Apparato gastroenterico

APPARATO GASTROENTERICO
ALTERAZIONI FONDAMENTALI IN CORSO DI MALATTIA
DISFAGIA:
Alterazione della normale sensazione associata alla deglutizione, con percezione di
difficoltà durante il transito del bolo alimentare. Non è necessariamente associata al
dolore ma è proprio una difficoltà e per questo va differenziata da altri sintomi. Comunque sia
va distinta la Patologia Funzionale (senza alterazioni anatomo patologiche )da quella organica
(con alterazioni anatomo patologiche).
Deve essere distinta dalla:
Odinofagia: deglutizione dolorosa
Globo faringeo: sensazione di mancata progressione del bolo alimentare è spesso di origine
psicogena più che neurogena, è una sensazione che persiste al di là della reale progressione del
bolo alimentare
Fagofobia:paura, disgusto per il mangiare è spesso associata alla sarcofobia che è il disgusto
per la carne e si osserva in corso di carcinoma gastrico
Difficoltà ad iniziare la deglutizione, la muscolatura dell’esofago è una muscolatura mista,
nel terzo prossimale è striata (quindi il primo atto della deglutizione è volontario), nei 2/3
distali dell’esofago è liscia,e quando vi è una vera e propria difficoltà ad iniziare la
deglutizione non si può parlare di disfagia ma è proprio incapacità di buttare giù il boccone.
Questi sono tutti sintomi riferiti alla deglutizione o comunque alla prima fase della
deglutizione ma che sono diversi dalla disfagia.
 Disfagia meccanica
ostruzione nel lume dell’esofago che impedisce la progressione del bolo.
-Luminale corpo estraneo all’interno del lume dell’esofago
-Stenosi parietale
Benigna
Maligna
-Compressione ab extrinseco compressione dell’esofago dall’esterno. Come un
esempio un atrio sinistro ingrossato in condizioni di stenosi mitralica che comprime
l’esofago. Altro esempio è la malformazione dei grossi vasi intratoracici come la
coartazione aortica (è anche una delle cause di ipertensione secondaria), il fatto
che il vaso vada ad ingrossarsi perché c’è una stenosi, và a comprimere l’esofago dal
momento che l’aorta prende contatto con l’esofago.
In tutti i casi di disfagia meccanica si ha prima una disfagia per i solidi e poi
aumentando la gravità dell’ostruzione compare anche per i liquidi.
Questo non è detto che si abbia nei casi di disfagia motoria.
Distinzione pratica della disfagia:
- per i solidi
- per i liquidi
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 Disfagia motoria
è dovuta ad un alterazione della muscolatura e quindi qui processi che riguardano la
muscolatura e quindi ciò che comporta la progressione del cibo o dei liquidi. In questi casi la
presenza di un bolo solido può stimolare la peristalsi esofagea e addirittura può comparire una
disfagia per i liquidi più precocemente che quella per i solidi.
Questo tipo di disfagia è caratterizzato dalla difficoltà ad iniziare la deglutizione, dovuto ad:
Alterazioni dei muscoli striati della faringe ed esofago
Alterazioni della muscolatura liscia esofagea
PIROSI: Sensazione di bruciore retrosternale spesso associata a sensazione di acidità in
bocca(sono i fortori). La pirosi è tipica delle malattie da reflusso gastro esofageo.
NAUSEA: Sensazione soggettiva della necessità di vomitare associata a repulsione per il
cibo. Esiste la nausea non accompagnata dal vomito come esiste il vomito non accompagnato
dalla nausea
VOMITO: Espulsione di materiale gastrointestinale dalla bocca dovuto a contrazione della
parete addominale o della muscolatura intestinale.
Cause:
Intraperitoneali
 Occlusione intestinale
 Infezioni intestinali:es. gastroenterite acuta
 Malattie infiammatorie: soprattutto croniche come il morbo di Crohn e la retto colite
ulcerosa.
 Malattie biliari: sia dei dotti epatici, che della colecisti
 Alterazioni motorie: motilità dello stomaco (gastro paresi, si osserva nei pazienti
diabetici di lunga data) la mancata progressione del contenuto può causare vomito.
Extraperitoneali: il vomito talvolta è un sintomo che non ha niente a che vedere con l’apparato
digerente.
 Malattie cardiopolmonari:es. Ima inferiore
 Malattie del labirinto dell’orecchio: dell’orecchio interno: labirintite acuta, forme
vascolari
 Malattie cerebrali:
 Disordini psichiatrici
 Cinetosi: mal di auto, di mare, ecc. sono distrurbi che dipendono dal movimento
Farmaci o tossici es, veleno
Metaboliche:
 Uremia(accumulo dei prodotti azotati che si verifica in condizioni di insufficienza renale
di tipo severo)
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Gravidanza soprattutto nel primo trimestre
Cheto-acidosi (può portare al coma, può manifestarsi con disturbi digestivi)


RIGURGITO: Risalita di alimenti non digeriti o di succo gastrico nella cavità orale. Non c’è
espulsione ma è un ritorno di materiale che proviene dallo stomaco.
DISPEPSIA: Disturbo della digestione associato a sensazione di dolore o disturbo riferito al
tratto digestivo superiore (riferito spesso allo stomaco). Non sempre ha origine dallo stomaco
infatti ad es. può venire da calcolosi delle vie biliari o da un infarto.

D. Organica dovuta ad un alterazione anatomo patologica dei visceri es. ulcera

D. Funzionale – Non sono rilevabili alterazioni strutturali a carico degli organi che
possono essere responsabili del disturbo. non è oggettivabile con la strumentistica, ma
è intrinseco. Come ad esempio nella sindrome da intestino irritabile non si osserva
niente dal punto di vista anatomo patologico, recenti studi dimostrano che ci sono delle
alterazioni di carattere motorio che sono molto difficili da mettere in evidenza con gli
strumenti diagnostici che abbiamo oggi a disposizione. E’ importante la distinzione tra
organica e funzionale perché in questo modo si tende a escludere la patologia più
severa, il cancro del colon ad esempio è una patologia molto più severa della sindrome
da colon irritabile. Esempio di Dispepsia funzionale e organica: un paziente con
diarrea, gli facciamo tutti gli analisi compresa la colonscopia e vediamo che c’è un
cancro della giunzione discendente sigma. Questa è una diarrea organica. Se gli
facciamo la colonscopia e non troviamo niente ma il paziente continua a dire che ha la
diarrea questa è di tipo funzionale. Questo significa che c’è un alterazione alla
motilità,e non si riesce a individuare un alterazione di tipo anatomico. Uguale è la
dispepsia che può essere causata da un cancro di stomaco, da un ulcera, da infezioni
ecc.
STIPSI: Riduzione della quantità di feci emesse e/o del numero di defecazioni soprattutto in
relazione alle abitudini del soggetto in esame. Tutto deve essere messo in relazione alla
soggettività della persona in esame in esame. Es. soggetto che è sempre andato di intestino 3
volte la settimana e in piccole quantità , per lui la stipsi sarà quando comincia ad andare 1 volta
la settimana.
S. recente
 Ostruzione del colon sia nelle forme recenti che in quelle croniche, tra le forme recenti le
cause più tipiche sono lo spasmo sfinterico che si può avere in presenza di un ascesso
peritoneale o una ragade anale in cui l’estremo dolore che provoca la defecazione induce il
paziente a ridurre il numero delle defecazioni.
 Spasmo sfinterico
 Farmaci: uno dei principale effetto collaterale di quasi tutti i farmaci
S. cronica
 Ostruzione meccanica
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





Sindrome dell’intestino irritabile La sindrome da intestino irritabile è quella che spesso
viene definita la colite. E’ un soggetto che ha sempre avuto delle alterazioni dell’alvo
(andare d’intestino) che sono riferibili invece ad una sindrome dell’intestino irritabile.
Farmaci
Alterazioni dell’evacuazione: alterazione dei muscoli del pavimento pelvico (alterazioni dei
meccanismi muscolari delle evacuazioni)
Endocrinopatie: es. Ipotiroidismo
Disordini psichiatrici:
Alterazioni neurologiche: che agiscono a livello dei meccanismi della defecazione
DIARREA: Emissione di feci non formate o liquide con aumento della quantità di feci
(>250g/die) o del numero di evacuazioni. Non vengono formate le scibale (prodotto fisiologico
della defecazione)

Diarrea acuta
Diarrea cronica (insorta da più di 4 settimane)
E’ importante distinguere la diarrea acuta da quella cronica perché è diverso nella pratica
clinica lo studio diagnostico,infatti nella diarrea cronica si fanno una serie di indagini
(es.colonscopia) che nella diarrea acuta si aspettano a fare.

Cause di diarrea
 Infettive
 Motorie (IBS) soprattutto la sindrome dell’intestino irritabile
 Infiammatorie: colite ulcerosa, malattia di Crohn, tubercolosi
 Farmaci
 Allergiche di tipo alimentare
 Malassorbimento: alterazione della funzione dell’intestino tenue di assorbire i
nutrienti (il malassorbimento può essere globale o selettivo). Malassorbimento
selettivo è classico es. il deficit di lattasi che stabilisce l’intolleranza al lattosio
(glucosio + galattosio). La lattasi ( si localizza sul lume dei villi intestinali)ed è l’enzima
che scinde il disaccaride del lattosio che è la maggiore componente del latte, che può
essere congenita o acquisita.
 “Intestino corto”: nel senso vero e proprio come nel caso di resezione chirurgica,
questo provoca un alterazione del assorbimento che è dovuta non ad un alterazione
della parete intestinale ma alla mancanza di superficie assorbibile. L’alterazione può
essere acquisita in altro modo come nella malattia di Crohn (una delle caratteristiche
di questa patologia è la fistolizzazione, cioè la messa in comunicazione dell’intestino con
altri organi o altri distretti come le fistole entero-enteriche che mettono in
comunicazione l’intestino tenue con un'altra parte dell’intestino tenue rendendo quindi
è minore la superficie dell’assorbimento)
 Endocrine: es. Ipertiroidismo
 Neurogene: alterazioni della conduzione nervosa ecc.
 Vascolari: sono importanti nel soggetto anziano con malattia arteriosclerotica, che può
colpire il distretto arterioso dell’intestino come l’arteria mesenterica che irrora gran
parte dell’intestino tenue, che provoca quindi malassorbimento per insufficiente
126

apporto di sangue. Questo quadro è spesso associato con una patologia molto dolorosa
che è la Claudicatio abdomini che vuol dire zoppicamento dell’addome. E’ un dolore che
compare abbastanza precocemente dopo il pasto (tra ½ ora e 1 ora dopo il pasto), nel
momento di maggior richiesta di sangue arterioso da parte dell’intestino, una placca
arteriosclerotica impedisce la normale irrorazione dell’intestino tenue causando dolore
Neoplastiche: del colon e più raramente del piccolo intestino. Classico es. il cancro del
Colon o l’Adenoma Villoso in cui ci può essere Diarrea alternata a Stipsi
Classificazione fisiopatologica delle diarree
1. Secretoria dovuta ad un passaggio di liquidi dalla parete intestinale verso il lume. Il
contrario di ciò che succede in condizioni fisiologiche. Questo è dovuto ad una serie di
ragioni come nel colera, la tossina del colera stimola il passaggio di liquidi verso il lume
intestinale. Es. l’adenoma villoso dell’intestino è un tumore benigno caratterizzato da un
aspetto villoso, una specie di spugna e questo può determinare la perdita di acqua e di
elettroliti per secrezione di questo materiale nel lume intestinale.
2. Osmotica dovuta ad una serie di sostanze che hanno potere osmotico e che richiamano
acqua nel lume intestinale comportando il fatto che aumenterà oltre ai liquidi, la massa
fecale es. deficit di saccaridasi, di lattasi, che determinano la stasi di lattosio che
rimane nel lume intestinale e che si comporta come una sostanza attiva osmoticamente
che richiama acqua e provoca diarrea. Questo è un meccanismo che può essere
utilizzato in modo terapeutico,es. esistono dei lassativi osmotici, come il lattulosio, che
è un disaccaride che non è scindibile dalle disaccaridasi fisiologiche dell’intestino
umano mentre può essere scisso da degli enzimi di derivazione batterica. Questi non
essendo scindibile e quindi non assorbibile perché la mucosa non assorbe i disaccaridi
(assorbe i monosaccaridi), comporta un aumento della massa fecale. Questi farmaci
vengono spessi usati nella stipsi da oppiacei dove è comune prescrivere i lassativi
osmotici per facilitare l’emissione di una quantità idonea di feci, non solo, ma nei
soggetti in cui c’è un deficit di lattasi , possono assumere il latte.
3. Da malassorbimento di grassi si verifica in un certo tipo di patologie del fegato e
delle vie biliari (la bile è importante per formare le micelle di grassi assorbibili e per il
deficit di secrezione esocrina del pancreas). Il malassorbimento di grassi è importante
perché da luogo ad un tipo di diarrea che si chiama Steatorrea, che è una diarrea ad
alto contenuto di grassi.
La Steatorrea si caratterizza per un aspetto particolarmente maleodorante delle feci
e perchè si possono rinvenire delle goccioline di grasso dopo la defecazione. Quando si
fa un inquadramento clinico della diarrea è importante soffermarsi con il paziente sulle
caratteristiche delle feci.
4. Infiammatorie: irritazione e distruzione della mucosa
5. Infettive: l’agente infettivo può ledere la parete
6. Da alterata motilità: es. se la motilità è aumentata il tempo di assorbimento è minore
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7. Factitia significa che è una cosa provocata. Il soggetto si provoca la diarrea, paziente
psichiatrico o paziente che ad es. non vuole andare a lavorare.
PERDITA DI PESO: può avere varie cause come :
-Difficoltà ad alimentarsi: (disfagia o problemi economici)
-Farmaci: (es. alcuni farmaci hanno l’effetto anoressizzante)
-Citochine: le citochine sono una famiglia di proteine che hanno funzione di comunicazione
intercellulare, si chiamano infatti proteine della comunicazione intercellulare. Il Tumour
necrosis factor (TNF), letteralmente significa fattore che induce la necrosi tumorale. Ciò non
indica la sua attività principale, anzi, il TNF non ha alcuna capacità antineoplastica. In realtà la
frazione Beta, di trasformazione cellulare, induce le neoplasie ma in realtà è più un fattore
antineoplastico che neoplastico.
Altre citochine come il: TNF alfa,_ Interleuchina 1
Queste sono citochine pro infiammatorie che si trovano ad alti livelli in una serie di condizioni,
come processi infiammatori intestinale, infezioni gravi, sepsi, queste hanno una serie di azioni
sul circolo (vasodilatazione). Nelle shock settico ad esempio le citochine sono importanti per
la mancanza di vasocostrizione.
Queste sono importanti in una serie di malattie infiammatorie nelle quali si utilizzano farmaci
attivi su queste citochine. Un farmaco che si chiama Infliximab è in realtà un anticorpo
monoclinale che blocca il TNF, si utilizza nella malattia di Crohn, artrite reumatoide.
Comunque sia tutte queste citochine possono indurre una perdita di peso
-Anoressia: è una causa della perdita di peso. Ha cause organiche e di natura psichiatrica o
può essere associata a episodi di carattere depressivo.
-Depressione o demenza
-Fattori socio-economici
-Stati ipermetabolici (ipertiroidismo ,che induce un eccessiva perdita calorica)
-Eccessivo esercizio fisico
-Malassorbimento
-Diabete (soprattutto nel diabete di tipo 1 , in cui il deficit assoluto di insulina determina una
carenza calorica, in quanto questo zucchero è il principale elemento da cui ricavare l’energia.
Nel caso però del diabete non riesce ad entrare nelle cellule determinando così un deficit
nella produzione di energia)
Vediamo come tutte queste problematiche viste fino ad adesso si possono ricondurre a vari
punti dell’intestino.
Esofago: i sintomi comuni sono la disfagia, l’odinofgia, la pirosi e ematemesi e melena
Stomaco: dolore epigastrico, senso di sazietà precoce, nausea e vomito, ematemesi e melena.
Piccolo intestino: diarrea con o senza dolore, si ha una diarrea da malassorbimento,
colon: dolore, diarrea, emissione di sangue e stipsi
Ano e retto: dolore, senso di impellenza alla defecazione, stipsi, ematochezia, incontinenza.
Ci sono sintomi non specifici che comunque possono riportare alla malattia intestinale e sono:
Anoressia,Perdita di peso,Nausea e Vomito,Febbre
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EMORRAGIE DIGESTIVE
Le emorragie digestive si dividono in superori e inferiori:
Le emorragie digestive superiori interessano il tratto digestivo che va dalla bocca al
legamento del Treitz (tratto che divide l’ultima ansa duodenale dal digiuno). Questo
legamento parte dalla parte destra del diaframma ed è un legamento sospensore che si trova
nell’addome.
Le emorragie digestive inferiori sono quelle che vanno dal legamento del Treitz fino all’ano
L’emorragia digestiva superiore si può manifestare in due modi:
• MELENA Emissione di feci nere, liquide o semiliquide, maleodoranti, dall’ano. Il colore
nero è dovuto alla degradazione della emoglobina ad ematina, durante il transito
gastro-intestinale (succhi gastrici e flora batterica), da non confondere con la
assunzione di sostanze esogene che colorano le feci (carbone, ferro,sali di bismuto).
• EMATEMESI  Emissione di sangue con il vomito. Il sangue può essere rosso vivo, se
l’emorragia è recente, rapida e cospicua, oppure bruno-nero (caffeano) se ha
ristagnato per qualche tempo nello stomaco ed è stato alterato dalla secrezione
clorido-peptica dello stomaco.
E’ un sanguinamento del tratto digerente superiore che va distinto dai sanguinamenti del
tratto respiratorio, delle vie aeree superiori, del naso, della faringe, etc… in cui si parla di
EMOTTISI (o EMOFTOE), che è l’emissione di sangue dai grossi bronchi .Ovvero l’ emissione
di sangue dalle vie respiratorie con l’espettorazione; è conseguenza di emorragie che hanno
luogo nei bronchi o negli alveoli polmonari
Importante è differenziare le emorragie che provengono dal tratto digestivo inferiore.
Ci sono anche casi molto rari dove la melena può essere espressione di un sanguinamento del
tratto digerente inferiore, come ad esempio patologie legate all’ultimo tratto dell’intestino
tenue, oppure a patologie date da un cancro al colon destro, dove il sangue può anche venire a
contatto con l’intestino tenue oltre che con il crasso e la flora batterica lo degrada facendolo
diventare scuro.
Però solitamente il sanguinamento del tratto digestivo inferiore si manifesta con
l’EMATOCHEZIA ( emissione di sangue rosso vivo con le feci), che può essere:
-ENTERORRAGIA
 termine più generico che significa sanguinamento del tratto
dell’intestino basso, del tratto digerente inferiore (ileo, colon)
-PROCTORRAGIA o RETTORRAGIA  Termine più specifico che significa sanguinamento
dal retto, dall’ano.
Quando c’è un sanguinamento cospicuo del tratto digerente superiore, ad esempio se c’è
un’ulcera sanguinante nello stomaco, dobbiamo fare attenzione perché questa perdita di
sangue può non manifestarsi come melena perché il sangue passa molto rapidamente
attraverso l’intestino, irritando la mucosa, quindi non darà il tempo ai succhi gastrici e alla
flora batterica di degradarlo; il sanguinamento quindi si manifesterà come enterorragia.
Inoltre va distinta l’emorragia massiva, macroscopica, da quella che può essere la presenza di
sangue occulto nelle feci (sangue rilevabile nelle feci solo con i test di laboratorio e dovuti a
sanguinamenti microscopici es. l’hemocoult test)
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Inoltre le emorragie massive, e acute, vanno trattate rapidamente, in emergenza o in urgenza,
mentre le situazioni croniche si possono trattare anche con più calma, attraverso ad esempio
il trattamento endoscopico come con l’EGDS (esofago-gastro-duodeno-scopia). Questa
metodica ci permette sia di confermare la patologia, sia di fare diagnosi, sia di fare una
terapia.
In un’alta percentuale di casi, le emorragie del tratto digerente superiore vengono tamponate.
Gran parte dei casi, l’80%, si arrestano spontaneamente, nel restante 20%, vanno trattate.
Questi casi si possono trattare prima con l’endoscopia, se poi questa metodica non è
terapeutica, è necessaria la collaborazione con il chirurgo per trattamenti più specifici.
Valutazione dell’entità dell’emorragia: il paziente si può presentare con una banale anemia o
in uno stato di shock ipovolemico. Indicativamente la perdita di ogni unità % dell’ematocrito
corrisponde a 100 ml di sangue. Ripristinare, se necessario, la volemia quindi indagare la sede
del sanguinamento con una accurata anamnesi (patologie concomitanti), esame obiettivo ed
indagini strumentali. L’esofagogastroduodenoscopia costituisce la procedura di scelta sia come
mezzo diagnostico che terapeutico. Si deve sempre eseguire fino al duodeno per escludere la
presenza di più lesioni.
SINTOMI DI ALLAME NEL PAZIENTE CON DISTURBI GASTROINTESTINALI
Ci sono ingenerale nell’approccio al paziente con disturbi gastro intestinali dei sintomi che
sono riferiti come d’allarme, che possono essere indice di patologia organica.
- caratteristiche dei disturbi, della diarrea che sono molto importanti. Una diarrea che
compare anche nelle ore notturne è tipicamente organica che diarrea funzionale che invece
compare solo nelle ore diurne.
- presenza di sangue nelle feci, per la presenza di neoplasia (se sopra i 40 aa) o di malattia
infiammatoria intestinale
-Febbre: nelle forme funzionali o motorie non c’è
- Perdita di peso: esiste nelle forme organiche causate da malassorbimento.
Queste distinzioni ci possono far capire a fronte di indagini diagnostiche strumentali a quale
tipo di patologia pensare, es. un soggetto giovane, presenta i sintomi compatibili con la
sindrome dell’intestino irritabile, non ha segni d’allarme, possiamo permetterci di fare un
tentativo di terapia della sindrome di intestino irritabile senza fare ulteriori indagini.
Sintomi
Perdita di peso
Funzionale
Rara
Organica
Frequente
Diarrea
Diurna
Anche notturna
Perdita di sangue
Mai
Frequente
Febbre
130
Mai
Talvolta
Normali
Alterati
(Emocromo, VES)
Esami di laboratorio
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INDAGINI STRUMENTALI NELLE MALATTIE GASTROENTERICHE
Endoscopia digestiva

Superiore L’indagine di elezione per l’endoscopia superiore è l’ esofago-gastro-duodeno-scopia
(EGDS) visualizza l’esofago, lo stomaco, il duodeno fino alla sua seconda porzione. Non visualizza
la terza e quarta porzione del duodeno e quindi non vede neanche l’intestino tenue anche se
talvolta l’endoscopista può spingere fino al legamento del Treitz che è il punto di passaggio tra il
duodeno e il digiuno.

Inferiore: pan colon scopia: visualizza tutto il colon, alcune volte può essere estesa all’ultima
ansa ileale incanulando la valvola ileo cecale. E’ un indagine sia diagnostica (biopsia è l’asportazione
delle cellule di un tessuto per l'esame microscopico. Quando viene prelevato un solo campione di
tessuto si parla di biopsia incisionale, mentre se si asporta l'intero es polipo la procedura si
chiama biopsia escissionale) per il successivo esame microscopico che terapeutica(es.
polipectomia).
Videocapsula endoscopica:
è una piccola capsula che contiene una video camera che registra un filmato all’interno dell’apparato
digerente, al momento che viene espulsa il filmato ci da indicazioni su quello che c’è all’interno
dell’intestino.
E’ importante per vedere l’intestino tenue ed è una procedura non invasiva. Il problema è innanzitutto
che non possiamo stabilire dei punti reperire, per stabilire il punto in cui si riscontrano alterazioni. E’
importante per visualizzare alterazioni come i diverticoli, stenosi, alterazioni della superficie
assorbente. Le complicazioni di questo esame possono essere che la capsula può incunearsi ad es. alla
altezza di una stenosi serrata e provocare un occlusione e quindi può portare il paziente a trattamento
chirurgico. Non ci consente di fare Biopsia.
Diagnostica radiologica “tradizionale”
sono importanti per la motilità dell’esofago e in alcuni casi per visualizzare esofago, l’intestino tenue o il
grosso intestino nei soggetti che non tollerano l’endoscopia.
Deve essere fatta con mezzo di contrasto a base di bario. Il bario può essere somministrato o sotto
forma di sciroppo per vedere la parte superiore dell’apparato digerente o tramite un sondino naso
gastrico che permette di iniettare dosi molto concentrate oppure tramite un clistere quando
si vuol vedere il grosso intestino (Nel clisma con bario a doppio contrasto, viene somministrato
il bario e poi introdotta l’aria che distende le pareti ). Infine dopo la somministrazione del
MdC vengono scattate delle radiografie
132
1- E.R.C.P. (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography): colangiopancreatografia
endoscopica retrograda. Viene introdotto un endoscopio in fibra ottica attraverso la bocca, e
attraversato esofago e stomaco fino ad arrivare a livello della seconda porzione del duodeno e
incanulata la papilla di Vater (dove sbocca il coledoco e il dotto pancreatico).A questo unto
viene iniettato mezzo di contrasto e contemporaneamente vengono scattate delle radiografie.
L’ERCP è importante per lo studio delle vie biliari es.per vedere se ci sono stenosi neoplastiche
o calcoli ma è importante soprattutto come tecnica terapeutica( es. con un specie di cestello
si può risalire le vie biliari (es. dotto cistico) ed estrarre i calcoli).
Viene utilizzata soprattutto per lo studio del pancreas e delle vie biliari.
2-Ecografia: utilizza gli ultrasuoni. E’ più utile per il fegato perché l’aria è il nemico
dell’ecografia. Quindi gli organi solidi sono più facili da vedere.
3-Eco-endoscopia: combina una sonda ecografia con un endoscopio. Viene utilizzata come
endoscopia gastrica, l’endoscopio va a valutare gli organi della parete posteriore dello stomaco
e soprattutto il pancreas .
4-Tomografia computerizzata: nel fegato la tac spirale trifasica. Il fegato ha una doppia
irrorazione ematica, arteriosa e portale, la prima fase viene fatta diretta senza mezzo di
contrasto. Successivamente viene iniettato il mezzo di contrasto endovenoso e il fegato viene
raggiunto dal mezzo di contrasto tramite l’arteria epatica, poi tramite la circolazione portale.
Questa è importante soprattutto per evidenziare eventuali lesioni del fegato.
5-Risonanza magnetica: è importante nelle patologie del pancreas e delle vie biliari. Esiste la
colangiografia con risonanza magnetica con la quale si mette ben in evidenza la bile e le vie
biliari.
6-Manometria e pHmetria: servono per la misurazione delle pressioni e del ph (esofago,
stomaco, duodeno). E’ un esame specialistico che può essere fatto sia a livello dell’esofago per
vedere la capacità di mantenere la pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES) o a livello
rettale per vedere la continenza, la capacità di mantenere pressione dello sfintere anale.
Vengono fatti nelle 24 ore, il paziente deve tenere un sondino naso gastrico collegato ad un
trasduttore di pressione che registra le variazioni di pressione. La PHmetria viene fatta a
livello esofageo e serve per monitorare il livello di Ph nell’esofago ed è importante per
verificare alcune forme di reflusso gastro esofageo.
7-Scintigrafia: non è molto usata. Alcune servono per misurare la progressione degli alimenti
attraverso l’intestino. Può essere importante la scintigrafia con le emazie marcate per la
diagnosi dei sanguinamenti. Vengono presi i globuli rossi del paziente e vengono marcati con
degli isotopi radioattivi. Questi poi vengono iniettati nuovamente e si va a visualizzare la zona
dove si localizza la radioattività tenendo il paziente sotto la camera gamma. Analogamente, la
scintigrafia con i globuli bianchi ci può aiutare a fare una diagnosi di ascessualizzazione,
infatti i globuli bianchi, soprattutto i neutrofili, si localizzano nelle zone dove si formano gli
ascessi.
133
8-Arteriografia o angiografia: fatta sia a livello venoso per le vene epatiche o renali, le
arteriografie sono importanti per i soggetti dove viene sospettato una claudicatio abdomini,o
un angina abdomini, dove si dovrà verificare il grado della stenosi dell’arteria mesenterica.
134
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (GERD)
GERD dalla letteratura anglosassone significa malattia da reflusso gastro esofageo ovvero
il Reflusso di materiale acido dallo stomaco all’esofago dovuto alla alterazione dei
meccanismi di barriera della giunzione gastro-esofagea.
Nel processo di digestione è fondamentale l’abbassamento del PH e l’aumento dell’acidità che
si ha all’interno dello stomaco. Mentre lo stomaco ha dei meccanismi di difesa che lo rendono
capace di difendersi da questa estrema acidità gastrica, tale capacità non c’è a livello dell’
esofago che fisiologicamente, ha la funzione di portare il bolo alimentare dalla bocca allo
stomaco. Ci sono meccanismi che impediscono il passaggio di questo materiale acido dallo
stomaco all’esofago tra cui quello più importante è lo sfintere esofageo inferiore(LES).
Questa è una struttura localizzata a livello del cardias che previene il reflussoo. In realtà
questo sfintere non è di tipo anatomico come ad esempio lo sfintere anale, ma è di tipo
funzionale nel senso che è una zona ad alta pressione che impedisce il passaggio di materiale
acido dallo stomaco all’esofago e quindi previene il reflusso.
Quando questo sfintere funzionale viene ad essere compromesso o alterato si può avere
il reflusso.
Condizione Fisiopatologica preddisponente del GERD:
- la riduzione del tono dello sfintere esofageo inferiore
- l’aumento di pressione intra-gastrica o intra-addominale
Solitamente il reflusso è determinato dalla perdita del gradiente pressorio tra stomaco e
LES (sfintere esofago inferiore)
Essendo buona parte dell’esofago localizzato a livello intratoracico, c’è una pressione negativa
durante gli atti respiratori e quindi vedremo che uno dei possibili fattori del reflusso è la
risalita dell’esofago rispetto alla cavità addominale (l’ultima porzione dell’esofago si trova in
addome).
Condizioni etiologiche o predisponenti: tutte quelle situazioni che potranno determinare una
incontinenza, cioè una minore pressione dello sfintere e/o che aumentano la pressione a livello
dell’addome possono portare al reflusso:
-Sclerodermia spesso di associano a reflusso. La sclerodermia è una malattia del
collagene nella quale si ha una progressiva deposizione di matrice extracellulare
fibrillare soprattutto di collagene o altre componenti fibrose in vari organi e tessuti. Ci
sono varie tipologie di questa malattia. La compromissione dello stomaco è molto
precoce e molto frequente in corso di sclerodermia e questo determina una perdita
della capacità dell’esofago di far progredire il bolo, per mezzo della muscolatura liscia
che viene sostituita dal tessuto fibroso. Inoltre si ha anche la perdita della capacità di
avere un buon tono dello sfintere esofageo inferiore.
-Miopatie tutte quelle patologie che possono interessare la muscolatura.
-Gravidanza aumenta la pressione intraddominale.
-Fumo agisce direttamente riducendo il tono dello sfintere esofageo inferiore
-Farmaci (anticolinergici, nitrati, -agonisti, calcio-antagonisti): i colinergici sono
deputati al mantenimento del tono degli sfinteri,e della progressione del materiale
135
alimentare. I nitrati e i calcioantagonisti che determinano vasodilatazione riducendo il
tono delle cellule muscolari liscie e delle arteriole e quindi anche delle cellule all’interno
dello sfintere esofageo inferiore.
-Distensione gastrica
-Posizione clinostatica la gravità determina il fatto che il materiale contenuto nello
stomaco che è posto caudalmente rispetto all’esofago (più basso), risalga all’interno
dell’esofago.
-Aumento di pressione addominale (gravidanza, obesità, ascite, abiti stretti)
-Ernia dello hiatus esofageo Esistono due tipi di ernia dello iatus, esiste l’ernia
paraesofagea e l’ernia iatale da scivolamento, dove c’è una risalita dell’esofago
all’interno della cavità addominale. L’ernia dello jatus esofageo predispone spesso alla
comparsa del GERD
Lesioni anatomo-patologiche Una volta che si instaura il reflusso, intendendo come reflusso il
passaggio di materiale acido dallo stomaco, nell’ esofago, si possono avere delle lesioni
anatomiche; delle lesioni che si vedono a livello macroscopico, quindi con l’endoscopia, o a
livello istologico se si fa una biopsia dell’esofago e si guarda al microscopio. A volte capita che
non ci sono lesioni, perché il reflusso si può manifestare anche senza provocare lesioni, e
tanto meno esofagite.Le lesioni che possono comparire sono:
-Esofagite: (infiammazioni), la lesione anatomica, più frequente, nel reflusso gastroesofageo, perchè se il reflusso avviene per molto tempo e non viene trattato, l’acidità
del materiale risalito in esofago determina un danno a livello epiteliale e quindi un
infiammazione.
-Stenosi: L’esito di uno stato infiammatorio è la cicatrizzazione (deposizione di
tessuto fibroso) che comporta il restringimento del tubo digerente (stenosi).
-Esofago di Barrett: Nell’esofago c’è un epitelio di tipo pluristratificato non
cheratinizzato, quando questo viene sostituito da epitelio di natura diversa come quello
di tipo cilindrico si parla di esofago di Barrett. E’ importante perché è una condizione
precancerosa di cancro dell’esofago.
L’esofagiti sono lesioni anatomo-patologiche e sono state classificate anatomicamente da
Savary in gradi,che ci consentono una classificazione endoscopica:
- grado 1: eczema e piccole erosioni. un arrossamento della parte inferiore del terzo
distale dell’esofago, a cui possono essere associate delle erosioni, ovvero la perdita di
continuità della mucosa esofagea,
- grado 2: ulcerazioni lineari
- grado 3: ulcerazioni che interessano tutta la circonferenza dell’esofago che spesso
portano ad un infiammazione cronica .
-grado 4: complicanze come la stenosi (dovuta agli esiti cicatriziali/fibrotici
dell’infiammazione cronica) o l’esofago di Barrett(si ha una metaplasia della mucosa
esofagea, o vero la comparsa, di un epitelio gastrointestinale nella parte distale dell’
esofago;la metaplasia è la comparsa di un epitelio differenziato, che non ha
caratteristiche di malignità,ma che è ectopico, cioè in una sede che non è quella
corretta.
136
A livello dell’esofago normalmente abbiamo un epitelio pavimentoso non cheratinizzato,
mentre nell’esofago di Barret si ha la comparsa di un epitelio cilindrico, anche se di per
se non è una lesione di carattere neoplastico. L’esofago di barret è comunque
considerato una condizione precancerosa, infatti deve essere fortemente seguito sia
per eventuale comparsa di displasia, (che è la comparsa di alterazioni citologiche e che
sono il primo passo verso la lesione neoplastica), e poi ovviamente anche per quanto
riguarda la comparsa di carcinoma dell’esofago).
E’ evidente che quando c’è la stenosi, la malattia, ma anche i sintomi, sono meno reversibili,
quindi, mentre nelle fasi iniziali una terapia appropriata comporta, la pressoché scomparsa
della clinica e della sintomatologia, nella fase della stenosi dovremo ricorrere ad altri tipi di
approcci terapeutici.
Caratteristiche cliniche
-Pirosi: è il classico sintomo. Senso di dolore, bruciore soprattutto a livello
retrosternale.
-Senso di Acidità: è spesso associato alla pirosi la percezione del materiale acido che
ritorna in faringe o in bocca
-Sintomi respiratori: una particolare forma di asma è quella da reflusso gastro
esofageo, è frequente anche nei bambini. sono i sintomi a carico della laringe, una sorta
di abbassamento di voce, un mal di gola con tosse secca che può ricordare quella di una
laringite virale, ma può comparire una vera e propria sintomatologia asmatica, questa
con una serie di meccanismi che non sono direttamente legati al fatto che il materiale
acido va nei bronchi, (ci può essere sicuramente anche durante il rigurgito) e provoca
uno stimolo di questo genere, ma perchè ci sono dei recettori, localizzati a livello della
parte terminale dell’esofago che danno un riflesso di broncocostrizione determinando
la comparsa di questa sintomatologia respiratoria, nei soggetti predisposti, ovvero in
quelle persone che hanno una base di bronco-reattività.
E’ comunque importante pensare al reflusso gastroesofageo, quando c’è una
sintomatologia di tipo bronco-ostruttivo e soprattutto nei bambini in età pediatrica,
ricordiamoci che la sintomatologia extra-digestiva può essere quella che predomina,
come può predominare un altro sintomo
-Dolore toracico: la causa può esserne il reflusso. questo può causare anche dei
problemi diagnostici,sopratutto quando il dolore toracico non si accompagna, a dei segni
d’esofagite particolarmente evidenti all’endoscopia. Infatti più che la pirosi, il bruciore
retrosternale da reflusso
è una sintomatologia di dolore toracico sempre
retrosternale e chiaramente farà porre diagnosi differenziale con altre cause, tra cui
il dolore cardiaco,la cui diagnosi può essere difficile quando si ha un reflusso
gastroesofageo, che però non si accompagna ad una esofagite,Es. quando facciamo un
endoscopia ad un soggetto e vediamo un esofago perfettamente normale, allora si deve
ricorrere ad altre manovre diagnostiche, sia per escludere cardiopatie ischemica, per
cui questo soggetto farà il test da sforzo, ecostress, volendo anche la coronografia,
per escludere ad es un infarto
137
I sintomi sono maggiori se si sommano vari stati in cui si può favorire il reflusso,es. la persona
obesa che ha fatto un pasto abbondante, bevuto bevande gassate e va a letto quasi
sicuramente avrà reflusso.
Ci sono alcuni aspetti clinici descrittivi come ad esempio il segno della scarpa,in cui la la
posizione della persona chinata ad allacciarsi la scarpa, comprime lo stomaco e in quel
momento può comparire dolore o reflusso.
I segni di allarme comunque sono la DISFAGIA (sensazione difficoltosa del bolo alimentare a
livello dell’esofago), nella quale è molto importante capire che tipo di disfagia è : a qualsiasi
alimento, o disfagia prevalentemente per i solidi o per i liquidi.
E’ importante prendere in considerazione la disfagia perché non è un sintomo predominante
del reflusso, mentre è un sintomo che compare quando ci sono le complicanze, come ad esemp.
la stenosi esofagea,o il carcinoma dell’esofago. In questo caso bisogna fare subito delle analisi
d’immagine, e perlomeno l’esofago-gastro-duodeno-scopia sinonimo di endoscopia digestiva del
tratto superiore,
Uno dei trattamenti per consentire alla persona a continuare ad alimentarsi è la peg /
gastrostomia endoscopica per cutanea, nella quale con un endoscopio si raggiunge lo stomaco, e
con una fonte di luce molto potente si illumina a livello della cute e il chirurgo, con particolari
modalità fa un incisione che unisce la superficie cutanea allo stomaco, mettendo un dispositivo
che fa si che si possa accedere allo stomaco direttamente dall’esterno senza dover passare
dall’esofago. Questo chiaramente viene fatto nei soggetti che a lungo termine non possono
deglutire, oppure soggetti che sono in coma per lungo termine, oppure nelle demenze o in pers.
con problemi neuromuscolari; avremo una nutrizione di tipo entrale.
Diagnosi
In base ai sintomi del soggetto la possiamo fare con buona approssimazione senza l’uso di
strumenti diagnostici. Ci sono situazioni come ad esempio un soggetto che lamenta pirosi e
disfagia, anche se la disfagia non fa parte del reflusso gastro esofageo non complicato, ma ci
può essere disfagia in presenza di stenosi dell’esofago terminale o un carcinoma dell’esofago.
In tutti questi casi che si vuol evidenziare l’esofagite e il reflusso si utilizza:
- endoscopia. Evidenzia il grado per es. dell’esofagite e può essere associata alla
biopsia, es. nell’esofago di barrett oppure nelle displasie dell’esofago. In realtà essa
non documenta il reflusso gastroesofageo, ma documenta le lesioni anatomiche causate
dal reflusso, quindi evidenzia se c’è l’esofagite e a maggior ragione se c’è la stenosi o
l’esofago di barret, che così diagnosticano il reflusso. Inoltre l’endoscopia ci permette
di valutare se c’è un ernia dello hiatus esofageo, anche se in molti casi la diagnosi di
reflusso è puramente clinica.Inoltre con l’endoscopio si possono effettuare delle
biopsie importante non solo per confermare la presenza di esofago di barret, ma
soprattutto per visualizzare zone displastiche nell’ ambito dell’esofago.
- test di Berkstain (?):(viene fatto durante l’endoscopia e consiste nella istillazione
di materiale acido a livello della parte terminale dell’esofago e consente di vedere se
l’acido evoca gli stessi disturbi che il paziente riferisce es. dolore toracico, che dura
15/20 minuti, pirosi,ecc
- Ph metria - Manometria: nel soggetto che non ha l’esofagite evidente a livello
endoscopico, la Phmetria ha lo scopo di documentare il reflusso. Consiste nel
posizionare, un sondino naso-esofageo molto sottile che viene tenuto per 24 h ed è
138
collegato ad un apposito apparecchio che rileva i valori dl Ph a livello dell’esofago.
Questo ha lo scopo di documentare se esistono degli abbassamenti patologici del Ph
(segno di risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco) nel corso
della giornata che ci consentono di diagnosticare il reflusso; spesso la Phmetria può
essere associata alla Manometria che è il posizionamento di un elettrodo che contiene
un trasduttore di pressione che monitorizza la pressione delle sfintere esofageo
inferiore. Questa metodica non viene fatta di routine, ma solo in casi selezionati per
documentare l’alterazione del tono dello sfintere esofageo inferiore e la possibile
presenza di reflusso gastroesofageo..
-Diagnosi Ex-juvantibus. deriva dal latino e significa diagnosi da un giovamento, diamo
una terapia pensando che i disturbi derivino da questo tipo di patologia, se la terapia è
efficace concludiamo che la nostra diagnosi era corretta. Questo tipo di diagnosi può
essere fatta quando aspettare un certo tempo per la diagnosi non condiziona la
prognosi del paziente, esemp.( un soggetto giovane che ha forti disturbi da esofagite
da reflusso le si da la terapia e se i disturbi passano,o meglio ancora non si
ripresentano possiamo concludere che i sintomi erano dovuti all’esofagite)..
Terapia
- norme igieniche riferite agli stili di vita, riduzione obesità, modificare la dieta
eliminando quelle sostanze che peggiorano il reflusso riducendo il tono dello sfintere e
aumentando l’acidità gastrica come il cioccolato, le spezie, bevande gassate ecc. il fumo
in primis. Evitare dopo i pasti la posizione clinostatica.
- inibitore di pompa protonica. Inibiscono la secrezione acida inibendo l’estroflessione
di idrogenioni (ioni idrogeno), riducendo l’acidità gastrica. Essendo l’acidità la causa
maggiore della malattia da reflusso, inibendo l’acidità si eliminano i sintomi.
- Antagonisti dei recettori 2 dell’istamina (anti H2 antagonisti). Modulano la
secrezione di acido dalle cellule parietali dello stomaco ma sono usati maggiormente
nell’ulcera peptica.
- farmaci procinetici, sono dei farmaci che agiscono stimolando la normale
progressione del bolo alimentare a livello del canale alimentare mantenendo una buona
tonalità dello sfintere esofageo inferiore. Sono di efficacia parziale, e possono essere
usati come coadiuvanti della terapia del reflusso gastroesofageo, tra questi troviamo
la sulpidrine , domperidone, la metoclopramide.
- chirurgia: da riservare a quelle condizioni di reflusso gastro esofageo refrattarie
alla terapia medica. Una delle tecniche più utilizzate è la fundosplicatio, è un sistema
dove si duplica la parte in fondo dell’esofago in modo da ricostruire una sorta di
sfintere.La chirurgia ha ancora spazio nell’esofagite da reflusso,anche nei casi dove le
recide sono frequenti, quali soggetti con sclerodermia, es(sig. che in un anno ha fatto
15 accessi al pronto soccorso per ematemesi da reflusso gastroesofageo sicuramente
dovrà passare alla chirurgia molto prima).
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ULCERA PEPTICA
Interruzione dell’integrità anatomica della mucosa dello stomaco o della prima parte del
duodeno.
E’ una patologia molto frequente importante, sia causa di morbosità e mortalità, ed anche se è
una patologia curabile, purtroppo di ulcera peptica anche se oggi abbiamo farmaci
efficacissimi, si continua a morire in maniera abbastanza importante.
Si chiama peptica perché si ritiene che derivi dalla digestione peptica basato su acido e
pepsina della mucosa dello stomaco o del duodeno, ma l’elemento importante che fu
riconosciuto qualche decade fa da uno scienziato americano è che fondamentale perché si
abbia la formazione dell’ulcera peptica c’è bisogno dell’acidità gastrica, ma associata ad altri
fattori predisponesti (se non c’è acido non c’è ulcera). La riduzione dei fattori di difesa
permette all’acido di ledere la mucosa ma se l’acido non c’è non si verifica la lesione.
Negli ultimi anni c’è stata la possibilità di usare gli inibitori di pompa protonica che inibiscono
notevolmente la secrezione gastrica, abbiamo visto che questi farmaci oltre al trattamento
dell’ulcera servono anche come prevenzione.
Fisiologia della secrezione gastrica
Per capire un po’ l’ulcera peptica e i farmaci bisogna ricordare la fisiologia della secrezione
gastrica, ci sono varie fasi della secrezione gastrica, la prima digestione avviene in bocca,
perché le ghiandole salivari producono amilasi che degradano l’amido in componenti
monosaccaridiche in bocca.
La secrezione gastrica si divide in varie fasi:
Fase cefalica determinata dal nervo vago: quando si pensa al cibo o si introduce il
cibo in bocca il vago regola la secrezione gastrica e la progressione del materiale verso
l’intestino. Infatti prima per ridurre la secrezione gastrica si utilizzavano interventi di
vagotomia (asportazione del nervo vago) che però causavano problemi ad altri organi
innervati dallo stesso nervo.
Fase gastrica determinata dal rilascio di gastrina e istamina: è la più importante,
ed è data dalla distensione dello stomaco all’arrivo del bolo che genera la comparsa di
secrezione endocrina a livello locale, cioè a livello del sistema neuroendocrino
dell’apparato gastrointestinale, con secrezione di una serie di ormoni intestinali fra i
quali: la gastrina(il più importante), l’istamina(grazie alla stimolaazione dei recettori H2
dell’istamina).
La gastrina che agisce sulle cellule parietali e sulle cellule che producono istamina.
Attraverso il circolo ematico la cellula C che produce gastrina determina la sua azione
sulle su stesse cellule e quindi si ha un sistema cicloendocrino.
Le neoplasie secernenti gastrina sono spesso alla base di una sindrome che si chiamo
Zollinger- allison. Questa sindrome è caratterizzata dalla presenza di ulcere peptiche
recidivanti multiple che si possono trovare anche al di fuori delle zone canoniche per
cui le possiamo trovare anche nelle porzioni più distanti del duodeno.
Fase intestinale ulteriore secrezione continua ad esserci anche quando il cibo arriva
dell’intestino.
140
Meccanismi inibitori → somatostatina: sia l’inibizione diretta della secrezione gastrica sia
l’inibizione delle cellule che producono istamina. I recettori per la somatostatina sono
localizzati in tutto l’apparato digerente.
Note sulla secrezione gastrica:
La cellula parietale è responsabile della produzione di acido cloridrico. Ci sono una serie di
sostanze che stimolano (la gastrina, l’istamina, e l’Ach) o inibiscono (somatostatina ) il rilascio
di ormoni o di sostanze necessarie all’assorbimento.
Il nervo vago attraverso delle terminazioni nervose di tipo colinergico determina una
stimolazione delle cellule enterocromaffine che attraverso la secrezione di istamina (questo è
il motivo per cui in terapia si utilizzano gli inibitori dei recettori H2 dell’istamina)
determinano un aumento della secrezione gastica e peptica. L’istamina agisce principalmente
su due recettori, H1 e H2. Gli H1 sono importanti nel sistema neurologico e respiratori per
asma e allergia. I recettori H2 sono localizzati vicino ai recettori delle cellule parietali, e la
loro stimolazione determina l’attivazione della secrezione gastrica (i farmaci che agiscono solo
sui recettori H2 ,agiscono quindi sulla secrezione gastrica). Il prototipo di questi farmaci è la
cimetidina, ma è stata soppiantata dalla ranitidina e altri. Oggi al posto di questi farmaci si
preferisce utilizzare inibitori della pompa protonica/PPI (sistema a livello della membrana
che permette il passaggio dello ione idrogeno H+). Attraverso l’inibizione di questa pompa si
blocca il passaggio di questi protoni, ioni H+. Prototipo di questi farmaci è l’omeprazolo.
(inibisce la secrezione gastrica). Dopo l’omeprazolo , esomeprazolo, da un paio di anni ci sono
farmaci che hanno la caratteristica di avere una migliore inibizione nelle 24h di secrezione
gastrica.
Meccanismi di difesa della parete gastro-duodenale
A differenza dei fattori aggressivi come l’acido e la pepsina. I meccanismi di difesa sono
importanti perché ci spiegano la predisposizione all’ulcera quando questi si riducono.
I principali sono:
-Pre epiteliale: Il muco prodotto dalle cellule principali della mucosa gastrica e che
rivestendo l’epitelio cilindrico semplice dello stomaco impedisce il danno prodotto dalla
stessa acidità gastrica. Nessuna cellula senza protezione è in grado di resistere a un
PH2 nello stomaco (acido).
- meccanismi di difesa propri delle cellule epiteliali: Integrità delle cellule della
mucosa(cellule epiteliali) che fanno da barriera. Le prostaglandine prodotte a partire
dalle cellule della mucosa gastrica, infatti attraverso l’acido arachidonico e la sua
conversione di ciclossigenasi in una serie di metabolici, le prostaglandine sono
importanti nel determinare la capacità delle cellule di essere protette (sono
citoprotettive) dall’aggressione acida della parete dello stomaco.
- Sotto epiteliali: a livello del connettivo il flusso ematico mucoso e sottomucoso
importante perchè in condizioni di stress (es. ictus,infezione grave, patologie, da
esame)che può determinare una riduzione del flusso ematico a livello dello stomaco e
indebolire i meccanismi di difesa. Infatti il flusso ematico, garantisce un adeguato
apporto di sangue sottoepiteliale per mantenere un buon trofismo delle cellula della
mucosa e conferire protezione alla mucosa.
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Messaggio da portare a casa: per quanto riguarda la regolazione della secrezione gastrica ci
sono dei meccanismi stimolatori che sono il vago, l’istamina, la gastrina che agiscono sulla
cellula e attraverso la pompa protonica regolano in maniera positiva la secrezione acida.
Esisto meccanismi inibitori come la somatostatina e così ci si regola su quanto è acido il
contenuto gastrico.
I meccanismi di protezione sono pre- epiteliali (il muco), epiteliali (le prostaglandine) e
sotto epiteliali (il flusso ematico della microcircolazione).
In generale l’ulcera peptica ,comprende l’ulcera duodenale e l’ulcera gastrica.
In generale l’ulcera peptica ,comprende l’ulcera duodenale e l’ulcera gastrica.
Ulcera duodenale(UD)
Molto più frequente di quella gastrica che interessa nel >95% dei casi la 1° porzione
duodenale ed ha dimensioni relativamente piccole (<1 cm) con una Malignità molto rara
(siccome le cellule epiteliali del duodeno hanno un turn over / ricambio molto rapido)
Ulcera gastrica(UG)
Colpisce maggiormente gli uomini che le donne , in età più avanzata (rispetto alla
duodenale). Le sedi colpite più frequenti sono l’antro (simili alle UD). Inoltre le ulcere
gastriche sono frequentemente maligne (corpo e fondo)
Fisiopatologia dell’ulcera peptica(UP)
1.Infezione da Helicobacter Pylori: E’ uno dei germi, uno dei principali fattori predisponesti
allo sviluppo di ulcera.
-Bacillo (forma allungata) gram-negativo produttore di ureasi. L’ Ureasi è un enzima che
scinde l’urea e permette la modificazione del microambiente nel quale il microrganismo cresce
facilitando quindi la crescita di questo microrganismo. L’ureasi è importante anche dal punto di
vista diagnostico perché nelle biopsie gastriche condotte in corso di endoscopia esistono dei
test rapidi ,nella quale mettendo il pezzettino di stomaco in una soluzione, se questa cambia
colore ci permette di fare diagnosi di infezione di helicobacter pilory. La diagnosi di
helicobacter si può fare con questo test, al microscopio oppure ricercando antigeni
dell’helicobacter nelle feci oppure tramite un test del respiro. Il test del respiro si effettua
facendo ingerire al paziente del materiale che contiene urea marcata con un isotopo stabile
(non radioattivo). Se il soggetto ha un infezione da helicobacter l’urea viene scissa dall’ureasi
e si ritrova marcata dall’isotopo nell’aria ispirata. Se non si trova niente nell’aria ispirata
significa che l’ureasi non ha reagito e quindi non c’è helicobacter.
-Il batterio colonizza il muco soprastante l’epitelio gastrico
-Variazioni geografiche e socio-economiche di distribuzione
-La Trasmissione avviene per via oro-fecale e quindi è più sviluppate in quelle zone dove la
situazione igienico sanitaria è precaria.
L’infezione è estremamente frequente anche nella popolazione generale ma dipende da:
142
Fattori batterici (non tutti gli helicobacter sono uguali, esistono una serie di antigeni
di diversa patogenicità a seconda del tipo di helicobacter)+ Fattori dell’ospite
Le patologie associate a infezioni da helicobacter pilory.
-Gastrite cronica: infiammazione cronica (da helicobacter) della mucosa gastrica che
in alcuni casi può passare a metaplasia della mucosa gastrica. E’ una condizione nella
quale l’epitelio gastrico prende le caratteristiche della mucosa intestinale.
-Ulcera peptica: sia l’ulcera gastrica che duodenale è più frequente nei soggetti che
hanno la malattia peptica.
-Adenocarcinoma gastrico e Malt linfoma. Il linfoma è una malattia neoplastica che
interessa le cellule e il tessuto linfatico che si chiama linfoma malt (tessuto linfoide
associato alla mucosa). Fisiologicamente esiste un tessuto linfoide che rappresenta in
un certo senso linfonodi intramucosi. Siccome tra le caratteristiche dell’helicobacter
c’è quella di stimolare l’infiammazione e l’ipertrofia di questo tessuto, l’helicobacter è
un fattore di rischio di questo linfoma. Alcune di queste forme vengono eliminate
eradicando l’helicobacter pilory.
2.Uso di FANS
Il secondo elemento importantissimo nella patogenesi dell’ulcera peptica è l’uso del farmaci
antiflogistici non steroidei, FANS.
Le prostaglandine rappresentano il meccanismo di difesa principale della mucosa gastrica.
Esistono 2 forme della ciclossigenasi, la COX1 abbondante a livello dello stomaco e la COX2 o
enzima inducibile che viene indotto in condizione di infiammazione.
La terapia con i FANS è un importante fattore di rischio per l’ulcera peptica, si considera che
i fans apportino al 3-4% delle persone che li assumono conseguenze gastro intestinali gravi
come sanguinamento, ulcere, ecc. Non c’è una correlazione tra dose dei fans e ulcera gastrica,
a volte basta una dose di aspirina per portare ad un sanguinamento dello stomaco.
Questo perché i fans inibiscono la ciclossigenasi e quindi la produzione di prostaglandine.
Siccome però queste ultime hanno un ruolo di difesa della mucosa, l’eliminazione determina un
danno dovuto all’ambiente fortemente acido dello stomaco
COX-1
Acido arachidonico -------------------------→ Prostaglandine
COX-2
Causa di complicanze gastroenteriche gravi nel 3-4% ogni anno 20.000 morti per uso di
FANS
Fattori predisponenti dell’UP
Età avanzata
Storia familiare o personale di ulcera
Glucocorticoidi in alte dosi: il Cortisone/glucocorticoidi, agiscono inibendo la
fosfolipasi A2 e quindi inibendo il rilascio di Acido arachidonico necessario alla sintesi
di Prostaglandine
Anticoagulanti: sono importanti per le complicanze, è ovvio che un ulcera a rischio di
sanguinamento ed è più facile che sanguini in un soggetto con terapia anticoagulante o
con aspirina che oltre a essere un fans ha anche azione antiaggregante piastrinica.
143
Fumo
Alcool: per effetto diretto sulla mucosa. Può portare a gastrite acuta
Altri fattori:
Fumo
Fattori genetici: predisposizione
Fattori psicologici: lo stress inteso in senso generale es. causato da una patologia, può
provocare un ulcera
Dieta meno importante di quello che si pensa, prima si pensava alle spezie,
cioccolato,ecc
Clinica
-Il Dolore nell’UD compare in sede epigastrica talvolta irradiato posteriormente e
alleviato dall’assunzione di cibo o latte ma che compare a distanza variabile ma
generalmente dopo 2 o 3 ore dal pasto. Questo dolore ha le caratteristiche di fame
dolorosa, associato alla voglia di mangiare e spesso, se il soggetto mangia gli passa salvo
poi il ripresentarsi a digiuno o dopo alcune ore.
-Il Dolore nell’UG ha caratteristiche diverse: gastrica è un dolore meno acuto, più
sordo, non ha le caratteristiche di dipendenza dal digiuno, può essere associato ad una
patologia di tipo generale come ad esempio la perdita di peso che invece è infrequente
nell’ulcera duodenale.
-Dolore alla palpazione L’esame obiettivo è poco esemplificativo anche se a volte, alla
palpazione profonda dell’epigastrio si può avere dolorabilità.
-Il dolore non è correlato alle complicanze: Il dolore non è correlato alle
complicanze ovvero, non è detto che il dolore sia presente solo nei soggetti ai quali
sanguina lo stomaco, anzi, talvolta, il soggetto che non ha niente e prende il fans può
presentarsi in pronto soccorso con ematemesi o forti dolori.
Complicanze dell’UP
-Emorragia deriva dal fatto che l’ulcera approfondendosi va ad interessare i vasi
sangugni e talvolta le arteriole. L’emoraggia può avere un trattamento medico
attraverso la somministrazione di inibitori della pompa protonica, o endoscopico con
l’iniezione di adrenalina intorno all’ulcera a scopo di indurre vasocostrizione e quindi
interrompere il sanguinamento o addirittura attraverso l’endoscopia per posizionare
delle clips a livello di un vaso sanguinante. E’ suscettibile di intervento chirurgico
quando nonostante gli inibitori di pompa e l’endoscopia non smette di sanguinare. In
questi casi estremi si ricorre quindi alla gastroresezione.
-Perforazione: avviene in cavità addominale e da luogo all’addome acuto e peritonite
causato dalla perforazione.
-penetrazione: si tratta di stabilire un tramite con altri organi circostanti come ad
esempio il pancreas,e in alcuni casi si può avere la penetrazione o la fistolizzazione con
le vie biliari e la colecisti (rara),oppure con il colon attraverso la grande curvatura. La
penetrazione deriva da un processo attraverso il quale l’ulcera si approfonda nei tessuti
fino ad arrivare alle strutture adiacenti
-Stenosi: si sviluppa a seguito della reazione cicatriziale e che interessa la parte più
stretta dello stomaco, potrà interessare anche la parte del corpo dello stomaco dando
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luogo allo stomaco a clessidra. La stenosi è importante è importante quando interessa
la zona prepilorica perché da luogo alla stenosi pilorica che si manifesta soprattutto
con il vomito.
Diagnosi
Endoscopia: elemento principe per la diagnosi e consente anche di fare biopsie le quali
consentono di fare il test per l’helicobacter pilory, permettendo di vedere se ci sono
complicanze.
Radiologia: molto rara , con mezzo di contrasto al bario
Riscontro di H. pylori (test spiegato prima)
DD(diagnosi differenziale) :
-Dispepsia non ulcerosa: cattiva digestione che in questo caso intende una
sintomatologia clinica che è molto suggestiva di ulcera, (dolore con acidità)ma che però
non si associa ad ulcera.
-patologie pancreatiche
-cardiopatia ischemica
Terapia
-Inibitori di pompa protonica
-Antibiotici: antibatterici perché l’helicobacter è un batterio,ed esiste la terapia
eradicante. La terapia eradicante consiste in un integrazione di farmaci che consente
di liberare il soggetto dall’infezione da helicobacter pilory. E’ una terapia che nella sua
formulazione più classica è fatta da 3 farmaci: un inibitore di pompa protonica e due
antibiotici (amoxicillina, claritromicina (in commercio è il klacid e metromidazolo)
-Anti-acidi
-Anti-H2 (Antagonisti del recettore H2 dell’istamina): per via endovenosa, nel
protocollo terapeutico per l’emorragie del tratto superiore c’è l’infusione di inibitori
della pompa protonica a una dose di 100ml in 24h ad infusione continua, se invece ci
sono intolleranze per gli inibitori si possono utilizzare gli anti H2 antagonisti.
-Sucralfato: : è un farmaco che forma una barriera che sostituisce la barriera mucosa
a livello dello stomaco, può essere assunto in soluzione per via orale. Vengono utilizzati
a scopo terapeutico soprattutto i suoi derivati come il misoprostolo la cui indicazione
principale è quella di prevenire i danni gastro intestinali prodotti dai fans.
-Prostaglandine
-Bismuto: consente di migliorare la protezione dello stomaco.
145
SINDROMI DA MALASSORBIMENTO
La malattia celiaca è una delle patologie che causano malassorbimento. Le malattie da
malassorbimento sono tante ed esistono forme che causano malassorbimento globale (cioè che
comprendono tutti i nutrienti: glicidi, lipidi e proteine) o forme che causano malassorbimento
selettivo ad esempio la pancreatite cronica che causa più facilmente un malassorbimento di
lipidi e che si manifesta con la steatorrea. Tra le forme globali troviamo la malattia celiaca e
la malattia di Whippol.
Per il fatto che abbiamo bisogno di assorbire nutrienti per le nostre funzioni fisiologiche
vediamo quali sono gli:
Gli effetti del malassorbimento sono di 2 tipi: 1)effetti clinici perché il materiale non digerito
rimane nel tubo digerente; 2)effetti clinici perché manca l’assorbimento dei nutrienti
ELEMENTI DELLE SINDROME DA MALASSORBIMENTO: le chiamiamo sindromi da
malassorbimento perchè non sempre la malattia si manifesta in ugual maniera in tutti gli
individui e poi perché i segni e sintomi del malassorbimento sono divisi a seconda che prevalga
il malassorbimento di un tipo di nutrienti piuttosto che un altro.
CLINICA
La diarrea è uno dei primi segni e sintomi più evidenti della forma di malassorbimento, è una
diarrea osmotica ovvero il materiale non digerito all’interno del canale alimentare determina il
richiamo di acqua da parte della parete intestinale.
La steatorrea deriva dal malassorbimento di lipidi.
Il meteorismo, cioè l’aumento del contenuto di aria a livello dell’intestino che si può
manifestare con addome gonfio ed emissione di aria dalla bocca o dall’ano che vengono definiti
rispettivamente eruttazioni e flautolenza. Questi derivano dalla fermentazione batterica dei
carboidrati che non sono stati assorbiti, cioè l’aumento del contenuto di zuccheri all’interno
del canale alimentare essendovi una flora batterica residente determina aumento di aria.
Il dolore addominale può avere varia origine, esempio nel caso di meteorismo che stende le
anse intestinali questo potrà essere percepito come dolore.
Il dolore può anche derivare ad esempio da una sub occlusione di tipo infiammatorio; il dolore
oltre che al malassorbimento è associato alla malattia di base.
Il pallore: più che pallore si parla di anemia che si manifesta con il pallore. L’anemia può
derivare dal malassorbimento di quei costituenti essenziali o vitaminici importanti per
l’ematopoiesi (carenza di acido folico e vitamina B12 danno un anemia macrocitica). Mentre il
malassorbimento di ferro da un anemia microcitica. Se la carenza di acido folico o vitamina
B12 e la carenza di ferro coesistessero ci sarebbe una popolazione di globuli rossi più grandi
ed una di globuli rossi più piccoli e all’esame dell’emocromo avremo un volume cellulare medio
nella norma. Per capire l’esistenza di queste 2 popolazioni si valuta l’indice di distribuzione
delle dimensioni dei globuli rossi il quale è più ampio della norma.
L’astenia dipenderà da una serie di fattori come l’anemia e dal fatto che perdendo calorie il
soggetto tenderà a non svolgere le normali attività.
Il dimagrimento è un segno che va ricercato nell’adulto, nel malassorbimento del bambino più
che un dimagrimento notiamo un ritardo nella crescita ad un certo anno di vita.
L’iperfagia: chiaramente alcuni soggetti potranno manifestare aumento di appetito ed introito
di alimenti.
146
Edemi: si hanno sia edemi declivi che localizzati a livello dell’addome i quali si manifestano con
Ascite esempio da malassorbimento di proteine e questo riduce la sintesi dell’albumina
(maggiore componente colloide – osmotica del plasma)
Alterazioni cutanee: chiaramente si ha una cute più sottile ed una diversa distribuzione degli
annessi cutanei. Questa alterazione può interessare anche i peli e le unghie (importante è la
Vitamina A e la perdita di ferro)
Alterazioni nell’ambito della sfera sessuale e riproduttiva: immaginando l’organismo come
qualcosa che ha una sua economia, la riproduzione è fondamentale perché si abbia la
procreazione dell’individuo e è ovviamente una cosa che tende ad essere preservata. Però
prima ancora di preservare la riproduzione è importante preservare l’integrità dell’individuo
stesso. Questo vuol dire che in condizioni di malassorbimento, iponutrizione e di situazioni in
cui si ha un apporto calorico insufficiente si tenderà a tagliare la parte riproduttiva.
L’ amenorrea nella donna è un segno che compare quando c’è un iponutrizione (anoressia
nervosa); mentre prima abbiamo trattato il malassorbimento di glicidi, lipidi e proteine adesso
parleremo del malassorbimento delle vitamine, elementi come il calcio e magnesio, contrazione
muscolare e quindi condizioni di severa ipocalcemia.
Possono comparire sintomi a carico della conduzione elettrica del cuore e sintomi di tipo neuro
muscolare come la TETANIA che è ipereccitabilità del muscolo scheletrico che si evoca con
una serie di manovre (percuotendo a livello della guancia si causa un ammiccamento).
La vitamina D è un altro elemento importante insieme al calcio per il metabolismo dell’osso e
quindi si potranno verificare, a seconda che il deficit interessi in misura maggiore il calcio
e/o la vitamina D quei quadri di OSTEOMALACIA che significa perdita dei componenti
minerali dell’osso, maggiore componente strutturale o proteica oppure l’OSTEOPOROSI che è
quella forma nella quale tutti i componenti dell’osso sono persi in misura simile.
Il deficit di vitamina D nel bambino provoca il RACHITISMO che si manifesta con delle
particolari alterazioni ossee: indebolimento, ossa lunghe alterate.
Il malassorbimento della vitamina C ma soprattutto della vitamina K è importante pechè causa
delle manifestazioni emorragiche. Sappiamo che fra i fattori della coagulazione ve ne sono
alcuni che sono definiti K-dipendenti, cioè dipendenti dall’apporto della vitamina K e quindi
questo si manifesterà con un abbassamento del tempo di protrombina o con manifestazioni di
tipo emorragico.
Le manifestazioni neuropatiche (sia di tipo periferico che centrale) sono riconducibili al
malassorbimento della vitamina B12.
L’EMERALOPIA è una visione disturbata della notte, è la difficoltà a percepire la luce in
condizioni di oscurità e questo è un effetto del malassorbimento della vitamina A.
Le proteine sono importanti per la coagulazione, per l’azione osmotica e anche per la difesa
dalle infezioni; pensiamo al complemento, all’opsonizzazione come prima linea di difesa
dell’immunità innata ma anche come produzione di anticorpi nell’immunità acquisita.
Per questo una ridotta capacità di difendersi dalle infezioni si può osservare nel
malassorbimento.
147
MALATTIA CELIACA
Malattia che causa malassorbimento, ridotto assorbimento di uno o più nutrienti
introdotti con la dieta
Caratterizzata da alterazioni alterazioni anatomo-patologiche a carico dell’intestino tenue
che si manifestano con l’appiattimento dei villi intestinali e la scomparsa dei microvilli che
e da risposta all’eliminazione del glutine dalla dieta
Compare all’inserimento del glutine nella dieta (circa 8° mese) o a qualunque età, anche
adulta.Il glutine si trova soprattutto nei cereali: grano, frumento, orzo ma non nel riso.
Ricordiamoci che la malattia celiaca è estremamente frequente e anche sotto diagnosticata
perché in molti casi il malassorbimento è sfumato. Teniamo presente che la prevalenza della
malattia celiaca in alcuni paesi come ad esempio in Finlandia è superiore al 10%.
Una cosa importante è che sia la presentazione della malattia che la diagnosi possono essere
fatte in qualsiasi momento della vita sebbene sia una malattia che colpisce soprattutto i
bambini ed i giovani.
Clinica: si pùò manifestare qualunque segno o sintomo di malassorbimento (descritti prima)
Fattori etiologici:
-Ambientali → gliadina: si ha un intolleranza ad una proteina del glutine, la
GLIADINA. I fattori ambientali sono importanti perché è stato dimostrato che se si
rimuove la gliadina dalla dieta si ritorna ad una normale attività intestinale.
-Immunologici → anticorpi IgA : sebbene non si possa definire una malattia
autoimmune certamente c’è la presenza di anticorpi diretti contro la gliadina (IgA):
queste fanno parte dell’immunità specifica, di superficie (proteggono superfici mucose
secernenti: mucosa intestinale, bronchiale, ghiandolare, mammaria)
Gli anticorpi che si ricercano sono di 3 tipi:
- Anticorpi anti gliadina
- Anticorpi anti endomisio
- Anticorpi contro la transglutaminasi (più specifico)
-Genetici → familiarità: Come in altra malattie c’è una probabile patogenesi
autoimmunitaria e una certa familiarità tanto che si consiglia ai familiari di 1° grado di
parenti con malattia celiaca di fare il test per la ricerca degli anticorpi.
Diagnosi
-Biopsia intestinale: La diagnosi è data dal risconto di questi anticorpi confermati con
la
BIOPSIA INTESTINALE: questa si fa con la biopsia digiuno-alta, ovvero esistono
degli endoscopi più lunghi con i quali si supera il legamento del Treiz e se la biopsia
presenta delle alterazioni anatomo – patologiche tipiche della malattia celiaca allora la
malattia è diagnosticata.
-Risposta alla dieta priva di glutine: La diagnosi anche per questa malattia può
essere fatta Ex Juvantibus, ovvero può essere suggerita una dieta priva di glutine e
vedere se i sintomi migliorano. La cosa più importante però è che in generale devono
esserci tutte queste cose (biopsia positiva, risposta alla dieta senza glutine) anche
148
perché dobbiamo vedere l’aderenza alla dieta (in inglese Compliance). Durante la dieta
senza glutine il titolo degli anticorpi tende a scendere.
Malattie associate
-Dermatite erpetiforme: forma cutanea con delle vescicole che ricordano quelle di
tipo erpetico
-Diabete di tipo I: è una tipica malattia a patogenesi autoimmune in cui c’è un
aggressione diretta nei confronti delle cellule β delle isole pancreatiche.
Complicanze
Linfoma: è una complicanza frequente nei soggetti che non hanno una buone
compliance/aderenza della dieta. Questo perché lo stimolo continuo della gliadina nei
confronti dei linfociti che producono IgA determina col tempo un’iperproliferazione che
culmina nell’insorgenza di cloni neoplastici proliferanti. Al contrario la dieta senza glutine può
prevenire l’insorgenza di questa neoplasia.Il glutine si può trovare negli eccipienti dei farmaci
ed anche in piccolissime dosi può portare dei disturbi.
149
MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI
Malattie da infiammazione cronica intestinale e comprendono due forme morbose:
- Malattia di Crohn
- Retto colite ulcerosa
Queste 2 malattie vengono studiate insieme perché ci sono degli aspetti patogenetici e clinici
comuni, mentre sono ben differenziate dal punto di vista anatomo – patologico. Rimane il fatto
che in una discreta percentuale di casi si può porre diagnosi di malattia infiammatoria cronica
intestinale senza che né il clinico né il patologo possa discriminare in maniera conclusiva se si
tratta dell’una o dell’altra; possono esistere anche forme indeterminate.
FATTORI PREDISPONENTI EZIOLOGICI
-Alterata risposta infiammatoria: ovvero si ritiene che in queste forme vi sia una tendenza
dell’intestino a rispondere in maniera eccessiva a degli stimoli che in un soggetto senza
malattia non determinano risposta infiammatoria.
-Predisposizione genetica e/o individuale: quando parliamo di una trasmissione poligenica
cioè una predisposizione che dipende da più geni. Per questo motivo si può avere un
aggregazione familiare di questa patologia.
-Fattori esogeni (batterici): Alcune infezioni batteriche possono avere importanza perché
sono infezioni di tipo innato e rispondono in prima battuta alle quali i costituenti della parete
batterica.
La cosa importante è che le componenti batteriche sono fondamentali perché è stato
dimostrato che prescrivendo terapia antibiotica al soggetto con malattia di crohn si può
indurre una remissione soprattutto nelle forme più lievi. Questo non vuol dire che è una
malattia infettiva ma che le componenti infettive possono stimolare l’eccessiva risposta della
mucosa intestinale.
-Fattori endogeni di difesa : è la tendenza a rispondere in maniera eccessiva ad un certo
tipo di stimolazione. Ci possono essere degli anticorpi che sono più frequenti nei soggetti con
malattie infiammatorie croniche intestinali: gli ANCA che sono anticorpi contro l’antigene del
citoplasma dei neutrofili e gli ASLA che sono gli anticorpi contro un lievito che si trova nel
morbo di crohn
-Fattori psicosociali: si è diffusa un idea comune che vi possono essere tratti psicologici
particolari nei soggetti con questa malattia soprattutto dei tratti di personalità. Si sono fatte
molte ricerche per chiarire questa cosa ma non siamo arrivati a risultati convincenti . Si è
dimostrato però che uno stress emotivo, psico emotivo possa essere un fattore importante
nello scatenare una recidiva o una ricaduta della malattia.
Aspetti anatomo-patologici
RCU:
-Solo grosso intestino: Interessa soprattutto il retto e porzioni variabili del colon ma
non interessa altri distretti dell’apparato digerente.
-Infiammazione e Ulcerazioni: malattia nella quale predomina l’infiammazione e da
ulcerazioni visibili sia endoscopicamente che biopticamente che però interessano gli
strati più superficiali dell’intestino
150
MC
-Tutto l’apparato digerente dalla bocca all’ano
-Discontinua: elemento che differenzia le 2 malattia è che mentre la rettocolite ha un
interessamento intestinale continuo, es. la proctite (infiammazione del retto) fino alla
pancolite(infiammazione di tutto il colon), la malattia di Crohn interessa l’intestino in
modo discontinuo.
-Interessamento a tutta parete(dalla mucosa alla sierosa)
-Fistole: interessa tutta la parete intestinale e questo porta delle complicanze che
non si trovano nella rettocolite, cioè la tendenza a formare fistole con altri tratti
dell’intestino o con altri organi.
-Fissurazioni: sono ulcere più profonde
-Stenosi: si possono avere stenosi sostenute sia dall’infiammazione (per l’edema) ma
anche dalla fibrosi, la flogosi continua mette in atto processi riparativi, e l’azione di
miofibroblasti (che producono fibre collagene) riducono il lume intestinale.
-Aspetto ad acciottolato dovute al fatto che in alcune zone c’è infiammazione ed in
altre no
-Ascessi: si formano dei tramite patologici che non sono fistole ma mettono in
comunicazione il lume dell’intestino con una zona del peritoneo
-Granulomi: dovuti all’infiammazione cronica
Presentazione clinica:
RCU
-Diarrea di tipo Sanguinolento: diarrea con scariche molto numerose (10 – 15 volte al giorno)
e con sangue rosso vivo. Chiaramente ci sono tutta una serie di parametri per stabilire la
gravità clinica di queste diarree, addirittura per la malattia di Crohn è stato creato un’ indice
di attività che è un indice fatto a pazienti con questa patologia per uniformare l’attività dal
punto di vista clinico.
-Tenesmo rettale: è una sensazione errata del bisogno di defecare
-Dolore addominale: localizzato nel quadrante inferiore sinistro dove c’è il sigma.
-Febbre: risposta sistemica all’infiammazione
-Alterazione di esami di laboratorio (emocromo:aumento VES(indici di flogosi o di fase
acuta), anemia (dovuta al sanguinamento e all’infiammazione cronica;si manifesta con
riduzione dell’Hb e dell’ematocrito), leucocitosi(indice aspecifico di flogosi),aumento
proteina C reattiva/PCR, fibrinogeno, α1 glicoproteina acida(tutti indici di flogosi))
MC
-Segni di malassorbimento: : ci saranno quando ci sarà un interessamento ileale o comunque
dell’intestino tenue e saranno tanto maggiori quanto sarà la superficie coinvolta. I meccanismi
del malassorbimento possono essere: transito più veloce, componente osmotica, componente
infiammatoria e secretoria, riduzione del circolo enterico epatico dei Sali biliari (se c’è una
diarrea gli acidi biliari non vengono riassorbiti ovamente dopo esser stati secreti, e tutto ciò
determina un deficit di acidi biliari anche se il fegato funziona correttamente)
151
-Dolore: : può essere diverso dalla colite ulcerosa perché è un dolore attribuibile a dei
fenomeni di carattere occlusivo (che nella colite ulcerosa non ci sono). Di tipo crampiforme. In
alcuni casi la diagnosi di malattia di Crohn può essere messa in diagnosi differenziale con
l’appendicite acuta perché si può presentare con dolore violento localizzato in zona
periombelicale o in fossa iliaca destra, può esserci febbre (anche nell’appendice acuta),
leucocitosi e quindi può succedere che sul tavolo operatorio si presenta un appendice sana.
-Diarrea
-Segni di stenosi intestinale: compaiono o per edema o per la fibrosi
-Alterazione di esami di laboratorio (aumento VES, anemia, leucocitosi) l’anemizzazione
caratteristica della rettocolite sarà più rara nella malattia di Crohn ma potremo vedere una
riduzione dei livelli di colesterolo e trigliceridi dovuti al malassorbimento di grassi e una
riduzione della calcemia dovuto ad un malassorbimento.
Diagnosi
1 – Endoscopia con biopsia: l’endoscopia ci da delle alterazioni macroscopiche dell’intestino, e
quando c’è un sospetto di malattia di Crohn spesso l’endoscopista tenta anche di incanalare
l’ultima ansa dell’intestino tenue ed in tutte le zone con alterazione vengono fatte delle
biopsie perché la diagnosi differenziale di questa forma non è facilissima (esistono delle coliti
aspecifiche nelle quali c’è un infiammazione ma che non assumono quei caratteri tipici di
questa malattia e questo si vede con la biopsia).
Ci sono delle enterocoliti di tipo infettivo che entrano in diagnosi differenziale con la malattia
di Crohn quindi sarà importante l’attento studio della biopsia.
2 – Studio dell’intestino tenue con Rx: il clisma del tenue è importante nelle malattia
infiammatorie croniche intestinali perché ci permette di fare diagnosi e di dare un’idea
dell’estensione della malattia.
3 – Ecografia: non è un esame di prima scelta per questa malattia perché c’è una componente
aerea e gassosa. Sicuramente con l’ecografia possiamo valutare un possibile ispessimento
(anche con la TAC)
4 – Viedeocapsula endoscopica
5 – Autoanticorpi
Complicanze:
RCU
-Megacolon tossico è una complicanza estremamente pericolosa perché associata a
mortalità. E’ tipica dei soggetti con colite ulcerosa non responsiva alla terapia ed è
caratterizzata da una progressiva dilatazione del colon, che ingrossa progressivamente
(quasi come un pallone) e siccome la parete è interessata dal processo infiammatorio è
molto friabile e quindi può evolvere nella perforazione con successivo quadro di
peritonite.
Se il megacolon Tossico non viene trattato rapidamente (chirurgicamente o con terapia
medica) è una complicanza grave e importante che può portare alla morte.
-Perforazione: per es a causa di megacolon tossico che può porta a peritonite
-Sanguinamento: in certi casi può essere così importante da aggravare la situazione.
152
-Carcinoma è chiaramente una complicanza a lungo termine. Il carcinoma deriva dalla
distruzione delle cellule epiteliali da parte dell’infiammazione. Le cellule epiteliali per
essere rimpiazzate risalgono le creste (dove c’è un attività mitotica più elevata) e
formano la nuova mucosa. Per questo motivo si instaura uno stimolo cronico alla
proliferazione di queste cellule e quindi sono costrette ad aumentare il proprio indice
mitotico per rimpiazzare la mucosa. Molti dei tipi cellulari che hanno un attività
proliferativa più alta del normale sono più soggette ad andare incontro ad una
trasformazione neoplastica. In base a questo si pensa che il rischio di carcinoma
comincia ad aumentare in maniera rilevante 10 anni dopo la malattia e si considera utile
fare una colonscopia ogni 1 – 2 anni.
MC
-Stenosi (vedi sopra)
-Fistole queste possono interessare diversi organi. Possono essere delle fistole
entero- enteriche (da una parte dell’intestino tenue ad un'altra sua parte), enterocoliche (intestino tenue comunicante con il colon), entero-vescicali→ intestino tenue
con vescica, avremo frequenti infezioni urinarie, pneumaturia (emissione di aria con le
urine), fecaluria (materiale fecale localizzato in vescica). Esistono fistole enterocutanee soprattutto nelle vicinanze dell’orifizio anale ed allora avremo degli ascessi
perianali o pararettali perché il materiale contenenti germi si presenta in zone dove
normalmente non dovrebbe esserci.
-Ascessi
-Perforazione
Sunto Caratteristiche
Sangue abbondante
Dolore
Malattia perianale
Fistole
Stenosi
Recidiva dopo chirurgia
Interessamento del retto
Lesioni discontinue
RCU
Sì
Raro
No
No
No
No
Sempre
No
MC
Talvolta
Frequente
Sì
Sì
Sì
Sì
Frequente
Sì
Manifestazioni extra-intestinali:
(asociate comunque alle manifestazioni intestinali ma che possono anche precedere le stesse o
addirittura possono predominare il quadro clinico)
 Cutanee
-Eritema nodoso: lesioni / macchie rosse violacee che interessa soprattutto la superficie
anteriore degli arti inferiori, non è specifico solo della malattia di crohn ma anche della
sarcoidosi, e tubercolosi.
-Pioderma gangrenoso

Reumatologiche
153
-Artrite:Infiammazione a carico di articolazioni o di una singola articolazione
(monoartrite)
-Spondilite anchilosante: : infiammazione della colonna vertebrale, (anchilosante vuol dire
che determina una immobilità della colonna) che può determinare la saldatura di vertebre
continue
-Sacroileite: è un infiammazione che interessa le articolazioni sacro – iliache che si
manifesta con mal di schiena
 Oculari
Uveite: infiammazione dell’uvea
 Epato-biliari
-Colangite sclerosante primaria: : è una malattia infiammatoria delle vie biliari extra e
intra epatiche, piuttosto aggressiva che colpisce soprattutto il sesso maschile in età
giovanile e che determina cicatrizzazione e stenosi delle vie biliari (quadro di stasi biliare).
E’ causa di cirrosi e di distruzione dell’organo nel tempo.
 Urologiche
- Calcolosi urinaria che deriva da una serie di fattori metabolici come l’alterazione
dell’assorbimento calcio – fosforo .
Terapia:
I farmaci che si usano agiscono
infezione
o sul meccanismo infiammazione o sul meccanismo
1.Derivati dell’acido 5-aminosalicilico: : es. la Sulfasalazina detta anche Salazopirina.
composto che nell’intestino viene scisso in 2 componenti di cui uno è l’acido 5 aminosalicilico
(componente attiva) che hanno un azione antinfiammatoria abbastanza specifica su questo
gruppo di malattie. Oggi la Salazopirina non si usa tanto se non quando ci interessa anche
un’azione sulla componente reumatologica ma si usano i suoi derivati come la mesalazina (di
seconda generazione). Questi farmaci possono essere assunti per bocca con delle formule
farmaceutiche a rilascio differenziato (cioè forme che vengono rilasciate a livello ileale o ileo
coliche) ma possono essere somministrate anche per via rettale (sotto forma di clistere o
supposte) nelle forme ad esclusivo interesse rettale (es. proctiti).
2.Corticosteroidi: Sono importanti come antinfiammatori. La terapia iniziale si fa con questi.
Il problema è che essendo malattie croniche si cerca di evitare la somministrazione di
corticosteroidi per molto tempo in quanto questa porta a effetti collaterali severi. L’uso di
corticosteroidi serve per indurre una remissione della malattia ma poi si deve cercare
eliminarli; se questo non è possibile si devono affiancare dei farmaci immunosoppressori.
3. Immunosoppressori Mentre l’asma è tipicamente una malattia di tipo TH2, la malattia di
Crohn è tipicamente una malattia di tipo TH1. Gli immunosoppressori usati sono l’Azotioprina,
154
Metotrexat (per la malattia di Crohn), Ciclosporina per le rettocoliti che è un inibitore
della Calcineurina (utilizzata anche nei trapianti di organi soladi)
Azatioprina(MC)
Metotrexato (MC)
Ciclosporina (RCU)
4.Antibiotici: soprattutto per la malattia di Crohn, si usa il Metronitazolo o i chinolonici come
la cifrofoxacina o la nemofroxacina.
5.Infliximab : ricordiamoci che tutti i farmaci che finiscono con Mab (sta per Monoclonal Anti
– Body, anticorpo monoclinale) rientrano nel moderno gruppo di farmaci biologici (azione
specifica) .Si chiamano biologici perché sono degli anticorpi umanizzati, cioè che hanno una
parte specifica ottenuta dal topo che poi è stata fusa ad una parte umana in maniera da
ridurre la risposta dell’uomo a questo anticorpo. L’Infliximab somministrato per via EV ed è
diretto contro il Tumor Necrosis Factor (TNF), citochina pro infiammatoria che ha un
notevole ruolo patogenetico soprattutto per le malattia TH1 mediate. La differenza tra le
malattie TH1 e TH2 mediate sta nel diverso pattern di citochine che vengono prodotte, IL-1,
IL-12, TNF, interferone gamma nelle forme TH1 mediate; IL-4, IL-5, IL-13 nelle forme TH2
mediate. Questi biologici si somministrano tramite endovena, e gli anticorpi si legano al TNF
ed evitano il legame della citochina con il suo recettore (bloccando gli effetti della citochine,
blocchiamo gli effetti pro infiammatori delle stesse ).
155
CARCINOMA DEL PANCREAS
Il carcinoma del pancreas si presenta clinicamente con un quadro di :
Colestasi :soprattutto i carcinomi della testa del pancreas. Perché a livello della
seconda porzione duodenale si ha la papilla di Water, e sbocca il dotto di Wirsung
(dotto pancreatico) e il dotto coledoco. Il pancreas si trova posteriormente allo
stomaco e in stretto contatto con la C duodenale. Quando si ha un tumore della testa
del pancreas (siccome il tumore cresce in maniera asintomatica), uno dei primi sintomi
che provoca è la stasi biliare a causa della compressione del Coledoco, e quindi la
comparsa di un ittero colestatico.
Viceversa se il tumore compare nelle parti del pancreas che non sono a contatto
con il dotto coledoco ,i sintomi potranno essere la pancreatite o sintomi aspecifici
(come il dimagrimento), possono esserci sintomi derivati da compressione di altri organi
es. carcinoma che infiltra il duodeno può determinare un sanguinamento duodenale che
clinicamente si manifesta con melena (a causa dell’erosione della mucosa
duodenale)oppure provocare dolore a causa della stimolazione dei plessi nervosi vicini.
L’erosione però può anche interessare i vasi sanguigni (venosi e arteriosi )fino a
determinare emorragie estremamente severe.
I principali fattori predisponenti al cancro del Pancreas riguardano sicuramente la
Pancreatite cronica e il fumo di sigaretta.
La diagnosi si fa soprattutto con tecniche di immagini come la TAC, l’Ecografia, la RMN, e
l’ERCP (che consente anche si prelevare porzioni di tessuto da analizzare all’esame citologico).
PANCREATITE ACUTA E CRONICA
Anni addietro queste due patologie venivano considerate, completamente distinte l’una
dall’altra. La Pancreatite acuta veniva considerata un infiammazione acuta,che poteva
evolvere verso la distruzione del parenchima pancreatico e a morte il paziente(nelle forme più
gravi), ma che nella maggior parte dei casi si risolveva con la guarigione e con il mantenimento
funzionale della restante parte del pancreas.
La pancreatite cronica invece era dovuta ad un progressivo danneggiamento della struttura
pancreatica , con comparsa di fibrosi e calcificazioni che evolveva in maniera progressiva e
veloce e che portava alla comparsa di insufficienza pancreatica (ridotta funzione del
pancreas).
Studi fatti negli anni 80-90 hanno dimostrato che questa distinzione assoluta non è corretta.
Infatti oggi si ritiene che esiste la pancreatite acuta e cronica ma che queste 2 forme sono
tra di loro correlate. Ovvero soggetti che hanno storie di pancreatite acuta recidivante,
possono andare in contro a pancreatite cronica , anche se ci sono eccezioni in cui soggetti con
la forma cronica non hanno mai sviluppato pancreatite acuta.
I fattori eziologici della pancreatite sono:
-Calcolosi delle vie biliari o litiasi(uno dei fattori più importanti). I calcoli biliari
possono essere pericolosi non solo perché danno dolore , coliche biliari, e portare a
complicanze ma anche perché possono predisporre allo sviluppo di pancreatite acuta
156
(sopratutto i micro calcoli). Questi calcoli infatti possono incunearsi nel coledoco e che
con vari meccanismi, in parte ancora non chiariti danno luogo ad alterazioni a livello
delle Vie biliari e pancreatiche come spasmo della papilla di Water, infiammazione della
stessa, stasi a livello pancreatico e sviluppo di una pancreatite acuta. Per cui il dolore
che si ha in pazienti con litiasi biliare , non è detto che sia dovuto a colica biliare ma
può essere anche dovuta a pancreatite acuta.
-L’alcool : soprattutto nei grandi bevitori e in quelli che bevono tanto ma
occasionalmente (bench drinking).
-Alterazione congenite anatomiche del pancreas: es. pancreas divisum (divisione tra
la testa e la coda del pancreas anche con sbocco dei 2 rami del dotto pancreatico
separati )
-Cause infettive (virali) : es. virus del morbillo e della parotide epidemica (Il pancreas
esocrino ha delle notevoli somigliane con la parotide (gh.salivare)e quindi il virus può
colpire anche il pancreas per la notevole somiglianza delle cellule ).
-l’ipertrigliceridemia : che in alcuni casi può essere dovuta anche a eccesso di alcool
- l’ipercalcemia
- Farmaci come l’Aziatropina che molto spesso determina un lieve aumento delle
amilasi e raramente può essere causa di pancreatite.
Inoltre possono esserci :
-forme iatrogene : es.l’ERCP che si effettua incanulando la papilla di Water e
iniettando Mezzo di contrasto nel dotto di Wirsung , determina quasi sempre un
aumento delle amilasi fino ad arrivare in alcuni casi a pancreatite. Infatti oggi l’ERCP è
sempre meno una manovra diagnostica , ma sempre più terapeutico , soprattutto nei
quadri della patologie delle vie biliari (es. rimozioni di calcoli nel coledoco; per fare la
papillo plastica che consiste in un incisione a livello della papilla di water per consentire
il deflusso di bile con calcoli o pus per es. in presenza di colangite (infezioni delle vie
biliari); oppure in casi di stenosi neoplastiche delle vie biliari (es. cancro del pancreas)
per posizionare degli stent metallici e consentire il deflusso della bile e degli enzimi
pancreatici)
-forme autoimmunitarie
-forme genetiche
QUADRO CLINICO DELLA PANCREATITE
P. ACUTA:
-dolore: a livello addominale e che generalmente compare a livello epigastrico, si
irradia ai due ipocondri e posteriormente nella zona dorso lombare. E’ un dolore
definito a barra perché interessa tutto l’addome e che può essere anche molto
importante a livello clinico e che quindi deve essere trattato con dei farmaci
appropriati.
Il dolore si associa ad altri quadri che dipendono dalla gravità del quadro clinico:
-Pancreatite edematosa : forma più lieve in cui il pancreas è rigonfio per la presenza
di edema che determina dolore
157
-Pancreatite Necrotica o Necrotica emorragica: forma più grave in cui il pancreas va
in contro a necrosi in varie punti con comparsa di emorragie pancreatiche. Tutto ciò
avviene rapidamente a causa degli enzimi (proteolitici) digestivi pancreatici (che in
condizioni fisiologiche agiscono e si attivano a livello dell’intestino dopo la secrezione
pancreatica e lo sbocco a livello duodenale)che a causa del processo infiammatorio e
della stasi pancreatica si attivano a livello locale, prima di essere rilasciati a livello
intestinale determinando a livello locale la necrosi e l’emorragia per autodigestione
dell’organo che comporta non solo una danno al pancreas ma anche delle zone
circostanti, spesso determinando il quadro della Steatonecrosi, ovvero la necrosi del
grasso peripancreatico. In alcuni casi questo materiale necrotico può diffondersi nella
cavità addominale fino a livello retroperitoneale determinando delle raccolte che
devono essere drenate chirurgicamente. Ecco perché la pancreatite acuta viene gestita
da medico, chirurgo e rianimatore questo perché nelle fasi più drammatiche si verifica
anche una raccolta di liquido e di essudato (infiammatori) a livello delle zone
necrotiche, e quindi il paziente ha bisogno di un adeguato sostegno alla circolazione che
può essere anche preda di fenomeni di shock (si può andare da un quadro di dolore
banale, fino ad arrivare ad un quadro severo che può portare alla morte)
-Scock o Sepsi: è una delle complicanze della pancreatite acuta perché le zone
necrotiche sono facilmente soggette ad infezioni che possono dar luogo a shock
settico. Anche se in questo caso siamo di fronte ad uno shock misto : ipovolemico (a
causa dell’emorragia) , Shock settico (per il passaggio in circolo di materiale infetto)
-Formazione di una Pseudocisti: complicanza della pancreatite acuta. La pseudocisti è
una finta cisti in cui manca un rivestimento epiteliale a differenza di una vera e propria
cisti che possiede il rivestimento. Quindi la pseudocisti è una raccolta patologica di
liquido (diversa dall’ascesso in cui c’è anche l’infezione) che non è delimitata da epitelio
, e che si forma a livello del pancreas in seguito a fenomeni necrotici ed emorragici .
Può essere una complicanza precoce o tardiva ed è spesso rifornita dai dotti
pancreatici che la accrescono. Per diagnosticare la pseudocisti oltre a RMN, Tac, ed
ecografia c’è bisogno di prelevare materiale dalla stessa con una biopsia ed
analizzarlo(in cui si ritrovano le Amilasi (rilasciati anche dalle gh.salivari), enzimi
necessari alla idrolisi degli Amidi in unità Oligosaccaridiche). Per la risoluzione della
pseudocisti c’è bisogno di drenare il liquido accumulato. Questo può essere fatto in 3
modi : 1) per via chirurgica 2) per via percutanea introducendo un ago, con l’aiuto della
radiologia interventistica, a cui ci si collega una sacca per il drenaggio 3) per via
endoscopica grazie alla quale attraverso lo stomaco si introduce un tubicino (stent) che
mette in comunicazione la cavità gastrica con la pseudocisti in modo da drenare il
liquido nello stomaco e che viene rimosso dopo qualche settimana quando tutto il liquido
è stato drenato.
Indici o Score di gravità della pancreatite (criteri di ranton) che prendono in
considerazione vari aspetti come la pressione arteriosa, l’entità della leucocitosi (livelli di
globuli bianchi nel sangue periferico), la presenza di insufficienza renale.
Un altro indice di gravità della patologia, che si utilizza per la pancreatite ma anche per altre
patologie ad insorgenza acuta, e che viene utilizzato soprattutto dai rianimatori, è lo score
A.P.A.C.E. che considera alcune variabili relative alle funzionalità fisiologiche del singolo
soggetto.
158
DIAGNOSI di PANCREATITE ACUTA
-Tecniche di Immagine che dimostrano un pancreas con struttura alterata , edematoso o con
zone necrotiche. Importanti indagini sono l’ Ecografia , anche se in fase acuta è sconsigliata
perché spesso c’è meteorismo intestinale (presenza di aria nell’intestino) o un ileo paralitico
(sub occlusione intestinale di tipo dinamico ) che impediscono una corretta visualizzazione del
pancreas. La tecnica invece che si usa generalmente è la Tac con mezzo di contrasto per
vedere se ci sono delle zone in cui non c’è perfusione e che quindi risultano essere necrotiche.
- Elevazione delle Amilasi e Lipasi pancreatiche in circolo (aumento della Amilasemia,
Lipasemia e l’Amilasuria)
TERAPIA
-Eliminazione dei fattori di Rischio :principalmente l’ Alcool
-Di supporto: ripristino dei liquidi persi , antibiotici per evitare le complicanze
-Chirurgia nelle complicanze :con il drenaggio o la pancreatectomia (rimozione delle
zoneecrotiche del pancreas)
Fin’ora abbiamo parlato di pancreatite acuta . Altre volte invece la patologia evolve verso
un quadro cronico (sia a causa un quadro più sfumato di evoluzione cronica o causa di
pancreatiti acute recidivanti ).
Quadro clinico:
-dolore cronico che ha caratteristiche simili a quello acuto ma che persiste nel tempo. Inoltre
è un dolore che non sempre ha una chiara relazione con i pasti. Questo è importante per
differenziarlo da altre patologie (a parte quello da Ulcera Peptica) come quella dell’ischemia
intestinale (in cui durante la digestione il flusso sanguigno (rifornito in parte dal tripode
celiaco e dall’arteria mesenterica superiore )a livello intestinale è maggiore ma se c’è una
stenosi su base aterosclerotica dell’arteria mesenterica superiore si realizza quel quadro
dell’angina abdomini o claudicatio abdomini (dolore ischemico transitorio quando c’è una
maggiore richiesta di sangue all’intestino).Questo perché il quadro clinico nei 2 casi (P.cronica
e Angina abdomini) può essere simile e caratterizzato da dolore addominale e dimagrimento
(nella pancreatite cronica (), dovuto all’instaurarsi di un quadro di malassorbimento mentre
nell’ischemia intestinale ,siccome il soggetto a dolore a breve distanza dal pasto (dai 15 ai 45
minuti dal pasto) lo stesso soggetto tende a mangiare di meno , perché così facendo riduce il
flusso all’intestino e riduce il dolore ) .
- posizioni antalgiche
-si associano i sintomi di insufficienza pancreatica: steatorrea, diarrea, sintomi da
malassorbimento soprattutto lipidico e parte delle vitamine liposolubili, diabete insulinodipedente (quando la necrosi del pancreas supera l’80-90% e quindi la quantità di insulina
prodotta risulta essere insufficiente per mantenere un corretto controllo della glicemia)
Dal punto di vista Anatomo – Patologico si avrà:
-Fibrosi
-Distruzione del parenchima pancreatico
-Calcificazioni
Tutte alterazioni che comunque possono essere rilevate dalla TAC
159
Per la Diagnosi di Insufficienza Pancreatica sono importanti gli esami delle Feci quali:
- la ricerca dei leucociti soprattutto usata nelle patologie infiammatorie intestinali
- Ricerca delle Elastasi (enzima prodotto dal pancreas e che si trova nelle feci in
maniera ridotta quando c’è insufficienza pancreatica)
La ricerca dei grassi nelle feci: infatti a seguito dell’insufficienza pancreatica ci
sarà un malassorbimento dei grassi che si manifesta con una steatorrea (che ad occhio
potrebbe non essere facile da riconoscere) e quindi con un aumento dei grassi nelle
feci.
CAUSE DI PANCREATITE CRONICA
-Alcool : fattore principale nelle forme che evolvono nel corso degli anni, con un
quadro sfumato, direttamente in pancreatite cronica
-Pancreatiti acute recidivanti
160
FUNZIONI DEL FEGATO
produzione di bile, metabolismo degli xenobiotici (farmaci o sostanze estranee che
provengono dall’esterno), sintesi delle proteine soprattutto plasmatiche (albumina ecc),della
coagulazione; funzione metaboliche (metabolismo e sintesi del colesterolo,dei
trigliceridi,delle lipoproteine, metabolismo glicidico attraverso il deposito e il catabolismo del
glicogeno; il glicogeno è una forma di deposito glucidico tipico della cellula epatica)
metabolismo di metalli e oligoelementi (ferro, rame ecc), metabolismo degli amminoacidi
(reazioni di transaminazione attraverso le transaminasi GOT e GPT / AST e ALT)
Una delle funzioni del fegato è la produzione e rielaborazione (circolo entero-epatico
attraverso il quale la bile rilasciata nell’intestino viene poi riassorbita e ritrasportata al
fegato) della bile che poi viene veicolata attraverso i canalicoli biliari, i dotti biliari, il dotto
epatico destro e sinistro, l’epato coledoco, stivata nella colecisti e poi attraverso il coledoco
nel duodeno. La stasi del deflusso biliare è una causa di ittero.
Il fegato come il rene ha un irrorazione sanguigna molto particolare, riceve il sangue
attraverso il sistema portale (vena porta, confluenza delle mesenteriche superiori e inferiori
e della splenica che danno luogo al tronco portale che poi si divide), e arteria epatica che
fornisce il sangue arterioso. Il flusso portale è importante perché tutto quello che viene dal
processo digestivo passa attraverso il fegato, es i farmaci dove si parla di effetto di primo
passaggio, è un effetto per il quale il farmaco assunto a livello epatico viene metabolizzato
subito al primo passaggio cosa che può contribuire a ridurre l’attività farmacologica.
Il fegato si studia bene con l’ecografia che evidenzia la struttura del fegato, i vasi che
passano nel fegato (la vena porta con le sue diramazioni soprattutto, e le vene
sovraepatiche che drenano il sangue dal fegato e lo portano alla vena porta ). Inoltre
l’ecografia è importante anche per le vie biliari (soprattutto per la colecisti )e se
all’interno del fegato le vie biliari sono dilatate (normalmente non visibili ma visibili se c’è
un ostruzione che provoca dilatazione).
Importante anche la Tac con MdC e la Scintigrafia (quest’ultima oggi non si usa più)
Un'altra cosa molto importante che non in altri organi sono gli esami di laboratorio perché
attraverso di questi si possono inquadrare diverse forme di patologie che riguardano il
fegato.
ESAMI EMATOCHIMICI NELLE EPATOPATIE
Nelle malattie del fegato sono molto importanti gli esami del sangue che ci permettono di
capire di fronte a quale patologia siamo.
Indici di citolisi (indici di distruzione degli epatociti) che si innalzano quando c’è una
distruzione eccessiva degli epatociti (ittero epatocellulare)che sono rappresentati da:
1)bilirubina coniugata e bilirubinuria (perché la bilirubina diretta in eccesso e che è più
idrosolubile/idrofila viene eliminata con le urine )
2)transaminasi (misura di quanti epatociti vengono distrutti nell’unità di tempo. Quindi
ricevendo un danno le cellule epatiche rilasciano in circolo questi enzimi, la cui quantità
esprime l’entità del danno epatico. ) ed altri enzimi "di sortita":
161
Indici di funzionalità parenchimale (in alcuni casi come nelle epatopatie acute
(es.epatite A) le transaminasi possono essere molto aumentate ma il fegato può
funzionare correttamente. Viceversa nelle Epatopatie croniche avanzate come la Cirrosi
scompensata ,si può avere gli indici di citolisi leggermente aumentati e quelli di
funzionalità parenchimale assolutamente deficitari. )
Gli indici che ci richiamano alle funzioni del fegato sono:
-albuminemia: che nel malato cronico del fegato con una funzionalità alterata è
bassa perché la produzione è alterata.
-attività protrombinica che nel malato cronico del fegato con una funzionalità
alterata è bassa perché la produzione è alterata.
-pseudocolinesterasi (CHE)
-bilirubinemia mista : che può essere indice dell’insufficienza dell’organo
-Colesterolemia : che nel malato cronico del fegato con una funzionalità alterata è
bassa perché la produzione è alterata.
Indici di colestasi (che ci consente di distingue i quadri a bilirubinemia diretta. Sono quegli
indici che derivano dal cattivo deflusso della bile )
fosfatasi alcalina (FA ), y glutamiltranspeptidasi (y GT):
bilirubinemia diretta :
colalemia: livelli di Sali biliari (Acido chenocolico, Acido desossicolico ) nel circolo
ematico
colesterolemia
In base al quadro del tipo di bilirubina e del tipo degli esami ci possiamo orientare verso un
danno delle cellule del fegato oppure verso una stasi al deflusso della bile.
Indici di flogosi
-  globuline
- immunoglobuline quantitative
162
ITTERI
La bilirubina è metabolizzata dal fegato. Durante l’emocatateresi dei globuli rossi dall’Hb (che
avviene principalmente nella milza) viene recuperato il Ferro e l’anello residuo (bilirubina non
coniugata / indiretta) . Quest’ultima viene trasportato in circolo al fegato e convertito in
bilirubina coniugata diretta. La birubina viene coniugata dal fegato attraverso una reazione
di glicurono coniugazione (viene aggiunto alla bilirubina un acido glicuronico), che rende più
idrosolubile la bilirubina in modo tale che può essere secreta attraverso la bile che si
accumula nella colecisti e subisce ulteriori modificazioni.
Tutto ciò perché la bilirubina non coniugata o indiretta circola come sostanza lipofila che
può attraversare la barriera ematoencefalica (a differenza delle sostanze idrosolubili) e
provocare danni a livello encefalico (nuclei della base). Questa è una delle ragioni per cui
l’ittero del neonato può essere molto pericoloso.
L’ittero è la colorazione gialla o giallastra della cute e delle mucose visibili dovuto
all’aumento della bilirubina nel circolo ematico. Esiste inoltre il sub ittero che si manifesta
solo a livello delle sclere e l’ittero franco (evidente) che si vede anche a livello della cute .
L’ittero non è sinonimo di malattia del fegato es, ittero è dovuta spesso a un epatite virale
acuta. Gli itteri si caratterizzano per la colorazione della bilirubina, il colorito giallastro si
percepisce prima a livello delle sclere / sub ittero (anche con valori di bilirubina intorno a 3 4 mg/dl, quando i valori sono superiori compare il colorito giallastro anche alla cute e alle
mucose/ ittero franco. (nei soggetti di razza nera si valutano le mucose). Inoltre l’ittero
spesso si associa ad altre manifestazioni come il cambiamento del colore delle urine che
diventano scure / color marsala. Questo fenomeno si assiste soprattutto per aumento in
circolo della bilirubina diretta che viene in parte eliminata attraverso le urine.
Il metabolismo della bilirubina ci consente di distinguere gli itteri in:
1.Pre-epatici : ittero che dipende da un eccesso di produzione della bilirubina,che supera la
capacità di captazione e coniugazione del fegato e che solitamente è dovuto ad una malattia
emolitica, o da altre malattie congenite rare nelle quali c’è un difetto di captazione della
bilirubina.
La causa in assoluto più frequente dell’ittero pre-epatico, è l’iperemolisi
(aumentata
distruzione dei globuli rossi a livello midollare, intravascolare o splenico) che si può avere
nella talassemia, nell’anemia falciforme, nella malattia emolitica autoimmune, ecc
In ogni caso la bilirubina che provoca l’ittero pre-epatico è solo non coniugata o libera.
Altro es. molto comune Sindrome di Gilbert, patologia benigna nella quale in seguito a stress
come il digiuno o stress fisico - emotivo , aumentano i loro livelli di bilirubina non coniugata
che spesso produce un sub ittero. Altro es . la Sindrome di Crigler Najjar di tipo I e II.
2.Epatocellulari: derivano da una eccessiva o patologica distruzione delle cellule del fegato
(epatociti) e che si verificano soprattutto in caso di Epatite (infiammazione e aumentata
distruzione dell’epatocita). In questi casi l’ittero è a bilirubinemia mista (aumento in circolo
sia della quota non coniugata che di quella coniugata in maniera grosso modo simile) .
3.Post-epatici o colestatici: Nel quale c’è una stasi al flusso biliare e succede che la
bilirubina dopo essere stata coniugata dal fegato trova un ostacolo (forma colestatica in cui
163
c’è la stasi della bile prodotta) al suo deflusso e quindi invece di procedere verso la colecisti si
accumulerà in circolo . Quindi in questo caso siamo di fronte ad un ittero a bilirubinemia
prevalentemente coniugata o diretta. Questo perché a lungo tempo la stasi della bile
determinerà anche un difetto di coniugazione determinando l’accumulo a monte (prima del
fegato) anche della quota di bilirubina non coniugata. Altre manifestazioni possono essere :
urine color marsala (per la bilirubinuria), feci ipocoliche o acoliche (feci di colore chiaro bianche)
La stasi biliare o Colestasi può essere di tipo :
-intraepatico: in cui non ci sono le vie biliari dilatate. Infatti l’ittero da stasi intraepatica
viene definito “ittero medico” e quindi non di tipo chirurgico. Le cause di stasi intraepatica
possono essere: l’ittero iatrogeno (provocato da farmaci che provocano la stasi della bile
spesso a livello microscopico e che quindi non sono rilevabili all’esame ecografico),
infiltrazioni di malattie ematologiche neoplastiche (es. leucemie o linfomi che infiltrano nel
fegato e comprimono i piccoli dotti biliari provocando una colestasi), cause infiammatorie
(es. la cirrosi biliare primitiva, patologia infiammatoria dei piccoli dotti biliari che può inoltre
portare alla cirrosi)
-extraepatico: si associa generalmente alla dilatazione delle vie biliari (rilevabile con
l’ecografia epatica) , in cui c’è bisogno dell’intervento del Chirurgo. Questo perché le cause di
dilatazione spesso sono risolvibili chirurgicamente. Le cause di stasi extraepatica possono
essere : la calcolosi del coledoco in cui la bile è ostacolata nel proseguo verso lo sbocco nel
duodeno (al contrario della calcolosi della colecisti che non è sufficiente a dare colestasi
perché comunque la bile riesce a fluire verso l’intestino) , la colangite (dove l’infiammazione
determina la stasi della bile ) , il tumore della testa del pancreas, la pancreatite cronica ,
le neoplasie della papilla del Water (adeno carcinomi dell’ampolla della papilla che sono molto
frequenti e che danno un ittero particolare detto ondeggiante dovuta al fatto che il tumore
può ostacolare in un periodo il deflusso della bile e quindi dare un ittero colestatico, mentre
in un altro periodo la necrosi di parte del tumore dovuta ad un inadeguata vascolarizzazione
riabilita temporaneamente la pervietà della papilla)
Quindi il tipo di bilirubina che aumenta nel sangue ci orienta di più verso un disordine
ematologico (Ittero pre-epatico), un disordine del fegato (Ittero epatocellulare) o un
disordine delle vie biliari (Ittero post-epatico)
Riassunto da ricordare: L’ittero è un accumulo di bilirubina che colora le sclere , la cute e le
mucose ,e che può essere dovuto anche a cause che non hanno niente a che vedere con il
fegato. E’ importante chiarire se abbiamo un aumento della bilirubinemia diretta o indiretta ,
ed è importante capire quali sono le alterazioni degli esami di laboratorio associate. Ovvero
bisogna capire se siamo di fronte ad un quadro di colestasi (fosfatasi alcalina – y GT – Acidi
biliari) o un quadro di necrosi epatocellulare o cito necrosi (transaminasi ).
164
165
EPATITE VIRALE ACUTA
Può dare l’ittero di tipo epatico (ittero epato cellulare).
Eziologia:
Virus epatotropi o epatitici, che vanno verso il fegato
HAV(Rna),HBV(Dna),HCV(Rna),HDV,HEV,(HGV)
Altri virus: che provocano un danno più limitato e la loro azione non è specifica come i
precedenti e sono gli Herpes virus, lo zoster, il simplex, citomegalorirus, possono dare
epatite soprattutto in soggetti immunocompromessi.
L’epatite acuta, a prescindere dal tipo di virus che l’ha provocata ha le stesse
caratteristiche cliniche con delle piccole variazioni
Caratteristiche:
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
15-45
30-180
15-160
30-180
14-60
Acuto
Acuto
Cronico
o Acuto
Cronico
Bambini
Giovani
Giovani
Adulti
Ogni età
Giovani
Trasmissione
Oro-fecale
+++
-
-
-
-
Percutanea
-
+++
+++
+++
/
Perinatale
-
+++
+/-
/
+
Sessuale
+/-
++
+/-
/
++
Gravità
Lieve
Talora Grave
Moderata
Talora
Grave
Lieve
Cronicità
No
1-10%
>70%
5-20%
No
Cancro
No
Sì
Sì
Talvolta
No
Incubazione
Esordio
o Acuto
Cronico
Età
Caratteristiche dei virus, alcuni virus hanno caratteristiche genetiche diverse, es. HCV è un
virus a RNA, HBV è un virus a DNA.
Una prima distinzione da fare è la modalità di trasmissione dell’epatiti. Vediamo che la A e E
sono a trasmissione oro – fecale, materiale ingerito contaminato da materiale fecale di un
166
individuo infetto. Il gruppo delle Epatite B, C, D o delta hanno modalità di trasmissione
parenterale, ovvero per cutanea (Si trasmette con materiale contaminato da sangue o liquidi
biologici attraverso soluzioni di continuo (interruzioni) della cute). Quale è un esempio di
trasmissione per cutanea? La classica puntura con un ago infetto, puntura che può avvenire in
ambito sanitario o in maniera accidentale oppure in soggetti che scambiano siringhe utilizzate
per iniezione di droghe ad uso endovenoso. Ho voluto sottolineare cosa vuol dire per cutanea,
un soggetto con un eczema che va in motorino d’inverno e ha tutte le mani screpolate e si
contamina anche la sola superficie cutanea con un soggetto che ha l’epatite B con carica virale
elevata è a rischio di contrarre l’epatite B. I metodi di trasmissione dell’epatite B sono gli
stessi della sindrome da immunodeficienza acquisita o HIV, anche se ci sono delle differenze
come ad esempio, rispetto all’HCV, l’HBV si contrae molto più facilmente, nell’HCV la
trasmissione attraverso la puntura o incidenti lavorativi è meno efficace. Altro esempio è
l’utilizzo di apparecchiature o strumenti medico sanitari, gli strumenti del dentista hanno
rappresentato in Italia un grosso veicolo di infezione negli anni 40 – 80, quando poi, con la
scoperta del virus HIV c’è stata una notevole attenzione su questi strumenti.
Trasmissione Perinatale significa la trasmissione di un agente infettivo al momento del parto,
la trasmissione transplacentare è invece la trasmissione nel corso della gravidanza. Mentre
per l’epatite A e E non c’è questo tipo di trasmissione e questo è importante per l’epatite B
tanto che le donne gravide vengono sottoposte a screening per la presenza dell’epatite B, C e
HIV. E’ importante saperlo perché con un sistema di vaccinazione e siero immunoprofilassi può
essere prevenuta l’infezione nel bambino. La trasmissione perinatale e transplacentare è
abbastanza rara nell’epatite C, mentre può avvenire nell’epatite D. Infine la trasmissione per
via sessuale che interessa in modo particolare l’epatite B e D che sono legate tra di loro come
vi dirò tra un attimo e è una delle ragioni per le quale si invitano i soggetti al SAVE SEX, sesso
sicuro perché oltre all’HIV nel quale ci siamo concentrati tutti negli ultimi anni si possono
contrarre anche questi tipi di patologie. Anche in questo caso la trasmissione dell’epatite C è
minore, discussa è dell’epatite A, il rischio di trasmissione sessuale dell’epatite C esiste ma è
molto meno alto di quello dell’epatite B.
L’epatite A è la cosiddetta epatite alimentare, classico esempio è il soggetto che mangia le
cozze crude con il limone e poi gli viene l’epatite A, essendo a contagio oro fecale esso può
venire però anche in altri modi, es. nei bambini in situazioni di comunità, ospedali psichiatrici
dove il contatto con questo tipo di liquidi biologici è più frequente.
L’epatite E in Italia quasi non esiste, è importante conoscerla perché è endemica, in Asia e
India è molto presente.
Epatite B e D sono accomunate da questo fatto. L’epatite D o delta colpisce solo i soggetti
che hanno epatite B cronica. Il virus dell’epatite Delta è un virus che si chiama difettivo nel
senso che ha bisogno del virus dell’epatite B per replicarsi. Quindi non esiste l’epatite Delta
da sola ma esiste l’epatite delta associata all’epatite B. Questa associazione può avvenire
come coinfezione, ovvero un soggetto che contrae contemporaneamente il B e il delta oppure
un soggetto che ha infezione cronica da virus B e successivamente contrae il delta e questa si
chiama superinfezione. In passato la delta era maggiormente sviluppate nel sud dell’Italia, in
Grecia ecc.
Periodo di incubazione: periodo che passa tra l’infezione e la comparsa dei sintomi
Il periodo è molto variabile, nell’epatite A il tempo di incubazione è di circa 1 mese,
nell’epatite B, C e D può arrivare fino a 6 mesi. Quindi la malattia può presentarsi dopo 4-5
mesi
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Esordio: il problema dell’epatite non è solo il fatto che possono essere acute ma che queste
possono evolvere nelle cosìdette epatiti croniche. La possibilità di queste epatiti di
cronicizzate è diversa, chiaramente le forme che hanno una tendenza a diventare croniche e
sono la B, C, D non è detto che sempre diano un epatite acuta ma possono dare fin dall’inizio
una forma cronica; viceversa le forme che non cronicizzato come la A e la E o danno la forma
acuta o non danno niente Riassumendo, l’esordio della A e E è acuto, l’esordio della B può
essere o acuto o cronico, l’esordio della C nell’85% dei casi è direttamente cronico.
Soggetti colpiti:
La A colpisce soprattutto i bambini e i giovani
La B predilige i giovani
La C gli adulti
Le forme acute possono dar luogo a epatite fulminante nelle quali si osserva un insufficienza
epatica acuta, e quindi un insufficienza del fegato a compiere le proprie funzioni.
La gravità dell’epatita A è lieve ma così come l’epatite E può dar luogo a epatiti fulminanti.
L’epatite B e D possono essere talvolta fulminanti mentre è raro che sia fulminante l’epatite C.
Cronicità: capacità dell’epatiti a dar luogo a delle forme croniche.
L’epatite A e E non danno epatite cronica. La cronicizzazione dell’epatite C è frequentissima,
la cronicizzazione dell’epatite b è intorno al 10% dei casi anche se ci sono delle variazioni
soprattutto per quanto riguarda l’età in cui è stata contratta l’epatite, infantile o adulta.
Cancro: uno dei possibili rischi dell’epatite cronica e della cirrosi è lo sviluppo del carcinoma
epato cellulare o cancro primitivo del fegato. La cirrosi di per se in un certo senso è una
patologia precancerosa,e avere la cirrosi è già una condizione che a prescindere dalla causa di
cirrosi mette il soggetto in condizione di rischio di epato carcinoma. La cirrosi di origine
virale,può ssere causata da un epatite virale , e soprattutto la cirrosi il virus B sembra abbia
una maggiore capacità di dar luogo a carcinoma epatocellulare.
Epatite A e E non danno cancro perché non sono associate a cronicità.
Comunque sia possono coesistere più tipi di epatiti contemporaneamente.
Uno dei fattori che aggravano e compromettono il decorso delle epatiti è lo stato di
immunocompetenza del soggetto. Un soggetto con confezioni HIV e HCV arriverà a cirrosi
più velocemente di un soggetto non affetto da HIV.
I soggetti HIV positivi oggi vengono trattati con terapia antiretrovirale, è una terapia tri
farmacologica che in molti casi porta ad una remissione della replicazione virale tanto che è
sempre più difficile che questi soggetti muoiono di AIDS. Avere l’infezione da HIV non
equivale ad avere l’AIDS, la sindrome da immunodeficienza acquisita è causata dall’HIV ma il
soggetto con infezione da HIV non è detto che abbia AIDS. Una delle cause di mortalità più
frequente nei soggetti HIV positivi è la mortalità correlata alle malattie di fegato e
soprattutto la confezione HIV e HCV.
Clinica delle Epatiti acute
-Fase prodromica: fase che precede l’epatite e caratterizzata da sintomi di natura
aspecifica,come diarrea, nausea, vomito, febbre mialgie ecc. Talvolta la sintomatologia si
ferma a questi sintomi iniziali.
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-Fase itterica: ha una durata variabile anche di molte settimane. L’epatite acuta può
decorrere in molti casi in maniera anitterica sub clinica, e quindi può essere confusa con
patologie più banali, come a sintomi virali o influenzali.
-Fase post-itterica: le transaminasi se la forma guarisce ritornano nei limiti della norma,
oppure rimangono alte se si verifica epatite cronica.
Esami di laboratorio
Gli esami di laboratorio sono molto importanti e soprattutto quelli sierologici.
In questi casi predominano gli esami di citolisi, transaminasi, bilirubina mista quando c’è
l’ittero e se ci sono segni di insufficienza epatica.
Transaminasi
Bilirubina → ittero
Marcatori e sierologia
Es. di epatite A. A partire dall’esposizione al Virus , passano 30 gg (periodo di incubazione) e poi
cominciano a comparire i sintomi, con
l’elevazione delle transaminasi, ittero
leggermente dopo perché c’è la fase
prodromica.Le transaminasi stanno alte
alcune settimane e passato 3 – 4 mesi
tornano nella norma.Contemporaneamente
possiamo ritrovare il virus nelle feci, che
compare subito dopo l’esposizione, e
successivamente
compaiono
i
segni
sierologici,ovvero prima le IgM e poi le IgG
segno della immunità specifica del virus A.
Quindi, se viene un paziente con ittero,
transaminasi alte e facciamo la ricerca con le
IgM contro l’epatite di tipo A ritrovandoli
positivi abbiamo la diagnosi di epatite A.
Es. di Epatite B
Esposizione, compaiono i marcatori del
siero, sia gli antigeni di superficie (HBV
DNA), il genoma del virus, poi si innalzano
le transaminasi, compare l’ittero, compaiono
i sintomi,successivamente le transaminasi
cominciano a scendere e compare la risposta
anticorpale che vedrete è differenziata a
seconda degli antigeni.
Un epatite cronica avrà a differenza di quella
acuta la persistenza dell’antigene di
superficie (HBV DNA), e potranno
comparire alcuni anticorpi.
In base a degli esami di laboratorio sia che
ricerchino gli antigeni virali sia che
169
ricerchino gli anticorpi contro il virus possiamo fare diagnosi di: stato della malattia, presenza, tipo
di virus ecc.
Nell’epatite C caratteristico è l’andamento oscillante delle transaminasi in corso di cronicità.
Complicanze
sequele
e
-Epatite ricorrente
-Epatite colestatica: epatite in
cui oltre a avere i segni
dell’ittero epato cellulare e i
segni della citolisi si possono
avere anche i segni di colestasi
già avanzata.
-Epatite fulminante: ovvero
l’epatite acuta può assumere un
andamento fulminante nel senso
che induce in maniera acuta e
potenzialmente letale la perdita
delle funzioni del fegato che
comportano oltre al calo
dell’albumina, delle componenti per la coagulazione la perdita della capacità di detossificare quindi
encefalopatia epatica, l’encefalopatia è una sindrome che colpisce l’encefalo con forme croniche o
acute con caratteristiche diverse. Tutte le forme virali possono avere esito fulminante, dipende
anche da un eventuale danno epatico precedente del soggetto.
-Epatite cronica: Quando esiste un elevazione delle transaminasi che dura da più di 6 mesi.
170
CIRROSI EPATICA
Entità anatomo-patologica associata ad uno spettro variabile di manifestazioni cliniche
(possono anche non esserci).La cirrosi è la 5° o 6° patologia in Italia di forma letale in cui si ha
3 componenti:
-1)Degenerazione degli epatociti: necrosi cronica degli epatociti quindi un danno
cronico delle cellule epiteliali del fegato
-2)Marcata fibrosi con alterazione del letto microvascolare: deposizione di matrice
extracellulare di tipo cicatrizzale che tende a rimpiazzare buona parte del tessuto.
Questa fibrosi altera il letto microvascolare. Il circolo portale e il circolo arterioso
forniscono entrambe sangue al fegato,e siccome la funzione del fegato è molto legata
all’arrivo delle sostanze dal sangue, ci deve essere un intenso contatto quindi tra la
cellula del fegato e quello che arriva nel sangue. Dal punto di vista anatomico il fegato è
organizzato come una spugna, in maniera da far si che la superficie di contatto tra il
sangue e gli epatociti è estremamente ampia. I rami della vena porta e arteria epatica
si suddividono sempre più fino a formare un territorio capillare caratterizzato dai
sinusoidi epatici, una rete capillare (vediamo ammassi di cellule epatiche circondate da
sangue, proprio come una spugna). Questo è importante perché maggiore è la superficie
dell’epatocita e maggiore è la capacità di prendere dal sangue nutrienti, e di
detossificarlo ecc. Quindi il microcircolo epatico e la struttura sinusoidale sono molto
importanti. Il capillare sinusoidale è particolare perché è molto più poroso e
permeabile rispetto agli altri capillari in modo tale da permettere in modo migliore gli
scambi tra epatocita e il sangue. Ecco perché si dice fibrosi con alterazione del letto
microvascolare
-3)Alterata rigenerazione degli epatociti ovvero Rigenerazione nodulare: il fegato
ha la capacità di rigenerarsi. La distruzione degli epatociti è uno stimolo alla
rigenerazione. Se un soggetto ha un trauma e gli viene un grosso ematoma al fegato il
chirurgo apre l’addome, toglie il pezzo di fegato traumatizzato e il volume del fegato
nel giro di qualche settimana torna normale. Nei casi in cui si ha lo stimolo cronico, il
tentativo di rigenerazione avviene in presenza di manifestazioni di tipo infiammatorio,e
non avviene in maniera corretta ma con aspetto nodulare. Le cellule che rigenerano non
formano il letto sinusoidale ma formano noduli nei quali le cellule hanno meno
vascolarizzazione. Inoltre la vascolarizzazione un po’ per questo motivo un po’ perché
c’è la fibrosi viene alterata in modo tale che si creano delle connessioni dirette tra il
circolo portale e quello sistemico che è quello della vena cava. Sappiamo che
normalmente arrivano i rami della vena porta, si sfioccano nei sinusoidi, si riuniscono
nella vena centro lobulare che da luogo alle vene epatiche che drenano nella vena cava.
Quando c’è la fibrosi si ha una connessione diretta tra i ramettini della vena porta e la
vena centro lobulare attraverso questi setti fibrosi. Di fatto questo processo viene
shuntato e quindi evitato tutta quella spugna degli epatociti, e il sangue non solo avrà
difficoltà a venire a contatto con l’epatocita perché c’è più tessuto fibroso ma
addirittura prende una sorta di scorciatoia evitando gli epatociti.
171
Cause di cirrosi:
-Infettiva da epatite virale cronica di tipo, B,C,D.
-Genetica (Emocromatosi, morbo di Wilson) patologie genetiche che causano cirrosi. Le
più importanti sono l’emocromatosi genetica (malattia da accumulo di ferro) e la malattia di
Wilson (malattia da accumulo di rame). Altra forma genetica è data dal deficit di α1 antitripsina (si manifesta a carico del polmone e del fegato dove porta a cirrosi).
-Tossica : si intende l’epatopatia alcolica. In passato si riteneva cirrosi = oggetto che
beve troppo alcool. Nell’immaginario collettivo è rimasto ma come abbiamo visto oltre
all’etanolo ci sono altre cause. L’etanolo è comunque un cofattore di malattia. Si è visto che
il soggetto che con l’epatite C che fa consumo di alcool in modo sensibile ha più probabilità
di sviluppare una cirrosi rispetto ad un soggetto con epatite C che non consuma alcool. Si
intende come quantità sicura di alcool 30g al giorno nell’uomo e 20g al giorno nella donna.
20g di alcool significa meno di un bicchiere di vino al giorno.
Non c’è una corrispondenza netta tra abuso di alcool e sviluppo di cirrosi, ci sono soggetti
che abusano marcatamente di alcool e non sviluppano mai cirrosi o viceversa. Esiste quindi
una predisposizione individuale genetica, ed esiste una predisposizione metabolica.
-Metaboliche:
Le forme metaboliche sono quelle forme di danno epatico che si
verificano in quei soggetti che hanno disturbi del metabolismo, sostanzialmente che hanno
la sindrome metabolica.
La sindrome metabolica è caratterizzata da Trigliceridi alti, colesterolo alto,
ipertensione, HDL bassi, obesità, iperglicemia (5 parametri della sindrome metabolica).
Questi soggetti presentano anche un accumulo di grasso che si chiama steatosi epatica
che nella massima parte dei casi è benigna ma una parte dei casi può portare a cirrosi. Un
soggetto che ha la steatosi e un modesto uso di alcool ha un rischio di cirrosi più alto
rispetto ad un altro, il soggetto obeso con statosi ha più rischio di cirrosi. Quindi la cirrosi
è una malattia multifattoriale dove si spiccano delle patologia importanti ma ripeto, un
soggetto con epatite C ma che è magro può anche non sviluppate cirrosi.
-Immunologica (epatite autoimmune): Es. l’epatite autoimmune, danno autoimmune del
fegato
-Biliare (primitiva e secondaria): se il flusso della bile viene ostruito il fegato
inizialmente non subisce alcun danno ma se questo è cronico anche il fegato viene ad
essere danneggiato. Ci sono delle forme dette primitive e secondarie di ostacolo al flusso
di bile che possono produrre cirrosi. Le forme primitive sono della malattie come la cirrosi
biliare primitiva, una malattia infiammatoria che colpisce i bottini intraepatici .Un altra
causa di cirrosi biliare è la Colangite sclerosante primaria, ricordarsi che la patologia
legate alla bile possono essere causa di cirrosi. Si ha invece una cirrosi biliare secondaria
per es. a segto di un intervento chirurgico che danneggia le vie biliari per cui il coledoco a
seguito di una reazione cicatriziale stenotizza, (colestasi cronica che può causare cirrosi).
Questa è una forma secondaria e iatrogena.
-Cardiaca: quando abbiamo parlato dei segni di scompenso cardiaco destro vi è
l’epatomegalia, l’aumento della dimensione del fegato e quindi anche l’aumento di pressione
172
a livello del circolo venoso; nel corso degli anni questo porta a alterazioni della struttura
del fegato e quindi ad una cirrosi cardiaca.
-Criptogenetica: a causa sconosciuta anche se oggi si pensa che le cause siano
metaboliche.
Aspetti clinici
-Correlati alla malattia di base: es. se il soggetto ha l’emocromatosi ci saranno degli
altri sintomi come ad esempio il diabete, problemi di tipo riproduttivo soprattutto nel
maschio, colorazione più scura della pelle. Questi non sono segni clinici di cirrosi ma sono
segni clinici della malattia che ha causato o sta causando la cirrosi.
-Specifici della cirrosi: Astenia, disturbi digestivi, comparsa di segni cutanei come
l’eritema palmare (sul palmo della mano in cui compaiono delle chiazze rosse), comparsa di
spider nevi che sono degli shunt cutanei, piccole macchioline rosse a forma di ragno
facilmente riconoscibili perché comprimendoli al centro scompaiono anche le zampettine,
questi sono dovuti al fatto che nella cirrosi c’è un eccesso di estrogeni (ormoni femminili)
che vengono meno metabolizzati dal fegato e che si ritiene causano l’apertura di questi
shunt.
-Correlati alle complicanze: infatti la cirrosi di per sé non è una patologia mortale ma
mortali possono esserne le complicanze.
COMPLICANZE DELLA CIRROSI EPATICA:
La complicanza più importante della cirrosi è :
-L’Ipertensione portale che si manifesta quando la Pressione nel circolo portale superiore a
10 mmHg (normalmente circa 6 mmHg). La vena porta che fornisce l’apporto venoso al fegato,
origina dalla confluenza della vena splenica e della vena mesenteriche superiore e inferiore.
All’arrivo del sangue venoso (in massima parte proveniente dall’intestino), il fegato ha la
funzione di metabolizzare glucidi,lipidi e proteine e di detossificare le sostanze tossiche
(metabolizzare gli xenobiotici). Quindi nei confronti di queste sostanze tossiche, il fegato
funge da filtro
- L’encefalopatia epatica
- L’ascite
- Il carcinoma epatocellulare : il quale si sviluppa più frequentemente nei soggetti affetti
da Epatite virale (B,C) ma si può sviluppare anche in tutti i pazienti con cirrosi, quindi in questi
soggetti è molto importante l’ecografia ogni 6-12 mesi per rilevare il carcinoma precocemente
(non si fa ogni 2-3 mesi, a parte che se non c’è una displasia, perché l’intervallo è troppo
piccolo per rilevare le modificazioni strutturali delle cellule).
Cause di ipertensione portale (Non riguardano solamente la cirrosi.)
Pre-epatica : per es. a causa di un trombo a livello della vena porta che ostruisce il passaggio
di sangue, e causa un aumento di pressione portale
Epatica: causa più frequente è la cirrosi, la quale determina un ipertensione, poiché la
rigenerazione nodulare , la presenza di fibrosi e l’alterazione del circolo microvascolare,
determinano un alterazione nel deflusso venoso di sangue verso il fegato, causando un
aumento di pressione portale.
173
Post-epatica: per es. a causa di un insufficienza del cuore dx (es. cuore polmonare) ci sarà un
alterato ritorno venoso dal fegato che oltre a determinare epatomegalia può determinare un
ipertensione portale che si manifesta con il cosiddetto quadro del fegato da stasi o cirrosi
cardiaca
Conseguenze dell’ipertensione
Formazione di circoli collaterali → varici Siccome c’è un alterazione del ritorno venoso al
fegato e la quantità di sangue proveniente dall’intestino e dagli altri organi che affluiscono alla
vena porta, si ha la formazione di Circoli collaterali (con formazione di Anastomosi)
soprattutto a livello dell’esofago e dello stomaco con la formazione delle cosiddette Varici
(dilatazioni venose). Queste ultime possono rompersi e dare luogo ad un emorragia
gastroenterica. Inoltre i circoli collaterali possono formarsi anche in altri distretti come a
livello peritoneale , emorroidario, o periombelicale.
Splenomegalia : a causa dell’alterato ritorno venoso verso il cuore dx
Ascite : conseguenza importante dell’ipertensione portale
Clinica
Sanguinamento : la causa principale del sanguinamento sono le Varici
Segni di ipersplenismo: ipersplenismo letteralmente significa aumento della funzione della
milza. Infatti a causa dell’ipertensione portale, il sangue preveniente dalla milza attraverso la
vena splenica determinerà un ingrandimento della milza. Una delle funzioni della milza è
l’emocatateresi dei globuli rossi , globuli bianche e piastrine. L’ingrandimento della milza
determina quindi un aumento del deposito soprattutto di piastrine, ma anche di globuli rossi e
globuli bianchi che determina un iperdistruzione di questi elementi corpuscolati determinando
il quadro, in primo luogo,della piastrinopenia e in alcuni casi anche di anemia e leucopenia.
Trattamento
 Medico (beta-bloccanti) : i beta bloccanti riducono il flusso sanguigno verso la porta
riducendo quindi il rischio di sanguinamenti
 Endoscopico: si usa soprattutto in urgenza in cui l’endoscopista attraverso la bocca ,
introduce un endoscopio per andare ad individuare la sede della varice sanguinante e
procedere alla sclerosi della varice interrompendo il sanguinamento della stesa. In
alternativa può essere fatta la legatura della varice
 Chirurgico: ovvero l’introduzione di uno shunt, ovvero una tramite che mette in
comunicazione il circolo portale e quello sistemico
174
Ascite
Accumulo di liquido nella cavità peritoneale.
Non specifico della cirrosi , ma ci sono anche altre cause di varia natura che possono
provocare la raccolta di liquido nel peritoneo. Comunque nell’ipertensione portale,spesso
migliorando l’ipertensione si migliora anche l’entità dell’ascite Altre cause di ascite possono
essere le neoplasie che interessano la cavità peritoneale (es. carcinoma gastrico, carcinoma
ovarico,mesotelioma della sierosa (tumore peritoneale primitivo) ),le infezioni (es. la TBC), lo
scompenso cardiaco (che attiva il meccanismo di ritenzione di acqua e sodio causando
l’accumulo di liquido nel peritoneo).
L’ascite è importante perché aumenta la pressione all’interno dell’addome aumentando il
rischio di rottura di varici soprattutto in sede esofagea,inoltre l’ascite peggiora la qualità di
vota del soggetto.
I livelli di albumina all’interno del liquido ascetico, rispetto a quelli presenti fisiologicamente
nel siero ci danno un idea del tipo di versamento. Ovviamente anche il tipo di cellule presenti è
importante, in quanto per es. in ascite causata da una neoplasie ci saranno cellule neoplastiche
che non sono presenti nell’ascite da cirrosi
Fisiopatologia → ritenzione di acqua e sodio: infatti ogni volta che si ha un versamento di
liquido, si ha anche un eccessivo riassorbimento di Acqua e Sodio, legato all’ipertensione
portale
Complicanze:
-peritonite batterica spontanea: è una condizione che si verifica quando l’ascite si infetta. E’
detta “batterica” perché gli agenti eziologici dell’infezione sono solitamente batteri gram
negativi,e “spontanea” per differenziarla da altre cause di peritonite come quella da
complicanza dell’appendicite acuta o quella da perforazione gastrica.
Trattamento
Diuretici
Albumina: soprattutto in quelle situazioni in cui l’ascite si accompagna ad una riduzione di
questa proteina , essenziale per il mantenimento della pressione oncotica che trattiene i
liquidi nel distretto intravascolare.
Paracentesi: tecnica attraverso la quale , tramite un ago introdotto per via percutanea nella
cavità peritoneale , si drena il liquido all’esterno che poi successivamente verrà analizzato
(importante per chiarire la causa di ascite. Vedi tabella sottostante )
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Condizione
Cellule
Aspetto
Gradiente S/A
albumina
Cirrosi
Scarse
Giallastro
>1.1
Neoplasia
Variabile
Giallo
<1.1
Emorragico
Tubercolosi Linfociti
Torbido
<1.1
Peritonite
PMN
Torbido o
Purulento
<1.1
Scompenso
Scarse
Giallastro
>1.1
cardiaco
Encefalopatia epatica
Sindrome neuro psichiatrica associata a gravi epatopatie, acute e croniche (come la
cirrosi o l’epatite fulminate). Siccome una delle funzioni importanti del fegato è quella di
detossificare non solo le sostanze esogene ma anche quelle endogene, in presenza di un
epatopatia importante, tutti i fattori tossici (tra i quali il più dannoso è l’ammoniaca / NH3
fisiologicamente prodotta) tendono ad accumularsi provocando l’encefalopatia.
Patogenesi
-Ipertesione portale: nella cirrosi ma non nelle epatiti fulminati
-Insufficienza epatica: ovvero un deficit di funzionalità del fegato che si manifesta con
l’incapacità della detossificazione del sangue
-Ruolo dei composti azotati assorbiti a livello dell’intestino: e infatti si consiglia a questi
pazienti di ridurre gli alimenti a grande contenuto proteico (i quali sono i principali composti
contenenti azoto) come la carne a favore di alimenti a basso contenuto di azoto come i
vegetali e i legumi
Fattori precipitanti
La sindrome Neuro psichiatrica si può manifestare con una serie di alterazioni che possono
andare dal disorientamento spazio – temporale, all’euforia , fino al coma. Molto spesso la
persona è al stabile e improvvisamente può peggiorare a causa di fattori precipitanti che
peggiorano l’encefalopatia (N.B. eliminando i fattori precipitanti si migliora la patologia)e che
sono:
-Carico proteico: aumento nella dieta dei composti proteici (composti azotati)che peggiorano
la situazione
-Squilibri metabolici: es. se alla persona con patologia epatica si associa la stipsi aumenterà
il riassorbimento intestinale dei composti azotati , aumentando il rischio di encefalopatia
-Farmaci: es. gli ipnotici
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-Infezioni
Clinica
Suddivisione in stadi: l’encefalopatia si divide in vari stadi (4) che vanno da alterazioni di
lieve entità come un disorientamento spazio temporale , fino ad arrivare al coma. Si può avere
comunque anche agitazione psicomotoria , delirio ,ecc..
Molto importante per rilevare la gravità dell’encefalopatia sono i livelli di ammoniemia dosabili
nel sangue.
Terapia
-Dieta: la riduzione del carico proteico è molto importante soprattutto in fase acuta della
malattia. La cosa importante però è quella di non eliminare completamente queste dalla dieta ,
in quanto questo può determinare un aumento del catabolismo delle riserve di proteine
endogene
-Lassativi: importanti soprattutto in quei soggetti affetti da stipsi e non, in quanto
aumentando l’eliminazione intestinale si riduce il risassorbimento di composti azotati.
(lattulosio che è un disaccaride)
-Antibiotic:i: perchè la formazione di composti azotati è facilitata dalla presenza di batteri
intestinali. Quindi riducendoli riduciamo l’assorbimento e produzione di tali composti.
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