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Università degli Studi di Padova
Scuola di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Medicina
Corso di Laurea in Infermieristica
Tesi di Laurea
EFFICACIA DELLA DIETA NEUTROPENICA IN
PAZIENTI EMATOLOGICI IMMUNODEPRESSI:
REVISIONE BIBLIOGRAFICA
Relatore: Prof. Busetto Luca
Correlatore: Dr.ssa Gastaldin Enrica
Laureando: Granziol Sara
Anno Accademico 2014-2015
ABSTRACT
Introduzione: L’aplasia midollare indica un’insufficienza funzionale del midollo osseo, la
quale porta alla mancata produzione delle cellule del sangue (pancitopenia). L’aspetto che
più è da temere in questa fase è la neutropenia, ovvero la diminuzione della conta dei
globuli bianchi, deputati alla difesa immunologica dell’organismo. Generalmente si tende a
distinguere la neutropenia in: lieve (neutrofili fra 1500-1000 su µL), moderata (fra 1000 500 su µL) e grave (< 500 su µL). Al fine di evitare il più possibile lo sviluppo d’infezioni
opportunistiche nel paziente immunodepresso, nel corso degli anni è stato coniato un
particolare regime alimentare con specifica indicazione al cibo contenente una bassa carica
microbica: la Dieta Neutropenica.
Obiettivo: L’obiettivo di questa tesi è quello di indagare il patrimonio di studi scientifici
per verificare l’effettiva applicabilità clinica della dieta neutropenica; conseguentemente
proporre ad integrazione dell’opuscolo informativo “Guida ai Servizi”, un libretto
riguardante le restrizioni alimentari a cui attenersi durante la fase di aplasia (con
particolare riferimento alla neutropenia). Tutto questo viene eseguito con l’intento di
migliorare e potenziare l’intervento educativo dell’U.O. dell’Ematologia di Treviso.
Materiali e metodi: E’ stata eseguita una revisione della letteratura interrogando
inizialmente le banche dati di PubMed e Cochraine Library, successivamente il motore di
ricerca “Google” e altre fonti autorevoli in termini di oncologia come ad esempio
Medscape®: Clinical Journal of Oncology Nursing.
Risultati: Dallo studio effettuato emerge che non sono presenti evidenze o linee guida in
cui l’utilizzo della dieta neutropenica venga giustificato scientificamente. Tuttavia risulta
auspicabile mantenere alcuni riguardi rispetto al consumo di particolari alimenti il cui
rischio infettivo è evidente (ad esempio evitare il pesce crudo), e alla fase di preparazione e
cottura degli stessi (ad esempio lavare scrupolosamente la frutta e la verdura).
Conclusione: Seguendo la piramide delle ricerche scientifiche, parte del materiale trovato
si basa su evidenze deboli. Questo fatto, oltre a rappresentare un limite a questo studio, può
tuttavia rappresentare un punto di forza in quanto suggerisce che, quello
dell’alimentazione, è un aspetto ancora da indagare e approfondire; questo punto non può
essere sottovalutato in quanto, per il paziente malato di cancro, ha un impatto importante
sul modo di affrontare il percorso di cura e sulla sua qualità di vita.
INDICE
Introduzione
Pag. 1
Capitolo 1: LA CHEMIOTERAPIA
1.1 Cos’è un tumore
Pag. 3
1.2 I principi della chemioterapia antineoplastica
Pag. 3
1.3 I chemioterapici antineoplastici
Pag. 6
1.4 Problemi associati alla chemioterapia
Pag. 8
Capitolo 2: LA CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI
2.1 Chemioterapia ad alte dosi, aplasia e trapianto di cellule
staminali
Pag. 9
Capitolo 3: MATERIALI E METODI
3.1 Problema ed Obiettivo della revisione bibliografica
Pag. 11
3.2 Quesiti e strategie di ricerca
Pag. 11
Capitolo 4: RISULTATI DELLA RICERCA
4.1 Le risposte ai quesiti di ricerca
Pag. 13
Capitolo 5: DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
5.1 Discussione e conclusioni
Pag. 25
Bibliografia
Pag. I
Allegati
Pag. V
INTRODUZIONE
La patologia neoplastica è una delle cause principali di morte, seconda solo al decesso per
malattie del sistema cardiocircolatorio.1
Le statistiche sulle cause di morte costituiscono la principale fonte per definire lo stato di
salute di una popolazione e per rispondere alle esigenze di programmazione sanitaria di un
paese.2
Secondo i dati ISTAT, nei giovani tra gli 0 e i 49 anni, i tumori sono un evento
relativamente poco frequente; infatti, in questa fascia di età viene diagnosticato il 10% dei
tumori. Tra i giovani uomini, le sedi tumorali più frequenti, sono il testicolo, seguite dai
melanomi, linfomi non-Hodgkin, cancro del colon-retto e della tiroide. Tra le donne
giovani al primo posto si trovano i tumori della mammella, seguiti da quelli della tiroide,
dai melanomi, dai tumori del colon-retto e dai tumori della cervice uterina. Nella classe
d’età adulta (50-69 anni), è diagnosticato quasi il 39% del totale dei tumori e tra questi i
più frequenti sono, tra gli uomini, il tumore della prostata, del polmone, del colon-retto,
della vescica e delle vie aerodigestive superiori (cavità orale, laringe e faringe). Tra le
donne di età 50-69 anni, i tumori più frequenti sono quello della mammella, seguito dal
tumore del colon-retto, del corpo dell’utero, del polmone e della tiroide. È tra gli anziani
(70+ anni) che viene diagnosticato il maggior numero di neoplasie (pari a oltre il 50% del
totale dei tumori). Tra gli uomini la prostata è al primo posto, seguita dal polmone, dai
tumori del colon-retto, della vescica e dello stomaco; tra le donne è sempre la mammella il
tumore più frequentemente diagnosticato, seguito dal colon-retto, dal polmone, dallo
stomaco e dal pancreas.
L’efficacia del sistema sanitario nei confronti della patologia tumorale viene valutata
attraverso la sopravvivenza dopo la diagnosi di tumore, il cui aumento in questi ultimi anni
può essere imputabile agli sviluppi della terapia oncologica.3
Ad oggi si mira sempre più alla personalizzazione delle cure, mediante la quale i protocolli
di terapia vengono adattati alle caratteristiche individuali, per migliorare l’efficacia e per
ridurre gli eventuali effetti collaterali.
E’ fondamentale considerare la qualità di vita che la terapia oncologica comporta: in una
serie di articoli pubblicati sul British Medical Journal essa è definita come lo scollamento
tra ciò che il paziente immagina e la realtà che si trova a vivere. All'inizio del proprio
percorso di cura il malato deve accettare l'idea di essere tale, di affrontare le terapie, di
1
andare incontro a limitazioni e trasformazioni negli ambiti di vita, socialità, lavoro e
affetti.4
L’educazione e il chiarimento dei dubbi della persona occupano quindi un ruolo centrale;
nello specifico del paziente ematologico sono fondamentali per il percorso di cura che
intraprenderà, che lo porteranno ad affrontare dei periodi di debolezza fisica e
immunodepressione.
I pazienti immunodepressi devono conoscere fin da subito le strategie per ridurre al
minimo il rischio di infezione provocate da germi opportunisti soprattutto per quanto
riguarda gli aspetti della vita quotidiana, come ad esempio l’alimentazione.5
L’infermiere insieme al medico sono responsabili della puntualità e del contenuto di questo
tipo di informazioni, atte a preparare e far conoscere preventivamente ciò a cui i pazienti
andranno incontro durante il periodo di degenza. La conseguenza di questo tipo di
chiarezza è quasi sempre un miglioramento complessivo o anche solo psicologico, che
mira ad un miglioramento della qualità della vita.4
Lo scopo di questa Tesi di Laurea è proporre, dopo adeguata revisione delle migliori
Evidence Based Nursing (EBN), un opuscolo informativo sulla corretta alimentazione da
seguire nel periodo di aplasia midollare, con specifico riferimento alla neutropenia.
2
CAPITOLO 1: LA CHEMIOTERAPIA
1.1 Cos’è un tumore:
Per poter comprendere l’utilità del farmaco antiblastico è necessario prima capire cos’ è un
tumore. Dal punto di vista clinico, il cancro è una malattia delle cellule.6
In condizioni normali, le cellule crescono e si dividono; accade però che talvolta il
processo di riproduzione cellulare impazzisca, per cui esse si dividono troppo spesso e in
maniera disordinata e incontrollata. Da queste cellule in sovrannumero si forma un
tumore.7
All'interno di ogni cellula esistono dei "geni controllori" destinati a impedire che una
cellula "sbagliata" possa sopravvivere. Perché il processo tumorale si inneschi bisogna che
anche questi geni di controllo siano fuori uso. A causa di questo "guasto" nel meccanismo
che ne controlla la replicazione, le cellule si dividono quando non dovrebbero e generano
un numero enorme di cloni con lo stesso difetto di regolazione: le cellule sane finiscono
quindi per essere soppiantate dalle più esuberanti cellule neoplastiche.
Le cellule di un tumore maligno sono caratteristicamente inclini a staccarsi, a invadere i
tessuti vicini e a migrare dall'organo di appartenenza per andare a colonizzare altre zone
dell'organismo attraverso il sangue o il sistema linfatico; quando raggiungono un nuovo
sito, le cellule possono continuare a dividersi, dando così origine ad una metastasi.8
Le cellule dei tumori benigni crescono lentamente e non hanno la capacità di diffondersi;
tuttavia, crescendo nel sito originale possono esercitare pressione contro gli organi
adiacenti.9
1.2 I principi della chemioterapia antineoplastica:
Nella chemioterapia si usano agenti antineoplastici ovvero farmaci la cui attività consiste
nella distruzione di cellule o nell’inibizione della replicazione cellulare; per farlo essi
interagiscono con il ciclo cellulare, cioè quella serie di eventi che si verificano in
successione in tutte le cellule in proliferazione.10
Il ciclo cellulare si articola in quattro fasi (Figura 1): G1, S, G2 e M. L’inizio si fa
coincidere con la fase G1, durante la quale avviene la sintesi del corredo enzimatico
necessario alla duplicazione del DNA che avviene in fase S. Quest’ultima è seguita dalla
fase G2 altrettanto importante in quanto assicura alla cellula tutte le strutture necessarie al
corretto svolgimento della mitosi (fase M). La fase G0, cioè la fase di riposo della cellula,
3
può avvenire durante la mitosi e durante la fase G1. Nella fase G0 si trovano quelle cellule
pericolose che non si dividono attivamente, ma hanno il potenziale per una successiva
replicazione.11
L’effetto antineoplastico è generalmente diretto contro i siti metabolici essenziali per la
replicazione cellulare, come la disponibilità di precursori purinici o pirimidinici.
I farmaci citotossici possono agire secondo due principali meccanismi:
 Interazione diretta con il DNA
 Interazione con la via biosintetica dei precursori del DNA e dell’RNA
Nel primo caso, l’azione del farmaco è indipendente dal tempo di esposizione delle cellule
ad esso, ma dipende dal livello di concentrazione della sostanza ed è quindi preferibile
somministrare il farmaco con un’infusione endovenosa rapida. Nel secondo caso, l’effetto
terapeutico dipende proprio dal tempo di
esposizione perché più questo aumenta,
maggiore sarà il numero di cellule ad
attraversare la fase del ciclo cellulare in cui la
via metabolica bloccata dal farmaco è
essenziale per la sopravvivenza della cellula;
in questo caso il farmaco sarà somministrato
in infusione continua.10
Figura 1: “Il Ciclo Cellulare”. Tratto da
“Divisione cellulare negli eucarioti” http://marconi2csa.blogspot.it/2013/05/divisionecellulare-negli-eucarioti-84.html”
La maggior parte dei farmaci chemioterapici
disponibili non riconosce specificatamente le
cellule colpite dal processo neoplastico,
danneggiando in questo modo tutte le cellule in proliferazione, anche quelle sane.12
La crescita di un tumore è ben espressa graficamente dalla curva di Gompertz (Figura 2)
dove si individuano due fasi di crescita di un tumore: la fase logaritmica dove le cellule
crescono in modo esponenziale (è un modello di crescita comune anche alle popolazioni
batteriche) e la fase di rallentamento tendente ad un plateau.
4
Figura 2: “Curva di Gompertz”. Tratto da: “Modello di crescita tumorale di Gompertz” http://www.mat.unimi.it/users/imatuonto/simulazioni/Cattaneo-Villani/main.pdf
In ogni popolazione cellulare neoplastica riconosciamo tre compartimenti cellulari distinti
in base alla capacità proliferativa:
 Compartimento A: costituito da cellule proliferanti in fase G1
 Compartimento B: costituito da cellule quiescenti in fase G0
 Compartimento C: costituito da cellule in necrosi o differenziate.
Di questi tre gruppi di cellule il più suscettibile ai farmaci citotossici è il compartimento A,
mentre il compartimento B è un ostacolo alla completa eradicazione del tumore perché
resiste di più alla chemioterapia e può rientrare in ciclo quando la massa tumorale viene
ridotta per via chirurgica o chemioterapica. Durante la fase di crescita logaritmica la quasi
totalità delle cellule appartiene al compartimento A per cui in teoria sarebbe questa la fase
della storia naturale di una neoplasia più semplice da trattare in chemioterapia. Tuttavia,
l’espressione clinica del tumore avviene di solito in una fase molto più avanzata, quando la
massa tumorale ha notevolmente ridotto il proprio potenziale di crescita. Queste
circostanze sfavorevoli richiedono almeno all’inizio, l’impiego di farmaci attivi anche su
cellule in fase G0 associati a terapie loco-regionali per ridurre il cosiddetto “burden tumor”
ovvero la massa tumorale iniziale, in modo da aumentare la frazione di cellule in ciclo e
potenziare l’efficacia della successiva chemioterapia. In base al rapporto tra attività
citotossica e ciclo cellulare, i farmaci antitumorali sono classificati in tre classi:

CICLO-NON-SPECIFICI (classe I) con azione indipendente dalla presenza delle
cellule in ciclo.
5

CICLO SPECIFICI a loro volta distinguibili in FASE-SPECIFICI (classe II) e
FASE-ASPECIFICI (classe III).
L’effetto terapeutico atteso da un farmaco antiproliferativo è la distruzione di una frazione
massima di cellule tumorali con un livello di tossicità tollerabile per il paziente. Questo
obiettivo può essere raggiunto solo conoscendo la dose massima tollerabile DMT e la dose
minima efficace DME. Questi due valori, definiscono l’indice terapeutico, ovvero il
rapporto DMT/DME, importante stima approssimativa di un range di sicurezza entro il
quale il farmaco può essere somministrato con rischi minimi. Tutto questo insieme allo
studio della farmacocinetica consente di scegliere la dose, la via di somministrazione, la
frequenza di somministrazione ottimali per un dato farmaco.10
1.3 I chemioterapici antineoplastici:
I farmaci antiblastici sono usualmente classificati in gruppi che fanno riferimento al
meccanismo d’azione; i principali utilizzati in Italia sono:
 AGENTI ALCHILANTI: Sostanze in grado di generare nell’organismo intermedi
elettrofili molto reattivi verso sostanze fisiologiche, tra cui gli acidi nucleici DNA e
RNA e le proteine, provocando effetti altamente citotossici poiché la formazione di
legami crociati tra filamenti distinti di DNA è difficile da riparare. Le cellule
possono essere colpite in qualunque fase del ciclo cellulare ma sono
particolarmente sensibili a questi farmaci durante la replicazione. La maggior parte
degli agenti alchilanti causa grave mielodepressione la quale è però reversibile alle
dosi normalmente impiegate nella maggioranza dei protocolli antitumorali. Sono
associati con altri farmaci in regime di polichemioterapia, per il trattamento di
un’ampia varietà di tumori solidi e linfatici.12
 ANTIMETABOLITI: sostanze in grado di interferire con la disponibilità dei
precursori nucleotidici delle purine o delle pirimidine normali inibendo la loro
sintesi o competendo con essi nella sintesi di DNA o dell’RNA. I loro effetti
citotossici massimali sono specifici per la fase S: sono quindi ciclo – specifici.13
 ANTIBIOTICI: alcuni antibiotici sono usati per il trattamento di neoplasie in virtù
di alcune particolari attività citotossiche quali, ad esempio, l’inibizione dell’enzima
topo isomerasi II, l’intercalazione tra i filamenti di DNA e la produzione di radicali
liberi in grado di scindere le catene di DNA.12
6
 AGENTI ANTIMICROTUBULI: il fuso mitotico è una struttura del citoscheletro
degli eucarioti coinvolto nella mitosi e nella meiosi. Il suo compito è quello di
separare i cromosomi e tutto il materiale della cellula madre durante la divisione
cellulare per dare origine alle cellule figlie. È formato da cromatina e da un sistema
di microtubuli composti dalla tubulina, una proteina citoplasmatica strutturale, la
cui polimerizzazione costituisce il primo stadio dell’assemblaggio dei microtubuli.
Gli inibitori dei microtubuli alterano i processi cellulari influenzando l’equilibrio
tra le forme polimerizzata e depolimerizzata dei microtubuli. Vincristina e
Vinblastina sono alcaloidi della vinca e grazie al legame con la tubulina bloccano la
mitosi in metafase.
 ANTICORPI MONOCLONALI: Gli anticorpi sono proteine che vengono prodotte
dai linfociti B in seguito ad uno stimolo antigenico derivante dal riconoscimento
della presenza di un elemento estraneo all’organismo, da parte del sistema
immunitario. La porzione costante dell’anticorpo determina la sua classe e le sue
funzioni fisiologiche. Gli anticorpi monoclonali sono prodotti da un singolo
“clone”, una popolazione cellulare geneticamente identica perché derivata da
un’unica cellula madre, ottenuto da topi o criceti immunizzati con cellule tumorali
di Linfociti B “immortali”, i quali riconoscono una struttura antigenica specifica
per quell’anticorpo. Essi sono spesso utilizzati nei regimi terapeutici antitumorali in
quanto bersaglio-specifici e privi degli effetti collaterali della chemioterapia
tradizionale.14 Il frammento Fc originale dell’anticorpo viene sostituito con
l’analogo umano (anticorpi umanizzati), in modo da evitare la stimolazione del
ricevente di una risposta immunitaria nei confronti delle molecole, con conseguente
inattivazione delle stesse.
Tra i principali troviamo: rituximab, trastuzumab, cetuximab.13
 ALTRI AGENTI: questa classe comprende i “Composti di coordinazione del
Platino” tra cui figurano in primis cisplatino, l’oxaliplatino e il carboplatino e i
“Farmaci inibitori della topoisomerasi”. Il meccanismo d’azione di questi farmaci
differisce in farmacocinetica, modalità di distribuzione, potenza ed effetti tossici
ma per molti aspetti essi sono molto simili:
1. Reagiscono con il DNA formando legami crociati intracatena e intercatena,
inibendo la replicazione e la trascrizione del DNA.
7
2. Sono somministrati per via parenterale e si distribuiscono in tutti i tessuti eccetto il
sistema nervoso centrale (SNC).
3. Sono mutageni, teratogeni e cancerogeni.12
1.4 Problemi associati alla chemioterapia:
RESISTENZA: alcune cellule neoplastiche possono essere costituzionalmente resistenti ai
farmaci antineoplastici, o subire una selezione o acquisire resistenze agli effetti citotossici
mediante mutazione, in particolare dopo la somministrazione prolungata di basse dosi del
farmaco. Lo sviluppo delle resistenze ai farmaci è ridotto al minimo nella terapia
intermittente ad alte dosi e, a breve termine, con associazioni di più farmaci. Le
associazioni di più farmaci sono efficaci anche nei confronti di uno spettro più ampio di
linee cellulari resistenti nella popolazione tumorale.
TOSSICITA’: la terapia volta a distruggere le cellule in rapida proliferazione colpisce
anche cellule normali che subiscono una proliferazione rapida (cellule della mucosa
buccale, del midollo osseo, della mucosa gastrointestinale e le cellule dei capelli) :
 Effetti avversi più comuni: vomito di grado elevato, stomatiti e alopecia si
presentano in misura più o meno elevata durante la terapia con tutti i farmaci
antineoplastici. Talvolta il vomito può essere controllato con la somministrazione
di farmaci antiemetici. Alcuni effetti tossici come la mielosoppressione, che
predispone all’infezione, sono comuni a molti farmaci chemioterapici, mentre altre
reazioni avverse sono specifiche, per esempio la cardiotossicità da doxorubicina e
la fibrosi polmonare da bleomicina. Effetti indesiderati a lungo termine comuni
prevalentemente agli alchilanti sono: infertilità, neoplasie secondarie, sindromi
mielodisplastiche.
Alcuni effetti tossici possono essere prevenuti da specifiche procedure, come l’infusione di
cellule staminali midollari o periferiche del paziente precedentemente criopreservate
successivamente a trattamento ad alte dosi, oppure mediante la stimolazione di una diuresi
abbondante per prevenire danni alla vescica. L’anemia megaloblastica che si presenta con
il Methotrexato può essere facilmente neutralizzata mediante la somministrazione di acido
folinico. La neutropenia associata a molti farmaci antineoplastici può essere contrastata
grazie alla somministrazione dei fattori di stimolazione delle colonie di granulociti umani
G-CSF (Granulocyte-colony stimulating factor).15
8
CAPITOLO 2: LA CHEMIOTERAPIA AD ALTE DOSI
2.1 Chemioterapia ad alte dosi, aplasia e trapianto di cellule staminali:
A partire dagli anni ’50 si sono accumulate molteplici esperienze di impiego di farmaci
chemioterapici a dosaggio elevato e/o elevate dosi di radioterapia a scopo mieloablativo,
per il trattamento di forme tumorali solide ed ematologiche, seguiti dalla reinfusione di
cellule staminali ematopoietiche autologhe. L’aumento dell’intensità della dose (dose
escalation) del farmaco antineoplastico costituisce il razionale farmacologico alla base
della terapia ad alte dosi per il trattamento di forme tumorali solide ed ematologiche che
abbiano mostrato resistenza alla chemioterapia cosiddetta convenzionale a dosaggi
standard. Questo tipo di trattamento garantisce una maggiore efficacia nell’eradicazione
dei cloni cellulari neoplastici, inoltre comporta un’importante tossicità midollare indicata
come “fase aplastica”.16 L’aplasia midollare indica la condizione caratterizzata da una
marcata riduzione, fino all'assenza, di tessuto emopoietico midollare; Ne consegue una
pancitopenia (anemia, neutropenia e piastrinopenia) che determina il quadro clinico:
astenia, infezioni, emorragie.17
Nonostante tutte le linee cellulari subiscano un blocco temporaneo dovuto all’esito
mielosoppressivo della chemioterapia, l’aspetto che maggiormente è da temersi è la
neutropenia marcata. Pazienti con una bassa conta di globuli bianchi infatti, hanno una
maggiore suscettibilità alle infezioni rispetto alle persone sane e una ridotta abilità nel
combatterle; se i batteri che normalmente non sono patogeni riescono ad avere accesso al
corpo del paziente mielodepresso attraverso una piccola lesione sulla pelle o da una cavità
del corpo normalmente sterile, come ad esempio la vescica, possono diventare batteri
opportunisti.18
Infection risks associated with absolute
neutrophil count
Absolute neutrophil count
Increased infection
risk
1.5–2.0 x 109/l
1.0–1.5 x 109/l
0.5–1.0 x 109/l
Less than 0.5 x 109/l
None
Slight
Moderate
Severe
(Adapted from the National Comprehensive Cancer Network and American Cancer Society 2006)
Tabella I: “Infection risks associated with absolute neutrophil count”. Tratto da: “Nursing Care, education
and support for patients with neutropenia”
9
La citopenia indotta viene contenuta nel grado e nei tempi dall’infusione di cellule
staminali emopoietiche autologhe, che consentono una ripresa emopoietica, e quindi un
superamento della fase aplastica, in circa 10 giorni.16
Quando si ritiene consigliabile una chemioterapia ad alte dosi, il passo successivo è
il trapianto di cellule staminali.19
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) è l’infusione di cellule
emopoietiche capaci di rigenerare tutti gli elementi ematici maturi effettuata dopo aver
somministrato una chemio-radioterapia. Le principali sorgenti di questo tipo di cellule per
impieghi clinici sono il midollo osseo prelevato dalle creste iliache posteriori superiori, il
sangue placentare prelevato dal cordone ombelicale e infine il più utilizzato ovvero il
sangue periferico prelevato tramite leucoaferesi previa somministrazione di fattori di
crescita granulocitaria per 3-4 giorni. In base all’origine di cellule trapiantate si
distinguono diversi tipi di trapianto: autologo o autotrapianto, se le cellule vengono
prelevate dal paziente , che è allo stesso tempo donatore e ricevente, e allogenico o
allotrapianto, se il donatore è una persona sana diversa dal ricevente. L’autotrapianto in
genere è riservato alle patologie che non infiltrano il midollo osseo o in cui non è
disponibile un donatore compatibile, il trapianto allogenico è invece più efficace nelle
neoplasie ematologiche ad alto rischio di recidiva come le leucemie, in quanto il sistema
immunitario del donatore trapiantato stabilmente nell’ospite è in grado di esercitare un
effetto antitumorale diretto. Gli eventi immunologici avversi più importanti sono:
 IL RIGETTO: a causarlo è il sistema immunocompetente residuo del ricevente
attivato contro le cellule emopoietiche del donatore. Esso è tantomeno probabile
quanto più elevato è il grado di compatibilità ricevente/donatore, quanto maggiore è
il grado di immunosoppressione farmacologica al momento del trapianto.
 Graft Versus Host Disease (GVHD) o MALATTIA DA REAZIONE DEL
TRAPIANTO CONTRO L’OSPITE: è la manifestazione clinica di una complessa
reazione immunitaria mediata dal riconoscimento di antigeni dell’ospite da parte
dei Linfociti T del donatore. Tale riconoscimento attiva una serie di processi che
portano ad un’amplificazione della risposta e al danno di molteplici organi sani.
All’attecchimento cellulare seguirà un periodo di immuno-incompetenza della durata di
diversi mesi, durante i quali il nuovo sistema immunitario del donatore ripercorrà molte
tappe dell’ontogenesi immunitaria; in questo periodo il paziente è a rischio di infezioni.16
10
CAPITOLO 3: MATERIALI E METODI
3.1 Problema ed Obiettivo della revisione bibliografica:
Gli effetti collaterali della chemioterapia sono spesso la maggior causa di preoccupazione e
disagio per chi si ammala di cancro.
I processi educativi messi in atto dall’equipe infermieristica sull’informazione e il
controllo degli effetti avversi, sono parte integrante e non accessoria del processo di cura.
Nello specifico, questo lavoro di tesi, vuole soffermarsi con particolare attenzione alla
problematica della neutropenia nella fase di aplasia midollare nel paziente ematologico,
dopo la somministrazione dei protocolli di chemioterapia.
Dopo questo tipo di trattamento farmacologico infatti, tutte le linee differenziative cellulari
subiscono un arresto temporaneo della loro fase maturativa, comportando un quadro di
pancitopenia periferica; alla neutropenia si associano quindi anemia e trombocitopenia.
Tuttavia il problema della neutropenia è quello con più ampio campo di intervento
infermieristico.20 Il paziente deve diventare consapevole della marcata fragilità del suo
sistema immunitario durante le fasi di aplasia e deve mettere in atto una serie di
accorgimenti che possono rivelarsi utili nel controllo e nel buon superamento della fase di
soppressione midollare.
3.2 Quesiti e strategie di ricerca:
Il problema è stato scomposto con il metodo PIO, per agevolarne l’identificazione e per
meglio individuare e chiarire l’area di indagine.
P: Paziente  Paziente ematologico in aplasia (con specifica attenzione nei confronti della
neutropenia) dopo la somministrazione di chemioterapia
I: Interventi infermieristici  Educazione alimentare
O: Outcome (Risultato)  Dieta neutropenica: migliori Evidence Based Nursing sulla sua
effettiva efficacia clinica.
Per guidare la ricerca bibliografica in materia di “Neutropenic Diet” si è deciso, inoltre, di
porsi alcuni quesiti derivanti dalla necessità, pertanto più che documentata, che i pazienti
dimostrano di avere dal punto di vista informativo.
1. Cos’è la dieta neutropenica e a quali soggetti è destinata?
2. Qual è l’effettiva validità documentata della dieta neutropenica e in quali modi la
letteratura scientifica si esprime a riguardo?
11
3. Quali strategie alimentari è preferibile che i pazienti neutropenici adottino?
4. Quale ruolo ha l’educazione infermieristica nei confronti dei pazienti e con quali
supporti essa può essere attuata in modo efficace?
Per questa revisione della letteratura inizialmente sono state interrogate le banche dati
PubMed e The Cochraine Library usando diverse key words che potessero far emergere
tutti gli articoli correlati all’alimentazione del paziente neutropenico:
 “Neutropenic Diet”
 “Haematology patients education AND chemotherapy”
 “Chemotherapy AND nutrition AND patient education”
 “Nursing education AND neutropenia”
 “Neutropenia”
Sono stati impostati dei filtri: 5 years, humans, Age -19+ years, Full Text.
Tali filtri sono sempre stati mantenuti durante tutto l’arco della ricerca bibliografica.
Tuttavia, a causa della scarsità di materiale reperibile on-line attraverso il motore di ricerca
“Google” si è reso necessario ampliare lo spazio temporale, considerando gli articoli
pubblicati dal 2005 al 2015.
Dalla lettura degli abstracts delle pubblicazioni risultanti, sono stati esclusi dalla selezione
i documenti non pertinenti; molte pubblicazioni si sono rivelate infatti, essere inutili ai fini
dell’obiettivo di studio di questo lavoro. I temi ricorrenti non attinenti riguardavano
principalmente la cura dell’igiene orale, l’uso di integratori a base di selenio e l’efficacia
clinica di antifungini come il Posaconazolo.
La lettura degli articoli emersi è stata possibile grazie al servizio Auth-Proxy fornito dal
Sistema Bibliotecario di Ateneo, che ha consentito l’accesso integrato alle risorse
elettroniche dell’Università degli studi di Padova. L’attivazione di questo servizio è
compatibile con la creazione di un account attraverso la posta elettronica di Ateneo di cui
ogni studente dispone.
Le altre fonti on-line interrogate, attraverso il motore di ricerca Google, sono state le
seguenti: University of Pittsburgh Medical Center (UPMC), Lymphoma Association,
Medscape®: Clinical Journal of Oncology Nursing, Cancernetwork, United States
Department of Agricolture (USDA) e Google Scholar.
(Vedi report di ricerca ALLEGATO 1)
12
CAPITOLO 4: RISULTATI DELLA RICERCA
4.1 Le risposte ai quesiti di ricerca:
Sono stati individuati un numero limitato di articoli inerenti alla Dieta Neutropenica e alla
nutrizione del paziente aplastico.
Tutti questi documenti sono stati letti, tradotti in italiano (quelli in lingua inglese),
analizzati e sono state estratte le parti maggiormente pertinenti all’argomento di studio.
1-Cos’è la dieta neutropenica e a quali soggetti è destinata?
Una dieta a bassa carica microbica è un particolare tipo di regime alimentare destinato a
persone con sistemi immunitari indeboliti. I medici spesso sono concordi nel sostenere la
scelta di questo tipo di alimentazione dopo l’esecuzione di alcuni protocolli chemioterapici
e di altri trattamenti.21 Nello specifico, con particolare riferimento alla situazione citata nel
capitolo
2.1,
al
trapianto
di
cellule
ematopoietiche
segue
una
profonda
immunosoppressione post-trapianto che incrementa il rischio di serie, e spesso fatali,
complicanze infettive. Per minimizzare l’esposizione a patogeni che originano dal cibo,
molti centri per il trattamento del cancro raccomandano determinate restrizioni dietetiche;
tali nutrizioni vengono definite anche come “Dieta Neutropenica”.22 Questo tipo di
alimentazione nasce quindi per proteggere e salvaguardare il paziente neutropenicoimmunodepresso dall’attacco di germi e altri bacilli potenzialmente patogeni che possono
trovarsi in alcuni cibi e bevande21; per tali motivi essa esita in alcune restrizioni vietando,
ad esempio, la frutta fresca e la verdura.23
Se un sistema immunitario non sta lavorando nel modo opportuno, l’organismo può avere
delle difficoltà nel proteggere se stesso da batteri che in una condizione normale di salute
non creerebbero alcun tipo di disagio; di conseguenza, cuocere il cibo (come ad esempio la
carne, il pollo, il pesce e le uova) può rendere completamente efficace la distruzione di
qualsiasi organismo vivente presente su di esso.21
E’ noto che il rischio infettivo in un soggetto immunodepresso sia direttamente
proporzionale alla durata e alla severità della neutropenia, infatti la conta assoluta dei
neutrofili può aiutare a determinare l’abilità del corpo a combattere le infezioni: si parla di
neutropenia severa quando i livelli di neutrofili sono minori di 500 su µL, si parla invece di
agranulocitosi quando la conta dei neutrofili scende sotto la conta di 100 su µL. Le
13
infezioni conseguenti alla neutropenia profonda e prolungata tendono a coinvolgere la
cavità orale, le mucose, la pelle e i polmoni; possono inoltre verificarsi sepsi di gravità
varia, anche mortali. I più comuni agenti infettivi coinvolti comprendono sia germi gram+
(Stafilococchi e streptococchi) sia gram – (Pseudomonas, Escherichia Coli, Serratiae,
Enterobacter, Klebsiellae), ma anche batteri anaerobi e funghi (lieviti del genere Candida
o filamentosi del genere Aspergillus).24
Possono essere soggetti a questa tipologia di alimentazione coloro che eseguono vari gradi
di chemioterapia. Pazienti sottoposti al trapianto autologo di cellule staminali
ematopoietiche tipicamente seguono questa di dieta durante la chemioterapia ad alte dosi
pre-trapianto e per i primi 3 o più mesi successivi. Lo stesso vale per i pazienti in regime di
trapianto allogenico; essi continuano ad alimentarsi con una dieta neutropenica più a lungo
anche a causa dell’assunzione di farmaci immunosoppressivi.21
Nel corso del tempo i principi di questa dieta e le restrizioni sono stati ammorbiditi per
permettere ai membri della famiglia dei pazienti di dare loro cibi pelati come ad esempio la
banana e le arance.23
2-Qual è l’effettiva validità documentata della dieta neutropenica e in quali modi la
letteratura scientifica si esprime a riguardo?
È inverosimile negare che il cibo sia, quando servito, un veicolo per i batteri patogeni che
tipicamente possono essere causa di malattie negli esseri umani.25
La frutta e la verdura non cotta, ad esempio, sono state identificate come potenziali fonti di
infezione da parte di patogeni opportunisti resistenti ai farmaci dopo il trattamento
chemioterapico. La dieta a bassa carica microbica o neutropenica quindi, con svariati gradi
di restrizioni dietetiche, è stata intuitivamente implementata nel corso degli anni al fine di
ridurre la carica batterica disponibile per le infezioni. Nelle passate tre decadi molte classi
di antibiotici sono stati utilizzati durante la Hematopoietic Stem Cell Transplantation
(HSCT) , con differenti gradi di successo. Gli effetti di questa pratica sullo sviluppo di
infezioni resistenti e cambiamenti nei microrganismi intestinali hanno necessità di essere
riesaminati.26
Nell’ambito di questo tema la ricerca bibliografica ha portato all’individuazione di limitato
materiale bibliografico, selezionato sulla base dei criteri descritti precedentemente.
14
Dall’analisi degli studi è emerso che l’uso della dieta a bassa carica microbica per pazienti
immunodepressi è controversa. L’uso di questa tipologia di dieta è stata istituita più di 30
anni fa con lo scopo di prevenire le infezioni da parte degli organismi colonizzanti il tratto
grastro-intestinale; ad oggi, l’effettiva valenza di questa pratica rimane sconosciuta e, le
evidenze a supporto di quest’ultima, minime. Per tali motivi, la politica di molte istituzioni
sanitarie ha portato ad un suo uso piuttosto discontinuo, come ad esempio nel NorthWestern Memorial Hospithal di Chicago, il quale ha concluso la pratica della dieta
neutropenica nel 2006.
L’approccio allo spessore qualitativo del cibo che viene fornito ai pazienti immunodepressi
è tutt’oggi evidentemente confuso: in molti istituti infatti sono concessi, in periodi di stretta
immunosoppressione, formaggio e yogurt pastorizzati, frutta con buccia molto sottile e
cioccolata, ovvero alimenti considerati contenere una concentrazione media di carica
microbica.27
Tuttavia
uno
studio
del
2012
“Dietary
recommendations
for
immunosuppressed patients of 17 hematopoietic stem cell transplantation centers in
Brazil” ha evidenziato che nell’88 % dei centri in brasile viene vietato il consumo di
queste tipologie di alimenti.20 Nonostante l’assenza di studi più specifici concernenti
questa pratica infatti, è emerso che in molti Paesi viene comunque preferito somministrare
ai pazienti immunodepressi diete contenenti una bassa carica microbica, le quali però
risultano essere altamente restrittive; i pazienti malati di cancro devono spesso, per questi
motivi, ridurre il proprio introito di cibo e, in alcune circostanze, questo può portare al
malassorbimento di sostanze fondamentali per l’adeguato funzionamento dell’organismo.
C’è inoltre da sottolineare che la pratica di cucinare i cibi spesso porta importanti perdite
nutritive; le alte temperature e le quantità di acqua usata durante la cottura sono i fattori
maggiori che portano all’inattivazione delle sostanze energetiche. Tali condizioni possono
predisporre allo sviluppo di deficit nutrizionali. Tra i molti nutrienti che gli studi hanno
dimostrato esitare in carenza compaiono la vitamina A, il retinolo, la vitamina E, la
vitamina C, il betacarotene, il selenio, lo zinco e le vitamine del gruppo B.27
La pratica per raccomandare la dieta neutropenica è sostenuta da un’evidenza
generalmente debole (la maggior parte basata sull’opinione di esperti). In aggiunta a
quanto emerso, le restrizioni a cui vanno incontro i pazienti che si alimentano con questo
tipo di alimentazione sono il più delle volte non apprezzate dagli stessi.22
15
Poiché c’è un’assenza di studi “Evidence-based” che supportano l’uso della dieta
neutropenica, non esistono linee guida ufficiali pubblicate sul suo migliore utilizzo. Le
“National Comprehensive Cancer Network [2009] guidelines”28, che trattano della
prevenzione e del trattamento delle complicanze infettive non fanno menzione sull’uso
della dieta neutropenica. L’articolo “Strategies for Preventing Infection in Cancer Patients
with Neutropenia”29 dichiara che non ci sono studi recenti che colleghino le restrizioni
dietetiche con un minor rischio di infezioni in pazienti neutropenici con il cancro; tuttavia
afferma che, principi base di alimentazione sull’eliminazione di carni crude, frutti di mare,
uova non cotte e su frutta e verdura non lavate possono dimostrarsi come atteggiamenti
prudenti.
Il “United States Department of Agricolture (USDA)”30 fornisce alcune
raccomandazioni per la sicurezza nel consumo del cibo in pazienti neoplastici
immunodepressi incluse le seguenti: consumo di succhi di frutta e di prodotti caseari se
esclusivamente pastorizzati, assunzione del cibo non oltre la data di scadenza, lavaggio
delle mani con acqua calda e sapone prima della manipolazione, preparazione e consumo
degli alimenti.
In particolare non sussiste alcuna raccomandazione in termini di restrizione per frutta e
verdura fresca, purché lavate con estrema cura. A ciò si aggiunge che le diete
neutropeniche non sono tutte standardizzate.31
È degno di menzione un articolo del 2012 dell’American Society for blood and marrow
transplantation intitolato “Questioning the role of a neutropenic diet following
Hematopoietic stem cell transplantation”26 in cui è stato condotto uno studio retrospettivo
su 726 pazienti destinati al HSCT: a 363 pazienti è stata somministrata una dieta
neutropenica (ND), agli altri 363 una dieta generale stabilita dall’ospedale (GD). Tutti i
pazienti prima dell’ammissione in ospedale hanno ricevuto un trattamento profilattico con
Ciprofloxacina, antifungini triazolici e Acyclovir. I pazienti che hanno sviluppato una
febbre da neutropenia hanno cominciato empiricamente una terapia a base di Cefepime o
Piperacillina/ Tazobactam; la terapia antibiotica in seguito è stata tarata sulla base dei
risultati colturali. La febbre neutropenica è stata definita come tale utilizzando i seguenti
parametri: due misurazioni di temperatura corporea compresi tra 38.0 C° e 38.5 C° che si
manifestassero dopo un’ora dal periodo in cui la conta assoluta dei neutrofili fosse scesa al
di sotto delle 500 cellule su µL.
16
La ND ha escluso tutta la frutta fresca così come il pepe nero, la carne e i formaggi crudi e
poco cotti, il pesce freddo affumicato, prodotti caseari crudi o non pastorizzati, prodotti di
soia crudi, prodotti di grano crudi e lievito di birra. La GD invece si è rifatta delle pratiche
di preparazione e lavorazione del cibo dell’ospedale e permetteva il pepe nero, tutta la
frutta e la verdura ben lavata ma escludeva pomodori crudi, semi e grano. Non ci sono state
significative differenze nei dati demografici tra le due popolazioni in termini di età, sesso,
diagnosi, tipo di trapianto (autologo o allogenico), numero di antibiotici utilizzati per le
febbri neutropeniche, giorni medi di trattamento con terapia antibiotica,
tempo di
attecchimento cellulare o durata dell’ospedalizzazione.
In conclusione è emerso che il gruppo ND ha avuto un significativo alto tasso di infezioni
protratte anche dopo la risoluzione della neutropenia. Il Clostridium Difficile e
l’Enterococcus Faecium Vancomicino resistente sono stati isolati microbiologicamente in
modo più frequente nel gruppo ND. In questo articolo non vengono quindi evidenziati
benefici nel mantenere una dieta a bassa carica microbica.
Compare in letteratura un altro importante articolo degno di nota edito da The Cochrane
Collaboration, intitolato “Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in
cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia”.32
L’articolo fa riferimento a 3 studi clinici randomizzati che hanno considerato totalmente
192 pazienti sottoposti a chemioterapia (con conseguente fase neutropenica) di cui 97
alimentati con un regime alimentare generale e vario, e 95 con dieta controllata
neutropenica. L’esito non è differente dagli articoli precedentemente considerati, e rimarca
la necessità di approfondire l’ambito della dieta neutropenica con studi più approfonditi.
Esso pone inoltre l’accento anche sulle difficoltà limite di testare selettivamente l’esito
positivo della dieta neutropenica nel controllo delle infezioni; spesso la gestione del
paziente neutropenico infatti prevede che vi siano interventi che si applicano su numerosi
aspetti, tra loro intimamente correlati, quali ad esempio la cura degli accessi venosi
centrali, il ricovero in ambienti protetti, la cura dell’igiene orale, le terapie antibiotiche
profilattiche e la somministrazione di fattori di crescita.
Spesso i pazienti in questo determinato stato ricevono profilassi antimicrobiche; quindi
l’utilizzo di una dieta a bassa carica microbica non dimostra di avere alcun valore aggiunto
nella prevenzione delle infezioni.33
17
Altrettanto importante è lo studio “Normal hospital and low-bacterial diet in patients with
cytopenia after intensive chemotherapy for hematological malignancy: a study of safety”.34
Sono stati considerati 20 pazienti adulti (5 donne e 15 uomini) con diagnosi di leucemia
acuta che hanno ricevuto un trattamento chemioterapico. I pazienti sono stati scelti in
modo casuale e divisi in due gruppi, entrambi hanno ricevuto una terapia antimicrobica
profilattica (500mg di Ciprofloxacina per os ogni 12 ore e 50 mg di Fluconazolo per os
ogni 24 ore) ; un gruppo è stato alimentato con dieta normale e l’altro con dieta a bassa
carica microbica. La terapia antibiotica è stata poi aggiustata sulla base delle colture. La
dieta a bassa carica microbica in questo particolare studio ometteva verdure e insalate
crude, formaggio morbido, carne non cotta, la maggior parte della frutta fresca, acqua di
rubinetto e spezie aggiunte dopo la cottura; pane formaggio e prosciutto erano
impacchettati individualmente e lo yogurt, le bevande e le zuppe erano servite in porzioni
singole. Complessivamente non sono state trovate differenze significative tra i due tipi di
regimi alimentari. I risultati finali di questo studio indicano che non c’è differenza tra i due
gruppi riguardo alla colonizzazione di patogeni potenziali. È quindi da riaccendere la
discussione sull’evidenza di trattare i pazienti con dieta neutropenica come misura
preventiva delle infezioni.
In “A Pilot Study Comparing the Neutropenic Diet to a Non-Neutropenic Diet in the
Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Population”35 l’obiettivo è stato
quello di determinare se esiste una differenza in termini di incidenza di infezioni, variando
lo stato nutrizionale, in pazienti che ricevono chemioterapia mieloablativa pre-trapianto
allogenico confrontando una dieta neutropenica con una dieta senza restrizioni. Lo studio è
stato condotto su pazienti ammessi all’unità di trapianto di midollo per adulti (ABMTU,
Adult Blood and Marrow Transplantation Unit) al Duke University Hospital candidati a
riceve un trapianto allogenico. Lo studio è stato condotto da aprile 2009 a dicembre 2011. I
criteri di eleggibilità sono stati un’età compresa tra i 20-70 anni, nessuna evidenza di
infezioni in atto, un punteggio superiore dell’80% nella perfomance di Karnofsky, e
l’abilità di leggere e scrivere in inglese. 49 non hanno partecipato allo studio. Molti
l’hanno rifiutata perché hanno percepito un rischio addizionale nell’alimentarsi con una
dieta normale durante la neutropenia. Alla fine i partecipanti sono stati 46. L’età media era
di 45 anni. Il 48% di essi aveva una diagnosi di base di leucemia acuta mieloide; tutti i
pazienti sono stati ospedalizzati in camere con filtri per l’aria ad alta efficienza, erano
18
portatori di un catetere venoso centrale tunnellizzato e sono stati trattati con una profilassi
antibiotica con Ciprofloxacina 750mg x 2 volte al giorno per os, Metronidazolo 500mg per
os 3 volte al giorno e Acyclovir 400mg per os due volte al giorno. La terapia fungina è
stata impostata con Fluconazolo 400mg al giorno. 25 sono stati nutriti con una dieta
neutropenica a base di soli cibi cotti e frutta sbucciata; ai rimanenti 21 è stato concesso di
mangiare qualsiasi tipo di cibo. Tutti sono stati istruiti a seguire procedure per la
manipolazione, conservazione e preparazione del cibo come raccomandato dalla Food And
Drugs Administration (FDA). I due gruppi hanno seguito le rispettive diete fino alla fine
della neutropenia (definita da una conta assoluta dei neutrofili > 500 cellule su µL per 3
giorni consecutivi).
Control Group (Neutropenic Diet)
Escherichia coli
Enterococcus faecium
Pseudomonas aeruginosa
Viridens streptococcus
Experimental Group (Regular Diet)
Candida glabrata
Escherichia coli
Enterococcus faecium
Gemella species
Staphylococcus coagulase-negative
Viridens streptococcus
Note. Not all documented bloodstream infections are known to be foodborne pathogens.
Tabella II: “Specific Blood Cultures and their Distribution”. Tratto da: “A Pilot Study Comparing the
Neutropenic Diet to a Non-Neutropenic Diet in the Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation
Population”
Il tasso di infezioni è stato determinato dal verificarsi di positività alle colture ematiche
ottenute durante gli episodi febbrili. Questo studio pilota dimostra che in questo particolare
tipo di setting non esistono differenze significative nell’incidenza di infezione tra pazienti
che ricevono una dieta neutropenica e pazienti che ricevono una dieta senza limitazioni.
L’E.Coli è l’unico batterio identificato che può essere potenzialmente contratto dal cibo
non cucinato; tuttavia è un microrganismo comune della flora intestinale che può essere
trasferito nel torrente circolatorio dopo alte dosi di chemioterapia in seguito proprio alla
distruzione di tale flora batterica. Sono state seguite strettamente le regole della
19
manipolazione e preparazione del cibo quindi è abbastanza inverosimile che le infezioni da
E.Coli siano state causate dal cibo. Più verosimilmente le infezioni da Coli sono state
causate dalla trasmigrazione dei batteri a causa della distruzione del sistema
gastrointestinale.
Non esiste linea guida in cui ci sia indicazione all’uso della dieta neutropenica.
Queste pratiche inconsistenti possono causare confusione e stress sia nei pazienti che nei
caregivers. Semplificare delle linee guida sulla nutrizione sicura può ridurre l’ansia dei
pazienti e dei caregivers. I risultati di questo studio pilota suggeriscono che alterare le
scelte nutrizionali dei pazienti durante la neutropenia non incrementa il rischio di infezioni.
Naturalmente lo studio necessita di essere replicato su popolazioni maggiori.
Concentrandosi su una metodologia di “cibo sicuro” che riguardi il suo acquisto,
preparazione e manipolazione, verosimilmente si assisterà ad una prevenzione delle
infezioni migliore.
Gli studi attualmente disponibili non sono tutt’ora in grado di sostenere fermamente l’
utilizzo della dieta a bassa carica microbica.31 In futuro sarà auspicabile approfondire la
questione sulla base delle migliori evidenze scientifiche; un ulteriore beneficio di una dieta
più libera potrebbe essere una maggiore gradevolezza per i pazienti andando anche a
diminuire l’uso della nutrizione parenterale e di conseguenza migliorare la qualità della
vita.26
3-Quali strategie alimentari è preferibile che i pazienti neutropenici adottino?
Al fine di ridurre al minimo il rischio di infezioni, bisognerebbe seguire in maniera
rigorosa alcune norme per la manipolazione e preparazione del cibo e, ovviamente, evitare
cibi e bevande noti per contenere un significativo numero di organismi batterici o
fungini.21 Generalmente le istruzioni principali che possono essere fornite sono
determinate da un buon grado di igiene.36
CONSUMAZIONE:
1. Non consumare cibi oltre il loro periodo di scadenza;
2. Evitare prodotti in pacchi danneggiati ed evitare di comprare alimenti non
adeguatamente confezionati;
3. Evitare di comprare alimenti sfusi da settori self-service;
20
4. Comprare i cibi congelati e freddi per ultimi e/o eventualmente usare una borsa
termica per evitare che i cibi subiscano una variazione di temperatura troppo
elevata;
5. Tenere i cibi crudi, destinati ad altri componenti della famiglia, in borse separate da
quelle della persona immunodepressa;
6. Lavare le proprie mani con gel o salviette antisettiche dopo la spesa e/o dopo aver
messo via il cibo;
7. Evitare di riempire troppo il frigo perché questo porta a delle variazione di
temperatura;
8. Scongelare il cibo facendolo passare dal freezer al frigo, e non dal freezer alla
temperatura ambiente in quanto questo aumenta la proliferazione batterica. Mai
ricongelare qualcosa che si è scongelato. Inoltre accertarsi che il cibo, ancora
congelato, sia solido quando tirato fuori dal freezer;
9. Conservare il cibo cotto nella parte più alta del frigo;
10. Conservare le uova nel frigo nel loro contenitore dedicato.
PREPARAZIONE:
1. Lavarsi le mani adeguatamente con acqua calda e sapone prima e dopo la
manipolazione del cibo, incluso il dorso della mano e gli spazi interdigitali; è da
porre particolare attenzione alle unghie. Lavare le mani prima dei pasti e dopo aver
usufruito della toilette;
2. Coprire qualsiasi tipo di ferita o taglio, anche se minimi, prima di preparare da
mangiare;
3. Asciugare le mani con un asciugamano separato rispetto agli altri o con carta da
cucina. Assicurarsi che le mani siano completamente asciutte;
4. Tenere gli animali distanti dalla superficie della cucina e dal proprio cibo; lavarsi le
mani dopo averli accarezzati;
5. Assicurarsi che le superfici di lavoro in cucina siano pulite e disinfettate
regolarmente;
6. Pulire le spugne con la candeggina, se non è possibile rimpiazzarle regolarmente;
21
7. Separare i taglieri e gli utensili da cucina a seconda che vengano utilizzati per cibi
cotti o crudi al fine di evitare le contaminazioni crociate del cibo. Generalmente i
taglieri di plastica sono i più igienici;
8. Lasciare asciugare da soli gli utensili da cucina su uno scolapiatti è preferibile
piuttosto che utilizzare uno straccio per asciugarli;
9. Una volta aperte le bottiglie, se si appoggia il tappo in superfici non
precedentemente disinfettate e/o pulite, lavarlo adeguatamente sotto acqua calda
corrente prima di riavvitarlo;
10. Lavare la frutta e la verdura in modo accurato prima di mangiarle o, in alternativa,
cuocerle.
COTTURA:
1. Pre-riscaldare il forno e cucinare il cibo a temperature raccomandate;
2. Non accorciare i tempi di cottura;
3. Cuocere la carne in maniera adeguata (Ben cotta);
4. Mangiare il cibo entro due ore dalla sua cottura;
5. Non riscaldare mai il cibo;
6. Non mettere cibo caldo nel frigo: raffreddarlo sempre a temperatura ambiente per
non più di un’ora prima di riporlo al suo interno. Il cibo caldo può incrementare la
temperatura del frigo e rendere i cibi in esso contenuti non sicuri per il consumo;
7. Mangiare il cibo freddo il prima possibile, a meno che non sia conservato in frigo;
8. Non utilizzare forni a microonde per cucinare il cibo. Possono essere usati per
scongelarlo (prima della cottura convenzionale).
Molti ospedali hanno raccomandazioni diverse per quanto riguarda esattamente i cibi da
evitare quando un paziente è neutropenico.36 Nonostante queste diversità però le
indicazioni generali raccomandano di evitare prodotti caseari non pastorizzati e formaggi
con muffe ad esempio il gorgonzola, uova crude o non cotte alla perfezione e tutti i piatti
contenenti quest’ultimi, carne e pollame crudo, poco cotto o già pronto, carne affumicata e
stagionata. Inoltre sarebbe bene escludere pesce crudo e poco cotto, frutta e verdura non
adeguatamente lavata o cruda, insalata sfusa, fiocchi d’avena crudi e dolci con un impasto
non adeguatamente cotto.
22
Per indicazioni più specifiche fare riferimento all’ALLEGATO 2 “CIBI CHE SONO
PREFERIBILMENTE DA EVITARE QUANDO NEUTROPENICI E RELATIVE
ALTERNATIVE”.
4-Quale ruolo ha l’educazione infermieristica nei confronti dei pazienti e con quali
supporti essa può essere attuata in modo efficace?
I sintomi conseguenti alla chemioterapia influenzano in modo negativo la sua efficacia e la
qualità della vita di chi ne è colpito. I farmaci citotossici distruggono la proliferazione delle
cellule neoplastiche ma, allo stesso tempo, influenzano il normale funzionamento delle
cellule sane. Per questo motivo agli effetti curativi della chemioterapia, si associano effetti
collaterali quali dolore, anoressia, cachessia, disturbo nella percezione dei gusti, alopecia,
nausea, disidratazione, mucosite, depressione e ansia, i quali, sono per la maggior parte
temporanei e possono essere prevenuti o minimizzati con appropriate cure e trattamenti.
Il controllo inappropriato degli effetti avversi causa la mancata aderenza al piano di cura da
parte dei pazienti, arrivando talvolta alla sospensione o riduzione della dose; per questo
motivo i professionisti sanitari, in particolare gli infermieri, hanno la responsabilità del
precoce riconoscimento, prevenzione e controllo degli stessi.20
Molti studi hanno evidenziato l’importanza, da parte degli operatori sanitari, dell’aspetto
educativo per quanto riguarda il controllo e la sistematica valutazione di questi effetti nei
confronti dei pazienti sottoposti a chemioterapia anticancro. Tali informazioni riducono la
frequenza con cui gli effetti avversi si manifestano, la gravità e il grado di discomfort da
essi percepito.37 E’ noto inoltre che i pazienti sentono il bisogno di avere più informazioni
riguardanti aspetti come ad esempio la dieta, l’esercizio fisico, e il controllo del peso
durante il periodo di trattamento. Emerge in modo molto rilevante che questo tipo di
indicazioni dovrebbero essere basate sulle migliori evidenze scientifiche per essere fornite
al paziente nel tempo appropriato e da parte di professionisti sanitari adeguatamente
informati.38
Alla luce di quanto appena affermato, ne consegue che gli infermieri hanno la
responsabilità di informare i pazienti per quanto riguarda generalmente i farmaci
chemioterapici, i potenziali effetti collaterali, e le misure per mitigare tali effetti. 20 E’
molto importante preparare, confortare e sostenere i pazienti per acquisire la loro fiducia
attraverso l’educazione nel controllo dei sintomi mentre loro sono sottoposti a trattamento
23
chemioterapico.39 I pazienti neoplastici infatti, richiedono educazione e comprensione, in
modo da poter partecipare ai processi di “decision-making” , al fine di controllare la loro
malattia e i sintomi associati al trattamento, e di mettere in atto strategie di coping durante
questo percorso.
Libricini di informazione sugli effetti della chemioterapia, con capitoli dedicati ad
argomenti riguardanti metodi farmacologici e non farmacologici per il controllo degli
effetti collaterali, possono essere strutturati traendo vantaggio dalle migliori evidenze
scientifiche, da ricerche basate sulla raccolta dati e dall’opinione di esperti. Sono state
fornite informazioni a proposito di diarrea, costipazione, disturbi del gusto, problemi, alla
bocca alle gengive e alla gola, perdita di appetito e cambiamenti della dieta, infezioni,
suscettibilità al sanguinamento, anemia, cambiamenti sulla pelle e sulle unghie, perdita dei
capelli, cambiamenti nel sistema nervoso e muscolare, dolore, disturbi del tratto urinario,
problemi sessuali, cambiamenti emotivi, fatigue, problemi di insonnia, difficoltà
respiratorie e sintomi correlati alle capacità visive. Per quanto riguarda il cibo proveniente
dall’esterno dell’ospedale, i visitatori che portano gli alimenti preferiti ai pazienti
neutropenici ricoverati, possono farlo previa consultazione dello staff infermieristico
riguardo il loro contenuto.20
Perseguendo il progetto della tesi di laurea, abbiamo perciò utilizzato queste evidenze per
creare un opuscolo informativo indirizzato al paziente e alla sua famiglia al fine ultimo di
fornire indicazioni chiare ed affidabili per quanto riguarda l’alimentazione durante il
periodo di aplasia post chemioterapia. (ALLEGATO 3)
24
CAPITOLO 5: DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
5.1 Discussione e conclusioni:
In conclusione si può affermare come la letteratura selezionata non sia tuttora in grado di
dare un’adeguata risposta in termini di efficacia della dieta nel paziente immunodepresso.
È drammaticamente evidente come nell’ambito dello studio scientifico del tema preposto,
ci siano ancora molteplici aspetti lacunosi degni di immediate risposte.
I documenti presi in analisi sollevano tuttora ancora molti dubbi e, spesso, la decisione
all’aderenza
ad
un
determinato
tipo
di
atteggiamento
alimentare
è
lasciata
all’organizzazione degli istituti sanitari interessati.
È auspicabile, con l’obiettivo di aumentare l’aderenza ai progetti terapeutici da parte dei
pazienti, un più preciso approfondimento con studi validati volti ad uniformare il pensiero
scientifico nell’ambito nella cosiddetta dieta neutropenica. È comunque possibile delineare
delle indicazioni universali a questo riguardo, citate in questo lavoro di revisione, pagando
lo scotto di basare tale assunzioni su evidenze ancora troppo deboli.
Tale assunto non può in modo assoluto essere considerato come punto di debolezza; può
anzi costituire lo slancio di partenza per una più approfondita indagine volta finalmente a
mettere luce su una questione tanto controversa. Gli studi trovati con impronta scientifica
più rilevante, oltre ad evidenziare le già note necessità di approfondimento, non
confermano un’effettiva riduzione del rischio infettivo, in pazienti neutropenici,
modificando la loro tipologia di nutrizione. Il problema dell’alimentazione nel paziente
immunodepresso non può essere sottovalutato; in primis per il ruolo chiave che il cibo ha
in generale nella vita quotidiana di ciascun individuo, in secondo luogo, ma non minore in
importanza, per come la questione dell’alimentazione influenza la sfera non solo biologica
ma anche emotiva di un paziente malato di cancro.
L’obiettivo di questo lavoro obbedisce a quanto già esplicato dal Codice Deontologico e
dal Profilo Professionale Infermieristico; l’azione infermieristica consiste nell’assistere,
nel curare e nel prendersi cura della persona nel rispetto della vita, della salute, della libertà
e della dignità dell'individuo. L’atteggiamento mentale dell’infermiere non si risolve solo
nella mera conoscenza clinica, ma anzi deve essere in grado di prevedere e ampliare il
proprio pensiero integrando preparazione professionale, formazione continua e,
condivisione diretta di quest’ultima con il paziente e i familiari.
25
BIBLIOGRAFIA
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Piacenza.Strategie per una vita sicura [online]. Disponibile su:
http://www.ausl.pc.it/garanzie_cittadini/carta_servizi/onco_ematologia/doc/STRATEGIE_
PER_UNA_VITA_SICURA.pdf [ Accessed 2015 August 20]
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IV
ALLEGATI
V
ALLEGATO 1
REPORT DI RICERCA
BANCA
DATI
PubMed
PAROLE
CHIAVE
Neutropenic diet
FILTRI
5 years
ARTICOLI
TROVATI
17
ARTICOLI
SELEZIONATI
4
TITOLI ARTICOLI SELEZIONATI
(27) Garofolo A. Neutropenic diet and quality
of food: a critical analysis. Rev Bras Hematol
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VI
PubMed
Neutropenic AND
food
5 years
23
0
/
PubMed
Neutropenia AND
food
5 years
45
0
/
PubMed
haematology
patients education
AND
chemotherapy
Full text, 5
years,
humans, Age
-19+ years
50
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patient education
Full text, 5
years,
humans, Age
-19+ years
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trapianto cellule
staminali
Dal 2015
21
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Dal 20102015
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education
5 years
21
0
/
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neutropenic
education AND
guidelines
/
8
0
/
Chocrane
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neutropenia
/
55
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chemotherapy causing episodes of neutropenia.
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Chocrane
library
myelosuppressive
chemotherapy
AND neutropenic
/
1
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/
VIII
diet
Chocrane
library
Neutropenia AND
education
/
6
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Neutropenia diet
/
1
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neutropenic diet
AND education
/
0
0
/
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myelosuppressive
chemotherapy
AND food
/
3
0
/
Chocrane
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haematology
patients education
AND
chemotherapy
/
0
0
/
Chocrane
library
chemotherapy
AND nutrition
AND patient
education
/
11
0
/
Chocrane
library
Neutropenic AND
food
/
8
0
/
Chocrane
chemotherapy and
diet and patient
/
7
0
/
IX
library
education
Chocrane
library
neutropenic
education AND
guidelines
/
1
0
/
Chocrane
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Nursing education
AND neutropenia
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0
X
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BANCA
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CHIAVE
ARTICOLI
SELEZIONATI
TITOLI ARTICOLI SELEZIONATI
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XII
ALLEGATO 2
CIBI CHE SONO PREFERIBILMENTE DA EVITARE QUANDO NEUTROPENICI
E RELATIVE ALTERNATIVE:
CIBI DA EVITARE
ALTERNATIVE
PRODOTTI CASEARI
 Tutti i tipi di latte e prodotti
 Latte pastorizzato, latte di soia,
caseari non pastorizzati
latte UHT
 Creme non pastorizzate e creme
 Yogurt pastorizzati
 Creme pastorizzate o UHT, torte in
contenute all’interno di torte in
quanto di dubbia origine
crema congelate
 Formaggi molli non pastorizzati
 Latte al cioccolato
ad esempio il brie, camembert,
 Formaggi duri
formaggio di capra
 Formaggi
 Formaggi con muffe ad esempio
trattati
ad
esempio
Philadelphia®
 Mozzarella
gorgonzola
 Formaggio a fiocchi
 Burro o margarina
 Formaggio in crema
UOVA
 Uova crude o poco cotte o poco
 Uova ben cotte come ad esempio le
uova strapazzate o bollite per
almeno 10 minuti
bollite
 Piatti che contengono uova crude
 Maionese confezionata , gelato
confezionato
o poco cotte come ad esempio la
maionese fatta in casa, i souffles,
le meringhe morbide, il gelato
fatto in casa, salse e mousses di
diverso tipo
CARNE E POLLAME
 Carne e pollame crudo o non
 Carne ben cotta
XIII
sufficientemente cotto come ad
 Carne in scatola
esempio petti di pollo ancora
 Carni
troppo rosa dopo essere stati
fredde
e
salame
impacchettati sottovuoto
cucinati
 Pollo
cotto
già
pronto
dai
supermercati
 Carne affumicata e stagionata
come ad esempio prosciutto di
parma , il salame e lo speck
 Patè
PESCE
 Pesce
crudo
o
 Pesce
non
sufficientemente cotto come il
fresco
ma
cotto
adeguatamente
 Pesce in scatola come ad esempio
sushi
 Frutti di mare crudi o poco cotto
il tonno
 Pesce affumicato ma conservato
come ad esempio crostacei, i
gamberi, i molluschi, le cozze, le
sottovuoto
 Pesce congelato
ostriche.
 Gamberi ben cotti
FRUTTA E VERDURA
XIV
 Frutta e verdura non lavata
 Marmellate
 Qualsiasi tipo di frutta e verdura
 Frutta e verdura fresca di buona
con visibili danni sulla buccia o
qualità inclusi i funghi, se ben
con crescita di muffa
lavati e preparati adeguatamente
 Lattuga non lavata, foglie di
(se il grado di neutropenia è severo
spinaci e insalata in sacchetto
è preferibile condividere la scelta
 Insalata sfusa
con lo staff medico e chiedere se è
preferibile mangiare solo frutta e
verdura cotta o privata della
buccia)
 Frutti rossi cucinati o inscatolati
 Verdura in scatola o congelata
 Foglie di insalata lavate in modo
molto scrupoloso.
AMIDI
 Fiocchi d’avena crudi
 Tutti i tipi di pane
 Insalate di patate con vegetali
 Patatine, pop corn, tortillas
 Tutti i tipi di cereali cotti e pronti
crudi o uova (insalata russa,…)
da mangiare
 Riso, pasta,grano come cotti come
ad esempio maccheroni, spaghetti,
ecc
 Patate bianche o dolci cucinate
 Patatine fritte
DESSERT
 Dolci
con
un
impasto
 Torte , crostate e biscotti
non
 Caramelle
adeguatamente cotto
 Cioccolata
 Miele
XV
 Gomme da masticare
BEVANDE
 Tutto ciò non indicato nella
 Caffè e thè normali, decaffeinati,
tabella a destra come il the
deteinati, anche solubili
 Bottiglie o lattine singole
lasciato raffreddare
 Acqua chiusa e imbottigliata
 Tisane alle erbe
 Drink sportivi e bevande in lattina,
bottiglia, e additivi in polvere
come ad esempio i Sali minerali
GRASSI
 Tutti i tipi di olio
 Condimento per l’insalata come
olio,
aceto
pepe
e
sale
in
contenitori monodose, usati dopo
la cottura del cibo (condire a
freddo)
XVI
CONSIGLI SU COSA
MANGIARE DURANTE
L’APLASIA
ALLEGATO 3:
Guida informativa per pazienti e
familiari
XVII
INDICE
INTRODUZIONE
1. L’EMATOLOGIA
Pag. 2
2. LA CHEMIOTERAPIA
2.1 Che cos’è la chemioterapia?
3. LA FASE DELL’APLASIA
Pag. 3
Pag. 4
4. ALIMENTAZIONE
4.1 L’importanza del mangiare bene
Pag. 5
4.2 Il cancro e una corretta
Pag. 10
alimentazione
4.3 Cosa mangiare?
Pag. 12
4.4 Alcuni consigli utili
Pag. 16
XVIII
Caro lettore,
Questo
libretto
informativo nasce con
lo scopo di fornire a
Lei e ai suoi familiari
informazioni chiare e
affidabili per quanto
riguarda l’alimentazione durante il periodo di aplasia
post chemioterapia.
Noi capiamo che il momento che sta attraversando può
essere di grossa incertezza e confusione, per questo
motivo cercheremo di dare dei consigli semplici e
immediati che possono chiarire alcuni dubbi che Lei
potrebbe avere.
Questo strumento Le darà la possibilità di avere le
informazioni che cerca sempre a portata di mano, se
ciò non bastasse tutta l’equipe sarà sempre disponibile
a rispondere alle sue perplessità. La chiarezza e la
trasparenza sono i primi tasselli per poter instaurare un
rapporto di fiducia tra Lei, i suoi familiari e le figure
sanitarie.
Per avere maggiori informazioni sull’attività clinicoassistenziale svolta, può consultare la “Guida ai Servizi”
dell’Unità Operativa di Ematologia reperibile presso
qualsiasi figura professionale presente in reparto.
1
L’EMATOLOGIA
L’Ematologia è una branca della medicina interna che si
occupa della diagnosi e del trattamento clinico delle
patologie riguardanti il sangue, il midollo osseo e il
sistema linfatico.
Il midollo osseo è un tessuto molle contenuto
all’interno di alcune ossa, come ad esempio nelle creste
iliache, che contiene cellule immature dette CELLULE
STAMINALI.
Dalle cellule staminali si svilupperanno poi diversi tipi di
cellule ematiche, ognuna con una funzione ben precisa
nel nostro organismo. Esse sono:
 Globuli rossi (o eritrociti): trasportano l’ossigeno
e altre sostanze a tutti i tessuti;
 Globuli bianchi (o leucociti): aiutano l’organismo
a combattere le infezioni;
 Piastrine: servono alla coagulazione del sangue.
Quando il midollo osseo è “malato”, si verifica
un’anomalia nella produzione delle cellule del sangue
mature
sovra
citate,
con
conseguente
malfunzionamento delle stesse (ad esempio i globuli
bianchi immaturi
non saranno più
in
grado
di
proteggere
l’organismo dalle
infezioni).
Figura 1 Cellule ematiche mature
2
LA CHEMIOTERAPIA
Per il trattamento di alcune patologie ematologiche può
rendersi necessario sottoporsi a diversi tipi di
trattamenti di chemioterapia.
Che cos’è la chemioterapia?:
La chemioterapia prevede la somministrazione di
farmaci con lo scopo di distruggere le cellule tumorali.
Poiché le cellule
tumorali
si
riproducono molto
più velocemente di
quelle
sane,
i
farmaci
utilizzati
interferiscono con i
meccanismi
legati
alla replicazione delle cellule, uccidendole durante
questo processo (azione citotossica). L'effetto della
chemioterapia, quindi, si fa sentire soprattutto sui
tumori che crescono velocemente, ma anche su alcuni
tipi di cellule sane soggette a rapida replicazione (come
le cellule dei bulbi piliferi, del sangue e quelle che
rivestono le mucose dell'apparato digerente). Si
spiegano così i più comuni effetti collaterali di questi
trattamenti (perdita di capelli, anemia e calo delle
difese immunitarie, vomito, diarrea e infiammazione o
infezione della bocca).
3
LA FASE
DELL’APLASIA
Le cellule del sangue sono particolarmente sensibili
all’azione dei farmaci chemioterapici a causa della loro
spiccata
capacità
di
crescita;
dopo
la
loro
somministrazione segue una fase detta APLASIA
MIDOLLARE caratterizzata dal blocco temporaneo
dell’attività del midollo osseo. Conseguentemente a tale
arresto, la produzione delle cellule adulte viene quindi
compromessa. Le cellule ematiche circolanti saranno di
conseguenza in numero inferiore rispetto ad una
condizione di normalità.
Questo deficit di cellule nel sangue comporta quelle che
vengono
definite
anemia,
piastrinopenia
e
neutropenia, quando ad avere livelli molto bassi sono
rispettivamente i globuli rossi, piastrine e globuli
bianchi.
Nei casi di anemia e piastrinopenia spesso il supporto è
immediato e di tipo trasfusionale attraverso la
somministrazione di sacche di sangue e/o piastrine.
Nel caso della neutropenia (livelli di globuli bianchi
bassi) invece, il trattamento è più complesso. Essendo i
globuli bianchi responsabili della protezione del corpo
nei confronti delle infezioni si rende necessario mettere
in atto misure di prevenzione più importanti.
4
L’ALIMENTAZIONE
L’importanza di mangiare bene:
Un’alimentazione varia ed equilibrata è alla base di una
vita in salute. L’organismo umano ha bisogno di tutti i
tipi di nutrienti per funzionare correttamente
Il fabbisogno di energia varia nel corso della vita ed è
diverso tra uomini e donne, dipende da:
 Attività fisica: persone che svolgono lavori “fisici”
hanno un fabbisogno maggiore rispetto a quanti
svolgono lavori da ufficio
 Stile di vita: chi pratica regolarmente attività
fisica necessita di maggior energia rispetto a
quanti conducono una vita sedentaria
 Caratteristiche individuali come la statura, la
corporatura, ecc.
 Età
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) propone
alcuni suggerimenti di base generali, al fine di
mantenere una corretta alimentazione:
 fare sempre una sana prima colazione con latte o
yogurt, qualche fetta biscottata ed un frutto
 variare spesso le scelte e non saltare i pasti
 consumare almeno 5 porzioni di frutta e verdura
al giorno
 ridurre quanto più possibile il consumo di sale
privilegiando le spezie per insaporire i cibi
5
 limitare il consumo di dolci
 preferire l’acqua, almeno 1,5-2 litri al giorno
limitando le bevande zuccherate
 ridurre il consumo di alcol
È consigliabile dividere opportunamente i carboidrati, i
grassi e le proteina di cui abbiamo bisogno nel corso
della giornata. (Tabella 1)
In una dieta equilibrata le calorie
dovrebbero provenire:

per circa il 55-60% dai
carboidrati
PER GRUPPI DI ALIMENTI 

per il 28-30% dai grassi

per il 10-12% dalle proteine
Le calorie giornaliere devono essere
introdotte:
NELL’ARCO DELLA GIORNATA 

per il 20% a colazione

per il 40% a pranzo

per il 30% a cena

per il 5% a metà mattina

per il 5% a metà pomeriggio
Tabella 1 La ripartizione ideale degli alimenti e delle calorie
6
Nella piramide alimentare (Figura 2) trovano spazio
gruppi di alimenti e raccomandazioni nutrizionali utili
per tutta la popolazione adulta. Alla base ci sono le
raccomandazioni su stili di vita salutari e a bere molta
acqua. Seguono poi, dalla base verso l’apice, gli
alimenti che devono far parte di tutti i pasti della
settimana, quelli che vanno introdotti ogni giorno ma
non necessariamente in tutti i pasti, e infine i cibi che
si devono introdurre durante l’arco della settimana,
variando di volta in volta la composizione dei pasti. In
cima alla piramide sono collocati gli alimenti con cui è
bene non esagerare.
UNA DIETA EQUILIBRATA, SOPRATTUTTO IN
QUESTO PARTICOLARE PERIODO DELLA VITA,
PUÒ RIVELARSI UTILE AL FINE DI RECUPERARE
LE FORZE, AFFRONTARE LA TERAPIA NEL
MIGLIORE DEI MODI, OTTIMIZZARE L’EFFETTO
DEI FARMACI, COMBATTERE LE INFEZIONI E
FAR FUNZIONARE ADEGUATAMENTE IL
PROPRIO SISTEMA IMMUNITARIO.
7
Figura 2 La piramide alimentare
8
Secondo l’Istituto Europeo di Oncologia (IEO), può
essere d’aiuto visualizzare una rappresentazione grafica
generale di quello che dovrebbero essere i vari pasti
della giornata, dalla colazione alla cena (Figura 3).
Figura 3Il piatto sano: rappresentazione grafica del concetto di alimentazione
salutare
Gli zuccheri semplici, i dolci e la frutta secca non sono
presenti nel piatto sano perché si consiglia di
consumarli raramente. I dolci, in particolare, non
figurano in quanto sono ad alta densità energetica per
cui se ne sconsiglia l’uso quotidiano; la frutta secca ha
un alto contributo calorico per cui va consumata con
moderazione.
9
Il cancro e una corretta alimentazione:
“Anche per le persone a cui è stato diagnosticato un cancro,
un'alimentazione adeguata aiuta ad affrontare i malesseri
provocati dalla malattia o gli
effetti collaterali delle cure.”
Il
tumore
è
quasi
sempre associato ad
una importante perdita
di peso, e questo si
verifica principalmente
per due motivi:
 l’aumento del metabolismo basale ad opera
delle cellule tumorali, che può portare ad un
dimagrimento a parità di apporto calorico;
 la riduzione dell'appetito: questo può essere
conseguenza di vari fattori quali nausea, vomito,
infiammazione delle mucose orali, depressione,
tristezza, ecc.
Per tutti questi motivi, sarà probabilmente necessario
modificare la dieta che ha mantenuto fino ad oggi, in
modo da rispondere il più possibile alle necessità del
suo organismo, conservare la propria forza e gestire nel
miglior modo gli effetti collaterali della terapia.
Sarà quindi necessario:
Assumere una quantità maggiore di proteine e
calorie rispetto al solito
Includere nella dieta più latte, formaggio e uova
10
Aggiungere salse e sughi se si presentano
problemi di masticazione e deglutizione
Assumere alimenti a basso contenuto di fibre
anziché quelli ad alto contenuto di fibre.
Se verrà sottoposto a trattamento chemioterapico,
alimentarsi regolarmente le potrà richiedere un grande
sforzo. Negli ospedali purtroppo i pasti vengono serviti
ad orari fissi e questo probabilmente non coinciderà
con le proprie abitudini; inoltre il cibo può non
sembrare invitante o addirittura essere poco vario.
Tutto questo ovviamente potrebbe contribuire a
diminuire il suo appetito. Inoltre, la scarsità di
personale può rendere difficoltosa l’assistenza durante
l’alimentazione; per tali motivi, verrà richiesta una
collaborazione ai familiari, volontari, parenti o amici al
momento del pasto, se necessario.
11
Cosa mangiare?:
Nonostante gli studi abbiano dimostrato che anche
quando si è in aplasia è possibile non avere troppe
restrizioni alimentari, è sempre auspicabile mantenere
alcune accortezze, nell’ottica di un’alimentazione
quanto più possibile equilibrata e appetibile.
Le raccomandiamo, prima di tutto, una scrupolosa
attenzione delle basilari norme igieniche prima di
qualsiasi
approccio
al
cibo
(troverà
maggiori
informazioni al capitolo 4.4 alla voce “Alcuni consigli
utili”).
Di seguito troverà una tabella riportante alcuni
suggerimenti che le potranno essere d’aiuto nel capire
qual è il modo migliore di alimentarsi durante la fase di
aplasia.
o
o
o
o
Latte di qualsiasi
tipo (UHT,
pastorizzato)
Yogurt
Formaggi duri e
teneri (
formaggio
grana, mozzarella, stracchino,
crescenza,formaggio a fiocchi…. )
Burro o margarina
o
12
Formaggi con muffe
(gorgonzola,brie, camembert..)


o
o
Uova ben cotte (strapazzate,
all’occhio di bue, in camicia,
frittata, ….)
Maionese confezionata


Uova crude
Maionese fatta in casa
Carne ben cotta, di qualsiasi tipo
(pollo, tacchino, vitello, manzo,….)
Carne in
scatola
(Simmental®,
Montana ®,
….)
o
Carne non sufficientemente cotta, di
qualsiasi tipo.
Carne affumicata e stagionata
(prosciutto crudo, speck)
Paté
o
o
o
Affettati
sottovuoto (eccetto quelli non
consigliati.)

Pesce fresco e/o congelato, cotto
adeguatamente
Pesce in scatola (tonno, sardine,
salmone,
sgombro…)
Pesce affumicato
ma sottovuoto

Frutta e verdura
fresca ben
lavata
o Funghi ben
lavati e ben
cotti
o Verdura in
scatola o congelata,
adeguatamente lavata (piselli,
o


o

o
o
13
Pesce crudo o non sufficientemente
cotto (sushi, …)
Frutti di mare crudi o poco cotti
(molluschi, gamberi, cozze, ostriche,
…)
Frutta e verdura non lavata
adeguatamente o con danni
visibili sulla buccia, o avariata
Insalata sfusa
Marmellata fatta in casa
o
o

carote, …)
Verdura e frutta già
precedentemente confezionate
Marmellata confezionata


Tutti i tipi
di pane
Patatine in
sacchetto,
pop corn,
tortillas
Tutti i tipi
di cereali cotti e pronti da
mangiare
Riso,
pasta,
grano
cotti
(maccheroni, spaghetti,…)
Patate bianche o dolci cotte
Patatine fritte
o
o
o
Torte, crostate e biscotti
Caramelle
Cioccolata




Cereali crudi (fiocchi d’avena, farro,
….)
o
Dolci con un impasto non
adeguatamente cotto e/o con
impasto di dubbia origine
(tiramisù, crema al mascarpone a
base di uova crude, ….)
o Miele
o
Gomme da masticare

Bevande in bottiglia e/o cartone
chiusi
adeguatamente
(acqua,
cola, aranciata, succhi,..)
Bevande in lattina dopo un
adeguata pulizia della superficie
(cola, the freddo, …)
Caffè normale e/o decaffeinato,
anche solubile
The normale e/o deteinato, anche





14
Acqua di rubinetto
Bevande calde lasciate raffreddare a
lungo


solubile
Tisane
Drink sportivi e additivi in polvere
(sali minerali, Gatorade®, ...)
o
Condimenti di vario genere
come olio, aceto, pepe e sale,
preferibilmente in contenitori
monodose
15
Alcuni consigli utili:
Come
già
accennato
precedente
mente, una
scrupolosa
attenzione
va
rivolta,
oltre
al
contenuto
della propria alimentazione, anche all’igiene prima e
durante qualsiasi approccio al
cibo, alla sua preparazione e alla
sua conservazione.
Se Lei sta attraversando la fase
aplastica le consigliamo di :
-
-
-
-
DURANTE LA SPESA…
Comprare gli alimenti in
piccoli
pacchetti
individuali. Evitare pacchetti di grandi dimensioni
che saranno aperti più a lungo e questo aumenta
il rischio contaminazione batterica;
Controllare sempre la data di scadenza e non
consumare l’alimento se quest’ultimo l’ha
superata;
Evitare prodotti in pacchi danneggiati e di
comprare
alimenti
non
adeguatamente
confezionati;
Evitare di comprare alimenti sfusi da settori selfservice;
16
-
-
-
-
-
Comprare i cibi congelati e freddi per ultimi e/o
eventualmente usare una borsa termica per
evitare che i cibi subiscano una variazione di
temperatura troppo elevata.
UNA VOLTA A CASA…
Evitare di riempire troppo il
frigo perché questo porta a
delle
variazione
di
temperatura;
Alimenti di diversa natura non devono essere
conservati in confezioni comuni (alimenti crudi e
cotti, carne e verdura ecc).
IGIENE IN CUCINA…
Lavarsi
le
mani
adeguatamente
con
acqua calda e sapone
prima
e
dopo
la
manipolazione del cibo,
incluso il dorso della
mano e gli spazi interdigitali; è da porre
particolare attenzione alle unghie. Lavare le mani
prima dei pasti e dopo aver usufruito della
toilette;
Coprire qualsiasi tipo di ferita o taglio, anche se
minimi, prima di preparare da magiare;
Asciugare le mani con un asciugamano separato
rispetto agli altri o con carta da cucina.
Assicurarsi che le mani siano completamente
asciutte;
17
-
-
-
-
-
-
In caso di malattie (per es. raffreddori intensi o
malattie diarroiche) si deve osservare con
particolare attenzione l’igiene personale, per
evitare di trasmettere microrganismi patogeni
agli alimenti e quindi ad altre persone;
Tenere gli animali distanti dalla superficie della
cucina e dal proprio cibo; lavarsi le mani dopo
averli accarezzati;
Assicurarsi che le superfici di lavoro in cucina
siano pulite e disinfettate regolarmente
Pulire le spugne con la candeggina, se non è
possibile rimpiazzarle regolarmente;
Separare i taglieri e gli utensili da cucina a
seconda che vengano utilizzati per cibi cotti o
crudi al fine di evitare le contaminazioni crociate
del cibo. Generalmente i taglieri di plastica sono i
più igienici;
Dopo ogni utilizzo pulire accuratamente coltelli e
taglieri con acqua calda e detergente. Lasciare
asciugare all’aria gli utensili da cucina oppure
asciugarli con un panno pulito o con carta da
cucina;
Gli strofinacci e i panni da cucina rappresentano
possibili serbatoi di batteri, e per questo motivo
devono essere cambiati spesso (possibilmente
tutti i giorni) e devono essere lavati a
temperature elevate (60 °C o più). È possibile
utilizzare anche panni monouso;
Gli strofinacci e i panni utilizzati in cucina non
devono essere impiegati per altri usi domestici;
Pulire la parte superiore delle lattine prima di
aprirle; cosi facendo il liquido contenuto in esse
non potrà essere contaminato da nessun tipo di
18
-
-
-
-
organismo presente su di esso nel momento in
cui il contenuto viene versato. Inoltre, per quanto
riguarda le bottiglie, una volta aperte se si
appoggia
il
tappo
in
superfici
non
precedentemente disinfettate e/o pulite, lavarlo
adeguatamente sotto acqua calda corrente prima
di riavvitarlo;
Lavare la frutta e la verdura in
modo accurato prima di mangiarle
o, in alternativa, cuocerle.
PREPARARE DA MANGIARE…
Pre-riscaldare il forno e cucinare il
cibo a temperature raccomandate;
Non accorciare i tempi di cottura;
Cuocere il cibo
in maniera
adeguata;
Mangiare il cibo entro due ore dalla sua cottura;
Non mettere cibo caldo nel frigo: coprirlo e
lasciarlo raffreddare sempre a temperatura
ambiente per non più di un’ora prima di riporlo al
suo interno. Il cibo caldo può incrementare la
temperatura del frigo e rendere i cibi in esso
contenuti non sicuri per il consumo;
Mangiare il cibo freddo il prima possibile, a meno
che non sia conservato in frigo;
Non utilizzare forni a microonde per cucinare il
cibo. Possono essere usati per scongelarlo (prima
della cottura convenzionale).
Scongelare il cibo facendolo passare dal freezer al
frigo e non dal freezer alla temperatura ambiente
in quanto questo aumenta la proliferazione
19
-
batterica. Inoltre accertarsi che il cibo, ancora
congelato, sia solido quando tirato fuori dal
freezer;
Non ricongelare alimenti scongelati;
Mangiare cibo riscaldato entro 24 ore dalla
preparazione o scongelamento.
20
BUON APPETITO
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