Richiesta di Attivazione di percorso residenziale, semiresidenziale, domiciliare per persone non autosufficienti, anche anziane e per persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale (DCA n°431/12 – All. 2 a cura del MMG/PLS o medico ospedaliero/medico specialista ambulatoriale) Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Indirizzo: Via n. civico | Codice Fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Telefono Comune di residenza Municipio | | | (solo per Roma) Indirizzo Persona di riferimento) (specificare relazione se familiare o altro) - Cognome Nome Recapito telefonico Diagnosi e descrizione problema principale: Sclerosi Multipla ICD-9-CD 340 Forma Clinica: □ Remittente Recidivante □ Secondariamente progressiva □ Primariamente Progressiva □ Sindrome Clinicamente Isolata Durata della malattia anni ( ) Severità Clinica EDSS: □ lieve (1-2-3) □ media (4-5-6) □ grave (7-8-9) □ In caso di malattia neoplastica indicare se: malattia loco-regionale □ □ malattia metastatica cachessia □ assistito da hospice Altre condizioni cliniche : □ □ □ □ □ diabete □ demenza □ □ cardiopatia □ epatopatie alcoliche insufficienza cardiaca esiti frattura femore □ □ altre malattie neurologiche □ disturbi sensoriali □ malattie vascolari esiti altre patologie ortopediche □ □ insufficienza respiratoria malattie osteomuscolari paralisi cerebrale infantile □ □ □ epatopatie non alcoliche □ neoplasie malattia psichiatrica □ esiti di ictus disabilità intellettiva disturbo generalizzato dello sviluppo altro Terapie mediche in atto: CONDIZIONI CLINICHE ATTUALI (dati di rilievo) Stato di coscienza Stabilità clinica □ □ Stabile Moderatamente instabile □ Instabile Disturbi cognitivi □ Assenti □ Lievi □ Moderati □ Gravi Dolore 0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10 (0= assenza di dolore; 10= massimo dolore immaginabile Alimentazione □ □ Mangia e beve da solo □ □ Confuso □ Soporoso □ Stuporoso Orientato (□ nello spazio □ nel tempo) Disturbi comportamentali (su base psichica o psicorganica) □ Assenti □ Lievi □ Moderati □ Gravi Lucido Coma Mobilità □ Indipendente (anche con carrozzina) □ con l’aiuto di una persona Mangia e beve assistito □ sì □ Con figli □ no □ □ □ Solo Con genitori Assistito da: □ Familiari □ □ Cammina Totalmente dipendente (allettato o carrozzina spinta da altri) Supporto sociale: Vive □ Nutrizione artificiale Paziente trasportabile □ □ □ Con coniuge Con fratelli Altre persone (vicini, badante,…) Necessità assistenziali □ □ □ □ □ □ Chemio/radioterapia □ Ossigenoterapia (OLT) □ Broncoaspirazione/drenaggio posturale □ Dialisi Catetere vescicale (□ a permanenza □ a intermittenza) Tracheostomia □ Uretronefrostomia □ Ventilazione meccanica assistita □ Drenaggi □ PEG □ NAD □ SNG □ Catetere Venoso Centrale □ Catetere peridurale □ Colostomia □ Ulcere cutanee Emotrasfusione periodica Catetere sovrapubico □ Ileostomia Altro PERCORSO ASSISTENZIALE RICHIESTO Tipologia : Riabilitazione (ex art.26) [x] Regime: Residenziale [x] Long Term Care Semiresidenziale ESTENSIVO Finalità del percorso assistenziale richiesto: □ recupero motorio □ □ Domiciliare □ □ recupero autonomia PROGETTO RIABILITATIVO Visite Specialistiche: visita neurologica, visita fisiatrica, visita psicologica, visita internistica, visita nutrizionale Esami Diagnostici: Rm, Rx, EcoColor (transcranico, internistico, cardio-vascolare), E.M.G., Bioelectrical Impedance Analyzer (BIA), TAP test, Questionari e schede di valutazione clinica, per il dolore, la fatica cronica, la spasticità, la qualità di vita, lo stato cognitivo e per la depressione. Trattamenti Riabilitativi: Terapia Riabilitativa neuro-motoria, Terapia neuropsico-cognitiva, Terapia nutrizionale personalizzata, Fisioterapia, Ergoterapia, Logopedia e Foniatria, Attività ludica-occupazionale. - Trattamenti della spasticità (botulino – baclofen intratecale) - Manipolazioni vertebrali decompressive “manu medica” - IIdroterapia in piscina munita di elevatore per pazienti atassici o non deambulanti, - Pedana stabilometrica, - Trattamento TES e Terapia del dolore non farmacologica con vibrazione sonora - Ortesi su misura eseguita in loco anche per pazienti non deambulanti, a carico del SSN Elettroterapia antalgica, Ultrasuoni, Elettrostimolazione, Massoterapia, Drenaggio meccanico e manuale dei tessuti. STRUTTURA: Villa Dorotea (Scoppito) L’Aquila MOTIVAZIONI la necessità di un ricovero indifferibile, per il progressivo peggioramento clinico, richiede: un ricovero rapido senza lunga attesa, impossibile nelle strutture della propria Regione; l’attuazione del progetto riabilitativo multidisciplinare sopra riportato non realizzabile in toto in una struttura unica della propria Regione Data Il compilatore □ MMG/PLS Cognome Nome Recapito tel e-mail Cognome Nome _ □ Medico ospedaliero/ specialista ambulatoriale Ospedale/Servizio Reparto/Unità Operativa Recapito tel Data e-mail Timbro e Firma