Allegato 2 - Centro di eccellenza per la Sclerosi Multipla

Richiesta di Attivazione di percorso residenziale, semiresidenziale,
domiciliare per persone non autosufficienti, anche anziane e per
persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale
(DCA n°431/12 – All. 2 a cura del MMG/PLS o medico ospedaliero/medico specialista ambulatoriale)
Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Indirizzo: Via
n. civico |
Codice Fiscale |
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Comune di residenza
Municipio | | |
(solo per Roma)
Indirizzo
Persona di riferimento)
(specificare relazione se familiare o altro)
-
Cognome
Nome
Recapito telefonico
Diagnosi e descrizione problema principale: Sclerosi Multipla ICD-9-CD 340
Forma Clinica: □ Remittente Recidivante □ Secondariamente progressiva □ Primariamente Progressiva
□ Sindrome Clinicamente Isolata
Durata della malattia anni ( )
Severità Clinica EDSS:
□ lieve (1-2-3)
□ media (4-5-6)
□ grave (7-8-9)
□
In caso di malattia neoplastica indicare se:
malattia loco-regionale
□
□
malattia metastatica
cachessia
□
assistito da hospice
Altre condizioni cliniche :
□
□
□
□
□
diabete
□
demenza
□
□
cardiopatia
□
epatopatie alcoliche
insufficienza cardiaca
esiti frattura femore
□
□
altre malattie neurologiche
□
disturbi sensoriali
□
malattie vascolari
esiti altre patologie ortopediche
□
□
insufficienza respiratoria
malattie osteomuscolari
paralisi cerebrale infantile
□
□
□
epatopatie non alcoliche
□
neoplasie
malattia psichiatrica
□
esiti di ictus
disabilità intellettiva
disturbo generalizzato dello sviluppo
altro
Terapie mediche in atto:
CONDIZIONI CLINICHE ATTUALI (dati di rilievo)
Stato di coscienza
Stabilità clinica
□
□
Stabile
Moderatamente instabile
□ Instabile
Disturbi cognitivi
□
Assenti
□ Lievi
□
Moderati
□
Gravi
Dolore
0---1---2---3---4---5---6---7---8---9---10
(0= assenza di dolore; 10= massimo dolore immaginabile
Alimentazione
□
□
Mangia e beve da solo
□
□
Confuso
□ Soporoso □ Stuporoso
Orientato (□ nello spazio
□ nel tempo)
Disturbi comportamentali (su base psichica o psicorganica)
□ Assenti □ Lievi
□ Moderati □ Gravi
Lucido
Coma
Mobilità
□
Indipendente (anche con carrozzina)
□
con l’aiuto di una persona
Mangia e beve assistito
□
sì
□
Con figli
□
no
□
□
□
Solo
Con genitori
Assistito da: □ Familiari
□
□
Cammina
Totalmente dipendente (allettato o
carrozzina spinta da altri)
Supporto sociale: Vive
□
Nutrizione artificiale
Paziente trasportabile
□
□
□
Con coniuge
Con fratelli
Altre persone (vicini, badante,…)
Necessità assistenziali
□
□
□
□
□
□
Chemio/radioterapia
□
Ossigenoterapia (OLT)
□
Broncoaspirazione/drenaggio posturale
□
Dialisi
Catetere vescicale (□ a permanenza □ a intermittenza)
Tracheostomia
□ Uretronefrostomia
□
Ventilazione meccanica assistita
□
Drenaggi
□ PEG □ NAD □ SNG
□ Catetere Venoso Centrale □ Catetere peridurale
□ Colostomia
□ Ulcere cutanee
Emotrasfusione periodica
Catetere sovrapubico
□ Ileostomia
Altro
PERCORSO ASSISTENZIALE RICHIESTO
Tipologia : Riabilitazione (ex art.26) [x]
Regime: Residenziale
[x]
Long Term Care
Semiresidenziale
ESTENSIVO
Finalità del percorso assistenziale richiesto:
□ recupero motorio
□
□
Domiciliare □
□ recupero autonomia
PROGETTO RIABILITATIVO
Visite Specialistiche: visita neurologica, visita fisiatrica, visita psicologica, visita internistica, visita nutrizionale
Esami Diagnostici: Rm, Rx, EcoColor (transcranico, internistico, cardio-vascolare), E.M.G., Bioelectrical Impedance Analyzer (BIA), TAP test,
Questionari e schede di valutazione clinica, per il dolore, la fatica cronica, la spasticità, la qualità di vita, lo stato cognitivo e per la depressione.
Trattamenti Riabilitativi: Terapia Riabilitativa neuro-motoria, Terapia neuropsico-cognitiva, Terapia nutrizionale personalizzata, Fisioterapia,
Ergoterapia, Logopedia e Foniatria, Attività ludica-occupazionale.
- Trattamenti della spasticità (botulino – baclofen intratecale)
- Manipolazioni vertebrali decompressive “manu medica”
- IIdroterapia in piscina munita di elevatore per pazienti atassici o non deambulanti,
- Pedana stabilometrica,
- Trattamento TES e Terapia del dolore non farmacologica con vibrazione sonora
- Ortesi su misura eseguita in loco anche per pazienti non deambulanti, a carico del SSN
Elettroterapia antalgica, Ultrasuoni, Elettrostimolazione, Massoterapia, Drenaggio meccanico e manuale dei tessuti.
STRUTTURA: Villa Dorotea (Scoppito) L’Aquila
MOTIVAZIONI la necessità di un ricovero indifferibile, per il progressivo peggioramento clinico, richiede:

un ricovero rapido senza lunga attesa, impossibile nelle strutture della propria Regione;

l’attuazione del progetto riabilitativo multidisciplinare sopra riportato non realizzabile in toto in una struttura unica della propria Regione
Data
Il compilatore
□ MMG/PLS
Cognome
Nome
Recapito tel
e-mail
Cognome
Nome
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□ Medico ospedaliero/
specialista ambulatoriale
Ospedale/Servizio
Reparto/Unità Operativa
Recapito tel
Data
e-mail
Timbro e Firma