Nessun titolo diapositiva - Università degli studi di Trieste
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L’ adenocarcinoma L’adenocarcinoma della prostata BACKGROUND embriologia anatomia epidemiologia screening ricerca di base embriologia Embriologia Apparato Genito-Urinario dell’Uomo APPENDICE DELL’EPIDIDIMO EPIDIDIMO TESTICOLO PARADIDIMO VESCICA VESCICHETTA SEMINALE DOTTO DEFERENTE MESONEFRO GEMMA URETERICA DOTTO DI WOLFF PROSTATA BLASTEMA METANEFRICO UTRICOLO PROSTATICO DOTTO EIACULATORE GHIANDOLA BULBOURETRALE Divisione della Cloaca V – VI Settimana ALLANTOIDE VESCICA URETRA PRIMITIVA SENO UROGENITALE PRIMITIVO RETTO Ghiandola Prostatica in un Embrione di 12 Settimane URETERE VESCICA SEMINALE DOTTO EIACULATORE PROSTATA GHIANDOLA DI COWPER Ghiandola Prostatica in un Embrione di 30 Settimane DOTTO DEFERENTE FUTURE ZONE PROSTATICHE TRANSIZIONALE CENTRALE URETERE PERIFERICA VESCICOLA SEMINALE GHIANDOLE URETRALI GHIANDOLA BULBOURETRALE PORZIONE FALLICA PORZIONE PELVICA SENO UROGENITALE anatomia Anatomia Lunghezza: 3 cm Diametro latero-laterale: 4 cm Diametro antero-posteriore: 2 cm Peso: circa 20 gr Ultrastruttura 30 % fibromuscolare 70 % ghiandolare Rapporti anatomici VENA DORSALE PROFONDA DEL PENE SINFISI PUBICA CORPO CAVERNOSO SPAZIO RETROPUBICO FASCIA DI BUCK PERITONEO CORPO SPONGIOSO PLESSO VENOSO PROSTATICO FASCIA DI COLLES BASE VESCICALE MUSCOLO BULBOSPONGIOSO SFINTERE MEMBRANOSO DELL’URETRA MEATO URETERALE DESTRO URETRA PROSTATICA PROSTATA SFINTERE STRIATO PROSTATICO TASCA RETTOVESCICALE TENDINE CENTRALE FASCIA DI DENONVILLIERS LAMINA ANTERIORE SFINTERE ESTERNO DELL’ANO LAMINA POSTERIORE SFINTERE INTERNO DELL’ANO AMPOLLA DEFERENZIALE PARETE ANTERIORE DEL RETTO Prostata in sezione trasversa COMPLESSO DELLA VENA DORSALE (PLESSO VENOSO PROSTATICO) MUSCOLO PUBOCOCCIGEO LIGAMENTO PUBOPROSTATICO FASCIA PELVICA LATERALE (ENDOPELVICA) GUAINA PROSTATICA STROMA ANTERIORE FIBROMUSCOLARE FASCIA DI DENONVILLIERS ZONA DI TRANSIZIONE LAMINA ANTERIORE LAMINA POSTERIORE ZONA CENTRALE FASCIO NEUROVASCOLARE ZONA PERIFERICA RETTO FASCIA DEL RETTO COCCIGE Strutture di Supporto SINFISI PUBICA LIGAMENTO PUBOPROSTATICO FASCIA ENDOPELVICA MUSCOLO ELEVATORE DELL’ANO FASCIA DI DENONVILLIERS RETTO MUSCOLO COCCIGEO LIGAMENTO ANOCOCCIGEO COMPLESSO DELLA VENA DORSALE URETRA PROSTATICA PROSTATA FASCIA PERIPROSTATICA FASCIO NEUROVASCOLARE Visione tridimensionale della prostata secondo McNeal ZONA CENTRALE ZONA PERIFERICA ZONA TRANSIZIONALE URETRA DISTALE URETRA PROSSIMALE SFINTERE PREPROSTATICO STROMA FIBROMUSCOLARE Irrorazione arteriosa della prostata DOTTO DEFERENTE A. ILIACA ESTERNA LIGAMENTO OMBELICALE MEDIO VESCICA A. OTTURATORIA A. ILIACA INTERNA A. PROSTATICA RAMO ANTERIORE TRONCO GLUTEO-PUDENDO RAMO POSTERIORE A. VESCICALE SUPERIORE PROSTATA A. VESCICOLODEFERENZIALE VESCICOLA SEMINALE A. VESCICALE INFERIORE A. PROSTATO-VESCICALE URETERE DESTRO A. GLUTEA INFERIORE A. PUDENDA INTERNA Circolo Venoso V. DORSALE PROFONDA DEL PENE SINFISI PUBICA PLESSO VENOSO PROSTATICO PLESSO VENOSO VESCICALE A. DORSALE DEL PENE VESCICOLA SEMINALE SFONDATO RETTOVESCICALE A. VESCICALE INFERIORE V. VESCICALE INFERIORE A. PROSTATO-VESCICALE URETERE A. PROSTATICA PLESSO PELVICO V. PROSTATICA Innervazione Nervi simpatici: - L1-L2: plesso ipogastrico inferiore (pelvico) Nervi parasimpatici: - nervi pelvici (splancnici): S2-S3-S4: plesso ipogastrico inferiore pelvico Nervi somatici: - S2-S3-S4: nervo pudendo Drenaggio Linfatico I via di drenaggio: linfonodi otturatori ed iliaci interni II via di drenaggio: linfonodi iliaci esterni III via di drenaggio: linfonodi sacrali epidemiologia Incidenza del Ca-Prostatico 240 Tassi (per 100.000 ab.) 210 180 150 120 90 60 30 0 ri e .n hi ia ud rd ud c n o S S n ea ia a, o, ,N A c . r b p a t S O ro A. op en . u U. r C S E , Eu U. a c i er Am lia a It ro u E st E , pa a rf ic A i er n , G p ia n po e ia d In n Ci a Incidenza e Prevalenza del Ca-Prostatico per Età, in Italia Tassi (per 100.000 ab.) 2.500 Incidenza Prevalenza 2.000 1.500 1.000 500 0 < 50 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74 75 - 79 > 80 Incidenza dei Tumori nella Popolazione Maschile in Italia e negli U.S.A. U.S.A. 30 ITALIA 25 20 % 15 10 5 lin fo m i e le uc em ie ur in ar io ap pa ra to m el an om a or al e ca vo pa nc re as sto m ac o co lo nre tto po lm on e pr os ta ta 0 Fattori di Rischio Età Fattori ormonali (testosterone) Fattori genetici (ereditarietà) Razza Abitudini alimentari (grassi animali, fumo) Fattori professionali (esposizione al cadmio) Incidenza e Mortalità in Italia 40 Tassi (per 100.000 ab.) 35 incidenza mortalità 30 25 20 15 10 5 0 1980 1985 1990 1992 1997 Sopravvivenza generale del Ca-Prostatico % di casi sopravviventi 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 Anni dalla diagnosi 4 5 screening Obiettivi del Programma di Screening Miglioramento significativo della sopravvivenza e della qualità di vita della popolazione screenata rispetto alla non screenata Identificare la malattia in fase asintomatica e localizzata Identificare malattie tumorali biologicamente aggressive Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico Obiettivi del Programma di Screening Identificare in una popolazione mai screenata prima, tutti i casi prevalenti e poi tutti i casi incidenti Buona specificità, sensibilità, predittività dei test di screening Buon rapporto costo/beneficio Accettabile, semplice, ripetibile, privo di complicanze Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico Screening nel Carcinoma Prostatico Aspetti a Favore Alta incidenza nei maschi > 50 anni Possibilità di diagnosticare forme localizzate con PSA + DRE + TRUS (valore predittivo 60-80%) Basso costo, buona accettabilità, discreta sensibilità e specificità dei test di screening Migliore sopravvivenza delle forme localizzate rispetto alle forme avanzate Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico Screening nel Carcinoma Prostatico Aspetti Controversi Rischio di sottodiagnosi/sovradiagnosi Rischio di terapie non necessarie Rischio di un rapporto costo/beneficio sfavorevole (complicanze ed elevati costi gestionali) Mancanza di “Consensus Terapeutico” Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico ricerca di base Regolazione della Crescita Prostatica La prostata è una ghiandola androgeno-dipendente Proliferazione cellulare Epitelio EGF Stroma DHT KGF FGF IGF-s-I e II Interrelazione Androgeni-Cancro Rimangono non chiare le funzioni degli androgeni nel Ca-Prostatico Sembrerebbe che i carcinomi primari e le displasie derivino da cellule staminali basali che acquistano caratteri luminali e AR sotto stimolazione androgenica Studi in vivo ed in vitro indicano che gli androgeni stimolano la produzione di TGFα (analogo strutturale dell’EGF) nelle cellule neoplastiche inducendone la proliferazione con un meccanismo autocrino Apoptosi Morte cellulare programmata, prevalente a carico delle cellule luminali (bcl-2–), a differenza delle cellule basali (bcl-2+) Gli androgeni hanno un ruolo protettivo verso le cellule luminali che in loro assenza vanno incontro ad atrofia Le cellule iperplastiche/neoplastiche sono sporadicamente bcl-2+ e in assenza di androgeni vanno incontro ad apoptosi Instabilità Genetica Rappresenta un marker di comportamento biologico e di aggressività delle cellule neoplastiche I tumori, incluso il Ca-Prostatico, accumulano alterazioni genetiche come aneuploidia, delezioni, mutazioni che rendono le cellule instabili La DNA-ploidia, la proliferazione cellulare, le proteine del check point e l’attività telomerasica possono essere utilizzate per valutare il grado di instabilità Telomerasi E’ un enzima costituito da RNA e proteine che mantiene lunghi i telomeri ricostituendoli alla fine di ogni duplicazione del DNA Tale enzima è assente nelle cellule differenziate e viene riattivato in molte neoplasie fra cui quella della prostata Circa il 90% dei carcinomi prostatici e il 70% dei PIN ad alto grado esprimono attività telomerasica Telomerasi E’ possibile rilevare attività telomerasica anche in cellule prelevate da biopsie prostatiche allo scopo di migliorare le capacità diagnostiche e prognostiche del mapping E’ stata rilevata attività telomerasica anche in tessuti adiacenti negativi per lesioni eteroplastiche come possibile marker precoce di carcinogenesi Metastatizzazione Perdita di molecole di adesione Produzione di fattori di crescita angiogenetici Produzione di enzimi ad attività proteasica Possibile sovrasottoespressione genica DIAGNOSI markers anatomia patologica diagnostica clinica e strumentale biopsia algoritmo diagnostico markers Markers Tumorali Sostanze prodotte dalle cellule tumorali e secrete nei liquidi dell’organismo Un’alterazione cellulare per trasformazione maligna determina un aumento della quantità di tali sostanze Markers Tumorali Biomarkers PSA Il PSA non è un marcatore cancro specifico (Grant, 1998) Deve essere correlato al volume prostatico, numero delle ghiandole secernenti e al loro stato funzionale al Valori di PSA superiori ai 4 ng/ml si riscontrano approssimativamente nel 27% dei pz. affetti da iperplasia prostatica benigna (IPB) PSA: Biochimica Glicoproteina di 237aa a cui è legato un oligosaccaride in posizione 45 Proteasi serinica appartenente alla famiglia delle callicreine Il gene per il PSA è situato nel braccio lungo del cromosoma 19 L’espressione di tale gene è soggetta alla regolazione androgenica PSA: Funzione Prodotto funzionale secreto dall’epitelio prostatico normale per lisare il coagulo seminale PSA liquido seminale >> PSA sierico Prodotto da cellule prostatiche normali, iperplastiche e cancerose Q minori di PSA sono prodotte dalle ghiandole periuretrali (maschili e femminili) ed in altri organi (ghiandole salivari, perianali, pancreas) ed in particolari condizioni infiammatorieoncologiche Forme molecolari di PSA prostata PSA PSA: Valori di riferimento normalizzati per età e razza 7 6 Valori PSA 5 4 3 Asiatici Neri Caucasici 2 1 0 40 - 49 50 - 59 Range d’età 60 - 69 70 - 79 Variabilità del PSA non legata alla patologia prostatica Cause cliniche Allettamento Iatrogene (DRE, cistoscopia, TRUS, cateterismo, biopsie) Farmaci (finasteride) Cause preanalitiche Conservazione del campione Cause analitiche Tipo di anticorpi usati (mono o policlonati) Tipo di marcatura degli anticorpi usati Mancanza di uno standard internazionale di riferimento PSA Libero L’85-90% del PSA Tot. è complessato all’α-1antichimotripsina (ACT) Rapporto F/T Cut-off: 0,15 ? BPH Ca-P PSA density Rapporto tra livelli del PSA (ng/ml) e volume prostatico determinato mediante TRUS E’ utile nella valutazione dei pazienti con PSA compreso tra 4,0 e 10,0 ng/ml Secondo alcuni autori con un cut off di 0,10 si potrebbero evitare il 31% di biopsie e non si diagnosticherebbero il 10% delle neoplasie PSA velocity Percentuale di variazione dei livelli di PSA nel tempo 100 Sensibilità Specificità 80 60 40 20 0 Cut-off: 0,75 ng/ml/anno Cut-off: 0,40 ng/ml/anno PSA < 4,0 PSA > 4,0 PSA Il PSA non può costituire uno strumento assoluto di diagnosi né di screening Assume valore di indicatore certo in pazienti sottoposti a prostatectomia radicale Mancato azzeramento post-operatorio Ripresa della dosabilità dopo azzeramento Mancata radicalità Ripresa della malattia anatomia patologica Anatomia Patologica Origine Epiteliale 95% Adenocarcinoma: cellule colonnari secretorie di rivestimento dei dotti e degli acini 5% Carcinoma a cellule transizionali (90%) Carcinoma neuroendocrino (serotonin cells) Origine Stromale: Rari Rabdomiosarcoma: maggiore incidenza < 10 anni Leiomiosarcoma: maggiore incidenza > 40 anni Anatomia Patologica Il Ca-Prostatico origina dall’epitelio ghiandolare di rivestimento dei dotti e degli acini Sedi di Origine del Ca-Prostatico Zona Centrale 5-10% Zona di Transizione 20% Zona Periferica 70% Aspetti Istopatologici Anaplasia Nucleare Nuclei grandi ed ipercromici con nucleoli ingrossati, prominenti e densamente colorati Invasione Stromale Perdita dello strato basale e della normale disposizione del tessuto elastico e delle fibre muscolari lisce che circondano gli acini Disordine Architetturale Casuale distribuzione delle ghiandole che assumono aspetti irregolari Grading Sistema di Mostofi Basato su criteri citologici - G1 carcinoma ben differenziato - G2 carcinoma moderatamente differenziato - G3 scarsa differenziazione Sistema di Gaeta Analisi globale istologica e citologica con una scala da 1 a 4 in ordine decrescente di differenziazione cellulare Grading Sistema di Gleason: basato su criteri istoarchitettonici Classificazione guida secondo il National Project Prostate Cancer (NPCP) - Valutazione del grado di differenziazione ghiandolare e dei rapporti fra neoplasia e stroma - 5 gradi principali (1-5) Gleason Score - Somma del grado del pattern predominante con quello secondario. Per quadri omogenei si raddoppia il grado assegnato 1 2 3 4 5 Grading Grado I secondo Gleason Grado V secondo Gleason (ematossilina-eosina X 200, X 250) (ematossilina-eosina X 100, X 250) Grading Distribuzione del Gleason Score rispetto allo stadio patologico in 4133 uomini con Carcinoma Prostatico clinicamente localizzato Gleason Score N. Sogg. % Organo confinata Infiltrazione capsula Vescicole N+ 2-4 222 (5) 165 (74%) 50 (23%) 6 (3%) 1 (< 1) 5 688 (17) 395 (58%) 257 (37%) 27 (4%) 9 (1%) 6 2095 (51) 1095 (53%) 843 (40%) 85 (4%) 72 (3%) 7 606 (2) 265 (29%) 424 (47%) 131 (14%) 86 (10%) 8-10 222 (5) 37 (17%) 87 (39%) 54 (24%) 44 (20%) Totale 4133 (100) 1957 (48%) 1661 (40%) 303 (7%) 212 (5%) Partin et al. JAMA,1997 - 277, 18 Sistemi di Stadiazione Sistema AUS (Whitmore – Jewett, 1987) > utilizzo USA A (incidentale) A1 (< 5% tessuto resecato) A2 (> 5% tessuto resecato) B (confinato alla prostata) B1 (< 1,5 cm diametro) B2 (> 1,5 cm diametro) C (localmente invasivo) C1 (invasione capsulare) C2 (invasione vesc. seminali) D (metastatico) D1 (linf. iuxtaregionali) D2 (metastasi a distanza) Sistema TNM (UICC, 1998) universalmente accettato come standard Stadiazione TNM T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile né visibile con le metodiche per immagini (incidentale) T1a < 5% del tessuto resecato T1b > 5% del tessuto resecato T1c tumore identificato mediante biopsia (aumento del PSA) Stadiazione TNM T2 Tumore limitato alla prostata T2a limitato ad un lobo T2b coinvolge entrambi i lobi Stadiazione TNM T3 Tumore che infiltra la capsula prostatica T3a estensione extracapsulare mono o bilaterale T3b estensione alle vescichette seminali Stadiazione TNM T4 Tumore fisso o infiltrante gli organi adiacenti - Collo vescicale, sfintere esterno, retto, muscoli elevatori e/o parete pelvica N0 Assenza di metastasi linfonodi regionali N1 Metastasi linfonodi regionali M+ Metastasi a distanza Linfonodi extraregionali, ossa, fegato, polmone Vie di Diffusione Capsula prostatica (90%) Contiguità Vescicole seminali (30%) Vescica-Uretra-Retto Via Linfatica Linfonodi ipogastrici e/o otturatori (90%) Linfonodi iliaci esterni Via Ematica Ossa (rachide lombare, bacino, femore) (85% ) Polmoni-Fegato Precursori Neoplastici Iperplasia Adenomatosa Atipica (IAA) Sede Elettiva: Zona di Transizione Circoscritta proliferazione di piccoli acini uniformi rotondeggianti Cellule epiteliali senza atipie, nucleoli piccoli Possibile frammentazione strato basale Neoplasia Prostatica Intraepiteliale (PIN) Sede Elettiva: Zona Periferica Displasia molto lieve lieve Strato di cellule luminali (secretorie) Carcinoma moderata severa in situ Normale Strato di cellule basali Membrana basale Grado 1 Grado 2 Grado 3 Neoplasia Prostatica Intraepiteliale micro invasivo PIN-Basso Grado (1) Architettura Affollamento e stratificazione di cellule epiteliali, con spaziatura irregolare Citologia Nuclei ampi con variazione di dimensione, cromatina normale, nucleoli raramente prominenti Membrana basale Intatta PIN-Alto Grado (2-3) Architettura Maggiore affollamento e stratificazione di cellule epiteliali. Quattro patterns: tufting, micropapillare, cribiforme, piatta Citologia Nuclei ampi con marcata variazione di dimensione e forma, cromatina addensata, nucleoli grandi e prominenti Membrana basale Interrotta Associazione tra PIN-Alto Grado e Neoplasia 100 Con K Senza K 80 60 40 20 0 PIN (McNeal e Bostwick) PIN (Brawer) diagnostica clinica e strumentale Diagnosi Manifesto clinicamente evidente Incidentale post ATV, TURP, PSA elevato Carcinoma prostatico Occulto metastasi in assenza di obiettività prostatica Latente reperto autoptico Carcinoma della Prostata Clinica La malattia si caratterizza per la presenza di segni clinici tardivi e non patognomonici Ostruzione urinaria Mitto ipovalido, pollachiuria, urgenza, nicturia, disuria Dolore perineale, algie ossee Ematuria, emospermia Carcinoma della Prostata Diagnosi e caratterizzazione PSA e PSA derivati Esplorazione rettale Ecografia transrettale + Biopsia Carcinoma della Prostata Esplorazione rettale Finalità – – – – noduli consistenza dimensioni mobilità Sensibilità 57-68% Specificità 44-96% Carcinoma della Prostata Ecografia Transrettale Se lesione focale ipoecogena Sensibilità 86 -90% 86-90% Specificità 40 -60% 40-60% Diagnosi e caratterizzazione Prospettive future RMN endorettale con biopsia guidata RMN spettroscopica per uno studio Metabolico Aumento Colina Riduzione Citrato Cancro Diagnostica per Immagini Stadiazione Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Transrettale Scintigrafia Ossea Radioimmunoscintigrafia (RIS) Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) Stadiazione TAC 1 Stadiazione locale 2 Linfonodi patologici Sensibilità: 33 -50% 33-50% Specificità: 44 -90% 44-90% Stadiazione RMN Transrettale Interessamento capsulare – Discontinuità della capsula – Irregolarità del contorno della ghiandola – Anomalie nel grasso periprostatico Invasione vescicole seminali Stadiazione Scintigrafia Ossea PSA Sierico (ng/ml) Scintigrafia Positiva Scintigrafia Negativa < 10 0% 100% 10-20 4,5% 95,5% 20-50 8% 92% > 50 40% 60% Gleave ME et Al. Urology 1996 Scintigrafia Ossea Falsi positivi: fratture, infezioni, malattie degenerative, malattia di Paget Diagnosi differenziale: RX scheletrica supportata da TAC o RMN biopsia Biopsia Prostatica Tecniche Agobiopsia ecoguidata transrettale Agobiopsia ecoguidata perineale Agobiopsia digitoguidata perineale Agoaspirato transrettale Biopsia Prostatica Morbilità 30 25 % 20 15 10 5 0 Dolore Disuria Ematuria Infezioni Sepsi Crundwell MC et al. BJU 1999 Biopsia Prostatica Quando? Nel sospetto di una neoplasia per: – esplorazione rettale anomala (nodulo) – rialzo del PSA – ecografia transrettale dubbia (lesione focale) Se il paziente può trarre beneficio da un trattamento Strategie Bioptiche Biopsia a sei prelievi Biopsia a otto prelievi Biopsia della zona transizionale algoritmo diagnostico Algoritmo diagnostico Indagini I livello Indagini II livello Indagini III livello Esplorazione rettale PSA Ecografia transrettale Frazione PSA F/T, PSA density, PSA velocity Biopsia prostatica Algoritmo diagnostico Rilievo di area sospetta alla DRE o TRUS PSA TOT ≥ 4 ng/ml Biopsie prostatiche DRE + TRUS Positiva (DRE e/o TRUS) Negativa (DRE + TRUS) PSA tra 4 e 10 ng/ml PSA TOT < 4 ng/ml DRE+TRUS negative Follow-up PSA > 10 PSA F/T > 0,15 < 0,15 Biopsie prostatich e TERAPIA Terapia chirurgica Terapia radiante Terapia ormonale Altre terapie Trattamento forme localizzate Trattamento malattia metastatica Algoritmo terapeutico. Terapia Chirurgica Chirurgia Radicale Chirurgia Palliativa Chirurgia di Salvataggio Chirurgia Radicale Indicazioni Fattori legati alla Neoplasia Staging Grading PSA Chirurgia Radicale Indicazioni Fattori legati al paziente Età Performance status Aspettativa di vita Vie di Accesso Retropubica Perineale Transcoccigea Laparoscopica Retrograda Anterograda Mista Vie di Accesso Retropubica Vantaggi Accesso pelvico ampio Linfoadenectomia contestuale Minor rischio lesioni retto Vie di Accesso Perineale Vantaggi Diminuzione sanguinamento Riduzione ospedalizzazione e costi Ideale in pazienti obesi Tecniche Chirurgiche Non Nerve-Sparing Nerve-Sparing Fasci Neurovascolari Complicanze Mortalità 0,1-0,5% Intraoperatorie Lesioni Retto (0,5-1%) Lesioni Uretere (0,5-3%) Emorragia (2-10%) Lesioni Nervo Otturatorio (1-2%) Precoci Trombosi Venosa Profonda (10-40%) Embolia Polmonare (0-11%) Fistole (1-5%) Linfocele (1-10%) Tardive Disfunzione erettile (60%) Incontinenza (2-5%) Stenosi dell’Anastomosi (4-8%) Linfoadenectomia Pelvica Linfoadenectomia Chirurgica Linfoadenectomia Laparoscopica Standard Estesa Limitata Ruolo della Linfoadenectomia Staging Prognostico Curativo ? Intervallo libero da malattia in pz. con malattia organo-confinata autori 5 anni 10 anni 15 anni Walsh 97% 85% 80% Ohori 94% 90% / Catalona 91% 70% / Trapasso 87% / / / 82% 76% 84% 72% 62% Zincke Paulson Percentuale di pazienti liberi da progressione a distanza di 10 anni Malattia Organo-Confinata 85% Penetrazione Capsulare Focale 82% Penetrazione Capsulare Gs 2-6 con Penetrazione Capsulare Gs 7-10 con 54% 42% Radioterapia Trattamento Primario – Malattia Intracapsulare – Malattia Localmente Avanzata Trattamento Adiuvante – Immediato – Differito Trattamento Palliativo/Sintomatico – Estensione Linfonodale – Localizzazioni Ossee Radioterapia Esterna 3D Tecniche Brachiterapia (I125, Pd103, Ir192) Radioterapia Esterna (3D) Vantaggi – Aumento dei dosaggi – Diminuzione degli effetti collaterali – Associazione con la terapia ormonale Svantaggi – Tempi di esecuzione lunghi Brachiterapia Vantaggi – Bassa morbilità – Tempi più brevi – Flessibilità della terapia Svantaggi – Costi elevati Radioterapia Complicanze Urinarie Intestinali Incontinenza (7-10%) Proctite (4,2-36%) Disuria Diarrea (3,6-35%) Ematuria Tenesmo Cistite Stenosi uretrali (2-5%) Impotenza 30-40% Radioterapia Esterna: Sopravvivenza istituto Stanford University stadio T1-T2 * N0 5 anni 10 anni 15 anni 85% 65% 45% M. D. Anderson Cancer Center T2 93% 70% / Mallinkrodt Institute of Radiology T2 76% 56% / T2 Nx 75% 46% 22% T1b-T2 N0 87% 63% / Patterns of Care Study Radiation Therapy Oncology Group Brachiterapia: Risultati autore valori iniziali PSA di Follow-up < 10 Stock e Stone Wallner e coll. da 10 a 20 82% 18 mesi 69% > 20 34% <4 100% da 4 a 100 Ragde e coll. 3 anni 7 anni <4 Beyer e Priestley sopravvivenza libera da malattia da 4 a 100 > 10 80% 87% 94% 5 anni 70% 40% Terapia Ormonale Castrazione chirurgica Orchiectomia bilaterale Castrazione chimica Soppressione ormonale Castrazione Chirurgica Vantaggi – Tecnica semplice – Poco costosa Svantaggi – Irreversibile – Psicologicamente traumatica Castrazione Chimica Antiandrogeni Puri o Non Steroidei Antiandrogeni Steroidei LH-RH Analoghi Bicalutamide Flutamide Nilutamide Ciproterone acetato Buserelin Goserelin Leuprorelin Triptorelin Antiandrogeni Puri Vantaggi – Libido e potenza parzialmente conservate Svantaggi – Ginecomastia – Disturbi apparato gastro-intestinale – Alterazione funzionalità epatica Antiandrogeni Steroidei Vantaggi – Azione progestinica – Usato in monoterapia Svantaggi – Effetti cardiovascolari – Soppressione libido – Impotenza LH-RH Analoghi Meccanismo d’Azione LH-RH Analoghi Effetti Collaterali Flare-up Vampate di calore (Flushing) Perdita della libido Impotenza Modalità Terapeutiche Monoterapia Blocco androgenico totale Terapia intermittente Strategie Terapeutiche Terapia Primaria Precoce Tardiva Terapia Neoadiuvante Terapia Adiuvante Terapia Concomitante Terapia Ormonale Adiuvante Indicazioni Stadio localmente avanzato Metastasi linfonodali Recidiva di malattia Terapia Ormonale Adiuvante Prostatectomia radicale – Riduzione tasso di recidiva locale – Sopravvivenza libera da malattia invariata – Sopravvivenza globale invariata Radioterapia – Migliore controllo locale – Aumento sopravvivenza libera da malattia – Sopravvivenza globale invariata Altre Terapie Locali Crioablazione Ipertermia Laserterapia Altre Terapie Sistemiche Terapia genica Terapia immunologica Trattamento della Malattia Localizzata Opzioni terapeutiche Prostatectomia radicale Radioterapia Terapia ormonale Watchful waiting Trattamento della Malattia Localizzata Risultati Recidiva Biochimica Sopravvivenza Sopravvivenza Libera Globale da Malattia 5 aa 10 aa 5 aa 10 aa 5 aa 10 aa Prostatectomia Radicale 8-19% 18-27% 75-80% 68-83% 97-99% 83-93% Radioterapia (3D) 13-25% 30-40% (7 aa) 59-85% 49-81% (7 aa) 85-93% 65-70% Trattamento della Malattia Localmente Avanzata Radioterapia +/- Terapia Adiuvante Chirurgia +/- Terapia Adiuvante Ormonoterapia Trattamento della Malattia Localmente Avanzata Progressione Biochimica Sopravvivenza Libera da Malattia Sopravvivenza Globale Chirurgia 84-45% 46% 71% Chirurgia + Radioterapia 33-11% 66% 75% Trattamento della Malattia Metastatica Obiettivi Migliorare la qualità di vita Aumentare la sopravvivenza Opzioni Terapeutiche Ormonosoppressione Terapia radiante Chemioterapia Algoritmo Terapeutico Pazienti N0 M0 T1a Gleason 2-4 Watchful Waiting T1a Gleason 5-10 T1b-T1c-T2 Watchful Waiting Ormonoterapia Chirurgia Radioterapia T3 Pazienti T4 e/o N1-N3 e/o M1 Ormonoterapia Radioterapia Chirurgia Terapia ormonale
