PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT
Il PBLS deve fare parte di un insieme di azioni che comprende la prevenzione,la CPR ,
l’immediato accesso a un servizio di emergenza e il PALS.
Una CPR efficace da parte dei testimoni è associata a un ROSC e a una integrità neurologica del
paziente pediatrico. E’ nell’arresto respiratorio dove l’integrità neurologica permane nel 70% dei
casi. Mentre nell’ FV la sopravvivenza è del 30%. Ma solo il 2-10% dei pazienti sul territorio
sopravvive e spesso con gravi danni neurologici perché l’evento non è testimoniato. Una buona
CPR aumenta la sopravvivenza e l’integrità neurologica.
PREVENZIONE DELL’ARRESTO CARDIACO: in età pediatrica le cause più frequenti di morte
sono:
Insufficienza respiratoria
SIDS ( sudden infant death syndrome)
Sepsi
Patologie neurologiche
Trauma
TRAUMA: causa più morti di tutte le altre cause messe assieme. Con la prevenzioni sono riducibili
i traumi automobilistici,da pedone,in bicicletta, gli annegamenti, le ustioni e i traumi da arma da
fuoco. I traumi automobilistici assorbono la metà di tutte le morti pediatriche. Le cause sono
l’inutilizzo di immobilizzatori pediatrici idonei, l’inesperienza, l’alcool. L’uso di immobilizzatori è
obbligatorio per legge. L’uso dell’airbag per i bambini più grandi ha più pregi che difetti. Le lesioni
da airbag fatali avvengono in bambini sotto i 12 anni impropriamente immobilizzati.
La supervisione degli adulti nell’attraversamento della strada riduce i traumi da pedone.
L’uso di casco in bicicletta riduce le morti visto che il trauma cranico grave è la causa più
frequente di morte da caduta in bicicletta. Gli incendi domestici sono una causa importante dio
morte pediatrica per intossicazione da CO e da ustioni. Il rilevatore di fumo può ridurre tale
evenienza. La presenza di un’arma in casa aumenta la percentuale di morti pediatriche e di omicidisuicidi in famiglia.
SIDS: colpisce i bambini sotto l’anno di età che muoiono improvvisamente senza causa evidente
pure all’autopsia.Il picco si ha tra i 2-4 mesi. L’eziologia rimane sconosciuta ma fattori di rischio
sono il dormire prono,su una superficie soffice con fumatori. Una campagna negli USA dal 1992
educa i genitori nel come posizionare i bambini a letto e le SIDS si sono ridotte del 40%.
ANNEGAMENTO: è la seconda causa di morte sotto i due anni e la terza tra gli adolescenti. La
prevenzione si esegue con staccionate attorno a laghetti che impediscano l’entrata dei bambini e
far loro indossare salvagenti quando sono attorno o dentro l’acqua.
LA SEQUENZA BLS PER NEONATI E BAMBINI: per queste linee guida il termine infante è il
bambino con meno di un anno, il bambino è tra 1 e 8 anni. La rianimazione di bambini appena nati
viene trattata nel capitolo 13. Queste linee guida parlano di step successivi ma che possono essere
eseguito contemporaneamente da più soccorritori.
SICUREZZA DEL SOCCORRITORE E DELLA VITTIMA: sempre verificare che l’area sia
sicura per noi e per la vittima. Benché vi sia un rischio di trasmissione di malattie infettive durante
CPR, questo è minimo.
CHIAMA IL PAZIENTE ( BOX 1) : chiama la vittima con calma , se lo conosci per nome. Ricerca
dei movimenti.
Se la vittima è vigile o risponderà o si muoverà. Rapidamente si deve verificare se il
bambino è traumatizzato o necessita di cure mediche. Se necessario lascia il bambino e
telefona al 118 ma poi torna subito dal paziente. Il bambino con turbe ventilatorie si
posiziona in modo da respirare bene; incoraggiamo il bambino a rimanere nella sua
posizione migliore.
Se la vittima è incosciente non risponderà e non si muoverà. Chiedi aiuto e inizia la CPR. Se
si è da soli eseguire 5 cicli ( due minuti). Un ciclo per un solo soccorritore è 30
compressioni e 2 ventilazioni. Poi chiama il 118 e cerca un DAE. Se si è da soli e non ci
sono segni di trauma si può portare con noi la vittima ,se è piccola, al telefono. Se si è in
due, uno cerca il DAE e chiama il 118, il secondo esegue la CPR. Se vi è sospetto di trauma
il secondo soccorritore deve tenere immobilizzato il rachide cervicale. Se il paziente
traumatizzato deve essere spostato dalla scena deve essere immobilizzato.
CHIAMA IL 118 E CERCA UN DAE (BOX 2) : se l’arresto è improvviso e testimoniato, un
soccorritore solo deve avvisare il 118 e cercare un DAE prima di iniziare la CPR ma è tollerato per
semplicità eseguire 5 cicli di CPR prima di chiamare il 118 e cercare un DAE.Questa sequenza può
essere adattata alla madre di un bambino con problemi cardiaci ad esempio. Se sono presenti due
soccorritori, uno avvisa il 118 e cerca il DAE , l’altro inizia la CPR.
POSIZIONE DELLA VITTIMA: se è incosciente , metterla in posizione supina, su una superficie
rigida, Se devi ruotare il paziente, proteggi i movimenti di cranio e rachide cervicale.
APRIRE LE VIE AEREE E RICERCARE ATTIVITA’ RESPIRATORIA ( BOX 3): in un
bambino incosciente la lingua può ostruire le vie aeree e quindi occorre aprile la bocca. Se il
soccorritore non è un professionista usare il sollevamento del mento ed estensione del capo per
aprire le vie aeree in tutti i pazienti, la sub lussazione della mandibola è più difficile e porta al
movimento del rachide cervicale. Se il soccorritore è un professionista usare il sollevamento del
mento ed estensione del capo solo nei pazienti non traumatici.. Il 2% dei traumatizzati che
richiedono immagini del rachide hanno lesioni spinali, con rischio triplicato per i traumi cranio
facciali o con GCS<8 o entrambi. Di conseguenza nei traumatizzati usare la sub lussazione della
mandibola ma se si trovano difficoltà, visto che la priorità e aprire le vie aeree e ventilare, usare il
sollevamento del mento ed estensione del capo anche nei traumatizzati. Aperte le vie aerre per 10
secondi cercare attività respiratoria cercando movimenti toracici, ascoltando rumori respiratori o
sentendo l’aria che esce dalla bocca del paziente e arriva sulla guancia del soccorritore. Il gasping o
respiro agonico non è attività respiratoria. Se il paziente è incosciente ma respira e non è traumatico
metterlo in posizione di sicurezza, per ridurre il rischio di ab ingestis.
VENTILARE IL PAZIENTE ( BOX 4) : per il soccorritore non professionista mantenere le vie
aeree pervie e dare due insufflazioni, per il soccorritore professionista vedere se c’è risalita degli
emitoraci, se non avviene riposizionare il capo e riprovare. A volte può essere necessario
riposizionare più volte la testa del bambino per ottenere una buona risalita degli emitoraci. Sotto
l’anno si usa un bocca-bocca e naso, oltre l’anno un bocca a bocca. Se per un bambino sotto l’anno
si ha difficoltà ad eseguire un bocca-bocca e naso si può eseguire solo un bocca-bocca o un boccanaso. Se si usa un bocca a bocca chiudere il naso, se si usa un bocca-naso chiudere la bocca. Sempre
notare se vi è risalita degli emitoraci. Esistono vari dispositivi per ridurre il contatto tra cavità orale
del paziente e del soccorritore ma non hanno dimostrato ridurre i rischi di trasmissione infettiva e
possono aumentare le resistenze. La ventilazione pallone-maschera e efficace come l’intubazione
endotracheale e sicura se fatta per brevi periodi. Ma la ventilazione pallone-maschera richiede
frequenti retraining, una giusta selezione della maschera, una apertura delle vie aeree, creare una
perfetta aderenza tra cute e maschera, elargire una ventilazione efficace con risalita degli emitoraci.
In ambiente exraospedaliero, se i tempi sono ridotti, meglio ventilare i bambini con pallonemaschera piuttosto che tentare una difficile intubazione. Si consiglia di usare un pallone ambu di
450-500 ml , volumi più piccoli rischiano di non elargire un giusto volume corrente. Un pallone
ambu elargisce aria ambiente. Con l’aggiunta di ossigeno 10L / minuto si arriva a una saturazione di
20-80 % in base alla frequenza respiratoria e al volume corrente. Per elargire una miscela con FI del
60-90% occorre aggiungere al pallone un reservoir. Il flusso di ossigeno deve essere di 10-15 l
/minuto per i bambini e 15 L / minuto per gli adulti. Attenzione all’iperinflazione: dare una
ventilazione necessaria a fare risalire gli emitoraci in un tempo inspiratorio di un secondo.
Se non sono state posizionate vie aeree avanzate sia con il bocca a bocca che con il pallonemaschera elargire 30 compressione e due insufflazioni con un solo soccorritore e 15 compressione
e due insufflazioni con due soccorritori. Se il paziente è intubato allora non occorre un sincronismo
tra ventilazioni e compressioni, basterà eseguire 100 compressioni e 8-10 ventilazioni al minuto. Il
soccorritore che si occupa delle compressioni deve essere cambiato ogni due minuti circa per
evitare l’affaticamento e delle compressioni inefficaci. Se la vittima ha polso ma è in apnea elargire
12 -20 insufflazioni al minuto. I soccorritori professionali spesso elargiscono volumi corrente
elevati impedendo il ritorno venoso, causando barotrauma, favorendo il rigurgito e l’aspirazione.
A volte possono essere necessarie due persone per ventilare con pallone-maschera, soprattutto se
sono alte le resistenze polmonari o non si riesce a mantenere l’aderenza maschera-cute. Un
soccorritore mantiene l’aderenza della maschera e l’altro esegue le insufflazioni.
L’insufflazione gastrica può interferire con una effettiva ventilazione e causare rigurgito: per
evitarla occorre ridurre i picchi inspiratori ventilando lentamente, applicare una pressione sulla
cartilagine cricoidea, evitando una pressione eccessiva che ridurrebbe il diametro tracheale.
Anche se studi animali suggeriscono un effetto tossico dell’ossigeno al 1005, non risono dati certi
sugli umani, quindi si consiglia l’uso di ossigeno al 100% finché il paziente non è monitorato. Se
possibile umidificare l’ossigeno per evitare secchezza delle mucose. L’ossigenazione con maschera
consente una erogazione di concentrazioni di ossigeno al 30-50% a pazienti in respiro spontaneo.
Per concentrazioni più alte usare una maschera con reservoir non rebreathing con 15 L/minuto di
ossigeno che mantenga gonfio il reservoir. L’uso di canule nasali non garantisce una concentrazione
di ossigeno inspirata certa perché dipende dal peso del bambino e dalla frequenza respiratoria.
RICERCA DEL POLSO ( BOX 5 ) : il soccorritore professionale deve cercare un polso per 10
secondi ( brachiale sotto l’anno di età, carotideo o femorale nel bambino). Visto che spesso è
difficile individuarlo, nel dubbio iniziale le compressioni. Se nonostante ventilazione e
ossigenazione il polso è < 60 battiti al minuto con segni di scarsa perfusione ( pallore, cianosi ) si
devono iniziare le compressioni. in quanto l’arresto cardiaco è imminente. Non ci sono dati riguardo
alla frequenza sotto la quale iniziare le compressioni: si raccomanda di iniziarle con frequenza < 60
battiti minuti e segni di scarsa perfusione. Se la frequenza è > 60 battiti al minuto e non c’è attività
respiratoria, iniziare la ventilazione senza compressioni. Il soccorritore non professionale non deve
cercare il polso, deve subito iniziare le compressioni.
VENTILAZIONE SENZA COMPRESSIONI ( BOX 5.A): Se il polso ha frequenza >60 ma non c’è
ventilazione, ventilare a 12-20 atti al minuto. Ogni ventilazione deve sollevare il torace per essere
efficace. Ogni 2 minuti sentire il polso ma senza perdere più di 10 secondi.
COMPRESSIONI TORACICHE ( BOX 6): le compressioni vanno eseguite sulla metà inferiore
dello sterno ma non sullo xifoide. Dopo ogni compressione permettere la completa risalita del
torace per permettere il ritorno venoso. Una buona compressione deve avere le seguenti
caratteristiche:
Comprimere forte per deprimere il torace da 1/3 a ½ del diametro antero-posteriore del
torace.
Comprimere frequentemente: 100 compressioni al minuto
Permettere la completa risalita dello sterno
Ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni.
In pazienti con meno di un anno e un solo soccorritore si dovrebbe comprimere lo sterno con 2 dita
sulla linea intermammaria. Se sono presenti due soccorritori usare la tecnica con due mani che
circondano il torace del neonato e comprimono lo sterno con i pollici. Quest’ultima tecnica ha
migliori risultati in perfusione coronaria.
Nei pazienti sopra l’anno di età si usa una mano o due mani come per gli adulti, con particolare
attenzione a non comprimere le coste.
COME COORDINARE VENTILAZIONI E COMPRESSIONI: Nel periodo 2000- 2005 sono
uscite le seguenti osservazioni:
Nel rapporto 5:1 si riusciva al massimo ad eseguire 50-60 compressioni al minuto in
condizioni ottimali
Le interruzioni delle compressioni erano numerose e prolungate.
La ventilazione è meno importante nel primo minuto di uno SCA mentre è importante
nell’arresto per asfissia.
Per un soccorritore non professionista può essere più facile ricordare solo un rapporto 30:1
per tutti i pazienti, adulti e bambini.
Per cui si è arrivati a una rivalutazione di questo capitolo. Un solo soccorritore esegue 30
compressioni e due ventilazioni. Due soccorritori eseguono 15 compressioni e 2 ventilazioni,
riducendo al minimo le pause delle compressioni. Non si deve ventilare e comprimere
contemporaneamente. Tale sequenza è applicabile fino alla pubertà.
Evitare l’affaticamento dei soccorritori con una rotazione, se possibile, ogni due minuti, un
soccorritore stanco esegue male le compressioni. Una volta che è stata posizionata una via aerea
avanzata non occorre più sincronizzare le ventilazioni e l compressioni. Le compressioni dovranno
essere 100 al minuto e le ventilazioni 8-10 al minuto. I cambi tra soccorritori devono essere
sincronizzati per ridurre al minimo le interruzioni delle compressioni.
La ventilazione nei primi minuti può non essere importante negli arresti da FV-TV, i bambini però
hanno frequentemente arresti da anossia per cui la ventilazione è fondamentale. Se un soccorritore
non si sente in grado di ventilare può comunque solo eseguire le compressioni piuttosto che
attendere.
ATTIVARE IL 118 E CERCARE UN DAE ( BOX 7 ): le maggior parte degli arresti pediatrici
sono anossici. Se vi è un solo soccorritore eseguire 5 cicli poi attivare il 118 interrompendo la CPR
lo stretto necessario. Se ci sono più soccorritori uno esegue la CPR e un altro attiva il 118 e cerca un
DAE.
DEFIBRILLAZIONE ( BOX 8 ): una FV può essere la causa della sincope o comparire
successivamente durante la rianimazione del paziente. I bambini che perdono conoscenza durante
una gara sportiva più facilmente hanno una FV-TV e necessitano di rapida defibrillazione. I DAE
sono costruiti per riconoscere in modo preciso i ritmi defibrillabile e sono dotati di dispositivi per
ridurre l’energia erogata per i pazienti pediatrici. Non ci sono però dati sull’efficacia del DAE tra 1
e 8 anni. Se il ritmo è defibrillabile ma il DAE non permette la riduzione dell’energia usa comunque
sul bambino la dose dell’adulto, minimizzando le pause delle compressioni.
VARIE TECNICHE DI CPR E PRESIDI AGGIUNTIVI: non ci sono dati per consigliare l’uso nei
bambini di presidi meccanici per comprimere lo sterno, della tecnica di compressione alternata
toraco – addominale.
OSTRUZIONE DA CORPI ESTRANEI : più del 90% delle morti da corpi estranei avviene in
bambini < 5 anni, il 65% sono < 1 anno. I liquidi sono la causa di soffocamento principale nei
neonati mentre nei bambini sono i piccoli oggetti e i cibi. I segni clinici di ostruzione delle vie aeree
sono l’improvvisa dispnea con stridore e tosse; la diagnosi differenziale con l’epiglottite si fa con
l’inizio improvviso e la assenza di febbre. I corpi estranei possono causare ostruzioni medie o
severe delle vie aeree. Nelle ostruzioni di media gravità il bambino riesce a tossire e parla, nelle
severe non può tossire né parlare. Se l’ostruzione è media non si agisce ma si incoraggia il
paziente a tossire. Se l’ostruzione è severa il paziente è instabile per cui:
Nel bambino eseguire la manovra di Heimlich finché il corpo estraneo è espulso o il
paziente diventa incosciente, se è un neonato si eseguono 5 schiaffi interscapolari seguiti da
5 compressioni sternali finché il corpo estraneo è espulso o il paziente diventa incosciente;
non eseguire le compressioni addominali per rischio di lesioni epatiche.
Se il paziente è incosciente iniziare la CPR cercando ogni volta prima di ventilare il corpo
estraneo in orofaringe. Se lo si vede si può togliere, altrimenti è sconsigliato cercarlo
infilando dita in orofaringe.
SITUAZIONI SPECIALI :
BAMBINI CON AUSILII PARTICOLARI: bambini con particolari malattie possono avere delle
complicanze da una tracheostomia, da malfunzionamenti di un ventilatore,dall’evoluzione della
patologia sottostante. Se il bambino con patologie gravi croniche potenzialmente mortali viene
dimesso dall’ospedale, i genitori devono essere informati dei sintomi di peggioramento e di quando
chiamare il 118; si può eseguire un corso di CPR appositamente per loro. Tutte le persone a contatto
con bimbi tracheostomizzati devono conoscere come deostruire la stomia ed eventualmente come
ventilare il paziente attraverso la stomia osservando l’espansione toracica. Metodi alternativi sono
la ventilazione pallone-maschera ostruendo la stomia.
TRAUMA: il BLS è uguale al paziente internistico ma eventuali errori sono ad alto rischio di morte
per il paziente. Gli errori più gravi sono una mancata gestione delle vie aeree e un tardivo
trattamento di emorragie interne. Usare un aspiratore rigido per evitare che corpi estranei e sangue
occludano la via aerea. Fermare le emorragie esterne. Nel sospetto di un trauma cervicale
immobilizzare il rachide su tavola spinale sollevando i dorso visto le dimensioni sproporzionare
dell’occipite evitando flessione del rachide cervicale. Per aprire le vie aeree usare la sublussazione
della mandibola o il sollevamento del mento. Trasportare il paziente pediatrico politraumatizzato in
un trauma center con personale esporto in chirurgia pediatrica.
ANNEGAMENTO: la prognosi dell’annegamento dipende dal tempo dell’immersione, dalla
temperatura dell’acqua e dalla rapida CPR. L’immersione in acqua gelata ha una prognosi ottima.
Rimuovere la vittima dall’acqua il più rapidamente possibile . Se particolarmente esperti iniziare la
ventilazione in acqua mentre la si trasporta a riva e solo a terra iniziare le compressioni. Non c’è
evidenza che l’acqua agisca da corpo estraneo, quindi non aspirare acqua dalle vie aeree ma iniziare
la CPR con la tecnica usuale.
