REGIONE MARCHE
AZIENDA OSPEDALIERO – UNIVERSITARIA
OSPEDALI RIUNITI “UMBERTO I- G.M. LANCISI – G. SALESI”
S.O.D. di Anatomia ed Istologia Patologica
Direttore: Prof.ssa Marina Scarpelli
Via Conca, 71 – 60020 TORRETTE di ANCONA
e-mail: [email protected]
RICHIESTA DI TEST DI BIOLOGIA MOLECOLARE
RICOVERATO
PAZIENTE
DATA RICHIESTA______________________
AMBULATORIALE
g.
Cognome (scrivere in stampatello)
Nome
Nato a:
Comune
Prov.
Residente a:
Comune
Prov.
sesso
m.
a.
Data di nascita
C.F.
Via
N°
TEST MOLECOLARE RICHIESTO:
TIPO E SEDE DEL PRELIEVO:
-----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
Reparto e Presidio Ospedaliero (cui va indirizzata la risposta)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NB.Solo per casi provenienti da altre Anatomie Patologiche devono essere acclusi: A) il blocchetto in paraffina (o
preparato citologico); B) la sezione corrispondente in EE; C) copia del referto istologico.
IL DIRIGENTE SANITARIO
(TIMBRO E FIRMA)
IL MEDICO RICHIEDENTE
(TIMBRO E FIRMA)
