La stimolazione
cognitiva nell’anziano:
prevenzione e riabilitazione
S A R A B O TTI R O L I
UN I VER S I TÀ DEG L I S TUDI DI
PA VI A
STIMOLAZIONE COGNITIVA
2
Invecchiamento
SANO
(intervento)
Recuperare la funzione
Valutare i deficit
Correggere i deficit
Adattare il paziente
all’ambiente
Insegnare al paziente
nuove strategie
PREVENZIONE
Invecchiamento
PATOLOGICO
(riabilitazione)
Compensare e adattare
Valutare le abilità
Agevolare le
potenzialità residue
Adattare l’ambiente al
paziente
Adattare il compito al
paziente
RIABILITAZIONE
1
INVECCHIAMENTO SANO
3
MEMORIA e
INVECCHIAMENTO
È la funzione cognitiva che più
risente del passare degli anni
La conoscenza di come la
memoria cambia man mano che
invecchiamo è molto più positiva
rispetto al passato
2
CAMBIAMENTI
1. Capacità di memorizzare
nuove informazioni
2. Tempo necessario per
ricordare qualcosa
3. Fenomeno cosiddetto del
"ce l'ho sulla punta della
lingua”
MANTENIMENTO
Memoria accumulata nell'arco
della vita
MEMORIA AUTOBIOGRAFICA
MEMORIA PROCEDURALE
3
Siamo tutti diversi e
l'effetto
dell'invecchiamento sulla
memoria è
diverso da persona a
persona
CONSIGLI PER MANTENERE IL
CERVELLO ATTIVO E LA MEMORIA
LUCIDA
TRAINING di MEMORIA
Insegnamento all’uso di determinate strategie
di memoria unitamente alla loro pratica.
Aspetti correlati trattati durante i training:
ATTENZIONE – RILASSAMENTO –
AUTOEFFICACIA
4
MIGLIORARE LA MEMORIA
Memoria umana gode di plasticità
anche nell’invecchiamento
TRAINING STRATEGICI
RISULTATI
DI
RICERCHE
o Ognuno può apprendere e
ricordare
o I declini della memoria non sono
inevitabili
o I declini della memoria sono
reversibili
5
STRATEGIE DI MEMORIA
Permettono di organizzare il
materiale da apprendere in
una struttura dotata di
significato
MEMORIA =
6
ASSOCIAZIONE
Mettere in relazione qualcosa di nuovo con
qualcosa che già si conosce
Es. collegare un numero di telefono nuovo con
date significative, numeri familiari come gli
anni, numero civico e così via.
CATEGORIZZAZIONE
Permette di creare delle associazioni
FRA INFORMAZIONI APPARTENENTI
ALLA STESSA CATEGORIA
Es. Lista della spesa:
Raggruppare gli ACQUISTI in base alla
categoria (frutta, latticini) o al reparto…
7
VERBALIZZAZIONE
VISUALIZZAZIONE
Consistono nel richiedere al soggetto di
verbalizzare materiale visivo o associare
un’immagine visiva a materiale verbale per
facilitarne l’apprendimento.
Per esempio la tecnica delle immagini
mentali prevede che la memorizzazione di
informazioni verbali venga effettuata
attraverso l’associazione di immagini
mentali.
VERBALIZZAZIONE
VISUALIZZAZIONE
CLOWN - CUCCHIAIO
• Verbalizzazione
“Il clown mangia il cucchiaio”
• Visualizzazione
8
METODO DELLE STORIE
Le informazioni da ricordare vengono
inserite in un breve racconto. Si tratta di
creare una storia dotata di significato che
consenta di legare fra loro gli item. Se ad
esempio fosse necessario ricordarsi una
lista di parole quali pentola, bambina,
guanti, ecc., si potrebbe pensare ad una
bambina che, dovendo portare alla nonna
una pentola ancora calda, indossa un paio
di guanti…
MNEMOTECNICA PER NOMI E
VOLTI
Permette di creare delle associazioni tra nomi e
volti. Consiste nel cercare di dare un significato al
cognome da memorizzare.
Il significato potrà essere immediato perché il
cognome lo suggerisce (FERRO, GAMBA, FOGLI) o
è noto (COSTANZO, AGNELLI, FERRARI),
altrimenti bisognerà cercare di attribuirglielo.
A questo punto si cercherà di associare
mentalmente il significato dato al cognome con una
caratteristica della persona
9
METODO DEI LOCI
QUALCHE INFORMAZIONE
LOCI = LUOGHI
Utilizzato
dagli
oratori
romani
per
memorizzare le differenti parti di un discorso
Luoghi fissi, o Loci, servono da punti di
riferimento per immagini e associazioni
Da ciò è derivato il modo classico di dire “In
primo luogo”
Metodo utile quando si deve memorizzare
argomenti non correlati
Permette di evitare il blocco mentale
E’ basato sull’associazione (spesso non logiche)
di immagini
10
COME PROCEDERE...
1.
2.
3.
4.
5.
Individuare un percorso famigliare
con diversi luoghi (differenti)
Memorizzare i luoghi
Ripercorrere mentalmente il percorso
Creare un’immagine fra luogo e
informazione
Ripercorrere mentalmente il percorso
e per ogni luogo recuperare
l’informazione ad esso associato
ATTENZIONE!
Pensare per immagini
Luoghi posti a distanza ridotta e
costante tra loro
Avere a disposizione diversi luoghi
Utilizzare luoghi chiaramente definiti
Associare ad ogni luogo un solo item
Creare immagini con elevato grado di
rappresentatività
11
ERRORI DA EVITARE
E’ importante che ogni informazione sia
differenziata il più possibile da ogni luogo
per DIMENSIONE, COLORE,
ILLUMINAZIONE, CONTRASTO e
CHIAREZZA!
No oggetti molto piccoli in ambienti molto
grandi
No oggetti in luoghi poco visibili
No oggetti nella loro posizione naturale e
scontata
CARATTERISTICHE PERSONALI CHE
INFLUENZANO LA RIUSCITA DI TRAINING
MNESTICI
Età: giovani migliorano di più
Livello di istruzione (anni di scuola): predice l’utilizzo
di supporti cognitivi
Abilità verbale (prova di vocabolario): predice
maggiori effetti di mnemotecniche quali Loci
Depressione: influenza negativa sui
probabilmente agisce su motivazione.
training
12
TRAINING DI MEMORIA EFFICACE
1.
Insegnare varie tecniche di organizzazione del materiale
2. Non sovraccaricare il sistema attentivo
3. Promuovere i processi automatici
4. Privilegiare il ritmo “self-paced”
5. Creare un ambiente favorevole
6. Informare del dispendio energetico
7. Fornire incoraggiamento
FASI DI UN TRAINING
1. MISURAZIONE DELLE CAPACITÀ
MNESTICHE
2. TRAINING
3. MISURAZIONE DELLE PRESTAZIONI
Limitazioni nel numero (max 8/9) e
nella durata (max 90 min.) delle
sessioni
13
TRAINING INNOVATIVI
Computer training
Video training
Gruppi di discussione
Training su manuale
INVECCHIAMENTO PATOLOGICO
28
A seconda della fase della malattia,
cambia il peso dato a fattori
cognitivi, comportamentali e
ambientali.
14
INVECCHIAMENTO PATOLOGICO
Moderato
Lieve
MMSE
Interventi sul
paziente
Interventi
sull’ambiente
Mnemotecniche
Stimolazione cognitiva
ROT
ROT
Reminiscenza
Rimotivazione
Grave
Validazione
Musicoterapia
Anni di malattia
RIABILITAZIONE COGNITIVA - ieri
30
Era esclusa a priori considerando la
demenza “una fenomenologia clinica
secondaria a patologia degenerativa ad
andamento peggiorativo, oppure secondaria
a danno cerebrale diffuso non suscettibile di
modificazione. È possibile tuttavia
supportare o assistere il paziente nel
convivere con la sua situazione”.
(Goldstein, 1983)
15
RIABILITAZIONE COGNITIVA - oggi
31
Per riabilitazione cognitiva si intende
“qualsiasi intervento, strategia o
tecnica, avente la finalità di consentire
ai pazienti e alle loro famiglie di
convivere, amministrare, by-passare,
ridurre o venire a patti con i deficit
cognitivi”
(Wilson, 1997)
RIABILITAZIONE NELLE DEMENZE
32
Difficoltà:
natura degenerativa della malattia;
suo carattere progressivo;
danni che provoca sulle funzioni cognitive
(capacità di apprendimento);
sviluppo di tecniche riabilitative, spesso, ancora
poco definite.
16
TECNICHE RIABILITATIVE cognitive
33
1. Metodi COGNITIVI
Interventi mirati a stimolare particolari
funzioni cognitive o che sfruttano specifiche
funzioni cognitive per far riapprendere al paziente
informazioni rilevanti
2. Approcci GLOBALI
Interventi che mirano ad un riorientamento o una
stimolazione globale del paziente e non sono
derivati da ipotesi di lavoro basate sui modelli
cognitivi di evoluzione della malattia.
TIPOLOGIA DI APPROCCIO
34
Approccio
cognitivo
Strategie
Abilità
Approccio globale
(cognitivocomportamentale)
ROT
Reminescenza
Rimotivazione
3R
Occupazionale
17
STRATEGIE
MEMORY TRAINING
Insegnamento delle strategie proposte per
l’invecchiamento normale
Adattamento delle stesse e scelta della complessità
dei materiali su cui lavorare sulla base delle abilità
dell’anziano
Rivolto a pazienti con demenza lieve
ABILITÀ
Serie di esercizi di difficoltà crescente rivolta al
potenziamento delle funzioni cognitive.
Rivolta a pazienti con demenza lieve o moderata.
Aree:
- Orientamento (temporale, spaziale, personale)
- Attenzione (sostenuta, selettiva)
- Memoria
- Linguaggio
- Ragionamento logico
18
ABILITÀ
Training di gruppo:
Numero ridotto di pazienti (1:4)
Pazienti con stesso deterioramento cognitivo
Interventi frequenti (stesso giorno, stessa ora per
almeno 4 settimane)
Svolgimento nel medesimo luogo
Inizio sempre con esercizi di orientamento temporale
e spaziale
Spiegare utilità degli esercizi
Mantenere elevata la motivazione
ABILITÀ RESIDUE
Training individuali:
Prevedere un numero elevato di pause
Selezione di prove ad hoc sul singolo paziente
19
ORIENTAMENTO TEMPORALE *
CHE GIORNO È OGGI?
Analisi del calendario.
Che giorno della settimana è oggi?
In che mese siamo?
Che giorno del mese è oggi?
Da quanti mesi è composto l’anno?
Quanti giorni ha ciascun mese?
............................
ORIENTAMENTO TEMPORALE **
20
ORIENTAMENTO SPAZIALE *
CHE COSA HO INTORNO A ME?
Chiedere di indicare dove sono i vari oggetti rispetto
alla persona: davanti, dietro, a destra o a sinistra.
ORIENTAMENTO SPAZIALE **
Far indicare i per ciascuna regione i confini rispetto ai
quattro punti cardinali
21
ORIENTAMENTO SPAZIALE ***
CHE STRADA DEVO FARE?
Con cartina della città in cui vive il paziente.
Chiedere un percorso che il paziente svolge
abitualmente, descrivendo le direzioni da prendere.
ORIENTAMENTO PERSONALE **
IO E LA MIA FAMIGLIA
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Nome del coniuge
Nome dei figli
Nome dei nipoti
Nome dei propri genitori
.....
22
ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA **
Ogni volta che sente una parola che inizia con la lettera
L battere la mano destra sul tavolo
Ogni volta che sente un numero che inizia con la cifra
3 battere la mano destra sul tavolo
Ogni volta che sente il nome di una cosa che non fa
parte degli oggetti che si trovano normalmente in
cucina battere la mano destra sul tavolo
ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA ***
Ora leggerò una sequenza di lettere e numeri. Ogni
volta che la sequenza termina con la lettera L la segni
per intero sul foglio
N2C
E8L
I2L
T6R
H7T
23
ATTENZIONE SOSTENUTA/SELETTIVA ***
OCCHIO ALLA PAROLA
ATTENZIONE SPAZIALE/SELETTIVA**
QUANTI CE NE SONO?
24
ATTENZIONE ***
QUANTI PAROLE?
ATTENZIONE ***
COSA MANCA O È DIVERSO?
25
MEMORIA *
Cosa serve per:
Apparecchiare la tavola
Fare la doccia
Pulire le scarpe
Lavare i piatti
Fare il caffè
...
MEMORIA **
NOTIZIE DI CRONACA
Scelta di un articolo da un quotidiano da leggere alla classe. A
turno un componente dovrà rievocarne gli elementi salienti.
26
MEMORIA ***
COSA C’ERA?
Viene distribuita a ciascun partecipante una scena
complessa da memorizzare. Successivamente verrà
richiesto il recupero dei vari elementi che la
costituivano.
Alternativa, fornire un foglio con una serie di
elementi e distrattori, tra cui individuare quelli
precedentemente visti.
MEMORIA ***
COSA C’ERA?
Viene distribuita a ciascun partecipante una scena
complessa da memorizzare. Successivamente verrà
richiesto il recupero dei vari elementi che la
costituivano.
Alternativa, fornire un foglio con una serie di
elementi e distrattori, tra cui individuare quelli
precedentemente visti.
27
LINGUAGGIO *
METTERE IN ORDINE ALFABETICO
ABETE
ACETO
CACO
CHIESA
DENTE
BACIO
CASA
LINGUAGGIO *
COME SI CHIAMA?
Mostrare serie di immagini e chiedere di denominare
ciò che vi è raffigurato
28
LINGUAGGIO **
SONO UGUALI O DIVERSI?
Per ciascuno stimolo presentato chiedere in cosa
sono uguali e in cosa diversi
PASTA E RISO
VINO E BIRRA
PETTINE E SPAZZOLINO
LIBRO E QUADERNO
LINGUAGGIO **
Estrarre da un sacchetto una lettera e far produrre il
maggior numero possibile di parole che inizino con
quella lettera
Proporre una categoria semantica e far produrre il
maggior numero possibile di parole che le
appartengano.
29
LINGUAGGIO ***
PAROLE COMPOSTE
Fornire tessere con diverse parole da unire a coppie
per formarne di nuove di senso compiuto
REGGI
GIORNO
CAPO
CENTRO
SENO
GIRA
SOLE
RAGIONAMENTO LOGICO***
PRIMA E DOPO
Ho perso l’autobus
Il mio capo mi ha rimproverato
Non ho sentito la sveglia
Sono andato a letto tardi
Sono arrivato tardi al lavoro
Variante con sequenze di immagini da riordinare
30
RAGIONAMENTO LOGICO***
CRUCIVERBA
RAGIONAMENTO LOGICO***
INDOVINELLI
È un oggetto circolare che la testa fa brillare
Passa attraverso la finestra chiusa senza romperla
Se fai il mio nome non ci sono più
31
2. APPROCCI GLOBALI
63
Terapia di Orientamento alla Realtà (ROT)
Reminiscenza
Rimotivazione
3R therapy (ROT, Reminescenza,
Rimotivazione)
Terapia Occupazionale
TERAPIA DI
RIORIENTAMENTO NELLA REALTÀ (ROT)
È la terapia più diffusa, ideata da Folsom nel 1958
È finalizzata a ri-orientare il paziente rispetto a sé,
alla propria storia e all'ambiente circostante
Uso di ripetitive stimolazioni multimodali verbali, visive, scritte, musicali- finalizzate a
rafforzare le informazioni di base del
paziente rispetto alle coordinate spaziotemporali e alla storia personale
Livello di stimolazione è modulato rispetto alle
risorse del paziente
Per pazienti con decadimento moderato o lievemoderato (MMSE > 15)
32
TERAPIA DI RIORIENTAMENTO
NELLA REALTÀ (ROT)
all’orientamento nel tempo stimolando il ricordo del
giorno, del mese, dell’anno, delle festività, per fare
questo ci si può avvalere di semplici lavagnette sulle quali
scrivere il giorno di riferimento;
all’orientamento nello spazio stimolando il ricordo
del luogo di un incontro, di percorsi, attraverso continui
richiami verbali alla memoria. Utili allo scopo gli orologi
digitali con la rappresentazione delle 24 ore, cartelli
specifici di orientamento sulle varie stanze della casa (es:
bagno, cucina, stanza da letto, ecc);
all’orientamento rispetto a se stessi attraverso la
stimolazione del ricordo dei dati anagrafici e della storia
personale, con l’ausilio di foto, documenti o ricordi.
ROT INFORMALE (delle 24hrs)
Prevede un processo di stimolazione continua che
implica la partecipazione di operatori sanitari e
familiari, i quali durante i loro contatti col paziente,
nel corso delle 24 ore, forniscono ripetutamente
informazioni al paziente.
Ossia, introduzione di facilitazioni temporo-spaziali
nell'ambiente di vita del paziente (calendari, colori
alle stanze, segnali chiaramente leggibili) e nella
reiterazione di informazioni da parte del personale
d'assistenza, dei familiari o dei volontari presenti
nell'istituzione o al domicilio
33
ROT FORMALE
Complementare alla ROT informale, prevede sedute
giornaliere di 45 minuti, condotte in gruppi di 4-6
persone, omogenee per grado di deterioramento,
durante le quali un operatore impiega una
metodologia di stimolazione standardizzata,
finalizzata a ri-orientare il paziente rispetto alla
propria vita personale, all'ambiente e allo spazio.
TERAPIA DI REMINISCENZA
Utilizzabile sia nel paziente anziano con depressione
dell'umore sia nel paziente con deficit cognitivi
moderati (MMSE > 10);
Gli eventi remoti rappresentano lo spunto per
stimolare le risorse mnestiche residue e per
recuperare esperienze emotivamente piacevoli;
Si fonda sulla naturale tendenza dell'anziano
a rievocare il proprio passato; il ricordo e la
nostalgia possono essere fonte di soddisfazione e
idealizzazione;
L' obiettivo consiste nel favorire questo processo
spontaneo e renderlo più consapevole e deliberato.
34
TERAPIA DI REMINISCENZA
Si svolge in modo informale, spontaneamente,
durante gli incontri giornalieri, oppure è inserita
nell'ambito di un'attività strutturata, individuale
o di gruppo
I partecipanti vanno incoraggiati a parlare del
loro passato, vanno stimolati a verbalizzare i
loro problemi attuali e ad ascoltare quelli
degli altri per permettere di comprendere meglio
la loro condizione.
Attività a prova di fallimento!!!
REMINISCENZA
Esempi di materiali:
TATTO: oggetti della vita quotidiana propri del
passato (macina caffè, setaccio, etc..)
VISTA: oltre agli oggetti, le fotografie e le immagini
che evocano tempi passati (in bianco e nero)
UDITO: musiche, canzoni popolari e filastrocche
OLFATTO: profumi ed aromi legati a consuetudini di
un tempo (es. cenere)
GUSTO: i cibi della tradizione e dell’infanzia
35
IL COLLAGE DELLA VITA
71
VITA
TERAPIA DI RIMOTIVAZIONE
È una tecnica cognitivo-comportamentale il cui
scopo consiste nella rivitalizzazione degli
interessi per gli stimoli esterni, nello stimolare
gli anziani a relazionarsi con gli altri e ad affrontare e
discutere argomenti contingenti della realtà
circostante;
E’ particolarmente indicata in pazienti con sintomi
depressivi non gravi e deficit cognitivo lieve
in grado di seguire una conversazione, anche se
istituzionalizzati.
Usata anche nella terapia dei disturbi dell'umore,
indipendentemente dalla presenza di deficit
cognitivi.
36
TERAPIA DI RIMOTIVAZIONE
Importante che prima di iniziare l'operatore svolga
un'analisi approfondita degli aspetti caratteriali
passati e presenti del soggetto, dei suoi interessi,
hobby e abitudini.
Viene applicata individualmente oppure in piccoli gruppi;
È fortemente strutturata, direttiva e ripetitiva;
Abitualmente richiede brevi sessioni nelle quali un tema
d'attualità viene discusso.
Il principale obiettivo consiste nel limitare e nel
contrastare la tendenza all'isolamento del paziente
con demenza e depresso.
3R THERAPY
74
Riorientamento +
Reminiscenza +
Rimotivazione
37
3R THERAPY
(ROT, REMINISCENCE, REMOTIVATION)
75
Orientamento alla Realtà
Obiettivi : attraverso la stimolazione
dell’attenzione, della memoria,
dell’orientamento spazio-temporale e del
linguaggio si propone di mantenere e potenziare
le funzioni cognitive residue, migliorando il
rapporto con l’ambiente di vita.
3R THERAPY
(RO, REMINISCENCE, REMOTIVATION)
76
Reminiscenza
Obiettivi: attraverso il ricordo di eventi del passato
e delle esperienze autobiografiche si propone di
stimolare la memoria per recuperare il rapporto
con il proprio Sé attraverso la storia personale.
38
3R THERAPY
(RO, REMINISCENCE, REMOTIVATION)
77
Rimotivazione
Obiettivi: si prefigge di far sentire la persona
ancora parte del mondo all’interno del quale vive;
creare un legame tra il paziente e la realtà
circostante attraverso la discussione di una serie
di argomenti legati alla alla realtà circostante.
TERAPIA OCCUPAZIONALE
È una terapia di rieducazione funzionale;
Per pazienti con deficit sensoriali, percettivo-motori,
cognitivi o comportamentali di grado lieve o medio.
Tramite attività e occupazioni diverse (arti, mestieri,
attività domestiche e ludiche), si recuperano e
potenziano le abilità cognitive e funzionali residue,
nonché di favorire la socializzazione.
Fondamentale l'identificazione delle attività per le
quali esistono potenzialità, spesso inespresse;
successivamente possono essere impostati programmi
terapeutici finalizzati a stimolarne la ri-acquisizione e il
potenziamento.
Finalizzato a restituire alla persona la sua dignità di
essere umano attraverso il suo reinserimento sociale e di
pubblica utilità.
39
TERAPIA OCCUPAZIONALE
Individuare i soggetti con simili capacità
Osservare i pazienti per scegliere un’attività gradita
(aspetto motivazionale)
Suddividere l’attività in sequenze per sottolineare
l’aspetto procedurale (stimolazione memoria implicita)
Curare la relazione con il paziente:
•
Inserire eventuali rinforzi verbali o fisici per il
raggiungimento dell’obiettivo
•
Mascherare il comportamento protesico dell’operatore
per garantire l’autostima del paziente procurandogli la
sensazione di avercela fatta da solo
ESEMPIO TERAPIA OCCUPAZIONALE - 1
ATTIVITA’ DI GRUPPO
Appendiabiti Personalizzati
PA Z I EN TI C O N DEMEN Z A I N I Z I A L E
O B I ETTI VI :
•Stimolazione della concentrazione e
dell’attenzione
•Stimolazione della rievocazione e del
riconoscimento di procedure inerenti l’azione del
cucito e del ricamo (memoria procedurale)
•Aumentare la stima di sé
40
ESEMPIO TERAPIA OCCUPAZIONALE - 2
ATTIVITA’ INDIVIDUALE
Lavare i bicchieri
DES TI N A TA R I : PA Z I EN TI C O N DEMEN Z A
MO DER A TA
O B I ETTI VI :
•stimolazione
della memoria procedurale
•stimolazione
dell’attenzione e della
concentrazione
•aumentare
la stima di sè
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
[email protected]
41
