I disturbi del Lobo Frontale
ARGOMENTI :
I) Caratteristiche del paziente con disturbo dei lobi frontali
II) Funzioni attentive e loro valutazione neuropsicologica
III) Disturbi della motilità oculare e valutazione neuropsicologica
IV) Disturbi della motilità artuale
V) Disturbi nella organizzazione delle esperienze
VI) Disturbi di apprendimento ed impiego di strategie
VII) Disturbi della flessibilità spontanea e valutazione neuropsicologica
VIII) Disturbi di giudizio e critica
XI) Disturbi di progettazione e lungimiranza
XII) Disturbi di inibizione ed autocontrollo
XIII) Disturbi di personalità conseguenti a lesioni dei lobi frontali
Il ruolo del lobo frontale
Dettaglio dell’affresco, “Creazione di Adamo," di Michelangelo Buonarroti, visibile nella Cappella Sistina nel Vaticano a
Roma, dipinto tra il 1508 ed il 1512.
Meshberger FL. An interpretation of Michelangelo's Creation of Adam based on neuroanatomy. Journal of the American
Medical Association (JAMA) 1990; 264: 1837-1841.
CARATTERISTICHE GENERICHE DEL PAZIENTE
CON DISTURBO DEI LOBI FRONTALI
1. Distraibilità che costringe continuamente il medico a ripetere il compito,
tendenza a divagare da un argomento all’altro nel corso della
conversazione, difficoltà nel fissare l’attenzione;
2. Tendenza a perdersi nei dettagli con incapacità di sintesi;
3. Riduzione dei movimenti spontanei con gli arti;
4. Confusione mentale;
5. Ottusità, cocciutaggine;
6. Monotonia, ripetitività;
7. Banalità, superficialità;
8. Irriflessività, inconcludenza nel portare a termine qualunque operazione
prima di intraprenderne altre suggeritagli dal minimo richiamo
dell’ambiente;
9. Imprevidenza, precipitosità;
10. Impulsività, volubilità
11. Inaffidabilità, irresponsività.
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FUNZIONI DELLA CORTECCIA FRONTALE
OCULOMOTORIA E PREMOTORIA:
- attenzione
- motilità oculare
- motilità artuale e facciale
PRE-FRONTALE
- memoria ed organizzazione temporale delle esperienze
- apprendimento ed impiego di strategie
- flessibilità spontanea: inventività e duttilità
- flessibilità reattiva: astrazione e disponibilità
- giudizio e critica
- progettazione e lungimiranza
- inibizione ed autocontrollo
- personalità
1. LE FUNZIONI ATTENTIVE
Definizione generica: l’attenzione può essere definita come quella facoltà,
introspettivamente sperimentabile, di avvertire gli eventi che accadono
nell’ambiente esterno ed interno a se stessi o i propri bisogni (attenzione
diffusa o vigilanza).
Definizione neurofisiologica: l’attenzione corrisponde all’eccitabilità del sistema
nervoso di fronte alle variazioni energetiche.
Definizione comportamentale: l’attenzione è la capacità di reagire selettivamente
agli stimoli cui il soggetto sia sottoposto (attenzione selettiva o focalizzata).
Definizione motoria: l’attenzione è la predisposizione ad adottare specifici
comportamenti motori; è cioè la preparazione del sistema motorio ad attuare
determinate risposte motorie invece di altre o la capacità di progettare l’atto
motorio opportuno in previsione della sua attuazione (attenzione indirizzata o
intenzione motoria o attenzione selettiva motoria).
Definizione neuropsicologica: l'attenzione è la capacità di focalizzare l'attività
mentale su una determinata operazione mentale, con possibilità di migliorare
le prestazioni in quell'operazione mentale.
PROPRIETA’ DELL’ATTENZIONE
1) Non è un fenomeno unitario, ma richiede il coinvolgimento di svariati processi
mentali;
2) E’ in grado di ottimizzare l’elaborazione delle informazioni attraverso più
proprietà:
- detezione e riconoscimento degli stimoli;
- possibilità di memorizzare;
- capacità di richiamare eventi significativi
3) Non opera nel “vuoto”: non ci sono compiti esclusivamente attenzionali.
Viceversa l’attenzione modula svariati altri processi come la memoria o la
percezione, ecc.
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ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA ATTENZIONALE
Così come per la memoria è stato dimostrato che esistono sistemi di memoria con
varie componenti, anche per l'attenzione è stato dimostrato che i sistemi
coinvolti nell'attenzione hanno diverse componenti, quali:
a)Attenzione focalizzata (o selettiva)
b)Attenzione divisa (o distribuita)
c)Allerta
d)Attenzione sostenuta (o diffusa)
selettività
intensità
Sistema di
supervisione del
Controllo Attentivo
(S.A.C.)
Il S.A.C. influenza i processi attenzionali sia selettivi che intensivi probabilmente agendo sulla memoria a
breve termine (Shallice, 1982).
ATTENZIONE FOCALIZZATA O SELETTIVA
L'attenzione selettiva può essere definita come la capacità di focalizzare
il sistema percettivo (visivo, acustico, tattile) selettivamente su una
singola "informazione rilevante" da analizzare, ignorando altre
informazioni irrilevanti.
L'informazione rilevante è solitamente uno stimolo proveniente
dall'ambiente esterno (ad esempio uno stimolo visivo o acustico),
ma può anche essere uno stimolo "interno" (ad esempio,
un'informazione precedentemente memorizzata).
Nei compiti di attenzione focalizzata pertanto viene selezionato un
canale a scapito degli altri.
ATTENZIONE
ATTENZIONE SELETTIVA
Esempi di "compiti" di attenzione selettiva
1) Supponiamo di dover cercare una persona che non conosciamo all'interno di
un gruppo di persone, avendo ricevuto la seguente informazione rilevante:
la persona che dobbiamo cercare ha una certa caratteristica fisica (ad
esempio: "ha i capelli neri"). In questa situazione è necessario focalizzare
l'attenzione su tale informazione visiva rilevante ("ha i capelli neri"),
focalizzando la nostra attività di ricerca su tutte le persone con i capelli
neri ed ignorando quelle con i capelli castani, biondi o rossi.
2) Supponiamo che più persone parlino contemporaneamente e che noi
dobbiamo concentrarci su una conversazione che c’interessa ignorando le
altre. In tal caso, il nostro sistema d’elaborazione opera la selezione di un
canale (quello che contiene il messaggio che vogliamo ascoltare) a scapito
di tutti gli altri.
3
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Prove di cancellazione
- Test di barrage di una lettera dell'alfabeto (test di cancellazione di lettere di Spinnler e Tognoni;
1987): Il test prevede la presentazione al soggetto di un foglio di carta bianca sul quale, in
modo casuale, sono scritte in maiuscolo le lettere dell'alfabeto. L'esaminatore colloca il
foglio di fronte al soggetto, si accerta che riesca a leggere alcune lettere e poi dice: "Faccia
un segno su tutte le lettere A che trova su questo foglio. Cerchi di non saltarne nessuna. Mi
dica quando ha finito".
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Prove di cancellazione
- Test d-2 di Brickenkamp (1981): Il soggetto deve barrare uno stimolo costituito da lettera d con
due trattini tra molti distrattori visualmente simili.
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Prove di cancellazione
- Test delle campanelle: Il soggetto deve barrare uno stimolo costituito da campanelle tra molti
distrattori visualmente simili.
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TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Prove di cancellazione
- Test di barrage semplice: Il soggetto deve barrare nel minor tempo possibile uno stimolo
costituito da 60 lineette
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Prove di cancellazione
- Test di barrage doppio (Double barrage): Il soggetto deve ricercare degli stimoli costituiti da
quadrati con 2 linee all’interno orientate in modo differente tra molti distrattori visualmente
simili.
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Il soggetto deve barrare tutti gli stimoli costituiti da quadrati tra molti distrattori visivi.
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TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Matrici attentive (visual search) Il soggetto deve ricercare tutti i numeri corrispondenti a quelli
indicati nella matrice.
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Test di controllo mentale semplice
- Numerazione regressiva da 100
sottraendo di volta in volta 7
- Numerazione regressiva da 50
sottraendo di volta in volta 3
- Numerazione regressiva da 20 a 1
- Ripetizione dell’alfabeto
- Contare in avanti di due in due
- Span di cifre all’indietro: ripetizione
di cifre all’indietro. Durante
questo compito sui attivano le
aree frontali laterali. Il difetto di
questo compito è verosimilmente
spiegabile come un disturbo nel
rammentare la collocazione
temporale (di materiale verbale)
di eventi sperimentati.
- Produzione di parole all’indietro:
esempio: CARNE, MONDO
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA
Test di attenzione selettiva in modalità acustica: il soggetto deve premere un
pulsante ogni volta che riconosce il numero due, la lettera Q, parole che
iniziano con la lettera N, con le lettere St, le lettere “i” e “l”, i numeri “3” e
“7”, il numero “3” preceduto dal numero “8”, una successione crescente di
numeri, una successione decrescente di numeri, una successione
ascendente dei giorni della settimana, una successione decrescente di mesi
dell’anno, una successione decrescente delle lettere dell’alfabeto, un
numero che è pari al precedente più 3, un numero che è pari al precedente
meno 2, un prodotto della moltiplicazione per due del numero precedente
meno 1…
3
8
DISTRATTORI
5
2
TARGET
6
TEST PER VALUTARE LA VELOCITA’ DI PROCESSAMENTO DELLE INFORMAZIONI
Associazione simboli/numeri (WAIS)
ATTENZIONE ALTERNATA
L’attenzione alternata consiste nella “capacità di ridirezionare in modo
flessibile l’attenzione da un compito all’altro o da una modalità di
elaborazione all’altra”
- Si utilizzano gli stessi esercizi utilizzati per l’attenzione sostenuta in
modalità visiva con l’aggiunta di un fattore di flessibilità mentale. I
soggetti devono ora alternare le loro risposte tra due possibili stimoli
target, in risposta al comando “cambia” del terapista. Questo comando
viene impartito ogni 15 secondi; il paziente deve cancellare
alternativamente alcuni numeri (es “3” e “6”) in base al comando
“cambia” del terapista, o deve cancellare i numeri pari o dispari in base
al comando “cambia” del terapista.
- Il paziente ha un foglio con coppie di numeri; compito del soggetto è
di addizionare o sottrarre tra loro i due elementi di queste coppie se al
comando “cambia” del terapista.
TEST PER VALUTARE L’ATTENZIONE ALTERNATA
Negli esercizi di tipo stroop grande/piccolo, il paziente ha un foglio con caratteri piccoli o
grandi. Compito del soggetto è di selezionare lo stimolo target in base al significato
delle parole o in base alla loro dimensione. Il comando “cambia” è impartito ogni 15
secondi.
Negli esercizi di tipo stroop alto/basso il paziente deve alteranre una risposta basato sul
significato delle parole e una basata sulla loro dimensione. Anche in questo caso la
risposta alternerà in base al comando “cambia” del terapista.
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ATTENZIONE DIVISA
L'attenzione divisa può essere definita come la capacità di focalizzare l'attività mentale
contemporaneamente su più di un’informazione rilevante o di eseguire
contemporaneamente due o più operazioni mentali. E' stato ipotizzato che
nell'eseguire contemporaneamente più operazioni mentali un ruolo importante sia
svolto dal sistema "Esecutivo Centrale", che fa parte dei sistemi di memoria a
breve termine ed ha il compito di integrare informazioni diverse. Nei compiti di
attenzione divisa le risorse attentive di dividono quindi tra due o più canali
d’informazione.
ATTENZIONE
ATTENZIONE DIVISA
Esempio di "compito" di attenzione divisa in cui vi sono più informazioni rilevanti
Supponiamo di dover cercare una persona che non conosciamo all'interno di un gruppo di persone,
sapendo che la persona che cerchiamo ha una certa caratteristica fisica (ad esempio: "ha i capelli
neri") ed indossa un abito di un certo colore (ad esempio: "indossa pantaloni blu"). In tal caso,
dovremo focalizzare la nostra attenzione contemporaneamente su tali due informazioni visive
rilevanti ("ha i capelli neri"; "indossa pantaloni blu"), focalizzando la ricerca sulle persone con i
capelli neri ed i pantaloni blu.
Esempi di “compiti” di attenzione divisa in cui è necessario eseguire contemporaneamente più operazioni
mentali
a) Guidare l’automobile e contemporaneamente parlare al cellulare
b) Dover rispondere ad una persona mentre si è impegnati in un’altra attività mentale come il rispondere
al telefono.
c) Prendere appunti mentre si ascolta una persona che parla
In questo compito attentivo, è necessario che l'attenzione venga distribuita contemporaneamente fra varie
operazioni mentali:
(1) ascoltare la persona;
(2) memorizzare, almeno temporaneamente (attraverso i sistemi di memoria a breve termine), le
informazioni verbali che ci fornisce la persona che ascoltiamo;
(3) eventualmente, selezionare le informazioni verbali più importanti e, se necessario, riformularle in
forma diversa da quella "originaria" (per chi ascolta talvolta essere utile esprimere un determinato
concetto con parole diverse da quelle usate da chi parla);
(4) trascrivere le informazioni che sono state ritenute più importanti.
Per eseguire tutte queste operazioni mentali contemporaneamente, è necessario che siano efficienti i
sistemi coinvolti nell'attenzione divisa, oltre che i sistemi cognitivi coinvolti nella comprensione del
linguaggio e nella produzione di linguaggio scritto.
TEST DI ATTENZIONE DIVISA
Esempio di test di attenzione divisa in cui vi sono più informazioni rilevanti: test di barrage di due lettere
dell'alfabeto
Il test prevede la presentazione al soggetto di un foglio di carta bianca sul quale, in modo casuale, sono
scritte in maiuscolo le lettere dell'alfabeto. L'esaminatore colloca il foglio di fronte al soggetto, si
accerta che riesca a leggere alcune lettere e poi dice: "Faccia un segno su tutte le lettere E e su tutte
le lettere R che trova su questo foglio. Cerchi di non saltarne nessuna. Mi dica quando ha finito".
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TEST DI ATTENZIONE DIVISA
Esempio di test di attenzione divisa in cui è necessario eseguire contemporaneamente due operazioni
mentali ("dual task")
Al soggetto può essere chiesto di svolgere contemporaneamente due compiti:
(1) seguire con una penna luminosa un bersaglio (ad esempio un quadrato bianco) che si muove su uno
schermo;
(2) ripetere varie sequenze di numeri (composti, ad esempio, da 4 cifre) pronunciati ad alta voce
dall'esaminatore ("span" di cifre).
Per eseguire queste due operazioni mentali contemporaneamente, è necessario che siano efficienti i
sistemi coinvolti nell'attenzione divisa, ed in particolare le tre diverse componenti principali dei
sistemi di memoria a breve termine:
(a) il "magazzino fonologico a breve termine", che immagazzina temporaneamente le sequenze di numeri
da ripetere;
(b) il "taccuino visuo-spaziale", che consente temporaneamente di memorizzare la posizione spaziale del
bersaglio mobile (quadrato bianco);
(c) il sistema "Esecutivo Centrale", che riceve informazioni sia dal "magazzino fonologico a breve
termine", che dal "taccuino visuo-spaziale", integra le varie informazioni ricevute e coordina le due
operazioni mentali svolte contemporaneamente (seguire con la penna luminosa il bersaglio mobile e
ripetere le sequenze di cifre pronunciate dall'esaminatore).
TEST DI ATTENZIONE DIVISA
Test per l’Esame dell’Attenzione (TEA) (Zimmermann e Fimm, 1992/94). Al soggetto vengono
somministrati due compiti contemporaneamente:
compito visivo: presentazione di una griglia di punti su cui compaiono in posizioni continuamente
diverse alcune croci; il soggetto deve identificare quando le croci formano un quadrato
compito uditivo: il soggetto ascolta una serie continua di suoni alti e bassi (es Di-Da) e deve
rispondere alle variazioni della sequenza normale (es Di-Di)
-
ALLERTA
L’allerta può essere definita come la capacità di aumentare la prontezza di risposta in seguito ad un
segnale di avvertimento.
Esempio di “compiti” di allerta
a) Situazione di pericolo del tipo in cui ad esempio stiamo attraversando la strada in modo distratto e
sentiamo il suono del clackson di una macchina. Il segnale di avvertimento innalza così molto
rapidamente le nostre capacità di rispondere allo stimolo.
b) L’atleta sta ai blocchi di partenza pronto a scattare e lo starter da il segnale di “pronti” prima di dare il
segnale di “via”.
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ATTENZIONE SOSTENUTA
L'attenzione sostenuta può essere definita come la capacità di focalizzare l'attività
mentale su una certa operazione mentale, un certo concetto, o una
determinata sequenza logica, per un periodo di tempo protratto, al fine di
determinare una risposta finalizzata.
ATTENZIONE
tempo
ATTENZIONE SOSTENUTA
Esempio di "compito" di attenzione sostenuta
Supponiamo di avere un appuntamento importante con una certa persona che conosciamo (persona che
costituisce, in quest'esempio, il cosiddetto stimolo "bersaglio") in un posto frequentato da molte altre
persone (stimoli che non costituiscono il nostro "bersaglio"); supponiamo che la persona che
aspettiamo tardi ad arrivare e che sia importante comunicare con questa persona al più presto, non
appena arriva nel posto stabilito per l'appuntamento. In tal caso, può essere necessario per un tempo
prolungato focalizzare la nostra attenzione intorno a noi, nell'attesa che ad un certo punto faccia la
sua comparsa la persona che aspettiamo (stimolo "bersaglio").
Per eseguire con successo "compiti" di questo genere, è necessario che siano efficienti i sistemi
coinvolti nell'attenzione sostenuta.
Esempio di situazione in cui vi è un deficit di attenzione sostenuta
Guidando l’auto per molte ore in autostrada con limitate fonti d’interesse, ciò comporta un calo attentivo
(cioè un’incapacità di mantenere l’attenzione ad un elevato livello per un tempo prolungato).
L’abbassamento del livello attentivo comporta una riduzione delle capacità di rispondere. In tal
caso, l’interruzione transitoria del compito (refresh) determina un miglioramento dell’efficienza di
risposta.
TEST DI ATTENZIONE SOSTENUTA
I test di attenzione sostenuta cercano di valutare i seguenti elementi:
a)
- peggioramento nel tempo della capacità di detezione di un segnale target (time-ontask effect);
b) - caduta transitoria ed improvvisa della prestazione (lapsus of attenction).
Esempio N1: Continuous Performance Test (CPT) (Rosvold et al, 1956): test al computer in
cui ogni secondo viene presentato uno stimolo costituito da una lettera dell’alfabeto
diversa e della durata di 5-15’.
A) prima condizione: al soggetto viene chiesto di identificare il più rapidamente possibile la
lettera X.
C
L
DISTRATTORI
S
X
TARGET
10
TEST DI ATTENZIONE SOSTENUTA
Esempio N1: Continuous Performance Test (CPT) (Rosvold et al, 1956): test al computer in
cui ogni secondo viene presentato uno stimolo costituito da una lettera dell’alfabeto
diversa e della durata di 5-15’.
B) seconda condizione: il soggetto deve rispondere soltanto se la lettera X è preceduta da una
lettera
A.
C
L
A
DISTRATTORI
X
TARGET
TEST DI ATTENZIONE SOSTENUTA
Esempio N2: Si tratta di test in cui, ad esempio, il soggetto viene posto davanti allo schermo di un computer, sul quale
compare periodicamente un quadrato bianco, che non costituisce uno stimolo-bersaglio; più di rado, in modo non
prevedibile, può comparire sullo schermo uno stimolo "bersaglio", ad esempio un quadrato rosso. Al soggetto si
chiede di prestare attenzione allo schermo per un periodo di tempo abbastanza lungo e di schiacciare un pulsante
ogni volta che vede comparire lo stimolo "bersaglio" (quadrato rosso). E' possibile eventualmente registrare il tempo
di reazione del soggetto, in altre parole il tempo che intercorre fra la presentazione dello stimolo e la risposta del
soggetto (schiacciamento del pulsante).
Per eseguire questo test è necessario che siano efficienti i sistemi coinvolti nell'attenzione sostenuta.
Anche per i sistemi coinvolti nell'attenzione sostenuta, esiste tuttavia un limite di tempo, superato il quale, i sistemi
perdono di efficienza.
Infatti, trascorso un certo periodo di tempo durante il quale, ad esempio, occorre prestare costantemente attenzione
allo schermo, anche i soggetti normali in questo genere di test vanno incontro ad un peggioramento delle prestazioni.
DISTRATTORI
TARGET
TEST DI ATTENZIONE SOSTENUTA
Tale peggioramento delle prestazioni si può manifestare come:
(a) tendenza ad avere tempi di reazione via via più lunghi;
(b) tendenza ad effettuare col passare del tempo un maggior numero di omissioni
(mancati rilevamenti dello stimolo "bersaglio", ovvero il quadrato rosso);
(c) tendenza ad effettuare col passare del tempo un maggior numero di errori dati
da falsi allarmi; tali falsi allarmi consistono in risposte (schiacciamento del
pulsante) non in presenza dello stimolo "bersaglio" (quadrato rosso), ma in
presenza dello stimolo che non costituisce il bersaglio (quadrato bianco).
DISTRATTORI
TARGET
11
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA E SOSTENUTA
Batteria PASAT (Paced Aufitory Serial Addition Task,
Gronwall, 1977): Il soggetto sente dei numeri
presentati attraverso una cuffia al ritmo di 1 ogni
2 sec. Il soggetto deve compiere il seguente
compito: sommare coppie di numeri in modo tale
che ogni numero sia sommato al precedente. Es. il
primo numero (es 5) viene sommato al secondo (es.
7) (7+5=12), il secondo (7) al terzo (es. 3) ( 7+3=10)
e così via.
Nell’esempio riportato il soggetto deve:
- eseguire inizialmente la prima somma (5+7=12),
- poi deve cancellare questa informazione,
- recuperare l’informazione precedente (secondo
numero=7)
- eseguire la somma successiva ( 7+3=10)
Nel test il soggetto deve svolgere due sottocompiti:
1. di attenzione focalizzata o selettiva
2. di attenzione sostenuta nel tempo (dimensione
intensiva)
Questo test è stato utilizzato in pazienti con traumi
cranici e con sclerosi multipla
Fattori positivi: è un test molto sensibile;
Fattori negativi: non valuta la specifica natura del
disturbo attenzionali (selettivo o intensivo).
Ascoltare e ripetere una conversazione ignorandone
un’altra contemporaneamente.
TEST DI ATTENZIONE SELETTIVA E SOSTENUTA
Test al computer di minore complessità: premere un tasto alla comparsa di una
luce. Durante il test viene valutato il tempo di risposta (RT).
Fattori positivi: il test è semplice;
Fattori negativi: il RT non è una misura dell’attenzione in quanto il test richiede:
capacità di discriminazione visiva, efficienza di risposta motoria.,
Test al computer di maggiore complessità: premere due tasti differenti alla
comparsa di due luci differenti. Durante il test viene valutato il tempo di
risposta (RT).
TEST PER LA VALUTAZIONE DI PIU’ COMPONENTI ATTENTIVE
Test classico per la valutazione delle tre componenti
dell’attenzione è il Trail making A, A’, B
(Reitan, 1958)
Trail A: Il soggetto ha davanti a se un foglio con 11
cerchi numerati da 1 a 11, disposti in modo
irregolare; egli deve collegare i cerchi in
sequenza corretta.
Trail A’: Questa prova viene eseguita solo sui
pazienti che hanno eseguito correttamente la
prima prova. Il numero dei cerchi numerati è
di 21 e il soggetto deve unirli in sequenza.
Questa parte del test serve a valutare la velocità di
processamento delle informazioni.
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TEST PER LA VALUTAZIONE DI PIU’ COMPONENTI ATTENTIVE
Test classico per la valutazione delle tre componenti
dell’attenzione è il Trail making A, A’, B
(Reitan, 1958)
Trail B: Nel foglio si trovano 11 cerchi numerati ed
11 cerchi con lettere dell’alfabeto da A ad M,
disposti irregolarmente; al soggetto viene
chiesto di collegare i numeri alle lettere
progressive corrispondenti il più velocemente
possibile.
Questa parte del test serve a valutare l’attenzione
divisa.
IPOTESI SULLE STRUTTURE CEREBRALI COINVOLTE
NEI PROCESSI DI ATTENZIONE
ATTENZIONE SELETTIVA
a) di tipo motorio e sensoriale:
Aree corticali parietali: aree 8, 45 e 46 connesse con le aree associative sensoriali di
primo ordine. L’area 8 sembra coinvolta soprattutto nella discriminazione di
stimoli uditivi e visivi, l’area 45 e 46 per gli stimoli tattili.
b) di tipo motivazionale:
Corteccia prefrontale orbitarla e mesiale connessa con le aree piriformi e del giro
del cingolo,
Collicolo superiore?
IPOTESI SU:
STRUTTURE CEREBRALI COINVOLTE NEI PROCESSI ATTENTIVI
ATTENZIONE SELETTIVA
a) di tipo motorio e sensoriale:
Aree corticali parietali: aree 8, 45 e 46 connesse con le aree associative sensoriali di primo
ordine. L’area 8 sembra coinvolta soprattutto nella discriminazione di stimoli uditivi e
visivi, l’area 45 e 46 per gli stimoli tattili.
b) di tipo motivazionale:
Corteccia prefrontale orbitaria e mesiale connessa con le aree piriformi e del giro del cingolo,
Collicolo superiore?
ATTENZIONE DIVISA
Aree corticali prefrontali dorso-laterali;
Giro cingolato.
ATTENZIONE SOSTENUTA
Aree corticali prefrontali e parietali dell'emisfero destro connesse con le aree associative di
ordine più elevato, oltre che con gli altri distretti frontali.
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DEFICIT DELLE FUNZIONI ATTENTIVE
Deficit delle funzioni attentive possono essere osservati:
(a) in pazienti con lesioni cerebrali focali (patologie cerebrovascolare come gli
ictus, tumori cerebrali, traumi cranici chiusi, malattie demielinizzanti) o
diffuse (malattia di Parkinson, malattia di Alzheimer e demenze in genere);
I traumi cranici si verificano nello 0.3% di tutta la popolazione. L’età è compresa
tra i 15 ed i 35 anni. Altri disturbi associati sono l’irritabilità e l’affaticabilità.
Nei compiti attentivi si verifica un aumento dei tempi di reazione. Nei compiti
attentivi complessi si verifica un marcato aumento dei tempi di reazione (in
maniera proporzionata). Il disturbo di attenzione selettiva si ritrova un nel
50% dei casi; il disturbo di attenzione divisa nei traumi cranici lievi, sia in
fase acuta che cronica; il disturbo di attenzione sostenuta soprattutto in fase
acuta. La riduzione dell’attenzione è proporzionale alla gravità del trauma.
(b) in pazienti con disturbi psichiatrici (sindromi depressive, sindromi ansiose,
etc.);
(c) in soggetti normali in condizioni di stress psichico o fisico (affaticamento,
dolore).
DEFICIT DI ATTENZIONE SELETTIVA
Si
manifestano come ridotta capacità di focalizzare l'attività mentale
selettivamente su una singola "informazione rilevante", ignorando altre
informazioni irrilevanti. Un deficit dell’attenzione selettiva comporta una
facile distraibilità.
Ad esempio, un paziente con deficit di attenzione selettiva può avere difficoltà
nell'eseguire con efficienza un compito in cui deve cercare visivamente un
oggetto con una certa caratteristica fisica fra altri oggetti con caratteristiche
diverse.
DEFICIT DI ATTENZIONE DIVISA
Si
manifestano come ridotta capacità di focalizzare l'attività mentale
contemporaneamente su più informazioni rilevanti o come ridotta capacità di
eseguire contemporaneamente più operazioni mentali.
Ad esempio, un paziente con deficit di attenzione divisa può avere difficoltà
nell'eseguire tutte le varie operazioni mentali necessarie per guidare un
veicolo (uso di volante, acceleratore, freno, frizione, cambio), prestando nello
stesso tempo attenzione a varie informazioni rilevanti (direzione della strada,
veicoli che precedono, veicoli che seguono, pedoni, segnali stradali, eventuali
ostacoli improvvisi).
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DEFICIT DI ATTENZIONE SOSTENUTA
Si manifestano come ridotta capacità di focalizzare mantenere un adeguato livello attentivo per un periodo
di tempo protratto.
Quando si chiede ad un paziente con deficit di attenzione sostenuta di svolgere un "compito" che
richieda di mantenere un adeguato livello attentivo per un periodo di tempo protratto (ad esempio,
segnalare la occasionale comparsa di uno stimolo bersaglio, che è preceduto e seguito da stimoli che
non costituiscono un bersaglio), il paziente, dopo un breve periodo di tempo, può distrarsi, può
commettere errori nello svolgimento del compito o addirittura può non essere in grado di portare a
termine il compito (non essendo capace di prestare attenzione per tutto il periodo tempo previsto
dall'esaminatore).
Ad esempio, nel test in cui il soggetto viene posto davanti allo schermo di un computer e deve
schiacciare un pulsante ogni volta che vede comparire uno stimolo "bersaglio" (ad esempio un
quadrato rosso), il paziente con deficit di attenzione sostenuta, come i soggetti normali, tende, dopo
un certo periodo di tempo, ad avere un peggioramento delle prestazioni, che si può manifestare
come:
(a) tendenza ad avere tempi di reazione via via più lunghi;
(b) tendenza ad effettuare col passare del tempo un maggior numero di omissioni (mancati rilevamenti
dello stimolo "bersaglio", ovvero il quadrato rosso);
(c) tendenza ad effettuare col passare del tempo un maggior numero di errori dati da falsi allarmi; tali falsi
allarmi consistono in risposte (schiacciamento del pulsante) non in presenza dello stimolo
"bersaglio" (quadrato rosso), ma in presenza dello stimolo che non costituisce il bersaglio (quadrato
bianco).
Tuttavia, nel paziente con deficit di attenzione sostenuta, il peggioramento delle prestazioni in questo
genere di test:
- è rilevabile dopo un periodo di tempo più breve, rispetto ai soggetti normali;
- è rilevabile in misura maggiore rispetto ai soggetti normali, manifestandosi con una più marcata
tendenza ad avere tempi di reazione lunghi, ed ad effettuare un elevato numero di omissioni e di falsi
allarmi.
PROCESSI ATTENTIVI PER LO SPAZIO
Il lobo frontale consente di poter esplorare lo spazio controlaterale all’emisfero.
Una lesione del lobo frontale, soprattutto il destro, determina incapacità ad
analizzare l’emispazio controlaterale all’emisfero leso.
Questi fenomeni sono però più frequenti se si verifica una lesione in sede parietale.
Dopo una lesione dei lobi frontali possono verificarsi più tipi di inattenzione:
spaziale,
visiva (estinzione visiva sinistra),
uditiva (estinzione uditiva sinistra),
somestesica (estinzione tattile sinistra),
motoria.
L’impersistenza motoria consiste nell’incapacità a mantenere una posizione per
più di pochi secondi. Si manifesta di solito in seguito ad una lesione frontale
destra a livello delle aree premotorie (area 6).
2. MOTILITA’ OCULARE
La motilità oculare consente una corretta esplorazione spaziale necessaria a generare
l’iniziativa motoria necessaria a volgere lo sguardo in una direzione attesa (prevista)
(organizzazione del movimento in funzione di stimoli sensoriali) (compiti percettivomotori).
E’ legata ad un’integrità dell’area oculomotoria frontale (area 8).
Nella normale funzione frontale in un compito d’analisi di una scena complessa il soggetto
deve:
- dirigere l’attenzione su stimoli rilevanti (spaziali, fisici);
esplorare svariati particolari (dettagli);
percepire il particolare centrale (sintesi dei particolari in una struttura unitaria),
- formulare ipotesi e critiche ;
- attuare poi un eventuale movimento.
Nel paziente con deficit dei lobi frontali vi è un difetto dell’iniziativa esplorativa
caratterizzata da:
- movimenti di sguardo (oculari) disordinati;
- arresto dello sguardo sui dettagli secondari anche quando l’esplorazione sia aiutata da
domande mirate dell’esaminatore;
- incapacità di confronto;
- incapacità di sintesi (astrazione).
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA MOTILITA’ OCULARE
Thematic apperception test (Murray): Il soggetto deve interpretare delle figure complesse. In
questo test sono compromessi i pazienti frontali sia destri, sia sinistri, sia bilaterali.
Test di Teuber (1964): Il soggetto deve identificare quale tra 48 stimoli, diversi per forma,
colore o ambedue le caratteristiche, e disposti in ordine sparso su una tavola, è uguale
allo stimolo presentato al centro. I pazienti frontali hanno un tempo di ritrovamento
allungato soprattutto nel campo controlaterale al lobo leso.
Test di Paus (1991): Il soggetto deve mantenere lo sguardo fisso su una mira centrale quando
improvvisamente compare uno stimolo visivo periferico. I pazienti frontali risultano
incapaci di eseguire questo compito soprattutto quando lo stimolo visivo è
controlaterale alla lesione.
Test di Guitton (1985): Il paziente deve rivolgere lo sguardo per analizzare una mira che
compare lateralmente ad un punto di fissazione. La mira può comparire nella stessa
posizione dove era preventivamente segnalata (Prova prosaccade) o in quella opposta
(prova antisaccade). In questo test si sono dimostrati deficitarii i pazienti frontali con
ablazione dell’area 8 e dell’area motoria supplementare.
3. MOTILITA’ ARTUALE E FACCIALE
I lobi frontali sono responsabili e della “iniziativa motoria” per gli arti controlaterali all’area
motoria supplementare lesa (iniziativa motoria in compiti eseguibili secondo schemi già
memorizzati dal soggetto).
Responsabile della funzione della motilità artuale è l’area motoria supplementare e forse il
giro del cingolo.
Responsabile della funzione della motilità facciale sono le aree frontali laterali-mesiali.
Il deficit della motilità artuale e facciale consiste in:
- povertà di movimento automatico;
- movimenti volontari ritardati lenti e meno ampi del dovuto (simili alla acinesia,
bradicinesia, ipometria parkinsoniana = sindrome similparkinsoniana);
- aspontaneità motoria.
Esempi:
- perdita della capacità di pendolare l’arto durante la deambulazione;
- assenza di gesticolazione con un arto;
- tendenza a non agire con un arto;
- uso goffo e maldestro dell’arto (come se lo usasse per la prima volta);
- capacità di usare l’arto solo vedendolo (perdita dell’uso automatico dell’arto).
Il deficit della motilità facciale consiste in:
- perdita della motilità automatica della motilità facciale;
- assenza di espressività facciale (amimia).
4. MEMORIA ED ORGANIZZAZIONE TEMPORALE DELLE ESPERIENZE
(il paziente frontale è confusionario e bugiardo)
Consiste in:
- amnesia di tipo episodico e semantico (NB: Ciò che è deficitario nel paziente prefrontale non è però il
contenuto della memoria, ma le modalità con cui il paziente gestisce i ricordi),
- deficit della memorizzazione immediata,
- difetto di memoria cinestesica,
- tendenza a confondere ordine e frequenze con cui gli avvenimenti passati accaddero,
- mancanza della previsione futura di ciò che verosimilmente accadrà,
- deficit di memoria per l’ordine temporale degli avvenimenti (deficit a collocare gli avvenimenti in ordine
cronologico) (NB il lobo frontale sn colloca temporalmente il materiale visivo; il lobo frontale dx
colloca temporalmente materiale figurativo o spaziale; entrambi i lobi sono rilevanti nel codificare
materiale in forma sia verbale che figurativa),
- incapacità a distinguere il proprio tempo passato da quello futuro (come se durante l’esecuzione di
compiti complessi si dimentichino gli stadi già superati e quelli ancora da affrontare),
difficoltà nell’organizzare l’ordine delle risposte riconoscendo in ogni fase quelle che sono le risposte
già date e quelle che devono ancora esserlo.
Tendenza a confabulare = tendenza ad inventare avvenimenti falsi, o collocare avvenimenti veri in un
contesto fallace, confabulazioni momentanee o d’imbarazzo .
Ipotesi 1:di origine amnesica cioè per colmare le lacune mnesiche.
Ipotesi 2: di origine disinibitoria cioè per incapacità a controllare le proprie risposte verbali,
trattenendo e correggendo quelle impulsive.
16
APPRENDIMENTO ED IMPIEGO DI STRATEGIE
(Il paziente frontale è ottuso e cocciuto)
Il paziente frontale ha un difetto di apprendimento che può essere riferito ad incapacità a costruirsi, automatizzare o usare
spontaneamente una strategia con cui operare e che agevoli l’apprendimento. I pazienti frontali hanno difficoltà ad
interiorizzare ed automatizzare le regole del comportamento motorio, così da poter poi operare pur in assenza di
suggerimenti esterni.
Esempio nel test delle 15 parole di Rey: lettura per 5 volte e nello stesso ordine di una lista di 15 parole prive di nessi associativi e
ripetizione dell’elenco di parole dopo ogni presentazione
soggetto normale:
Pz. con lesione prefrontale soprattutto in sede dorso-laterale
Effetto di prima ed ultima posizione: la prima branca è
leggermente più alta della seconda
Le due branche della curva ad U sono uguali
Prima prova
Prima prova
Quinta prova
La curva mostra prestazioni migliori nell’ultima prestazione.
Quinta prova
La curva si va progressivamente appiattendo a causa
dell’incapacità ad organizzare in maniera sequenziale le parole
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLE CAPACITA’ DI SVIPUPPARE
STRATEGIE INTERIORI DI APPRENDIMENTO CONDIZIONALE SIA
SPAZIALE CHE NON SPAZIALE
Prove di tapping sequenziale uni o bimanuale
Test di Luria (1969): nel paziente frontale vi è difficoltà ad eseguire movimenti
ritmici, specie se alternati tra le due mani.
Box and block test
Nine hole peg test
6. FLESSIBILITÀ SPONTANEA: INVENTIVITÀ E DUTTILITÀ
(Il paziente frontale è monotono e ripetitivo)
DEFINIZIONI
Flessibilità cognitiva: capacità di mutare strategie di pensiero e di azione per
percepire ed elaborare informazioni o per fare fronte alle situazioni.
Flessibilità spontanea: capacità di produrre spontaneamente e con ricchezza idee e
reazioni in risposta ad uno stimolo unico.
Flessibilità reattiva: capacità a mutare comportamento su richiesta del contesto.
DISTURBI DELLE FLESSIBILITA’
Rigidità: difetto di flessibilità spontanea.
Perseverazioni: difetto di flessibilità reattiva.
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FLESSIBILITA’ SPONTANEA
I. Prove di fluenza orale:
- Produzione di parole scelte per categoria fonetica: il
paziente deve produrre il maggior numero di
parole che cominciano con una determinala lettera
dell’alfabeto. Gli studi hanno dimostrato deficit in
questi test nei pazienti con corticectomia lateromesiale sinistra, destra o bilaterale (più a sinistra).
- Produzione di parole scelte per categoria semantica: il
paziente deve produrre il maggior numero scelte
per una determinata categoria semantica come:
animali, oggetti, colori, uccelli, mobili. Gli studi
hanno mostrato che durante entrambi i tipi di
compiti vi è un aumento di flusso a livello delle
aree 46 e 6.
- Produzione di parole composte esattamente dallo stesso
numero di lettere (ad es. di 4 lettere). Gli studi
hanno dimostrato un deficit in questo test in
pazienti epilettici sottoposti a corticectomia in sede
latero-mesiale sinistra, destra o bilaterale (più i
sinistri).
- Prove di fluenza d’uso: il paziente deve pronunciare
tutti i possibili usi di un oggetto. Gli studi hanno
dimostrato che i pazienti con lesione in sede
frontale sinistra dorso-laterale vanno peggio in
questo tipo di compito.
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA FLESSIBILITA’ SPONTANEA
II. Prove di fluenza con materiale figurativo (compromesse soprattutto nei pazienti con lesione frontale dx)
- Disegno di figure: il soggetto deve disegnare in un tempo massimo di 5 minuti il maggior numero di figure diverse e senza
senso.
- Disegno con linee: il soggetto deve disegnare in un tempo massimo di 4 minuti il maggior numero di figure composte
esattamente da 4 linee diverse e senza senso. Un tipo di errori che si possono compiere in questo test sono le
perseverazioni, cioè l’incapacità a passare ad un disegno nuovo. Questo test risulta più alterato in pazienti epilettici con
corticectomia delle regioni prefrontali latero-mesiali destre (es. temporali destre).
III. Prove di fluenza gestuale
- Fluenza di gesti con la mano: il soggetto deve ideare il maggior numero di posizioni diverse con le dita di una mano in un tempo
massimo di 2 minuti. Gli studi dimostrano che vanno peggio in questo tipo di test i pazienti sottoposti a corticectomia
prefrontale sinistra, poiché inventano meno posizioni e tendono a perseverare.
- Fluenza di gesti: il soggetto deve produrre il maggior numero di gesti simbolici, mimi d’uso e descrittivi di oggetti in un tempo
massimo di 2 minuti. Gli studi dimostrano che vanno peggio in questo tipo di test i pazienti con lesione in sede prefrontale
i quali evocano meno gesti ed i soggetti prefrontali sinistri i quali tendono a perseverare di più.
IV. Prove in cui si ricerca la rigidità in prove percettive
- Test di attività percettiva con figure: il test valuta la capacità del soggetto di vedere in tutti i modi possibili sette figure ambigue
percepibili secondo due modalità alternative cambiando figura e sfondo. Gli studi dimostrano che hanno meno flessibilità
percettiva i pazienti epilettici sottoposti a lobectomia frontale.
7. FLESSIBILITÀ REATTIVA: ASTRAZIONE E DISPONIBILITÀ
(il paziente frontale è banale e superficiale)
Il paziente frontale è incapace di astrarre, cioè di cogliere nei multiformi elementi che
compongono la realtà le caratteristiche essenziali che di volta in volta li accomunano o li
differenziano dagli altri.
Il paziente frontale è pertanto incapace di eseguire compiti di induzione e di astrazione ed è
invece:
- concreto,
- immediato,
- in balìa di reazioni automatiche,
- in balìa di reazioni abitudinarie.
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ASTRAZIONE
Test di Weigl (Weigl sorting test) (1927): al paziente vengono presentate figure diverse per colore o per forma. Il paziente
deve raggruppare le figure secondo colore, poi forma. Pertanto si considera un test di pensiero categoriale. Gli
studi hanno dimostrato che vanno peggio in questo test i pazienti frontali soprattutto sinistri.
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ASTRAZIONE
Test di Induzione di Regole Temporali (Villa et al, 1990): Il test consiste nel predire il colore di gettoni futuri che consistono in 3
regole e cioè alternanza semplice (R-A), alternanza doppia (RR-AA) ed alternanza asimmetrica (R-AA). Per ogni regola
sono concessi 15 tentativi. Gli studi hanno dimostrato che in questo test vanno peggio soprattutto i pazienti cerebrolesi
frontali specie in sede emisferica sinistra.
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ASTRAZIONE
Prova di Levine (1966): Il test serve a valutare la capacità di formulare le giuste ipotesi, utilizzare i riscontri per accettarle o
rifiutarle, considerare simultaneamente elementi molteplici che si acquisiscono in successione, capacità di recepire
informazioni positive, capacità di trarre profitto da informazioni negative, capacità di abbandonare le ipotesi sbagliate.
Sono presentati stimoli diversi per forma (X-T), dimensione (Grande, piccolo), colore (rosso, azzurro) e posizione
(sinistra, destra). Esistono 8 possibili combinazioni (Xt, xT, Tx, tX, Xt, xT, Tx, tX). Gli stimoli vengono presentati per 16
volte in successione imprevedibile. Il compito consiste nell’arguire la caratteristica considerata corretta dall’esaminatore.
Il test consente di valutare le tappe durante la costruzione di un concetto. I pazienti frontali formulano poche ipotesi e non
sfruttano le informazioni negative.
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ASTRAZIONE
WISCONSIN CARD SORTING TASK (WCST; Grant e Berg, 1948)
Si utilizzano 128 carte definite "carte risposta“ con
svariate forme (triangolo, triangolo, croce, cerchio),
colore (rosso, verde, giallo, blu) e numero (1, 2, 3, 4).
Le categorie considerate giuste sono il colore (per 10
risposte), poi la forma (per 10 risposte) e poi il
numero (per 10 risposte) e poi nuovamente colore,
forma e numero. Si valuta se il soggetto è in grado di
identificare correttamente le sei categorie. Gli errori
possono consistere nell’identificazione di meno
categorie o nella perseverazione su una categoria (i
soggetti tendono a perseverare nella categoria giusta
nella fase precedente o hanno difficoltà ad
abbandonare un comportamento di classificazione).
Gli studi hanno dimostrato che vanno peggio in
questo test i pazienti con ablazioni prefrontali lateromesiali sia a sinistra sia a destra.
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI ASTRAZIONE
Test di Nelson (versione breve del WCST; Nelson, 1976)
Al contrario del WCST il primo criterio di
classificazione viene scelto dal paziente, il criterio
viene cambiato dopo 6 risposte corrette e si avverte il
soggetto del cambio di categoria. Gli errori possono
consistere nella identificazione di un minor numero
di categorie o in una perseverazione, cioè nella
produzione di una risposta errata uguale alla
precedente. Gli studi hanno dimostrato che in questo
test vanno peggio i pazienti con ablazioni prefrontali
mesiali sia a destra sia a sinistra.
8. GIUDIZO E CRITICA
(il paziente frontale è irriflessivo ed insulso)
Il disturbo consiste nella incapacità di giudicare la realtà. Ciò dipende da:
- difficoltà nell’uso dei depositi mnesici a lungo termine,
- difficoltà nel fare delle stime basandosi su conoscenze ed esperienze passate,
- difficoltà nella raccolta di informazioni dall’ambiente e di richiamo dalla memoria.
Esempi di test di ragionamento spaziale
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI GIUDIZIO
Problemi verbali
- Quanti programmi sono trasmessi in media da un canale televisivo fra le 18 e le 23?
- Quanto è lunga in media la colonna vertebrale dell’uomo?
- A quale velocità corre in genere un cavallo di razza?
Gli studi dimostrano che in questi problemi i pazienti con lesioni frontali a destra o
sinistra ottengono prestazioni inferiori.
9. PROGETTAZIONE E LUNGIMIRANZA
(il paziente frontale è imprevidente e precipitoso)
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
Test della torre di Londra: la prova
consiste nello spostare delle palline di
vetro per ottenere una certa
configurazione. La soluzione richiede
passi intermedi nei quali una pallina
può dover essere collocata in posizioni
diverse da quelle finali. Gli studi hanno
dimostrato che nei soggetti con lesioni
cerebrali anteriori sinistre le prestazioni
sono più scadenti in questo test.
Funzioni esecutive: TORRE DI LONDRA
Sono richieste tre operazioni:
(a) formulare un piano generale,
(b) identificare sotto-mete ed
organizzarle entro una
sequenza di movimenti,
(c) conservare le sotto-mete e il
piano generale nella
memoria di lavoro
(Morris et al., 1988; Owen et
al., 1990; Shallice, 1982).
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9. PROGETTAZIONE E LUNGIMIRANZA
(il paziente frontale è imprevidente e precipitoso)
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
Test della torre di Hanoi : la prova consiste nello spostare delle dei cerchi di legno per ottenere
una certa configurazione. La soluzione richiede passi intermedi nei quali un cerchio può
dover essere collocata in posizioni diverse da quelle finali. Gli studi dimostrano che i
pazienti con lesioni anteriori hanno prestazioni più scadenti.
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
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TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA CAPACITA’ DI PROGETTAZIONE
Elithorn’s perceptual maze test: la prova
consiste nel tracciare sulle figure un
percorso partendo dalla propria parte
del foglio per giungere a quella opposta
rivolta
all’esaminatore
seguendo
determinate regole:
1.
Ad ogni incrocio è possibile andare a dx
o sn, ma non si può tornare indietro.
2.
Non è possibile tagliare le maglie della
rete.
3.
Il percorso che il soggetto è invitato a
cercare è quello che incrocia il maggior
numero
di
punti
neri
posti
all’intersezione di alcune maglie.
10. INIBIZIONE ED AUTOCONTROLLO
(Il paziente frontale è impulsivo e volubile)
Il disturbo consiste nella propensione a comportamenti avventati ed inopportuni.
Sindrome da dipendenza ambientale: termine coniato da Lhermitte (1986) per indicare il rapporto del
paziente frontale con la realtà caratterizzato dalla tendenza a manipolare ed usare oggetti di cui
normalmente fa uso, anche senza una ragione ed invito a farlo.
Comportamento di “utilizzazione” grave espressione della dipendenza fisica dall’ambiente caratterizzato dal
fatto che il paziente appare come “calamitato” dagli oggetti che lo circondano. Ad esempio:
- se, durante il colloquio, tocca o vede bottiglia e bicchiere sul tavolo, versa l’acqua nel bicchiere e la beve;
- se ha innanzi mela, piatto e coltello, sbuccia la mela, l’affetta e la mangia;
- se ha chiodo e martello batte col martello sul chiodo;
- se ha pane e burro lo spalma;
se ha una busta da lettere e francobollo la affranca.
Comportamento di “imitazione”: espressione della dipendenza sociale dall’ambiente caratterizzato dal fatto
che il paziente tende a riprodurre servilmente e senza alcun motivo gli atteggiamenti o le espressioni
verbali di chi gli sta di fronte. Il paziente imita quello che fa il medico che si sta accingendo al colloquio
senza saper dare giustificazione del suo agire, come ad es.
- si porta le mani al capo;
- accavalla le gambe;
- tamburrella con le dita;
- fa il saluto militare;
- piega ed imbusta un foglio;
- si pettina.
23
Test di inibizione mentale
Consegna: leggere B dov’e scritto A ed A dov’è scritto B
Test di inibizione:
STROOP TASK
Consegna: denominare i
colori.
GIALLO
STROOP TASK
AZZURRO
ARANCIONE
NERO
ROSSO
VERDE
Consegna: leggere cosa c’è
scritto.
MARRONE
GIALLO
ROSSO
ARANCIONE
VERDE
NERO
AZZURRO
24
GIALLO
AZZURRO
ARANCIONE
NERO
ROSSO
VERDE
MARRONE
GIALLO
Stroop - condizione con
interferenza
Consegna: dire il nome del
colore dell’inchiostro,
ignora cosa c’è scritto.
ROSSO
ARANCIONE
VERDE
NERO
AZZURRO
GIALLO
AZZURRO
ARANCIONE
NERO
ROSSO
Risultati: processo di
Interferenza necessità di inibire
volontariamente l’elaborazione
dell’informazione irrilevante
VERDE
MARRONE
GIALLO
ROSSO
ARANCIONE
VERDE
NERO
AZZURRO
LOBI FRONTALI E FUNZIONI ESECUTIVE
Le funzioni esecutive sono processi cognitivi di ordine superiore deputati all’organizzazione e al
controllo di di altri processi in funzione del raggiungimento di uno scopo (Shallice, 1994).
Le funzioni esecutive comprendono più componenti:
•
Volizione:
gli obiettivi del comportamento, capacità di mettere in atto
Volizione: capacità di definire
d
comportamenti intenzionali
•
Pianificazione (planning):
planning): capacità di organizzare strategicamente le varie azioni necessarie
necessarie a
realizzare un’intenzione o raggiungere un obiettivo. Richiede:
- Capacità di inibizione mentale,
- Memoria di lavoro (working memory)
memory)
•
Esecuzione:
Esecuzione: tradurre le intenzioni e mettere in atto un’azione finalizzata fruttuosa. Richiede:
- Flessibilità cognitiva (set-shifting): abilità di regolare i propri comportamenti al mutare delle
richieste della situazione
- Capacità di risolvere problemi (problem
(problem solving)
solving)
- Capacità di avvicendare risposte in maniera corretta
- Capacità di giudizio e stima
•
Controllo: abilità di monitorare gli esiti, autocorreggere e regolare l’intensità, il ritmo ed
altri aspetti qualitativi di ciò che viene prodotto in modo di ottenere
ottenere prestazioni efficienti
•
Verifica
25
Funzioni Esecutive
1. Distribuzione risorse attentive:
svolgere due compiti contemporaneamente implica le
seguenti abilità:
•
•
•
•
distribuire volontariamente le risorse attentive a un
particolare compito a spese di altri;
controllare contemporaneamente più informazioni
stabilire corrette priorità tra queste informazioni;
rispondere con prontezza e flessibilità ad eventuali
cambiamenti nella situazione ambientale ridistribuendo
opportunamente la disponibilità attentiva.
Funzioni Esecutive
2. Inibizione:
Capacità di inibire una risposta fortemente attivata
(comportamenti stereotipati, tendenza ad emettere risposte
fortemente attivate anche se non funzionali).
3. Problem solving:
Capacità di pianificare un compito, conoscenza delle tappe,
messa in sequenza delle tappe, iniziativa, organizzazione
delle attività complesse, monitoraggio, utilizzo del feed
back
(difficoltà di pianificazione, organizzazione delle variabili,
perseverazione di errori, non auto monitoraggio, perdita di
una visione critica).
Funzioni Esecutive
4. Ragionamento astratto:
-giudizio critico: stime cognitive, giudizi verbali,comprensione
metafore
-classificazione
-categorizzazione
(difficoltà di giudizio critico, difficoltà di classificazione, di
categorizzazione, di materiale astratto e/o concreto)
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Funzioni Esecutive
5. Flessibilità cognitiva:
Flessibiltà nella gestione delle variabili, nell’utilizzo di strategie
per la risoluzioni dei compiti e nell’utilizzo del feedback.
(presenza di rigidità cognitiva tendenza ad utilizzare una
strategie anche poco efficace e poco economica)
6. Working Memory:
Capacità di mantenere presenti ed attive informazioni per il
tempo necessario a completare in tappe successive
operazioni mentali complesse.
(difficoltà a mantenere nel magazzino di memoria di lavoro le
variabili necessarie all’esecuzione di un compito)
PERSONALITÀ
(Il paziente frontale è inaffidabile ed irresponsivo)
Il paziente con lesione frontale presenta le seguenti modificazioni della personalità:
- Volubilità, futilità ed avventatezza per incapacità a formulare progetti realizzabili
ed a perseguirli con coerenza,
- Indifferenza o tendenza a reazioni emotive inadeguate,
- Perdita di iniziativa, di originalità e di creatività.
Questi elementi della personalità colpiscono le persone che hanno modo di
osservare il paziente nel suo contesto sociale e sfuggono alla valutazione
neuropsicologica controllata e quantitativa.
I disturbi di personalità descritti dipendono a seconda dei soggetti variando a
seconda di:
- localizzazione della lesione,
- natura della lesione,
- struttura premorbosa della personalità,
- capacità di osservazione dei congiunti,
- impostazione terminologica dell’Autore.
Il ruolo del lobo frontale nel controllo delle condotte emotive
Esempio storico: Sig. Phineas Cage descritto da Harlow nel 1868
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Il ruolo del lobo frontale nel controllo delle condotte emotive
Serio
Infantile
Operoso
Irresponsabile
Equilibrato
Irriguardoso
Dinamico
Energico
Lesione della corteccia
orbitofrontale
(1848)
Disinibito
Personalità prima della lesione frontale: persona stimata per l’equilibrio, la sagacia,
l’efficienza e la costanza nel lavoro.
Lesione frontale delle aree orbito-mesiali di entrambi gli emisferi con una sbarra di ferro
Personalità dopo della lesione frontale: perdita dell’equilibrio fra facoltà intellettive e
tendenze istintive. Il paziente diventò blasfemo, irrispettoso verso i compagni, privo di
ritegno, intollerante dei consigli, cocciuto, capriccioso, incostante, esitante, progettava mille
piani che non portava mai a termine, abbandonandoli per altri apparentemente più agevoli.
Associava la capacità intellettiva ed il comportamento di un bambino con la passionalità e
l’entusiasmo di un adulto.
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