linee guida per i disturbi del comportamento alimentare

Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 Triestina
Dipartimento di Salute Mentale
Le linee guida dei Disturbi del Comportamento Alimentare che si presentano vogliono
accompagnare per un periodo sperimentale di 6-12 mesi il lavoro dei diversi servizi della
Azienda Sanitaria n.1 Triestina.
Si tratta di un lavoro di ricognizione del problema, la cui entità non è conosciuta in termini di
realtà, di organizzazione dei Servizi, di valutazione, presa in carico e monitoraggio.
Il percorso inizierà a settembre 2005 .
La domanda che verrà accolta riguarda esclusivamente persone fino a 35 anni di età.
I responsabili di Distretto presenteranno all’UDMG le linee guida, avendo premura di
sottolineare la sperimentalità del progetto e di raccomandarne una diffusione agli altri MMG
che tenga conto della gradualità e delle difficoltà dell’avvio.
L’obiettivo, nel tempo dato, è quello di verificare l’entità della domanda, la bontà e rispondenza
dell’organizzazione attivata, per consolidare la stessa o
modificarla nei termini che si
evidenzieranno come opportuni.
LINEE GUIDA PER I DISTURBI DEL
COMPORTAMENTO ALIMENTARE
PREMESSA
I disordini del comportamento alimentare interessano soprattutto soggetti in età adolescenziale
e giovane adulta. La prevalenza è intorno allo 0,5% della popolazione giovanile, a rischio, per
quanto concerne l’anoressia e dell’1% per la bulimia nervosa.
Accanto a quadri clinici conclamati e gravi vi sono numerosi forme - dette incomplete- in cui la
sintomatologia ha una gravità o una presenza di elementi patologici inferiore rispetto ai criteri
diagnostici.
La qualità di vita dei soggetti e delle loro famiglie può essere comunque gravemente
compromessa.
Il valore culturale positivo attribuito oggi alla magrezza, il facile ricorso alla restrizione dietetica
a fronte di problemi di peso anche modesti, e la scarsa motivazione delle persone che
presentano questo disagio ad affrontare il problema, ostacolano la diagnosi precoce dei disturbi
alimentari, che restano pertanto spesso misconosciuti.
Poiché la terapia dei disturbi del comportamento alimentare risulta più efficace qualora venga
attuata precocemente, l’approccio a questi problemi richiede in primis una sensibilizzazione da
parte di quanti entrano in contatto con il mondo giovanile: dalla famiglia alla scuola, alle
attività ricreative e sportive, alla sanità (medici di medicina generale, ginecologi, dietologi,
infermieri, psicologi, psichiatri).
La terapia più efficace dei Disturbi del Comportamento Alimentare richiede in genere
l’integrazione di più figure professionali: dall’area psicologica all’area medica e nutrizionale in
modo da affrontare sia la sintomatologia espressa, sia i disagi sottesi psicologici ed
interpersonali, sia gli aspetti culturali che stanno alla base del problema.
Nella maggior parte dei casi la terapia è di tipo ambulatoriale; il ricovero ospedaliero viene
riservato alle situazioni di gravi complicanze o di malnutrizione severa.
La prevalenza della patologia nella popolazione giovanile, la qualità di vita fortemente
compromessa nei soggetti e nelle famiglie, la mancanza o la scarsa tempestività di una
diagnosi precoce, la difficoltà ad erogare risposte coordinate e coerenti, e, per contro, la
presenza di un ricorso consistente al privato, l’evidenza di fughe intra ed extra regionali,
hanno spinto i servizi sanitari della ASS n.1 TS ad affrontare il problema dei DCA in maniera
capillare ed integrata.
A tale fine, da circa due anni, si è costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare con
l’obiettivo di creare una rete che permetta la collaborazione e l’interazione tra diverse figure
professionali afferenti a servizi territoriali dell’ASS n.1 Triestina di diverso livello e competenza,
e tra queste e le altre agenzie sanitarie e/o sociali coinvolte nella provincia.
Un primo obiettivo è stato quello di mettere a punto delle linee guida che, a partire dalla
complessità dei disturbi alimentari, definisca con sufficiente chiarezza la tipologia dei servizi
coinvolti, le relazioni di rete tra gli stessi, le modalità di accesso della domanda, le
caratteristiche del lavoro di team e della presa in carico.
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Si sono inoltre individuati come importanti obiettivi quelli del coordinamento della rete con
altre aree del disagio degli adolescenti, dei giovani e delle donne, al fine di attuare strategie
d’intervento comuni che possano favorire percorsi di trasformazione culturale, emancipazione,
crescita individuale e valorizzazione di modelli culturali positivi.
1. LA RETE DEI SERVIZI DELL’AZIENDA SANITARIA N. 1
TRIESTINA E DEL SISTEMA SANITARIO DELLA PROVINCIA
La Rete dei servizi è così composta: i Servizi dell’Azienda Sanitaria n. 1 Triestina, l’Ospedale
Infantile Burlo Garofolo, l’Azienda Ospedaliera Universitaria, i Medici di Medicina Generale
(MMG).
Per quanto riguarda l’Azienda per i Servizi Sanitari n. 1 TS. i servizi coinvolti sono:
i Distretti Sanitari 1, 2, 3, 4: in particolare le relative quattro Unità Operative Bambini
Adolescenti (UOBA) e le quattro Unità Operative Consultori Familiari (C.F.);
il Dipartimento di Salute Mentale (DSM): in particolare i relativi quattro Centri di Salute
Mentale (CSM), il Progetto Salute Mentale Donna di Androna degli Orti, il Servizio Territoriale
della Clinica Psichiatrica;
il Dipartimento delle Dipendenze: in particolare le relative quattro Unità Operative
territoriali.
Il Dipartimento di Prevenzione: in particolare la relativa Unità Operativa di Igiene degli
Alimenti e Nutrizione
Tutti i servizi elencati, qualora opportuno, attiveranno le dovute collaborazioni e sinergie con l’
Azienda Ospedaliera Universitaria e con l’Ospedale Infantile Burlo Garofolo al fine di
ottimizzare la rete tra servizi e sviluppare percorsi integrati di prevenzione e di cura.
In particolare con :
la Unità Operativa Neuropsichiatria Infantile (NPI) dell’Ospedale Burlo Garofolo
la Unità Operativa Clinica Medica dell’Azienda Ospedaliera Universitaria.
2. ACCESSO ALLA RETE E PERCORSI DI INTERVENTO
(a) Punti di accesso della domanda
-
Il Medico di Medicina Generale.
I servizi della rete ( descritti al punto 1)
Altre agenzie sanitarie del territorio.
Ciascun attore, compiuta la propria valutazione, se ritiene che la domanda non sia di propria
esclusiva competenza, provvederà a:
l’invio al distretto sanitario di appartenenza, sulla base della residenza della persona , in
particolare alla UOBA se trattasi di minore, o alla UO C.F. se trattasi di persona adulta .
Il Distretto Sanitario attraverso le due UO (UOBA e UO C.F.) attiverà:
direttamente la presa in carico qualora ne ravveda l’opportunità e la competenza,
l’unità di valutazione distrettuale (UVD), nei casi dubbi o complessi, che prevede la
partecipazione di operatori degli altri servizi della rete con eventuali ulteriori integrazioni e del
MMg, per valutare e definire il progetto personalizzato di intervento, la/le responsabilità della
presa in carico.
l’invio al MMG .
Può anche definirne la non competenza e non avviare la presa in carico.
(b) Accoglimento della domanda e modalità di presa in carico
La domanda verrà accolta se è presente
un disturbo conclamato del comportamento
alimentare del tipo anoressia o bulimia nervosa oppure una condizione importante di rischio.
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L’UVD, qualora attivata, sulla base della complessità del caso e di criteri di valutazione
condivisi, potrà dare avvio alla presa in carico, definendo il/i servizi di pertinenza, , gli attori, il
case manager, le verifiche periodiche.
Per quanto riguarda i criteri di valutazione si precisa che il coinvolgimento del Centro di Salute
Mentale o del Reparto Ospedaliero, può avvenire in presenza di grave disfunzionalità sociale e
problematicità relazionale, ed in particolare di dispercezioni somatiche con grave alterazione
dell’immagine corporea, grave restrizione alimentare, iperattività fisica
Verrà compilata una scheda sanitaria (in allegato) che comprende una breve storia del
problema, la situazione attuale, la descrizione dei sintomi, il contesto di riferimento, oltre che i
necessari dati fisiologici ( peso, altezza, variazioni di peso, regolarità del ciclo mestruale, uso di
anticoncezionali e/o di altri farmaci….) e, se l’operatore lo riterrà opportuno, verrà proposto
un test autosomministrato sul disagio corporeo ed alimentare per valutare gravità e percezione
di disagio.
L’operatore, qualora confermi la presenza di un DCA, anche subclinico, predispone il progetto
personalizzato di presa in carico.
(c) Percorsi di intervento
I servizi/operatori che attuano la presa in carico,
intervento tra cui:
possono attivare diverse modalità di
Counseling e sostegno psicologico breve.
Presa in carico a medio-lungo termine
Inserimento in gruppi presso il Centro Salute Donna di Androna degli Orti con le seguenti
finalità: informativa, motivazionale al cambiamento, di auto-aiuto, di educazione/riabilitazione
nutrizionale, di sostegno alle persone con problema e/o ai familiari. L’accesso ai gruppi
prevede d’obbligo l’accordo tra il servizio inviante e il Centro Salute Donna. I gruppi condotti
da personale esperto della ASS n.1 TS accolgono le persone inviate da tutti i servizi ed hanno
dunque una dimensione sovradistrettuale. L’attività gruppale sostituisce o può sostituire la
presa in carico individuale nelle situazioni di media gravità.
Valutazione e/o interventi di tipo nutrizionale. Questi vengono attuati dal medico nutrizionista
e dalla dietista, previa presentazione del caso da parte dell’operatore di riferimento. Possono
consistere in una valutazione dello stato di nutrizione e della gravità dei comportamenti
alimentari disfunzionali o in interventi riabilitativi di tipo psico-educazionale in regime
ambulatoriale, individuali e/o di gruppo.
Valutazioni e terapie di tipo medico Per questo tipo di interventi gli operatori che effettuano la
presa in carico si possono avvalere oltre che della collaborazione dei medici di medicina
generale, anche di quella con la clinica medica e dei ginecologi delle UO C.F. o di altri
specialisti della ASS e/o di altre agenzie sanitarie per problematiche attinenti. L’obiettivo è di
valutare il quadro clinico iniziale e durante il follow-up e di assicurare una terapia adeguata
delle complicanze. La restituzione e la condivisione del quadro clinico con il team operativo
sono fondamentali ad evitare discontinuità nei percorsi intrapresi e ad ottimizzare gli
interventi.
Ricovero ospedaliero presso la Clinica medica dell’AOU o altre strutture, qualora la gravità del
quadro clinico lo richieda, mantenendo costante il rapporto di collaborazione tra Servizi.
Ospitalità c/o il Centro di Salute Mentale, qualora ricorrano condizioni relazionali di elevata
problematicità e che richiedano un’accoglienza sulle 24h. e una presa in carico intensiva.
(d) Follow-up dei percorsi terapeutici
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Prevede la verifica degli obiettivi parziali raggiunti, la scelta ulteriore e l’adeguamento degli
strumenti utilizzati.
Il raccordo tra i vari operatori avviene attraverso incontri di discussione, confronto e
condivisione dei singoli casi.
3. ALTRE MODALITA’ D’INTERVENTO
- Interventi di prevenzione dei disturbi del comportamento alimentare
Tali interventi, che possono essere condotti dai servizi della rete in collaborazione con l’Unità
Operativa di Igiene degli Alimenti e Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione, si rivolgeranno
prevalentemente ad un target giovanile; si svolgeranno nei luoghi tipici di incontro dei giovani
quali le scuole, gli oratori, i ricreatori.
La finalità è quella di sviluppare le abilità critiche nei confronti di modelli culturali sul corpo e
sui canoni della bellezza proposti dai media e dalla pubblicità.
- Interventi integrativi di sensibilizzazione ed educazione.
Verranno incentivate iniziative di ordine socio-culturale attinenti, anche in modo indiretto, al
disagio giovanile e di genere, ai conflitti intergenerazionali, alle fasi della crescita e dello
sviluppo, alle influenze dei media, tramite, ad esempio, cineforum, dibattiti, mostre, attività
ludiche.
4. VERIFICA DEL PROGETTO SPERIMENTALE
Tale verifica, fondamentale per il proseguimento del progetto, prevede:
incontri di confronto e valutazione dei risultati tra gli operatori dei servizi coinvolti,
monitoraggio della domanda, raccolta dei dati.
5. FORMAZIONE PROFESSIONALE
E’ prevista l’attivazione di corsi di formazione e di aggiornamento periodici organizzati
dall’Azienda Sanitaria.
SCHEDA DI VALUTAZIONE ALLA DOMANDA DI INTERVENTO:
Cognome
Nome
Indirizzo
Telefono
Data
A. LUOGO DI NASCITA
1.
Trieste
2.
Altro Comune della Provincia
3.
Altri comuni Regione FVG
4.
Altre Regioni
5.
Estero
B. RESIDENZA
1.
Trieste e Provincia
6.
Altro Comune della Provincia
7.
Altri comuni Regione FVG
8.
Altre Regioni
9.
Estero
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C. STATO CIVILE
1.
Celibe/nubile
2.
Coniugato/a
3.
Separato/a
4.
Divorziato/a
5.
Vedovo/a
D. NUCLEO FAMILIARE (con chi vive)
1.
Sola
2.
Con la famiglia originaria
3.
Con la famiglia coniugale
4.
Con altri parenti o amici
5.
Convivenza
6.
In Istituto/Gruppo appartamento
7.
Altro
E. SCOLARITÀ
1.
Elementari
2.
Medie inferiori
3.
Scuola professionale
4.
Scuola media superiore
5.
Laurea
6.
Altro
F. CONDIZIONE PROFESSIONALE
1.
Occupata/o
2.
Studentessa/e
3.
Casalinga
4.
Precaria/o
5.
Disoccupata/o
6.
In cerca di prima occupazione
7.
Pensionata/o
8.
Altra condizione
G. ATTIVITÀ LAVORATIVA
1.
Libero professionista, imprenditore, dirigente
2.
Impiegato
3.
Operaio
4.
Commerciante
5.
Artigiano
6.
Altro
H. IN CARICO PRESSO ALTRI SERVIZI
1.
Centro di Salute Mentale
2.
Dipartimento delle Dipendenze
3.
UOBA
4.
Consultorio famigliare
5.
Altro
I. AGENTE DEL CONTATTO (anche più risposte)
1.
Se stesso
2.
Familiari,
3.
Amici, vicini
4.
Medico di Medicina Generale
5.
Specialista privato o convenzionato
6.
Servizi al punto H
7.
Ospedale
8.
Altri enti o servizi sociosanitari
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Y. LIFE EVENTS (anche più risposte)
1.
Abuso o violenza
2.
Malattia organica
3.
Difficoltà relazionali, vissuti dolorosi nell’ambito familiare
4.
Rottura di una relazione importante
5.
Lutto
6.
Solitudine, isolamento, difficoltà di relazione
7.
Difficoltà scolastiche o lavorative (insuccesso, mobbing, stress, ecc.)
8.
Preoccupazioni economiche
9.
Problemi relativi alla casa (precarietà, sfratto, vicini, ecc.)
10.
Altro
..
K. QUADRO CLINICO
1.
Indice massa corporea:
Peso riferito, kg………..
;Altezza, m……………………
2.
Amenorrea , data ultima mestruazione:……………
3.
Perdita o aumento di peso negli ultimi 6 mesi, kg…
4.
Perdita o aumento di peso negli ultimi 12 mesi, kg…
5.
Pillola anticoncezionale
6.
Restrizione dietetica
7.
Abbuffate, frequenza settimanale……………………
8.
Vomito autoindotto , frequenza settimanale……….
9.
Abuso di lassativi, frequenza settimanale…………
10.
Abuso di diuretici, frequenza settimanale…………
11.
Iperattività fisica, frequenza settimanale………….
12.
Paura di ingrassare
13.
Peso desiderato, kg…………
DA QUANTO TEMPO SI È MANIFESTATO IL PROBLEM IL PROBLEMA
1.
Meno di sei mesi
2.
Sei mesi
3.
Un anno
4.
Più di un anno
5.
Altro_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L. INTERVENTI PRECEDENTI
1.
Nessuna (primo contatto)
2.
Medico di Medicina Generale
3.
Specialista privato o convenzionato
4.
Cliniche/reparti ospedalieri privati o convenzionati
5.
Servizi al punto H
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO FINALE
1.
Anoressia nervosa, F50.0
2.
Bulimia nervosa, F50.2
3.
Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati, F50.9
4.
Disturbi associati dell’Asse II (di personalità, di tipo: Ossessivo- compulsivo, Borderline,
Passivo, Aggressivo, Evitante, Narcisistico, Dipendente, Antisociale)
PRESA IN CARICO:
ALTRI SERVIZI COINVOLTI:
INVIO A:
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