Dott.ssa Maria Pia Casini Dott. Francesco
Demaria
Nell’infanzia e nell’adolescenza (tra i 4 e i 20 anni) il tasso di
prevalenza dei Disturbi d’Ansia risulta variabile tra il 12% e il
20-25%. Con una crescita in adolescenza per cui a 18 aa il 78%
ha sperimentato un disturbo d’ansia nella sua vita (Kessler
2012)
La prevalenza è due volte superiore nelle femmine rispetto ai
maschi
Nei 2/3 dei casi il disturbo è transitorio e non causa una
significativa compromissione del funzionamento
Nel 4% al contrario il disturbo mostra intensità e interferenza
moderata
In un altro 4% dei casi il disturbo ha caratteristiche severe
continuità
Homotipica
il 4% -30%
dei casi
Stabilità di
spettro e la
continuità
Eterotipica .
70%-80% degli
affetti
La comorbidità tra i diversi disturbi d’ansia è la
regola
In relazione al crescere dell’età vi è una tendenza
significativa all’incremento di tale comorbidità con
decrescita dei casi “puri”
Maggiore è il numero di disturbi di spettro in
comorbidità , più alto è il rischio di una
cronicizzazione del disturbo o di continuità
eterotipica
Sia studi longitudinali che crosssectional hanno dimostrato che la
presenza di un disturbo d’ansia in
bambini ed adolescenti aumenta
il rischio di un successivo Disturbo
depressivo
Al contrario l’età d’esordio del
disturbo d’ansia non influenza il
rischio di futuro depressione
Alcuni disturbi hanno mostrato
una particolare predittività
Maggiore è il numero di disturbi
‘d’ansia in comorbidità più
aumenta il rischio di sviluppare
depressione in altre fasi della vita
Associazione
longitudinale
frequente , presenza
di un disturbo
d’ansia precede e
prevede l’età
d’esordio di abuso di
sostanze
Uso di sostanze
potrebbe essere
motivato dal
tentativo di alleviare
i sintomi d’ansia,
come conferma la
sequenza temporale
che si muove dal
disturbo d’ansia
all’abuso di sostanze
L’ansia è una delle emozioni di
base vi è una sostanziale continuità
tra normalità e patologia
Criterio generale da
considerare è l’intensità e
l’interferenza delle
manifestazioni
In alcune fasi di sviluppo vi è
una accentuazione fisiologica
di specifiche ansie con
funzione adattiva
Ansia di separazione 12-18
mesi
Paura dei temporali e del
buio2-4 aa
Ansia prestazionale 5-7 aa
Colloqui sia con il
bambino/adolescente
che con il genitore che
con gli insegnanti
Scale di valutazione
quantitativa della
sintomatologia : PARS,
SCARED, MASC
Interviste diagnostiche
strutturate (K_SADS)
Non vengono considerati
più all’interno dei disturbi
d’ansia sebbene in stretta
continuità
• Il disturbo ossessivo compulsivo
• Il disturbo post traumatico da
stress
Scompaiono le limitazioni
d’età per l’esordio
Il disturbo da attacchi di
panico ed il disturbo
agorafobico vengono
definitivamente resi
indipendenti
Viene eliminato il criterio
dell’ “Insight” per le fobie
negli adulti
Viene inserito il criterio di
durata di almeno sei mesi
anche per gli adulti in tutti
i disturbi
A. Ansia inappropriata ed eccessiva rispetto al livello di sviluppo che riguarda la
separazione da casa e da coloro a cui il soggetto è attaccato, come evidenziato da tre (o
più) dei seguenti elementi:
1. malessere eccessivo ricorrente quando avviene la separazione da casa o dai principali
personaggi di attaccamento o quando essa è anticipata col pensiero;
2. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo alla perdita dei principali personaggi di
attaccamento o alla possibilità che accada loro qualche cosa di dannoso;
3. persistente ed eccessiva preoccupazione riguardo al fatto che un evento spiacevole e
imprevisto comporti separazione dai principali personaggi di attaccamento (per es. essere
smarrito o essere rapito);
4. persistente riluttanza o rifiuto di andare a scuola o altrove per la paura della separazione;
5. persistente ed eccessiva paura o riluttanza a stare solo o senza i principali personaggi di
attaccamento a casa oppure senza adulti significativi in altri ambienti;
6. persistente riluttanza o rifiuto di andare a dormire senza avere vicino uno dei personaggi
principali di attaccamento o di dormire fuori casa;
7. ripetuti incubi sul tema della separazione;
8. ripetute lamentele di sintomi fisici (per es. mal di testa, dolori di stomaco, nausea o vomito)
quando avviene o è anticipata col pensiero la separazione dai principali personaggi di
attaccamento.
B. La durata dell'anomalia è di almeno 4 settimane 6 mesi per gli
adulti
C. L'anomalia causa disagio clinicamente significativo o
compromissione dell'area sociale, scolastica o di altre
importanti aree del funzionamento.
D. L'anomalia non si manifesta esclusivamente durante il decorso di
un Disturbo Generalizzato dello Sviluppo, di Schizofrenia o di un
altro Disturbo Psicotico e, negli adolescenti e negli adulti, non è
meglio attribuibile ad un Disturbo di Panico Con Agorafobia.
Specificare se:
Esordio Precoce: se l'esordio avviene prima dei 6 anni di età.
Un periodo preciso di intensa paura o disagio durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi
si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti:
1. palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia;
2. sudorazione;
3. tremori fini o a grandi scosse;
4. dispnea o sensazione di soffocamento;
5. sensazione di asfissia;
6. dolore o fastidio al petto;
7. nausea o disturbi addominali;
8. sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di svenimento;
9. derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da sé stessi);
10. paura di perdere il controllo o di impazzire;
11. paura di morire;
12. parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio);
13. brividi o vampate di calore.
A. Ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe
difficile (o imbarazzante) allontanarsi o nei quali potrebbe non essere
disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile
alla situazione o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano
tipicamente situazioni caratteristiche che includono essere fuori casa da soli;
essere in mezzo alla folla o in coda; essere su un ponte e il viaggiare in
autobus, treno o automobile.
Nota: Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se
l’evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche o la Fobia
Sociale se l’evitamento è limitato alle situazioni sociali.
B. Le situazioni vengono evitate (per es. gli spostamenti vengono ridotti)
oppure sopportate con molto disagio o con l’ansia di avere un Attacco di
Panico o sintomi tipo panico o viene richiesta la presenza di un compagno.
C le situazioni agorafobiche attivano sempre paura o ansia
D sono evitate attivamente , richiedono la presenza di un accompagnatore o
sono affrontate con intensa preoccpazione
E non sono giustificati da altro disturbo
A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla
presenza o dall’attesa di un oggetto o di una situazione specifica (per es. volare,
altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue).
B. L’esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta
ansiosa immediata, che può prendere forma di Attacco di Panico causato dalla
situazione o sensibile alla situazione.
Nota: Nei bambini, l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con
l’irrigidimento o con l’aggrapparsi a qualcuno.
C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
Nota: Nei bambini questa caratteristica può essere assente.
D. Le situazioni fobiche sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.
E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i temuta/e
interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il
funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali oppure
è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia.
F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi.
G. L’ansia, gli Attacchi di Panico o l’evitamento fobico associati con l’oggetto o
situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale,come il
Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es. paura dello sporco in un individuo con
ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es. evitamento
degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d’Ansia di Separazione
(per es. evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es. evitamento di situazioni sociali
per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia o Agorafobia
senza Anamnesi di Disturbo di Panico.
Specificare il tipo:
Tipo Animali
Tipo Ambiente Naturale (per es. altezze, temporali, acqua)
Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite
Tipo Situazionale (per es. aeroplani, ascensori, luoghi chiusi)
Altro Tipo (per es. evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare o
contrarre una malattia; nei bambini l’evitamento dei rumori forti o dei personaggi in
maschera).
A.
Paura o ansia marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la
persona è esposta al possibile giudizio degli altri. L’individuo teme di agire (o di mostrare
sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante.
Nota: Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all’età con
persone familiari e l’ansia deve manifestarsi con i coetanei e non solo nell’interazione con gli adulti.
B.
L’esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l’ansia che può assumere le
caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione.
Nota: Nei bambini l’ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l’irrigidimento o con
l’evitamento delle situazioni sociali con persone non familiari.
C.
La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole.
Nota: Nei bambini questa caratteristica può essere assente.
D.
Le situazioni sociali o prestazionali temute sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio.
E.
L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella/e situazione/i sociale/i o prestazionale/i
interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento
lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali oppure è presente marcato disagio per il
fatto di avere la fobia.
F.
La dura ta deve essere di almeno sei mesi
G. La paura o l’evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una
condizione medica generale e non sono meglio giustificati da un altro
disturbo mentale (per es. Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia,
Disturbo d’Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo,
Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o Disturbo Schizoide di Personalità).
H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo
mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, per es. la
paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il
mostrare un comportamento alimentare abnorme nell’Anoressia Nervosa
o nella Bulimia Nervosa.
Specificare se:
è limitata a performance:
A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva) che si manifestano per
la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di
eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche).
B. La persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione.
C. L’ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti
(con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6
mesi).
Nota: Nei bambini è richiesto solo un item.
1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle;
2) facile affaticabilità;
3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
4) irritabilità;
5) tensione muscolare;
6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno o sonno
inquieto e insoddisfacente).
D. L’oggetto dell’ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di
un disturbo in Asse I, per es. l’ansia o la preoccupazione non riguardano l’avere un
Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico
(come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo OssessivoCompulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d’Ansia
di Separazione), prendere peso (come nell’Anoressia Nervosa), avere molteplici
fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia
(come nell’Ipocondria) e l’ansia e la preoccupazione non si manifestano
esclusivamente durante un Disturbo Post-traumatico da Stress.
E. L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente
significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre
aree importanti.
F. L’alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per
es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale (per es.
ipertiroidismo) e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore,
un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.
A) La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti
entrambi i seguenti elementi:
1. La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi
che hanno comportato la morte o una minaccia per la vita o una grave lesione o
una minaccia all’integrità fisica propria o di altri;
2. La risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza o
di orrore.
B) Durante o dopo l’esperienza dell’evento stressante, l’individuo presenta 3 o più
dei seguenti sintomi dissociativi:
1. Sensazione soggettiva di insensibilità, distacco o assenza di reattività emozionale;
2. Riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante;
3. Derealizzazione;
4. Depersonalizzazione;
5. Amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del
trauma).
C) L’evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei
seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti o
sensazioni di rivivere l’esperienza oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda
l’evento traumatico.
D) Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es. pensieri,
sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone).
E) Sintomi marcati di ansia o di aumento arousal (per es. difficoltà a dormire,
irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme
esagerate, irrequietezza motoria).
F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti oppure compromette la
capacità dell’individuo di eseguire compiti fondamentali come ottenere l’assistenza
necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l’esperienza
traumatica.
G) Il disturbo dura da un minimo di 2 giorni e al massimo 4 settimane e si
manifesta entro 4 settimane dall’evento traumatico.
H) Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una
droga d’abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio
giustificato da un Disturbo Psicotico Breve e non rappresenta semplicemente
l’esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.
A) La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche
seguenti:
1.
la persona ha vissuto, assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o
minaccia di morte, o gravi lesioni, od una minaccia all'integrità fisica propria o di altri;
2.
la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini
ciò potrebbe essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato.
B) L'evento "traumatico" viene rivissuto persistentemente in almeno uno dei seguenti modi:
1.
ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni.
Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti
inerenti il trauma;
2.
sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un
contenuto riconoscibile;
3.
Reazioni dissociative in cui il soggetto agisce o sente come se l'evento "traumatico" si stesse
ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi
di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini
piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma;
4.
disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o
assomigliano a qualche aspetto dell'evento "traumatico";
5.
reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliamo a
qualche aspetto dell'evento "traumatico".
C) Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma , come indicato da almeno 1 dei seguenti
elementi:
1.
sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associati al "trauma";
2.
sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma;
D) Modificazioni peggiorative nella cognizione e nell’umore con inizio o peggioramento dopo l’evento
traumatico
1.
incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma;
2.
riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative;
3.
Distorsioni cognitive persistenti circa le cause e le conseguenze dell’evento traumatico che portano
l’individuo a sentirsi in colpa
4.
sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri
5.
Persistente affettività negativa (rabbia, paura, colpa, vergogna)
6.
affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore);
7.
sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es., aspettarsi di non poter avere una carriera, un
matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita).
D) Sintomi persistenti di aumento di arousal (non presenti prima del "trauma"), come indicato da almeno due
dei seguenti criteri:
1.
difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2.
irritabilità o scoppi di collera
3.
difficoltà di concentrazione
4.
ipervigilanza
5.
esagerate risposte di allarme
E) La durata del disturbo è superiore ad un mese.
F) Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione
nel funzionamento sociale, lavorativo (o scolastico) o di altre aree
importanti.
Specificare se:
Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore
Cronico: se la durata dei sintomi è di tre mesi o più.
ai
tre
mesi.
Specificare se:
Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno sei mesi
dopo l'evento stressante.
Disturbo d’Ansia Dovuto ad una Condizione Medica Generale (293.89). I
sintomi ansiosi fondamentali presenti in questo Disturbo d’Ansia sono direttamente
attribuibili agli effetti fisiologici di una condizione medica generale (varie
condizioni endocrine, cardiovascolari, respiratorie, metaboliche e neurologiche)
come rivelato dall’anamnesi, dall’esame fisico o dai reperti di laboratorio.
Disturbo d’Ansia Indotto da sostanze (-). Questa categoria descrive casi in cui
rilevanti sintomi ansiosi sono etiologicamente correlati agli effetti fisiologici diretti
di una sostanza (droga d’abuso, un farmaco o una sostanza tossica) e al contesto in
cui il sintomo si manifesta (durante intossicazione o astinenza).
Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato (300.00). Questa categoria è usata
per quei casi di ansia rilevante o di evitamento fobico che non soddisfano i criteri
per un’altra diagnosi specifica.
Sesso femminile è universalmente
considerato un fattore di rischio per lo
sviluppo di un disturbo d’ansia
Il livello educativo più basso è riscontro
costante nei disturbi d’ansia ma difficile
definirne se possa avere un valore predittivo
o al contrario essere solo correlato al
disturbo sensa chiaro legame causale
Figli di genitori con disturbo d’ansia hanno un maggior rischio di
sviluppare un disturbo dello stesso spettro
Per alcuni disturbi sembra esservi una trasmissione omotipica (Fobie
e disturbi di panico)
Vi e con la depressione una parziale sovrapposizione
nell’ereditarietà della predisposizione
Gli studi sui gemelli hanno dimostrato che i fattori genetici pesano
solo per il 30-40% sul rischio successivo.
Negli studi sui gemelli è emersa una area di sovrapposizione
significativa nella predisposizione genetica tra Depressione e GAD
Modello tripartito di Gray: livelli elevati di
affettività negativa, bassa affettività positiva e
Hyperaurasal
Studi sul fattore nevroticismo di Eyesenck
mostrano una alta correlazione tra questo fattore
e sia i disturbi d’ansia che la depressione
Inibizione comportamentale Kagan mostra
correlazione di rischio più specifica per i disturbi
d’ansia
Farmacoterapia
Psicoterapia del
bambino
Psicoeducazione del genitore
Aiuto nella
comprensione
del disturbo e
dei suoi
meccanismi
psicologici
Modificazione di
atteggiamenti
educativi di
potenziale
rinforzo al
disturbo.
Modellamento
degli stili di vita
del bambino
La terapia cognitivocomportamentale è
quella con maggiore
documentazione
d’efficacia
Esistono numerosi
trattamenti
manualizzati (coping
CAT program Kendall
1990)
Efficacia dimostrata
in numerosi studi
controllati: CIRCA I
2/3 DEI BAMBINI
SUPERIORI A 7 ANNI
HANNO UN
MIGLIORAMENTO
(Walkup, 2008)
La combinazione di
psicoterapia e terapia
farmacologica è più
efficace di qualsiasi
monoterapia con una
risposta sul 80% del
campione (Walkup,
2008)
Tutti i farmaci al momento sono “off-label” per i disturbi
d’ansia
Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina in bambini e
adolescenti con disturbi d’ansia (Wagner 2004; Walkup 2008)
Al contrario che nella depressione anche la Venlaflaxina ha
mostrato efficacia in questi disturbi (Rynn 2007)
Negli studi controllati il farmaco risulta superiore con un
effetto da moderato a grande ed un NNT di 3
Farmaco
Dose terapeutica
Efficacia dimostrata
Sertralina
6-12 aa: 25-200
13-17 aa: 50-200
DAG-DAS-Sociale
Fluoxetina
7-17 aa: 20
DAG-DAS-Sociale
Fluvoxamina
6-12 aa: 50-250
13-17 aa: 50-300
DAG-DAS-Sociale
Paroxetina
8-17aa: 10-50
Disturbo d’ansia
sociale
Venlafaxina
25-33 kg: 37,5-112,5
34-49 kg: 37,5-150
>50 kg: 37,5-225
Disturbo d’ansia
sociale
Sintomi somatici
blandi nella
prima fase: mal
di testa,
stanchezza,
secchezza
Sintomi emotivocomportamentali
di agitazione:
irritabilità,
insonnia,
irrequietezza
motoria
Suicidalità: prime
8-12 settimane
rischio aumentato
pari al 1%
contro0,2%
placebo (Bridge
2007)
INCREMENTO
LENTO DEL
DOSAGGIO E
MONITORAGGIO
FREQUENTE NEL
PERIODO DI
RISCHIO
Attenta
rivalutazione
clinica al fine di
valutare
accuratezza
diagnostica e
disturbi in
comorbidità
(ADHD e
Depressione vanno
trattati per primi)
Nessuno studio
controllato sulle
benzodiazepine ,
efficaci sulla
gestione di
sintomi acuti ma
sedative e
potenzialmente
disinibenti
Uno studio di
efficacia ha
mostrato efficacia
Imipramina (25150 mg) in Ansia
sociale
Come per la
depressione si può
passare ad altro
SSRI o Venlafaxina
Prendendo spunto
dagli studi sugli
adulti si può
provare Buspirone
Trattamento solo in
caso di intensità
importante dei
sintomi e
interferenza delle
strategie di
evitamento
Trattamento di
elezione terapia
Cognitivocomportamentale :
esposizione graduale
e desensibilizzazione
allo stimolo fobico
Non vi è indicazione
alla terapia
farmacologica a meno
di comorbidità con
altri disturbi d’ansia
Trattamento psicoterapeutico con orientamento Cognitvo-comportamentale: recente
adattamento agli adolescenti (pincus 2010)
NON VI SONO STUDI CONTROLLATI SU ETA’ EVOLUTIVA
L’esperienza clinica mostra una risposta analoga a quella delle popolazioni adulti
Serotoninergici utilizzando i livelli più alti del range terapeutico
In caso di inefficacia nortriptillina e Imipramina possono essere utilizzati
Benzodiazepine possono essere utili nel controllo dei sintomi acuti
Pochi sono gli studi
su questo disturbo
da cui però si
evidenzia una
maggiore
resistenza al
trattamento
I dati disponibili
indicano terapia
cognitivocomportamentale
basata su graduale
esposizione come
primo trattamento
(Bergman 2013)
Nell’intervento
vanno sempre
coinvolti Genitori
ed insegnanti
Aggiunta di SSRI ha
mostrato in
qualche studio
efficacia Sertralina
100 mg/die
(Carlson 1999)
Interventi
psicoeducativi:
Mostrano
importanza
fondamentale in
questo disturbo
Intervento
farmacologico
Interventi di
supporto
• Sociale: interventi
di protezione
• Psicologico
Aiuto nella
comprensione del
disturbo
•Esplicazione dei
meccanismi di reazione
agli eventi traumatici e
loro implicazioni
psicologiche
•Spiegazione significato
dei sintomi
Destigmatizzazione
Modulazione delle
abitudini (ritmi
sonno veglia,
abitudini alimentari,
attività sportiva)
Negli studi sugli adulti la psicoterapia cognitivocomportamentale e EMDR hanno mostrato un
efficacia sia nel breve che medio termine (Bisson
2013)
Nei Bambini e adolescenti gli studi sono minori ma
hanno confermato l’efficacia dei medesimi
interventi prevalentemente in fase acuta (Gillies
2012)
Studi di valutazione della superiorità di trattamenti
combinati farmacoterapia e psicoterapia hanno dato
risultati al momento poco significativi (Hetrick
2010)
Valutazione attenta
del quadro di
presentazione e
comorbidità
SSRI farmaci di prima
scelta
• Trattare insonnia se
presente
• Componente prominente di
irritabilità, rabbia
aggiungere uno
stabilizzatore dell’umore
In caso di inefficacia
• Passaggio ad altro
antidepressivo/venlafaxina
• Aggiunta di stabilizzatore
dell’umore
Stile genitoriale iperprotettivo
Situazioni avverse: fattore piuttosto
aspecifico per psicopatologia
Life event:
eventi di perdita e danno sembrano avere una
maggiore specificità per i disturbi d’ansia
Asociazione tra separazione parentale e disturbo
d’ansia
Lutti e fobie
TSCYC
Trauma Simptom Checklist for Young Children ( J.Briere, 2005)
Compilato dall’adulto di riferimento (3-12a)
TSCC
Trauma Symptom Checklist for Children (J. Briere,1996)
Compilato dal bambino (8-16a)
CSBI
Child Sexual Behavior Inventory (Friedrich,1998)
Compilato dall’adulto di riferimento (2-12 anni)
PSI
Parenting Stress Index ( R. R. Abidin, 1995)
Compilato dall’adulto di riferimento (1 mese-12a)
E’ un questionario standardizzato che valuta la presenza di sintomi relativi
alla esperienza traumatica dell’infanzia. Valuta le manifestazioni
sintomatologiche post-traumatiche acute e croniche nei bambini tra i 3 e i 12
anni.
E’ un test autosomministrato che viene compilato dal genitore che si prende
cura del bambino. Il questionario fa riferimento al mese precedente la
compilazione e rileva la frequenza di comportamenti osservati nel bambino.
Ogni item (90 in totale) è valutato secondo una scala Likert da 1 (mai) a 4
(molto spesso).
Il profilo si ottiene confrontando i punteggi relativi al bambino con i dati
normativi derivati da ampi campioni di riferimento dello stesso sesso e della
stessa età (3 fasce di età).
Un apposito foglio di lavoro consente di valutare la diagnosi di DPTS
secondo il DSM - IV.
Il questionario si avvale di 2 scale di validità:
1.
Livello di sensibilità/responsività (RL): l’adulto
compilatore tende a negare o a minimizzare alcuni
aspetti del comportamento del bambino.
2.
Risposte atipiche (ATR): indica la tendenza dell’adulto
compilatore a sovrastimare i sintomi citati negli item.
Ansia (ANX): misura il livello di paura e preoccupazione osservate nel bambino.
Depressione (DEP): indica le sensazioni, i pensieri, le azioni e i comportamenti
associati a tristezza, mancanza di felicità osservate nel bambino.
Rabbia/Aggressività (ANG): indica ostilità, irritabilità, aggressività ed in alcuni casi
disturbo della condotta.
Post traumatic Stress Intrusion (PTS-I): misura l’intrusività dei ricordi traumatici.
Post-traumatic Stress Avoidance (PTS-AV): misura la presenza di strategie cognitive
e emotive per eludere i ricordi traumatici.
Post traumatic stress Arousal (PTS-AR): valuta l’ipereccitabilità del bambino.
Post traumatic stress Total (PTS-TOT): permette una valutazione globale dello stress
provato dal bambino.
Dissociation (DIS): indica la presenza di distacco, tendenza al fantasticare o alla
disattenzione del bambino.
Sexual Concern (SC): misura il malessere e le preoccupazioni riguardanti il sesso
presenti nel bambino e preoccupazioni atipiche rispetto all’età.
Scala ANX (Tscore 84):
Il punteggio indica la presenza di paure e preoccupazioni date da specifici traumi o
di iperattività associati al DPTS.
Scala PTS-I (Tscore 93):
Presenti pensieri e comportamenti collegati alla memoria intrusiva del trauma
(incubi notturni, reazioni di paura a stimoli ambientali, pianto immotivato, urla o
rabbia senza motivo).
Scala PTS-AV (Tscore 109):
Il bambino utilizza strategie cognitive, emotive e comportamentali di elusione del
trauma (tende ad evitare persone, luoghi o situazioni, presenza di chiusura e apatia
sociale).
Scala PTS-TOT (Tscore 84):
E’ una scala di sintesi, fornisce meno informazioni delle scale PTS individuali ma
può essere utilizzata per una valutazione complessiva dei sintomi post-traumatici.
Scala SC (Tscore 109):
Il punteggio elevato indica la presenza di pensieri o sensazioni sessuali che, sebbene
non sintomatici, sono atipici per l’età.
Il profilo TSCYC è valido: la madre non ha né esagerato né ha
sottovalutato i sintomi della figlia.
Si è rilevata un’importante sintomatologia nelle Scale
PTS-I, PTS-AV, PTS-TOT, SC e nella Scala ANX. Inoltre il
punteggio nella Scala DIS è ai limiti (T=67).
Questo profilo segnala alti livelli di stress e di ansia
compatibili con un Disturbo post-traumatico.
