Chirurgia generale - Benvenuti nel secondo anno del corso di

MAMMELLA- è costituita da rivestimento cutaneo, tessuto adiposo , fibroso e ghiandolare (formano 12-2- dotti galattorifori che si
aprono nel capezzolo. Nella gravidanza raggiunge il max. sviluppo e dopo la menopausa la ghiandola va in atrofia. Sensibili alle
variazioni ormonali (estrogeni e progesterone) del ciclo ovario.Grande parte del drenaggio mammellare avviene nel cavo ascellare,
dove i linfonodi sono + numerosi. MEZZI D’INDAGINE- Ecotomografia- (fino 35 anni) mammela + densa – Mammografia- dopo
35-40- distingue noduli 1cm.. Agoaspirato- indagine tra benignità o malignità traverso stereotassi. Esame clinico- senologo esperto.
Auto esame. MALATTIA DELLA MAMMELA- lesione benigne e maligne. Tutte possono manifestarsi egualmente come Nodulo.
BENIGNE- Infiammazioni- mastiti acuta e periduttale .Displasie-(30-45)Iperplasia (dutale, globulare e fibroadematosa) adenosi
sclerosante, cisti, fibrosi focale. Tumori- fibroadenoma, papilloma, t. filoide. MALIGNE- carcinoma (dutale, globulare, midollare,
gelatinoso e di Paget del capezzolo). Le metastasi si indirizz. ai linfonodi ascellare e per via ematica ai polmoni, ossa, fegato, cervello.
CANCRO ALLA MAMMELA- il nodulo è rotondeggiante, duro e superf. irregolare. L’incidenza Fat. Genet.- presenza di geni
oncogeni (HER-2/neu), assenza di geni protettivi (p53), menarca prec./menopausa e durata dei cicli mest.. Madre colpita figlia 10 X +
probab. Fat. Ambient.- facilitano: alim. ricca grassi animali e povera vitamine, obesità, inquinam. ambientali, fumo, stress, nessuna
gravid. (25a) – azione cuaiuvata ormoni + ambient = 1°mutaz. cellulare. Chemioprevenzione- sost. Antiomorale (tamoxifen) sostz.
Protettive (vit.A e tassolo). Prima intervento- ricerca di metastasi con: Rx torace, scintigrafia ossea, ecotomografia epatica. Eseguire
un ciclo di chemioterapia per ridurre il nodulo e forse fare una quadrantectomia. Cura complementari x potenziamento chirurgico
misurato secondo la recettiva ormonale, l’ età,e parametri chimici-biologici rilevati del grado di aggressività del tumore (numero di
mitosi, dosaggio della catepsina D, presenza dell’oncogene HER-2/neu, assenza di p53) Interventi: exeresi parziale o
quadrantectomia- ricostituibile, x tumori < 3cm, distante 1 mese della radioterapia. Mastectomia- asportazione totale della mammella
e linfonodi ascellari =mutilazione estetica. Cure complementari alla chirurgia, basate sul tipo di pz.: chemioterapia- CMF
(ciclofosfomide, Methotrexate, Fluorouracille) donne premenopausa, ascellare (+) o (-). Radioterapia- precauzione x quadrantectomia.
Ormonoterapia- usa via os antiestrogeni (tamoxifen)e finalizzata a prevenire la ripresa della malattia tumorale. RUOLO IPincoraggiare la pz lasciando la opportunità di sfogarsi e a chiarire i dubbi. Pre-operatorio - se la diagnosi di cancro è certa prima
dell’intervento sarà il chirurgo a rivelare la verità. l’IP si adegua alla situaz. senza mai contraddirsi; avvicinare volontarie che gia
hanno vissuto la stessa esperienza. Se la diagnosi rimane incerta l’atteggiamento è quello di non minimizzare e non drammatizzare il
problema cosi evitare paure esasperate o pericolose illusioni. Spiegare che la diagnosi definitiva sarà ottenuta dell’esame
estemporaneo del nodulo e che la successiva operazione chirurgica sarà subordinata alle sue dimensioni e alla sua natura. Postoperatorio- insegnare movimenti di riabilitazione funzionale del braccio e della spalla, pettinarsi, portare la mano (lato operato) dietro
la nuca, cosi via (dopo compito fisiatra e fisioterapista). Rimuovere il liquido che si raccoglie nel drenaggio posto nel cavo ascellare
trascrivendo sulla cartella gli ml. La quantità media giornaliera varia 150-50ml, con progressiva riduzione. Di solito il drenaggio
viene rimosso in 4° -5° giornata; se successivamente si assiste alla comparsa di una raccolta di linfa in sede ascellare si procederà al
suo svuotamento con una siringa da 60ml munita di un ago di grosso calibro (di solito viene l’esaurimento di questa linfa nel giro di
pochi giorni). Alla dimissione- informare la pz dell’importanza delle visite periodiche (semestrali) se quadrantectomia dovrà essere
sottoposta a cobaltoterapia precauzionale sulla mammella residua (accordi serv. Radioterapia); se si prevede la necessità di
chemioterapia indirizzarla alla Oncologia. Può essere utile avvicinare la pz ad Assoc di volontariato, per aiutarla a superare i problemi
come affiorano.
GINECOMASTIA- condiz. aumento volume della ghiandola mammaria maschile, per iperplasia vera. Di tipo Puberali (11-17 anni)
sono bilaterali sensibilità del tessuto al estrogeno. Scompaiono da sole nel giro de 2 anni o il pz prende antiadotropinico, se persiste
interv. Chirurg. Exeresi della ghiandole mammarie. Di tipo senile- (dopo 50 anni) iniz. monolat. e dopo bilaterale. Trattamento
antiestrogeno (tamoxifen), persistendo exeresi chirurgica.Patologiche sindrome di klinefelter (aumento di FSH e LH) ipogonadismo e
aspermia; eccessiva somminist. di estrogeno(cancro prostrata); tumore del testicolo; insuff. epatica ; uso cronico di tranquillanti,
antidepressivi, diuretici e ipertensivi.
LO SHOCK- o collasso, è una condiz. clinica di acuta perfusione della rete capillare con diminuzione della ossigenazione tessutale,
deterioramento delle funzioni cellulari. Elemento in comuni a tutti i tipi di shock è la brusca caduta di pressione arteriosa sistolica. D’interesse
chirurgico Shock ipovolemico assoluto- è quando ce una riduzione del volume di sangue, per conseguenza diminuzione della gettata cardiaca e
l’alterata perfusione tessutale = danni cellulari irreversibili. Cause: Emorragia interna e esterna- per shock deve avere una perdita rapida di
sangue e una quantità corrispondente ad ¼ della volemia. Traumi- nei quali la diminuzione volemica può essere esterne o intra-cavitarie, sia della
formaz. di ematomi con raccolte sierose nei tessuti traumatizzati; Ustioni estese- perdita della componente plasmatici del sangue (non quella
corpuscolata) che trasuda nella superficie cutanea. Stati di disidratazione acuta- vomito e diarrea abbondante e persistente. Creazione del terzo
spazio defunzionalizzato- passaggio di acqua ed elettroliti dal sangue ad altri compartimenti (lume intestinale, cavo peritoneale). Shock
ipovolemico relativo- vasoparalisi arteriolare, riduzione delle resistenze, come se i vasi diventassero larghi. Cause: Anafilattico ipersensibilizzazione con liberazione di grande quantità di istamina. Neurogeno- disfunzione nel sistema simpatico emozioni violenti, traumi
spinali, dolore intenso, rachianestesia. Settico- causato per infez. da Gram+, Gram(-) e alcuni funghi con prevalenza nel apparato genito-urinario,
respirat., digerente e di cateteri di lungo tempo. I microrganismi liberano endotossine che innescano una reazione anticorpale con formazione di
anafilotossine responsabili della apertura degli shunt arterio-venosi a livello del microcircolo, caduta delle resistenze e mancata estrazione di
ossigeno nei tessuti. Reazione (compensatorie) allo shock- con l’ipovolemia e l’ipossia e il ridotto ritorno venoso al cuore, secrezione di:
catecolamine (adrenalina e noradrenalina) e angiotensina che creano resistenze arteriolari, la angiotensina e renina risparmiano acqua e sodio
(ADH); incremento della glicogenesi traverso le catecolamine e della liposi per il cortisolo per fini energetici. Per fino con la caduta della
pressione idrostatica ha un passaggio di liquido interstiziale al letto capillare. Pero questo meccanismo di compenso viene con emodiluizione e
aggravamento dell’ipossia tessutale. EVOLUZIONE- I meccanismi di compenso nascondono la vera causa e con il passare del tempo risultano
dannosi con la sofferenza tessutale generalizzata e morte. La vasocostriz. periferica causa anossia cellulare, spasmo degli sfinteri dopo
esaurimento funzionale, dilatazione del territorio capillare che finisce in stasi del microcircolo. Entra in azione la glicolisi aerobica che è limitata
nel tempo e rilassa acido lattico = acidosi metabolica. Manifestazione di sofferenza cellulare: Rene- diminuito filtrato glomerulare = oliguria =
anuria. Se dopo del trattamento ha una mancata della ripresa della diuresi è perché il danno è irreversibile. Polmone- mancanza di scambi gassosi
per l’ispessimento della membrana alveolare. Cervello e cuore – ossigenaz. Autonoma della periferia, ma se il caso è grave, deteriorano.Tra le
alterazione emodinamiche c’è la pressione delle vene centrale (PVC) = 10-12 cm acqua, che dipende del ritorno venoso del sangue nel cuore è
una buona misura della volemia. Al contrario il Shock cardiogeno la pompa cardiaca è insufficiente, la PVC sale perché il cuore non è in grado di
espellere il sangue perciò diminuire le infusioni. QUADRO CLINICO- pz pallido (vasocostriz periferica o per l’emorragia); pelle fredda e
sudata; aspetto sofferente, posizione clinostatica con fatica a muoversi, è stanco; FC aumentata, ma polso periferico piccolo con frequenza
respiratoria aumentata e respiro superficiale; PA bassa; Oliguria con urina concentrata e azotemia aumentata; da vigile resta offuscato fino il
coma. PRINCIPI DI TERAPIA- Primo cardine: Obiettivo principale è il ripristino della volemia mediante infusione di liquidi, plasma, sanguevariabile dal 2,5 al 4 litri nelle 24 ore, regolata traverso PA, FC, diuresi oraria, PVC, esami emocromo, ematocrito,azotemia, elettroliti. Si usa
Ringer lattato e la soluzione fisiologica associate con a soluz. glucosate al 5-10%. Le perdite di sangue sono ripristinate con emazia concentrate e
plasma. Secondo cardine: mantenimento adeguata ossigenazione somm. d’ossigeno con ventilazione assistita, eventuale intubazione; terzo:
pompa cardiaca sostenuta con digitatici, e la acidosi può essere corretta con bicarbonato di sodio. Consigliata una gastroprotezione mediante
inibitori della secrezione gastrica (ranaditina).TERAPIA S. SETTICO
- tutti gli altri + eliminazione del focolaio, adeguato apporto
nutrizionale, trattamento con antibiotico con ampio spettro d’azione. RUOLO IP - Lo shock- riconoscimento e sorveglianza; il piano di
assistenza: rilevare parametri vitali (PA,FC,FR, stato di coscienza) ogni ora e riportato alla cartella infca. ; introdurre catetere vescicole per
registraz. Diuresi oraria; Introdurre un catetere venoso flessibile in vena periferica per prelievi e infusioni di farmaci e liquidi, introdurre un’altra
in quanto il shock provoca vasocostrizione; rilevare temp. Ascellare e rettale; preparare l’occorrente per misurare la PVC e emogasanalisi; se la
temp passa dei 38° eseguire una emocultura; programmare un ECG/ sorvegliarlo scrupolosamente, farlo sentirsi calmo e dimostrare che tutto è
sotto controllo.
Scambi metabolici(PI 32 - 25PO = 7mmHg) positiva nel versante arterioso del capillare;
(PI 15 – 25PO = -10mmHg) negativa nel versante venoso del capillare;
Scambi gassosipaO2 nel versante arterioso 97mmHg e nelle cellule limitrofe 40mmHg- passa facilmente del capillare alle cellule.
paCo2 nelle cellule tessutali è di 46mmHg mentre nel sangue dei capillari è 40mmHg, con libero passaggio di CO2 verso i capillari.
Diuresi oraria: 0,5 a 0,75 ml/ora di peso corporeo. Vale dire 70 Kg la diuresi oraria 35 –50 ml/ora
EVENTO CHIRURGICO SCOPO:
RICOSTITUTIVO
DIAGNOSTICO ESPLORATICO, CURATIVO, PALLIATIVO E
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO: Doppio scopo; quello di identificazione del grado di
affidabilità (livello funzionale dei vari organi) e la correzione delle eventuali alterazione (organismo in modo ottimale
da superare l’intervento). VALUTAZIONI: Respiratoria- i farmaci usati per l’anestesia deprimono i centri
respiratori. - Anamnesi, storia clinica; esame obiettivo- deformazione toracica, sibili, rumori (ausilio fonendoscopio) e
cianosi periferica. Radiografia del torace, emogasanalisi e spirometria (se intervento è nel torace). Cardiovascolare:
storia clinica ed esame/anamnesi (cardiopatia in famiglia, infarti, tabagismo, colesterolo, angina, dispnea da sforzo,
sedentarietà e stress), ECG, RX torace. Renale: Il rene soffre con la bassa PA prolungata, c’è l’aumento dell’azotemia
e creatinina e diuresi (-) 500ml/di. Per scrupolo e dipendendo del pz possiamo fare ecotomografia, TC, urografia
venosa, arteriografia selettiva, scintigrafia renale. Epatica: esami di albumina, transaminasi, bilirubina, protrombina,
ammonio. Endocrina: diabete mellito- + esposto a infez. Postoperatorie; ipertiroidismo- iperagitaz e affaticamento;
ipercorticismo- ritenzione di liq. idrosalini, ridotta cicatriz e > espoz infez.; Ipocorticismo- rischio di shock e infez.
Tromboembolico:- + postoperatorio, sviluppo di trombi nelle vene profonde delle gambe = flebotrombosi. Succede
x la riduzione dell’attività respiratoria, dei movim. (attiv. muscolari) e schiacciamento dei polpacci. L’embolo finisce
nel polmone = emboli polmonare: usare eparina calcica, emodiluizione (infusione di sangue + fluido), elastico
compressione. Evitare eccessivo allettamento prima e mettere i ginocchi sopra il livello del cuore. Prima giornata
muovere gli arti. Rischio emorragico: esame e anamnesi – pregressi sanguinamenti, storie famigliare di
sanguinamento, storia di insuff renale cronica, insuff epatica, malattie ematologiche, assunz di farmaci anticoagulanti;
Nutrizionale: malnutrito- manca energia, ipernutrito- scassa flessibilità respiratoria. Pz anziano: organi non hanno la
stessa funzionalità e di solito malattie concomitanti. Pz ad alto rischio- con malattie pre-esistenti il pericolo si
moltiplica. Premeditazione: 30 min prima pz venga condotto alla sala operatoria sommin. sedativo (benzodiazipina)
e un inibit della secrez. Bronchiale (atropina) per evitare ristagno durante la narcosi. Altri: Consenso, dieta, igiene del
corpo, alvo e diuresi, tricotomia riposo e sonno, protesi anelli trucco, vestiario,
ASSISTENZA POSTOPERATORIA. Prima fase-corrispondo ai 2-3 giorni che seguono l’intervento dove si vede
l’incremento della FC e FR, riduz della diuresi, lieve perdita di peso, riduz mobilita intestinale, fame abolita e rischio
di contaminazione. È caratterizzata dell’intensa risposta ormonale:
aumenta secrez catecolamine
(adrenalina/noradrenalina) = tachicardia, iperventilaz polmonare; aumentata secrez cortisolo ripristino delle scorte
epatiche e glicolisi; ridotta secrez di insulina = riduzione di massa muscolare protratta. Aumento aldosterone e ADH
risparmio di acqua e sodio che mantiene la volemia. Seconda fase- 3-4 giornata si caratterizza per il progressivo
ritorno alla norma del disordine endocrino-metabolico i processi catabolici rallentano, la diuresi incremento ricompare
la peristalsi intestinale, voglia di mangiare e la ferita chirurgica acquista resistenza alla flora batterica. Terza fase:
fase anabolica il soggetto ricostituisce il proprio patrimonio proteico ed energetico, ferita guarita e i punti di sutura
rimossi.
RUOLO DEL I.P.- pz ancora assopito, talora agitato…Pz è posto a giacere nel proprio letto senza cuscino. Si
valuteranno i suoi parametri vitali (PA, FC,FR, ritmo del cuore, stato della conoscenza, diuresi e temperatura
corporea.. La PA misurata ogni 2ore fino alla sera. In genere ritorno dello stato cosciente in 2-3 ore. Somm i liq e
farmaci secondo indicaz del chirurgo. Verificare drenaggi e velocità di discesa delle infusioni. Da bere non prima
della sera, non ha deglutizione.Se fino alla sera non urina, farlo alzarsi e farlo sedersi, se non efficace introdurre un
catetere vescicole e controllare la diuresi, segnarla sul diario. Sollecitare cambio di posizione delle gambe nel letto,
nella giornata seguente mobilizzarlo.Ferita mantenuta coperta e non cambiare medicazione. Seconda fase:
mobilizzazione del pz progressivamente incrementata, lo stesso se ci sono catetere/ drenaggi, fare clistere evacuati
(se non ha fatto). Digiuno nella prima giornata, ma il fabbisogno idrico e calorico sarà sopperito da soluz. Glucosate
al 5% o 10% e da soluz fisiolog di Ringer per un totale di 1000-2000 ml. In 3-4 giornata i liq infus diminuiscono e
parallelamente aumenta apporto di liq orale.Per gli interventi su l’addome la ripresa dell’alimentazione leggera
coincide con la ripresa della peristalsi e assorbimento del tubo digerente. Garantirli la soddisfazione di bisogni
particolare. 3 fase la dieta incrementata fino a diventare libera e completa, i punti di sutura sono rimossi e la ferita
lasciata scoperta, atto della dimissione.
COMPLICAZIONE POSTOPERATORIA – Le complicanze immediate- compaiono nelle prime ore e sono
strettamente legate all’anestesia. Difficoltà di risveglio dovuta al sovraddosaggio di farmaci anestetici o una ridotta
capacità di eliminazione degli stessi per insufficienza degli organi deputati al loro smaltimento (fegato e reni)
insufficienza respiratoria acuta si manifesta con cianosi perdita di coscienza e respirazione difficoltosa; in caso di
caduta della lingua per insufficienza di tono muscolare della mandibola occorre iperestendere il collo del paziente,
spostando in alto e indietro la mandibola e introdurre una cannula abbassa lingua. Di fronte ad una aspirazione di
materiale alimentare o di altra secrezione proveniente dall’albero respiratorio rimuovere mediante catetere introdotto
via orale o nasale, quando ripreso ventilare il paziente con pallone di Ambu o con intubazione tracheale. In caso di
edema della glottide si somministrerà Cortisone per via venosa.
Shock una caduta brusca della pressione arteriosa al disotto 60-70 mmHg: in caso di Shock anafilattico si somministra
adrenalina s.c. (0.5 ml di soluzione 1:1000) in associazione idrocortisone (1 g.e.v.) e 1 antistaminico (clorfeniramina
10 mg). Se si sospetta di un infarto richiedere con urgenza un ECG e gli specifici enzimi (transaminasi), se
confermato trasferire pz. d´urgenza all’unità coronaria. Se si tratta di un arresto cardiaco si praticheranno per la
rianimazione cardio-respiratoria e se necessario defebrillazione elettrica. In caso di emmoragia si manifesta con
sudorazione dispensa agitazione tachicardia e ipotensione arteriosa. La fuoriuscita di sangue da un drenaggio è
orientativa e richiede un intervento immediato per la realizzazione dell’emostasi.
Complicazione precoci- sono le più frequenti soprattutto nel terreno biologico del paziente – età, malattie pregresse,
gravità della malattia attuale, malattia concomitante. Embolia Polmonare- (la + temibile), si manifesta invece con
dolore toracico puntorio violento e acuto, dispensa, tachicardia, cianosi al volto, febbre, emotisi. Somministrare in
tempo farmaci fibrinolitici in associazione alle manovre di rianimazione cardiorespiratorie. Infezione- rilevata dalla
febbre può essere polmonare, urinaria, della ferita, di linee venose, intestinale, peritoneale. La comparsa di
temperatura sopra 38 nei primi giorni post-operatori impone ricerca di complicanze dell’intervento chirurgico. Una
febbre nella 2ª giornata è indicativa di un atelettasia polmonare legata alla cattiva ventilazione (stimolare la ginnastica
respiratoria e l’espettorazione). Una febbre tra la 3ª e la 5ª giornata può indicare una polmonite (Rx torace e escreato
cultura), da una trombosi venosa profonda (verificare i polpacci), dall’infezione di una via di infusione venosa
(scoprire la medicazione e cambiare il catetere venoso e la sua sede), o da una embolia polmonare di piccola
dimensione (Rx torace e scintigrafia polmonare). Una febbre tra la 5ª e 10ª giornata deve far sospettare di una
infezione della ferita (scoprire la medicazione e ricercare arrossamenti o tumefazioni), un ascesso addominale
profondo per deiscenza di anastomosi digestiva (ecotomografia e TC addominale e pelvica, esplorazione rettale), una
infezione delle vie urinarie (urocoltura). Insufficienza Renale- Di solito un apporto bilanciato di liquidi e di elettroliti
(v.) è sufficiente per garantire la ripresa della diuresi. Ileo meccanico – Nei primi giorni si verifica una paralisi
intestinale (ileo paralitico) legata alla manipolazione viscerale e ai farmaci dell’anestesia. Di solito si riprende da solo
o facendo clisteri evacuanti, in caso di persistenza e coesistenza di vomito occorre pensare ad un ostacolo meccanico
dell’intestino.
Complicanze tardive – eviscerazione (dalla 8ª alla 12ª giornata) è la fuoriuscita delle viscere addominali della cavità
peritoneale per la mancanza di cicatrizzazione della ferita chirurgica, si manifesta in soggetti denutriti, neoplastici o
all’apposto, in soggetti obesi o con mancata distensione addominale per versamento ascetico. Scoprire la ferita che
appare più o meno aperto fuoriuscendo le anse intestinali. Ricoprirla con medicazione sterile e condurlo alla sala
operatoria per una immediata resintesi della parete addominale. Piaghe da decubito – Si può prevenire mobilizzando
il pz. più volte al giorno.
Laparocele – E´una complicanza delle incisioni addominali che di solito compaiono a distanza di settimane o mesi
dall’intervento.
Regole di comportamento pratico: 1ª sorvegliare ripetutamente il pz. e stimolarlo ad esprimersi; 2ª segnalare
qualunque deviazione dal decorso post-operatorio previsto; 3ª cercare di fornire una spiegazione razionale a qualsiasi
disturbo lamentato dal pz.; 4ª credere sempre a quello che il malato dice senza minimizzare.
IPERTENSIONE PORTALE- sovraccarico di sangue nel complesso portale (vena porta, mesenterica infer e sup,
splenica) CAUSE: Ostacolo fra porta e fegato, cirrosi ep, iperaflusso di sangue proven milza. QUADRO CLINICO:
1-Sviluppo di circoli collaterali riconducono sangue al cuore destro saltando ostacolo epatico sviluppando varici
esofagee, emorroidi ed un ampio reticolo venoso nella parete addominale, dopo si rompono le varici esof; 2- Aumento
press idrostatica provoca versam ascetico intraperitoneale trasudato dal vasi venosi e proges distens addome; 3Splenomegalia second stasi portale(splenica).DIAGNOSI: ecotomografia epatica, endoscopia digestiva alta,
arteriografia. TERAPIA: 1-prevenz della 1° emorragia e delle successive; 2- scleroterapia endoscopica delle varici
assoc uso di B-bloccanti; 3-TIPS- (comunic artif fra rami intraepatici della v. porta e v. sovraepatiche; 4- trapianto di
fegato cura cirrosi responsab x ipert portale; 5- ascite curata con diuretici e regime basso di sodio.
TUMORI- indica popol cell che prolifera di maniera autonoma, progressivo e senza controllo e svincolata alla
matrice della cellula originale. . Si distingue: Iperplasia- acrescim tess x incremento numer di cell. Displasia- prolif
dopo di fenom irritat, infet o endocrini prolungati con pot malignita; Metaplasma- carat x trasf tes in altro. Tum
benigno- non infiltranti e crescita circoscritta nel spazio e nel tempo. Lesione precancerose- coniugaz fra benigno e
malig; Carcinoma- cancro maligno senza metastasi, inizio. Cell Neoplastica- cell di dimens e forme diverse, perdono
somigl con cell matrix, inib da contatto nel tess sano regola moltiplic ordinata; attributo dell’imortal e moltiplc ilimit
e nuove proprietà immunolog. Metastasi- coloniz a dist tre momenti: Separaz (cel q si staccano del tumore),
disseminaz (ematica e linfatica, esfoliazione di una cavita, x contatto), impianto (ancoraggio). Cinetica Cell – si
ammette q il tum derivi 1 unica cell capostipite mutata. CAUSE: fattori ambientali (alim, resp e cutanea), endogeni
(genetico e immunitario). SEGNI: Modif ab alvo, digest,diuresi, sanguinamento, dolori perdurano, indurimenti
cutanei e sottocut, tosse fast e persistente, dific deglut, suppurazione insol e persist. TERAPIA: Approccio
multidisciplinare (vari specialisti); T Chirurgica- obiet princ chirur oncol rimoz massa tumor e tes sano circostante.
Chemioterapia- inibiscono moltip cell (art o e.v. risc sangue 42/45°C sfru ipersens cell tumor elev temp), dopo chir x
metastasi residue. Radioterapia- integarz all chir x stereliz focolai neoplastici residui locali o a dist. Ormonoterapiasfrutta l’ormodipendenza dei tumori (mamm e prost) antiestrogeno e antiandrogeni. Immunoterapia- infus linfociti
autologhi nel cui menoma sono state inserite seqz genet q stimolano prod di spec sost antitumorali. T del Doloreantalgica è la libererai dolore mantenendo lucidità come FANS, preparati narcotici minori (codeina) narc magg
(metadone/morfina), non passa metodiche anaestesiologiche. Sorveglianza a lungo termine follw-up, esami periodici e
assist psic.VALUT PREOPER- e in grado tollerare anestesia/interv apropriato x sua neoplasia? Perfomans status
(cond generali pz e aspettative) ECOG grado 1-5 (basso meglio) Karnofsky 0-100 + alto meglio); ASA (1-4),
cachessia e malnutriz. COMPLIC- decesso, infarto mio, embol polm, emorr. DIAGNOSI- biopsia- prelievo certa
quant di tes viene colorata e analiz. Tipi: agoaspirato cutaneo, agobiopsia asposta + tessuto, Biopsia mediante
centraggio con ago tipo freccia e asporta un pezzo).
ERNIA- fuoriuscita di un viscere contenuto nell’addome attravs una zona di debolezza della parete addom. TIPI:
esterna (fuori cav addom) interne (i visc si impegnano dentro orifizi situati inter cav addomin. ZONE: inguinali,
femorale, ombelicale e linea alba. FATT RISC- obesità,grav,eta. SINTOMI- senz bruciore, massa inguinale non sveg
matt riappare alza senz fastidio in piede x ore, dific risalire e scendere carro, tosse e ponzamento favor evid clin ernia,
aumento dimens massa incarcerata. LAPAROLELE- ernia nel tessuto postoperatorio.COMPLIC: Intasamento o
incarceramento- accum di mat solido nella porzione di intest erniata e diventa imposs la riduz in addom simult
compaiono segni di impedito tras intest/ Strozzamento o strangolamento- costriz serrata del visc contenuto nel sacco
erniario con danno schemico conduce necrosi della parete erniata/ Irriducibile- si forma x aderenzam infiamm.
Incoercibile o non riducibile – incapace di ritornare nell’addome. TERAPIA- chirurgia plastica protesica- rete crea
nuova parete diverso 2° il sito. Anestesia locale nella inguinale.
ADDOME ACUTO- tutte le malat q colpiscono in modo critico e improvviso l’addome (esterno-pareti o interno
visceri). Sono 4: peritonite, occlusioni, emorragie digestive, traumi. Hanno situaz. in comune: situaz chirurg di
urgenza, compromettono apparati vitali (cuore,rene,polmoni); impongono diagnosi rapida e precisa; rapida reanimaz
idro-eletrolit, emodinamica e metabolica; impegno emotivo pz.
PERITONITE ACUTA- infima acuta della sierosa peritoneale sostenuta da germi patogeni, si esprimersi forma
diffusa e circoscritta (=perforativa). CAUSE: diffusione- per contenuto settico del viscere; -la perforaz di un visce
cavo (ulcera peptidica gast, scoppio contusivo di 1 visce cavo o x penetraz arma. 2 tipi hanno in COMUNI- il
peritoneo assorbe tossine batteriche originari del focolaio di peritonite; provoca la vasodilatazione riflessa con
ipovolemia; la flogosi provoca paralisi delle anse viscerali e arresto transito intest creaz 3°spazio q reduce la
volemia; risultato finale shock ipovolemico e settico. Q. CLINICO- predom dolore addominale x proc infet e
contrattura. La intensità del proc setticoparametri obj semplice: aspecto sofferente, paura; lingua biancastra; non si
muove nel letto; polso frequente; respiro artif e acel; diuresi cintrata/ temp febbrile.DIAGNOSI- lab dimost intensa
leucocitosi neutrofila/ ecotomografia e TC. TERAPIA- chirurgica x interrom diffu infezione (asport viscere o
saturandolo o riparaz del danno)POST OPER- lavaggio continuo post operatorio x detersione dell’addome; monitor
param vitali; infus di liq eletrol eventual plasma; antibioticoterapia a ampio spettro; gastroprotez con anti H2; tranq
pz.
OCCLUZ INTEST- arresto del trans intest con mancata emiss gas e feci attraverso l’anno. TIPI: 1-Occ mecc
semplice o strangolamento del visc.(poco tempo preparaz). 2Dinamica=paral musc lisia intest. Somma fat individostac a monte perde funz assorb acqelet c/ipovolemia(-K/Cl), vomito, dist addom, preme diafrag insuf resp; inizio dor
addom x iperperistalsi. Q. CLINICO- coesist 4 fat: Dor addom, dist addom, vomito e arresto trans fecale e gassoso.
DIAGNOSI: radiog direta addom (imag livelli idro-aereo). Nelle + basse aiuto il clisma opaco c/m.d.c. x indiv sede e
natura ostacolo. TERAPIA:compensare alteraz eletrolit e polemiche; incanul vena x previe e somm terapia; infus liq
regolata su base press arter, FC e diuresi h; cateter vesc x monit; introd SNG x rimuov gas e liq. CHIRURGIA- una
briglia aderenzsezionata; volvolodetorto; tumore resez segment; ernia strozz/ liberata. COMPLICANZE- insuf
resp,renal,scomp cardiocircolt, peritonite, sindrome da aspiraz polmonare.
EMOR. DIGESTIVA- Caratt apresent improv e neces proved emerg. Alte: esof, stom,duod. Basse: digiuno,ileo,
colon,retto. Q. CLINICO- melena e rettorragia; ematemesi (alta), coloraz del sangue div. CAUSE: Alte- ulc duod,
gast, gastrite acuta, varice esof. Basse: diverticolosi del colon, algiodispl del colon, tumore colon-retto, colite
ulcerosa, emorroidi e M. Crohn. TERAPIA- riprist emodinamico (volemia c/infus di liq, plasma, sangue); impie farm
inib secrez acida stom, introd SNG (dren;lavag stom) e Segstaken. CHIRURGIA- solo in grandi emorr diges(ulc pep
e diod, tumore ulcerato stomaco, gastrite acuta emorr, fistola (aorta), colite ulcer, angioplas del colon e divert del
sigma) .EMORRAGIE- Si intende per emorragia la fuoriuscita di sangue dal sistema che la contiene (arterie, vene
letto capillare). Meccanismi compensat- 1- costriz del vaso reciso, 2-adesone piastrinica, 3-coagulazione del sangue.
TRAUMI ADDOM- chirur urg, fascia giov-adulto. Grandi lesioni traum dell’addom. Divis in: 1-contusivi (chiusi)
da schiacciam 2-penetran (aperti) invol pariet rotto. Q. CLINICO- emor intraperit, peritonite(o 2 assieme)
CHIRURGIA?: nel caso penetr obblig Laparotomia esplor ñ sempre indiv c/sicur su i danni viscer.. Quando contus
sorveg stret param vit e diagnosi strum (paracentesi,ecotomog,TC,radiog addom)x ricerca emoperitoneo e ematomi,
suportate da misure di sostegno x evitare peritonite e shock emorrg. TRATT- varia regione e tipo di danno: sempl
rafia di una piccola perforaz, resezione del segm intest danneggiato, splectomia o resez epatica parz, pancreas,
duodeno, riparaz vascolare caso lesione aortica.
ANESTESIA LOCALE- Usualmente xpz peso medio ed Ernia unilaterale “primaria”./ Blocco epidurale o
subaracnoideo [e indicato nelle ernie recidive, ernie bilaterali e nei pz obesi.
DAY SURGERY- piccoli interventi senza anestesia generale. Assieme a Day Hospital stessa linea di ricovero
giornaliero.DH- In questo regime si possono eseguire esami preoperatori, es istrm poco invas, cicli di terapia farm in
pz cronici DS- Interventi: Ernie, varici agli arti inf, biopsie mammarie, patologie di tipo proctologico, interv dermtol,
chir plast ed estetica. Vantaggio- consente migliore utilizzo dei posti letto e cons riduz costi, richie una accurata selez
delle proced e dei pz operati. PZ- selez a fine di redur min complic e la necess di conversione del ricovero al regime
ordinario;ñ pz obeso e +80 anni. Pz + sereni. L’organiz richiede lav equipe (chirurghi, anestesisti,inferm e di assist x
demiss precoce prevede dispon telefon nelle ore succ.