Dicembre 2008
In questo numero di Emothal viene riportata la prima parte dei posters
presentati al V Congresso Nazionale SO.S.T.E., che si è tenuto a Cagliari
dal 16 al 18 Ottobre 2008
Straordinaria quanto inattesa risposta
a talidomide di una ß-thalassemia
“intrattabile”
Masera N.1, Tavecchia L. 2, Ronzoni S.1, Vimercati
C.1, Parini R.1
Clinica Pediatrica- Università Milano-Bicocca 2Servizio
Immunotrasfusionale Ospedale San Gerardo Monza
Comitato Editoriale
1
GM, ragazza attualmente ventenne di origini albanesi
affetta da thalassemia intermedia (β°‚ β+); viene trasfusa in Albania dall’età di un anno con frequenza
semestrale; mai eseguita ferrochelazione. A 4 anni
splenectomia. Giunge in Italia a 9 anni con grave anemizzazione (Hb: 4.5 g%), cardiopatia dilatativa, gravissime deformità ossee (in particolare arti inferiori e
massiccio faciale), spiccata epatomegalia con importante dolorabilità in loggia epatica. Ripetuti tentativi
trasfusionali risultano inefficaci per il verificarsi di
emolisi massiva post-trasfusionale immediata pur in
presenza di test Coombs diretto e indiretto e prove di
compatibilità negativi.
Inizia quindi terapia con Idrossiurea (HU) 10
mg/k/die con discreta ma insufficiente risposta in termini di Hb (6-6.5 g%) e miglioramento del quadro
epatico. Valutato possibile TMO da banca (due fratelli HLA non compatibili): non praticabile per le condizioni cliniche di base. Non potendo escludere l’eziologia autoimmune dell’anemia emolitica e vista la
gravità del caso, all’età di 12 anni si intraprende terapia immunosoppressiva con steroidi e ciclofosfamide
senza risposta alcuna. A 14 anni, in seguito a indagini immunoematologiche sofisticate è stato isolato
nella paziente Ab anti-Scianna; tramite banca internazionale del sangue vengono reperite due unità
Scianna negative che però, trasfuse alla paziente, non
producono alcun incremento del valore di Hb inducendo invece ulteriore emolisi (Hb pre-trasf: 5 g%,
post-trasf: 3.5 g%). La paziente viene quindi considerata non più trasfondibile. A 15 anni viene sottoposta
a 3 cicli di Rituximab senza alcuna risposta di rilievo
in termini di Hb. Nel tempo la dose di HU viene
incrementata fino a 30-35 mg/k/die mantenendo valori di Hb: 5-6 g%. La ragazza assume inoltre terapia
cardiologica per scompenso cronico congestizio (diuretico, ACE-inibitore, digitale), antiaggregante (ASA)
per la piastrinosi (PLT:900.000-1.000.000/mmc),
bifosfonati e calcio per grave osteoporosi, folina. Il
quadro clinico si mantiene sostanzialmente stazionario (consentendo alla ragazza una deambulazione
autonoma per piccoli tratti e la frequenza a scuola
seppur irregolare) fino al marzo 2008 quando si assiste ad un progressivo calo dei valori di Hb fino a nadir
di 3.7 g% nel maggio, in assenza di segni di infezione e con importante peggioramento clinico generale e
quadro di scompenso cardiocircolatorio grave con
iniziale edema polmonare. In considerazione delle
scarse opzioni terapeutiche a disposizione, la paziente viene assecondata nella sua richiesta di non essere
ricoverata e viene trattata a domicilio con dosi eleva-
Direttore Scientifico
Vincenzo De Sanctis (Ferrara)
Comitato di Redazione
Vincenzo Caruso (Catania), Paolo Cianciulli (Roma), Maria Concetta Galati (Catanzaro),
Maria Rita Gamberini (Ferrara), Aurelio Maggio (Palermo)
Comitato Editoriale
Maria Domenica Cappellini (Milano), Marcello Capra (Palermo), Gemino Fiorelli (Milano), Alfio La Ferla (Catania), Turi Lombardo (Catania),
Carmelo Magnano (Catania), Roberto Malizia (Palermo), Giuseppe Masera (Monza), Lorella Pitrolo (Palermo), Luciano Prossomariti (Napoli),
Michele Rizzo (Caltanisetta), Calogero Vullo (Ferrara)
Segretaria di Redazione
Gianna Vaccari (Ferrara)
International Editorial Board
A. Aisopos (Athens, Greece), M. Angastiniotis (Nicosia, Cyprus), Y. Aydinok (Izmir, Turkey), D. Canatan (Antalya, Turkey),
S. Fattoum (Tunis, Tunisia), C. Kattamis (Athens, Greece), D. Malyali (Istanbul, Turkey), P. Sobti (Ludhiana, India), T. Spanos (Athens, Greece)
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
te di diuretici, digitalici e ACE-inibitori. Sulla base
della segnalazione di un caso simile in letteratura che
ha mostrato un’ottima risposta prolungata negli anni
alla talidomide (1), la ragazza previo consenso informato viene posta in terapia con Talidomide (Thalomid®) 75 mg/die, scalando progressivamente HU. I
valori di Hb evidenziano una progressiva rapida ripresa: dopo un mese dall’ inizio della talidomide Hb: 7.2
g%; dopo 4 mesi Hb: 9.4 g%. La terapia viene ben tollerata. Al controllo di settembre la ragazza presenta
condizioni generali nettamente migliorate e la terapia
cardiologia viene progressivamente scalata. Il meccanismo con cui talidomide potenzi l’eritropoiesi non è
noto. In letteratura esiste qualche segnalazione relativa
alla sua efficacia nelle mielodisplasie e un’unica segnalazione nella talassemia (1). Riteniamo che talidomide
sia da considerare come possibile opzione terapeutica
in casi drammatici di talassemie non trasfondibili e non
responsive a HU. Potrebbero essere importanti studi sia
biologici che clinici per meglio definire le possibili
applicazioni della talidomide nella talassemia.
Bibliografia
1. LB Aguillar-Lopez, JL Delgrado Lamas, B Rubio-Jurado, F J
Perea, B Ibarra. Thalidomide therapy in a patient with
thalassemia major. Blood Cells, Mol Dis 2008, 41:136-137
Alterazioni dell’asse gh/igf-i in pazienti
adulti affetti da β-thalassemia e
correlazione con parametri di efficacia
della terapia trasfusionale e chelante
M. Poggi, P. Pugliese1, C. Pascucci, S. Monti,
G. Amodeo, A. Lo Sardo1, V. Toscano
UOC di Endocrinologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, II
Facoltà di Medicina, Università di Roma “La Sapienza”;
1
UOC di Immuno-Ematologia e Medicina Trasfusionale, I Facoltà
di Medicina, Università di Roma “La Sapienza”
Scopo. Le alterazioni dell’asse GH/IGF-I sono state
descritte, in passato, nei pazienti affetti da βThalassaemia Major (TM), soprattutto bambini e adolescenti. Recenti lavori mostrerebbero una aumentata
presenza di alterazioni a carico dell’asse GH/IGF-I
anche in soggetti adulti. Queste potrebbero avere un
impatto importante sullo sviluppo e sulla progressione del danno osseo e cardiaco nei soggetti affetti da
TM. La patogenesi delle alterazioni endocrine, in passato sempre correlata all’accumulo di Ferro, non è stata mai completamente chiarita. Lo scopo del nostro lavoro è stato valutare le alterazioni dell’asse GH/IGF-I
in un gruppo di pazienti adulti affetti da TM e verificare se queste correlassero con alcuni importanti parametri di efficacia della terapia trasfusionale e chelante.
Materiali e Metodi. Abbiamo sottoposto un gruppo
di 28 pazienti adulti (13 donne e 15 uomini, età
media 30 ± 6.2 anni) affetti da TM a valutazione dell’asse GH/IGF-I mediante test con GHRH e Arginina.
Tutti i soggetti erano sottoposti ad una regolare terapia trasfusionale e chelante dal primo anno di vita.
L’indice medio di massa corporeo (BMI) era di 21.8 ±
1.9. Inoltre sono stati valutati i livelli ematici di
Ferritina, IGF-I e degli enzimi epatici. Infine sono
stati valutati i depositi di Ferro intraepatico mediante
bio-susceptometria magnetica (SQUID).
Risultati. Abbiamo rilevato la presenza di un alterata risposta di GH al test dinamico in 9 soggetti
(32.1%). Questi presentavano inoltre minori livelli di
IGF-I. La comparazione tra i due sottogruppi non
mostrava differenze riguardo i valori di Ferritina,
enzimi epatici e accumulo di Ferro intraepatico, rilevato mediante SQUID.
Conclusioni. Questo studio conferma la necessità di
valutare la funzionalità dell’asse GH/IGF-I in soggetti
affetti da TM, anche dopo il raggiungimento dell’età
adulta. La presenza di alterazioni del tono secretorio
di GH non sembra correlare con i parametri di efficacia della terapia trasfusionale e chelante e pertanto
altri meccanismi, oltre al deposito di Ferro, potrebbero essere coinvolti nella patogenesi di questa complicanza endocrina.
Utilizzo combinato del filtro in linea
e del lavaggio automatico nella terapia
emotrasfusionale di pazienti talassemici
Ricchi Paolo1, Criscuoli Maria2, Spasiano Anna1,
Bovenzi Diomira2, Cinque Patrizia1, Costantini
Silvia1, Lo Pardo Catia2, Samaritani Maria2,
Macrì Michela2, Luciano Prossomariti1
U.O.C. Microcitemia1, S.I.T.2 A.O.R.N Cardarelli, Napoli
Introduzione. Alcuni pazienti affetti da Talassemia
Major tendono a manifestare reazioni a seguito della
trasfusione dei prodotti ottenuti con le normali procedure. Il filtraggio del sangue al momento della
donazione (filtro in linea) è in grado di ridurre significativamente l’incidenza di reazioni da globuli bianchi; inoltre, sono disponibili apparecchi che operando un lavaggio multiplo in automatico delle emazie
garantiscono un allontanamento pressocchè totale
delle proteine plasmatiche. L’obiettivo di questo studio è stato quello di osservare gli effetti sulle caratteristiche del sangue trasfuso, sull’esigenza trasfusionale e sulle reazioni avverse dell’utilizzo combinato
di queste due metodiche in un gruppo di pazienti
talassemici.
Materiali e Metodi. I criteri di inclusione sono stati i
32
Emothal
Atti Congresso So.STE
seguenti: trattamento continuo precedente presso il
centro per almeno 48 mesi senza interruzione; presenza di almeno tre reazioni avverse da proteine e/o
globuli bianchi nell’arco di sei mesi, esigenza trasfusionale di almeno due unità al mese, precedente splenectomia almeno due anni prima dell’arruolamento,
assenza di cause teoriche di potenziale incremento/
decremento del consumo di sangue. Sono stati considerati 6 pazienti affetti da talassemia major. Per un
tempo di circa 16 mesi tutte le unità di sangue assegnate ai pazienti sono state filtrate al momento della
donazione attraverso l’impiego di filtri (Baxter) e successivamente lavate con ACP 215 (Haemonetics). Al
termine del lavaggio in automatico le emazie sono
state ulteriormente concentrate per incrementarne l’ematocrito.
Risultati. La valutazione effettuata dal Centro
Trasfusionale sul contenuto di emoglobina, di emoglobina libera e proteine e sull’ematocrito delle unità
di emazie lavate con ACP 215 ha evidenziato che tale
procedura consente il mantenimento delle caratteristiche di emocomponente ideale per il paziente talassemico (Hb gr/u > 60, Hb libera % < 0,150, Proteine
gr/u <0,25, Ht %>75. La Tabella 1 mostra i parametri
trasfusionali per ogni paziente
I dati riportati mostrano che l’utilizzo di questa metodica ha completamente annullato l’insorgenza di reazioni trasfusionali. Tuttavia, mantenendo uguale il
valore pre-trasfusionale, è stato necessario un lieve
incremento, delle unità di sangue e del quantitativo
totale di emazia trasfuse.
Conclusioni. L’utilizzo combinato del filtro in linea e
del lavaggio in automatico sulla terapia emotrasfusionale è una procedura fattibile ed efficace nel paziente
talassemico con frequenti reazioni trasfusionali, ma
comporta un’attenta selezione del donatore (maggiore quantità di sangue da salassare), un incremento dei
tempi di preparazione (circa 25-30 minuti per unità)
ed un lieve aumento dell’esigenza trasfusionale.
Tabella 1.
33
Studio della funzionalità renale in pazienti
affetti da talassemia major (TM)
Rizzello M.C.1, Tampieri B.2, Cesaretti C.2, Fasulo
M.R.2, Cassinerio E.2, Sorrentino F.1, Cianciulli P.1,
Cappellini M.D.2
1
UO Day Hospital Talassemia,Dipartimento Alte Specialità,
Ospedale S.Eugenio, Roma; 2Centro Anemie Congenite,
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di
Milano, Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina
Elena
Scopo del lavoro. Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi sulle conseguenze del sovraccarico di ferro a livello cardiaco ed epatico nei pazienti
affetti da TM, mentre ben poco ancora si conosce
riguardo agli effetti sulla funzionalità renale. Questo
studio ha lo scopo di valutare l’andamento degli indici di funzionalità renale nell’arco di un anno in rapporto all’entità del sovraccarico di ferro e alla terapia
ferrochelante in un gruppo di pazienti affetti da TM.
Metodi. lo studio è stato condotto su 198 pazienti
affetti da TM: 107 (gruppo A: 44 M, 64 F, età media
33,7± 6,2 anni, BMI 28 ± 8,1) seguiti a Milano, e 89
(gruppo B: 35 M, 54 F, età media 35,3 ± 8,3 anni,
peso 58,9 ± 11,7 kg) seguiti a Roma. Tutti i pazienti
erano in regolare terapia trasfusionale e ferrochelante.
I dosaggi di creatinina sierica (v.n. <1,2 mg/dl) e di
clearance della creatinina (ClCr, v.n.>125 ml/min)
sono stati utilizzati come indici di funzionalità renale.
La ClCr è stata calcolata con la formula di CockcroftGault. In un sottogruppo di pazienti del gruppo A è
stata inoltre valutata la proteinuria (v.n.<0,15 g/l).
Sono stati confrontati i parametri renali al tempo 0
(T0) e a distanza di un anno (T1). Per l’analisi statistica è stato eseguito un paired t-test (significatività per
p<0,05).
Risultati. I valori di ferritina, creatinina e ClCr dei
due gruppi al T0 e al T1 sono riportati in Tabella 2 e
Tabella 3. Nel gruppo A, al T0 solo un pz (0,9%) presentava valori di creatininemia superiori alla norma,
mentre 39 pz (36%) avevano valori di ClCr
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
Tabella 2. Parametri valutati nel gruppo A.
<125ml/min; nel 54% dei 61 pz in cui è stata dosata
la proteinuria sono stati riscontrati valori aumentati.
Al T1 sono stati riscontrati valori alterati di creatininemia e ClCr rispettivamente in 4 (4%) e 42 (39%) pz.
È stata rilevata inoltre la presenza di nefrolitiasi nel
14% dei pz. Nel gruppo B al T0 tutti i pz avevano
valori di creatininemia nei limiti di norma, mentre 71
pz (80%) presentavano livelli ridotti di ClCr. Al T1
non sono state riscontrate alterazioni dei valori di
creatininemia, ma 63 pz (71%) presentavano una
ClCr ridotta. La presenza di nefrolitiasi interessava 14
pz (16%). Unificando i gruppi A e B sono state valutate le correlazioni tra ferritina e i parametri renali a
T0 e a T1, risultate statisticamente non significative.
L’intera casistica (A+B) è stata poi suddivisa in base ai
trattamenti chelanti effettuati durante l’anno di osservazione (DFO 70 pz; L1 12 pz; DFO+L1 25 pz;
Deferasirox 56 pz). Sono stati esclusi i pz che nel
corso dell’anno hanno cambiato terapia; nessuna
variazione statisticamente significativa è stata osservata dopo un anno per ogni tipo di trattamento.
Conclusioni. Nella nostra casistica di pz affetti da
TM, nonostante valori di creatininemia nella norma,
si osserva una ridotta ClCr. Le cause non sono ancora
chiare, ma è ipotizzabile un ruolo del sovraccarico di
ferro anche a livello renale; pertanto sono auspicabili
ulteriori studi.
Accumulo di ferro cardiaco e deferasirox:
riscontro di efficacia in un caso clinico
Ruffo G.B.1, Pepe A.2, Borsellino Z.1, Cuccia L.1,
Marocco M.R.1, Gagliardotto F.1, Saieva L.1, Favilli
B.2, Capra M.1
1
U.O.C. Ematologia-Emoglobinopatie, P.O. G.Di Cristina,
ARNAS Civico Palermo; 2MRI Lab, Istituto di Fisiologia Clinica,
Fondazione G.Monasterio/ CNR, Pisa
Riportiamo il caso di un ragazzo di anni 23 affetto da
ß-Talassemia Major, genotipo IVS1:110/IVS1:110, in
trattamento trasfusionale regolare (2 unità di GRC
ogni 17 gg circa). Ferro intake (media ultimi 3 anni:
0.35 mg/kg/die). Il paziente, già splenectomizzato
(1999), presenta inoltre: deficit staturale, osteopenia,
nefrolitiasi. La terapia ferrochelante è stata iniziata
Tabella 3. Parametri valutati nel gruppo B.
con deferoxamina (DFO) all’età di due anni, e praticata con buona compliance (80%). Nel Settembre
2003, il paziente veniva arruolato nello studio preregistrativo del Deferasirox (DFX), e randomizzato
nel primo anno nel braccio DFO. Il paziente, all’ingresso nello studio, eseguiva, secondo protocollo,
biopsia epatica per la valutazione del sovraccarico di
ferro che evidenziava una LIC di 3,0 mg/g/dw. Nel
Settembre 2004, secondo il previsto follow-up a un
anno, veniva ripetuta biopsia epatica che confermava
il moderato accumulo di ferro con LIC 3,2 mg/g/dw.
Da Ottobre 2004 iniziava terapia ferrochelante con
DFX alla dose di 10 mg/kg/die,che nel Febbraio
2005, in base all’andamento delle ferritine, veniva
aumentata a 20 mg/kg/die. Dal Settembre 2003 ad
oggi le ferritine medie del paziente si sono mantenute sempre al di sotto di 1000 ng/ml, sia durante trattamento con DFO, che con DFX. In particolare, dopo
l’aumento della dose di DFX, le ferritine medie erano
ancora più basse (572 ng/ml). Durante tutto il periodo di trattamento con DFX, non si sono mai verificati eventi avversi, né sono stati rilevati fenomeni di tossicità. Il paziente ha eseguito nel Marzo 2005 una
prima RMN T2* che ha messo in evidenza un eterogeneo accumulo di ferro nel cuore (valore medio globale 16 ms) e un accumulo di ferro borderline nel
fegato (6,2 ms). La successiva RMN T2*, eseguita a
Dicembre 2006, ha mostrato un miglioramento che si
evidenzia con un valore di T2* cardiaco medio di 28
ms, assenza di accumulo di ferro in tutti i segmenti
analizzati, e un accumulo di ferro borderline nel fegato (T2* 15 ms). Nel Giugno 2008, è stata eseguita
una terza RMN T2*, che ha confermato valori di T2*
compatibili con assente accumulo di ferro nel cuore
in tutti i segmenti ( T2* medio globale 41 ms) e accumulo di ferro borderline nel fegato (16,5 ms).
Conclusioni. La terapia con DFX, in questo paziente, ha determinato una sostanziale riduzione del
sovraccarico di ferro a livello cardiaco mantenendo
accettabili i valori di accumulo di ferro epatico e risultando efficace e sicura. Ancora una volta il solo valore della ferritina risulta inadeguato a fornire informazioni sull’accumulo di ferro cardiaco, venendo cosi
enfatizzato il ruolo centrale della cardio-risonanza.
34
Emothal
Atti Congresso So.STE
Prima diagnosi di talassemia intermedia
in adolescente
Terapia con deferiprone in un caso di
neurodegenerazione associata al difetto
di pantetonato chinasi (PKAN)
Vaccari M.G.1, Cavazzunti C.1, Putti M.C.2,
Ammendola R.1, Chiavilli F.1, Gavioli F.1, Lobue G.1,
Scipioni C.1, Tocchetto M.1, Potenza R.1
Zuccarelli A., Sanna P.M.G.,Bellu L., Solinas,
Mulas G.
Dipartimento di Medicina Trasfusionale Centro Microcitemia1
Azienda ULSS 18 Rovigo Clinica di Emato-Oncologia Pediatrica
Dipartimento di Pediatria Università di Padova, Azienda
Ospedaliera2
Centro trasfusionale e di microcitemia Ospedale di Olbia,
Divisione di Pediatria Ospedale di Olbia, Servizio di
Neuropsichiatria infantile ASL Olbia.
Centro trasfusionale e di Microcitemia, ASL N° 2 Olbia
Descriviamo il caso di una giovane di 17 anni con
sindrome talassemica intermedia. Alla nascita glaucoma congenito; non ittero neonatale. All’età di 16
anni durante un’escursione in montagna presenta
lipotimia. Durante il ricovero in Astanteria si rilevano anemia microcitica, splenomegalia, modesta
iperbilirubunemia, ferritinemia normale. La ragazza
presenta pallore, subittero, bassa statura (confrontata con i genitori e la sorella maggiore), modeste
anomalie scheletriche (turricefalia). In Tabella 4 i
risultati dello studio familiare.
L’analisi del DNA mediante Riverse Doto Blot per la
ricerca di mutazioni beta talassemiche ha evidenziato nella paziente la presenza della mutazione GA IVS I.1, ereditata dal padre, e della mutazione CT -101, ereditata dalla madre. La sorella NV presenta la medesima mutazione, silente. Il fratello
presenta le due mutazioni, con un quadro clinico
caratterizzato da anemia e modeste anomalie scheletriche (turricefalia).
I difetti beta talassemici subsilenti, spesso associati
a fenotipo ematologico normale, possono causare,
in associazione con forme tipiche di beta talassemia, sindrome intermedia anche trasfusione dipendente. E’ utile ricercare questi difetti nei partner dei
portatori di difetti talassemici tipici, quando presentano anomalie anche modeste dell’assetto emoglobinico.
La Neurodegenerazione associata al difetto di pantetonato chinasi (PKAN) già nota anche come sindrome di Hallervoden-Spatz è inclusa nel gruppo
delle sindromi neurodegenerative da accumulo di
ferro (Neurodegeneration with Brain Iron
Accumulation –NBIA) . La frequenza della malattia
viene valutata in 1-3 casi per milione tenendo
conto della possibilità che vi siano dei casi non
riconosciuti o erroneamente diagnosticati. Ciò
porta a stimare che ci sia un portatore sano ogni
275/500 individui. Nella forma classica la PKAN ha
un esordio precoce con andamento progressivo e
segni neurologici soprattutto extrapiramidali come
distonia, disartria e rigidità. Viene qui descritto un
caso giunto alla nostra osservazione.
S.B., nata nel luglio 1997, ha manifestato sin dai
primi mesi di vita disturbi neurologici . Un esame
obiettivo effettuato a Roma il 13/10/2003 mostrava
andatura lievemente atassica, tremore intenzionale,
segni piramidali agli arti inferiori, riflessi da stiramento iperelicitabili, clono del piede bilaterale,
Babinski positivo bilateralmente, disartria. L’esame
del fundus oculi mostrava persistenza di fibre mieliniche nel settore superiore dei dischi ottici. La
valutazione cognitiva mediante elaborazione dei
dati alla scala di Griffith rivelava un’età mentale di
due anni con un quoziente generale di 38 significativo di ritardo cognitivo di grado medio. Questi
Tabella 4.
35
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
segni associati al referto della RMN encefalica fece
porre sospetto diagnostico di malattia di
Hallervorden Spatz. La diagnosi fu confermata il
28/6/2005 con analisi genetico molecolare che
documentò la presenza di due mutazioni (C 1351
T sull’esone 4 e G 1561 A sull’esone 6) del gene
PANK2. Da allora la paziente ha assunto ininterrottamente acido pantotenico 500 mg/die, Ibedenone
45 mg/die e Baclofene. La situazione clinica è progressivamente peggiorata per cui nel Dicembre
2007 presso il nostro centro la paziente ( che allora
pesava 20 kg e era alta 114 cm) ha cominciato terapia con Deferiprone 25 mg/die in monosomministrazione al mattino.
La bambina ha tollerato perfettamente la terapia (
ha sospeso solamente una settimana dal 30/06 al
06/07/2008 in quanto è stata ricoverata per una
caduta accidentale che peraltro non ha avuto alcuna conseguenza). Il tasso emoglobinico all’inizio
della terapia era 133g/l e la ferritinemia 45 ng/L ;
attualmente dopo 9 mesi di terapia il tasso emoglobinico è di 125 g/L e la ferritinemia è di 6 ng/L .
Tutti i controlli ematochimici prticati sono nella
norma (in particolare ALT, AST, Glicemia,
Azotemia, Bilancio del ferro). Le condizioni cliniche sono significativamente migliorate. L’ultimo
esame obiettivo neurologico ha mostrato un miglioramento del tono muscolare degli arti e una riduzione dell’escursione delle articolazioni tibio tarsi-
che. Ultimamente la paziente ha cominciato a mangiare autonomamente, a pronunciare alcuni vocaboli e a fare alcuni passi senza appoggio.
Fenotipo ematologico e clinico in
pazienti con triplicazione dei geni alfa
ed eterozigosi per beta talassemia
Pagano L., Ammirabile M., Ricchi P., Cinque P.,
Spasiano A., 1Filosa A., Salamandra A., Costantini
S. e Prossomariti L.
U.O.C. Microcitemia, * U.O.S.S. Talassemia Pediatrica
A.O.R.N.“A. Cardarelli” Napoli
Il termine Talassemia Intermedia definisce quadri
clinici e fenotipi microcitemici che hanno una posizione intermedia fra la semplice eterozigosi asintomatica e l’omozigosi molto grave.
Presso il centro “Microcitemia” dell’Azienda Cardarelli sono seguiti all’incirca 108 pazienti affetti da
Talassemia Intermedia i cui genotipi sono eterogenei e 19 (15%) presenta un genotipo di eterozigosi
per beta-talassemia associato a triplicazione dei
geni alfa globinici.
In questo lavoro presentiamo il fenotipo ematologico e clinico di 19 pazienti (16 F/3 M) provenienti
da 13 famiglie tutte di origine campana, che sono
eterozigoti per beta talassemia e presentano tutti la
triplicazione dei geni alfa globinici anti 3.7 (vedi
Tabella 5). Il fenotipo clinico risulta eterogeneo:
Tabella 5.
36
Emothal
Atti Congresso So.STE
solo due pazienti sono trasfusione dipendente (N. 4
e N.12), cinque sono stati sottoposti a trasfusioni
occasionali in gravidanza, due presentano un fenotipo di portatore sano di beta talassemia (N. 6 e
N.11). Quattro pazienti presentano splenomegalia
e cinque sono stati splenectomizzati. La mutazione
CD39 è stata riscontrata in 16 pazienti essendo la
mutazione più frequente nella nostra regione, la
paziente N.4 presenta una mutazione di origine
asiatica IVS2-654 (C→T). L’estrema variabilità
fenotipica dei pazienti eterozigoti beta talassemici
con triplicazione dei geni alfa globinici , pone un
problema per la consulenza genetica.
Presenza di ricombinazioni tra i geni
alpha globinici in sicilia
Passarello C., Giambona A., Vinciguerra M., Leto
F., Fiorentino G., Li Muli R., Cassarà F., Cannata
M., Lo Gioco P., Renda D., Maggio A.
U.O.C. Ematologia II con Talassemia, Ospedale Cervello,
Palermo
Introduzione. I geni globinici alpha 2 ed alpha 1
sono il risultato di una duplicazione avvenuta circa
60 milioni di anni fa e di ripetute successive ricombinazioni. Nonostante ciò, i due geni sono rimasti quasi
identici e differiscono soltanto a livello del secondo
introne (IVSII), per la sostituzione del nucleotide 55
(Guanina nel gene α1 e Timina nel gene α2) e per la
sostituzione alla posizione 119 (5’-CTCGGCCC-3’
nel gene α1 e Guanina nel gene α2), ed a livello della
regione 3’ non tradotta. Una recente ricerca condotta
da Law et al. (Haematologica 2006) ha messo in evidenza la presenza di due ricombinazioni tra i geni
alpha globinici: la variante alpha 121 nella quale l’octonucleotide dell’IVSII del gene α1 è sostituito dalla
Guanina alpha 2 specifica, ed la variante alpha 212 in
cui due siti nell’IVSII del gene α2 sono sostituiti da
Tabella 6.
*Ghana **Marocco °Affetto
37
sequenze alpha 1 specifiche. In questo lavoro vengono riportati i primi casi di queste ricombinazioni
ritrovate in diversi soggetti Siciliani e stranieri, di origine Mediterranea, non imparentati tra loro.
Materiali e Metodi. Tutti i soggetti sono stati selezionati durante il programma di screening per emoglobinopatie condotto presso il centro talassemia
dell’Az.Osp. “V. Cervello”- Palermo. Il DNA è stato
estratto con il metodo Fenolo-Cloroformio e successivamente analizzato per mutazioni beta ed alpha. Il
gene beta è stato analizzato mediante sequenziamento dal nucleotide – 130 dal CAP al nucleotide 150 nt
al 3’ del Poly A, e laddove sospettata la presenza di
una delezione mediante GAP-PCR. Entrambi i geni
alpha sono stati sequenziati dal nucleotide – 36 dal
CAP al nucleotide + 76 al 3’ del Poly-A e le più comuni delezioni di origine Mediterranea (-α3.7, -α4.2, α-Med, α--20.5, α--CAL) sono state analizzate mediante
GAP-PCR.
Risultati. In 10 soggetti (4 dei quali facenti parte di 2
famiglie) è stata ritrovata la ricombinazione alpha 212
mentre in un soggetto la ricombinazione alpha 121
(vedi Tabella 6). In alcuni di questi soggetti, oltre alle
ricombinazioni sono state trovate delle sostituzioni
nucleotidiche nell’intone I (IVSI) del gene alpha 2 in
posizione 38 e 39. Le ricombinazioni 121 ed 212 e le
sostituzioni sono state riscontrate sia in eterozigosi
che in omozigosi, sia in associazione con mutazioni
alpha che mutazioni beta. I genotipi ed i fenotipi dei
soggetti indagati sono riportati in Tabella 6.
Discussione. Questi dati suggeriscono che questi
alleli ricombinanti, sia che siano in eterozigosi che in
omozigosi, non influenzano l’espressione dei geni
alpha né di conseguenza il fenotipo dei soggetti portatori. Tuttavia ulteriori studi dovrebbero essere condotti su soggetti con fenotipo normale per valutare la
reale presenza di questi alleli nella popolazione
Siciliana.
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
HB southern Italy: una nuova variante
alpha altamente instabile, riscontrata
nella popolazione del Sud Italia
Passarello C.1, Giambona A.1, Prossomariti L.2,
Ammirabile M.2, Pucci P.3, Renda D.1, Pagano L.2,
Maggio A.1
1
U.O.C. Ematologia II con Talassemia, Ospedale Vincenzo
Cervello 180, CAP 90146, Palermo; 2Centro Microcitemie
“A. Mastrobuoni”, Azienda Ospedale Cardarelli, Napoli, Italia;
3
GEINGE Biotecnologie Avanzate scrl and SEMM-European
School of Molecular Medicine- Naples Site, Napoli
Introduzione. L’alpha talassemia è il più comune
disordine monogenetico nel mondo. Data la struttura
del cluster alpha le alterazioni più comuni sono rappresentate dalle delezioni che possono coinvolgere
zone più o meno estese. Il sequenziamento genico ha,
tuttavia, fatto emergere negli ultimi anni la notevole
presenza di alterazioni nucleotidiche che colpiscono i
singoli geni alpha 2 ed alpha 1 determinando catene
globiniche varianti i cui effetti clinici possono essere
in alcuni casi anche gravi.
Nel Sud Italia l’alpha talassemia risulta essere molto
presente e molte sono le varianti alpha riscontrate. In
questo lavoro vengono riportati gli effetti clinici di
una nuova variante altamente instabile, chiamata Hb
Southern Italy, creata dalla co-presenza di due mutazioni puntiformi, già note, in un singolo gene alpha2.
Materiali e Metodi. I soggetti sono stati selezionati
durante il programma di screening per emoglobinopatie condotto presso il centro talassemia dell’
Az.Osp. “V. Cervello” di Palermo ed il centro per le
microcitemie “A.Mastrobuoni” di Napoli. I campioni
di sangue di vari membri di 6 differenti famiglie sono
stati analizzati secondo metodi standard. Il DNA è
stato estratto con il metodo Salting-Out e successivamente analizzato per mutazioni alpha. Entrambi i
geni alpha sono stati sequenziati dal nucleotide – 36
dal CAP al nucleotide + 76 al 3’ del Poly-A e le più
comuni delezioni di origine Mediterranea (-α3.7, -α4.2,
α--Med, α--20.5, α--CAL) sono state analizzate mediante
GAP-PCR.
Risultati. La sequenza del gene alpha 2 ha messo in
evidenza la presenza di una mutazione al codone 26
(GCG→ACG), conosciuta come Hb Caserta, e al
codone 130 ((GCT→CCT) conosciuta come Hb
SunPrairie; gli studi familiari hanno mostrato che le
due mutazioni co-esistono nello stesso gene creando
così una nuova variante chiamata da noi Hb
Southern Italy. Alle due mutazioni è risultato sempre
associato in cis un cambio nucleotidico polimorfico
G→A alla posizione +861. Come si vede in tabella
tutti i soggetti portatori della nuova variante mostrano un fenotipo da alpha + talassemia con lieve riduzione del volume corpuscolare medio (MCV) e livelli di Hb A2 normali o lievemente più bassi. I soggetti omozigoti per la Hb Southern Italy ed il soggetto
con associata la delezione α0 –20.5 presentano fenotipi da talassemia intermedia.
Discussione. Questo è il primo caso di una variante
con doppia mutazione riportato nel Sud Italia. I
fenotipi sia dell’eterozigote che dell’omozigote sono
simili a quelli, riportati da altri autori, dei portatori
dell’Hb SunPrairie, tuttavia l’Hb Southern Italy risul-
Tabella 7. Dati ematologici ed emoglobinici dei vari membri delle famiglie studiate.
*Trasfuso ** Non trasfuso
38
Emothal
Atti Congresso So.STE
ta essere più instabile e non evidenziabile, al contrario della prima, con la spettrometria di massa a cromatografia liquida. Ciò suggerisce che la mutazione
al codone 26 contribuisce all’ulteriore instabilità
della variante. È importante notare che mentre i soggetti omozigoti per l’Hb Southern Italy, pur presentando una severa anemia, non necessitano di trasfusioni, i soggetti con l’associazione con una alpha0
talassemia presentano una severa malattia da HbH
trasfusione dipendente (Tabella 7).
Fenotipo di talassemia intermedia (TI) in
soggetti eterozigoti per mutazioni
del gene beta-globinico e riarrangiamenti
sul cluster alfa-globinico
Refaldi C.1, Cesaretti C.1, Fasulo M.R.1,
Harteveld C.L.2, Giordano P.C.2, Cappellini M.D.1
cia in trans all’allele ααα, determinando la presenza
di 7 geni alfa attivi. Il quadro clinico di questa
paziente è più severo e richiede una terapia trasfusionale regolare. L’eccesso di catene alfa associato al
difetto di catene β aumenta il grado di sbilanciamento del rapporto tra globine α e β con conseguente
incrementata precipitazione di globine libere negli
eritroblasti midollari e negli eritrociti, peggiorando
così il quadro di eritropoiesi inefficace e di emolisi
periferica ed aggravando il fenotipo clinico. Le caratteristiche cliniche e genotipiche dei tre casi sono
descritte in Tabella 8.
Poiché la sola duplicazione del cluster alfa rimane
clinicamente silente, si può ipotizzare che la sua frequenza nella popolazione sia più elevata dell’atteso e
potrebbe giustificare alcuni quadri inspiegati di talassemia intermedia.
1
Centro Anemie Congenite, Dipartimento di Medicina Interna,
Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Policlinico,
Mangiagalli e Regina Elena
2
Hemoglobinopathies Laboratory, Leiden University Medical
Center, Leiden, The Netherlands
I portatori eterozigoti di beta-talassemia generalmente manifestano solo una lieve anemia. La presenza di
difetti genetici aggiuntivi coereditati insieme alla
mutazione β-talassemica può però aggravare il quadro clinico del semplice portatore. In questo lavoro
presentiamo tre casi di soggetti eterozigoti per una
mutazione beta-talassemica che presentano però un
fenotipo intermedio. I difetti beta riscontrati sono nel
caso 1 e 2 la mutazione β0 cod39, mentre nel caso 3
la β+ IVSI-110. In tutti i casi sono stati esclusi difetti
di membrana o carenze enzimatiche eritrocitarie.
L’analisi MLPA (Multiplex Ligation-dipendent Probe
Amplification) del locus alfa ha rivelato la presenza
di tre nuovi riarrangiamenti, tutti risultanti nella
completa duplicazione del cluster dei geni alfa. Nel
caso 1 e 3 la duplicazione si associa ad un allele normale in trans, per un totale di 6 geni alfa attivi. Nel
caso 2 l’allele con la duplicazione del cluster si assoTabella 8.
39
Genetica dell’emocromatosi ereditaria
dell’adulto in sicilia
Renda Disma, Renda Maria Concetta, Fecarotta
Emanuela, Maggio Aurelio
Divisione di Ematologia II con Talassemia, A.O. “V. Cervello”
Palermo
Introduzione e razionale. L’emocromatosi ereditaria
dell’adulto (HH) è una malattia autosomica recessiva
caratterizzata da un aumento dell’assorbimento del
ferro e da accumulo di ferro nei tessuti. L’incidenza
dell’HH nella popolazione Caucasica è di circa 1/300
ed è frequentemente associata a mutazioni del gene
HFE, responsabili del 93% di casi di HH. Più raramente la HH è causata da mutazioni presenti nel
gene per il recettore 2 della transferrina (TFR2). Una
rara forma autosomica dominante di emocromatosi
ereditaria è la malattia da ferroportina dovuta a
mutazioni presenti nel gene FNP.
I dati riportati in letteratura suggeriscono che la prevalenza in Europa dei pazienti affetti da HH si riduce seguendo un gradiente Nord-Sud.
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
Dal 1997, subito dopo l’individuazione del gene
HFE, su tutti i pazienti che afferivano al nostro centro per sospetta HH, è stata eseguita l’analisi molecolare del gene HFE. Dal 2005 abbiamo esteso l’analisi genetica ai geni TFR2 e FPN.
Pazienti e metodi. Sono stati studiati oltre 500
pazienti e 100 casi-controllo. I pazienti inclusi nell’analisi genetica presentavano valori di ferritinemia
>300ng/dl e/o un indice di saturazione della transferrina >40%. L’analisi genetica è stata estesa ai
familiari dei pazienti con omozigosi o eterozigosi
composta e ai familiari dei portatori di eterozigosi
HFE - C282Y. L’indagine molecolare dei geni HFE,
TfR2 e FPN è stata eseguita tramite sequenziamento
genico diretto (CEQ 8800 Beckman) e restrizione
enzimatica su frammenti di PCR specifici.
Risultati e Discussione. L’analisi dei dati clinici e
genetici a nostra disposizione, ci ha permesso di
suddividere i casi analizzati in tre principali sottopopolazioni:
pazienti con iperferritinemia
pazienti con iperferritinemia ed epatopatia cronica virus correlata (HCV positivi)
pazienti con iperferritinemia e sindrome metabolica.
Tra i pazienti con sospetto di emocromatosi ereditaria HCV negativi 17 (6.3%) sono risultati omozigoti per la mutazione C282Y, 19 (7.0%) omozigoti per
la mutazione H63D 11 (4.0%) con eterozigosi composta e 1 con eterozigosi composta H63D/S65C.
L’analisi delle frequenze alleliche (FA) mostra che
per la variante H63D non vi è nessuna differenza
significativa tra i vari gruppi esaminati (pazienti
HCV-, familiari di primo grado e controlli). Per la
variante C282Y la FA è del 10% nei pazienti HCV-,
mentre è intorno all’1% nei controlli ed al 2.3% nei
consanguinei.
I dati ottenuti dall’analisi genetica evidenziano una
prevalenza della mutazione C282Y maggiore di
quella descritta in letteratura per la popolazione siciliana ed una frequenza allelica della mutazione
H63D più elevata che nel resto della popolazione
italiana. Quest’ultimo dato assume particolare rilevanza poiché il 6% della nostra popolazione è portatore sano di beta talassemia.
La condizione di omozigosi H63D o di eterozigoti
composta S65C/H63D comporta malattia se in presenza di co-fattori favorenti l’assorbimento del ferro
come lo stato di portatore sano di talassemia. I dati
analizzati suggeriscono che la prevalenza dell’HH
potrebbe essere sottostimata per lo scarso utilizzo
della determinazione del bilancio marziale nella
popolazione maschile.
Tipizzazione immunologica del fluido
della cavità celomatica di embrioni
umani
Renda M.C.1, Makrydimas G.2, Fecarotta E.1,
Damiani G.3, Jakil M.C.3, Piazza A.1, Maggio A.1
1
Div. Ematologia II con Talassemia, A.O. “V. Cervello”,
Palermo; 2Dept of Obst and Gynaec, Ioannina Hosp. (Gr);
3
Unità di Diag. Prenat., A.O. “V. Cervello”, Palermo
Introduzione e Razionale. Il trapianto in utero di
cellule staminali ematopoietiche (IUHSCT) è ostacolato da due possibili barriere: lo spazio nel midollo osseo e la tolleranza immunologia. Nel feto
umano vi è evidenza di una immunocompetenza
sin dalla 11° settimana di gestazione. Tuttavia,
prima della 10° settimana è impossibile realizzare
una procedura di IUHSCT per via vascolare o intraperitoneale. Questo ostacolo potrebbe essere superato con una infusione attraverso la cavità celomatica. Durante il primo trimestre di gestazione è possibile osservare la presenza di due cavità separate: la
cavità amniotica e la cavità celomatica. I fluidi contenuti in entrambe le cavità possono essere prelevati con una procedura ecoguidata e analizzati nella
loro composizione. Conoscere la composizione cellulare del fluido potrebbe rivelarsi importante nel
determinare se l’infusione attraverso la cavità celomatica può dare una opportunità di indurre tolleranza e chimerismo nel feto. Per questo motivo
abbiamo studiato il pattern immunologico di fluidi
celomatici umani prelevati tra la 6° e la 10° settimana di gestazione.
Materiali e Metodi. Previa approvazione del progetto da parte del Comitato Etico Aziendale, alle
donne pervenute presso la nostra Azienda
Ospedaliera per una interruzione volontaria di gravidanza, è stato proposto di essere incluse in questo
studio. Il fluido celomatico è stato ottenuto tramite
un prelievo trans-vaginale eco-guidato. Da una aliquota di cellule ottenute dal fluido è stato estratto
l’mRNA per l’analisi delle famiglie Vβ, pre-Tα and
Cα del TCR. Le rimanenti cellule sono state incubate con anticorpi monoclinali specifici per le linee
cellulari CD3+; CD34+; CD105+; CD56+; CD45+;
CD45RO+; CD45RA+. L’analisi è stata eseguita
impiegando forward scatter/ side scatter e CD45
gating.
Risultati e Discussione. Abbiamo studiato il pattern immunologico di 17 fluidi celomatici prelevati da feti compresi tra la 6° e la 10° settimana di
gestazione per rilevare la presenza di transcritti
VDJβ-TCR riarrangiati e per la presenza di antigeni
delle cellule T, B, NK e mesenchimali. 7/17 (40%)
campioni mostravano una espressione di trascritti
40
Emothal
Atti Congresso So.STE
riarrangiati Vβ-TCR. L’analisi del pattern cellulare
mostrava una frequenza molto bassa di linfociti T,
pre-B, B e cellule NK. L’alta frequenza di cellule
CD105 positive suggerisce che le cellule mesenchimali/epiteliali costituiscono la popolazione cellulare più rappresentata nel fluido celomatico. La presenza dell’espressione delle sole catene pre-Tα,
specifiche del pre-TCR e la bassa frequenza di antigeni specifici per linfociti T, pre-B and B ed NK
suggerisce che la cavità celomatica potrebbe essere
considerata una nuova via di accesso per il superamento della barriera immunologia all’attecchimento del trapianto di cellule staminali nel feto o per
l’induzione di una tolleranza donatore-specifica.
Identificazione di una nuova delezione
alfa°-talassemica in due pazienti affetti
da HBH
Sessa R.1, Puzone S.1, Ammirabile M.2, Pagano L.2,
Esposito P.1, Piscopo C.1,3, Izzo P.1, Grosso M.1
1
Dip. Biochimica e Biotecnologie Mediche, Università di
Napoli Federico II; 2U.O.C. Microcitemia A.O.R.N. Cardarelli;
3
CEINGE-Biotecnologie Avanzate, Napoli
Recentemente, nel corso di uno studio per la caratterizzazione molecolare di pazienti con HbH,
abbiamo identificato una nuova delezione α-talassemica in due pazienti provenienti da due famiglie
originarie della Campania. In entrambi i casi, la
ricerca delle mutazioni α-talassemiche più frequenti nel Mediterraneo aveva mostrato la presenza della
mutazione α+-3.7 in apparente omozigosi. Infatti,
l’analisi molecolare estesa ai componenti familiari
aveva mostrato lo stato di eterozigosi per la delezione ·+-3.7 solo in uno dei genitori, mentre nell’altro non era presente alcuna delle mutazioni in
esame. Inoltre, l’analisi di sequenza estesa ai due
geni α-globinici aveva escluso la presenza di mutazioni puntiformi rare. Questo dato ha portato ad
ipotizzare che il fenotipo HbH fosse dovuto in
entrambi i casi alla presenza di un difetto delezionale raro di tipo α°. In entrambi i pazienti, l’analisi
mediante Southern blot ha permesso di individuare la presenza di un pattern anomalo di restrizione
solo con una sonda corrispondente al gene theta 1,
che determinava la comparsa di un frammento anomalo di circa 6.3 kb. Questo dato indica la presenza di una delezione che rimuove un’estesa regione
compresa tra i geni ζ- e α-globinici. Tale pattern di
restrizione non risulta sovrapponibile a quello di
altre delezioni α-talassemiche riportate in letteratura, anche se mostra delle analogie con quello della
rara delezione α°--CAL, inizialmente descritta in
41
una paziente di origine calabrese. Al fine di caratterizzare i breakpoint di questa nuova delezione,
abbiamo quindi effettuato un’amplificazione allelespecifica utilizzando gli stessi oligonucleotidi specifici per la delezione α°-CAL. Nei nostri due casi, al
posto di un frammento atteso di circa 400 bp,
abbiamo ottenuto un prodotto di amplificazione di
circa 2 kb. L’analisi di sequenza effettuata sul frammento di DNA così ottenuto ha permesso di determinare i punti di breakpoint di questa nuova delezione che cadono in una regione interna alla delezione --CAL, corrispondenti a due diverse sequenze Alu. La nuova delezione è quindi differente dalla
--CAL e, essendo stata individuata in due famiglie
di origine campana, è stata chiamata di tipo α°-Campania. In entrambi i casi da noi descritti la
nuova delezione dà origine ad un fenotipo HbH
quando è associata al difetto α+ talassemico -3.7.
Le basi molecolari dell’alfa talassemia
nel polesine
Vaccari M.G., Cavazzunti C., Ammendola R.,
Chiavilli F., Gavioli F., Lobue G., Scipioni C.,
Tocchetto M., Potenza R.
Dipartimento di Medicina Trasfusionale Centro Microcitemia Azienda ULSS, Rovigo
Premessa. Nella popolazione della Provincia di
Rovigo (Polesine) sono frequenti i difetti beta talassemici, ma anche la presenza dei trait alfa talassemici è significativa. Il sospetto diagnostico si basa
sul fenotipo ematologico (MCV< 80 fL, MCH <<25
pg, Hb A2 <3,5.
Materiali e Metodi. La diagnosi era completata,
fino al 2006 dallo studio del rapporto di sintesi fra
le catene globiniche, attualmente il nostro laboratorio utilizza l’analisi del DNA mediante Reverse Dot
Blot per la ricerca dei difetti alfa talassemici
(Nuclear Laser Medicine).
Risultati. Da dicembre 2006 ad agosto 2008
abbiamo studiato 50 soggetti, 41 di origine italiana,
1 di origine romena e 8 africani.
Nei soggetti studiati sono stati individuate le mutazioni: IVS I-5 nt (10), delezione – 3,7 (25), delezione – 3,7 omozigote (3), delezione -20,5 (2),
delezione - - MED (5), triplicazione del gene alfa
(4).
Discussione. La maggior parte dei trait rilevati si
può definire lieve. In particolare, i difetti IVS I - 5
nt, - 3,7 e - 4,2 sono correlati a patologia solo in
associazione con difetti severi. La delezione - MED allo stato omozigote determina idrope fetale;
associata a difetti più lievi determina la cosiddetta
Emothal
Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza - Volume 6, n. 3, 2008
malattia da Hb H, anemia emolitica cronica, generalmente non trasfusione dipendente. E’ stata rilevata, in associazione con altri difetti alfa talassemici, in due pazienti con malattia da Hb H.
La triplicazione del gene alfa determina uno squilibrio di sintesi delle catene globiniche tipo trait beta;
in associazione con altri trait beta talassemici determina una sindrome talassemica intermedia. In un
caso la triplicazione del gene alfa è stata rilevata
associata a mutazione C-G dell’IVS II.745 in un
paziente adulto (53 aa) affetto da sindrome talassemica trasfusione dipendente.
Si può concludere che la diagnosi molecolare dei
difetti alfa talassemici permette la definizione diagnostica di sindromi clinicamente significative; la
diagnosi del difetto molecolare è fondamentale per
l’adeguata consulenza genetica ai portatori di difetti alfa talassemici.
Talassemia intermedia:
caratterizzazione delle basi molecolari
Vaccari M.G., Cavazzunti C., Ammendola R.,
Chiavilli F., Gavioli F., Lobue G., Scipioni C.,
Tocchetto M., Potenza R.
Dipartimento di Medicina Trasfusionale Centro Microcitemia Azienda ULSS, Rovigo
I trait beta talassemici subsilenti sono condizioni
rare caratterizzate nell’eterozigote da fenotipo ematologico normale, Hb A2 normale o modicamente
aumentata, modesto sbilanciamento della sintesi
delle catene globiniche. Gli eterozigoti composti
per queste anomalie e per tipici difetti talassemici
sono spesso affetti da talassemia intermedia.
Abbiamo studiato una famiglia nella quale erano
presenti un difetto lieve del gene beta e due difetti
del gene alfa globinico.
Discussione. M.S. 53 anni
Riferisce di essere portatore di trait beta talassemi-
co. Sposato, ha due figli, lavora come magazziniere.
A 50 anni IMA. Durante il ricovero riscontro di
anemia. Diagnosi di crisi emolitica in microcitemico. Dopo due mesi dalla dimissione inizia regolare
terapia emotrasfusionale (2 unità/15 gg), per ‘anemia in microcitemico’ .Si presenta per approfondimento diagnostico: presenta pallore, iperbilirubinemia indiretta, splenomegalia (diam 15 cm).
E’portatore del difetto C-G IVS II.745 e di triplicazione del gene alfa.. Il figlio MD presenta il difetto
C-G IVS II.745 e la mutazione alfa IVS I -5 nt, con
fenotipo ematologico normale e Hb A2 aumentata.
Il figlio MD è portatore della triplicazione alfa e
della mutazione C-G IVS II.754, come il padre, e
della mutazione alfa IVSI -5 nt. Il fenotipo ematologico è quello di un trait beta talassemico, verosimilmente la contemporanea presenza del trait alfa
talassemico determina un fenotipo meno severo
(Tabella 9).
HB San Cataldo [‚144 (hc1) lys>THR
HBB:c.434 a>c]: una nuova variante
emoglobinica con incrementata affinità
per l’ossigeno
Vinciguerra M., Giambona A., Passarello C., Leto
F., Li Muli R., Fiorentino G., Cassarà F., Cannata
M., Lo Gioco P., Di Salvo V., Renda D., Maggio A.
Azienda Ospedaliera “V. Cervello”, Unità Operativa di
Ematologia II, Palermo.
Introduzione. Sostituzioni amminoacidiche nei
punti di contatto tra le catene α e β e nella zona
carbossi-terminale della catena globinica, essenziale nell’effetto Bohr e nel legame con 2-3 difosfoglicerato, danno luogo a varianti con alterata affinità
per l’ossigeno (O2).
Le varianti emoglobiniche con affinità per l’ossigeno aumentata rilasciano meno O2 alla pressione
parziale di O2 (PO2) tissutale; ciò determina anemia
Tabella 9.
42
Emothal
Atti Congresso So.STE
Tabella 10.
*probando
e ipossia con conseguente secrezione a livello renale di eritropoietina, la quale agisce a livello midollare stimolando l’eritropoiesi: l’effetto che ne deriva
è la policitemia, da non confondere con la policitemia vera dove aumentano anche leucociti e piastrine. Nella maggior parte dei casi si riscontra un’eritrocitosi familiare associata a livelli elevati di emoglobina; tali varianti sono per lo più asintomatiche
e, quindi, vengono identificate solo nel corso di
esami ematologici di routine per la presenza di eritrocitosi.
Le varianti con affinità per l’ossigeno diminuita
sono meno numerose; sono ben ossigenate nei polmoni e rilasciano più facilmente l’O2 ai tessuti.
Sono caratterizzate da cianosi fin dai primi giorni di
vita e da una leggera anemia.
Materiali e Metodi. I soggetti sono stati selezionati durante l’attività di screening per le emoglobinopatie svolta presso il nostro centro.
Il probando è una donna di 59 anni afferita al
nostro servizio di talassemia; lo studio di primo
livello (esame emocromocitometrico completo e
determinazione delle frazioni emoglobiniche con
cromatografia liquida ad alta pressione – HPLC) ha
evidenziato un quadro di eritrocitosi che ha portato ad approfondire il caso con l’analisi molecolare.
Il DNA è stato estratto da sangue periferico con il
metodo fenolo-cloroformio; il gene β-globinico,
amplificato con primers specifici, è stato sequenziato da -130 nt dal CAP a 120 nt dal polyA.
Si è, quindi, proceduto con lo studio familiare.
Risultati. I dati ematologici del probando (FMC)
mostravano un quadro di eritrocitosi non accompagnata da un aumento di leucociti e piastrine; ciò ha
escluso la possibilità che si trattasse di policitemia
vera. I livelli di emoglobina erano elevati, così come
il valore dell’ematocrito (vedi Tabella 10).
43
Il quadro emoglobinico mostrava un valore di
HbA2 lievemente incrementato e la presenza di una
banda patologica in zona P3 del 41%.
L’analisi di sequenza del gene β-globinico ha rilevato una sostituzione nucleotidica nel terzo esone,
non descritta in letteratura, e, precisamente, al
COD 144 (AAG>ACG); ciò porta ad una sostituzione aminoacidica (lisina>treonina).
In letteratura sono riportate tre varianti emoglobiniche che interessano il medesimo codone: Hb
Barbizon [β144 (HC1) Lys>Met]; Hb Andrew
–Minneapolis [β144 (HC1) Lys>Asn] e Hb Mito
[β144 (HC1) Lys>Glu]. In tutti e tre i casi viene
riferita un’affinità per l’O2 incrementata.
Studi funzionali (curva di dissociazione O2) hanno
evidenziato che anche questa nuova alterazione
molecolare da noi riscontrata porta ad un incremento dell’affinità per l’ossigeno. Lo studio familiare ha evidenziato la presenza di tale emoglobina
variante anche in un altro soggetto di 24 anni
(DFL), figlia del probando, che presenta un quadro
fenotipico analogo alla madre (vedi Tabella 10).
Conclusioni. L’attenta valutazione del quadro ematologico ed emoglobinico è il punto di partenza
fondamentale nell’attività di screening per le emoglobinopatie.
Nel caso di varianti emoglobiniche, lo studio di
primo livello fornisce una diagnosi “presuntiva” cui
deve seguire la conferma molecolare; le problematiche principali sono legate alla valutazione delle
eventuali alterazioni funzionali di emoglobine
varianti non riportate in letteratura come quella da
noi riscontrata e, soprattutto, alle interazioni con
mutazioni β-trait o βS-trait.
Il principale risvolto di tali problematiche è la difficoltà nella formulazione del referto e nel fare un’adeguata consulenza genetica in coppie a rischio.
