Codice identificazione - Facoltà di Medicina e Chirurgia

Azienda O. - U. “Ospedali Riuniti Umberto I - Lancisi - Salesi” - Ancona
Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
Emissione
Data
Revisione n°….
Data
Realizzato da
Cucchi Augusta
Fiorentini Rita
CdL Infermieristica
CdL Infermieristica
Contadini Simonetta
De Lia Alessandro
Di Cosmo Antonio
Girotti Susi
Lazar Estera
SOD Cl. Medica
SOD Cl. Medica
SOD Cl. Medica
SOD Cl. Medica
SOD Cl. Medica
Autorizzato da
Direttore Dipartimento
Direttore Sod
Coordinatore Dipartimento
Coordinatore Sod
Coordinatore del C.L.I .
Firme
Responsabile per la revisione
------------------------------------Revisionato da
1…….…………….…….……
2…….…………………..……
3……………………...………
4……………………...………
Informati
Codice identificazione :
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Data
Firma
Direttore Generale
Direttore Sanitario
Nucleo di Valutazione
Coordinatore Dipartimento
Coordinatore S.O.D.
Altri:
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Clinica Medica e presso il Corso di Laurea in infermieristica.
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S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
INDICE
Introduzione............................................................................................................ . 3
Obiettivi .................................................................................................................... 3
Destinatari ............................................................................................................... 3
Standard di risultato ................................................................................................ 3
Definizione di Catetere Venoso Centrale................................................................. 4
Caratteristiche dei Cateteri Venosi Centrali............................................................ .4
Classificazione dei Cateteri Venosi Centrali .......................................................... .4
Indicazioni al posizionamento.................................................................................. 5
Vantaggi e svantaggi e/o complicanze secondo la sede d’impianto ........................ 6
Procedura “Collegamento della linea infusiva in caso di primo utilizzo o ripresa
dell’utilizzo del catetere venoso centrale e/o posizionamento rubinetto a 3 vie”.... 9
Procedura “Assistenza infermieristica nella medicazione del cvc” ...................... 11
Procedura “Assistenza infermieristica nella rimozione del cvc” .......................... 14
Procedura “Lavaggio ed eparinizzazione del sistema port” .................................. 16
Raccomandazioni per la gestione dei Cateteri Venosi Centrali ............................. 18
Bibliografia............................................................................................................. 22
Sitografia ................................................................................................................ 22
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S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
INTRODUZIONE
Il cateterismo venoso centrale rappresenta una procedura molto utilizzata nei pazienti
ricoverati in ospedali per acuti, della cui gestione è responsabile il professionista
infermiere.
E’ stato stimato che circa nel 30-50% dei pazienti ospedalizzati vengono impiantati
cateteri venosi centrali, e questi costituiscono una delle cause principali di infezioni
nosocomiali; ciò comporta un aumento della morbilità e dei costi ospedalieri.
OBIETTIVI
Il presente documento è stato realizzato con i seguenti obiettivi:
- Uniformare e razionalizzare il comportamento degli infermieri che erogano
assistenza sanitaria al fine di gestire con appropriatezza gli accessi venosi
centrali e migliorare la qualità dell’assistenza
- Ridurre il gap tra teoria e pratica clinica attraverso la costruzione di check list
finalizzate a ridurre le infezioni nosocomiali che comportano un aumento della
morbilità e dei costi ospedalieri
- Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale, aggiornate
alle ultime linee guida (CDC 2011), allo scopo di orientare gli infermieri e gli
studenti nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci
nell’assistenza del paziente sottoposto a cateterismo vascolare, al fine di
prevenire infezioni ematiche associate a catetere intravascolare
DESTINATARI
- Infermieri: in quanto direttamente responsabili della corretta gestione degli
accessi vascolari
- Studenti del Corso di Laurea in Infermieristica: in quanto professionisti in
formazione, guidati nell’apprendimento delle competenze professionali
- Medici: in quanto coinvolti nel percorso terapeutico- assistenziale del paziente.
STANDARD DI RISULTATO
Il realizzazione degli obiettivi può essere valutata oggettivamente attraverso il
raggiungimento di standard come:
- Mantenimento del presidio venoso per tutto il tempo necessario alla cura del
paziente
- Assenza di complicanze
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
- Soddisfazione del paziente e collaborazione del paziente e/o del care-giver
- Lo studente deve raggiungere il livello di sufficienza proposto in ciascuna
check list elaborata, con particolare attenzione agli step identificati come
irrinunciabili.
DEFINIZIONE DI CATETERE VENOSO CENTRALE
Il catetere venoso centrale (CVC) è un sottile tubicino di materiale plastico
biocompatibile (silicone o poliuretano). E’ un dispositivo che permette il
collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso, che viene
impiantato secondo specifiche indicazioni terapeutiche- cliniche- assistenziali.
CARATTERISTICHE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI
Le principali caratteristiche dei CVC sono:
- Misura: le misure di un CVC sono espresse in French (Fr.: 1 Fr = 1/3 mm circa) per
il diametro esterno (tra 2.7 e 5.5 French per i sistemi di uso pediatrico,e tra 6 e 9
French per l’adulto); Gauge (G.) per il diametro interno di ogni singolo lume che può
comporre il CVC; Centimetri (cm.) per la lunghezza
- Numero di lumi: può essere uno o più di uno (due, tre, o più)
- Punta: la punta del Catetere può essere aperta (esempio, Hickman, Hohn,
Arrow, ecc..) per cui è necessario eparinare il catetere quando non viene usato;
chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere (Groshong), per
cui non è necessario eparinare il catetere quando non è usato
- Materiale: silicone o poliuretano
- Tempo di permanenza: i CVC possono essere classificati anche in base al
tempo massimo di permanenza, e vengono definiti “a lungo termine” (tempo di
permanenza > 3 mesi), “a medio termine” (tempo di permanenza < 3 mesi), “a
breve termine” (tempo di permanenza 20-30 giorni).
CLASSIFICAZIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI
La classificazione tendenzialmente più utilizzata, per immediatezza di comprensione,
è in base al tempo di permanenza del dispositivo; per cui si possono distinguere:
1. SISTEMI VENOSI CENTRALI A LUNGO TERMINE
Tempo di permanenza previsto >3 mesi
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
Sono indicati per un uso discontinuo in pazienti non ospedalizzati (Domicilio,
DH, Ambulatorio), e di dividono in:
- Cateteri esterni tunnellizzati a punta aperta o a punta chiusa
- Sistemi totalmente impiantabili, costituiti da due elementi fondamentali: la
camera-serbatoio detto reservoir (o Port), costruita in titanio o resine sintetiche,
impiantata sottocute (generalmente a livello toracico se viene incannulata la vena
giugulare o succlavia), dotata di un setto perforabile in silicone; e il catetere
venoso centrale, in silicone o poliuretano,connesso al reservoir, che può essere a
punta aperta o chiusa.
Il sistema può essere a lume singolo o doppio, quindi reservoir singolo o doppio.
2. SISTEMI VENOSI CENTRALI A MEDIO TERMINE
Tempo di permanenza previsto < 3 mesi
Sono cateteri esterno non tunnellizzati indicati per un uso discontinuo in pazienti non
ospedalizzati (domicilio, DH, Ambulatorio) o con ospedalizzazioni periodiche
3. SISTEMI VENOSI CENTRALI A BREVE TERMINE
Tempo di permanenza previsto 20 – 30 giorni
Indicati per un uso continuo, in pazienti ospedalizzati.
INDICAZIONI AL POSIZIONAMENTO
La decisione rispetto al posizionamento di un CVC e sulla tipologia di sistema da
impiantare dipende da numerosi fattori terapeutici- clinici e assistenziali, ed è un
momento condiviso da medico, infermiere e utente.
Il gruppo GAVeCeLT ha elencato una serie di indicazioni per il posizionamento di
un CVC (sistema esterno) o Port, che vanno supportate anche dalla considerazione di
vantaggi/svantaggi e potenziali complicanze.
Indicazioni al sistema esterno
- uso quotidiano
- nutrizione parenterale
- paziente anziano, neoplastico, prognosi infausta
- urgenza di un acceso venoso valido in paziente critico
- paziente in gestione domiciliare
Indicazioni al Port
- uso periodico
- chemioterapia ambulatoriale periodica
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
- uso discontinuo ambulatoriale o day - hospital
- paziente giovane con vita di relazione attiva
- maggiore esperienza del personale nella gestione del sistema
VANTAGGI E SVANTAGGI E/O COMPLICANZE SECONDO LA SEDE
D’IMPIANTO
Per ogni sede di impianto esistono vantaggi, svantaggi e possibili complicanze che
devono essere di volta in volta considerate.
VENA SUCCLAVIA
Vantaggi
- Facile reperibilità
- Permette una incannulazione a lungo termine
- Maggiore comfort per il paziente:
risulta più comoda la gestione della medicazione
la medicazione risulterà meno visibile perché coperta dai vestiti
Svantaggi /complicanze
- Pneumotorace da puntura della cupola pleurica
- Emotorace per puntura accidentale dell’arteria o della vena succlavia
- Embolia gassosa per aspirazione di aria nella vena
- Aumentato rischio di stenosi e trombosi venosa.
VENA GIUGULARE INTERNA
Vantaggi
- Facile reperibilità
- La posizione anatomica della vena permette al catetere di scendere più
facilmente (sbocca subito in cava superiore).
- In caso di puntura accidentale dell’arteria carotide è più facile eseguire la
compressione
- Minore rischio di stenosi e trombosi venosa rispetto alla succlavia
Svantaggi/ complicanze
- Possibilità di puntura accidentale dell’arteria carotide
- La gestione della medicazione (adesione dei cerotti) è più scomoda
per la presenza dei capelli o della barba.
- E’ meno accettata dal paziente perché meno bene si nasconde la medicazione sotto i
vestiti
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
VENA FEMORALE
Vantaggi
- E’ di largo calibro e superficiale
- Facilmente reperibile anche in un paziente in stato di shock.
- Assenza di complicanze mortali
Svantaggi / complicanze
- Rischio aumentato di infezione per la presenza del catetere nell’area
inguinale maggiormente esposta alla crescita batterica
- Particolare suscettibilità all’infezione del catetere
- Notevole rischio di trombosi venosa profonda (TVP)
- Scarsa possibilità di mobilizzare il paziente per il corretto mantenimento in sede del
catetere
- Poco gradita dal paziente perché limita la sua privacy
VENE DEGLI ARTI SUPERIORI
Vantaggi
- Assenza di complicanze gravi.
- Possibilità di posizionamento a letto del paziente anche da parte di un infermiere
Svantaggi/ complicanze
- Necessità di patrimonio venoso integro.
- Maggiore rischio di mal posizionamento e di insuccesso al momento del
posizionamento.
- Maggiore rischio di trombosi venosa
- Durata limitata nel tempo
- Via ad alta resistenza e basso flusso
Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in
immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento e tardive,
spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato.
Complicanze immediate
- Puntura arteriosa: Compressione digitale, se si tratta della carotide che è
superficiale. Non facilmente comprimibile se trattasi della arteria succlavia.
- Pneumotorace
- Aritmie, causate dalla guida metallica: monitorizzare il paziente. Interventi
a seconda della tipologia e della durata delle aritmie.
- Embolia gassosa: posizionare il paziente in “trendelembourg” per il posizionamento
della giugulare e succlavia; in “anti-trendelembourg” per il posizionamento della
femorale
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
- Malposizionamento del catetere: radioscopia intra-posizionamento del cvc o
controllo standard radiografico
Complicanze precoci
- Sanguinamento o ematoma di entità importante in sede di venipuntura, del tunnel o
della tasca sottocutanea: posizionare il paziente semi seduto, se è stata punta una vena
della la sede toracica; compressione; ghiaccio; valutare la necessità di ripetere
emocromo ed eventuale emotrasfusione
- Pneumotorace tardivo che si presenta dopo 24 – 48 ore dal posizionamento:
osservare clinicamente il paziente; valutare la presenza di dispnea, dolore toracico,
tosse stizzosa; allertare immediatamente il medico che ha posizionato il CVC
- Emotorace secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale:
- Tamponamento cardiaco da accidentale posizionamento del catetere nel pericardio:
osservare il paziente nelle 24 – 48 ore successive il posizionamento; monitorare
parametri respiratori ed ematologici; monitorare la Sa O2; mettere in atto tutte le
manovre per il trattamento dell’emergenza cardiaca
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GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
PROCEDURA “COLLEGAMENTO DELLA LINEA INFUSIVA IN CASO DI
PRIMO UTILIZZO O RIPRESA DELL’UTILIZZO DEL CATETERE
VENOSO CENTRALE E/O POSIZIONAMENTO RUBINETTO A 3 VIE”
Università Politecnica delle Marche
_____________________________________________________________________________________
S.O.D. Clinica Medica e
Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona
Abilità pratiche
Studente:
Data:
Fasi e sequenza operativa
Eseguita
correttamente
(punti +1)
Eseguita non
correttamente
O non eseguita
(punti 0)
1. Accogliere il paziente proveniente dalla sala operatoria
in reparto
2. Informare e rispettare la privacy
3. accertarsi dell’avvenuta esecuzione RX torace di
controllo, se non presente avvisare il medico
4. controllare il sito d’inserzione, se necessario rifare
medicazione e applicare ghiaccio (monitorare segni e
sintomi che possono dare una diagnosi precoce di
complicanza
quali:
ematoma,
embolia
gassosa,
pneumotorace, emotorace, e osservare il punto inserzione
del CVC per verificare il grado di sanguinamento,
costantemente per le prime 24-48 ore)
5.Preparare il materiale occorrente: piano di lavoro
IR
sanificato, gel antisettico per la disinfezione delle mani,
linea infusiva allestita, confezioni di garze sterili,
disinfettante, 2 siringhe sterili da 10 ml, 1 fiala di soluzione
fisiologica da 10ml
5.Appendere al supporto la linea infusiva precedentemente
preparata.
6. Avvicinare il carrello al letto del paziente
7.Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) /
IR
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S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
decontaminazione con gel antisettico
8.Organizzare gli spazi di lavoro ed aprire tutte le
confezioni dei presidi sterili facendo attenzione a non
contaminare l’interno ed utilizzare la confezione esterna
come zona pulita di appoggio
9.Aspirare l’intero contenuto della fiala di soluzione
fisiologica con una siringa da 10ml
11. Versare l’antisettico sulle garze
12.Svitare il tappino della parte terminale della linea
infusiva assicurandosi che non scivoli via
13.Aprire e chiudere la clamp ad ogni manovra di
IR
disconnessione
14.Con una mano dominante afferrare una garza sterile ed
IR
avvolgere il connettore del CVC; con l’altra mano svitare e
rimuovere il tappo , dopo averlo avvolto in una seconda
garza sterile.
12.Disinfettare la parte esterna del connettore del CVC
IR
utilizzando garze sterili
13.Raccordare la siringa da 10 ml vuota e aspirare il liquido
presente fino alla comparsa del sangue eliminare circa 10
ml di liquido
14. Connettere un 3 vie senza prolunga pre riempito di
soluzione fisiologica
15.Raccordare la siringa al 3 vie da 10 ml con soluzione
IR
fisiologica ed iniettare lentamente con tecnica pulsante
16.Connettere la linea infusiva precedentemente allestita,
IR
facendo attenzione a non contaminarla e avviare
l’infusione (valutando il lume da utilizzare, prossimale,
mediale, distale in base al tipo di infusione)
17.Sfilare i guanti
18.Fissare, se necessario, la parte terminale della linea e/o il
catetere allo scopo di prevenire trazioni accidentali
19.Registrare il collegamento e l’inizio dell’infusione nella IR
documentazione infermieristica
Livello accettabile di performance: 8/19
IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere eseguiti
PUNTEGGIO:
SUFFICIENTE: 8-12
DISCRETO: 13-14
BUONO: 15-16
MOLTO BUONO: 17-18
OTTIMO: 19
10
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S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
PROCEDURA “ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA MEDICAZIONE
DEL CVC”
Università Politecnica delle Marche
_____________________________________________________________________________________
S.O.D. Clinica Medica e
Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona
Abilità pratiche
Studente:
Data:
Fasi e sequenza operativa
1. Preparare il materiale occorrente: piano di lavoro, telino
sterile e guanti sterili monouso (se si utilizza campo sterile),
garze sterili, soluzione fisiologica in fiale di PVC (se
possibile), mascherina, soluzione antisettica (clorexidina 2%
o iodiopovidone 10%), gel antisettico per la disinfezione
delle mani, acqua ossigenata, guanti monouso non sterili,
sacchetto portarifiuti, sutura cutanea adesiva (proxi-strip),
medicazione trasparente idroreattiva sterile, cerotto tipo
fixomul.
2. Identificare il paziente e garantire la privacy
3. Informare e posizionare il paziente senza cuscino e con il
capo ruotato dalla parte opposta al punto di inserimento del
CVC
4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente sanitizzato,
vicino al letto del paziente
5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del
paziente e organizzare gli spazi di lavoro
6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) /
decontaminazione con gel antisettico
SE SI UTILIZZA CAMPO STERILE
7. Prendere il telino sterile e con tecnica asettica aprirlo
sopra al servitore
Eseguita
correttamente
(punti +1)
Eseguita non
correttamente
o non eseguita
(punti 0)
IR
IR
IR
IR
IR
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
8. Rovesciare sul telino tutto il materiale sterile
precedentemente preparato senza contaminarlo
SE SI UTILIZZA TECNICA NO TOUCH
7.a Aprire le confezioni di garze sterili (2 o 3 pacchi), la
medicazione pronta avendo cura di non contaminare
l’interno
9. Versare su alcune garze sterili la soluzione fisiologica, su
altre la soluzione antisettico, su altre acqua ossigenata (in
presenza di sangue), tenerne alcune asciutte
10. Indossare i guanti non sterili
11. Rimuovere la vecchia medicazione evitando di esercitare
trazione sul catetere
12 Gettare il materiale rimosso nel sacchetto portarifiuti
13.Togliere i guanti non sterili ed effettuare la
decontaminazione delle mani con gel antisettico
14.Indossare i guanti sterili se si utilizza il campo sterile, o
indossare i guanti non sterili per la procedura no touch
15.Osservare attentamente il sito d’inserzione del catetere
accertandosi che non vi siano indizi di complicazioni quali:
fuoriuscita di liquidi, sangue o pus, arrossamento, edema;
in tal caso appoggiare una garza sterile sul sito ed avvisare il
medico
16.Lavare il sito di inserzione con soluzione fisiologica
17.Se presenti sangue o incrostazioni nel punto di uscita,
rimuoverli con tamponi imbevuti di acqua ossigenata avendo
cura di detergere nuovamente con soluzione fisiologica
prima di procedere all’antisepsi con soluzione appropriata
18.Effettuare l’antisepsi del sito di inserzione: usare un
tampone imbevuto di soluzione antisettica appropriata
applicando una leggera pressione sul punto d’ingresso del
catetere con movimenti rotatori che vanno verso l’esterno,
evitando di tornare indietro con lo stesso tampone
19.Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un
tampone nuovo
20.Disinfettare il catetere per circa 7 cm dal sito di
inserzione verso la parte esterna con l’antisettico
21. Rispettare i tempi di contatto dell’antisettico sul sito e se
necessario rimuovere l’eccesso con garza sterile
22.Posizionare i proxi-strip (se i punti di fissaggio si sono
staccati) ed avvisare il medico
23.Applicare e fissare una nuova medicazione sterile sul sito
di inserzione (garze + cerotto se la medicazione tende a
sporcarsi) preferibilmente medicazione trasparente in
poliuretano
24.Smaltire il materiale utilizzato
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
25.Rimuovere i guanti
26.Eseguire lavaggio antisettico delle mani
27.Registrare la procedura
IR
Livello accettabile di performance: 16/27
IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere
eseguiti
PUNTEGGIO:
SUFFICIENTE: 16-19
DISCRETO: 20-22
BUONO: 23-24
MOLTO BUONO: 25-26
OTTIMO: 27
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
PROCEDURA “ASSISTENZA INFERMIERISTICA NELLA RIMOZIONE
DEL CVC”
Università Politecnica delle Marche
_____________________________________________________________________________________
S.O.D. Clinica Medica e
Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona
Abilità pratiche
Studente:
Data:
Fasi e sequenza operativa
1. Preparare il materiale occorrente: set rimozione punti di
sutura sterile (pinza chirurgica, bisturi o lama), iodio
povidone al 10% o clorexidina al 2%, arcella, garze sterili
materiale per esame colturale (vasetto sterile), forbici
sterili, cerotto medicato sterile
2. Identificare il paziente e garantire la privacy
3. Informare e posizionare il paziente senza cuscino e con
il capo ruotato dalla parte opposta al punto di inserimento
del CVC (se possibile).
4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente
sanitizzato, vicino al letto del paziente
5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del
paziente e organizzare gli spazi di lavoro
6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) /
decontaminazione con gel antisettico
7. Indossare i guanti monouso e altri dpi necessari
9. Rimuovere la precedente medicazione
10. Rimuovere i guanti monouso ed eseguire la
decontaminazione delle mani utilizzando il gel antisettico
11. Indossare i guanti monouso (tecnica no-touch)
12. Effettuare l’antisepsi del sito di inserzione (vedere
check list medicazione)
Eseguita
correttamente
(punti +1)
Eseguita non
correttamente
o non eseguita
(punti 0)
IR
IR
IR
IR
IR
IR
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
13. Rimuovere i punti di sutura
14. Afferrare il CVC ed estrarlo lentamente, tamponare
IR
immediatamente con garze sterili ed esercitare una
compressione per almeno 5 minuti
15. Prelevare la punta del CVC per eseguire l’esame
colturale se prescritto (utilizzare forbici sterili per tagliare
la punta del CVC)
17. Eseguire una medicazione compressiva
18. Riordinare il materiale e smaltire i rifiuti come da
normativa vigente
19. Rimuovere i guanti monouso
20. Eseguire il lavaggio antisettico delle mani
21. Provvedere all’invio in laboratorio dell’esame colturale
e della relativa modulistica
22. Registrare l’avvenuta procedura in cartella
infermieristica
23. Controllare periodicamente la medicazione (attenzione IR
al sanguinamento) nelle prime 24 ore e rilevare i parametri
vitali
Livello accettabile di performance: 8/23
IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere
eseguiti
PUNTEGGIO:
SUFFICIENTE: 8-12
DISCRETO: 13-16
BUONO: 17-19
MOLTO BUONO: 20-22
OTTIMO: 23
15
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
GESTIONE DEL CATETERE VENOSO
CENTRALE
PROCEDURA “LAVAGGIO ED EPARINIZZAZIONE DEL SISTEMA
PORT”
Università Politecnica delle Marche
_____________________________________________________________________________________
S.O.D. Clinica Medica e
Corso di Laurea in Infermieristica – Ancona
Abilità pratiche
Studente:
Data:
Fasi e sequenza operativa
1. Preparare il materiale occorrente: guanti monouso,
garze sterili, soluzione fisiologica in fiale di PVC (se
possibile), siringhe da 10 e 20 ml, soluzione eparinata,
mascherina, soluzione antisettica (clorexidina 2% o
iodiopovidone 10%), gel antisettico per la disinfezione
delle mani, sacchetto portarifiuti,, medicazione trasparente
idroreattiva sterile, cerotto tipo fixomul, ago di Huber,
pomata anestetica
2. Identificare il paziente e garantire la privacy
3. Informare e posizionare il paziente
4. Preparare il piano di lavoro, precedentemente
sanitizzato, vicino al letto del paziente
5. Avvicinare il carrello delle medicazioni al letto del
paziente e organizzare gli spazi di lavoro
6. Eseguire il lavaggio delle mani (lavaggio antisettico) /
decontaminazione con gel antisettico
7. Localizzare palpatoriamente il setto della camera
(reservoir)
8. Sul punto di iniezione è possibile applicare una pomata
anestetica, che oltre ad una blanda azione anestetica a
volte ha un effetto psicologico per il paziente
9. Preparare l’ago di huber, pre-riempendolo con
soluzione fisiologica. L’ago di Huber è provvisto di una
Eseguita
correttamente
(punti +1)
Eseguita non
correttamente
o non eseguita
(punti 0)
IR
IR
IR
IR
IR
16
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Corso di Laurea in Infermieristica
S.O.D.: Clinica Medica
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piccola prolunga, completo di morsetto per aprire e
chiudere secondo la manovra da eseguire. L’ago di Huber
è un ago speciale, non carotante, che preserva il setto e lo
rende utilizzabile per un lungo periodo
10. Disinfettare con antisettico appropriato la cute
IR
sovrastante il sito d’impianto e rispettare i tempi di azione
dell’antisettico
11. Con la mano non dominante, afferrare il reservoir
IR
ponendo il dito indice e pollice alla base del disco e
contemporaneamente toccare con il pollice il setto. Questa
manovra serve a immobilizzare il reservoir ed a non
consentire movimenti della cute rispetto al Port, evitando
il rischio di falso posizionamento dell’ago
12.Con la mano dominante inserire l’ago attraverso la cute IR
e il setto, finchè esso non raggiunge il fondo della camera.
Questa manovra deve essere decisa , è bene evitare di
pungere sempre nello stesso punto per consentire un
utilizzo omogeneo di tutta la cupola e per evitare danni
alla cute
13. Applicare una siringa da 20 ml riempita con soluzione IR
fisiologica ed eseguire il lavaggio del catetere con
manovra pulsante e lentamente. L’esatta posizione
dell’ago è valutabile dalla infusione a flusso libero e
costante della fisiologica senza avvertire resistenza
14. Applicare la siringa da 10 ml con 5 ml di soluzione
IR
eparinata . Questa manovra deve essere eseguita a
“pressione positiva” per evitare il reflusso di sangue
15. Rimuovere l’ago di Huber, con la mano non
IR
dominante tenere il reservoir del Port, mentre con la mano
dominante sfilare l’ago e tamponare con garza sterile
asciutta il punto di inserzione
16. Eseguire una medicazione sterile
17. Smaltire il materiale secondo le norme vigenti.
Rimuovere i guanti monouso e lavarsi le mani
18. Registrare l’avvenuta prestazione sulla
IR
documentazione infermieristica
Livello accettabile di performance: 12/18
IR: Irrinunciabile. Con IR vengono identificati gli steps che devono necessariamente essere
eseguiti
PUNTEGGIO:
SUFFICIENTE: 12-14
DISCRETO: 15
BUONO: 16
MOLTO BUONO: 17
OTTIMO: 18
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RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DEI CATETERI VENOSI
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Uso di antisettici
- I CDC di Atlanta indicano come antisettici appropriati per la gestione degli accessi
venosi soluzioni di Clorexina al 2%, Iodoforo al 10%, Tintura di iodio e Alcool 70°.
- L’impiego di clorexina gluconato al 2% riduce i tassi colonizzazione del sito di
ingresso del catetere; nella pratica clinica la scelta può essere orientata verso due
prodotti facilmente reperibili in Italia e sono, il Povidone – iodio 10%, in flacone da
100 ml, e la Clorexidina 2% in alcol etilico, per chi manifesta allergie allo iodio.
Uso dei guanti e lavaggio delle mani
- I guanti sono il sistema di barriera usato più di frequente in quanto riducono
l’incidenza della contaminazione delle mani. Il loro impiego però non sostituisce il
lavaggio delle mani; anzi se i guanti non vengono usati correttamente possono
diventare un veicolo di trasmissione di germi da una zona sporca a una pulita.
- La gestione degli accessi venosi richiede guanti sterili o puliti secondo le diverse
procedure da effettuare: quando si cambiano le medicazioni dei cateteri intravascolari
occorre indossare guanti puliti (usando manovre no touch) o sterili (livello IA).
- La scelta dei guanti è fatta dall’infermiere in base al suo metodo di lavoro. Si
raccomanda di lavorare in asepsi.
Lavaggi ed eparinizzazioni
- Quando un Catetere Venoso Centrale (CVC) non viene temporaneamente utilizzato
deve essere eparinato per prevenire l’occlusione.
- L’eparinizzazione, deve essere sempre preceduta da un lavaggio con soluzione
fisiologica (SF) del CVC.
- L’uso di eparina dipende dalla punta del catetere: vanno sempre eparinati i
cateteri che non hanno la punta valvolata. I cateteri dotati di valvola di tipo Groshong
non vanno mai eparinati.
- L’iniezione di soluzione eparinata va effettuata con chiusura in pressione positiva e
con siringhe da 10 ml.
- Si raccomanda di lavare con soluzione fisiologica i cateteri con valvola antireflusso
o con presidi a pressione positiva (needless system).
- I cateteri venosi centrali facilitano l’insorgenza di trombi e questi possono essere
colonizzati da batteri: la somministrazione preventiva di eparina è quindi utile per
ridurre anche le infezioni correlate all’uso del catetere.
- Il lavaggio del catetere deve essere eseguito con una manovra “pulsante” che
favorisca la rimozione di ogni residuo di farmaco, lipidi o sangue dalle pareti del
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catetere (in presenza di un CVC esterno la quantità di SF consigliata per il lavaggio è
di 10 ml per ogni lume del catetere; mentre è preferibile usare una quantità di 20 ml
per il Port): non vanno mai usate siringhe di calibro inferiore poiché rischiano di
danneggiare il catetere per l’alta pressione che esercitano.
La chiusura del catetere deve avvenire in pressione positiva per evitare il ritorno
ematico all’interno del catetere.
- Il lavaggio deve essere fatto: dopo il prelievo di sangue, dopo la somministrazione
di terapie, in caso di reflusso di sangue nelle vie del CVC.
- Il lavaggio è necessario a mantenerne la pervietà ed evitare che soluzioni
incompatibili entrino in contatto: prima, durante e dopo l’infusione di sostanze
incompatibili tra loro va eseguito un lavaggio con soluzione fisiologica.
- Se il catetere venoso viene utilizzato in modo discontinuo e tenuto chiuso
per un periodo > 8 ore deve essere eparinato, per un periodo < 8 ore è sufficiente il
riempimento con SF.
- La frequenza dei lavaggi deve essere settimanale per i cateteri tunnellizzati e non
tunnellizzati (PICC, Hohn®) e mensile per i cateteri totalmente impiantati (Port).
Gestione vie infusionali
- Limitare il numero dei rubinetti.
- A meno che i set non siano utilizzati per l’infusione di sangue, emoderivati o
emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati di continuo (compresi rubinetti,
rampe, connettori e prolunghe) non più frequentemente che ogni 96 ore, ma almeno
ogni 7 giorni (Categoria IA)
- Sostituire la linea infusionale:
se usata per le infusioni di sangue ed emoderivati, NPT e/o lipidi entro 24 ore
dall’inizio dell’infusione, in coincidenza della sostituzione della sacca o comunque
al termine dell’infusione, nel caso che la NPT sia stata programmata per un tempo di
infusione più corto (esempio 12 ore notturne) (Categoria IB);
se usata per la somministrazione di “Propofol” ogni 6 o 12 ore, secondo le
raccomandazioni del produttore (Categoria IA).
- Preferire prolunghe infusionali più corte.
- Manipolare sempre il CVC con l’uso di garze sterili e del disinfettante.
- La funzionalità del catetere va controllata prima della somministrazione di ogni
farmaco o soluzione.
- Prima e dopo la manipolazione delle linee infusive l’operatore deve lavarsi le mani
con saponi o gel antisettici, dopo aver disinfettato l’estremità del catetere con
clorexidina al 2% in soluzione alcolica o con iodopovidone potrà provvedere alla
sostituzione delle linee infusive (Categoria IA)
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- Utilizzare preferibilmente un catetere venoso centrale con il minor numero di porte
o lumi.
Medicazioni
- Coprire il sito di emergenza del catetere con garze sterili o medicazioni trasparenti
semipermeabili sterili (Categoria IA)
- In caso di sudorazione profusa o se il sito è sanguinante è preferibile utilizzare una
garza piuttosto che la medicazione trasparente (Categoria II).
- E’ possibile fare la doccia purché vengano utilizzate precauzioni per ridurre la
possibilità di ingresso di germi nel catetere, per esempio la medicazione in
poliuretano trasparente (Categoria IB).
- Non usare mai acetone, etere o benzina: possono indebolire la struttura del
catetere!
Gestione del Port
- Informare il paziente che nei giorni successivi all'impianto non deve fare sforzi
eccessivi, che possono causare dislocazioni accidentali e deve comunicare
eventualmente all'infermiere o al medico di riferimento qualsiasi segno e sintomo
localizzato alla sede di impianto del sistema, non presente antecedentemente.
- Non utilizzare subito dopo l'impianto; è consigliato l'utilizzo del sistema a distanza
di una settimana dal posizionamento, dopo comunque l’esecuzione del Rx-torace di
controllo.
- Medicare il Port con garze sterili e cerotto nel post intervento, in seguito con
medicazione trasparente; medicare ogni tre-quattro giorni dall'impianto fino a
rimozione dei punti ( e ogni volta che sia necessario); i punti di sutura vanno rimossi
dopo 12-14 giorni; dopo la rimozione dei punti non necessita di medicazione se il
sistema non viene utilizzato.
- Quando è inserito l'ago di Huber, medicare ogni due- sette giorni a seconda del tipo
di medicazione scelta; quando si toglie l'ago di Huber lasciare una piccola
medicazione per poche ore, poi è possibile lasciare la cute libera.
- L'ago di Huber può rimanere inserito circa sette giorni.
- Effettuare lavaggi ogni 20-30 giorni, posizionando l'ago di Huber e usando
soluzione fisiologica con una quantità maggiore di 10 ml, con tecnica “manovra
pulsante” ; poi eparinare con 5 ml di soluzione( 10-100-500U./ml), mediante la
tecnica “manovra a pressione positiva”
- Effettuare lavaggi occasionali in caso di sospetta ostruzione, dopo trasfusione di
sangue/emoderivati , dopo farmaci a rischio di precipitazione , usando 20 ml di
soluzione fisiologica mediante la tecnica “manovra pulsante” ; poi eparinare con 5 ml
di soluzione (100-500 U./ml) mediante la tecnica “manovra a pressione positiva” ;
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- Il funzionamento del Port si può controllare con l'infusione a caduta libera di
soluzione fisiologica prima della somministrazione di terapie irritanti, vescicanti,
iperosmolari: la soluzione fisiologica che “stravasi” dal Port non reca danni ma è
sufficiente per segnalare bruciore e quindi indicazione per il NON utilizzo del
sistema e attivare le indagini previste.
- E' necessario eseguire l'aspirazione del sangue per controllare il mantenimento del
funzionamento, se fra un uso e l'altro del Port ci sono segni evidenti di modificazione
del piano muscolare(grave stato cachettico,interventi,traumi,ecc.) o se il paziente
riferisce una particolare sintomatologia.
- Evitare il passaggio di sangue nel reservoir del Port perchè ogni minimo residuo di
microcoaguli possono favorire la formazione di coaguli più grandi che possono
portare alla occlusione del sistema o costituire una base per la proliferazione di
micro-organismi.
Prelievo ematico da CVC
- In linea generale è bene limitare i prelievi di sangue dal catetere venoso centrale ed
eseguirli da una vena periferica, sia perché il passaggio di sangue dal catetere lascia
infatti residui che potrebbero non essere rimossi se il lavaggio non viene eseguito
correttamente (quindi favorire la formazione di micro coaguli con conseguente
rischio di occlusione del lume e rischio di infezione per lo sviluppo di germi patogeni
), sia perché i risultati di prelievi per esami coagulativi, elettrolitici ed ematochimici,
possono essere alterati dalle varie infusioni in corso.
- E’ possibile fare un prelievo di sangue dal catetere venoso centrale in situazioni di
emergenza perché il prelievo dal catetere centrale consente un rapido accesso a una
vena ad alto flusso, e in caso di scarso patrimonio venoso del paziente.
- Utilizzare il sistema vacutainer per eseguire il prelievo ad eccezione del catetere
Groshong (per evitare il collasso delle pareti del catetere).
Emocolture da CVC
- Per il prelievo di Set di Emocolture da CVC fare riferimento al protocollo aziendale.
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BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
- Mazzufero F. “Gestione infermieristica degli accessi venosi”, Arti Grafiche
Passioni- Milano, 2005
- Guidelines for the prevention of intravascular catheter- related infections, 2011
SITOGRAFIA
- www.clinicavirtuale.altervista.org/.../gestione_catetere_venoso_centrale_0.pdf
- nursing.myblog.it/archive/2010/.../protocollo-gestione-cvc.html
- http://www.aosp.bo.it/reparti_servizi/evidencebasednursing/revisioni/CVC/pos
ter_CVC.pdf
- http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/CVC/Gestione_CVC_22_01_09.
pdf
- http://www.gavecelt.info/
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