Valutazione psicologica del minore Per il disagio Progetto terapeutico: -interventi di sostegno -psicoterapia Per la conferma di abuso Lavoro giudiziario per: -Interventi di protezione (T.M.) -accertamenti di reato (T.O) Anche se gli strumenti sono in realtà analoghi e vi è ampia sovrapposizione di ambiti di valutazione, la diversità dell’obiettivo che perseguiamo è determinante per la prospettiva clinica e operativa in cui ci muoviamo. 1 Valutazione psicologica del minore: finalità • definire una diagnosi di sviluppo delle diverse funzioni • sviluppare ipotesi circa i legami di attaccamento nella storia affettiva • approfondire la conoscenza delle relazioni con l’ambiente familiare, scolastico e sociale • valutare l’esistenza di un disagio eventualmente compatibile con una esperienza di tipo traumatico • tracciare un profilo di personalità • verificare l’opportunità di un progetto terapeutico 2 La valutazione psicologica del minore: alcuni limiti oggettivi • -l’esistenza di una ipotesi di reato che può “ orientare” l’attenzione del professionista verso la ricerca di una verità dei fatti condizionando il lavoro di conoscenza del bambino nella complessità del suo funzionamento psicologico, in cui va compresa anche la psicologia dell’evento traumatico • -l’adozione di strumenti diagnostici di relativa affidabilità ai fini di una diagnosi di abuso, ma di buona rilevanza clinica ai fini di una diagnosi di disagio compatibile con esperienze di tipo traumatico • -l’esistenza di procedure diagnostiche, di criteri di valutazione e di indicatori su cui si segnala in letteratura una convergenza parziale tra i diversi autori. E’ appropriato parlare della diagnosi psicologica del minore come di un processo di costruzione in cui le ipotesi cliniche che si profilano devono essere il risultato di un lavoro di connessione tra tutti gli elementi emersi nel corso della valutazione e devono dialetticamente misurarsi e integrarsi con le altre parti del percorso diagnostico, soprattutto relative alla diagnosi della famiglia e della coppia genitoriale e alla diagnosi sociale. 3 Cosa si và ad indagare? a)L’anamnesi dello sviluppo relativa alle diverse linee evolutive (A. Freud): • dalla dipendenza all’autonomia emotiva: l’evoluzione dell’attaccamento nella relazione precoce madrebambino e nella relazione del bambino con la coppia genitoriale • dall’allattamento alla alimentazione naturale • dall’incontinenza al controllo degli sfinteri • dall’egocentrismo alla socievolezza • dal corpo al gioco, al pensiero simbolico • fantasie e rappresentazioni genitoriali del bambino (Stern) b)La valutazione dello sviluppo cognitivo, delle abilità di apprendimento e delle funzioni neuropsicologiche, con particolare riferimento alla memoria, all’attenzione e all’organizzazione spazio-temporale c)L’analisi dei sintomi comportamentali: costituisce un ambito di indagine clinica fondamentale soprattutto in relazione ai vissuti e ai comportamenti sintomatici correlabili con una esperienza di tipo traumatico. 4 Schema di Finkelhor (1984): • Sessualizzazione traumatica: è determinata dal carattere coercitivo e violento proprio dell’abuso ed induce nel bambino atteggiamenti e comportamenti compulsivi che rivelano conoscenze e interessi sessuali inappropriati all’età tra cui emergono la masturbazione compulsiva e l’aggressività sessualizzata. • Tradimento: manifestazioni depressive ed atteggiamenti di forte dipendenza reattivi all’emergere di una dolorosa consapevolezza di essere stato oggetto di strumentalizzazione all’interno di una relazione di dipendenza e di fiducia. • Impotenza: è il vissuto di “espropriazione” dell’Io in cui si smarrisce la volontà e il desiderio di opporsi, ma anche di crescere. Emergono segni di forte disagio (ansia, paure, fobie, incubi notturni e altri disturbi del sonno, enuresi…) in cui i sintomi esprimono il linguaggio di una sofferenza narcisistica e di una mortificazione del Sé. • Stigmatizzazione: vissuti di colpa, vergogna e disistima, fino a comportamenti autolesivi e autodistruttivi indotti dalla percezione dello stigma, soprattutto nel periodo successivo ad una rivelazione. 5 Schema dell’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sui comportamenti sintomatici dei bambini abusati sessualmente: • -Sintomi di angoscia: disturbi del sonno, dell’alimentazione, disturbi del controllo sfinterico, somatizzazioni e PTSD; • -Reazioni dissociative e sintomi isterici: stati amnesici, sogni ad occhi aperti, disturbi da personalità multipla; • -Depressione: dalle forme episodiche e reattive alle condotte autolesive e suicidarie; • -Comportamenti sessualizzati. I comportamenti sintomatici costituiscono una gamma ampia ed eterogenea di manifestazioni cliniche del bambino, indispensabili per la costruzione di un ragionamento diagnostico ma non direttamente indicativi di una diagnosi di certezza clinica relativa all’evento di abuso. Il valore di indicatore di abuso attribuito a sintomi e segni clinici và attentamente considerato sia in rapporto al grado di specificità su cui c’è maggiore convergenza in letteratura, sia in rapporto alla combinazione con tutti gli elementi clinici relativi al profilo di personalità e all’anamnesi clinica. 6 Comportamenti sessualizzati • -Costituiscono gli indicatori di abuso più specifici • -Sono presenti al massimo nel 40% dei bambini abusati • -Vanno sempre ben differenziati e confrontati con i comportamenti sessuali propri dell’età del bambino Sono rappresentati da: a) comportamenti erotizzati, soprattutto se precoci, nel gioco, nel contatto con i pari e con gli adulti b) produzione di parole e/o disegni sul registro sessuale c) ricerca compulsiva di stimoli sessuali e condotte provocatorie e/o deduttive d) esibizione/imitazione di atti sessuali e) masturbazione compulsava f) ripetizione dell’abuso su altri bambini Tali comportamenti, elencati secondo un gradiente di specificità crescente, comprendono al loro interno singole azioni o condotte su cui esiste una discreta convergenza statistica in letteratura circa il ruolo di indicatori fortemente specifici. 7 Il comportamento sessualizzato nei confronti degli altri bambini (Gil e Johnson,1993) a) conoscenza ed esplorazione sessuale tra pari con condotte di gioco adeguate all’età, senza evidenza di paura e angoscia; b) erotizzazione nel pensiero e nei comportamenti sproporzionata per l’età del bambino, associata a vissuti di vergogna, colpa e angoscia, prevalentemente espressa da atti masturbatori che possono coinvolgere altri bambini senza coercizione o aggressività; c) agiti sessuali gravi su altri bambini che riproducono gli abusi subiti sia mediante la persuasione, sia mediante l’uso di condotte aggressive e violente. 8 d) La psicodiagnosi relativa all’esame del mondo interno: • funzionamento psichico del bambino dal punto di vista del principio di realtà e l’organizzazione del pensiero • evidenza di angosce di (abbandoniche, persecutorie, morte…) • origine traumatica di separazione di livello di investimento narcisistico e oggettuale • le rappresentazioni interne delle figure genitoriali 9 Quali strumenti di valutazione psicologica? • colloquio anamnestico con i genitori e/o con altri adulti di riferimento • colloquio clinico • seduta di osservazione congiunta genitore-bambino • osservazione del gioco libero e strutturato (gioco della sabbia, della casa con i personaggi, giochi di drammatizazione come le marionette) • somministrazione di test proiettivi: a)disegni: albero, figura umana, famiglia, a tema libero b)Patte-Noire c)CAT e TAT d)Favole della Duss e)Family Attitude Test f)Rorschach 10 Lo stile valutativo-terapeutico -Nel processo diagnostico sono sempre presenti elementi a valenza terapeutica, nel momento in cui l’atteggiamento clinico nel contatto con il bambino deve essere attivo e riparativo e non passivo e intrusivo. (Friedrich, 1990) -L’approccio dell’osservazione partecipe nel processo diagnostico: attenzione e ascolto empatico in una interazione emotiva che coinvolge tutto l’apparato percettivo del professionista e che dispone ad una condivisione-comprensione dei vissuti del bambino. E’ attraverso questo atteggiamento che l’osservatore e anche il terapeuta accedono all’interpretazione ed elaborazione del materiale clinico. Montecchi: l’osservatore può passare dal “sentire come il bambino” al “pensare il bambino”. -Nel processo di valutazione diagnostica il professionista deve operare anche attraverso il riconoscimento degli elementi controtransferali (emozioni e difese). 11 Trauma e conseguenze psicopatologiche Alcune definizioni: a)Trauma di abuso sessuale nell’infanzia: ogni evento a carattere sessuale, inappropriato dal punto di vista dello sviluppo di un bambino, perpetrato nei suoi confronti abusando della sua condizione di dipendenza, caratterizzato dalla dominanza fisica, sessuale e psicologica di un partner. Il trauma in quanto tale induce inevitabilmente una serie di cambiamenti nel funzionamento psicologico della persona. b)Episodio traumatico unico e improvviso: ha la caratteristica di preservare una memoria completa e dettagliata dell’evento. c)Trauma di abuso prolungato e ripetuto: si attivano nella vittima prevalentemente meccanismi di difesa tipo negazione e amnesia psicologica che giustificano insieme a numerosi altri fattori ambientali il perpetuarsi nel tempo del trauma. d)Cronica esposizione a fattori di tipo traumatico per lo sviluppo psicologico del bambino. 12 Quadri clinici di più frequente riscontro diagnostico a)disturbi depressivi b)disturbo d’ansia generalizzata: sintomi di allarme e di pericolo, fobie, stato di ipervigilanza e controllo ossessivo delle relazioni affettive per angosce di separazione (modalità di attaccamento ansioso ed insicuro) c)disturbi del comportamento alimentare d)disturbi del comportamento, antisocialità e devianza e)disturbo post-traumatico da stress 13 Disturbo post-traumatico da stress Criteri diagnostici (DSM IV) • -Esposizione ad un evento traumatico che può implicare morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all’integrità fisica e psichica con reazioni di paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore, che nei bambini possono essere espressi con comportamento disorganizzato o agitato. • -L’evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno o più dei seguenti modi: a)ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dell’evento. Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma; b) incubi notturni ed episodi di pavor; c)agire o sentire come se l’evento traumatico si stesse ripresentando. Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma; d)disagio psicologico intenso di fronte a fattori scatenanti, interni o esterni, che richiamano l’evento traumatico; 14 • -Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma; • -Sintomi persistenti di aumentata “eccitabilità”: a)difficoltà del sonno, b)irritabilità o scoppi di collera, c)difficoltà a concentrarsi, d)ipervigilanza e)esagerate risposte di allarme • -Durata del disturbo superiore a un mese • -Il disturbo causa disagio clinicamente significativo nel funzionamento sociale e scolastico. 15