ASSISTENZA L`ecocardiografia nel Policlinico di Bari: oggi è

ASSISTENZA
L’ecocardiografia nel Policlinico di Bari: oggi è possibile guardare “nel cuore”
anche in tre dimensioni
Paolo Colonna, Ennio Michelotto, Margherita Sorino, Vittoria Ostuni, Maria Ida Pansini, Antonio Tota, Antonia
Mannarini, Lucrezia Demichele, Elisabetta De Tommasi, Roberta Romito, Nicola Divenere, Riccardo Guglielmi.
Unità referenziale “Ecocardiografia basale e complessa” della U.O.C. Cardiologia Ospedaliera L. Colonna;
Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico di Bari
Paolo Colonna
Responsabile Unità referenziale Ecocardiografia basale e complessa
Riccardo Guglielmi
Direttore Cardiologia Ospedaliera
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Oggi le tecniche di immagine sono fondamentali nella diagnostica!
Per sua stessa definizione, la medicina moderna vive di progressi. Nel campo della diagnostica, in
particolare, le innovazioni più importanti hanno riguardato le cosiddette “tecniche di imaging”,
cioè quelle metodiche che visualizzano strutture dell’organismo non visibili dall’esterno,
permettendo così di “guardare” all’interno del corpo umano: ecografia, radiografia e tomografia
computerizzata, risonanza magnetica – per citarne alcune – hanno rivoluzionato il modo di
intendere la diagnostica medica, ritagliandosi in essa un ruolo fondamentale, e talvolta
insostituibile.
Cos’è l’eco bidimensionale?
L’ecografia è una metodica non invasiva che utilizza gli ultrasuoni, cioè onde sonore con una
frequenza così alta da non essere percepibili dall'orecchio umano. Come tutte le onde sonore, gli
ultrasuoni hanno la caratteristica di essere riflessi quando incontrano un ostacolo, cioè di tornare
indietro verso la fonte che li ha emessi. Nell’ecografia gli ultrasuoni sono emessi da una sonda, e
vengono riflessi man mano che incontrano le varie strutture del corpo. Essi ritornano così allo
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strumento, che li rileva e che ricostruisce l'immagine. Quest’ultima viene quindi visualizzata su un
monitor in tempo reale.
L’utilizzo di onde sonore conferisce all’ecografia due caratteristiche esclusive nell’ambito delle
tecniche di imaging: un’assoluta innocuità (gli ultrasuoni non sono per nulla dannosi e non hanno
alcuna controindicazione, e infatti l’ecografia è usata di routine anche nelle donne in gravidanza) e
la possibilità di visualizzare le strutture desiderate momento per momento, in maniera dinamica e
in tempo reale. Quest’ultima caratteristica è particolarmente importante per visualizzare organi in
movimento; non a caso, l’ecografia è oggi ampiamente usata per la valutazione del cuore, sia
morfologica sia funzionale: si parla così di ecocardiografia. Per esempio, nei pazienti che hanno
subito un infarto del miocardio (cioè l'occlusione di una coronaria) essa permette di valutare la
porzione di muscolo danneggiata ed indirizzare le migliori terapie.
Cuore in movimento, Doppler per i flussi.
La modalità standard in cui è in genere eseguita l’ecocardiografia è quella transtoracica
bidimensionale (2D): il paziente si sdraia a torso nudo su un lettino leggermente inclinato,
disponendosi sul fianco sinistro o sul dorso; la sonda, applicata dal medico sul torace del paziente,
invia un fascio di ultrasuoni disposti “a ventaglio” (figura 1, immagine a sinistra), per cui le
informazioni raccolte dall’apparecchio sono organizzate e visualizzate come immagini
bidimensionali. Nell’ambito dell’ecocardiografia 2D si possono utilizzare anche altre modalità: le
scansioni con il Doppler e Color Doppler visualizzano graficamente –sotto forma di “onde” o di
“getti colorati”– i flussi sanguigni all’interno delle cavità del cuore e attraverso le valvole cardiache,
permettendo di valutarne la velocità, l’entità e la direzione,
Una nuova modalità connessa al Doppler, il Tissue Doppler Imaging (TDI), visualizza il movimento
delle pareti cardiache, fornendo dati sulla funzionalità diastolica e sistolica del cuore in toto – cioè
mostra se il cuore si rilassa e si contrae correttamente o meno.
Estrema diffusione della metodica e necessità di esperienza nella interpretazione.
Vista l’ampia gamma di informazioni che fornisce e la sua totale innocuità per il paziente,
l’ecocardiografia è ormai utilizzata di routine da quasi tutti i cardiologi. Esistono però situazioni
particolari – vuoi per la rarità intrinseca della malattia, vuoi per la complessità dell’interpretazione,
vuoi per la difficile penetrazione degli ultrasuoni in singoli pazienti con toraci molto voluminosi –
nelle quali l’interpretazione delle immagini ecocardiografiche risulta difficoltosa: in questi casi
gioca un ruolo chiave l’esperienza dell’operatore. Per rendere l’idea, si consideri che le più grandi
società americane (American College of Cardiology e American Society of Echocardiography),
nonché l’importante Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare, hanno stimato che per ottenere
un livello avanzato di esperienza sia necessario aver eseguito personalmente almeno
centocinquanta esami ecocardiografici ed averne interpretati almeno trecento, e che questo
“training” debba essere mantenuto negli anni per avere una competenza certificata. Da ciò
l’importanza di avere un’ampia rete cardiologica per soddisfare la grande richiesta di
ecocardiografie ed una struttura clinica di elevata esperienza, quale la Cardiologia Ospedaliera del
Policlinico di Bari, dove i cardiologi della Ecocardiografia operano su di una mole di pazienti
quantitativamente vasta e qualitativamente varia, spesso portatrice di patologie inconsuete o
comunque di difficile interpretazione diagnostica. Se a ciò si aggiunge la possibilità di utilizzare
apparecchiature all’avanguardia, si comprende come il Policlinico di Bari costituisca il centro di
riferimento – e non solo a livello locale – nell’ambito dell’ecocardiografia.
E’ importante che i cardiologi o i medici che eseguono le ecocardiografie abbiano seguito corsi di
formazione e che abbiano superato l’esame teorico/pratico della Società Italiana di Ecografia
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Cardiovascolare ottenendo la certificazione di competenza in ecocardiografia generale e/o
transesofagea, vascolare o da stress.
Cos’è l’ecografia 3D o tridimensionale? Un solo bottone per guardare “nel cuore” anche in tre
dimensioni!
Quanto detto vale ancora di più se riferito ad una delle modalità più raffinate e innovative
dell’esame ecocardiografico, ovvero l’ecocardiografia tridimensionale (3D): una metodica che
richiede nuove e sofisticate apparecchiature e quindi un’esperienza ancora più grande da parte del
cardiologo sia nell’eseguirla sia nell’interpretarla. Tuttavia, a fronte di questo livello di esperienza
richiesta, questa tecnica non comporta ulteriori disagi al paziente rispetto alla modalità
bidimensionale: in pratica, il cardiologo cambia solo la modalità di acquisizione delle immagini
premendo un semplice pulsante, per cui il paziente non si accorge nemmeno della differenza.
Come funziona l’ecografia tridimensionale?
La differenza in termini di immagini è però sostanziale: nell’ecocardiografia 3D la sonda invia non
più un “ventaglio”, bensì una “piramide” di ultrasuoni (figura 1, immagine al centro), per cui il
dispositivo acquisisce ed elabora informazioni su tutti e tre i piani spaziali delle strutture
esaminate (figura 1, immagine a destra), ricostruendo sul monitor un’immagine “solida”,
tridimensionale di tutte le componenti del cuore.
Fig.1
A chi può essere utile?
In generale, l’ecocardiografia tridimensionale può risultare utile, in aggiunta ai dati bidimensionali,
nelle situazioni che richiedano un’alta definizione delle strutture visualizzate (normali o
patologiche), specialmente riguardo ai rapporti spaziali tra tali strutture e quelle circostanti. In
particolare, l’ecocardiografia 3D è utilizzata:
• nelle patologie delle valvole cardiache per valutarne il grado di gravità e pianificare la strategia
cardiochirurgica; l’ecografia risulta, inoltre, indispensabile come ausilio negli interventi di
cardiochirurgia valvolare tradizionale;
• per una più precisa definizione delle infezioni cardiache (per esempio endocarditi su strutture
native o protesiche, quali impianti valvolari o cateteri intracardiaci)1;
• in presenza di fibrillazione atriale (la più frequente aritmia cardiaca) per valutare un’eventuale
presenza di pericolosi trombi all’interno del cuore2 (dal quale possono facilmente migrare,
originando gli emboli che causano l’ictus cerebrale)3 o di condizioni di flusso sanguigno alterato
che predispongano ai trombi stessi (per esempio, disfunzione dell’auricola sinistra sempre in
corso di fibrillazione atriale);
• per pianificare, guidare e controllare – quindi prima, durante e dopo la procedura – l’impianto di
valvole transaortiche e di “devices” (ombrellini per difetti interatriali o tappi per chiudere
l’auricola) 4 ; recentemente si è osservata una riduzione del 10% delle complicanze degli
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interventi alle valvole cardiache attraverso un’ecocardiografia tridimensionale che guida la
mano del chirurgo senza bisogno dell’intervento a cuore aperto.
La cardiologia ospedaliera del Policlinico, grazie all’ampia esperienza ecocardiografica sviluppata
su tutte queste malattie cardiologiche, ha portato i dati di Bari nei più importanti convegni
internazionali e li ha pubblicati sulle più importanti riviste cardiologiche internazionali1-4,
divenendo centro per la formazione di super-specialisti nelle varie tecniche della ecocardiografia.
In conclusione, l’ecocardiografia rappresenta oggi uno strumento irrinunciabile per il cardiologo il
quale, per utilizzare al meglio tale risorsa, deve acquisire un ampio bagaglio di esperienza e poter
accedere ad apparecchiature all’avanguardia, specialmente per diagnosi “difficili” che richiedano
l’uso di metodiche sofisticate quali l’ecocardiografia tridimensionale.
Bibliografia essenziale:
4
1
Colonna P, Michelotto E, Guglielmi R, et al. Morphological approach to lead-dependent infective endocarditis: a
preliminary real time 3D transesophageal echocardiography study. Eur J Cardiovasc Imaging 2013;Suppl12:P632
2
Colonna P, Michelotto E, Genco W, et al. Evaluation of left atrial appendage function and thrombi in patients with
atrial fibrillation: from transthoracic to real time 3D transesophageal echocardiography. Eur J Cardiovasc Imaging
2012;Suppl12:P434
3
Colonna P. Echocardiography for embolic risk stratification in atrial fibrillation: improvement of CHA2DS2-VASc in
the era of new oral anticoagulants. Rev Argent Cardiol (Eng) 2013;81:102-106
4
Michelotto E, Tarantino N, Pedote P, Colonna P, Guglielmi R. An uncommon pericardial cyst in the central
mediastinum: incremental diagnosis with contrast enhanced three dimensional transesophageal echocardiography. J
Cardiovasc Echography 2013 in press
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