Chieti, 09 e 30 novembre 2012
Evento formativo: "Il detenuto
tossicodipendente/alcooldipendente"
“La corretta gestione della
Sindrome di Astinenza da Alcol in carcere”
.
Daniela Spaziani
CHE COS'E'
L'ALCOLDIPENDENZA?
Varie definizioni….
Secondo l'American Society of Addiction Medicine (ASAM), 1990, l'Alcolismo è:
• una malattia di per sé (primary disease) e non il sintomo di altre condizioni
• una malattia ad andamento cronico che si caratterizza per:
l'incapacità
di controllare l'assunzione di alcol (ossia la compulsione a bere)
polarizzazione ideativa sull'alcol
uso di alcol nonostante il manifestarsi delle conseguenze più o meno gravi di tale assunzione
distorsioni cognitive, tra cui la negazione
L'Alcolismo è quindi una "malattia", indipendente dalla volontà, inabilitante, che mette il soggetto in condizioni di svantaggio rispetto agli altri e che richiede un intervento terapeutico.
L'alcolismo
Al pari della Tossicodipendenza, l'Alcolismo si considera un disturbo a genesi multifattoriale (bio‐psico‐sociale), caratterizzato da assunzione protratta (episodica o cronica) di alcol etilico, in presenza o meno di dipendenza, capace di provocare una sofferenza multidimensionale (individuo, famiglia, società) che si manifesta in maniera diversa da persona a persona. (Consensus Conference, 1994)
Si definisce come una MALATTIA RECIDIVANTE CRONICA.
Le sostanze e il DSM IV, 1994
DISTURBI DA USO DI SOSTANZE (DUS)
•Abuso di sostanze
•Dipendenza da sostanze
DISTURBI INDOTTI da SOSTANZE
•Intossicazione da sostanze
•Astinenza da sostanze
•Delirium
•Demenza persistente
•Disturbo amnestico persistente
•Disturbo psicotico
•Disturbo dell’umore
•Disturbo d’ansia
•Disfunzioni sessuali
•Disturbi del sonno
Da cosa è caratterizzata la DIPENDENZA DA SOSTANZE?
Elementi fondamentali:
•CRAVING
•REWARD
•DRUG SEEKING BEHAVIOUR
•ADDICTION ADDICTION (Dipendenza vera e propria) DSM IV
è l’incapacità di rinunciare all’assunzione della sostanza con conseguente necessità di procurarsela a tutti i costi, dovuta all’irresistibile desiderio della stessa (craving/
dipendenza psicologica), con le seguenti caratteristiche:
•Tolleranza
•Astinenza
ADDICTION (Dipendenza vera e propria)
DSM IV
•
tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza
•
gran parte del tempo spesa in attività necessarie a procurarsi la
sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti
•
interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o
ricreative a causa dell’uso della sostanza
Compromissione delle performances individuali,
delle relazioni familiari e della rete sociale
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Da cosa è caratterizzato l'ABUSO DI SOSTANZE?
•
uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di
adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a
scuola o a casa
•
ricorrente uso della sostanza in situazioni rischiose
•
ricorrenti problemi legali collegati alla sostanza
•
uso continuativo della sostanza nonostante problemi sociali o
interpersonali
•
“mancanza”
d’astinenza
del fenomeno della tolleranza e della sindrome
(DSM IV, 1994)
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La dipendenza è una malattia del cervello?
Le basi neurobiologiche della dipendenza ‐
Le aree del “piacere”
Tutte le sostanze d'abuso attivano la Via della Ricompensa • La via della ricompensa è
arancione (“reward”). • Questa via viene attivata quando una persona riceve un rinforzo positivo da comportamenti che inducono sensazioni piacevoli. Alcuni esempi: l’accudimento materno, il sesso, l’assunzione di un cibo particolarmente gradito. Attivazione della Via della Ricompensa da parte delle sostanze d'abuso
La dipendenza e l’addiction sono realmente una malattia del cervello.
• L’eroina (o la morfina) e la cocaina attivano la Via della Ricompensa agendo direttamente sul NA e la VTA, mentre la nicotina e l’alcol l’attivano indiretta‐
mente (ad es. l’alcol agisce attraverso il globo pallido). • Tutte le sostanze d’abuso attivano il sistema della ricompensa aumentando il rilascio di dopamina.
Fasi della dipendenza
1. uso iniziale, ricreativo e voluttuario (social use) con
cambiamenti neuroplastici dei neuroni a livello
molecolare della durata di ore, reversibili con
l’astinenza;
2. uso abituale ma con ancora relativo controllo (regulated
relapse) con cambiamenti neuroplastici che, pur
rimanendo ancora transitori, diventano più stabili;
3. uso compulsivo ed incontrollato (compulsive relapse)
con cambiamenti neuroplastici ancora più stabili nei
circuiti cerebrali
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Chi è l'alcoldipendente?
Le tipologie di alcolisti
• Esistono diverse tipizzazioni dell'alcolista.
• Tra tanti Autori, Jellinek nel 1960 considerò diversi sottogruppi di alcolismo, quali: alfa, beta, gamma, delta, epsilon, ognuno con caratteristiche ben definite.
Tipologie di alcolisti secondo Cloninger
Cloninger (1987), ha individuato due sottotipi di alcolismo: •il Tipo I ed il Tipo II, caratterizzati da specifici patterns personologici.
Le tipologie di alcolisti secondo Cloninger
Alcolisti Tipo 1
Alcolisti Tipo 2
sesso
M = F
M
età
dopo i 25 anni
prima dei 25 anni
familiarità
assente
presente
caratteristica
perdita di controllo
incapacità ad astenersi
personalità
ansioso‐depressiva
antisociale
triade personologica
bassa NS, alto HA, alta RD
alta NS, basso HA, bassa RD
gravità dipendenza
non severa
prognosi infausta
compromissione psicosociale
scarsa
marcata
vulnerabilità genetica
assente
presente
definizione
ambiente‐limitato
maschio‐limitato
NOTA: in entrambi i tipi c’è correlazione negativa stabile tra NS e HA !!
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ALCOL E CRIMINE
• L’alcol sembra correlarsi con il crimine violento.
• Secondo molti Autori l’Intossicazione Alcolica Acuta rappresenta un potente fattore capace di indurre aggressività.
Reati alcol-indotti
Etilismo cronico delitti sessuali e lesioni personali
Abuso di alcol litigi, risse, aggressioni
Uso “per farsi coraggio” prima di un delitto premeditato
Uso collettivo tipico di associazioni delinquenziali o gruppi di fanatici sportivi Reati alcol‐indotti
Condotta aggressiva ed omicida Predisposizione vittimogena
1 omicidio su 4 e 1 suicidio su 6 è alcol‐correlato (Scafato, 2010)
LEGISLATORE
1) UBRIACHEZZA
•U. Accidentale (soggetto non imputabile)
•U. Volontaria o Colposa (soggetto imputabile)
•U. Preordinata (aumento di pena)
•U. Abituale (comporta un aumento di pena e, susseguentemente, l’applicazione della misura di sicurezza in una Casa di Cura e Custodia, qualora il soggetto venga riconosciuto “socialmente pericoloso”)
2) CRONICA INTOSSICAZIONE DA ALCOL
(si applicano disposizioni relative al vizio totale e parziale di mente e le misure di sicurezza nei casi di pericolosità sociale)
DETENUTO ALCOLISTA
Quali sono le caratteristiche del rapporto operatore sanitario/detenuto alcolista?
CARATTERISTICHE DELLA RELAZIONE CON IL DETENUTO DIPENDENTE DA ALCOL ‐ 1 • Relazione spesso difficile
• Storia di precedenti tentativi di cura, spesso infruttuosi (porta girevole)
• Solida struttura di difesa
• Sentimenti di ostilità, sospettosità, diffidenza, accentuati dall’ambiente detentivo
• Personalità poco flessibile, con difficoltà di adattamento in carcere e scarsa tolleranza alle frustrazioni (personalità ansiose, paranoidi, passivo‐aggressive, ecc.)
CARATTERISTICHE DELLA RELAZIONE CON IL DETENUTO DIPENDENTE DA ALCOL ‐ 2 • Ambivalenza affettiva: bisogni di dipendenza associati ad atteggiamenti di ostilità
• Predominanza di tendenze manipolative e/o di sfida
• Bisogni di rassicurazione
• Resistenza al cambiamento
ATTEGGIAMENTO DELL’OPERATORE
VERSO L'ALCOLDIPENDENTE
L'operatore spesso prova irritazione, rabbia e sentimenti di frustrazione Si sente, per lo più, “sfidato”
dalle frequenti provocazioni ed entra in "simmetria" con l'interlocutore
A volte sviluppa sentimenti di rivalsa e di onnipotenza
IMPORTANZA DELLA COMUNICAZIONE
• Comunicazione semplice, chiara, lineare, determinata, in modo da non trasmettere ambiguità e/o fornire pretesti all'altro per provocare o essere polemico
• Empatia = accettazione non giudicante (NO giustificazione, compassione, accondiscendenza)
QUALE GESTIONE PER IL NUOVO GIUNTO ALCOLDIPENDENTE IN CARCERE?
PROCEDURE NUOVO GIUNTO DALLA LIBERTA'
•
•
•
•
•
Registrazione nell'Ufficio Matricola
Visita medica di primo ingresso
Colloquio psicologico per valutazione rischio comportamenti di auto ed etero –
aggressività
Colloquio psichiatrico (in caso di psicopatologia)
Colloquio di primo ingresso con l'educatore
PROCEDURE NUOVO GIUNTO ALCOLDIPENDENTE
Se il nuovo giunto dichiara uso di alcol:
‐inserimento elenco degli AD
‐analisi cliniche (urine, sangue)
‐gestione da parte del Ser.T./Ser.A. territoriale (medico, psicologo...)
‐raccordo con il Ser.T./Ser.A. di residenza del detenuto
‐raccordo con il Presidio Intramurario del carcere di provenienza
‐raccordo con gli altri operatori penitenziari
COME RICONOSCERE L'ALCOLDIPENDENTE? •
Accurata anamnesi alcologica (e tossicologica poliabuso)
•
Questionari screening (CAGE, AUDIT, ecc.)
•
Marcatori bioumorali (GGT, MCV, AST/ALT, CDT, ecc.)
•
Diagnosi clinica e motivazionale con individuazione dei bisogni e delle risorse del soggetto
•
Diagnosi DSM IV (multiassiale)
QUALE GESTIONE DA PARTE DEL Ser.T./Ser.A. ?
•
Predisposizione programma terapeutico‐riabilitativo
•
Monitoraggio patologie internistiche (epatopatia, neuropatia, cardiopatia, ecc.) e psichiatriche correlate
•
Raccordo con gli altri operatori dell'Area Sanitaria (MI, SIAS e specialisti) •
Raccordo con l'Area di Sicurezza
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
• E’ l’emergenza clinica più
frequente e spesso drammatica a cui può andare incontro l’alcol‐
dipendente nel momento in cui sospende l’assunzione di alcolici, per motivi che possano dipendere, o meno, dalla sua volontà. AMY WINEHOUSE
• E' tipica di pz etilisti che presentano uno stato di dipendenza fisica da alcol.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
•
•
•
•
Insorgenza dopo un periodo di parziale o totale astensione da alcol
Variabilità da individuo a individuo
Quadri clinici di entità diversa (da forme minori al delirium tremens), tuttavia il quadro completo della sindrome si osserva raramente
Cause
sconosciute: forse alterazioni del sistema ormonale, (cortisolo), dell’equilibrio elettro‐
litico e carenze nutrizionali
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
CRITERI DIAGNOSTICI PER ASTINENZA ALCOLICA
a. Cessazione (o riduzione) di un uso di alcol che è stato notevole e prolungato
b. Due o più dei seguenti sintomi che si sviluppano in un periodo variabile da alcune ore ad alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il criterio a:
•iperattività del SNA (sudorazione, frequenza del polso > 100)
•aumentato tremore delle mani
•insonnia
•nausea e vomito
•allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie
•agitazione psicomotoria
•ansia
•crisi di grande male
c. I sintomi del criterio b causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti
d. I sintomi non sono dovuti ad una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale DSM IV, 1994
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA)
Si possono distinguere:
•sindrome da astinenza alcolica minore (astinenza non complicata)
•allucinosi alcolica •delirium tremens (quadro gravissimo)
SINDROME da ASTINENZA ALCOLICA MINORE
• Insorge dopo 6‐8 ore dalla interruzione di alcolici
• Il 75% dei pz diventa sintomatico entro 72 ore ed i sintomi, se non trattati farmacologicamente, permangono per una settimana
SINDROME da ASTINENZA ALCOLICA MINORE
Sintomatologia:
ansia, agitazione, irritabilità, reattività esagerata ‐ tremori generalizzati, sudorazione, tachicardia ed ipertensione –
anoressia, nausea e vomito, diarrea‐ insonnia, incubi e angoscia panica.
Tali disturbi si possono verificare singolarmente, ma in genere compaiono in associazione tra di loro.
SINDROME da ASTINENZA ALCOLICA MINORE
• I tremori sono generalizzati, grossolani e irregolari, interessano soprattutto le mani.
• Le allucinazioni sono soprattutto visive, ma possono anche essere uditive o di altro tipo.
• Nelle forme più gravi possono verificarsi convulsioni
SINDROME da ASTINENZA ALCOLICA MINORE
Epilessia alcolica
•è una crisi motoria generalizzata che comunemente si manifesta senza che vi sia un disturbo epilettico sottostante •si presenta dopo 12‐48 ore dalla cessazione dell’assunzione di alcool Un terzo dei pazienti presenta solo una crisi.
Meno del 2% dei pz va incontro a uno stato epilettico; normalmente essi hanno un sottostante disturbo epilettico. Le crisi parziali suggeriscono la presenza di una lesione focale e
richiedono una accurata valutazione neurologica.
ALLUCINOSI ALCOLICA
è una forma piuttosto rara che tende a manifestarsi in alcolisti con segni d’intossicazione cronica, intorno ai 40 anni, in genere dopo un periodo ultradecennale di intensi abusi alcolici
ALLUCINOSI ALCOLICA
• L’inizio della crisi può essere preceduto da una “bevuta”
più forte del solito, seguita da un periodo di astinenza di almeno due giorni (si sviluppa generalmente in 24‐36 ore).
•
Il decorso è variabile. In genere la durata è di una settimana all’incirca, a volte qualche mese.
Un elemento che in alcuni casi precede la crisi è il tinnito, ossia la percezione di ronzii e fischi. In altri casi non c’è fase prodromica e si hanno direttamente allucinazioni che, nella maggioranza dei casi sono uditive (solo a volte visive). ALLUCINOSI ALCOLICA
Caratteristiche delle allucinazioni uditive
• All’inizio si tratta di rumori, brusii, bisbigli che compaiono per lo più nelle ore serotine; poi assumono il carattere di voci fortemente sensorializzate riconosciute dal paziente come appartenenti a persone a lui care.
• A volte il contenuto delle allucinazioni è spiacevole o decisamente ostile (insulti, minacce, rimproveri). ALLUCINOSI ALCOLICA
• La persona presenta un comportamento piuttosto adeguato al contenuto allucinatorio. • L’atteggiamento, comunque, è estremamente difensivo dal momento che il paziente si sente minacciato e assediato da nemici invisibili che vogliono la sua rovina o addirittura la sua morte.
• Frequenti sono le richieste di aiuto, le fughe o i tentativi di suicidio. • Non c’è obnubilamento della coscienza (come nel Delirium Tremens), il soggetto è ben orientato nel tempo e nello spazio e non presenta disturbi della memoria.
• Se il pz continua a bere, evoluzione verso demenza organica o psicosi schizofrenica di tipo paranoide (paranoia alcolica)
DELIRIUM TREMENS (DT)
• Il DT è la complicanza più
grave ed acuta dell’astinenza alcolica.
• L’insorgenza avviene generalmente al 2° ‐ 3°
giorno dopo la cessazione o la riduzione del bere.
• Non trattato, può persistere da 2 settimane a qualche mese.
DELIRIUM TREMENS (DT)
Patogenesi complessa: •alterazione dei sistemi di neurotrasmissione con:
ipotonia sistema GABAergico
iperattivazione sistema glutammatergico (NMDA)
iperattivazione sistema adrenergico
•quadro clinico spesso precipitato da patologia intercorrente
DELIRIUM TREMENS (DT)
Si tratta di uno stato confusionale acuto caratterizzato da: •disorganizzazione spazio‐temporale/stato confuso onirico
•incoerenza ideativa
•vivide allucinazioni
•deliri
•tremori grossolani (ad ampie scosse)
•forte agitazione psicomotoria
•notevole angoscia
•insonnia
•iperattivazione del sistema nervoso autonomo con midriasi, tachicardia, ipertensione arteriosa, sudorazione profusa…
•possibili crisi convulsive
•febbre
DELIRIUM TREMENS (DT)
•
Le allucinazioni visive (esperienza zooptica) sono a carattere terrifico (piccoli animali che suscitano ribrezzo o mostri e figure terribili). •
I deliri possono essere a contenuto minaccioso e persecutorio oppure mistico o professionale (viene mimata l'attività professionale). •
Le convulsioni, presentate da un terzo dei pz, sono generalizzate, simili a quelle del grande male epilettico DELIRIUM TREMENS (DT)
Complicanze più frequenti:
•crisi comiziali
•broncopolmonite ab ingestis
•ipertermia
•crisi di ipersudorazione con stato di disidratazione estrema, oliguria fino ad una insufficienza renale acuta •collasso cardio‐circolatorio (dovuto all'iperidrosi e all'ipertermia) che conduce rapidamente a morte
DELIRIUM TREMENS (DT)
CRITERI DIAGNOSTICI PER IL DELIRIUM DA ASTINENZA ALCOLICA (DSM IV, 1994)
a. Alterazione della coscienza con ridotta capacità di focalizzare, mantenere o spostare l'attenzione
b. Una modificazione cognitiva (es. alterazioni del linguaggio) o lo sviluppo di una alterazione percettiva che non risulta meglio
giustificata da una demenza persistente, stabilizzata o in evoluzione
c. Il disturbo si sviluppa in un breve periodo di tempo (da ore a giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere
d. Vi è dimostrazione, fondata sulla storia, sull'esame fisico, sugli esami di laboratorio, che i sintomi dei criteri A e B si sono sviluppati durante o poco dopo una sindrome da astinenza
DELIRIUM TREMENS (DT)
Diagnosi differenziale con:
•altre patologie di tipo tossicologico (SA da BDZ)
•patologie di tipo dismetabolico (encefalopatia iperammoniemica)
•patologie neurologiche (accidenti cerebrovascolari, ecc.)
DELIRIUM TREMENS (DT)
• Decorso di qualche giorno (se il pz trattato con terapie adeguate); a volte residuano sindromi deliranti, talora può evolvere in sindrome di Korsakow o in demenza organica.
• Prognosi sempre in rapporto alle condizioni generali e all’età
del soggetto. • Mortalità prima elevata (fino al 15%), oggi molto ridotta (<5%)
• Cause di morte: aritmie cardiache, complicanze infettive, alterazioni idro‐elettrolitiche, emorragie digestive, suicidio …. SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA) Valutazione e Trattamento Un'attenta valutazione del pz permette di raggiungere i seguenti obiettivi:
•controllare i sintomi propri dell' astinenza
•ridurre l’iperattività del SNC e SNA
•prevenire l’evoluzione a forme complicate (delirium tremens, allucinosi, convulsioni…)
•motivare il pz a seguire un programma terapeutico
N.B. per iniziare il trattamento farmacologico e per capire l'evoluzione della SSA è opportuno valutare clinicamente il pz avvalendosi anche dell'utilizzo di una scala di valutazione, la CIWA‐Ar, che assegna un punteggio alla gravità
dei sintomi:
•con valori > 10 è indicato il trattamento farmacologico
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA) –
valutazione (G.L. Galimberti)
LIEVE P.A.
< 90 ‐ 150
F.c.
< 100 bpm
T.c.
< 37°
Entità tremori lieve
MEDIA < 150 ‐ 200
> 110 bpm
> 37°
moderata
GRAVE
> 150 ‐ 200
> 140 bpm
> 38°
grave (delirium tremens)
Insonnia
Agitazione
moderata
moderata
grave grave
lieve
lieve
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA) ‐
valutazione
Severità Sindrome d’astinenza alcolica: questionario CIWA‐Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol ‐ versione corretta)
• Ai primi 9 segni/sintomi si assegna un punteggio che varia da 0
a 7, all’ultimo disturbo un punteggio che varia da 0 a 4, proporzionalmente all’intensità del sintomo e del segno.
• Segni: nausea, tremori, sudorazione, ansia, agitazione, dist. tattili, dist. uditivi, dist. visivi, cefalea, orientamento e obnubilamento del sensorio
• Il punteggio della scala varia pertanto da un minimo di 0 ad un
massimo di 67. SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SAA) ‐
valutazione
In base ai punteggi assegnati a ciascun segno/sintomo, la severità della sindrome d’astinenza può essere:
• lieve, il cui punteggio risulta uguale o inferiore a 15;
• moderata, tra 16 e 20;
• grave se il punteggio risulta superiore a 20.
Il valore del punteggio assegnato è correlato ad un aumento del rischio di sviluppare le indesiderate complicazioni quali le convulsioni e le allucinazioni. SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Norme generali
•NO ALCOL (astensione dagli alcolici!)
•riposo •adeguata nutrizione
•ambiente tranquillo
•fare orientamento del pz nella realtà
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Misure specifiche: •controllo idratazione (acqua per os o liquidi e.v.)
•reintegrazione calcio, magnesio, fosforo, proteine e vitamine (tiamina, folati) trattare tutti i pz!
•sedazione del paziente con BDZ :
BDZ a lunga emivita (clordiazepossido, diazepam) BDZ a breve emivita (lorazepam, oxazepam) •evitare AP (perchè abbassano la soglia epilettogena)
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Misure specifiche: reintegrazione calcio, magnesio, fosforo, proteine e vitamine:
•tiamina 100 mg i.m. o os (per 3‐4 gg, per prevenzione encefalopatia)
•acido folico 1 mg/die per os •apporti polivitaminici quotidiani (complesso B due volte al giorno) •solfato di magnesio 2 mg in soluzione al 50% (per via e.v. con la terapia reidratante, per prevenzione crisi epilettiche)
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
BDZ (razionale): •presentano tolleranza crociata con l'alcol a livello del complesso recettoriale GABA‐A (la cui funzionalità viene modificata in seguito all'esposizione cronica all'alcol); stimolano l'azione del GABA , neurotrasmettitore ad azione inibitoria del SNC, svolgendo una buona azione sedativa ed anticonvulsivante. •interagiscono con il sistema adrenergico, riducendo la liberazione di NA e controllando quindi i sintomi astinanziali dovuti all'iperattività del sistema simpatico •riscontrano il gradimento maggiore per sicurezza, costo, efficacia e maneggevolezza; i dosaggi, tuttavia, vanno adattati a ciascuna situazione clinica ed usati con cautela per il rischio di ipersedazione e depressione respiratoria; da non sottovalutare l'eventuale rischio di dipendenza!
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
BDZ : •Farmaci di prima scelta sono il diazepam o il clordiazepossido, somministrati per via orale o parenterale alla dose di 20 – 100 mg, da assumere in dosi frazionate nei primi giorni, con una diminuzione graduale della dose in 1‐2 settimane. Raramente è necessaria una dose giornaliera superiore a 100 mg.
•Tali BDZ a lunga emivita, in confronto a quelle a breve emivita, comportano somministrazioni meno frequenti e una diminuzione più graduale dei livelli ematici quando la dose viene scalata. Tuttavia in caso di concomitante consumo alcolico, conviene limitarne l'uso. •Le BDZ a breve emivita (lorazepam, oxazepam) si accumulano di meno ma devono essere somministrate più frequentemente; l'uso è preferibile in caso di affezioni epatiche gravi.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento (G.L. Galimberti)
LIEVE
MEDIA GRAVE
Diazepam
5‐10 mg x 3 ‐ os
10‐20 mg ‐ e.v.
Diazepam
10‐20 mg x 3 ‐ os
10‐30 mg ‐ e.v.
Diazepam
10‐25 mg x 4 ‐ os
20‐40 mg ‐ e.v.
Lorazepam
1‐2,5 mg x 3 – os
Oxazepam
15 mg x 3 ‐ os
Lorazepam
2,5 mg x 3 – os
Oxazepam
15 ‐30 mg x 3 ‐ os Lorazepam
2,5 – 5 mg x 4 – os
Oxazepam
15 ‐30 mg x 4 ‐ os Complesso Vit. B
Complesso Vit. B
Complesso Vit. B
Acido Gamma‐idrossi‐
butirrico (GHB)
50 mg/Kg/die
Acido Gamma‐idrossi‐
butirrico (GHB)
50 mg/Kg/die
Acido Gamma‐idrossi‐
butirrico (GHB)
50 mg/Kg/die
Tiapride
100 mg/die
Tiapride
200 mg/die
Tiapride
400 mg/die
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Per l’allucinosi alcolica: •BDZ diazepam 5‐10 mg per os o lorazepam 1‐2 mg per os;
•occasionalmente aloperidolo 2‐10 mg per os;
•usata anche promazina 50 – 150 mg/die per os o i.m. che provoca rapida sedazione senza rischi di effetti avversi (per la sua non elevata interazione con i recettori D2 della dopamina e il buon impegno dei recettori dell'istamina) Per l’iperattività del SN Autonomo: BDZ + Beta Bloccanti (atenololo 100 mg per os /die), se il polso è > 80 bpm
Per le crisi comiziali: Le crisi convulsive isolate non richiedono una terapia specifica; le crisi recidivanti rispondono al diazepam in dosi di 1‐3 mg per via e.v. SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Terapia con farmaci anticonvulsivanti
Utile in pz:
•aventi in anamnesi crisi comiziali nell'astinenza da alcol
•con familiarità positiva per crisi epilettiche
•con consumi molto elevati di alcol
Efficace inoltre nel trattamento del dolore neuropatico, tipico degli alcolisti cronici, talora potenziato nella SAA SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Farmaci anticonvulsivanti e stabilizzatori umore*– prima scelta
•Oxcarbazepina* (600‐1800 mg/die)
•Gabapentin* (400‐ 1200 mg/die)
•Pregabalin (75 – 600 mg/die)
•Topiramato* (50 – 200 mg/die)
in ragione del metabolismo renale e dello scarso o nullo impegno
del sistema citocromiale epatico, spesso compromesso in pz etilisti
(L. Janiri)
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Pregabalin
•Un recente studio evidenzia una > efficacia del Pregabalin (150 – 600 mg/die) nel controllo dei sintomi astinanziali rispetto all'utilizzo di lorazepam e tiapride (Martinotti et al. 2010)
•Sembra controllare meglio ansia, irritabilità ed insonnia
L'azione degli anticonvulsivanti è mediata dall'inibizione del recettore NMDA e dal potenziamento dei meccanismi GABAergici. Entrambi i meccanismi provocano una riduzione dell'eccitabilità a livello del SNC, patologicamente elevata durante uno stato astinenziale.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento Delirium Tremens (DT)
• Ospedalizzazione del pz (spesso necessaria) per adeguato monitoraggio (parametri vitali, equilibrio idro‐elettrolitico, ecc.) e per il trattamento delle eventuali complicanze (fratture, emorragie gastro‐
intestinali, pancreatiti, ascite…)
• Somministrazione di tiamina, folati, polivitaminici, ecc.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento Delirium Tremens (DT)
•
•
•
•
Il diazepam va somministrato, 10 mg per os, ogni 1‐2 ore come necessita per la sedazione, fino ad un massimo di 80‐
100 mg al giorno. Se il paziente è molto agitato, somministrare 5‐10 mg di diazepam per e.v. lentamente ogni 20 minuti, fino a quando il paziente non è sedato. Una volta che i sintomi di astinenza sono eliminati, ridurre la dose gradualmente in un periodo di 1‐2 settimane.
Nei pazienti gravemente agitati, in aggiunta al diazepam, può essere necessaria una piccola dose di antipsicotico con una potente azione come l’aloperidolo, 5‐10 mg i.m., ogni 2‐4 ore.
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Acido gamma‐idrossi‐butirrato di sodio (GHB): E' efficace nel trattamento precoce della SSA: da 50 a 100 mg per Kg di peso corporeo al giorno suddivisi in 3‐4 somministrazioni, per un periodo massimo di 10 giorni; poi si può passare al mantenimento per almeno 60 giorni.
Esempio: Dose di 50mg/proKg/die x 3
Uomo di 70 kg: 7‐10ml X 3 al giorno
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Acido gamma‐idrossi‐butirrato di sodio (GHB): •è un neuromodulatore
•agisce come “alcol‐mimetico” (azione GABA ergica), stimolando in maniera controllata il Sistema della Gratificazione, con:
aumento della dopamina nello striato,
aumento dell’acetilcolina
riduzione dell’attività dei recettori NMDA eccitatori del glutammato SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
GHB ‐ Controindicazioni:
•gravidanza e allattamento
•malattie organiche e mentali gravi
•poliassunzioni (stupefacenti)
•epilessia (effetto sinergico agli antiepilettici)
•altri DUS attuali o pregressi, disturbi di personalità, disturbi del controllo degli impulsi
Sovradosaggio:
Effetti collaterali:
‐ vertigini soggettive ‐ depressione SNC
‐ nausea ‐ stato confusionale
‐ sedazione ‐ difficoltà di diuresi
Il rischio di abuso va distinto dal rischio di abuso di GHB illegale!
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Baclofen
•potrebbe essere una valida alternativa al GHB anche in pz compromessi dal punto di vista epatico o con delirium tremens
•è un miorilassante ad azione centrale, derivato lipofilo del GABA , agonista recettoriale GABA‐B; •inibendo il rilascio di dopamina a livello del nucleo accubens (del ratto) ha anche un effetto anti‐reward, cioè riduce il rinforzo positivo dell’alcol
•non dà effetti piacevoli (non rischio di abuso)
•ha alcuni effetti simili al GHB: rilassamento muscolare, amnesia, catalessia e attività pro‐convulsivante
Dosi nei primi giorni: nel DT: dosaggio non inferiore a 75 mg/die (25 mg x3)
nei casi non complicati: 30 mg/die (10 mg x3)
SINDROME da ASTINENZA da ALCOL (SSA) Trattamento
Complicanze
Infine bisogna ricordare di trattare le eventuali complicanze come la polmonite, le emorragie gastrointestinali, lo scompenso epatico, la pancreatite, l’ematoma subdurale e le fratture.
PREVENZIONE DELLA RICADUTA
Affronta le problematiche connesse al mantenimento dell’astinenza, al rischio di ricaduta e al controllo del craving.
Strumenti non farmacologici:
•Modificazioni ambientali
•Interventi psicoeducazionali
•Couselling Motivazionale
•Psicoterapia
•Gruppi di Auto‐mutuo‐aiuto Strumenti farmacologici
PREVENZIONE DELLA RICADUTA
Strumenti farmacologici:
•Anti‐craving (GABAergici): GHB, baclofen
•Revulsivanti (avversione): disulfiram
•Anti‐reward (riducono il rinforzo positivo): naltrexone
•Neuromodulatori: acamprosato
•Antidepressivi SSRI (citalopram, fluoxetina, ecc.)
•Stabilizzatori dell'umore (acido valproico, carbamazepina, ecc.)
PREVENZIONE DELLA RICADUTA: CRAVING
Il craving rappresenta la base della dipendenza e il suo trattamento diventa fondamentale nella prevenzione delle ricadute. •Reward craving o desiderio per la ricompensa Sviluppo precoce di alcolismo, familiarità per alcolismo, ricerca della ricompensa, incapacità ad astenersi, Tipo II Cloninger
•Relief craving o desiderio di ridurre la tensione Sensazione di sollievo, ipersensibilità agli effetti dell’alcol , sintomi astinenziali, suscettibilità allo stress, sviluppo tardivo dell’alcolismo, Tipo I Cloninger
•Obsessive craving o pensiero ossessivo con perdita di controllo Perdita del controllo, comportamento caratterizzato da disinibizione, compulsione per l’alcol, sintomi correlati al danno organico di etanolo
(modello di Verheul e coll., 1999, modificato da Addolorato, e coll. 2010)
PREVENZIONE DELLA RICADUTA: CRAVING
• Reward craving o desiderio per la ricompensa naltrexone e acido gamma‐idrossibutirrico (GHB)
• Relief craving o desiderio di ridurre la tensione GHB, acamprosato e baclofen • Obsessive craving o pensiero ossessivo con perdita di controllo inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), baclofen, topiramato e ondansetron (modello di Verheul e coll., 1999, modificato da Addolorato, e coll. 2010)
GESTIONE DEL DETENUTO ALCOLDIPENDENTE‐
INTERVENTI DI RETE RACCORDO DELL'EQUIPE SER.T. CON:
• Area Sanitaria per garantire assistenza integrata e qualificata nel rispetto dei LEA
• Area Sicurezza per la tutela della integrità psico‐fisica della persona • Area Trattamentale per la collaborazione al programma di trattamento individualizzato
• Altre Strutture esterne (UEPE, Tribunali, Comunità, Famiglia, ecc.)
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SIGNIFICATO DELL'INTERVENTO DI RETE ‐1
Il confronto tra gli operatori interagenti nel contesto peniten‐
ziario e la condivisione degli obiettivi sono fondamentali per: •capire i bisogni del detenuto e le criticità dell'ambiente
•fornire risposte più idonee in un'ottica sistemica •produrre soluzioni organizzative favorevoli
nel rispetto delle specifiche competenze istituzionali e delle buone prassi (interazioni con la Direzione dell'Istituto, Polizia Penitenziaria, Ass. Sociali, Sanitari ed Educatori, Cappellano ed Insegnanti…) SIGNIFICATO DELL'INTERVENTO DI RETE ‐2
In riferimento all'intervento clinico sull'alcoldipendente, il lavoro in rete permette di: •assistere il ristretto AD al di là del pregiudizio, della colpevolizzazione e della stigmatizzazione sociale
•orientarsi verso il superamento di una logica "punitiva" e "di controllo", nonché dirigersi verso l'affermazione di una cultura "riparativa", di "riscatto" e di "prevenzione"
•costruire ponti con l'esterno, a sostegno dei bisogni del singolo e nell'interesse della collettività
Grazie per l'attenzione!!!
