La valutazione psicologica del minore

Valutazione psicologica del minore
Per il disagio
Progetto terapeutico:
-interventi di sostegno
-psicoterapia
Per la conferma di abuso
Lavoro giudiziario per:
-Interventi di protezione (T.M.)
-accertamenti di reato (T.O)
Anche se gli strumenti sono in realtà analoghi e vi è ampia
sovrapposizione di ambiti di valutazione, la diversità
dell’obiettivo che perseguiamo è determinante per la
prospettiva clinica e operativa in cui ci muoviamo.
1
Valutazione psicologica del minore: finalità
• definire una diagnosi di sviluppo delle diverse funzioni
• sviluppare ipotesi circa i legami di attaccamento nella
storia affettiva
• approfondire la conoscenza delle relazioni con
l’ambiente familiare, scolastico e sociale
• valutare l’esistenza di un disagio eventualmente
compatibile con una esperienza di tipo traumatico
• tracciare un profilo di personalità
•
verificare l’opportunità di un progetto terapeutico
2
La valutazione psicologica del minore:
alcuni limiti oggettivi
• -l’esistenza di una ipotesi di reato che può “ orientare”
l’attenzione del professionista verso la ricerca di una
verità dei fatti condizionando il lavoro di conoscenza
del bambino nella complessità del suo funzionamento
psicologico, in cui va compresa anche la psicologia
dell’evento traumatico
• -l’adozione di strumenti diagnostici di relativa
affidabilità ai fini di una diagnosi di abuso, ma di
buona rilevanza clinica ai fini di una diagnosi di
disagio compatibile con esperienze di tipo traumatico
• -l’esistenza di procedure diagnostiche, di criteri di
valutazione e di indicatori su cui si segnala in
letteratura una convergenza parziale tra i diversi
autori.
E’ appropriato parlare della diagnosi psicologica del minore
come di un processo di costruzione in cui le ipotesi cliniche
che si profilano devono essere il risultato di un lavoro di
connessione tra tutti gli elementi emersi nel corso della
valutazione e devono dialetticamente misurarsi e integrarsi
con le altre parti del percorso diagnostico, soprattutto
relative alla diagnosi della famiglia e della coppia
genitoriale e alla diagnosi sociale.
3
Cosa si và ad indagare?
a)L’anamnesi dello sviluppo relativa alle diverse linee
evolutive (A. Freud):
• dalla dipendenza all’autonomia emotiva: l’evoluzione
dell’attaccamento nella relazione precoce madrebambino e nella relazione del bambino con la coppia
genitoriale
• dall’allattamento alla alimentazione naturale
• dall’incontinenza al controllo degli sfinteri
• dall’egocentrismo alla socievolezza
• dal corpo al gioco, al pensiero simbolico
• fantasie e rappresentazioni genitoriali del bambino
(Stern)
b)La valutazione dello sviluppo cognitivo, delle abilità di
apprendimento e delle funzioni neuropsicologiche, con
particolare riferimento alla memoria, all’attenzione e
all’organizzazione spazio-temporale
c)L’analisi dei sintomi comportamentali: costituisce un
ambito di indagine clinica fondamentale soprattutto in
relazione ai vissuti e ai comportamenti sintomatici
correlabili con una esperienza di tipo traumatico.
4
Schema di Finkelhor (1984):
• Sessualizzazione traumatica: è determinata dal
carattere coercitivo e violento proprio dell’abuso ed
induce nel bambino atteggiamenti e comportamenti
compulsivi che rivelano conoscenze e interessi
sessuali inappropriati all’età tra cui emergono la
masturbazione
compulsiva
e
l’aggressività
sessualizzata.
• Tradimento: manifestazioni depressive
ed
atteggiamenti di forte dipendenza reattivi
all’emergere di una dolorosa consapevolezza di
essere stato oggetto di strumentalizzazione
all’interno di una relazione di dipendenza e di
fiducia.
• Impotenza: è il vissuto di “espropriazione” dell’Io
in cui si smarrisce la volontà e il desiderio di
opporsi, ma anche di crescere. Emergono segni di
forte disagio (ansia, paure, fobie, incubi notturni e
altri disturbi del sonno, enuresi…) in cui i sintomi
esprimono il linguaggio di una sofferenza
narcisistica e di una mortificazione del Sé.
• Stigmatizzazione: vissuti di colpa, vergogna e
disistima, fino a comportamenti autolesivi e
autodistruttivi indotti dalla percezione dello stigma,
soprattutto nel periodo successivo ad una
rivelazione.
5
Schema dell’American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry sui comportamenti
sintomatici dei bambini abusati sessualmente:
• -Sintomi di angoscia: disturbi del sonno,
dell’alimentazione, disturbi del controllo sfinterico,
somatizzazioni e PTSD;
• -Reazioni dissociative e sintomi isterici: stati
amnesici, sogni ad occhi aperti, disturbi da personalità
multipla;
• -Depressione: dalle forme episodiche e reattive alle
condotte autolesive e suicidarie;
• -Comportamenti sessualizzati.
I comportamenti sintomatici costituiscono una gamma
ampia ed eterogenea di manifestazioni cliniche del
bambino, indispensabili per la costruzione di un
ragionamento diagnostico ma non direttamente indicativi di
una diagnosi di certezza clinica relativa all’evento di abuso.
Il valore di indicatore di abuso attribuito a sintomi e segni
clinici và attentamente considerato sia in rapporto al grado
di specificità su cui c’è maggiore convergenza in
letteratura, sia in rapporto alla combinazione con tutti gli
elementi clinici relativi al profilo di personalità e
all’anamnesi clinica.
6
Comportamenti sessualizzati
• -Costituiscono gli indicatori di abuso più specifici
• -Sono presenti al massimo nel 40% dei bambini abusati
• -Vanno sempre ben differenziati e confrontati con i
comportamenti sessuali propri dell’età del bambino
Sono rappresentati da:
a) comportamenti erotizzati, soprattutto se precoci, nel
gioco, nel contatto con i pari e con gli adulti
b) produzione di parole e/o disegni sul registro sessuale
c) ricerca compulsiva di stimoli sessuali e condotte
provocatorie e/o deduttive
d) esibizione/imitazione di atti sessuali
e) masturbazione compulsava
f) ripetizione dell’abuso su altri bambini
Tali comportamenti, elencati secondo un gradiente di
specificità crescente, comprendono al loro interno singole
azioni o condotte su cui esiste una discreta convergenza
statistica in letteratura circa il ruolo di indicatori fortemente
specifici.
7
Il comportamento sessualizzato nei confronti degli altri
bambini (Gil e Johnson,1993)
a) conoscenza ed esplorazione sessuale tra pari con
condotte di gioco adeguate all’età, senza evidenza di
paura e angoscia;
b) erotizzazione nel pensiero e nei comportamenti
sproporzionata per l’età del bambino, associata a
vissuti di vergogna, colpa e angoscia, prevalentemente
espressa da atti masturbatori che possono coinvolgere
altri bambini senza coercizione o aggressività;
c) agiti sessuali gravi su altri bambini che riproducono gli
abusi subiti sia mediante la persuasione, sia mediante
l’uso di condotte aggressive e violente.
8
d) La psicodiagnosi relativa all’esame del mondo interno:
• funzionamento psichico del bambino dal punto di vista
del principio di realtà e l’organizzazione del pensiero
• evidenza di angosce di
(abbandoniche, persecutorie,
morte…)
•
origine traumatica
di separazione di
livello di investimento narcisistico e oggettuale
• le rappresentazioni interne delle figure genitoriali
9
Quali strumenti di valutazione psicologica?
• colloquio anamnestico con i genitori e/o con altri
adulti di riferimento
• colloquio clinico
• seduta di osservazione congiunta genitore-bambino
• osservazione del gioco libero e strutturato (gioco
della sabbia, della casa con i personaggi, giochi di
drammatizazione come le marionette)
• somministrazione di test proiettivi:
a)disegni: albero, figura umana, famiglia, a tema libero
b)Patte-Noire
c)CAT e TAT
d)Favole della Duss
e)Family Attitude Test
f)Rorschach
10
Lo stile valutativo-terapeutico
-Nel processo diagnostico sono sempre presenti elementi a
valenza terapeutica, nel momento in cui l’atteggiamento
clinico nel contatto con il bambino deve essere attivo e
riparativo e non passivo e intrusivo. (Friedrich, 1990)
-L’approccio dell’osservazione partecipe nel processo
diagnostico: attenzione e ascolto empatico in una
interazione emotiva che coinvolge tutto l’apparato
percettivo del professionista e che dispone ad una
condivisione-comprensione dei vissuti del bambino.
E’ attraverso questo atteggiamento che l’osservatore e
anche il terapeuta accedono all’interpretazione ed
elaborazione
del
materiale
clinico.
Montecchi:
l’osservatore può passare dal “sentire come il bambino” al
“pensare il bambino”.
-Nel processo di valutazione diagnostica il professionista
deve operare anche attraverso il riconoscimento degli
elementi controtransferali (emozioni e difese).
11
Trauma e conseguenze psicopatologiche
Alcune definizioni:
a)Trauma di abuso sessuale nell’infanzia: ogni evento a
carattere sessuale, inappropriato dal punto di vista dello
sviluppo di un bambino, perpetrato nei suoi confronti
abusando della sua condizione di dipendenza, caratterizzato
dalla dominanza fisica, sessuale e psicologica di un partner.
Il trauma in quanto tale induce inevitabilmente una serie di
cambiamenti nel funzionamento psicologico della persona.
b)Episodio traumatico unico e improvviso: ha la
caratteristica di preservare una memoria completa e
dettagliata dell’evento.
c)Trauma di abuso prolungato e ripetuto: si attivano
nella vittima prevalentemente meccanismi di difesa tipo
negazione e amnesia psicologica che giustificano insieme a
numerosi altri fattori ambientali il perpetuarsi nel tempo del
trauma.
d)Cronica esposizione a fattori di tipo traumatico per lo
sviluppo psicologico del bambino.
12
Quadri clinici di più frequente riscontro
diagnostico
a)disturbi depressivi
b)disturbo d’ansia generalizzata: sintomi di allarme e di
pericolo, fobie, stato di ipervigilanza e controllo ossessivo
delle relazioni affettive per angosce di separazione
(modalità di attaccamento ansioso ed insicuro)
c)disturbi del comportamento alimentare
d)disturbi del comportamento, antisocialità e devianza
e)disturbo post-traumatico da stress
13
Disturbo post-traumatico da stress
Criteri diagnostici (DSM IV)
• -Esposizione ad un evento traumatico che può
implicare morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o
una minaccia all’integrità fisica e psichica con reazioni
di paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore,
che nei bambini possono essere espressi con
comportamento disorganizzato o agitato.
• -L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente
in uno o più dei seguenti modi:
a)ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento. Nei
bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in
cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma;
b) incubi notturni ed episodi di pavor;
c)agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse
ripresentando. Nei bambini piccoli possono manifestarsi
rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma;
d)disagio psicologico intenso di fronte a fattori scatenanti,
interni o esterni, che richiamano l’evento traumatico;
14
• -Evitamento persistente degli stimoli associati con il
trauma;
• -Sintomi persistenti di aumentata “eccitabilità”:
a)difficoltà del sonno,
b)irritabilità o scoppi di collera,
c)difficoltà a concentrarsi,
d)ipervigilanza
e)esagerate risposte di allarme
• -Durata del disturbo superiore a un mese
• -Il disturbo causa disagio clinicamente significativo nel
funzionamento sociale e scolastico.
15