Associazioni e migrazioni
transdiagnostiche tra Dipendenze
Patologiche e DA&O
Umberto Nizzoli
Roma 27 febbraio
Substance-Related Disorders
Mild severe moderate
Alcohol-Related Disorders
Caffeine-Related Disorders
Cannabis-Related Disorders
Hallucinogen-Related Disorders
Inhalant-Related Disorders
Opioid-Related Disorders
Sedative-, Hypnotic-, or Anxiolytic-Related Disorders
Stimulant-Related Disorders
Tobacco-Related Disorders
Other (or Unknown) Substance-Related Disorders
Non-Substance-Related Disorders
Gambling Disorder^
Specify if: Episodic, Persistent
Specify current severity: Mild, Moderate, Severe
Within Substance Use Disorders,
the DSM-IV recurrent substance-related legal problems criterion has
been deleted from DSM-5,
and a new criterion—craving,
or a strong desire or urge to use a substance—
has been added
ED - SUD
Da tempo si conoscono i comuni correlati
neuro-biologici sottostanti
Ma perché?
Un individuo esita in un comportamento ed un
altro in un altro?
Sono tutti perfettamente equivalenti? No
Si sostituiscono l’un l’altra indifferentemente?
Perché la cura di una non garantisce dalla ricaduta
in un’altra?
Differenze di linguaggio, criterio per valutare le
cose del mondo che circonda
Certain foods, particularly those with high
fat and sugar content, can trigger strong
conditioning and compulsive consumption
in most of us.
And, in a small percentage of us this can
become very severe and result in
“addiction-like” behaviors.
A person can show "addictive like" behavior to
FOOD (not to eating since eating salads without
dressing will not generate compulsive
overeating).
The cravings result from the INTERACTION of
palatable foods and the reactivity of the limbic
(reward) system of the individual.
The sensitivity to food cues varies between
people which is why some might be more prone
to compulsive overeating than others
N. Volkow, 2015
There is this concept in the field of "addiction
transfer" whereby if one’s ability to engage in an
addictive behavior is blocked or exacts too high
a cost, then the person tends to seek another
outlet for their addiction.
NIDA 2015
With respect to your specific question, two
examples come to mind: first the case of obese
individuals who begin to use stimulants or nicotine
in an attempt to reduce their appetite. In some
people with specific vulnerabilities, this could turn
into problematic use if not a full blown addiction.
The other example is from obese patients who
underwent gastric bypass or surgery. These
patients have an increased risk of later reporting
higher rates of alcohol consumption and alcoholism.
However, I don't think that we know the mechanism
behind this observation, N. Volkow, 2015.
The trajectories are very difficult
to predict and
are highly individual.
Craving
Marlatt, emotional wave
The brain mechanisms that allow you to exert
control involve the prefrontal regions and their
connection with the limbic brain that enables it to
inhibit strong emotional reactions as might be
triggered by drug cues.
You can do interventions that help strengthen
executive function and hence self-control.
Strengthening self-control is a target for
therapeutic interventions aimed at helping
addicted individuals stop taking drugs, but is also
used as a preventive measure against substance
use disorders.
Volkow 2013
Binge-Eating Disorder
Diagnostic Criteria 307.51 (F50.8)
A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized
by both of the following:
1. Eating, in a discrete period of time (e.g., within any 2-hour period), an amount of
food that is definitely larger than what most people would eat in a similar period of
time under similar circumstances.
2. A sense of lack of control over eating during the episode (e.g., a feeling that one
cannot stop eating or control what or how much one is eating).
B. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following:
1. Eating much more rapidly than normal.
2. Eating until feeling uncomfortably full.
3. Eating large amounts of food when not feeling physically hungry.
4. Eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating.
5. Feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty afterward.
C. Marked distress regarding binge eating is present.
D. The binge eating occurs, on average, at least once a week for 3 months.
E. The binge eating is not associated with the recurrent use of inappropriate compensatory
behavior as in bulimia nervosa and does not occur exclusively during the course
of bulimia nervosa or anorexia nervosa.
Frequentemente i DA si manifestano in associazione, o si alternano, ad altre dipendenze
(alcol, psicofarmaci, cocaina, gioco d’azzardo patologico…).
Traspare la somiglianza tra alcuni meccanismi psicologici e neurobiologici che li
sottendono: cedimento nel controllo degli impulsi, il pensiero ossessivo, il craving.
Come per le altre dipendenze, anche nei casi di DA è frequente la comorbilità con altre
psicopatologie, in primis i disturbi di personalità. Proprio l’intersezione tra DA, disturbi
di personalità e dipendenze patologiche è un’area di studio che andrebbe approfondita
come diagnosi, assessment, terapia.
(dalla Dichiarazione di Reggio Emilia, 17 giugno 2004)
Comorbilità nei DA
Weaten,D., Thompson-Brenner, H., Peart,J. 2006; Hudson, J.I., Hudson, R.A., Pope, H.G. 2005
Disturbi dell’Umore
Disturbi d’Ansia
PTSD
Fobia Sociale
Attacchi di Panico
DOC
Dipendenza e/o abuso di sostanze (legali o
illecite….antidepressivi, benzodiazepine)
Disturbi di Personalità
Multi-impulsività
Adaptive- Function of SUD
What is the underlying reason for ED engaging in the
substance use?
To manage negative affect?
To enhance performance?
To punish the negative self?
To escape, avoid or numb?
To manage addiction/avoid withdrawal?
To lose weight?
(Dennis & Sansone, 1977; Dennis, Pryor & Brewerton, 2014)
Relationship between ED and
SUD:
Which disorder came first?
Do ED behaviors trigger SUD?
Do these disorders occur concurrently?
Do they function in service of each other?
What happens to the ED when they eliminate substance
use?
What happens to SUD when they eliminate ED
behaviours?
THCV is more strongly psychoactive than THC, but only has
about half the duration of THC.
The energetic effect of THCV is more pronounced and
stronger.
THCV has been found to reduce or even block panic attacks
and, as a result is being studied for the management of PTSD
and other mental disorders involving anxiety.
THCV doesn’t appear to suppress emotions, only the ability to
panic, associated with Fight or Flight response.
A side effect of THCV that requires our attention is its strongly
anorectic effect.
Tabac
Donne con ED ed uso regolare
Motivi comuni: effetto di soppressione
dell’appetito e di perdita del peso
AN 52%
BN 45%
Farmaci
Tyroid medication, Crow 1997
Insulina Goebel-Fabri 2002
Stimolanti-performanti
Steroidi, Johnson 1998
Lassativi: 67% dei BN
Pillole dietetiche 25% di ED 1 o >/dì
Rischi: high pressure, tachicardia, depressione, disturbi neurologici, problemi
renali, emorragie cerebrali, fratture,
Diuretici:
10% di ED
31% BN lifetime,
palpitazioni, ipocaliemia, neuropatie, disturbi cardio-vascolari, elettrolitici,
danni renali
Brewerton 2014
Caffeina
Caffeino-dip
Le persone con ED assumono molta
caffeina
Uso primario: soppressione dell’appetito
Hanno i criteri per caffeine-disorder, DSM5
AN 26%
BN 23%
Dolcificanti
Le persone con ED usano larghi
quantitativi di sorbitolo
(sugar free),
dolcificanti e
bevande ipo-caloriche
la dipendenza affettiva ha
acquisito centralità: non
epifenomeno, ma “madre” di
tutte le dipendenze”.
Le indagini neuroscientifiche
hanno poi fornito una possibile
base neuro biologica comune e
sottostante l’evidenza clinica
(Burkett JP et al, 2012; Davis C
et al, 2013).
La dipendenza è frutto dell’intersecarsi di almeno
tre determinanti “matrici”. Sono infatti patogenetici:
occorrono tutti e tre, sia pur in una variabilità di
proporzioni. Sono patoplastici: sono capaci di
plasmare l’espressività del fenomeno dipendenza.
Perché si determini un fenomeno di dipendenza
occorre infatti:
una sostanza (o un’attitudine umana) che porti in
sé la possibilità della dipendenza;
una persona e dunque una personalità aperta
verso la dipendenza;
ed un contesto socio- ambientale.
Tutti e tre gli aspetti sono necessari, nessuno, da
solo, è sufficiente. Olievenstein
C’è bisogno, innanzi tutto, di un
“oggetto” tossico, di solito una
sostanza esterna all’organismo
che, introdotta, ne sovverte le
capacità di giudizio fino a
prenderne, di fatto, il controllo.
L’idea di una sostanza esterna evoca tutta una serie di
problemi connessi con il riconoscimento del fuori e del dentro
e immette in una lettura manichea del fenomeno. Da qui l’idea
di un soggetto “incolpevole” (o comunque irresponsabile) che
viene sopraffatto da qualcosa di esterno e non appartenente.
Si riallaccia ad una lettura del mondo fra le più arcaiche, che
solleva paure e risposte potenti e fortemente codificate. Una
lettura che può mantenere una sua ragion d’essere quando
l’oggetto della dipendenza abbia la evidenziazione concreta
della sostanza. Ma tutto il problema delle c.d. “nuove
dipendenze” ci presentifica come questo “oggetto” possa
anche non essere una sostanza.
Inoltre l’evidenza epidemiologica ci
dice come molte persone possano
incontrare una sostanza tossica
senza divenirne dipendenti.
O come certe sostanze, in alcune
epoche storiche, siano assurte a
notevole pericolosità e in altre
molto meno (Caretti V et al, 2005).
Occorre infatti che l’ ”oggetto” suscettibile di dare
dipendenza incontri la “persona giusta” : una
persona con caratteristiche atte ad interagire con
essa (secondo fattore matriciale). Queste
caratteristiche possono essere biologiche, ma
anche personologiche. Spesso le due cose si
embricano e si interconnettono (Dagher A et al,
2009). Avviene cioè che “oggetto” e personalità si
cerchino in un tropismo reciproco.
Da quelle attivanti così “appetite”
dallo stile di vita iperattivo
dell’Occidente, a quelle
psichedelico-iniziatiche proprie di
alcune comunità che anelano a
esperienze mistico contemplative, a
infine le sostanze anestetizzanti,
che riducono l’interazione sociale a
tutto vantaggio della fantasticheria
interiore come è proprio di tanta
cultura orientale.
Va infine considerato il fattore socio-culturale (terzo
fattore matrice. Il contesto in cui una “sostanza” ed
una “personalità” si incontrano non è infatti
ininfluente. Pensiamo a questo proposito all’effetto
favorente, o a quello ostativo, che un certo
ambiente culturale può determinare. A come certe
sostanze (ma anche certi comportamenti) possano
essere facilitati ovvero repressi dall’ambiente. Il
riferimento va, in primo luogo, alla scelta della
sostanza.
L’uomo è un essere che nasce dipendente. Per un
lungo periodo della sua vita non ha le possibilità
per condurre una vita autonoma. Nasce molto
immaturo, anche dal punto di vista biologico. Ad
esempio il sistema nervoso centrale ha bisogno di
vari mesi di vita extrauterina per completare il suo
sviluppo biologico. Inoltre l’enorme quantità di
competenze e acquisizioni che sono necessarie
per la vita umana rendono necessario un periodo
lunghissimo di minorità. Cavalli-Sforza pone 1,5
mln di anni fa nella formazione dell’adolescenza
atteggiamenti e comportamenti
dipendenti sono necessari.
Così necessari che madre
natura sembra averli preparati
e favoriti.
Tutto l’arco vitale umano può essere
visto come un continuo confronto fra
aspirazione all’indipendenza e
necessità dipendenti (Bowlby J,
1969). Margaret Malher ha dedicato
molti dei suoi studi a questa intensa
interconnessione che sancisce la
nascita psicologica di ciascuno di noi,
fondamentale per lo stabilirsi di una
stabile identità (Malher M, 1973).
svolgere una funzione
fondamentale al mantenimento
della vita e nella costruzione della
soggettività. Si dimostra poi
essenziale nel superare momenti di
scacco in cui le fondamenta
ontologiche del proprio esistere
sembrano essere messe in dubbio
(Dastur F, 2007).
la dipendenza non si può
considerare una condizione
necessariamente negativa,
Come tutti i meccanismi approntati per
svolgere una funzione utile, in alcune
circostanze, anche gli atteggiamenti
dipendenti si possono rivelare
disfunzionali. O perché eccessivi
(disfunzionalità quantitativa) o perché
così sovvertiti da risultare
qualitativamente cambiati
(disfunzionalità qualitativa).
Fra una dipendenza fisiologica
ed una patologica, che
chiameremo “additiva”. Come le
possiamo distinguere?
l’esperienza del “craving” può
fungere da fattore dirimente.
La ricerca continua, la “fame”
dell’altro.
Il craving può essere
considerato il punto di
passaggio in cui un’esperienza
di appetizione diventa una
malattia.
L’esperienza interiore è mal
quantificabile, nonostante i molti
reattivi mentali volti a questo scopo
(Lent MR et al, 2012). Ma
l’esperienza interiore induce dei
comportamenti che possono
essere più facilmente obbiettivabili.
Si va dalla nausea, all’agitazione
psicomotoria, alla sudorazione,
all’aumento della frequenza
cardiaca, ai tremori.
Fame di te, madre, amore,
amato, desiderato....: obeso
Un modo di costruire la propria esperienza del Mondo
come quello sopra descritto è patentemente riconosciuto
come patologico e sanzionato socialmente, quando
l’oggetto della dipendenza sia una sostanza o un
comportamento già di per sé abnorme (il gioco d’azzardo,
il furto, l’acquisto di beni fine a se stesso…). Altra cosa è
però quando il comportamento in questione ha come
oggetto degli obiettivi socialmente accettabili (lavoro,
cibo, amore… ), dove il confine fra norma ed infrazione è
solo nella quantità del bisogno dell’”oggetto”.
I segni di astinenza si
appalesano in primo luogo con
irritabilità, irrequietezza e
depressione.
Ovvero con la necessità di
riprendere il ….craving
La disattenzione selettiva sulle conseguenze del proprio
comportamento. Se poi si è costretti a porvi attenzione si
instaurano condotte volte a negare l’evidente, anche
ricorrendo a comportamenti fraudolenti o manipolatori
della realtà.
Condotte manipolatorie si cerca di nascondere, per
quanto possibile, ogni cosa che possa fungere da
ostacolo al proseguimento delle proprie condotte, ormai
francamente dipendenti.
Modificazione dell’esperienza del tempo; temporalità
mistica, sacra, “fuori dall’ordinario (Eliade M, 2006),
talvolta vissuta in un vero e proprio stato di trance.
A cui si può opporsi, in un
sempre tardivo tentativo di
razionalizzazione,
“Non ero io”, “Era come se
fossi in un altro mondo”,
Le basi neurobiologiche
numerose suggestioni sulle basi biologiche della
esperienza di dipendenza. Anche se bisogna
sempre tenere alta la consapevolezza
epistemologica del drammatico riduzionismo da
cui partono.
Bisogna poi tenere conto anche dello stadio
pionieristico degli studi, spesso con casistiche
numericamente modeste e raccolte in modo
metodologicamente discutibile. Prima di arrivare a
generalizzazioni, conferme e confronti sono cioè
assolutamente necessari. Da qui la necessità di
cautela nel giudizio sui risultati.
Bias con EBM
Questo premesso, restano le tante evidenze che accostano le
condizioni che sono proprie della dipendenza da cibo a quelle delle
dipendenze da sostanze.
si abbassino i livelli di serotonina (Muller CP et al, 2015) promuovendo
una circolarità ossessiva dell’ esperienza. Dalla vischiosità dei
pensieri che accompagnano l’esperienza di assunzione ed il suo
ricordo, al permanere di immagini e sensazioni in assenza
dell’oggetto.
aumentano i livelli di dopamina (Barnes GE et al, 2002) provocando un
leggero senso di vertigine. Molti i correlati fisici: le pupille si dilatano, il
viso si arrossa, la pelle si copre di goccioline di sudore che la rendono
più brillante e luminosa.
L’aumento di dopamina all’interno del Nucleus Accumbens stimola
tutti i sistemi premiali e i meccanismi del piacere. A livello interiore
viene percepita come uno stato di piacevole “ebbrezza”. E
naturalmente apre la strada ai comportamenti che cercano di
assicurarsene il mantenimento. Fino al determinarsi di un vero e
proprio stato di dipendenza (Shirayama, Y et al, 2006).
Insieme con la dopamina aumenta anche il livello di noradrenalina
(Barnes GE et al, 2002);
aumenta anche il livello di PEA (feniletilamina) che dà piacere e una
sottile vertigine. La sua azione è dopamino mediata risultando in un
potenziamento dell’effetto tramite attivazione del recettore
postsinaptico della dopamina;
l’ aumento delle endorfine endogene stimola il senso di calma e di
felicità, dato proprio dalla presenza del cibo.
Il craving
Il craving sarebbe la forza esercitata dal nucleus accumbens
(core e shell) per riattivare le strategie che avevano
precedentemente portato ad un aumento di dopamina al
livello delle sue sinapsi.
Questo modello semplice sembra sostenuto dalle esperienze
di Olds e Milner e altri.
Purtroppo si basa su una impostazione scientificamente
poco sostenibile: che esistono delle strutture cerebrali
predisposte ad adattarsi alle circostanze della vita (visione
platonica: un repertorio che si svela al contatto con la realtà).
Impostazione però condizionata dal desiderio di ricondurre
tutto al cervello visti i successi nella cura di certe malattie e
l’entusiasmo suscitato dalle scoperte della genetica
Il piacere in una visione evoluzionista
La storia dell’evoluzione è fatta da organismi
biologici che sono in grado di sopravivere,
svilupparsi e riprodursi e, sotto l’influenza di
fattori casuali, modificare il DNA per dare vita
a nuove specie via via più complesse
ogni organismo biologico deve essere in grado
di stabilire in ogni momento il migliore
rapporto possibile con il contesto, conto tenuto
delle condizioni dell’organismo e delle
circostanze esterne.
Il piacere è il segnale del miglioramento di
questo rapporto; piacere percepito.
Soluzione del paradosso
I geni adattano la produzione di proteine alle attività della
cellula: questo vuole dire che il nostro organismo ed il
nostro cervello si costruiscono e si modificano con la storia
e le esperienze della persona. (Gerald Edelman).
Esistono 2 tipi di geni: i codificanti ed i regolatori e se
conosciamo relativamente bene i primi, sappiamo ancora
poco dei geni regolatori che rappresentano solo …..il 95%
del nostro DNA!
Quale è la guida che consente di fare le associazioni tra i
vari gruppi, funzionali per la realizzazione dei nostri
comportamenti e la conoscenza del mondo? il piacere
In effetti il N. Ac. che fa ripetere le operazioni più
premianti, aumenta le sinapsi e quindi le connessioni fa
aumentare le nostre competenze.
Le principali conclusioni
Che la forza che spinge una persona verso la ricerca
compulsiva di droghe o di comportamenti si costruisce e si
rinforza sulla base delle esperienze e della storia della persona.
Il consumo di droga o il comportamento di addiction hanno
sempre lo scopo di migliorare il rapporto dell’individuo con il
suo contesto: che si tratti di mettere fine ad una sofferenza o di
aumentare le prestazioni.
Più il comportamento è gratificante - la gratificazione non è un
assoluto ma è sempre relativa al contesto ed alla storia della
persona ed alle sue aspettative - più la persona tende a ripetere
l’esperienza e ad orientare e a limitare il suo campo di
conoscenza e di competenza.
Morale: non centrarsi sul controllo del comportamento
deviante ma aiutare la persona a trovare maggiore piacere nelle
normali situazioni della vita.
Childhood Maltreatment Changes Cortical
Network Architecture and May Raise Risk
for Substance Use
, NIDA nov 2015
Childhood maltreatment alters children’s
brain development in ways that may
increase their risk for substance use and
other mental disorders in adulthood.
Figure. Childhood Maltreatment
Changes Cortical Network
Architecture
In young adults who had experienced
maltreatment as children, the left
anterior cingulate (green circles, top
pair), a brain region involved in
regulating emotions and impulses,
connected with fewer other regions
than was the case in young adults who
had not been maltreated. A history of
childhood maltreatment was associated
with increased connectivity of the right
anterior insula (green circles, middle
pair) and the right precuneus (green
circles, bottom pair), brain regions
involved in perception of emotions and
self-centered thinking, respectively.
Purple circles are areas with direct
connections, and blue circles are areas
with indirect connections to the index
regions.
“The Addiction Prone Personality”
(APP, (Davis C et al, 2013 )
Si può definire la personalità come
una struttura psichica che ha come
scopo prioritario quello di definire,
confermare e stabilizzare nel
tempo, il senso della propria
soggettività (Lorenzi P, 2012). Ci
sono delle personalità più “portate”
ad instaurare dipendenza.
Experience with trauma appears to
make someone more prone to
addictions, especially “severe
childhood stress”. Examples such
as physical or sexual abuse, and
unpredictable expectations and
behavior of parents, increase a
person's risk for developing
addiction.
I manuali diagnostici psichiatrici
attualmente più in voga, in
particolare i vari DSM (APA, 2013),
raggruppano le condizioni, di cui
l’APP può rappresentare una
concreta possibilità, come
- personalità borderline;
personalità narcisistiche;
personalità dipendenti.
Ma ci sono strutture
personologiche non riconducibili a
caratterizzazioni nosografiche, pur
potendo dar luogo ad esiti tipo
APP. Strutture che possono anche
non essere considerate
patologiche in senso clinico. E che
pur possono essere molto esposte
alla possibilità di dipendenza,
rinforzando così il novero dei
possibili esiti verso le APP.
La “food addiction ha molte
caratteristiche in comune
(cliniche ed esperienziali) con le
altre forme di dipendenza. Il
nucleo caratteristico è dato dal
legame che il soggetto
dipendente instaura con quel
particolare “oggetto”.
Una nosologia coerente e plausibile (quindi non qualitativa
o soggettiva, variabile dal contesto)
deve passare dal collegamento fra sintomi e cervello;
deve decostruire le sindromi, create su basi empiriche
deve ricostruire la classificazione a partire dai sintomi e
dalla loro disfunzionalità in rapporto ai contesti per
identificare i processi neurali e le eventuali basi genetiche.
Ci riesce il Dsm 5? Sì e no, Corbellini,
Domenicale, il Sole 24ore, 21.3.2010
la scelta a-teorica nelle scienze naturali è sinonimo di
empirismo, quindi di scarsa scientificità.
Bisognerà ricondurre i disturbi del comportamento ad
alterazioni del funzionamento del cervello per riuscirci.
Allen Frances, (2013)
Primo, non curare chi è normale
Contro l'invenzione delle malattie
traduzione di Aglae Pizzone, Bollati
Boringhieri
La Fobia Sociale trasforma la timidezza in malattia.
La Fobia Sociale ha trasformato la timidezza quotidiana nel terzo
disturbo mentale più diffuso, con una prevalenza che va da un 7 a un
assurdo 13 per cento, a seconda di quanto è disinvolta la diagnosi.
Almeno 15 milioni di adulti potrebbero avere i requisiti per la Fobia
Sociale solo negli Stati Uniti, rendendola un obiettivo di primo piano per
le campagne pubblicitarie delle case farmaceutiche. La timidezza è
ovunque ed è un tratto assolutamente normale della natura umana, in
quanto ha l'enorme valore di indurci a rimanere al sicuro, senza
avventurismi di cui potremmo pentirei.
La ghiottoneria diventa una malattia mentale Ho i requisiti per il
Disturbo da Abbuffata Compulsiva (DAC) e li ho sempre avuti, a quanto
ricordo. La cosa e cominciata quando ero un adolescente. In gran
segreto mi dirigevo verso la dispensa ben rifornita di mia madre e il
freezer pieno zeppo di cibo, per poi concedermi delle abbuffate
notturne.
Dobbiamo parlare del fatto che l'abuso di psicofarmaci è diventato
un problema di salute pubblica più grave delle droghe illegali. È inaccettabile che il 7 per cento della popolazione americana sia dipendente
da farmaci regolarmente prescritti e che le overdosi letali causate dai
farmaci superino in numero quelle causate da droghe illegali (Centers
for Disease Control and Prevention 2011). I prodotti legali promossi da
colossi come Eli Lilly e Pfizer sono diventati (quando usati all'eccesso)
più pericolosi degli stupefacenti promossi dagli spacciatori agli angoli
della strada. La nostra linea politica non ha mai affrontato questo
sorprendente paradosso nell'ambito della salute e delle politiche
pubbliche. Stiamo spendendo una fortuna per combattere una guerra
perdente contro le droghe illegali e allo stesso tempo non muoviamo
un dito per combattere una guerra alla nostra portata contro l'abuso di
farmaci
(Global Commission on Drug Policy 2012).
La Compulsività riproduce violentemente ed
insistentemente il comportamento ed arriva
progressivamente ad invadere lo psichismo fino ad
obbligare l’individuo allo stato coatto:
schiavo della ripetizione compulsiva:
è finita la democrazia psichica (Olievenstein).
Il tumulto di emozioni scorre in scene
travolgenti e ripetitive
ED – SUD
I Passi per dare vita ad un Modello
integrato
di trattamento
Creare una Policy (es. Carta di Reggio, 2004)
Individuare gli Standard del trattamento ED e
SUD
Formazione, congiunta, per gli staff
Presentazione casi, cartelle cliniche, diario clinico
Team-building, es. STEPPS
Formulare un agreement sottoscritto, drug-free
Rimescolare I team (?)
Definire I criteri di assegnazione
CRAVING
Mancanza
Incompletezza
Incompiutezza
Vuoto
Idea di se'
Conflitto
Perdita
Colpa
Ricordo
Memoria
Malinconia
Depressione
Rabbia
Disperazione
Sogno
Era mio e adesso non c'è più
Desiderio
Idealizzazione
Frustrazione
Reazione
Ribellione
Aggressività
Capricciosità
Pretenziosità
Regressione
Tirannia
Perversione
Esplosione
Impulso irrefrenabile
Spasmo
Contrazione
Forza
Vertigine
Tensione
Eccitazione
“Urge”
Craving
da Isbell, OMS, 1995
In Italiano
desiderio spasmodico,
bramosia.
Impellenza e compulsività per il
comportamento di dipendenza
ben oltre l’oggetto-droga
o la condotta
Il craving, ricerca incessante e urgente,
ossessiva, impulsiva e compulsiva,
delle situazioni e degli stati mentali
connessi all’uso dell’oggetto o alla
condotta costituisce una forma di
anestesia e di allontanamento del
dolore
Craving is manifested by an intense desire
or urge for the drug that may occur at any
time but is more likely when in an
environment where the drug previously was
obtained or used;
(Criterion 4) Substance-Related and
Addictive Disorders, DSM5
Craving has also been shown to involve classical
conditioning and is associated with activation of specific
reward structures in the brain.
Circuitry reward
Craving represents a criterion for Substance Dependence,
in the ICD-1O.
Craving is a subjective experience of desire or wanting.
Patients describe craving as an unpleasant state
in a craving state, individuals frequently show impaired
cognitive processing.
while craving, individuals overestimate the duration and
intensity of their own future urges.
Marlatt's conceptualization of craving as ocean waves that
gradually peak, and then subside
Il trattamento di questa malattia può consistere nel contenere
e controllare il comportamento additivo, ma alla radice la
cura è la serie di strategie riabilitative che aiutano la persona
addicted a fare nuove esperienze alternative alle sue
condotte additive.
Per essere una alternativa alle condotte additive, le
esperienze devono essere impregnate di forti gratificazioni.
La Terapia è: Contenere – Controllare – Sostituire con
gratificazioni competitive
Psychological interventions should be based on a
relevant evidence-based treatment manual, which
should guide the structure and duration of the
intervention.
Staff should consider using competence
frameworks developed from the relevant treatment
manuals and for all interventions should:
• receive regular supervision from individuals
competent in both the intervention and in
supervision;
• engage in monitoring and evaluation of treatment
adherence and practice competence, for example,
by using video and audio tapes and external audit
and scrutiny if appropriate.
Co-Morbidity: poor outcomes
•
•
•
•
•
•
•
•
Increased psychotic symptoms
Increased suicide risk
Violence & criminal record
Housing instability & homelessness
Poor physical health
Poorer treatment adherence
Financial difficulties
High use of crisis services
Dixon, 1999
DD
La cosiddetta ”doppia diagnosi”, tema
generico, sia perché i sistemi classificatori e
l’attuale epidemiologia è tanto vasta e con
dati a volte controversi, sia perché nelle
storie individuali l’intensità del consumo, la
tipologia delle sostanze assunte,
l’associarsi a piu’ disturbi mentali, sono
soggetti a mutazioni per intensità e qualità a
volte importanti.
DISTURBO BORDERLINE DI
PERSONALITÀ
Impulsività – mutevolezza – caoticità
Relazioni affettive instabili e intense
Collera immotivata intensa
Reazioni intense all’idea di essere abbandonato
Identità e progettualità incerte e mutevoli
Vuoto
Sintomi dissociativi
Transitori episodi di delirio
Umore oscillante fra depressione ed ipertimia
Comportamenti auto-lesivi
Idee ed atti suicidari
femmina 21 a 172 cm, 62 kg
situazione attuale:
Disturbo dell’umore cronico
Abbuffate 4.5v/sett
Disturbo immagine corporea
Condotte autolesive
Alcol occasionale
Excessive exercise 3h/dì
Abbandono infantile
Abuso
bullismo subito
Caso di Giuseppe
Maschio di 32 anni- alt 168 kg 162
Situazione attuale:
– Binge eating 4-5/sett
– DAP: 2-3/sett
– Ansia: «sempre»
– Cannabis: 2-3/dì
– Alcol occasionale intensivo
– Gioco d’azzardo
Storia
binge eating
forti perdite al gioco
conflitti coi genitori adottivi
separazione conflittuale
perdita della genitorialità
Motivo invio
conflitti intergenerazionali infra familiari
Diagnosi (?)
BED 307.51 (F.50.08)
GAP 312.31
disturbo di ansia generalizzato , 300.02 (F.41)
cannabis related disorder 304.30 (F.12.20)
Caso di Lodovica
femmina 39 anni 171 kg 58
Situazione attuale
Attacco panico 5-6/sett
Perdita controllo impulsi situazioni critiche “spesso”
Conflitto di coppia con violenza
Alcol ebbrezza 2-3v/sett
Cannabis uso regolare 2-3/dì
Tabacco 25 sigarette/dì
Cocaina occasionale concomitante con sesso trasgressivo
Abbuffate e vomito 3-4v/sett
