Maria Giulia Marini, Fondazione ISTUD

www.fondazioneistud.it
L’identità del
professionista in sanità
tra qualità e spesa:
tra le nebulose degli
strumenti di cura
12 maggio 2011
Maria Giulia Marini – Fondazione
ISTUD
La sfida per i servizi sanitari
L’abilità dei sistemi sanitari nel dare cure di qualità
dipende da:
•
numero dei professionisti (mancano nel mondo
4.300.000 operatori in sanità, stima WHO 2010,
in Italia mancano 50.000 infermieri e nel 2012
saldo negativo tra medici assunti e medici in
pensione)
•
dalla motivazione dei professionisti
•
dalle competenze dei professionisti sanitari
•
dall’interdipendenza dei professionisti in
servizi che si focalizzano sulla ottimizzazione
della performance.
Primo strumento salvavita: la
multidisciplinarietà
The effect of multidisciplinary care teams on
intensive care unit mortality
Indagine retrospettiva su 112 ospedali negli USA
(107.324 pazienti in terapia intensiva) da luglio
2004 a giugno 2006 per la valutazione della
mortalità a 30 giorni dal ricovero (valore medio
18,3%).
Le cure multidisciplinari sono associate ad un calo
del tasso di mortalità a 30 giorni (valore con il team
multidisciplinare, 15,3%, OR 0,84; P=.001)
Kim MM, et al, Archives of Internal Medicine, 22 February 2010
Secondo strumento salvavita:
l’appartenenza
Gli ospedali con il più basso turnover di infermieri
(meno del 12%) hanno tutti un minore rischio di
mortalità ed una inferiore durata di ricovero grave
rispetto a quelli che hanno un turnover di infermieri
del 22%.
L’appartenenza e la stabilità producono efficacia e
efficienza.
Reviewing The Benefits of Health Workforce Stability
James Buchan , Human resources for health 2010, (29)
Un esempio di multiprofessionalità e multi
disciplinarietà: le unità spinali unipolari
21 figure professionali, ripartite tra specialità mediche ed altre
professioni sanitarie
Logopedista
Fisioterapista
Respiratorio
Pneumologo
Psicologo
Genetista
Persona
con SLA
Fisioterapista
Terapista
Occupazionale
Nutrizionista
Ortopedico
Familiare
Un altro esempio di Galassia
Multidisciplinare:
La gestione del paziente con SLA:
E’ richiesta una gestione
della complessità
coordinamento,
interazioni multiple,
e tecnologia abilitante
Assistente
Sociale
MMG
Assistenza
Domiciliare
Volontario
AISLA
Infermiere
Fisiatra
Neurologo
Gastroenterologo
Quali strumenti per “governare la
sanità” tra collettività e individuo?
Le linee guida basate sulle evidenze
Le linee guida basate sulle evidenze sono la
declinazione concreta della medicina basata sulle
evidenze ad un livello organizzativo o istituzionale.
Questo include la produzione di linee guida,
politiche e regole per la popolazione (nel contesto,
la casistica potenzialmente coinvolta).
Questo approccio è anche definito come “sanità
basata sulle evidenze” atta a identificare degli
standard di cura.
Quale standard in sanità: normalità o
eccellenza?
E’ un inglesismo e significa
stendardo, insegna (nasce
appunto come gold
standard).
Viene utilizzata durante la rivoluzione industriale a
designare la “qualità normale” e non l’eccellenza di
un prodotto. Si pone quindi nella media della curva
gaussiana di qualità, non va verso l’eccellenza,
verso il gold standard.
Lo strumento della medicina basata sulle
evidenze tra verosimiglianza e…
La “non generalizzabilità” alla popolazione dei
risultati ottenuti dal sistema artificiale del clinical
trial su una popolazione ristretta di pazienti.
La “non personalizzazione” al singolo paziente
che sfugge alle regole del campione esaminato nello
studio.
Il confronto con un gold standard che non è
talvolta la soluzione alternativa più potente, ma
semplicemente la soluzione più antica e più idonea
a dimostrare un vantaggio.
Illusionismo/illusione…
Il possibile conflitto di interessi con le aziende
produttrici nel formulare l’ipotesi sperimentale: il
75% degli studi appartiene alla ricerca finanziata da
imprese, e solo il 25 % della ricerca è indipendente.
La breve durata del periodo di studio che in un
clinical trial è breve, mentre in un registro
osservazionale aperto (ma, ironicamente, secondo
i criteri EBM queste fonti sono le meno attendibili),
per pazienti con una malattia cronica, la misura non
cessa mai, fino alla fine della vita del paziente o alla
remissione della sua malattia.
La narrazione come strumento di cura
per la sanità
La narrazione si basa sulla raccolta di esperienze,
accaduti, cronache e non su ipotesi formulate
aprioristicamente.
Serve a produrre qualità in sanità e non produce
fiction di buona o mala sanità.
Strumenti della narrazione sono l’osservazione,
l’ascolto e la riflessione (conseguite attraverso la
scrittura).
Gli ambiti di applicazione nel processo di
cura
• L’interazione tra professionista e paziente
(relazione terapeutica)
• L’interazione tra professionisti (dialogo
approfondito tra l’équipe e nella propria
istituzione)
• L’interazione del professionista con sé stesso
(consapevolezza della missione professionale)
• l’interazione con la cittadinanza (la
costruzione/ricostruzione della fiducia)
Nel 1999, Greenhalgh and Hurtwitz del King’s
College pubblicarono la definizione di medicina
basata sulla narrazione:
Si esprime quello che succede tra il professionista
sanitario e il paziente: dalla raccolta delle
informazioni su eventi prima della malattia, a come
la malattia si è manifestata, con attenzione a temi
psicologici, sociali e ontologici...
La Columbia University ha coniato un programma di
formazione dal titolo che elimina qualsiasi retorica
sull’approccio: scienza della medicina narrativa.
Quale è il copione della malattia?
La malattia è la “rottura” di un equilibrio, lo stato
iniziale di benessere.
1.Ammalarsi (prima parte: indizi per la diagnosi. i
fattori di rischio e l’ascolto del vissuto profondo)
2.Essere ammalato (seconda parte: indizi per gli
interventi con successi e fallimenti, strumento
gestionale per la sanità)
3.Peggiorare o migliorare (fine della storia:
compianto o celebrazione)
Possono le narrazioni diventare oggetto di
statistiche e uscire dal luogo comune della non
riproducibilità?
Sì e si trasforma in uno strumento statistico
gestionale: le storie dei pazienti, pure con delle
diversità, hanno un comune denominatore, delle
ricorrenze, si riproducono: conserva, a differenza di
un questionario semi-strutturato, la potenza di un
ascolto libero, ovvero le narrazioni al plurale
possono diventare misurabili e mappe geografiche
di orientamento.
Un’applicazione concreta: nelle narrazioni del 53% dei
pazienti con lesione midollare, dal momento
dell’incidente il percorso di cura non era appropriato
Parametro considerato:
numero delle tappe
Numero delle tappe in
eccesso
Le cause: mancato riconoscimento iniziale della l.m., trasferimenti presso
strutture non specializzate, mancanza di posti letto presso le US, non
conoscenza di centri esperti sul territori.
Indagine ISTUD- INAIL 2010
In conclusione
Primo strumento: il numero dei professionisti
competenti
Secondo strumento: la multidisciplinarietà
Terzo strumento: l’appartenenza
Quarto strumento: le linee guida e i protocolli con
pari dignità per la pratica quotidiana da cui trarre
evidenze
Quinto strumento: la qualità attraverso le
narrazioni
Sesto strumento:…..
Una cura basata su ciò che preferisce il
paziente/cittadino che finanzia il servizio
L’87% dei cittadini italiani esprimono la preferenza
che potendo desiderano essere trattati a casa
anziché in ospedale.
Nell’assistenza territoriale domiciliare alla
popolazione ultra sessantacinquenne si investe
l’1.18% del totale della spesa sanitaria (report
Bankitalia)…
E la buona notizia è che le cure a casa sono più
sostenibili delle cure in ospedale.