L`impatto del diabete mellito sulle economie mondiali. Ricerca di

G It Diabetol Metab 2011;31:1-4
Editoriale su invito
L’impatto del diabete mellito
sulle economie mondiali.
Ricerca di soluzioni di cura e terapie
costo-efficaci in differenti realtà globali
Introduzione
1
J. Sicuro , P.V. Bondonio
2
1
Laboratorio di Pedagogia Clinica, Dipartimento
di Medicina Interna, Università di Torino; 2Dipartimento
di Economia, Università di Torino
Corrispondenza: dott. Jacopo Sicuro,
via Davide Bertolotti 7, 10121 Torino
email: [email protected]
G It Diabetol Metab 2011;31:1-4
Il diabete è oggi, tra le malattie in crescita, una delle patologie croniche a più larga diffusione in tutto il mondo. Con le
sue complicanze, esso rappresenta un problema sanitario
per le persone di tutte le età e di ogni area geografica, con
un più grave coinvolgimento, peraltro, delle classi economicamente e socialmente svantaggiate. La prevalenza del
diabete è rapidamente cresciuta nell’ultimo decennio e l’ultima previsione mondiale dell’IDF (International Diabetes
Federation) stima che il numero mondiale di persone affette
crescerà dagli attuali 285 milioni (dei quali il 90% con diabete mellito di tipo 2, DMT2) ai 439 del 2030, e che conseguentemente la prevalenza passerà dal 6,6% al 7,8%, superando le previsioni di alcuni studi precedenti1,2.
A causa delle sue complicanze la patologia diabetica è
anche la quarta o la quinta causa di morte nella maggior
parte dei Paesi ad alto reddito e c’è una sostanziale evidenza del fatto che si tratti di un’epidemia in molte nazioni in via
di sviluppo e di nuova industrializzazione.
Il costo della patologia diabetica si inserisce in un contesto
di generale crescita della spesa del comparto sanitario che,
in seguito alla crisi dell’ultimo biennio, è aumentata più velocemente del PIL (prodotto interno lordo). Nei Paesi OCSE
(Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo
Economico) il suo rapporto col PIL è passato dal 7,8% del
2000 al 9,0% del 20083. La quota di spesa pubblica dedicata alla salute, inoltre, è cresciuta nella maggior parte dei
Paesi, passando da una media del 12% del 1990 al massimo storico del 16% nel 2008. Fattori che innalzano la spesa
sanitaria sono: il cambiamento tecnologico (la scoperta e lo
sviluppo di tecnologie sanitarie sempre più costose), le maggiori aspettative nei confronti del servizio sanitario da parte
dei pazienti-cittadini-consumatori e l’invecchiamento della
popolazione. Tutte le analisi concordano sul fatto che tali
cause accresceranno ulteriormente i loro effetti nei prossimi
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J. Sicuro e P.V. Bondonio
decenni. Inoltre, all’aumento della spesa sanitaria ha certamente contribuito in modo consistente l’assistenza e la cura
degli individui affetti da malattie cronico-degenerative. Data
l’urgente necessità di ridurre i loro disavanzi di bilancio, molti
governi dei Paesi dell’OCSE dovranno quindi fare scelte difficili per sostenere i loro sistemi sanitari: frenare la crescita
della spesa pubblica per la salute, ridurre le risorse a disposizione di altri settori o aumentare le imposte.
Per quanto riguarda il diabete, il numero estremamente elevato dei malati da una parte e il carico sociale che una patologia così diffusa e difficile da trattare comporta dall’altra,
fanno sì che complessivamente tale malattia imponga un
notevole onere economico per i singoli sistemi sanitari nazionali: intorno all’11,6% (376 miliardi di dollari americani) della
spesa sanitaria globale nel 2010. Per circa l’80% dei Paesi
che l’indagine dell’IDF ha tenuto in considerazione si prevede un’incidenza tra il 5% e il 13% delle risorse dedicate al
settore sanitario. Assumendo che le proiezioni dell’aumento
della prevalenza del diabete si confermino, nel 2030 tale cifra
potrebbe superare i 490 miliardi di dollari2.
Il quadro complessivo presenta quindi una grave questione
da affrontare per i decisori pubblici, senza dubbio “uno dei
problemi sanitari più impegnativi del 21° secolo”2.
Diseguaglianze mondiali nella spesa
e nel sostegno del settore pubblico
Tuttavia, l’ammontare complessivo delle risorse impiegate
per la cura di questa malattia non è, né sarà, distribuito uniformemente. Esistono notevoli differenze nei dati collegati ai
diversi livelli di reddito degli Stati.
Per i Paesi ad alto reddito nazionale lordo pro-capite (quelli
che, secondo la classificazione della Banca Mondiale del
2009, hanno una soglia ≥ $12.196 per abitante), la preoccupazione maggiore è legata all’invecchiamento della popolazione e alla crescita della spesa legata alle complicanze. Il
diabete, in assenza di terapie alternative a quella tradizionale, comporterà un costo crescente per il settore pubblico,
stante la quasi generale copertura governativa delle spese
sostenute per tale malattia cronica4.
Ma è riconosciuto che sono e saranno i Paesi economicamente emergenti (in particolare India, Cina, Brasile, poi
anche Messico e Indonesia, nazioni tutte con redditi procapite oggi oscillanti tra i $ 3000 e $ 13.000) a registrare in
futuro il maggior numero di soggetti diabetici, sia per la
dimensione assoluta della loro popolazione (si stima che nel
2010 la somma dei diabetici indiani e cinesi ammonti complessivamente a 94 milioni) sia per la crescita delle loro economie, che comporta un graduale aumento del reddito procapite degli abitanti e la conseguente acquisizione di stili di
vita e regimi alimentari simili a quelli dei Paesi oggi ad alto
reddito. Questa conseguenza, unita a una scarsa conoscenza e capacità di gestire correttamente la malattia da parte dei
pazienti, genera peggioramenti clinici e rende più probabile il
generarsi delle complicanze.
La disparità maggiore nell’allocazione dei mezzi per la cura
della patologia diabetica riguarda i rapporti tra numero dei
malati e risorse messe a disposizione dai vari sistemi sanitari nazionali: si stima che più dell’80% della spesa globale per
il diabete sarà effettuata nei Paesi più ricchi e non nei Paesi
a reddito medio e basso nei quali, tuttavia, vive più del 70%
dei malati2.
In effetti, l’evidente differenza nella quota di PIL assorbita
dalla spesa sanitaria fra Stati ad alto reddito e Stati emergenti è alla base della sproporzione e della carenza di cure per i
diabetici in questi ultimi. Infatti, la spesa pubblica per la salute varia tra il 5 e l’8% del PIL nella maggior parte dei Paesi
dell’OCSE (anche se non mancano le eccezioni), contro il
3,5% del Brasile, l’1,9% della Cina e l’1,1% dell’India (dati
2007-2008)5. Sommando la spesa privata a quella pubblica,
solo il Brasile si avvicina alla media OCSE.
Il divario è ancora maggiore rispetto ai Paesi poveri (≤ $ 995
pro-capite) che tardano a imboccare la strada dello sviluppo
(in particolare buona parte degli Stati africani e alcune realtà
asiatiche). Essi non sembrano in grado nei prossimi anni di
poter offrire qualche miglioramento nella cura e nell’assistenza ai propri cittadini. Questa situazione determina da un lato
una cronica carenza nelle cure e nell’assistenza ai diabetici,
dall’altra un onere finanziario a carico dei malati e delle loro
famiglie, frutto delle carenze delle politiche sociali e sanitarie
delle loro Nazioni. A volte, la distribuzione territoriale delle
strutture in grado di prestare cura è così inadeguata che in
alcune nazioni una significativa percentuale dei costi sostenuti (in Mozambico addirittura il 61%) è rappresentata dal
costo del viaggio alla struttura sanitaria di riferimento2.
Lo scenario è quindi preoccupante per tutte le regioni del
Mondo. La crescita del diabete, in assenza di interventi strutturati che modifichino gli stili di vita dei pazienti e migliorino
gli outcome clinici, potrebbe determinare l’aumento dei costi
a carico dei sistemi sanitari nazionali (in attesa che per gli
Stati emergenti lo sviluppo economico coincida con una dilatazione del volume delle prestazioni sanitarie pubbliche).
Inoltre, il generale aumento della prevalenza della malattia potrebbe comportare un crescente indebitamento delle
famiglie negli Stati più poveri e arretrati.
Soluzioni in contesti clinico-assistenziali
carenti
Il tema dei sistemi sanitari dei Paesi poveri è troppo vasto per
essere approfondito in questa sede; ci si limita quindi a citare alcuni esempi di soluzioni medico-logistiche efficaci in quei
contesti.
Nello stato del Tamil Nadu, in India (Paese con il maggior
numero mondiale di diabetici, dove le sfide imposte da fornitura e pagamento delle cure necessarie per il diabete sono
enormi, sul piano logistico ed economico), sono attive dal
2006 le Mobile Screening Units. Si tratta di piccoli team di
professionisti che si muovono su veicoli medicalmente
attrezzati, con l’appoggio di avanzate tecnologie di comunicazione. Le unità si spostano nelle città, ma anche nei villaggi remoti (dove vive il 70% della popolazione); la prestazione
L’impatto del diabete mellito sulle economie mondiali
standard prevede uno screening generale per la rilevazione
del diabete e della retinopatia. Dal furgone è inoltre possibile
inviare le immagini retiniche agli esperti dell’ospedale oftalmico Aravind, una delle strutture leader in India per la diagnosi
e la consultazione sui casi più complessi. Già nelle sue fasi
iniziali questo programma è riuscito a fornire assistenza a
oltre l’80% dei casi della regione, molti dei quali sono prime
visite, evitando ai pazienti i costi del viaggio e la perdita di
guadagno per gli altrimenti inevitabili giorni di assenza dal
lavoro. I costi di gestione e il funzionamento del sistema sono
sotto la responsabilità del Aravind Eye Care System, che per
questo progetto viene anche finanziato da World Diabetes
Foundation, Lions Club International e India Space Research
Organisation (che garantisce la comunicazione satellitare
gratuita)6.
È possibile attuare soluzioni efficaci e poco dispendiose
anche in situazioni ancora più difficili, come per esempio la
Tanzania. In questa nazione, contraddistinta da un reddito
pro-capite tra i più bassi nel mondo, i farmaci, quando disponibili, risultano economicamente proibitivi per la popolazione (la spesa per l’acquisto di insulina può assorbire sino
a ¾ del reddito pro-capite) e la mancanza di consapevolezza da parte dei pazienti e la scarsa formazione sul tema da
parte del personale medico aggravano la condizione dei diabetici. Ebbene, in Tanzania la Federazione del Diabete locale negli ultimi anni si è posta l’impegnativo proposito di erogare cure a prezzi accessibili in tutto il Paese. La World
Diabetes Foundation, con un finanziamento relativamente
modesto, anche sfruttando il basso costo del lavoro ha ottenuto alcuni notevoli successi, aumentando significativamente il numero dei casi trattati. Il programma si è concentrato
con efficacia soprattutto sulla formazione del personale, precedentemente molto lacunosa6.
Educazione e ricerca di terapie
costo-efficaci
Le soluzioni che devono affrontare gli Stati ad alto reddito
sono di diversa portata e riguardano soprattutto l’adozione
di trattamenti innovativi che siano contemporaneamente efficaci clinicamente e poco costosi. Nell’ottica di contenimento della spesa, infatti, la ricerca di terapie costo-efficaci è da
considerarsi come una vera e propria sfida per i policy maker
e per i decisori in campo sanitario7, con riflessi importanti sul
benessere delle stesse popolazioni.
Generalmente la letteratura scientifica classifica come costoefficace un trattamento che, rispetto alle alternative disponibili, migliora gli outcome clinici, a un costo marginale giudicato sostenibile, quando non consentendo addirittura un
risparmio di risorse. L’obiettivo del decisore è di ottenere elevati benefici in termini di salute guadagnata a un costo contenuto, scegliendo il programma che meglio permette di
avvicinarsi a questo obiettivo8.
È pertanto fondamentale definire programmi di cura della
malattia che soddisfino le aspirazioni dei pazienti diabetici a
vivere la loro vita nel miglior modo possibile, che affrontino
3
con efficienza le possibili complicanze della malattia, che
rispettino i vincoli di bilancio imposti.
Studi precedenti hanno dimostrato che articolati interventi
sugli stili di vita rappresentano modelli costo-efficaci per la
gestione del DMT29. Tuttavia, appare difficile comparare
queste ricerche, data l’eterogeneità degli interventi e i diversi metodi nelle relative analisi economiche10. Si può nondimeno affermare che l’educazione sanitaria costituisce una
componente dei modelli, la cui importanza per l’integrazione
del diabetico nella società è stata più volte riconosciuta dal
WHO. L’inserimento dell’educazione nel disease management, sistema che deve associare il miglioramento continuo
delle prestazioni a una gestione più razionale delle risorse11,
costituisce il perno dei trattamenti che mirano ad attivare una
partecipazione diretta del paziente nella gestione della sua
malattia e un’efficace integrazione tra le diverse figure professionali, da parte dei team sanitari. La Group Care è un
chiaro esempio di questo tipo di interventi. Essa si propone
come modello assistenziale clinico-educativo rivelatosi
costo-efficace12, come risulta dal trial clinico multicentrico
randomizzato e controllato cui è stato sottoposto che ne ha
dimostrato la capacità di ottenere, nel DMT2, outcome clinici e psico-cognitivi significativamente migliori rispetto a quelli
ottenuti con l’approccio tradizionale13,14. Tale metodologia di
trattamento è utilizzata anche nel DMT1 e la sua trasferibilità
a contesti sanitari differenti è stata dimostrata15.
In generale nelle malattie croniche appare oggi imprescindibile dare spazio all’educazione e alla prevenzione, anche nell’ottica di una riduzione delle complicanze della malattia, che
attualmente tutte le ricerche indicano come causa del 5060% dei costi del diabete16-18.
Tali costi sono determinati dalle ospedalizzazioni (ricoveri in
regime ordinario e diurno) e dalle prestazioni ambulatoriali
(per es. visite mediche specialistiche, screening, approfondimenti diagnostici e laserterapia per la retinopatia; assistenza
al paziente nefropatico fino alla necessità della dialisi; cura
piede diabetico).
Prevenire i fattori che nel decorso della malattia fanno peggiorare le condizioni cliniche dei pazienti e aumentare notevolmente i costi per i sistemi sanitari è dunque un obiettivo
fondamentale per un sistema sanitario come il SSN italiano.
In quest’ottica è importante coinvolgere le persone affette da
malattie croniche in un disegno di continuità assistenziale e
di cura, affinché il significato attribuito alle cure sia condiviso
e sia vissuto come un investimento per il miglioramento della
qualità di vita, pur in presenza di una malattia che resta cronica.
Conclusioni
Nonostante le allarmanti statistiche, il diabete è una malattia
i cui danni alla salute e i cui costi economici possono essere
controllati.
Per raggiungere questo scopo è necessario in primo luogo
uno sforzo comune di tutti gli stakeholder (governi, autorità
sanitarie, istituzioni internazionali, ONG e gli stessi operato-
4
J. Sicuro e P.V. Bondonio
ri sanitari) nella lotta alla mancanza di cure, nell’adeguata
preparazione del personale sanitario operante nei servizi di
diabetologia e nella predisposizione di infrastrutture nei
Paesi poveri. È importante inoltre che si verifichi una crescita della copertura pubblica della spesa sanitaria negli Stati
emergenti.
Infine è basilare lo studio e l’inserimento di educazione e selfmanagement in terapie costo-efficaci, che aderiscono al
modello del disease management. L’educazione è stata fatta
rientrare nell’assistenza sanitaria primaria già dal 1978 con la
Dichiarazione di Alma-Ata (punto 7, n. 3), che seppe individuare gli aspetti fondamentali della promozione ed educazione alla salute19. È stato dimostrato che la prevenzione e l’educazione sanitaria migliorano i risultati clinici e diminuiscono i costi del diabete, soprattutto quelli determinati dalle possibili complicanze, in seguito al miglioramento della salute dei
pazienti. Prevenzione ed educazione sanitaria, impostate
con rigore scientifico, ma anche con adeguata attenzione
alle condizioni di fattibilità locali, a maggior ragione dovranno
avere spazio nei Paesi poveri, dove la scarsità delle risorse è
un vincolo ancora più stringente e la razionalizzazione delle
risorse stesse costituisce strada obbligata per fornire cure
valide ed efficaci a una vasta platea di pazienti.
Al fine di raggiungere questo obiettivo è necessario investire in maggior misura nel controllo dei fattori di rischio e
nella prevenzione primaria, aumentando le quote di risorse
a essa oggi dedicate anche nei Paesi economicamente
sviluppati20, puntando su innovazioni organizzative volte a
sviluppare sistemi e modelli assistenziali innovativi e costoefficaci. Quelli basati sull’educazione sanitaria sembrano
più di altri in grado di garantire al paziente il miglioramento
del proprio stato di salute e di ridurre, in prospettiva, rendendolo in parte non più necessario, il ricorso ad atti di
medicalizzazione.
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