Diapositiva 1 - Scuola Delia

dalla WISC-R alla WISC III
Padova, 27 Aprile 2007
Applicazioni della WISC III
per la diagnosi
dei Disturbi Specifici
dell’Apprendimento
C. Vio, M. L. Tretti
Cosa sono i DSA?
Le nuove Raccomandazioni per la pratica clinica
elaborate nell'ambito della “Consensus
Conference” (Milano gennaio 2007) forniscono
una definizione e classificazione condivisa dei
Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento
(DSA)
ci si riferisce ai soli disturbi delle abilità
scolastiche, in particolare ai disturbi
denominati come Dislessia, Disortografia,
Disgrafia e Discalculia
tali manifestazioni cliniche sono state definite
con maggiore precisione
(rispetto, ad esempio, ai criteri diagnostici del
DSM IV – R)
in sintesi:
Dislessia = specifico disturbo nella velocità
e nella correttezza della lettura
Disortografia = specifico disturbo nella
correttezza della scrittura (intesa come
processo di trascrizione tra fonologia e
rappresentazione grafemica della parola,
da distinguere dalla correttezza
morfosintattica)
Disgrafia = specifica difficoltà nella
realizzazione manuale dei grafemi
(“calligrafia”)
Discalculia = debolezza nella
strutturazione delle componenti di
cognizione numerica
(intelligenza numerica basale: subitizing,
meccanismi di quatificazione,
comparazione, seriazione, strategie di
calcolo a mente) e/o difficoltà nelle
procedure esecutive (lettura, scrittura e
messa in colonna dei numeri) e/o
difficoltà nel calcolo (fatti numerici e
algoritmi del calcolo scritto)
La Consensus Conference accoglie anche l’invito a
considerare il Disturbo di Comprensione come un
possibile disturbo specifico di apprendimento,
sottolineando la necessità di studiarlo meglio (è una
forma di DSL o ha una propria specificità?)
(Inoltre, fino ad ora era considerata in modo diverso
da clinici e ricercatori la sua associazione o meno
con il disturbo relativo alla decodifica nella lettura)
Vi è infine una generale propensione nell’escludere
dalla diagnosi dei disturbi specifici del calcolo le
difficoltà di soluzione dei problemi matematici
la Consensus Conference ha precisato per
questi disturbi i criteri diagnostici di
inclusione e di esclusione, indicando
alcune implicazioni operative inerenti
anche l’utilizzo di strumenti di valutazione
principale caratteristica di questa
“categoria nosografica”  quella della
“specificità”, intesa come presenza di un
deficit che interessa uno specifico
dominio di abilità in modo significativo, ma
circoscritto, lasciando intatto il
funzionamento intellettivo generale
ne consegue che il principale criterio
diagnostico di inclusione, necessario per
effettuare una diagnosi di DSA, è quello
della “discrepanza” tra abilità nel
dominio specifico interessato e
l’intelligenza generale
 i domini specifici dei DSA sono: lettura, ortografia,
grafia, numero (inteso come cognizione numerica),
procedure esecutive del numero e calcolo
 le prove utilizzate per valutare il funzionamento dei
vari domini dovrebbero evidenziare delle prestazioni
deficitarie in rapporto a quanto atteso per età e/o
classe frequentata
 l’intelligenza generale dovrà risultare adeguata per
l’età cronologica
Altri criteri indicati per la definizione dei DSA sono:
 il carattere “evolutivo” di questi disturbi e la diversa
espressività nelle diverse fasi
 la quasi costante associazione ad altri disturbi
(comorbilità)
 il carattere neurobiologico delle anomalie
processuali che caratterizzano i DSA
 il disturbo specifico deve comportare un impatto
significativo e negativo per l’adattamento scolastico
e/o per le attività della vita quotidiana
la WISC-III e i DSA
significato e utilità dell’uso della
WISC-III nella diagnosi dei DSA
Sul piano diagnostico/operativo, il
riconoscimento del criterio della
“discrepanza” come aspetto cardine della
definizione e diagnosi dei DSA, implica la
 necessità di usare test standardizzati,
sia per misurare l’intelligenza generale,
che l’abilità specifica.
per il livello intellettivo si intende un QIT
che rientra nei limiti della norma, cioè
non inferiore a -1Ds (cioè 85) rispetto ai
valori medi attesi per l’età
la valutazione dell’intelligenza generale,
pertanto,
fa parte della procedura diagnostica per i
DSA, che ha l’obiettivo di pervenire ad
una diagnosi clinica (=classificazione
nosografica), attraverso la verifica di un
criterio di inclusione che è quello della
discrepanza tra risorse cognitive generali e
apprendimento strumentale
La Consensus Conference ha proposto
comunque delle direttive per la scelta
degli strumenti da utilizzare:
 standard accettabili di validità e
attendibilità nella misura
 adeguata rappresentazione della
popolazione di riferimento e norme
aggiornate
 tenere presente che i valori numerici
ottenuti contengono un errore di misura
Ci possiamo aspettare che i risultati alla
WISC-III ci possano fornire, inoltre,
informazioni a livello di:
evoluzione che ci possiamo aspettare del
DSA  a livello di “qualità dell’adattamento”
indicazioni dei possibili punti di forza e
di debolezza dal punto di vista cognitivo,
nonché osservazioni su atteggiamenti e
reazioni individuali al test (es. in ordine all’
autonomia operativa, al mantenimento
dell’attenzione, al timore di non riuscire, alla
propensione a scoraggiarsi)  utili per
impostare un piano di trattamento
nello specifico
che tipo di profili possiamo
aspettarci alla WISC-III nei bambini
con DSA?
dobbiamo sempre tenere presente che il
termine DSA (Leaning Disabilities: LD) non si
riferisce però solo alla dislessia…, ma si riferisce
ai Disturbi di Apprendimento sia negli aspetti di
decodifica che di comprensione nella lettura,
nella scrittura, così come nel dominio numerico e
nel problem solving
In termini teorici, pertanto,dalle caratteristiche di questi
disturbi, dal punto di vista clinico, potremmo
aspettarci, dei profili differenti a seconda che il
deficit possa coinvolgere processi differenti.
Nella dislessia evolutiva, ad esempio, potremmo
aspettarci cadute in:
 compiti che richiedono “automatismi”: Cifrario e
Ricerca di simboli
 compiti che coinvolgono la memoria, soprattutto in
termini di memoria di lavoro: Ragionamento
aritmetico, Memoria di cifre
in sintesi: le prove che vanno a costituire i due fattori:
LD liberta dalla distraibilità (RA e MC)
VE velocità di elaborazione (CR e RS)
Se invece il DSA investe anche la comprensione
e il dominio linguistico in generale (es. esito di
DSL), il fattore CV o i profili SCAD o ACID o
IDA
Così come potrebbe verificarsi una particolare
relazione tra subtest così come indicata dagli
studi di Bannatyne (vedi più avanti)
Ma è vero da quanto emerge in
letteratura?
E quali informazioni possiamo
ricavare dai diversi QI, dal profilo e
dai fattori che risultino utili dal
punto di vista diagnostico?
Nella presentazione della versione
italiana, Padovani (2006):
 ritiene che anche alcuni indici calcolati dalla
WISC-r e dalla WISC-III siano in grado di
identificare specifici profili per i DSA (es., SCAD,
così come le categorie di Bannatyne: AS, CV, Sq)
 altri indici (es. IDA, ACID) e i QI Fattoriali di
Lawson non sono direttamente applicabili alla
WISC III, ma ne viene ugualmente ipotizzata la
loro utilità in ambito clinico (?)
WISC III: Indici per i DSA
 ACID: RA, CR, IN, MC
 SCAD: RS, CR, RA, MC
 Relazione tra categorie di Bannantyne:
AS>CV
oppure AS>CV>Sq (definiti più avanti)
DSA
Dati ritrovati e Indici proposti
ACID – Percentuali di ricorrenza ritrovate
DSA
Dati ritrovati e Indici proposti
Categorie di Bannatyne:
 Concettualizzazione verbale (CV), composta
dalla media dei punteggi ponderati dei subtest di
Somiglianze, Vocabolario e Comprensione;
 Abilità spaziale (AS), composta dalla media dei
punteggi ponderati dei subtest di Completamento
di figure, Disegno con cubi e Ricostruzione di
oggetti;
 Sequenze (Sq), composta dalla media dei
punteggi ponderati dei subtest di Memoria di
cifre, Cifrario e Storie figurate.
DSA-V
Bannatyne: grafico delle percentuali ritrovate
Si può applicare
alla WISC-III?
L’approccio
psicometrico non
consente di fare
questa
affermazione.
Andrebbe
riverificato con le
nuove misure
infatti, in letteratura:
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Osservazioni
Smith,-CourtneyB; Watkins,Marley-W
(2004)
Utilità
Diagnostica dei
pattern di
Bannatyne
Confronto tra
1302 ss con
DSA e 2158 ss
normotipici
Patterns spaziali,
concettuali e
sequenziali non
aiutano a
distinguere i
soggetti tra i due
gruppi
Le categorie
di Bannatyne
hanno una
bassa utilità
diagnostica
Dalle banche dati psicologiche (psicinfo):
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Osservazioni
Egeland,-Jens;
Sundberg,Hilde;
Andreassen,Tor-Herman;
Stensli,-Odd
(2007)
Attendibilità e
validità del
LD e VE della
WISC-III in
Norvegia
127 protocolli di
soggetti affetti
da ADHD,
DPS, DSA,
DSL, Disturbo
ansioso/affettiv
o
Analisi fattoriale dei
protocolli: il 61%
della varianza totale
dimostra che la
WISC è
primariamente un
test con un
costrutto omogeneo
di Intelligenza
Troppi disturbi
in relazione ai
protocolli per
individuare
profili
caratteristici
Non aiutano gli
indici LD e VE nella
clinica ?
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Osservazioni
Filippatou,Diamanto-N;
Livaniou,Eleni-A
(2005)
Comorbidità e
WISC-III: profili
di bambini greci
Esaminare la
prevalenza di
ADHD e difficoltà
comorbide in 114
ss.
Analisi discriminante
e anova multivariata:
vocabolario e
somiglianze sono i
migliori predittori per
distinguere tra DSL
e altri disturbi.
Utile valutare
le differenze
tra singoli
subtest:
Verificare la
capacità
discriminativa
della WISC per
22 ADHD,
50 DSA,42 DSL
ADHD
compromesso nel
>> Cifrario e DSA
>> nelle
Informazioni.
ADHD e DSA non
sono identificati
dal proflio ACID
Indice DAPP
o confronti
ipsativi.
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Osservazioni
Waxman,Rosemary-S;
Casey,
-Joseph-E
(2006)
Attendibilità e
significato
clinico di
pattern di abilità
attraverso la
WISC-III e altri
test (WIAT)
182 protocolli
di ss con
Difficoltà
scolastiche
Analisi dei clusters:
E’ interessante
la relazione tra
abilità e
apprendimento
per la validità
della soluzione
dell’analisi.
1- con basse abilità e
basso
apprendimento;
2- con deficit verbale;
3- con profilo
visuo/sp e deficit
in VE;
4- basse abilità e
apprendimento con
media VE;
5 con profilo ACID
(ma sono bambini
con DSA o solo
basso livello di
apprendimento?)
Quale tipologia
clinica si
avvicina il
profilo ACID?
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Osservazioni
Mayes,-SusanDickerson;
Calhoun,Susan-L
(2004)
Somiglianze e
differenze
nella WISC- III
in differenti
pazienti
Attendiblità e
validità in bambini
con disordini
neurobiologici
Autismo: basso
cifrario o basso LD
con bassa
comprensione
La sola
variabile VE
può essere
indicativa di
differenti
patologie
(autismo,
ADHD e DSA)
ADHD e DSA:
basso cifrario o
basso LD senza
difficoltà di
comprensione
Ansia e
depressione non
individuano profili
caratteristici
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C
(2002)
Analisi fattoriale
confermativa
della WISC-III
in sudenti con
DSA
1201 ss (6-16
anni)
con DSA
CV, OP, VE sono
fattori robusti,
mentre
LD ha un debole
costrutto di validità
Osservazioni
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Kush,-Joseph-C
(1996)
Struttura
fattoriale della
WISC-III e
studenti con
DSA
327 studenti
dalla prima
classe scuola
primaria a
quella
secondaria di
primo grado
I risultati
suggeriscono che le
misure del
funzionamento
intellettivo
generale, verbale
di perfomance
sono attendibili e
di aiuto nella
diagnosi.
LD e VE non lo
sono.
Osservazioni
rispetto all’indice NADS (numero di
subtest devianti)
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Watkins,-MarleyW; Worrell,Frank-C
(2000)
Utilità
diagnostica
del numero di
subtest devianti
dalla media in
DSA
2200 ss
normotipici
684 ss LD
I risultati indicano
che i DSA non
differiscono dal
campione
normativo nel
numero di subtest
devianti
Osservazioni
sugli indici ACID e SCAD
Autori
Obiettivo
Soggetti
Esito
Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C;
Glutting,-JosephJ
(1997)
Validità
discriminante e
predittiva del
profilo ACID
della WISC III
612 ss con LD
(6-16 anni)
Il profilo ACID non
è in grado di
discriminare le
prestazione dei ss
LD da quelli di
controllo, né di
predire il livello di
apprendimento
scolastico
Watkins,-MarleyW; Kush,Joseph-C;
Glutting,-JosephJ
(1997)
Utilità del profilo
SCAD nella
diagnosi della
LD
363 ss con LD
(6-16 anni)
L’indice SCAD
non ha alcuna
validità
diagnostica per le
LD, né consente
di predire il
successo
scolastico
Osservazioni
conclusioni
 Gli indici che sembrano utili alla clinica per
l’identificazione dei DSA sono: QIV vs QIP e i
seguenti quozienti fattoriali: OP e CV
 VE e LD sono fattori deboli poco utili alla
definizione del profilo DSA (indicazioni di ricerca:
bisognerebbe selezionare i DSA secondo le
nuove linee guida: Dislessia vs altri DSA)
 Utili i confronti ipsativi (confronto del punteggio
di ciascun subtest con la media di più subtest),
per l’individuazione dei punti di forza e di
debolezza del soggetto
vediamo quanto risulta
da 2 nostri casi clinici:
Michele
Età 8 anni e 3 mesi
Frequenta la classe 3° scuola primaria (mese di marzo)
Consulenza per una valutazione relativa a consistenti
difficoltà manifestate nell’apprendimento scolastico,
riferite all’apprendimento della lettura e scrittura, il
bambino è lento in entrambi i casi e commette diversi
errori nella scrittura. Il bambino è facilmente
affaticabile a scuola e quando svolge i compiti
Elementi rilevanti dall’anamnesi: ritardo
nell’acquisizione del linguaggio ed evoluzione lenta,
ancora presenti in classe 2° alcune semplificazioni
dei gruppi consonantici; segnalati episodi di otiti
ricorrenti.
Esito prove di valutazione effettuate:
 livello cognitivo generale nella norma: QIV=105;
QIP=114; QIT= 111; per profilo e punteggi fattoriali
(si veda protocollo di seguito)
 produzione e comprensione linguistica nella norma
 coordinazione visuo-motoria e prassie della scrittura
nella fascia inferiore della norma
 digit span= 4, inverso=3, inferiore alla norma per età
 prestazione nelle prove di lettura di brano, parole e
non-parole sufficientemente corretta, ma
significativamente bassa come velocità (0,99 sill/sec.
nella lettura di brano)
 prestazione nelle prove di scrittura di brano, parole e
non parole significativamente bassa come
correttezza, con una prevalenza di errori di tipo
fonologico
Sintesi diagnostica:
Disturbo Specifico di Apprendimento di
lettura e scrittura, di grado lieve.
Confronti ipsativi
vs
normativi
CR-Media = - 5
p<.01
MC-Media = - 4
p.01
VC 3
MC - 5
CF 4
CR - 3
SF 3
RO 4
LA 3
Commento: ad eccezione di
due cadute significative, 5
subtest si collocano a + 1
ds (1 verbale e 4 di
perfomance, ciò a
sostegno del valore dei
fattori CV e OP)
Media = 9,5
Media = 8
Osservazioni
 In questo caso, le differenze dei subtest
consentono di identificare dei punti di debolezza
(utili anche per il trattamento) e di forza (per la
prognosi)
 Allo stesso tempo, i fattori LD e VE, pur
ottenendo un punteggio complessivo inferiore alle
generali prestazioni del soggetto, rimangono
come risultato complessivo entro i valori di norma
 E’ importante non interpretare il subtest MC
all’interno del fattore LD, ma “limitatamente” ad un
indice di funzionamento della memoria verbale
(digit span, memoria di lavoro)
Anna
Età 7 anni e 10 mesi
Frequenta la classe 2° scuola primaria (mese di aprile)
Venuta per una valutazione relativa a consistenti
difficoltà manifestate dalla bambina
nell’apprendimento scolastico, riferite a tutti gli
apprendimenti strumentali di base (lettura, scrittura e
calcolo)
Elementi rilevanti dall’anamnesi: importante ritardo
nell’acquisizione del linguaggio e “difficoltà relazionali” nei
primi anni di infanzia, per il primo la bambina ha
intrapreso alcuni cicli di TRT logopedico e per le difficoltà
relazionali un intervento di psicomotricità relazionale
durante gli ultimi due anni di scuola dell’infanzia. Padre
dislessico.
Le insegnanti lamentano: difficoltà di attenzione, tempi
molto lunghi nell’esecuzione delle consegne con
necessità di continui solleciti, talvolta scarsa
comprensione delle consegne, atteggiamenti talvolta
“assenti”, “distratti” della bambina di fronte a certi compiti
proposti che non sa svolgere autonomamente, seguiti
talvolta da rifiuti e pianti, soprattutto quando i compagni la
prendono in giro per le sue difficoltà.
Esito prove di valutazione effettuate:
livello cognitivo generale nella norma: QIV=93; QIP=100;
QIT= 96; per profilo e punteggi fattoriali (si veda protocollo di
seguito)
produzione e comprensione linguistica nella norma
coordinazione visuo-motoria adeguata (VMI=70° perc.)
digit span= 3, inverso=2, inferiore alla norma per età
prestazione nelle prove di lettura di brano, parole e nonparole sufficientemente corretta, ma significativamente bassa
come velocità (0,6 sill/sec. nella lettura di brano)
prestazione nelle prove di scrittura di brano, parole e non
parole significativamente bassa come correttezza, prevalenza
di errori di tipo fonologico
prassie della scrittura lente, ai limiti inferiori della norma
(-2Ds)
prestazioni nelle prove di calcolo con valori insufficienti per
velocità (di poco inferiori alla norma), sufficienti per correttezza
Sintesi diagnostica:
I risultati ottenuti alle varie prove rilevano un profilo
piuttosto compromesso dal punto di vista funzionale,
assieme alla presenza di specifici indicatori diagnostici
(pregresso disturbo del linguaggio e familiarità accertata
per disturbo di lettura), che consentono di formulare
una ragionevole ipotesi diagnostica di un Disturbo
Specifico della lettura e della scrittura,
mentre per gli aspetti del calcolo si osservano difficoltà
meno consistenti per i quali è possibile che si tratti solo
di una difficoltà di apprendimento.
Scatter dalla media
(V 8.3, P 9,8)
IN: - 1,3
SO: 1.7
RA: 1.3
VC: 1.3
CO: - .3
MC: 3.3 p<.05
Punto di debolezza
CF: 1,2
CR: -2,8 p<.05 (3,4)
SF: 4,2
DC:0,8
RO:0,8
RS: -1,8
LA: 1,2
p<.05
Punto di debolezza
Punto di forza
Osservazioni
Sembrerebbe un profilo caratteristico per
Dislessia, con punti di debolezza in MC e CR (come
anche si è verificato nel caso precedente)
Ancora una volta i fattori LD e VE non sembrano
utili per la diagnosi, mentre lo è la procedura di
calcolare la differenza tra subtest in quanto
consente di individuare punti di debolezza e di forza
nel profilo, informazioni di interesse per il
trattamento e l’interpretazione del Disturbo
Osservazioni conclusive riferite
ai due specifici casi analizzati:
 Fattore VE: Il subtest RS non individua
prestazioni significativamente
compromesse (come invece avviene per
CR)
 I subtest che sembrano sensibili
nell’individuare delle problematiche sono
MC e CR (in entrambi i casi), che
appartengono a fattori diversi (LD e VE)
 I punteggi complessivi possono essere
indicativi di una generale difficoltà (o
minore competenza) nell’area verbale
nel DSA rispetto a quella di performance
(viceversa per la SNV)
 Certamente utile il calcolo delle
differenze tra subtest (confronti ipsativi)