio menù, personalizzato e concordato precedentemente.
Il pasto è fornito da un catering esterno. Dopo i pasti l’accesso al bagno è sorvegliato per evitare il rischio di
attivazione delle condotte eliminatorie.
Giornata tipo3
15.30 – 16.00
16.00 – 17.00
17.00 – 18.00
18.00 – 18.45
18.45 – 19.30
19.30 - 20.15
20.15 – 20.30
Spazio per i colloqui nutrizionali o psicologici
Gruppo di parola
Merenda e gruppo nutrizionale
Laboratorio espressivo
Laboratorio corporeo
Cena comune assistita
Diario di bordo
3.4 Percorso terapeutico per la famiglia
Oltre ad un intervento diretto con gli utenti, il progetto prevede un lavoro con i famigliari degli stessi per aiutarli
a superare il senso di impotenza e facilitare il fondamentale compito di sostegno al minore. Gli incontri con i
famigliari possono essere singoli o di coppia. Una volta al mese ci si incontra in gruppo con tutti i genitori al fine
di permettere loro di condividere le diverse esperienze ed essere accompagnati nel difficile percorso di cura dei
figli.
I genitori vengono coinvolti attivamente nel percorso di cura, a loro è richiesta una messa in questione
personale e del loro ruolo genitoriale con la consapevolezza che, anche se non sono la causa del problema dei
figli, rappresentano però il principale fattore prognostico positivo per la risoluzione del problema.
Fondamentalmente con i genitori si lavora:
A livello pratico e comportamentale: l’atteggiamento da tenere durante i pasti, come sostenere l’angoscia, gli
sbalzi d’umore e le richieste delle figlie, l’attenzione sugli errori da non compiere.
A livello del sostegno personale e della condivisione dei vissuti emotivi: attraverso gli incontri di coppia e in
gruppo i genitori possono esprimere le proprie angosce, la propria rabbia, la disperazione e l’impotenza dei
momenti più difficili grazie ad un’azione di accoglienza, ma anche di elaborazione attiva dei sentimenti vissuti.
3
Cfr anche allegato 10B
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A livello della sicurezza della rete di contenimento: nei genitori è ben chiara l’idea che è presente un’equipe che
lavora costantemente per il percorso di cura del figlio; sanno che è seguito a livello multidisciplinare da
professionisti competenti, e apprezzano lo scambio di informazioni e la presa in carico a 360° del loro caso.
3.5 Incontri multidisciplinari settimanali
Le varie fasi del percorso dei pazienti vengono verificate in riunioni settimanali dall’equipe multidisciplinare.
3.6 controllo ambulatoriale
I pazienti in trattamento vengono sottoposti a controllo ambulatoriale settimanale di alcuni parametri guida da
parte dei NPI:
 peso
 frequenza cardiaca
 pressione arteriosa
3.7 la dimissione dal progetto Libellula
La dimissione avviene solitamente dopo un tempo di alcuni mesi (4-12 mesi; in media 6-8 mesi) avendo
ottenuto i seguenti risultati: ripresa del peso programmato, alimentazione regolare con apporto calorico
sufficiente secondo quanto stabilito dal nutrizionista; ripresa dei rapporti sociali, riduzione dell’ansia e delle
manifestazioni fobico-ossessive. Il momento della dimissione è concordato con l’equipe multidisciplinare, con
eventuale invio e condivisione territoriale a seconda dei casi.
Nel momento della conclusione del rapporto viene comunque consigliato il percorso da seguire successivamente
(psicoterapia individuale, percorso nutrizionale, ecc.) e il follow up da effettuare. Il paziente viene seguito
ambulatorialmente fino al consolidamento dei parametri fisici (ripresa del ciclo mestruale e del normopeso).
Il percorso può essere interrotto transitoriamente in casi di riacutizzazione (per permettere il ricovero) o
definitivamente anche in caso di necessità di un lavoro maggiormente intensivo (trasferimento a centro
residenziale).
4. Follow Up
I pazienti seguiti esternamente o che hanno concluso il trattamento riabilitativo presso il Centro “Libellula”
vengono monitorati a 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 2 anni attraverso un controllo internistico in regime
ambulatoriale e/o un colloquio psicologico (vengono utilizzati il test EDI-2) e attraverso una scheda di
valutazione dei risultati ottenuti.
5. Formazione e Supervisione
La formazione dell’equipe è strumento privilegiato per la costruzione di un linguaggio comune e condiviso sulle
problematiche legate ai Disturbi del Comportamento Alimentare nell’infanzia e nell’adolescenza e mira
all’acquisizione di strumenti operativi per l’intervento con pazienti e genitori. Serve anche come strumento per
integrare le diverse esperienze specialistiche e le conoscenze individuali sui DCA.
La formazione è effettuata a partire da Corsi teorico e clinici. Strumento centrale è la costruzione del caso
clinico che viene presentato e lavorato insieme attraverso il supporto teorico di riferimento. L’aggiornamento e
la formazione del personale viene inoltre effettuata mediante la partecipazione a Convegni Nazionali ed
Internazionali sul tema.
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La supervisione dell’equipe è strumento indispensabile alla crescita e consolidamento dell’efficacia terapeutica
nel campo di queste patologie. La supervisione viene effettuata da tutti i membri dell’équipe terapeutica con
regolarità mensile e alla presenza di uno psicoanalista esterno, al cui compenso provvede la Fondazione Salesi.
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GLI ALLEGATI AL PERCORSO PEDIATRICO
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Allegato 1B: Scheda DCA
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI UMBERTO I – GM LANCISI – G. SALESI
Partita IVA e Codice Fiscale 01464630423
PRESIDIO OSPEDALIERO DI ALTA SPECIALIZZAZIONE “G. SALESI”
S.O.D NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
DIRETTORE: Dr. Cesare Cardinali
SCHEDA DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
DATA COMPILAZIONE............................................................................................................
1) DATI ANAMNESTICI
NOME……………………………………………………COGNOME…………………………………………………
SESSO (da indicare con una crocetta) M
F
NATO/A A ……………………………………………………………………IN DATA ………/………/………
ETA':
DOMICILIO ……………………………………………………………………………………………………………….
RESIDENZA ………………………………………………………………………………………………………………
TEL.…………………………………………CELL.………………………………EMAIL……………………………
SCUOLA FREQUENTATA:

medie superiori

medie inferiori

elementare

altro………………………………………………………………………………………………….
CETO SOCIALE (da indicare con una crocetta)
Basso
Medio
Alto
INTERESSI E/O ATTIVITA' EXTRA SCOLASTICHE:
Sì
No
Quali?..........................................................
CONDIZIONE ABITATIVA e familiare:
 famiglia d'origine,
 famiglia allargata,
 composizione nucleo familiare
 altro ……………………………………………………………………………………………………
2) ANAMNESI FAMILIARE
PADRE:



MADRE:

Vivente:
Sì (età .........)
No
Data del decesso: ………../………../………....
Causa del decesso: ………………………………………….
patologie organiche:
Sì
quali: ........................................................
No
patologie psicologiche: Sì quali................. …………………………………....
No
eventuale trattamento
Sì
No
tipo di trattamento ...................................................................
tipo di terapia ........................................................................
Vivente:
Sì (età .........)
No Data del decesso:
………../………../………...
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

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Causa del decesso: ………………………………………….
patologie organiche:
Sì quali: ....................................................... …....
No
patologie psicologiche: Sì
quali................. ………………………................ No
eventuale trattamento
Sì
No
tipo di trattamento ...................................................................
tipo di terapia ........................................................................
STATO CIVILE DEI GENITORI:
 coniugati
 separati
 divorziati
 conviventi
 altro……………………………………………………………………………………………………………
POSIZIONE IN FAMIGLIA ALLA NASCITA
 figlio unico
 primogenito
 intermedio
 ultimogenito
 gemello
 adottato
FRATELLI:

Sì (nr.
) sesso: M (nr. ) F (nr. ) età:
No
 patologie organiche:
Sì
quali: .................................................................
 patologie psicologiche: Sì
quali................. ………………………................ No
eventuale trattamento
Sì
No
tipo di trattamento ...................................................................
tipo di terapia ........................................................................

decessi:
No
RELAZIONI AMICALI:



Soddisfacenti:
Isolamento sociale:
Isolamento cercato:
Sì
Sì
Sì
No
No
No
TRAUMI
FAMILIARI
PARTICOLARI
RILEVATI:
........................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................

ANAMNESI PERSONALE
Anamnesi fisiologica:
Gravidanza__________________________________________________________________________________
Parto________________________________________________________________________________________
Peso alla nascita_____________________________________________________________________________
Allattamento_________________________________________________________________________________
Patologie materne durante gravidanza e allattamento__________________________________________
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Svezzamento_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tappe dello sviluppo PM______________________________________________________________________
Controllo sfinterico___________________________________________________________________________
Inserimento nido-materna(individuazione-separazione)________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Disturbi di regolazione ( alterazioni sonno veglia, comportamenti oppositivi prima infanzia, insonnia, coliche
gassose)_____________________________________________________________________
MENARCA
AMENORREA
Anamnesi patologica remota:
Patologie significative:
STORIA DEL DISTURBO ALIMENTARE
Durata






O- 6 mesi
6 mesi-1anno
1-2 anni
2-5 anni
5-10 anni
oltre 10 anni
ETA' D'INSORGENZA DEI DISTURBI ALIMENTARI ED ANAMNESI NUTRIZIONALE
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
EVENTI SIGNIFICATIVI RICOLLEGABILI ALL'ESORDIO:
 dieta
 abuso sessuale
 malattia grave e/o ospedalizzazione
 lutto
 separazione (rottura di un rapporto affettivo, perdita di un genitore per separazione, allontanamento da
casa per percorsi universitari)
 altro
DIAGNOSI SECONDO IL DSM-IV:
Anoressia nervosa:




peso corporeo inferiore all'85% per età o altezza
intensa paura di ingrassare anche se sottopeso
influenza indebita delle forme del corpo e del peso sulla stima di sé
amenorrea per almeno tre cicli consecutivi
sottotipo:
restrittivo


Sì
Sì
Sì
Sì
No
No
No
No
purgativo
introito calorico .....................................................................................
attività fisica:
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


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scarsa, moderata,intensa
frequenza delle abbuffate:
occasionale, quotidiana, pluri-quotidiana
abuso di lassativi/diuretici
vomito
Sì
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Sì
No
No
Sì
Sì
No
Sì
Sì
Sì
No
No
abbuffate ricorrenti
Sì
frequenza delle abbuffate: ………………………………………………………………………………….
condotte compensatorie:
Sì
No
vomito autoindotto
Sì
No
Con quale frequenza:

Ogni settimana,

ogni giorno,

più volte al giorno,

di notte.
Tipologia di abbuffate:
 caotiche,
 organizzate.
 abuso:
o
di lassativi
Sì
o
di diuretici
Sì
o
altri farmaci
Sì
quali?............................................
No
 digiuno
Sì
No
No
MANIFESTAZIONI ASSOCIATE:
 sintomi depressivi
 disagio nel mangiare in pubblico
 ridotta spontaneità nei rapporti interpersonali Sì
 bisogno di controllo
 rigidità mentale
 sentimenti di inadeguatezza
 altro........
_____________________________________________________________________________________________
No
No
No
Bulimia nervosa:





attività fisica:

scarsa, moderata, intensa
indebita influenza del peso corporeo sull'autostima
Sì
No
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
No
No
No
No
No
Sì
No
No
Sottotipi:
purging type
MANIFESTAZIONI ASSOCIATE:






No purging type
sovrappeso
storie pregresse di sovrappeso
dieta
sintomi depressivi
sintomi ansiosi
cleptomania
No
--------------------------------------------------------------------------------------
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N A S ( Non Altrimenti Specificato )
Per il sesso femminile tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa in presenza di un ciclo mestruale regolare.
Tutti i criteri dell'Anoressia Nervosa sono soddisfatti e, malgrado la significativa perdita di peso, il peso attuale
risulta essere nei limiti della norma.
Tutti i criteri della Bulimia Nervosa risultano soddisfatti, tranne il fatto che le abbuffate e le condotte
compensatorie hanno una frequenza inferiore a 2 episodi per settimana per 3 mesi,
Un soggetto di peso normale che si dedica regolarmente ad inappropriate condotte compensatorie dopo aver
ingerito piccole quantità di cibo.
Il soggetto ripetutamente mastica e sputa, senza deglutirle, grandi quantità di cibo.
Disturbo da Alimentazione Incontrollata: ricorrenti episodi di abbuffate in assenza delle regolar condotte
compensatorie inappropriate tipiche della Bulimia Nervosa.
DURATA EPISODIO ATTUALE:
 O- 6 mesi
 6 mesi-1anno
 1-2 anni
 2-5 anni
 5-10 anni
 oltre 10 anni
EVENTUALI PROBLEMI ALIMENTARI PREGRESSI:
Sì
quali?
STORIA DI SIGNIFICATIVE FLUTTUAZIONI PONDERALI: Sì
EVENTUALI RICOVERI: Sì
quali? …………………………………………………………
No
di che durata?........................................................................
con quale esito?....................................................................
No
No
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia o della prima
fanciullezza:
 Pica;
 Disturbo di Ruminazione;
 Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza;
ALTRO
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Allegato 2B: Esame Obiettivo
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ESAME OBIETTIVO GENERALE E NEUROPSICHIATRICO
DESCRIZIONE GENERALE
EOG: sesso eta’ peso altezza eta’ apparente, segni di puberta’ , cute e annessi,
colorito, mucose, stato di idratazione, capellii, unghie, fenomeni vasomotori
SESSO
M
F
DATA DI NASCITA
ETA’
PESO
ALTEZZA
BMI/PERCENTILI
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EON: valutazione di segni focali
______________________________________________________________________________
PULIZIA PERSONALE E ABBIGLIAMENTO
______________________________________________________________________________
ATTIVITA’ MOTORIA /(rallentato, iperattivo, eccitato,posture, andature,stereotipie, tics, acatisie…)
LINGUAGGIO verbale ( eloquio alterato, prolisso, parafrasie,mutacismo…) grafico (micrografia,
lentezza..) gestuale ( iposemia, iperemia, parasemie)
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ATTEGGIAMENTO : verso l’ambiente, genitori, medico, psicologo
PENSIERO
FORMA del pensiero (rallentato o accelerato, incoerenze, perseverazioni, bizzarie)
CONTENUTO DEL PENSIERO (concretiamo, ideazione prevalente,pensieri ossessivi, fobici,
depressivi,delirio)
______________________________________________________________________________
DISTURBI DISPERCETTIVI (allucinazioni,
microzooptiche,pareidolie, illusioni)
pseudoallucinazioni,
SENSORIO E FUNZIONI COGNITIVE ( vigilanza,
concentrazione,memoria intelligenza e livello culturale)
allucinazioni
somatiche,
–
temporale,
orientamento
spazio
COSCIENZA
COSCIENZA dell’IO (depersonalizzazione autopsichica, somatopsichica,derealizzazione etc)
INSIGHT (consapevolezza della malattia)
GIUDIZIO ED ESAME DI REALTA’ (capacità di distinguere gli stimoli provenienti dal mondo
esterno dalel informazioni interne, di impedire la confusione tra ciò che viene percepito e ciò che si
rappresenta mentalmente e di stabilire se un determinato contenuto ha un’origine oggettiva o
soggettiva)
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AFFETTIVITA’
UMORE (disforia, anedonia,aptia, ipertimia, mania ….) e grado di adeguatezza( ambivalenza
affettiva , dissociazione)
ANSIA (generalizzata, acuta, fobica )
RELAZIONE TRA “PATOLOGIA DI STATUS “ E PERSONALITÀ DI BASE O PERSONALITÀ
PREMORBOSA
OSSERVAZIONI
__________________________________________________________________________________________
Bibliografia:
1) American Psychiatric Association, DSM-IV-TR Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, IV edizione rivista, edizione italiana a cura di Vittorino
Andreoli, Giovanni B. Cassano, Romolo Rossi, Masson, 2001, Milano
2) Cassano GB, Pancheri P. Trattato Italiano di Psichiatria. Masson, 2002.
3) Kaplan H.I., Sadock B.J.: Typical signs and symptoms of psychiatric illness. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry.
Williams & Wilkins, Baltimore, 1989, (5th ed.).
4) Kaplan H.I., Sadock B.J.: Psychiatric report. In: Kaplan H.I., Sadock B.J. (Eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989,
(5th ed.).
5) Keller M.B., Manschreck T.C.: The bedside mental status examination-reliability and validity. Comprehensive Psychiatry, 1981, 22, 500-511.
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Allegato 3B: programmazione settimanale attività durante il ricovero
Lunedi
martedi
mercoledì
giovedi
venerdi
sabato/
domenica
Colazione 8-10
genitori
genitori
genitori
genitori
genitori
genitori
Mattino 10-12
Insegnante /
psicologa
(h.11)
insegnante
Insegnante /
psicologa
(h.11)
Pranzo 12-14
volontaria
volontaria
volontaria
volontaria
volontaria
Riposo 14-15
volontaria /
insegnante
volontaria /
insegnante
volontaria /
insegnante
volontaria /
insegnante
volontaria
Pomeriggio 1517
pet therapy
LIBELLULA
dottori Clown
corsia
Lab.
creativo
lab.
creativo
Cena 17-19
volontaria
LIBELLULA
volontaria
volontaria
volontaria
genitori
Notte 19- 8
genitori
genitori
genitori
genitori
genitori
genitori
Insegnante /
psicologa insegnante
(h.11)
genitori
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Allegato 4B: Scheda Raccolta Dati di Follow Up
Data Follow-up: ……………………………………………………………………………………………..
Altezza:
PESO alla prima visita:
BMI alla prima visita:
PESO al follow-up:
BMI al follow-up:
Data Follow-up: ……………………………………………………………………………………………..
Altezza:
PESO alla prima visita:
BMI alla prima visita:
PESO al follow-up:
BMI al follow-up:
Data Follow-up: ……………………………………………………………………………………………..
Altezza:
PESO alla prima visita:
BMI alla prima visita:
PESO al follow-up:
BMI al follow-up:
Data Follow-up: ……………………………………………………………………………………………..
Altezza:
PESO alla prima visita:
BMI alla prima visita:
PESO al follow-up:
BMI al follow-up:
Modificazioni Diagnosi al FOLLOW-UP…………………………………………………….
Anoressia Restrittiva
Anoressia binge-purging
Bulimia Nervosa
Binge Eating Disorder
DCA NAS
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PUNTEGGI EDI-2
PRIMA VISITA
IM:
BU:
IC
IN:
P:
SI:
CE:
PM:
ASC
I:
IS:
FOLLOW-UP……………………………………..
IM:
BU:
IC
IN:
P:
SI:
CE:
PM:
ASC
I:
IS:
DURATA DI MALATTIA
< 6 mesi
< 24 mesi
2-5 anni
> 5 anni
COMORBIDITA’ PSICHIATRICA:
PRIMA VISITA
FOLLOW-UP
( ) assente
Asse I:
Disturbo Psicotico …………………………………………
………………………...
Disturbo d’Ansia …………………………………………..
………………………...
Disturbo del Tono dell’Umore …………………………...
………………………...
Disturbo da Abuso di Sostanze …………………………..
………………………...
Altro: ………. ……………………………………………...
………………………..
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TERAPIA PSICOFARMACOLOGICA
IN PRIMA VISITA
(A) precedente
(B) consigliata
(C) rifiutata
Nessuno
BDZ ……………………………………………….
Antidepressivi ……………………………………………………………..
Antipsicotici ……………………………………………….
Stabilizzanti dell'umore ……………………………………………………………..
AL FOLLOW-UP……………………………………………………
Nessuno
BDZ ……………………………………………….
Antidepressivi ……………………………………………………………..
Antipsicotici ……………………………………………….
Stabilizzanti dell'umore ……………………………………………………………..
 tipo di risposta alla farmacoterapia:
(nessun beneficio) 1
2
3
4 (pieno beneficio)
 compliance alla farmacoterapia:
buona
scarsa
assente
Durata del trattamento farmacologico: ……………………mesi
In caso di interruzione, indicare il motivo dell’interruzione:
 inefficacia del farmaco
 comparsa di effetti collaterali
 altro: ……………………
Eventuali variazioni della terapia psicofarmacologica:
……………………………………….……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
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PERCORSO PSICOTERAPEUTICO:
Invio
 Rete:
 interna Libellula
 esterna

Tipo:
 individuale
 di gruppo Libellula

Orientamento:
 psicodinamica
 cognitivo-comportamentale
 sistemico-relazionale (familiare)
 altro (motivazionale….): …………………….

Esito
 conclusa
 in corso
 interrotta
 Se interrotta: quali motivi hanno portato ad interrompere la psicoterapia:
 ridotta compliance
 motivi pratici ……………………………….
 altro ……………………………………………..
 Ha successivamente seguito un nuovo percorso psicoterapico?
 sì
 no
Se sì specificare:
Rete
 interna
 esterna
Tipo:
 individuale
 di gruppo
Orientamento:
 psicodinamico
 cognitivo-comportamentale
 sistemico-relazionale
 altro: ……………………….
113
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Allegato 5B: Scheda Valutazione Libellula
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI UMBERTO I – GM LANCISI – G. SALESI
Partita IVA e Codice Fiscale 01464630423
PRESIDIO OSPEDALIERO DI ALTA SPECIALIZZAZIONE “G. SALESI”
S.O.D NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
DIRETTORE: Dr. Cesare Cardinali
SCHEDA VALUTAZIONE CENTRO LIBELLULA
DATA COMPILAZIONE............................................................................................................
1) DATI ANAMNESTICI
NOME……………………………………………………COGNOME…………………………………………………
SESSO (da indicare con una crocetta) M
F
NATO/A ……………………………………………………………………DATA ………/………/……………..
DOMICILIO ……………………………………………………………………………………………………………….
RESIDENZA ………………………………………………………………………………………………………………
TEL.……………………CELL.………………………………EMAIL…………………………………………………….
Data ingresso………………………………………….
Diagnosi………………………………………………
Comorbidità psichiatrica……………………………..
BMI/Percentili…………………………………………
Provenienza (ambulatorio dedicato, DH, ricovero) …………………………………………….
Grado di adesione al progetto da parte della famiglia (basso, medio, alto)
Grado di adesione al progetto da parte del paziente (basso, medio, alto)
Data uscita…………………………………………….
Ripresa del peso programmato
si…………………….no………………… BMI…………..
Alimentazione regolare con apporto calorico sufficiente
si……………………..no………….
Ripresa dei rapporti sociali si………………………………….no………………………………
Riduzione dell’ansia
si……………………………….no………………………………….
Manifestazioni fobico ossessive si…………………………no………………………………..
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Percorso interrotto si……………………………………



Ricovero H
Centro residenziale
Altra terapia
Partecipazione dei genitori agli incontri di gruppo mensili si……………………no……….
 Padre
 Madre
Invio a psicoterapia individuale si…………………………………no………………………
Osservazioni finali
…………………………………………………………………………………………………………
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Allegato 6B: Consenso alle procedure diagnostiche/terapeutiche
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
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PRESIDIO OSPEDALIERO DI ALTA SPECIALIZZAZIONE “G. SALESI”
U.O. NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
DIRETTORE: Dr. Cesare Cardinali
DICHIARAZIONE DI CONSENSO A PROCEDURE
DIAGNOSTICHE/TERAPEUTICHE
Ancona,
Io
sottoscritto/a…………………….……………………………………………………………nato/a
a……………………………………...il………………………………,genitore/rappresentante
legale
di………………………………………………………….,sono stato/a esaurientemente informato/a
da……………………………………delle condizioni cliniche, dell’esito degli esami di mio figlio/a e
della necessità di essere sottoposto a………………………………….
Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato in ordine alla finalità, alla modalità di esecuzione, ai rischi
e benefici, ai possibili effetti collaterali e risultati connessi alla suddetta procedura/terapia.
Sono stato informato/a delle alternative possibili alla procedura da eseguire nonché delle possibili
conseguenze derivanti dall’eventuale rifiuto di tale atto sanitario e della possibilità di revocare in
qualunque momento il mio consenso a quanto propostomi.
Quindi acconsento a sottoporre mio/a figlio/a…………………………...presso codesta struttura alla
procedura diagnostica/terapeutica………………….
Firma e timbro del medico
Firma di entrambi i genitori/rappresentante legale
□ Codesto consenso è avvenuto con intervento di un mediatore/interprete
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Allegato 7B: protocollo di valutazione psicodiagnostica
AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA
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Partita IVA e Codice Fiscale 01464630423
PRESIDIO OSPEDALIERO DI ALTA SPECIALIZZAZIONE “G. SALESI”
S.O.D NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
DIRETTORE: Dr. Cesare Cardinali
PROTOCOLLO PRIMA VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA
Colloqui con la coppia genitoriale
Accoglimento delle preoccupazioni genitoriali
Indagine anamnestica per ricostruire la storia evolutiva del bambino e del disturbo
Conflittualità nei passaggi evolutivi
Meccanismi di difesa attivati
Eventuali regressioni
Capacità dei genitori di affrontare la crescita del figlio
Sedute individuali
Colloquio clinico
Somministrazione di tests
-proiettivi
-valutazione cognitiva (qualora necessaria)
-valutazione di disordini specifici di personalità
-in particolare specifici sui disordini alimentare

Test Proiettivi
Le tecniche proiettive si basano sulla teoria della proiezione, che definisce e spiega un fenomeno
psichico dinamico che costringe una persona ad esprimere le proprie pulsioni interne su oggetti o altre
persone della realtà esterna. Sono dunque un metodo di indagine della personalità che pone il soggetto di
fronte ad una situazione ambigua a cui egli risponderà secondo il significato che questa situazione ha per
lui.
FAVOLE DELLA DUSS, BLACKY PICTURES TEST, SCENO TEST, T.A.T, TEST DEL DISEGNO
DELLA FIGURA UMANA, TEST DEL DISEGNO DELLA FAMIGLIA, DISEGNO LIBERO
Valutazione Cognitiva (facoltativa)
WISC-III, WAIS-R , PROGRESSIVE MATRICI COLORE DI RAVEN
Test Di Valutazione di Disordini Specifici di Personalità
Le difficoltà, i disadattamenti e i problemi della personalità possono essere oggetto di indagine
attraverso tecniche oggettive, in particolare questionari, che pongono al soggetto richieste verbali alle
quali egli deve dare una risposta confacente al suo pensiero.
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I questionari di personalità sono costituiti da un set di item che descrivono sintomi o tipi di
comportamento: il soggetto rivela i propri sintomi o quale comportamento utilizza in circostanze
determinate.
INVENTARIO MULTIFASICO DELLA PERSONALITÀ MINNESOTA ADOLESCENTI (MMPI-A ),
CDI
Test Specifici sui Disordini Alimentari
EATING DISORDERS INVENTORY (EDI 2)
E’ uno strumento utilizzato particolarmente nell’autovalutazione di sintomi comunemente associati a
disturbi della condotta alimentare quali anoressia e bulimia nervose; può fornire utili informazioni per la
comprensione del paziente, per il trattamento da adottare e sul procedere della valutazione.
E’ costituito da una serie di domande in forma di questionario misto (a scelta semplice e multipla).
Scale di valutazione relative a: l’impulso a dimagrire,la bulimia, l’insoddisfazione per il corpo,
l’inadeguatezza, il perfezionismo, la sfiducia interpersonale, consapevolezza enterocettiva, paura della
maturità, etc.
Somministrato in più periodi successivi fornisce indicazioni sul grado di risposta al trattamento
terapeutico.
Colloquio/i di restituzione con la Coppia Genitoriale
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Allegato 7B.a: Testistica Psicodiagnostica
BLACKY Test di G.S.Blum – introduzione di Franco G. Ferradini – 1971,1993 – O.S. Organizzazioni Speciali,
Firenze
E’ una tecnica proiettiva, basata sulla teoria psicoanalitica, che tende a mettere in luce le dinamiche di
personalità del soggetto attraverso la valutazione degli stadi dello sviluppo psicosessuale, della relazione
oggettuale , dei meccanismi di difesa. Il Test consiste in 12 vignette stimolo; i personaggi sono cani per facilitare
la libera espressione personale ed evitare la possibile resistenza determinata da figure umane. Al bambino si
chiede di raccontare una storia relativamente ad ogni tavola e successivamente vengono poste domande
strutturate che vanno ad indagare la dimensione psicoanalitica di ogni personaggio.
FAVOLE DELLA DUSS – Luisa Duss – 1957 – O.S. Organizzazioni Speciali, Firenze
Test proiettivo che consiste in 10 brevi storie ( protagonisti bambini e animali): ogni situazione rimanda ad uno
dei diversi stadi dello sviluppo psico-sessuale ed affettivo secondo le linee evolutive della teoria psicoanalitica di
Anna Freud. Il Test aiuta ad individuare eventuale conflitti affettivi ed il loro livello di gravità.
SCENO TEST di G.Von Staabs – Traduzione Mara Selvini Palazzoli – 1971 – O.S. Organizzazioni Speciali, Firenze
Metodo di indagine che contribuisce alla comprensione dell’atteggiamento interiore che il soggetto ha verso il
proprio mondo con riferimento alla sua vita affettiva e ai contenuti psichici profondi evidenziando le difficoltà
interiori , gli eventuali conflitti e le problematiche a livello conscio ed inconscio ( queste ultime difficilmente
accessibili al pensiero cosciente). I bambini e gli adolescenti sono lasciati liberi di utilizzare il materiale del test
per creare scene in qualche modo collegate con le loro personali esperienze di vita.
CDI (Child Depression Inventory) – M. Kovacs – 1988 - O.S. Organizzazioni Speciali, Firenze
Scala di autovalutazione della depressione somministrabile dagli 8 ai 17 anni; è un questionario che valuta una
varietà di sintomi tra cui disturbi dell’umore , ansie di tipo psicosomatico, stima di Sé e permette di definire il
livello di gravità della patologia. Può essere utilizzato nei follow-up di terapie.
EDI-2 -Eating Disorder Inventory
David M. Garner. Edizione: versione italiana a cura di Mario Rizzardi, Elena Trombini e Giancarlo Trombini, 1995,
O.S. Organizzazioni Speciali, Firenze
E’ un questionario self-report utilizzato per valutare la presenza di disturbi del comportamento ed è l'unico
questionario che indaga, oltre ai sintomi alimentari, anche i costrutti psicologici rilevanti per una diagnosi di
DCA. L'EDI-2 comprende 3 sottoscale che valutano specificatamente gli atteggiamenti e i comportamenti relativi
all'alimentazione, al peso e alla forma (Impulso alla magrezza, Bulimia e Insoddisfazione per il corpo) e 5
sottoscale che indagano dei tratti psicologici più generali (Inadeguatezza, Perfezionismo, Sfiducia interpersonale,
Consapevolezza enterocettiva, Paura della maturità) a cui si sono aggiunti 3 nuovi costrutti che formano le scale
provvisorie dell’EDI-2 (Ascetismo, Impulsività, Insicurezza Sociale).
Vengono seguiti i criteri diagnostici del DSM-III-R per i disturbi dell'alimentazione (anoressia nervosa, bulimia
nervosa e disturbi dell'alimentazione non altrimenti specificati o NAS).
Minnesota Multiphasic Personality Inventory – Adolescent (MMPI-A) (14-18aa)
J.N. Butcher, C.L.Williams, J.R. Graham, R.P. Archer, A. Tellegen, Y.S. Ben-Porath e B. Kaemmer (2001).
Si tratta di un test ad ampio spettro per valutare le principali caratteristiche strutturali di personalità ed i
principali disordini di tipo emotivo. Indagini sull'utilizzo dei test psicologici nella popolazione adolescente hanno
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dimostrato che il MMPI-2, nonostante sia stato costruito per gli adulti, è lo strumento maggiormente utilizzato
per l'assessment in adolescenza.
Per questo motivo si è ritenuto necessario procedere ad una revisione: il MMPI-A ha mantenuto le scale cliniche
di base del test originale ma gli item sono stati riformulati in modo da eliminare ambiguità, e discriminazioni di
genere. Il test e composto da un questionario di 567 item a doppia alternativa di risposta ("vero" o "falso"),
consta di sei scale di validità che servono ad accertare con quale accuratezza e sincerità il soggetto ha compilato
il questionario; dieci scale di base; dodici scale supplementari che approfondiscono la trattazione dei problemi
clinici e dei vari disturbi; quindici scale di contenuto che permettono di descrivere diverse variabili di
personalità.
T.A.T – Test di Appercezione Tematica – Henry A. Murray – 1960, 1987, 1992 – O.S. Organizzazioni Speciali,
Firenze
Consente di rivelare particolari emozioni dominanti, sentimenti e conflitti di personalità. E’ utilizzato per
l’interpretazione di disordini del comportamento, malattie psicosomatiche, nevrosi e psicosi. Si basa sulla
presentazione di una serie di figure sulle quali il soggetto è invitato ad inventarie storie
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Allegato 8B: I Numeri del Centro Pediatrico DCA
Ricoveri 72 pz ( età media a. 11 m. 8 )
24
25
20
15
11
8
10
5
maschi
7
8
8
femmine
4
2
0
1999-2001
2002-2004
2005-2007
2008-2011
1a visita ambulatoriale 72 pz ( età media a. 10 m. 5 )
38
40
35
30
22
25
maschi
20
femmine
15
10
5
3
2
1
2
4
0
0
1999-2001
2002-2004
2005-2007
2008-2011
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Provenienza
pesaro u
19%
extrareg.
6%
ancona
52%
ascoli p
7%
macerata
16%
Ricoveri età media
12,9
13
12,5
12
11,5
12,2
11,2
10,9
11
età media
10,5
10
9,5
1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2011
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1a visita età media
14
12,3
12
12
9,4
8,6
10
8
6
4
2
0
1999-2001
2002-2004
2005-2007
2008-2011
DH ( 2009-2011) età media
14.24
12.00
12.09
13.06
10.06
9.36
7.12
4.48
2.24
0.00
2009
2010
2011
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Dati “Libellula”
Periodo 2009-2012
27
30
25
20
15
3
10
5
0
F
M
PROVENIENZA
8
8
7
7
7
6
5
5
4
3
3
2
1
0
AN
PU
MC
AP/FM
E.R
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risultati
16
15
14
12
10
7
8
4
6
4
4
2
0
conclusione
interruzione
invio res.
in tratt
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Allegato 9B.a: centili di riferimento femmine
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Allegato 9B.b: centili di riferimento maschi
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Allegato 10B: esempio programmazione mensile attività LIBELLULA
2012
SETTEMBRE
RAGAZZI
MARTEDI' 4
PROGRAMMAZIONE
MESE (Equipe)
GRUPPO
NUTRIZIONALE
17.00-18.00
(Regni)
15.30-17.00
MARTEDI' 11
GRUPPO PAROLA
(Capannelli)
GRUPPO
NUTRIZIONALE
(Regni)
MARTEDI' 19
LABORATORIO
ESPRESSIVO
(Francesca 1-2)
GRUPPO
NUTRIZIONALE
(Regni)
MARTEDI' 26
GRUPPO PAROLA
(Capannelli)
GRUPPO
NUTRIZIONALE
(Regni)
18.00-19.30
LABORATORIO
CORPOREO
(Francesca 1 e 2)
GRUPPO
ARTISTICO
(Francesca 3)
LABORATORIO
AUTOGESTITO
GRUPPO
ARTISTICO
(Francesca 3)
19.30-20.15
Cena comune
Cena comune
Cena comune
Cena comune
20.15-20.30
Diario di bordo
Diario di bordo
Diario di bordo
Diario di bordo
SETTEMBRE
GENITORI
MARTEDI' 4
MARTEDI' 11
MARTEDI' 19
MARTEDI' 26
17.00-17.30
17.30-18.00
18.00-18.30
18.30-19.00
19.00-19.30
Colloquio
psicoterapeuta
Caolloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
nutrizionista
Colloquio
nutrizionista
Colloquio
nutrizionista
Gruppo
terapeutico
Gruppo
terapeutico
Gruppo
terapeutico
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
Colloquio
psicoterapeuta
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Allegato 11B: Codici ICD9CM e DRG in ambito DCA
Codici di Diagnosi e DRG che ne conseguono
3.2 g 2 Diagnosi
3.2 g 3 DRG
30753 Disturbo di ruminazione
427
Nevrosi eccetto nevrosi depressive (LEA)
307.1 Anoressia nervosa
428
307.52 Pica
431
Disturbo della personalità e del controllo degli
impulsi
Disturbi mentali dell’infanzia
307.51 Bulimia nervosa
432
Altre diagnosi relative a disturbi mentali
307.50 Disturbo alimentazione,
non specificato
432
Altre diagnosi relative a disturbi mentali
307.50 Altri e non specificati disturbi
della alimentazione
432
Altre diagnosi relative a disturbi mentali
Durata ricovero
DRG
427 Nevrosi eccetto nevrosi depressive (LEA)
Valore soglia
gg. 27
DRG
428 Disturbo della personalità e del controllo degli impulsi
Valore soglia
gg. 41
DRG
431 Disturbi mentali dell’infanzia
Valore soglia
gg. 21
DRG
432 Altre diagnosi relative a disturbi mentali
Valore soglia
gg. 21
Procedure più frequentemente necessarie
8903
9411
8913
8961
9409
9419
8906
9389
8905
9309
8939
3899
9059
8823
anamnesi
valutazione psichiatrica
visita neurologica
monitoraggio parametri vitali
colloquio psicologico clinico
test proiettivi personalità
consulenza (pediatrica, dietologica, ginecologica, cardiologica , ecc)
training nutrizionale
protocollo nutrizionale
bioimpedenziometria
calorimetria
prelievo venoso
esame microscopico di campioni di sangue
rx mano polso (età ossea)
129
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8898
8876
4513
8744
8952
8872
8914
8891
9643
3899
3893
9929
9915
9635
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densitometria ossea
eco addome (pelvica)
esofagoduodenogastroscopia
rx torace
ECG
eco cardio
EEG
RMN encefalo
posizionamento sondino naso gastrico
incannulamento vena periferica
accesso venoso centrale
infusione di liquidi o sostanze terapeutiche
nutrizione parenterale
nutrizione enterale per sonda (966)
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Allegato 12B: Pieghevole Progetto Libellula
131
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MONITORAGGIO ED AUTO VALUTAZIONE DEL PERCORSO AZIENDALE
Parte integrante del Percorso è la fase di monitoraggio che prevede la registrazione e successiva valutazione in
riunioni annuali di audit dei seguenti dati:
-
-
n° dei pazienti al primo accesso ambulatoriale: si prevede la registrazione dei casi in apposito file
contenente oltre alla Diagnosi, la data di avvio e di conclusione della varie fasi del percorso (diagnosi,
terapia, follow up); data esordio della malattia.
n° dei pazienti che rispettano i tempi di diagnosi previsti (da prima visita per DCA a colloquio di restituzione
della diagnosi)/ Pazienti dal primo accesso ambulatoriale
% pazienti pediatrici con dh diagnostico/ totale dei pz al primo accesso amb
n° dei casi di AN e DCA….. che vengono indirizzati al percorso terapeutico ambulatoriale aziendale/ su
pazienti con diagnosi confermata
n° dei casi (tipologia del paziente e motivazione)che non vengono presi in carico per la terapia in Azienda/
su pazienti con diagnosi confermata
n° dei casi che completano il percorso terapeutico / pazienti che entrano nel percorso terapeutico
(riduzione del n° di drop out)
durata media della terapia dei pazienti giunti all’osservazione in fase ancora NON cronica
n° dei casi che necessitano di ricovero “in acuto” e di ricovero “riabilitativo”
n° decessi per complicanze di anoressia nervosa / bulimia nervosa
n° di pazienti con AN che raggiungono un BMI > 18,5/totale casi AN
Nel primo anno il confronto verrà fatto, per quanto possibile, con i dati della letteratura e con lo storico
dell’Azienda; successivamente si valuterà l’andamento nel tempo, fissando ove possibile il target degli
indicatori.
133