lesioni del plesso brachiale nell`adulto

LE LESIONI DEL PLESSO BRACHIALE NELL’ADULTO
A.Vigasio ( Brescia )
Cenni storici :
Le lesioni traumatiche del plesso brachiale sono frequenti e sono le più gravi tra le lesioni dei nervi
periferici, poiché comportano delle conseguenze fisiche e psicologiche spesso devastanti .
Le prime descrizione delle lesioni sia chiuse che aperte del plesso brachiale sono presenti
nell’Iliade di Omero e nelle Storie del Peloponneso di Tucidide (1).
Flaubert nel 1827 descrisse il risultato di una autopsia in un paziente che in seguito a una
lussazione di spalla con riduzione tardiva aveva riportato una lesione dell’arteria succlavia con
avulsione radicolare ed ematoma nel canale spinale (2). Thornburn nel 1900 riportò la descrizione
della prima riparazione di una lesione di plesso mediante neurorrafia (3)
Frazier e Skillern nel 1911 descrissero una emilaminectomia in un paziente con dolore
caratteristico da avulsione del plesso (4).
A quel tempo sia per i risultati sconfortanti sia per l’alto tasso di mortalità e di morbilità, questa
chirurgia fu abbandonata , fino alla seconda guerra mondiale quando, come avviene in tutte le
guerre attuali, un grande numero di soldati soffrì di lesioni del plesso brachiale ( da vari tipi di
proiettile e da taglio) rinnovando l’interesse per il trattamento di queste lesioni.
I risultati però continuavano ad essere scarsi come si evince dall’articolo di Seddon che nel 1947
pubblicò su di un metodo di ricostruzione del plesso con un lungo innesto di nervo autologo ,
seguito da uno scarso recupero clinico (5) . Per questi motivi nel 1954 uno studio del British
Medical Research Council fatto su 170 casi di paralisi del plesso da lesione aperta da guerra ,
concluse che, con la eccezione delle lesioni del tronco superiore, la riparazione delle lesioni del
plesso brachiale era senza valore (6) .
Il progresso comunque non si fermò : Strange nel 1947 descriveva gli innesti nervosi peduncolati
(7) , nel 1955 Brooks il ruolo degli innesti nervosi in ortopedia (8) , Seddon nel 1963 il primo
caso di recupero di flessione del gomito dopo transfer di nervi intercostali (9).
A partire dagli anni 60 , grazie anche all’introduzione dei mezzi ottici di ingrandimento e
all’entusiasmo di alcuni Pionieri che , dapprima in Austria e Svizzera, e poi in Francia, Italia, Gran
Bretagna, Germania e Stati Uniti, si dedicarono con entusiasmo allo studio e alla chirurgia delle
lesioni del plesso brachiale, nacque la chirurgia moderna di queste lesioni .
Negli ultimi trent’anni le tecniche chirurgiche sono migliorate, le tipologie riparative si sono molto
uniformate e i buoni risultati sono aumentati in modo rilevante : scrivere oggi che la riparazione
chirurgica delle lesioni del plesso brachiale è inutile perché senza risultato è errato , è anzi
decisamente anacronistico
Restano comunque in questa patologia molte “zone oscure” e differenze di opinioni , talora
rilevanti, su molti aspetti , ad esempio sulle priorità e gli obbiettivi realistici della riparazione nei
vari tipi di lesione, su molte strategie di riparazione , sul momento ideale dell’intervento, su aspetti
tecnici come le tenotomie dei muscoli pettorali o le osteotomie della clavicola, sull’uso dei
potenziali evocati per-operatori.
Ancora oggi alcuni Specialisti non addentro in questo tipo di problematiche ritengono che sia
preferibile aspettare fino ad un anno il recupero spontaneo di una lesione del plesso , prima di
adottare una soluzione chirurgica , senza sapere che in tal modo compromettono seriamente le
possibilità di guarigione di questi pazienti, che, come è ormai noto, ottengono migliori risultati se
operati in tempi più precoci.
Epidemiologia ed etiologia delle lesioni del plesso brachiale :
Si devono distinguere due grandi categorie delle lesioni del plesso brachiale , aperte e chiuse .
Le lesioni aperte sono dovute a ferite da arma da fuoco ( proiettili di vario genere, da fucile, da
scheggie di bomba) e si distinguono in base al grado di danno tessutale nei tre seguenti gradi
lesionali :grado 1 = a bassa energia (LET) , grado 2 = ad alta energia, grado 3 = a energia massiva
(7,10,11) .
Altri tipi di lesioni aperte possono conseguire a ferite da taglio e da punta ( arma bianca, coltello,
vetro,lamiera, motosega, sega lama rotante,pugnale, spuntone metallico,morso d‘animale etc.)(12).
In tutte le lesioni aperte si associano frequentemente lesioni dei grossi vasi e, soprattutto in quelle
da arma da fuoco, lesioni toraciche (38%), endocraniche, orofaringee, esofagee, viscerali e/o
midollari (13).
Tipo particolare di lesione aperta è quella iatrogena da divaricazione o da lesione diretta nervosa
durante interventi chirurgici con meccanismi di stiramento o sezione o sezione-legatura
(mastectomie, dissezioni ascellari, ricostruzioni mammarie con accesso ascellare, interventi per
TOS , biopsie linfonodali) o di perforazione (ad esempio nella incannulazione per-cutanea di vasi
per indagini radiologiche) (1,6)
Le lesioni chiuse del plesso sono molto più frequenti delle precedenti e sono nella gran
maggioranza conseguenti a incidenti stradali , che provocano da soli dal 72 al 94% dei casi totali
di lesione del plesso (11) .Quasi sempre ( nel 90% dei casi) si tratta di un incidente motociclistico
ad alta velocità (14,15) , che coinvolge soprattutto maschi giovani ( tra 15 e 35 anni) e in cui il
meccanismo fondamentale è di tipo trazionale, con grande percentuale di avulsioni radicolari, a
differenza dei casi, molto più rari , da incidente automobilistico in cui il meccanismo lesionale è
soprattutto di tipo crush”, anche se spesso hanno una grave corresponsabilità della lesione le
cinture di sicurezza (16). Altre cause possibili, con incidenza molto minore , sono infortuni sul
lavoro (soprattutto nell ‘industria e nell’edilizia) , incidenti agricoli ( caduta sulla spalla di un ramo
o tronco d’albero ), incidenti sportivi (rugby, football americano, sci, motoslitta, moto d’acqua),
incidenti in bicicletta e scontri pedone-veicolo, lesioni iatrogene chiuse( prolungata anestesia
generale in flessione laterale del collo in decubito supino o laterale , talora con la spalla trazionata
in senso opposto, come avviene in certe artroscopie di spalla) .
I meccanismi principali delle lesioni chiuse sono tre :
1) lesione da trazione (caudale , cefalica, laterale, posteriore ) : risultante da una eccessiva
separazione tra collo e spalla o tra arto e tronco ( 16) .
Nella trazione caudale il motociclista cade a terra e nell’impatto la spalla è spinta in basso
mentre la testa è iperflessa forzatamente dal lato opposto, causando una lesione da
stiramento del plesso che colpisce soprattutto le radici e i tronchi superiori del plesso,
mentre le radici inferiori del plesso sono meno traumatizzate .
Nella trazione cefalica avviene una iperestensione del braccio in alto e in dietro con
conseguente lesione da stiramento che coinvolge soprattutto le radici basse del plesso ( C8T1) che , se si tratta di una lesione ad alta velocità, può produrre una avulsione delle radici
dal midollo. (1,16). Una lesione a livello delle radici inferiori del plesso può verificarsi
anche con un meccanismo diverso di allargamento dell’angolo scapolo-omerale.
La trazione laterale concentrerà le forze su C7 mentre una trazione posteriore la
concentrerà su tutte le radici (11)
Le strutture che proteggono le radici cervicali dalla trazione sono sia la giunzione duraepinervio dei nervi cervicali sia gli ancoraggi fibrosi dei nervi spinali cervicali C5-C6-C7
al forame neurale : l’assenza di questi ancoraggi a livello di C8-T1 spiega l’incidenza più
alta delle loro avulsioni rispetto a quelle delle radici più craniali C5-C6-C7.(16)
2) Lesione da compressione-schiacciamento causata da un ematoma o da un traumatismo
contusivo, spesso fratturativo , del rachide cervicale , della regione sovra e/o sottoclaveare,
della regione scapolare ( spina, scapoloomerale, coracoide). Così una frattura dei processi
trasversi cervicali può comprimere le radici del plesso, una frattura coracoidea può
comprimere le corde laterali o il nervo muscolocutaneo, una frattura del collo scapolare o
una lussazione della testa omerale possono comprimere la corda posteriore o il nervo
circonflesso, una frattura della spina scapolare può comprimere il nervo soprascapolare.(16).
3) Lesione da trazione-compressione , associata spesso a fratture multiple ( processi
traversi,clavicola, scapola,coste, porzione prossimale dell’ omero) , in cui la lesione nervosa
può essere molto estesa andando dal plesso sovraclaveare a quello sottoclaveare fino ai rami
terminali del plesso .Questa lesione è per lo più la conseguenza di incidenti motociclistici
ad alta velocità in cui spesso è associata una lesione arteriosa suclavia-ascellare che si
verifica dal 10 al 23% delle lesioni sovraclaveari e dal 20 al 25 % delle sottoclaveari
(6,11,14).
Il 15% dei pazienti con lesioni chiuse , soprattutto in quelle da trazione o trazione-compressione del
plesso, sono dei veri pazienti politraumatizzati e presentano gravi lesioni associate, a rischio di vita,
alla testa, al torace e ai visceri , sono spesso in shock ipovolemico o emorragico, possono essere in
vario stato di coma. Le lesioni addominali rappresentano la maggior causa di intervento chirurgico
urgente in questi pazienti, seguite dalla decompressione di ematomi endocranici ( 17 ).
Le fratture delle ossa lunghe sono presenti nel 50% dei casi ( 6).
Anatomia :
Il plesso brachiale può essere suddiviso in vari settori che sono, partendo dalla regione prossimale,
quello delle radici e dei tronchi primari che si trovano nella regione sovraclaveare , quello dei
tronchi secondari ( detti anche corde) nella regione sottoclaveare.
Il plesso possiede inoltre 10 branche collaterali che nascono in parte a livello sovraclaveare e in
parte a livello sottoclaveare e 7 branche terminali ( o nervi periferici) a livello sottoclaveare.
Radici :
I nervi spinali cervicali nascono dalla unione della radicella anteriore motoria, la cui cellula madre
è localizzata nelle corna anteriori del midollo e della radicella posteriore sensitiva, che nasce dal
midollo cervicale , ma la cui cellula madre è nel ganglio spinale , localizzato nel forame di
coniugazione della vertebra .
L’unione delle due radicelle, che si realizza all’ingresso del forame di coniugazione appena dopo il
ganglio spinale, dà origine al nervo spinale che esce subito dopo dal forame di coniugazione .
Le radicelle sono all’interno della meninge ( dura madre) e fuoriescono dalla dura da un foro
meningeo , dove c’è un vero e proprio ancoraggio radicolare nel punto in cui finisce la meninge e
inizia l’epinervio. Come detto esistono poi degli ancoraggi legamentosi a livello del forame spinale.
Inoltre le radicelle anteriori motrici sono più vulnerabili delle posteriori alle avulsioni perché la
loro zona di impianto al midollo è più estesa e la loro consistenza meno resistente (11,18).
Appena uscito dal forame di coniugazione il nervo spinale si divide in una branca posteriore che
innerva i muscoli paravertebrali posteriori e una branca anteriore con fibre sensitive e motorie che
viene comunemente definita radice ( e che sarebbe più correttamente da chiamare radice anteriore
del nervo spinale) e che con le sue porzioni alimentate dagli ultimi 4 nervi spinali cervicali ( C5-C6C7-C8) e dal primo nervo dorsale ( T1) forma il plesso brachiale ( FIGURA 1).
Le radici sono lunghe pochi centimetri e sono per lo più contenute nello spazio tra il muscolo
scaleno anteriore ( che sta anteriormente) e lo scaleno medio (che sta posteriormente)
Sul muscolo scaleno anteriore decorre il nervo frenico, che nasce soprattutto da C4 e che incrocia la
radice C5 quand’essa fuoriesce al di sotto dello scaleno anteriore. I rapporti del frenico con le
radici C4 e C5 spiegano perché talora nelle lesioni del plesso sia associata una sua lesione con
paralisi e risalita radiologica dell’emidiaframma.
Contribuiscono a formare il plesso due contingenti anastomotici che nascono da una parte della
radice di C4 ( che nella sua maggioranza forma il plesso cervicale) e da una parte della radice di T2
( che forma con la rimanente parte il nervo intercostale) .
All’emergenza spinale delle radici superiori nascono, molto prossimamente, le due branche
collaterali dei muscoli romboide-elevatore della scapola e gran dentato. La paralisi di questi muscoli
è altamente sospetta di una avulsione delle radici C4-C5 per i primi due e di C5-C6–C7 per il gran
dentato (11) Da ognuna delle radici C8 e T1 nasce molto prossimamente un ramo comunicante
bianco che raggiunge la catena simpatica paravertebrale e il ganglio stellato : in caso di avulsione
radicolare C8 e T1 la interruzione di queste rami simpatici ( o comunicanti bianchi) è responsabile
della “triade” di Claude-Bernard-Horner (miosi, ptosi palpebrale, enoftalmo) .
Tronchi primari :
A livello sovraclaveare , appena dopo la fuoriuscita dallo spazio interscalenico le radici C5 e C6 si
congiungono a formare il tronco primario superiore (TPS), le radici C8-T1 a formare il tronco
primario inferiore (TPI) mentre la radice C7 resta isolata e prende il nome di tronco primario medio
(TPM). A livello tronculare e precisamente dal TPS nascono due branche collaterali rappresentate
dal nervo soprascapolare ( che si dirige esternamente , passa nell’incisura coracoidea della scapola e
innerva i muscoli sovra e sottospinato) e dal nervo per il muscolo succlavio.
Tronchi secondari o corde :
A livello della clavicola , o poco prima di essa , ogni tronco primario si divide in una porzione
anteriore ( più superficiale) e una posteriore ( più profonda) .
Le 3 porzioni profonde dei tronchi primari si uniscono a formare il tronco secondario ( o corda)
posteriore (TSP) , le porzioni anteriori provenienti dai tronchi primario superiore e medio si
uniscono a formare il tronco ( o corda) secondario laterale (TSL) o antero-esterno, mentre il tronco
primario inferiore resta da solo a formare il tronco secondario mediale (TSM) o antero-interno.
A questo livello nascono le rimanenti 6 branche collaterali ( nervo pettorale mediale, nervo
pettorale laterale,nervi superiore e inferiore del sottoscapolare,nervo del gran rotondo, nervo
toracodorsale).
Branche terminali :
sono 7 come già detto e nascono in questo modo :
- dal TSP : nervi radiale e circonflesso
- dal TSL : nervi muscolocutaneo e contingente laterale del mediano
- dal TSM : contingente mediale del mediano, nervi ulnare, cutanei mediali del braccio e
dell’avambraccio.
Variazioni anatomiche :
Il plesso pre-fissato e quello post-fissato sono una variante importante che può realizzarsi quando
il plesso brachiale è “decalato” di un livello metamerico o in senso prossimale (plesso prefissato)
cioè formato dalle radici C4-C5-C6-C7-C8 o in senso distale ( plesso post-fissato)
cioè formato dalle radici C6-C7-C8-T1-T2 (19). L’implicazione clinica di questa variante è che una
lesione localizzata alle radici più craniali può in un plesso pre-fissato comportare una paralisi più
estesa e in un plesso post-fissato una paralisi meno estesa. Il contrario si verifica in una lesione
delle radici caudali del plesso.
Una variante a livello dei tronchi primari è quella in cui la porzione anteriore del TPM
contribuisca a formare non solo il TSL ma anche il TSM, o che alimenti solo il TSM anziché il
TSL (20).
Una variante distale è quando il muscolocutaneo presenti anziché un unico ramo intramuscolare più
rami che entrano a vari livelli nel coracobrachiale o che esso nasca non dove il TSL si biforca in
muscolocutaneo e contingente laterale del mediano, ma più distalmente a livello del tronco comune
del mediano, dopo la unione dei contingenti nervosi mediale e laterale provenienti dai tronchi
secondari (11).
Anatomia-patologica
Ad eccezione delle lesioni da taglio-punta e quelle da compressione localizzata dove il danno è in
un settore limitato del plesso brachiale, in tutte le altre paralisi del plesso brachiale ( quelle chiuse
da trazione, trazione-compressione e quelle aperte d’arma da fuoco) le lesioni presentano alcuni
aspetti comuni (11) :
- non sono mai localizzate ma sono estese a uno o più segmenti nevosi per un tratto
abbastanza lungo,
- possono essere di tipo istologicamente diverso all’interno di uno stesso tronco nervoso
potendo presentarsi in ognuno dei gradi lesionali , dal più lieve al più grave, previsti dalla
classificazione di Sunderland ,
- possono essere localizzate a doppio livello , prossimale e distale, nello stesso paziente.
Infatti qualche Autore definisce la distinzione tra sovra e sottoclaveare spesso “artificiale” :
un proiettile e talora un coltello non rispettano limitazioni territoriali e nelle lesioni
da trazione e trazione avulsione in una percentuale variabile tra il 5 e il 20% dei casi
coesistono a lesioni pre-radicolari o radicolari (6,11) delle lesioni sottoclaveari.
Classica è l’associazione tra lesione radicolare di C5 e C6 con una lesione del muscolocutaneo all’ingresso nel muscolo.
I quadri anatomopatologici sono diversi a seconda che si tratti di lesioni chiuse (da trazione e
trazione-compressione) e lesioni aperte.
Le lesioni chiuse del plesso brachiale macroscopicamente sono distinguibili in :
1) paralisi da lesione sovraclaveare nel 70-85% dei casi (14,20 ).
Queste lesioni si possono poi ulteriormente dividere in :
- paralisi totali ( da C5, e talora C4, a T1 ) in circa 70-80% dei casi .
Birch identifica anche una rarissima lesione completa che coinvolge anche il plesso cervicale perché inizia da C4 e arriva T1 : l’arto è praticamente appeso al tronco, con coinvolgimento anche dell’emidiaframma e parziale del trapezio .In questi casi di lesione nervosa
così ampia si associa si associa frequentemente anche rottura dell’arteria succlavia (6).
- paralisi parziali ( 30-20% dei casi ) a loro volta distinte in :
a) paralisi radicolare superiore ( C5-C6 di Duchenne-Erb o C5-C6-C7) nel 95% dei casi
b) paralisi radicolare inferiore ( C8-T1 di Dejerine-Klumpke o C7-C8-T1) nel 5% dei casi.
2) paralisi da lesione sottoclaveare nel 30-15% dei casi (14,20).. Essa può essere totale o
parziale e interessare di volta in volta le varie componenti nervose in modo variabilissimo
.
In queste lesioni sottoclaveari la rottura dei vasi arteriosi succlavia-ascellare avviene dal 20 al
25% dei casi ( 6,11,14) e la sua frequenza è inferiore solo ai casi da lesione aperta (tagliopunta e arma da fuoco). Alnot (17, 20) suddivide le lesioni sottoclaveari in due gruppi :
a) quello in cui la lesione si localizza al di sotto o distalmente alla clavicola , dove la diagnosi
è molto difficile e dove maggiormente si associano lesioni ossee (clavicola,scapola,omero ,
coste) e vascolari. La lesione nervosa coinvolge spesso la corda posteriore e, quando ad essa si
associa la lesione delle corde laterale e mediale, il quadro clinico è più complesso e il
trattamento può essere molto difficile ,
b) quello in cui la lesione è a livello delle branche terminali del plesso (circonflesso e/o sovrascapolare e/o muscolocutaneo). La lesione si localizza di solito nel punto di relativa fissità del
nervo (spazio quadrilatero per il circonflesso, iato coracoideo per il soprascapolare, ingresso
nel coracobrachiale per il muscolocutaneo).
Certe associazioni lesionali sono più frequenti ( classiche sono quelle di circonflesso con
sovrascapolare o di circonflesso con muscolocutaneo) .Rara l’associazione lesionale
muscolocutaneo-sovrascapolare e rarissima la triplice associazione circonflesso- muscolo
cutaneo-sovrascapolare, perchè per realizzarsi necessita di una sollecitazione in trazione in
punti anatomici molto distanti tra loro . Infatti in caso di contemporanea paralisi di deltoide,
bicipite e extrarotatori dell’omero è statisticamente molto più probabile che si tratti di una
semplice paralsi di C5 e C6 a livello sovraclaveare che non di una lesione associata a tre
differenti livelli sia in zona sovra che sottoclaveare .
Esiste infine un tipo di lesione particolare e caratteristica solo delle lesioni del plesso brachiale ,
rappresentata dalla avulsione radicolare dal midollo, che ci permetterà di distinguere :
- lesioni da avulsione radicolare (o preganglionare ), cioè prossimamente al ganglio spinale e
- lesioni a valle del ganglio spinale ( post-ganglionare), cioè a qualunque livello lungo il
plesso: radicolare, dei tronchi primari o secondari, dei rami collaterali o di quelli terminali.
L'avulsione radicolare (preganglionare) consiste nella avulsione di entrambe le radicelle e più
raramente di una sola radicella dal midollo, per un meccanismo di trazione e trazione-compressione
ad alta energia, come si verifica soprattutto negli incidenti motociclistici.
L’avulsione si realizza con due meccanismi differenti (21) :
- per un meccanismo periferico, con trazione centrifuga sulle radicelle ,come si può verificare
in quelle lesioni da trazione in cui è il braccio ad allontanarsi violentemente dal rachide
cervicale : contemporaneamente allo strappamento delle radicelle avviene uno strappamento
della dura madre e con formazione di uno pseudomeningocele cicatriziale
- per un meccanismo centrale in cui è soprattutto il capo ad allontanarsi dall’arto ,con brusco
dislocazione del midollo e strappamento delle radicelle in assenza di contemporaneo
strappamento della dura madre ( perché la sollecitazione traumatica avviene leggermente più
cranialmente) e quindi senza formazione di pseudomeningocele ( FIGURA 2 a, b, c ).
Nelle avulsioni radicolari avviene una degenerazione walleriana degli assoni motori lungo tutto il
decorso del nervo avulso ma , essendo indenne il ganglio sensitivo ( che non è interessato dalla
avulsione), gli assoni sono vitali e non degenerati , pur in assenza di sensibilità da parte del
paziente: ciò significa che , a condizione che non sia presente una seconda lesione nervosa a livello
più distale, una valutazione neuroelettrica potrebbe rilevare una presenza di potenziale d’azione
sensitivo stimolando ad esempio a livello di un dito insensibile e registrando al polso (“test di
Bonney”) , reperto che altamente sospetto per lesione da avulsione .(6,22)
Nelle avulsioni radicolari sono interrotti anche le branche nervose collaterali più prossimali ( quelle
che spesso nelle lesioni non avulsive restano integre) per i muscoli gran dentato, romboide ed
elevatore della scapola : se questi muscoli clinicamente non funzionano si deve sospettare una
avulsione radicolare di C4-C5 per romboide ed elevatore e di C5-C6-C7 per il gran dentato.
Nelle avulsioni radicolari basse ( C8-T1) degenera anche il ramo comunicante bianco che va al
ganglio simpatico stellato : la conseguente presenza del segno di Claude-Bernard-Horner è
sinonimo di avulsione radicolare C8-T1.
L’anatomia patologica è diversa nelle lesioni aperte ( da arma da fuoco o taglio/punta). Queste
lesioni , decisamente meno frequenti in periodi non bellici, sono meno conosciute ,con pochi studi
in Letteratura e poche casistiche relativamente importanti (6,12,13,23,24).
Una prima classificazione di queste lesioni aperte è in non contaminate (pulite) e contaminate
( non pulite)( 6,25) , con delle implicazioni molto importanti sul trattamento.
Esempi di lesioni pulite (“tidy”) sono quelle iatrogene (in aumento per la diffusone della chirurgia
in day-hospital) ( 6) , molte delle lesioni da taglio netto o acuminato (6,12,13) e alcune selezionate
lesioni da arma da fuoco ( 13).
Lesioni non pulite (“untidy”) sono quelle da taglio-punta con contusione o lacerazione tissutale (12)
prodotte da pezzi metallici d’auto o motoveicolo, motoseghe, seghe dentate, morsi di animale (12) o
dalla maggior parte delle lesioni da arma da fuoco.
Nelle lesioni da taglio della maggiore casistica offerta dalla Letteratura un terzo dei pazienti
subisce l’intervento urgente per lesioni vascolari sospette o provate da una angiografia (12) .
Per quanto riguarda il tipo di lesione nervosa l’interruzione completa, con meccanismo di taglio
netto o lacero, con contaminazione o no, è presente nel 70% dei casi mentre il 30% dei pazienti
presenta, nonostante il meccanismo lesionale che farebbe prevedere una interruzione completa, un
certo grado di continuità nervosa (12)
Nelle lesioni da arma da fuoco , che possono essere a bassa energia (LET) per scheggie di granata,
bomba di mortaio o a frammentazione , ad alta energia (HET) per proiettili di fucile e pistola e a
massiva energia (MET) per lesione dirompente da fucile da caccia (10,13), l’entità del danno è
variabile e dipende dall’energia,dalle dimensioni e dal numero degli elementi che producono la
lesione .
Mentre le lesioni ad energia alta e massiva ( MET/HET) danneggiano direttamente i nervi e le altre
strutture, con interruzioni nervose per meccanismo di strappamento totale o parziale, le lesioni a
bassa energia (LET) causano molto spesso un danno nervoso con meccanismo di compressione o
dilatazione (10,13) lasciando pertanto in continuità il nervo , in completo accordo con i dati riferiti
della Letteratura delle due guerre mondiali (12,13).
In questi casi però il nervo , pur in continuità apparente, presenta le gravi conseguenze della
dislocazione e della trazione esercitata dal proiettile e dalla sua onda d’urto e all’esplorazione
chirurgica esso si presenta con un aspetto tortuoso e micronodulazioni estese, che Birch definisce
barley-sugar” o “Jacobean table leg”(13). In molti di questi casi la neurolisi è spesso inefficace
perchè il danno istologico è ben maggiore , ed è necessario eseguire la resezione e la ricostruzione
dei tratti nervosi più danneggiati . Il successivo esame istologico conferma la gravità del danno che
consiste in un IV grado di Sunderland , cioè una vera e propria neurotmesi ( 12) .
Nelle lesioni da arma da fuoco ci sono un gran numero di lesioni associate vascolari, toraciche,
orofaringee, esofagee,viscerali, del midollo spinale che mettono a rischio la vita del paziente.
In particolare le lesioni vascolari , presenti in modo acuto dal 24% al 33% dei casi ( 6,12,13),
possono presentarsi anche nei giorni e nelle settimane successive quando,soprattutto nelle lesioni a
bassa energia-LET (13) , si manifestano pseudo-aneurismi o fistole artero-venose che possono
produrre paralisi progressiva del plesso e/o dolore ingravescente ( 12)
Kline riferisce di 8 toracotomie per pseudo-aneurismi ingravescenti in 141 lesioni d’arma da fuoco
(12). Birch riferisce di 13 pseudo-aneurismi o fistole artero-venose in 58 lesioni trattati con 1
sutura, con 1 embolizzazione e 12 innesti di vena safena (13).
Trattamento in emergenza di una lesione del plesso brachiale :
In urgenza alcune circostanze rendono una lesione del plesso brachiale meno importante rispetto
al trattamento urgente che è richiesto dalle seguenti situazioni cliniche :
1) politraumatismi ( con lesioni toraciche, viscerali, oro-faringo-esofagee, fratture multiple a tutti i
distretti ) .Le lesioni viscerali addominali sono la maggior causa di intervento urgente in questi
pazienti ( 17),
2) trauma cranico con lesione neurologica grave : gli ematomi endocranici sono la seconda causa
di intervento urgente (17),
3) lesione aperta ( da fuoco o da punta- taglio),
4) lacerazione o rottura ( chiusa o aperta) dei vasi ascellari o sottoclaveari, con ischemia acuta
dell’arto o emorragia grave : infatti solo nel caso che ci siano segni clinici di ischemia acuta
dell’arto c’è comune accordo alla riparazione in emergenza della lesione vascolare . In questi casi è
imperativa la contemporanea riparazione del plesso solo nel caso che la sua lesione sia netta e non
contaminata, cioè solo nelle lesioni aperte del plesso da taglio/punta e da arma da fuoco a bassa
velocità (LET) ( 11,12,13,17,26). Nei casi in cui la lesione del plesso non è netta , non è possibile
per questo motivo fare in emergenza un corretto bilancio lesionale ed è preferibile limitarsi alla
riparazione della lesione vascolare rimandando quella del plesso a un secondo intervento, che
dovrà essere fatto quando la reazione cicatriziale sarà assestata consentendo in tal modo un corretto
bilancio lesionale , il che avviene di solito dopo 2-3 settimane dalla lesione (6,12,13).
Questo concetto trova la sua applicazione migliore nel caso particolare delle ampie ferite
contaminate da taglio o da arma da fuoco ad elevata energia (MET-HET) dove ancora oggi si
devono in buona parte seguire i principi di trattamento descritti , e allora molto contestati, dal
francese Delorme (6) ai tempi della prima guerra mondiale : essendo in questi casi il danno tanto
esteso e grave, con mortificazione e contaminazione tissutale , con rischio di infezione , in
emergenza non si deve assolutamente riparare la lesione nervosa. E’ preferibile invece , dopo un
eventuale ripristino della continuità vascolare, limitarsi alla accurata bonifica dei tessuti
devitalizzati e contaminati (osso, muscolo, cute) eseguendo , se sono presenti tratti nervosi
devitalizzati, anche una escissione limitata dei monconi nervosi necrotici , richiudendo poi la
breccia cutanea , anche con lembi locoregionali. (6). Non appena il rischio settico sarà scongiurato,
dopo giorni o pochissime settimane, ma comunque al più presto per evitare che con la progressiva
retrazione cicatriziale si realizzino estesi gaps nervosi, si procederà alla riparazione del plesso
( 6,26).
Per i motivi sopraesposti l’intervento di riparazione del plesso deve essere fatto al più presto in
quelle lesioni nervose aperte e non contaminate dove , per ritardi nel trasporto o di trattamento, non
sia stato trattata in urgenza la lesione nervosa.
Ad eccezione delle quattro eventualità cliniche sopraccitate , in tutti i casi restanti non si ritiene
unanimemente indicata ( con qualche eccezione isolata) (26,27) una esplorazione precoce del plesso
brachiale . Questo atteggiamento è valido anche nei casi in cui la lesione vascolare non comporti
ischemia acuta o fenomeni generali di shock emorragico, dove è preferibile fare la riparazione
vascolare secondariamente, al momento della riparazione del plesso brachiale (11,12,13,17,20,26).
In tutti i casi in cui la riparazione del plesso brachiale non è eseguita in urgenza si deve procedere
nelle settimane e nei mesi successivi a un attento monitoraggio clinico del paziente con accurate
valutazioni neurologiche periodiche .
Valutazione clinica :
L’esame neurologico di un arto paretico non sempre è possibile nel quadro della urgenza.
Se il paziente è cosciente e se le lesioni associate non sono troppo gravi si può procedere a una
sommaria valutazione della funzione radicolare globale esaminando le funzioni muscolari e la
sensibilità dell’arto nei settori più significativi ai fini di una diagnosi di lesione del plesso.
Si valuterà se la paresi dell’arto è globale o parziale e in quest’ultimo caso se ne definirà il
territorio. Se la paralisi è globale si farà questa valutazione motorio-sensitiva:
Motoria : 1) spalla : abduzione (deltoide=C5-C6) , rotazione esterna (sovra-sottospinato=C5),
2) gomito : flessione ( bicipite=C5-C6), estensione ( tricipite= C7/C8) ,
3) polso/dita : estensione ( estensori radiali/estensore comune dita=C7),
4) dita : flessione di 4°-5° dito (flessori superficiali-mediano/flessori profondiulnare=C8),
5) dita : funzione dei muscoli intrinseci (muscoli tenari-mediano/interossei-ulnare=T1),
Sensitiva : C5 – regione laterale della spalla sul deltoide,
C6 – polpastrello di pollice/indice,
C7 – polpastrello del 3° dito,
C8 – polpastrello di 4°/5° dito,
T1 – faccia mediale dell’avambraccio (antero-posteriomente)
Dopo qualche giorno, quando le condizioni generali lo permetteranno si farà una valutazione più
approfondita , raccogliendo prima i dati più salienti come lo stato neurologico precedente ,il tipo
di incidente e sue modalità ( era in motocicletta? è caduto al suolo? ha urtato un palo o un
autoveicolo ? era in auto ? era al volante ? aveva le cinture di sicurezza ? è avvenuto uno scontro
frontale o una uscita di strada? ). Seguirà la valutazione clinica mediante :
- studio del grado di movimento passivo di tutte le articolazioni interessate e del collo,
- palpazione accurata delle regioni sovra e sottoclaveare (sono indurite?, sono tumefatte o
ecchimotiche?) , clavicolare, scapolare ( acromion,coracoide,spina scapolare),emitoracica,
omerale , ricordando che spesso il danno nervoso coincide con la sede di una frattura ,
- valutazione della vascolarizzazione dell’arto ( polso ascellare e polsi periferici )
- studio del movimento attivo secondo la scala del British Medical Council ( da M1 a M5)
senza tralasciare la valutazione anche di muscoli che possono sembrare meno importanti
come trapezio, elevatore della scapola, romboide, gran dentato e riportando i valori di ogni
muscolo sulla apposita scheda di valutazione del plesso .Io utilizzo quella di Brunelli .
Una volta identificato il deficit motorio si cerca di capire il tipo di lesione del plesso , ricordando le
tipologie lesionali più frequenti già descritte : è’ una paralisi totale o parziale ? è’ a livello sovra o
sottoclaveare ? se è sovraclaveare è pre-ganglionare o post-ganglionare ?
L’identificazione di una lesione sovraclaveare può essere agevolata dalla presenza di molti
elementi , alcuni dei quali sono segnalati a seguire .
Una paralisi completa del plesso brachiale ( estesa anche al nervo sovrascapolare, con deficit di
extrarotazione del braccio) è altamente indicativa di una lesione sovraclaveare : se fosse una lesione
puramente sottoclaveare il sovrascapolare quasi sempre è risparmiato!
Se il segno di Tinel è evocabile a livello sovraclaveare verosimilmente la lesione è a tale livello.
Il segno di Tinel può anche aiutare a distinguere una rottura da una avulsione radicolare :
ad esempio in un arto con paralisi sensitivo motoria di C4-C5-C6, il segno di Tinel positivo ,
rilevato a paziente supino , sul triangolo posteriore del collo alla emergenza radicolare, sarà
indicativo non solo di una lesione a tale livello, ma indicherà anche che verosimilmente si tratta di
rottura anziché avulsione .Il territorio di irradiazione della scossa elettrica in un arto insensibile ci
dirà inoltre quale radice stiamo stimolando : sarà la radice C4 nell’irradiazione della scossa elettrica
sul territorio sovraclaveare , la C5 sul territorio laterale del braccio , la C6 su polpastrello di pollice
e indice .
Se invece a parità di lesione neurologica non si evocherà il segno di Tinel percuotendo il territorio
radicolare al collo ciò può significare che la lesione è pregangliare con avulsione radicolare . In
questo caso la paralisi interesserà anche i muscoli innervati dai nervi più prossimali rispetto
all’emergenza radicolare ( elevatore scapolare e romboide nelle avulsioni C4-C5 , gran dentato in
quelle C5-C6-C7) (11)
Il segno di Claude-Bernard-Horner , associato a una paralisi motorio-sensitiva di C8-T1 è
indicativo di una avulsione radicolare a quel livello.
Anche il dolore intollerabile può significare una probabile avulsione .La valutazione del dolore si
farà secondo la seguente scala : grado 0 = assenza di dolore , grado 1 = dolore intermittente spesso
correlato agli stimoli emozionali, grado 2 = dolore severo , grado 3 = dolore intollerabile, spesso
insensibile agli analgesici maggiori.(15,28,29,30)
L’incidenza del dolore nei pazienti con una lesione importante e recente del plesso brachiale
varia dal 10 al 20% . Il dolore è severo nel 40% delle avulsioni radicolari ( 1, 28), dove inizia dal
primo giorno nel 50% dei casi.( 6)
Nel caso di avulsione di C8-T1 esso è massimale , probabilmente per l’alto contenuto di fibre
sensitive in queste radici (1,6). Le caratteristiche del dolore nelle avulsioni sono spesso diagnostiche
da sole : esso è continuo, costrittivo, tipo bruciatura, frequentemente localizzato alla mano ed è
imputabile alla anormale attività delle corna dorsali del midollo conseguente alla avulsione della
radice (6).
Una lesione sottoclaveare sarà suggerita da un segno di Tinel sottoclaveare, dalla localizzazione del
deficit motorio e sensitivo nel territorio di una o più corde ( tronchi secondari ) o delle branche
terminali (soprascapolare, circonflesso e/o muscolocutaneo) anziché in territorio radicolare.
Uno studio radiografico il più completo ed accurato possibile è utile per meglio definire il
quadro, permettendo di evidenziare fratture del rachide cervicale ( le fratture dei processi traversi
sono sospette per lesioni radicolari avulsive) ( 11,31) di clavicola, scapola, omero e coste.
Radiografie toraciche in inspirazione ed espirazione verificheranno la funzione diaframmatica e
quindi l’integrità del frenico.
A questo punto la valutazione precoce è terminata . Il paziente sarà affidato ad un Centro
Riabilitativo competente per iniziare la chinesiterapia con lo scopo di combattere rigidità articolari e
mantenere il maggior tono e trofismo muscolare possibile.
La successiva valutazione clinica avverrà dopo 30 giorni , ma prima dovrà essere fatto un accurato
esame neuroelettrico, che si raccomanda di fare eseguire da un Neurofisiologo di provata
competenza nelle lesioni del plesso brachiale e dei nervi periferici..
L’esame neuroelettrico (EMG) , inutile perché non significativo prima che si instauri la
degenerazione walleriana cioè prima di 3-4 settimane dalla lesione , dovrà verificare se, quanti e
quali muscoli sono denervati (vale a dire se c’è attività spontanea muscolare ) e se ci sono segni di
reinnervazione spontanea ( cioè se c’è attività muscolare volontaria) . Di routine l’EMG deve
valutare i muscoli paraspinali posteriori , la cui denervazione è suggestiva per una avulsione
radicolare. La rilevazione della conduzione sensitiva in un territorio insensibile può essere
indicativa di una avulsione radicolare ( test di Bonney )(1,6,22)
Recupero spontaneo e valutazione clinica periodica :
Il paziente viene rivalutato periodicamente ( cominciando a 30 giorni dalla lesione) e si esegue lo
stesso bilancio clinico ( articolare, motorio, sensitivo, valutazione del dolore ) nell’ipotesi di una
recupero spontaneo .Dai dati della Letteratura ( 12) si rileva che :
- le lesioni di C5/C6 recuperano spontaneamente nel 30% dei casi entro 3-4 mesi,
- le lesioni C5/C6/C7 recuperano meno bene : 12% nei primi mesi,
- le lesioni totali C5-T1 recuperano poco : 4% nei primi mesi .
-
le lesioni sottoclaveari hanno in genere una probabilità di recupero maggiore (11) soprattutto
quando non c’è stato un precedente intervento di riparazione vascolare.
Sono ormai noti i fattori prognostici di una lesione del plesso che condizionano il recupero
spontaneo(6,11,12,13,17,30) .
Quelli sfavorevoli sono 1) la violenza elevata del traumatismo causale, 2) la presenza di avulsioni
radicolari (segno di CBH, paralisi dei muscoli elevatore/romboideo/gran dentato, segno di Bonney,
dolori severi precocissimi e caratteristici soprattutto alla mano) , 3) la paralisi totale, 4) una
riparazione vascolare in emergenza.
Quelli favorevoli sono 1) i traumatismi causali di un certo genere ( a bassa violenza, come una
paralisi del plesso dopo lussazione di spalla che recupera spontaneamente nell’85% dei casi (17) ,
iniziando entro 6 mesi) , 2) le paralisi parziali alte (C5-C6), 3) le paralisi incomplete ( sia quelle
motrici isolate con sensibilità conservata,sia quelle con deficit motorio parziale in un territorio
nervoso, con almeno 1 muscolo a punteggio motorio M1-M2).
Recupero spontaneo :I segni di recupero spontaneo sono 1) il ritorno di qualche funzione
muscolare, anche minima ( M1-M2 ), 2) la distalizzazione del segno di Tinel rispetto alle visite
precedenti ( indicativa di una rimielinizzazione in atto) , 3) il dimostrato recupero di sensibilità nei
territori prima denervati , 4) una reinnervazione documentata dall’esame neuroelettrico .
Il recupero favorevole è quello “coerente” che inizia dalla spalla, seguita dal gomito e infine dalla
mano (11,17) . In questo caso non si deve operare ma è preferibile attendere , accompagnando il
recupero con terapia fisioriabilitativa , monitorando periodicamente il paziente , dopo averlo
informato che il recupero potrebbe essere lento e che esso non è garantito .
Se il recupero spontaneo nei mesi successivi si ferma o si limita a certi settori muscolari mentre altri
settori restano denervati è indicata a quel momento una esplorazione microchirurgica. Esempio
classico è quello del recupero spontaneo precoce nei territori distali (C8-T1) , parziale in C7 e
assenza di recupero in C5-C6:in questo caso l’esplorazione deve essere fatta precocemente perché è
probabile una rottura delle radici prossimali a livello scalenico (17)
Mancato recupero spontaneo : Se non ci sono segni di recupero spontaneo dopo un periodo di
tempo “ragionevole” dalla lesione è indicata senza indugi l’esplorazione chirurgica, considerando
che è ormai dimostrato che i risultati di una riparazione precoce sono decisamente migliori di quelli
di una riparazione tardiva. Il problema è “quando operare ?”.
Non c’è accordo assoluto sui tempi ideali dell’intervento : se l’intervento è tardivo ciò
probabilmente comprometterà le possibilità di recupero , se invece è troppo precoce c’è il rischio di
operare pazienti che potrebbero, aspettando, presentare un recupero spontaneo.
Sicuramente tra le due possibilità è preferibile che sia precoce piuttosto che troppo tardivo,
evitando comunque atteggiamenti troppo aggressivi , come quello di Magalon che opera entro 7
giorni ( 26,27). Tra le varie opzioni alcuni chirurghi suggeriscono genericamente di operare
precocemente (6,30) , altri suggeriscono l’intervento a 30 giorni (Alnot) , altri raccomandano di
operare non prima di 3-4 mesi (12). Io non sono il solo a pensare che non sia il caso di stabilire dei
tempi rigidi ma che convenga valutare caso per caso , sapendo che fondamentale è la presenza o
l’assenza nella lesione di criteri peggiorativi (6,11,13).
Così è preferibile operare , entro 2 mesi , i pazienti che presentino paralisi persistente e criteri
peggiorativi come avulsioni, paralisi complete sovraclaveari, precedenti riparazioni vascolari e
traumatismi ad alta energia, mentre l’intervento potrà essere rimandato laddove manchino questi
criteri peggiorativi. Nel caso particolare di lesioni retro e infraclavicolari , dove la prognosi è in
genere migliore , si potrà attendere fino a 6 mesi (11) .
Non è mai il caso di aspettare oltre i 6 mesi : secondo Allieu i buoni risultati della chirurgia delle
lesioni sovraclaveari dei plesso operate dopo 7 mesi o più dalla lesione sono scarsissimi e
si ottengono solo nei giovani con meno di 20 anni d’età (11).
La riparazione di una lesione del plesso a 1 anno o più dalla lesione non è quasi mai indicata :
solitamente si suggerisce solo una chirurgia palliativa , con delle eccezioni individuali dal momento
che sono descritti casi di buon recupero in pazienti giovani operati entro due anni dal trauma.
Esami complementari :
oltre alle indagini radiologiche e all’elettromiografia , sono utili anche la Rmn e la mielo-Tc , con lo
scopo di ottenere una migliore definizione clinica escludendo o confermando in particolare segni di
avulsioni radicolari .
La Rmn è un esame non invasivo.Le tecniche attuali hanno dei limiti perché, pur consentendo la
visualizzazione dello pseudo-meningocele , non consentono , contrariamente alla mielo-Tc, di
vedere le radicelle (1,11), per l’insufficiente contrasto tra strutture nervose e spazio subaracnoideo ,
conseguente alla pulsatilità del fluido cerebrospinale (1,32). Anche la recente mielo-Rmn
tridimensionale non offre la stessa accuratezza diagnostica della mielo-Tc ( 1,33) .
La mielo-Tc permette invece di visualizzare non solo gli pseudomeningoceli ma anche di rilevare
l’assenza delle radicelle nei livelli adiacenti , cosa fondamentale perché le radicelle soprastanti ad
una radice avulsa sono raramente intatte (17).
L’accuratezza diagnostica della mielo-Tc è considerata molto elevata , intorno al 95% , valore che
la Rmn non offre (1).
Bisogna comunque sempre tenere presente che la presenza isolata dello pseudomeningocele , per
quanto fortemente indicativa di avulsione radicolare, non ne dà la certezza assoluta .
A questo proposito sono descritti pseudomeningoceli senza corrispondente avulsione radicolare
( 1,30,34) conseguenza di una forza di trazione sufficiente per lacerare la dura madre ma non per
strappare la radice dal midollo (1, 30)
La decisione se sottoporre il paziente ad un esame invasivo come la Mielo-Tc deve essere correlata
alla alta probabilità che sia necessario l’intervento microchirurgico (1).
Tecnica chirurgica :
Con paziente non curarizzato, supino, la incisione sovraclaveare è a L, seguendo il bordo posteriore
della sternocleidomastoideo fino alla base del collo , piegando lateralmente sulla clavicola . Legata
la vena giugulare esterna, si sposta lo sternocleidomastoideo e , approfondendosi nella regione
prescalenica, rimossi eventuali linfonodi, sezionato il muscolo omoioideo e legati i vasi cervicali
traversi (1,30) si identifica il frenico sopra lo scaleno anteriore, lo si libera dalle eventuali aderenze
con C5 e lo si stimola verificando la sua integrità
Poi si identificano le altre radici., che scendendo da C5 a T1 sono sempre più posteriori e mediali.
Se necessario si esplora poi il livello sottoclaveare con incisione deltoideopettorale, sezionando i
due pettorali a circa 1 cm.dalla loro inserzione coracoidea e omerale , isolando poi l’arteria ascellare
e subito dopo le corde laterale, mediale e posteriore .
In casi eccezionali ( soprattutto quando la lesione è retroclaveare e c’è una grave cicatrice, spesso
dopo una precedente riparazione vascolare), è necessaria una osteotomia della clavicola che verrà
poi sintetizzata con placca e viti. Nella dissezione sottoclaveare si deve essere preparati a incontrare
gravi cicatrici, con il rischio di danneggiare nel corso della dissezione l’arteria e la vena succlaviaascellare ,la cupola pleurica, con possibilità di emorragie, di pneumotorace e di altre complicazioni
che devono essere accuratamente presentate al paziente nel modulo del Consenso Informato(26,30).
Bilancio lesionale e trattamento chirurgico :
Si fa poi un bilancio della lesione identificando gli eventuali neuromi che possono essere
localizzati tra le radici e i tronchi primari ma anche estendersi a livello delle corde e dei nervi
terminali.Questi neuromi possono essere da amputazione , cioè sul moncone prossimale di un
segmento nervoso interrotto e in continuità .
In caso di neuroma d’amputazione esso deve essere resecato fino ad evidenziare il tessuto nervoso
sano. Questo è importante perché un moncone nervoso prossimale sano è ricco di assoni e dà buone
probabilità di reinnervazione( 17,30) .
Talora il moncone nervoso è vuoto,atrofico , di aspetto pallido e questo aspetto è altamente
suggestivo di una degenerazione retrograda radicolare , per accertare la quale in certi casi dubbi è
possibile eseguire una biopsia estemporanea per verificare la presenza di tessuto nervoso vitale, in
assenza del quale non si deve utilizzare quella radice nella ricostruzione (1,17).
Io non ritengo necessari, insieme ad altri chirurghi ( 11,17,30), i potenziali evocati somatosensoriali
per- operatori perché le percentuali di falsi negativi e falsi positivi sono abbastanza alte , perché
sono oggetto di interferenze elettriche e la loro esecuzione richiede molto tempo (1).
Quando invece c’è un neuroma in continuità a vario livello del plesso, più o meno duro al tatto, è
dapprima necessaria usando il microscopio a basso ingrandimento una microneurolisi della fibrosi
epineurale, lavorando alternativamente sul plesso prossimamente e distalmente e liberando
circonferenzialmente il nervo fibrotico. Se necessario si deve approfondire la liberazione anche al
livello perineurale e fascicolare, facendo attenzione se il terreno è particolarmente cicatriziale a non
sacrificare i funicoli sani : il bulging del funicolo dopo la liberazione è un elemento di conferma
della liberazione.
Quando invece la neurolisi non evidenzia tessuto nervoso vitale ma solo nervo degenerato e
fibrotico, allora si reseca il tratto nervoso e lo si ripara con innesti nervosi autologhi che solitamente
vengono forniti dal nervo surale della gamba , dove in un soggetto adulto è possibile ottenere fino a
50 cm. di innesto. Il prelievo dell’innesto è preferibile eseguirlo mediante tecnica chirurgica aperta
che , diversamente dallo stripping nervoso, usato ancora oggi da alcuni, non traumatizza il nervo.
Innesti possono essere anche prelevati dai nervi .cutaneo mediale di braccio e avambraccio e/o dal
ramo superficiale del radiale.
Tipo particolare di innesto è quello del nervo ulnare peduncolato, come si parlerà in seguito (11,17)
Riparazione delle varie sedi lesionali :
- Le lesioni postganglionari sovraclaveari sono in genere trattate con una combinazione di
microneurolisi e di innesti nervosi.
- Le lesioni preganglionari (avulsioni radicolari) sono le più gravi : esse possono solo essere
ricostruite con una gran varietà di neurotizzazioni intra ed axtraplessuali.
Con il termine di neurotizzazione si indica la tecnica che sposta, prolungandola con innesto/i una
radice dal suo territorio abituale.
La neurotizzazione è intraplessuale quando sposta una radice del plesso sezionandola e
collegandola con un innesto al nervo ricevente , innervando così un territorio diverso da quello
originario.
La neurotizzazione è extraplessuale quando utilizza dei nervi sani estranei al plesso per reinnervare
il plesso brachiale stesso.Questa riparazione è anche definita “ transfer nervoso” .
I principali transfer nervosi sono :
- I primi nervi intercostali T2-T3-T4 , che classicamente si utilizzano per reinnervare il
muscolocutaneo, preferibilmente con la tecnica di Tsuyama che li preleva molto lunghi e li
anastomizza, (senza innesto nervoso intercalare come si fa invece in Europa), con suture
diretta sul nervo ricevente (6,11,35). Gli intercostali possono essere prelevati fino a T6 e
possono essere anastomizzati contemporaneamente su altri nervi per ottenere altre funzioni :
sul toracico lungo(T2), sul gran pettorale (T3) sul muscolocutaneo (T5-T6) sul mediano
sensitivo (T4-T6) come suggeriscono Bonnard e Anastakis (36) o sul circonflesso(T5-T6)
come suggerisce Terzis (1)
E’ importante sapere che il sacrificio degli intercostali , se concomita una paralisi del nervo
frenico, può avere delle conseguenze sulla funzione respiratoria (1,11,17).
- L’XI nervo con l’avvertenza di non prelevarlo totalmente come nella tecnica originale di
Kotani (37) ma con la tecnica modificata da Allieu (11,30) che ne seziona solo una parte
rispettando la innervazione del capo superiore per lasciare la funzione del trapezio
Il transfer dell’XI viene per lo più fatto sul soprascapolare (1,11,17) anche se qualche
Autore lo fa sul circonflesso (30).
- Le branche terminali del plesso cervicale, sensitivo e motorio (38), il frenico, l’ipoglosso , il
pettorale . Da qualche hanno si utilizza anche la radice controlaterale di C7 (dove c’è un
certo rischio di deficit motorio residuo (6,11).
-
Oberlin ha recentemente descritto la neurotizzazione del muscolocutaneo con innesto
termino-terminale a partire da un funicolo del nervo ulnare, nel caso di avulsioni delle radici
C5 e C6 (39).
I transfer più utilizzati in Letteratura sono quelli dell’XI sul soprascapolare e degli intercostali sul
muscolocutaneo , perché è dimostrato che offrono la maggior probabilità di risultato grazie anche
al fatto che contengono il maggior numero di assoni. Fa eccezione il transfer della C7 controlaterale
che contiene più assoni di tutti gli altri transfer , ma che offre risultati inferiori a molti di essi ,
probabilmente perchè sfavorita dal fatto che richiede di essere allungata con un lunghissimo innesto
nervoso intercalare (1,6,11).
Nelle lesioni pregangliari è allo studio una tecnica che riesca a reimpiantare nel midollo le radici
avulse ma finora si tratta di sperimentazione non ancora applicata sistematicamente all’uomo (40).
- Le lesioni retro e sottoclaveari devono essere esplorate per intero ,identificando prima i monconi
nervosi sani prossimali e distali. La presenza di lesioni associate a quel livello in particolare di
lesioni vascolari già operate, può creare un terreno cicatriziale veramente difficile da estricare , con
il rischio di danneggiare i vasi precedentemente riparati. La ricostruzione viene fatta in genere con
un misto di neurolisi e innesti nervosi by-passando spesso la severa cicatrice.
- Nelle lesioni da arma da fuoco sia sovra che sottoclaveari in cui , con l’eccezione di quelle rare
non contaminate riparate in urgenza, l’intervento di riparazione nervosa deve essere eseguito
qualche tempo dopo quello di bonifica ,si procederà a una combinazione di neurolisi e resezione di
neuromi seguita da innesti nervosi.
- Nelle lesioni da taglio ,quando l’intervento è fatto in urgenza , spesso, se la sezione nervosa è
netta, è possibile fare una riparazione per sutura diretta. Nei casi in cui l’intervento sia fatto
secondariamente , di solito non è possibile la sutura nervosa diretta a causa della retrazione dei capi
nervosi e la riparazione sarà fatta con una combinazione di neurolisi e di innesti nervosi.
Obbiettivi della riparazione e strategie riparative :
Il tipo di riparazione dipende dal tipo di lesione sapendo che, anche se è vero che i risultati
favorevoli si ottengono in circa il 60% dei pazienti ( 12), è altrettanto vero che i risultati sono
sempre parziali e che è indicato un utilizzo ottimale dei nervi a nostra disposizione fissando per
forza di cose degli obbiettivi realistici (30).
Per fissare questi obbiettivi ci è di aiuto la ampia Letteratura degli ultimi trent’anni da cui si evince
che i risultati migliori si ottengono (6,17,11,12) nelle lesioni sottoclaveari e nelle lesioni delle radici
superiori (C5-C6) : in queste ultime lesioni la flessione del gomito si ottiene nella maggioranza dei
casi (17) e il problema rimane la funzione della spalla, dove un buon risultato funzionale richiede
non solo una reinnervazione del soprascapolare e del circonflesso, ma anche una buona funzione di
gran dentato e trapezio (M4 almeno) (11)
Purtroppo il recupero di tutte queste funzioni muscolari non è possibile nelle lesioni alte del plesso,
soprattutto avulsive, dove si ottiene di solito una reinnervazione del soprascapolare o del
circonflesso con un certo recupero di abduzione o di rotazione esterna, raramente associate tra loro .
Questo consente comunque di ottenere una certa stabilizzazione della spalla che facilita anche la
funzione di flessione del gomito.
Per quanto riguarda le altre funzioni la ripresa della mano in un adulto con una lesione completa del
plesso non può essere ottenuta (6,11,17,30) perché la reinnervazione degli intrinseci dopo innesti
nervosi di una lesione del plesso non è realizzabile e anche quella dei muscoli dell’avambraccio è
aleatoria.(11) .
L’obbiettivo della riparazione sarà quindi in una lesione totale quello di ripristinare le rinnervazione
delle funzioni muscolari più prossimali per ottenere :
1 ) la flessione del gomito, 2) la maggior funzione possibile della spalla con una certa abduzioneextrarotazione , che favoriscono la flessione del gomito (17) , 3) il recupero dei muscoli estensori
del polso e delle dita. (L’estensione del gomito, che per alcuni è considerata fondamentale (1,30) è
meno importante della funzione del polso) , 4) remissione o riduzione del dolore , 5) se possibile
una certa sensibilità sulla pinza pollice-indice.
Questo schema riparativo è diverso per altri Autori come Sedel (30) che stabilisce in ordine di
importanza queste priorità : 1) flessione del gomito, 2) estensione del polso ,) flessione delle dita,
4) abduzione della spalla.
I tipi di riparazione possono essere così schematizzati , :
Lesioni isolate di C8-T1: Sulla strategia riparativa in questo tipo di lesioni esiste un accordo quasi
assoluto : se c’è avulsione ,sia nel raro caso di una lesione isolata ( 5%) che nel caso più frequente
di lesione associata a una lesione totale del plesso , le possibilità di recupero sono nulle . Se non c’è
avulsione ma solo interruzione delle radici si può tentare la riparazione con innesti (11,17) ma la
reinnervazione degli intrinseci è un “miraggio” ,perché la distanza tra la zona lesionale e la mano è
eccessiva .Io non eseguo la riparazione di una lesione radicolare di C8 e T1 anche se non c’è
avulsione. Preferisco fare come molti altri , se il plesso superiore funziona, chirurgia palliativa
(11,17).
Lesioni retro e infraclaveari :. C’è accordo sulla necessità di eseguire la riparazione più anatomica
possibile , con le modalità , le avvertenze e le difficoltà descritte nelle pagine precedenti (11,17)
Lesioni da taglio-punta e da arma da fuoco: La tempistica del trattamento e le modalità riparative
sono già state esposte .
Paralisi complete ( 75-80%). Le più frequenti sono quelle con avulsione delle radici basse associate
a rottura di una o due radici alte (64%) e quelle con avulsione di tutte le radici(24%)(17)
- Nel primo caso si cerca di reinnervare solo i territori prossimali.
- se solo la C5 non è avulsa si riparerà con essa la porzione anteriore del tronco primario
superiore (che dà origine al muscolocutaneo e alla parte laterale del mediano) e si
neurotizzerà il soprascapolare con transfer dell’XI ( preso distalmente all’origine dei rami
per la parte superiore e media del trapezio). Lo scopo è di recuperare la flessione del gomito,
una certa extrarotazione della spalla associata alla sua stabilizzazione, l’adduzione del
braccio col pettorale e una certa sensibilità alla mano (1,11,17).Questa mi sembra la
migliore strategia riparativa .
Qualcuno neurotizza la C5 al muscolocutaneo o al tronco secondariolaterale ( cioè
scegliendo di fare una riparazione molto distale ( non sui tronchi primari ma su quelli
secondari o sui remi terminali) per evitare troppa dispersione assonale e cocontrazioni
antagoniste per errore di orientamento delle fibre rigeneranti . Per questa ricostruzione è
necessario un innesto molto lungo. Lo stesso Autore non ritiene necessaria la riparazione del
soprascapolare ritenendo preferibile la ricostruzione del circonflesso per recuperare l’abduzione (30).
I più aggressivi (36) tentano quello che per altri è irrealizzabile utilizzando la C5, l’XI e ben
5 intercostali (T2-T6) per ricostruire soprascapolare, muscolocutaneo, toracico lungo,
pettorale, parte posteriore di C5-C6!
- se le radici rotte sono due (C5-C6) si aggiunge a una delle modalità precedenti anche la
reinnervazione del tronco secondario posteriore (circonflesso e radiale ). Una variante
tecnica , utilizzabile solo se C8-T1 sono lese, usa come innesto, per ricostruire i tronchi
secondari laterale e posteriore ,un tratto di nervo ulnare lasciandolo vascolarizzato mediante
la conservazione dei suoi vasi collaterali ulnari superiori (1,17).
Qualcuno non ricostruisce il ramo per il tricipite per evitare cocontrazioni. (30).
Avendo a disposizione 2 radici nervose in genere il risultato è in questi casi migliore di
quello ottenuto avendo a disposizione solo la C5 perchè la stabilizzazione della spalla è
migliore con recupero accettabile di extrarotazione e di abduzione del braccio e con una
maggior forza della pinza brachio-toracica
- Nel secondo caso cioè nelle avulsioni delle 5 radici la ricostruzione mira agli stessi obbiettivi della
ricostruzione della lesione di C5 lesione (flessione gomito, stabilizzazione spalla, pinza braccio
toracica,minima sensibilità mano ) utilizzando per lo più l’XI sul soprascapolare, il 2°-3°- 4°
intercostali sul muscolocutaneo, i rami sensitivi del plesso cervicale (sovracromiali e sovraclaveari)
sul mediano per la sensibilità. Nelle avulsioni totali i risultati sono buoni e un recupero motorio di
almeno M3 (6,11,17) per quanto riguarda la flessione del gomito si ottiene almeno del 60-80% dei
casi . Un tale recupero è dimostrato (11,39) essere considerata dai portatori di una paralisi totale un
grosso miglioramento funzionale perché la flessione del gomito implica un recupero di alcune
funzioni come aprire porte o muovere leve con “mano ad uncino”, reggere oggetti appoggiandoli
sull’avambraccio a gomito flesso, fare una pinza con il braccio al torace (se il gomito flette oltre
90° il capo lungo del bicipite produce rotazione interna e adduzione del braccio) (41), fare una
pinza brachio-antibrachiale molto forte per sollevare oggetti. Il recupero del bicipite inoltre riduce
la sublussazione inferiore della testa omerale e fa risalire la testa omerale stabilizzando la scapoloomerale (39). Infine il recupero della flessione del gomito (1,,6,11,14,17, 42, 43) ha un innegabile
effetto antalgico , in molti pazienti con dolore da avulsione, tant’è che nessun paziente che ha
recuperato anche la sola flessione del gomito chiede una successiva amputazione del
braccio.(1,6,11,39). Berman ha dimostrato che il dolore intrattabile si è risolto con transfer degli
intercostali sul bicipite in ben 16 su 19 pazienti (42,43)
Lesioni di C5-C6 e C5-C6-C7 (20-25% dei casi) : Se c’è accordo in caso di rottura radicolare sulla
riparazione che deve esser il più anatomica possibile , le opinioni sulla strategia riparativa in caso di
avulsione sono ancora molto diverse tra i vari Autori , pur essendo comuni gli obbiettivi principali
di recupero della flessione del gomito , di stabilizzazione della spalla e, se possibile, di una certa
estensione di polso e dita.
Esaminiamo vari quadri clinici :
- Paralisi C5-C6 . Ci sono quattro possibili lesioni : a) rottura radicolare con radici belle, b) rottura
di C5 C6 con radici piccole , c) rottura di C5 e avulsione di C6 , d) avulsione di C5-C6.
a) si esegue la riparazione completa della lesione con innesti,
b) si eseguono neurotizzazione del soprascapolare con l’XI , associata a neurotizzazione da
C5-C6 alla parte anteriore del TPS (quella che dà origine al muscolocutaneo e alla branca
laterale del mediano ) ,
c) si eseguono neurotizzazione del soprascapolare con l’XI e neurotizzazione da C5 a TPS,
d) si eseguono neurotizzazione XI-soprascapolare e degli intercostali 2-3-4 sul
muscolocutaneo. In alternativa agli intercostali ( o anche successivamente in caso di loro
insuccesso) buoni risultati sono descritti anche con la neurotizzazione termino-terminale
dall’ulnare al muscolocutaneo secondo Oberlin (39).
- Paralisi C5-C6-C7: lo schema riparativo è simile a quello appena descritto per le lesioni di C5-C6.
Il dolore : Se la perdita di un arto è già gravissima , un dolore intrattabile persistente in un arto
inutile è ancora peggio (6) .Come già detto (28,30,42,43) l’intervento di riparazione
microchirurgica per qualsiasi tipo di lesione del plesso ottiene una riduzione significativa del
dolore rispetto a quello preoperatorio (1,17,30 ) (p<0.05) perché probabilmente modifica
considerevolmente le afferente nocicettive dall’arto patologico. (17)
Anche il dolore più severo da deafferentazione , intrattabile farmacologicamente , quando c’è un
recupero motorio anche di una sola funzione ne trae beneficio ( 11,42,43).
In quelle lesioni da avulsioni in cui il dolore rimane comunque intrattabile , non si ricorre
all’amputazione dell’arto perchè il dolore pregangliare non ne trae alcun beneficio (1) e si può
ricorrere alla termocoagulazione della “dorsal-root entry zone “ (DREZ) introdotta nel 1979 ( 44).
Con questa procedura neuroablativa c’è un buon effetto sul dolore in percentuale variabile dal 54 al
79% dei pazienti con avulsione ( 44,45)
Trattamento postoperatorio e complicazioni:
Dopo l’intervento il paziente dovrà indossare un tutore reggibraccio per 30 giorni per iniziare poi la
terapia riabilitativa con l’obbiettivo di contrastare rigidità articolari , fibrosi delle parti molli e
l’atrofia muscolare .
Fondamentale sarà l’uso della elettrostimolazione esponenziale quotidiana su muscoli denervati .
Nel caso particolare del transfer degli intercostali sul muscolocutaneo il paziente avrà bisogno di
fare la manovra di Valsalva mentre tenta di flettere il gomito per ottenere una contrazione più forte :
il sistema nervoso nei pazienti motivati ha una estrema plasticità e il paziente corticalizza in fretta
il nuovo schema motorio. (1)
Le complicazioni più frequenti di questa chirurgia non sono gravi limitandosi per lo più agli
ematomi e ai sieromi . Molto più rare sono complicazioni più severe come emorragie,
pneumotoraci, spandimenti liquorali e aggravamenti della paralisi preoperatoria per danneggiamenti
accidentali nervosi , spesso transitori, in caso di dissezioni particolarmente difficoltose per entità ed
estensione della fibrosi perineurale.
Risultati :
La risultati funzionali dopo l’intervento di riparazione del plesso sono incoraggianti e pur essendo
ancora numerosi i pazienti in cui i recupero è minimo o scarso , i risultati positivi sono comunque
nell’ordine del 60% (12).
Il risultato dipende dal tanti fattori tra cui primeggiano il tempo dell’intervento : è infatti ormai
dimostrato che in certi tipi di lesione l’intervento dà migliori risultati se eseguito nei primi mesi e
che comunque un ritardo di più di 6 mesi ,diminuisce sensibilmente le possibilità di reinnervazione
(1, 11,12,30) perché l’atrofia muscolare, la fibrosi, le rigidità articolari, la diminuzione della
risposta rigenerativa della cellula nervosa giocano nel corso dei mesi un ruolo sempre più rilevante
sulla qualità della guarigione (6,30).
La sede della lesione è importante : le riparazioni delle lesioni delle radici superiori del plesso (C5C6) senza avulsione , delle lesioni dei tronchi primari superiore e medio, delle corde laterale e
posteriore e dei loro rami terminali , sono quelle che danno i migliori risultati (11,12,17).
Molto importante è anche il tipo di lesione e il conseguente tipo di riparazione : le lesioni in
continuità quando è possibile una neurolisi ottengono i risultati migliori con recuperi talvolta
completi, mentre quando c’è interruzione nervosa le rare suture e i frequentissimi innesti ottengono
minori risultati (12).
Fondamentale è lo stato della radice nervosa : se essa non è avulsa la qualità della rigenerazione
sarà quasi sicuramente migliore che in una lesione avulsiva, a condizione che i monconi radicolari
siano buoni : la presenza di un buon neuroma è un segno indiretto di una radice vitale ed è in stretta
relazione con i buoni risultati (p=0.001) (6,17,30).
In una lesione avulsiva sono necessarie delle neurotizzazioni extraplessuali con nervi dotati di un
corredo assonale molto minore di quello presente nelle radici del plesso e con l’obbiettivo più
limitato di reinnervare i muscoli prossimali dell’arto (spalla e gomito) (1,11,17).
Statisticamente è innegabile il maggior recupero dei pazienti giovani (1,6,11 ) e quelli in cui non è
stata fatta precedentemente alcuna riparazione vascolare. (11,17,30).
Il dolore , anche da deafferentazione, ha un notevole miglioramento , dopo l’intervento, soprattutto
nei casi in cui c’è un recupero muscolare anche limitato (11,41).
Il recupero della flessione utile del gomito (almeno M3) si ottiene da 65 a 85% dei casi (11,17)
La reinnervazione della spalla nelle lesioni totali resta un problema più serio perché, a differenza
del gomito dove il recupero isolato del bicipite è funzionalmente significativo, la funzione nella
spalla è legata all’equilibrio di un numero molto maggiore di muscoli che non è possibile riparare
completamente : già la riparazione associata di soprascapolare e ascellare , che consentirebbe una
buona reinnervazione parziale, non sempre è realizzabile nelle avulsioni (11).
Spesso infatti si riesce a neurotizzare solo il soprascapolare . in questi casi il risultato , pur limitato a
una certa extrarotazione del braccio, con una buona pinza brachio-toracica e con una minima
abduzione, consente di stabilizzare la spalla e di farla funzionare in maniera elementare (11,17).
Non è comunque esclusa una ulteriore opzione chirurgica mediante artrodesi scapolo-omerale(46)
che , se c’è un discreto trapezio ,eventualmente con gran dentato,elevatore e romboideo, è possibile
fare anche in seguito ottenendone un discreto beneficio. (11,30,46).
Purtroppo nelle lesioni complete del plesso il maggior problema resta l’assenza di recupero dei
muscoli distali, specialmente gli intrinseci della mano e il paziente con lesione completa deve essere
informato prima dell’intervento che in questi casi viene giudicato soddisfacente il risultato con
buona flessione del gomito, con stabilizzazione della spalla, con una pinza elementare del polso e/o
della mano , con riduzione del dolore , perchè in tal caso il suo arto recupererà una funzione utile.
Questo è il livello medio dei risultati raggiunti con le metodiche riparative attuali del plesso
brachiale. Ulteriori miglioramenti futuri potranno verosimilmente derivare non tanto dal
miglioramento delle tecniche , degli strumentari chirurgici e delle strategie riparative quanto dalla
ricerca scientifica sulla fisiopatologia del tessuto nervoso, da quella farmacologica sui fattori
neurotrofici , da quella biologica sugli innesti nervosi sintetici , sulla tubulizzazione nervosa e, nelle
avulsioni radicolari, sulla riparazione a livello intradurale .
Bibliografia :
1 - Terzis JK, Papakonstantinou KP : The surgical treatment of brachial plexus injuries in adult.
Plastic Reconstr Surg , 1097 , 2000.
2 - Flaubert AC : Memoire sur plusieurs cas de luxations dont les efforts pour la reduction ont eté
suivis d’ accidents graves . Repertoir Generale d’Anatomie et de Physiologie Pathologique, 3 :
55, 1827.
3 - Thornburn W : Secondary suture of the brachial plexus . Br Med Journ , I: 1073,1900.
4 - Frazier CH, Skillern PG : Supraclavicular subcutaneous lesions of the brachial plexus not
associated with skeletal injuries . Journ Am Med Ass , 57 :1957, 1911.
5 - Seddon HG : The use of autogenous grafts for the repair of large gaps in peripheral nerves
Br Journ Surg , 35 : 151 ,1947 .
6 - Birch R : Brachial plexus injuries . Journ Bone Joint Surg , 78 B, 6 : 986 , 1996 .
7 - Strange FG : An operation for nerve pedicle grafting : preliminary comunication. Br Journ
Surg , 34 : 23 , 1947
8 - Brooks D : The place of nerve grafting in orthopaedic surgery : J Bone Joint Surgery , 37
A: 299, 1955
9 - Seddon HJ : Nerve grafting .J Bone Joint Surg , 45 B : 447 , 1963
10 - Brooks DM : Peripheral nerve injuries . Medical Research Council Special Report Series
HMSO : 418, 1954
11 - Allieu Y, Chammas M, Meyer Zu reckerdorf G : Paralysies traumatiques du plexus brachial de
l’adulte .Encycl Méd Chir Appareil locomoteur, 15002 , A 10 : 12 p, 1996.
12 - Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, Kline DG : Outcomes of surgery in 1019 brachial plexus lesions
treated at Louisiana State University Healt Sciences Center .J. Neuros , 98 : 1005, 2003.
13 – Steward MP, Birch R : Penetrating missile injuries of the brachial plexus . Journ Bone Joint
Surg , 83 B : 517 , 2001.
14 - Alnot JY, Narakas A : Les paralysies du plexus brachial (2e ed.) Monographies de la Societé
Francaise de Chirurgie de la Main – Expansion scientifique Francaise, 1995
15 – Sedel L : The results of surgical repair of the brachial plexus . Jour Bone Joint Surg ,64 B :
54, 1982 .
16 – Songcharoen P : The brachial plexus . Federation of European Societies for Surgery of the
Hand . London , Martin Dunitz, 47 , 2001.
17 – Midha R : Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population . Neuros. 40:
1182,1997
18 – Sunderland S : Nerves and nerve injuries . Churchill livingstone ,Edimburgo *****
19 – Seddon H : Surgical disorders of the peripheral nerves. Edimburg , Churchill Livingstone ,
172:1975
20 – Alnot YJ : Traumatic brachia plexus lesions in the adult : indications and results .
Microsurgery 16 : 22 ,1995.
21 – Mansat M, Bonnevialle P: Mecanismes lesionnels a l’origine des paralysies radiculaires et
tronculaires du plexus brachial. Les paralysies du plexus brachial. Monographies de la Societé
Francaise de Chirurgie de la Main – Expansion scientifique francaise ,1995
22 –Bonney G, Gillian RW : Sensory nerve conduction after traction lesion of the brachial plexus
Proc R Soc Med 51 : 365, 1958
23 – Dunkerton MC, Boome RS : Stab wounds involving the brachial plexus. Journ Bone Joint
Surg , 70B :566,1988
24 - Kline DG ; Civilian gunshot wounds to the brachial plexus J Neuros, 70: 166 , 1989
25 - Rank BK,Wakefiel AR, Hueston JT : Surgery of repair as applied to hand injuries . 4th ed.
Edimbourg, Curchill Livingstone, 1973
26 – Dubuisson AS, Kline DG : Brachial plexus injury : A surgey of 100 consecutive cases from a
single Service . Neuros , 51 : 3 ,675 ,2002 .
27 _ Magalon G, Bordeaux , Legree R, Aubert JO: Emergency versus delayed repair of severe
brachial plexus injuries. Clin orthp, 237: 32, 1988..
28 - Bruxelle J, Travers V , Thiebaut JB : Occurrence and treatment of pain after brachial plexus
injury. Clin Orthop, 237 : 87, 1988
29 – Leffert RD : Clinical diagnosis, testing and electromyographic study in brachial plexus traction
injuries . Clin Orthop, 237 : 24 ,1988. 16
30 - Bentoila V, Nizard R, Bizot P, Sedel L: Complete traumatic brachial plexus palsy . Treatment
and outcome after repair . Journ Bone Joint Surg , 81 A : 1 ,20, 1999 .
31 - Zimmerman NB, Weiland AJ : Assessment and monitoring of brachial plexus injury in the
adult in : Gelbermann RH ed, Operative nerve repair and reconstruction . Philadelphia ,
Lippincott : 1273, 1991
32 - Volle E, Assheuer J, Hedde JP, Gustorf-Aeckerle R : Radicular avulsion resulting from spinal
injury : assessment of diagnostic modalities : Neuroradiology , 34 : 235 ,1992
33 - Gasparotti R, Ferarresi S, Pinelli L : Threedimensional MR mielography of traumatic injuries
of the brachial plexus . Am Journ Neurorad , 18 : 1733 , 1997.
34 - Penkert G, Carvalho G N, Tatagiba M, Samii M: Diagnosis and surgery of brachial plexus
injuries . Journ reconstr. Micros , 15 : 1 , 3 ,1999.
35 – Tsuyama N, Hara T : Intercostal nerve transfer in the treatment of brachial plexus injury or
root avulsion type . Excepta Med , 291 : 351 , 1972.
36 – Bonnard C, Anastakis DJ : The brachial plexus . Federation of European Societies for
Surgery of the Hand . London , Martin Dunitzt, 68 , 2001
37 - Kotani P, Matsuda H, Suzuki T : Trial surgical procedures of nerve transfer to avulsion
injuries of plexus brachialis . Edxcepta med , 291 . 348 ,1972 .
38 - Brunelli G : neurotisation of avulsed roots of the brachial plexus by means of anterior nerves
of the cervical plexus (preliminary report) , Int J micros, 2 , 55, 1980
39 - Oberlin C : Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of
the brachial plexus . anatomical studies and report of 4 cases . Journ Hand Surg , 19 A : 232 ,
1994
40 – Carlstedt T, Noren G : Repair of ruptured spinal roots in brachial plexus lesion. Case report .
Journ Neuros , 82 : 661, 1995
41 - Allieu Y, Cenac P : Is surgical intervention justifiable for total paralysis secondary to multiple
avulsion injuries of the brachial plexus ? Hand Clinics , 4 : 609 ,1988 .
42 – Berman J.S.,Birch R, Arnand P : Pain following human brachial plexus injury with spinal
cord root avulsion and the effect of surgery . Pain ,75 : 119, 1988.
43 – Berman J,Arnand P, Chen L : Pain relief from preganglionic injury of the brachial plexus by
late intercostals nerve transfer Journ Bone Joint Surg , 78 B : 759 ,1996.
44 – Friedman AH, Nashold BS, Bronec PR : Dorsal root entry zone lesions for the treatment of
brachial plexus avulsion injuries . A follow-up study . J Neuros , 22: 369 , 1988.
45 – Samii M, Moringlane JR : Thermocoagulation of the dorsal root entry zone for the treatment of
intractable pain . Neuros , 15: 953, 198
46 – Brunelli GA : The brachial plexus . Federation of European Societies for Surgery of the Hand
London , Martin Dunitz , 108 , 2001