Per chi medico non è - Società Italiana di Medicina Interna

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edico non è …
… per chi
Perché “... per chi Medico non è ...”
La nascita di Internal and Emergency Medicine è il frutto di una lunga riflessione che ha portato anche a focalizzare l’importante ruolo educativo sul paziente che può svolgere la Società Italiana di Medicina Interna.
È così nato un inserto di quattro pagine in italiano dedicato al paziente. In ogni numero sarà trattato un argomento importante della patologia sul quale si vorrà richiamare l’attenzione del pubblico. Poiché l’inserto arriva ad oltre 2500 internisti membri della Società, l’idea è che esso sia messo a disposizione dei pazienti nelle sale di attesa degli ambulatori medici contribuendo alla diffusione delle conoscenze che il paziente ha su patologie di grande diffusione.
In questo inserto e nel prossimo parleremo di ictus cerebrale. L’occasione ci viene fornita dalla messa a punto, proprio in queste settimane, del documento di SPREAD (Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion) dedicato ai
pazienti. Ma cosa è SPREAD? Come potrete leggere sotto, si tratta di un importante progetto, che ha coinvolto oltre 30
Società Scientifiche italiane, e 2 Associazioni di pazienti (ALT e ALICE), volto alla prevenzione e alla cura dell’ictus cerebrale.
A partire dal 1999 ogni due anni il gruppo SPREAD aggiorna le linee guida italiane sull’ictus cerebrale. Per i colleghi che hanno realizzato e condiviso questo lavoro, si è trattato di un impegno importante e di un momento di intensa crescita comune. Un aspetto da tenere in precisa considerazione quando si parla di “medicina basata sulle evidenze” e di “linee
guida” sono le “preferenze del paziente”, concetto che apre la strada alle alternative diagnostiche e terapeutiche sia per il
medico che per il paziente, e apre una visione del rapporto medico-paziente diversa e più attuale. Nell’ambito della messa a
punto dell’edizione 2005 si è messo mano al documento rivolto al paziente del quale saranno pubblicati ampi stralci in questo e nel prossimo inserto.
Nella speranza che l’iniziativa venga considerata interessante e utile, siamo a disposizione di tutti quanti vorranno fornirci suggerimenti per il miglioramento del nostro lavoro.
Gian Franco Gensini
Parliamo dell’ictus
Cosa ne pensa ALICE (Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale)
L’ictus cerebrale è una delle malattie più frequenti e gravi dell’età adulta. L’ancora elevata mortalità e la grave disabilità residua in una larga proporzione di casi ne fanno un problema rilevante sia sul piano sanitario che sociale. A fronte di questa elevata frequenza e gravità, la consapevolezza della
malattia, dei suoi esiti, delle possibilità preventive e terapeutiche esistenti al giorno d’oggi è assai scarsa a livello della popolazione generale, dei pazienti a rischio, degli operatori professionali e degli amministratori della sanità pubblica. Tutto ciò contribuisce a ridurre l’efficacia degli interventi preventivi,
terapeutici ed assistenziali.
Le linee guida nazionali SPREAD, che da quasi 10 anni vedono un lavoro di valutazione rigorosa dell’evidenza scientifica e la produzione di raccomandazioni per la migliore gestione del paziente a rischio e di quello colpito da ictus cerebrale, con progressivi aggiornamenti, hanno l’enorme merito di
aver elevato la cultura dell’ictus e di aver armonizzato le condotte diagnostiche e terapeutiche fra i professionisti italiani. Con l’ultimo aggiornamento, SPREAD ha prodotto una versione delle principali raccomandazioni in una forma adeguata al recepimento da parte dei pazienti, che viene pubblicata in due parti, in questo inserto e nel prossimo del giornale. Il paziente è infatti da considerare sempre più un elemento cruciale nel momento delle
decisioni terapeutiche. Per un’ottimale condivisione delle scelte, l’informazione sull’evidenza deve essere comunicata nel modo più completo e comprensibile.
Tutto questo si colloca in primo piano all’attenzione dell’Associazione dei pazienti ALICE che ha fra gli obiettivi prioritari, appunto, quello di elevare la
consapevolezza e la cultura del problema ictus, disseminando nel modo più adeguato l’evidenza scientifica soprattutto a livello della popolazione generale e dei pazienti.
Domenico INZITARI - Presidente ALICE
www.aliceitalia.org
Cosa ne pensa ALT (Associazione per la Lotta alla Trombosi)
ALT è un’Associazione libera, indipendente e senza fini di lucro. Nata a Milano nel 1987, ALT si è posta e persegue due obiettivi: diffondere in Italia informazioni indispensabili per comprendere ed evitare le malattie vascolari da trombosi, e sostenere, incentivare e finanziare la ricerca scientifica multidisciplinare nel campo della trombosi.
ALT ha una missione: ridurre il numero di persone che vengono colpite da malattie gravi, come l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, le trombosi venose o arteriose, le embolie: le malattie da trombosi possono essere evitate almeno in un caso su tre. ALT vuole salvare 200.000 persone ogni anno.
È provato e confermato dalla ricerca epidemiologica che lo stile di vita gioca un ruolo fondamentale nella probabilità di andare incontro, con il passar
degli anni, a un evento vascolare e che la correzione precoce dei fattori di rischio si traduce in una riduzione di questa probabilità.
ALT si rivolge soprattutto alle persone che decidono di investire attenzione e impegno per preservare la qualità della propria vita, per oggi e soprattutto per gli anni futuri, per se stessi e per le persone che amano.
Le malattie da trombosi non sono un privilegio degli anziani: colpiscono anche i giovani, e purtroppo spesso anche i bambini: il Registro delle Trombosi
infantili è il più recente di una lunga serie di progetti ideati e realizzati in questi anni; e la nascita delle “gemme” di ALT in diverse città italiane permetterà al nostro messaggio di arrivare in modo sempre più capillare ai molti che lo vorranno ascoltare.
ALT ha collaborato fin dalla sua nascita a SPREAD; la realizzazione di una versione di SPREAD dedicata al paziente è un obiettivo raggiunto del quale ALT
condivide l’orgoglio con i colleghi. Questa iniziativa di Internal and Emergency Medicine è pienamente coerente con la linea di SALTO, la rivista di ALT: insieme potranno consentire a tutti di riconoscere precocemente i fattori di rischio e i primi sintomi di una malattia che dobbiamo contribuire a prevenire.
Lidia ROTA VENDER - Presidente ALT
www.trombosi.org
Linee guida SPREAD (I parte)
Che cosa è lo SPREAD?
SPREAD – acronimo che significa, dall’inglese, “diffusione della consapevolezza e dell’educazione alla
prevenzione dell’ictus cerebrale” – è un gruppo di lavoro costituito da esperti italiani, con competenze
diverse e di differente estrazione, che si occupano di ictus. Essi hanno condiviso il lavoro di stesura ed
aggiornamento delle linee guida per la prevenzione dell’ictus e per il trattamento e la riabilitazione di
quanti ne siano stati colpiti.
Che cosa sono le “linee
guida” e che scopo hanno?
Le “linee guida di pratica clinica” sono una serie di raccomandazioni pratiche di comportamento generale e di comportamento medico. Sono state messe a punto per rendere più facile a ciascun medico e
a ciascun cittadino il compito di prevenire, curare e, quando necessario, limitare le conseguenze di
malattie quale l’ictus, che hanno un peso rilevante sia sulla vita delle persone che sui costi della Sanità.
Rappresentano il metodo più efficiente di operare in quanto, oltre a suggerire interventi di comprovata efficacia, si propongono di indicare il migliore utilizzo delle risorse disponibili sul territorio.
Quanto è frequente l’ictus
nella popolazione?
Nei paesi industrializzati, fra cui l’Italia, l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le
neoplasie e rappresenta la principale causa di invalidità. Recenti dati fanno inoltre ritenere che l’ictus sia già
diventato, addirittura, la seconda causa di decesso nel mondo. Ogni anno si calcola che in Italia si verifichino oltre 200.000 (incidenza 2-3 pazienti/anno/1000 abitanti) nuovi casi di ictus e che i soggetti che hanno
avuto un ictus e sono sopravvissuti (prevalenza), con esiti più o meno invalidanti, siano circa 900.000.
Cosa sono l’ictus e l’attacco L’ictus (in inglese “stroke”), detto anche “attacco cerebrale” è una malattia caratterizzata dall’insorischemico transitorio (TIA)? genza, abitualmente improvvisa, di un disturbo neurologico, di durata superiore a 24 ore, che può interessare una parte del corpo, la parola, la visione, dovuta ad un’alterazione della circolazione cerebrale.
ll TIA (“transient ischemic attack”, ovvero, in italiano, attacco ischemico transitorio) è caratterizzato dall’improvvisa comparsa di disturbi focali, cerebrali o visivi, di durata inferiore alle 24 ore, dovuta ad insufficiente apporto di sangue al cervello.
Quanti tipi di ictus ci sono?
Quali sono i meccanismi
che portano all’insorgenza
dell’ischemia cerebrale?
Ci sono due tipi di ictus: quelli causati da emboli o trombi, chiamati “ictus ischemici” e quelli causati da rottura di arterie, chiamati “ictus emorragici”. Gli “emboli” possono originare dal cuore o dalle
arterie del collo che portano il sangue al cervello (arterie carotidi e vertebrali), occludono i vasi, bloccano il flusso del sangue ed impediscono all’ossigeno di arrivare al cervello. I “trombi” sono invece coaguli di sangue capaci di restringere o occludere le arterie del cervello. Quando le cellule nervose non
ricevono più ossigeno perdono le loro funzioni andando incontro a sofferenza ed a morte.
Quali sono le forme più
frequenti di ictus e quali
sono i soggetti più colpiti?
L’ictus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus (80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali riguardano il 15-20% e le emorragie subaracnoidee il 3% circa. Gli ictus ischemici sono più
frequenti nei maschi con età media ampiamente superiore ai 70 anni, mentre le emorragie subaracnoidee colpiscono soprattutto le donne in età più giovanile (età media tra 48 e 50 anni); le emorragie intraparenchimali si situano in una posizione intermedia.
Cos’è l’emorragia
subaracnoidea e come
si manifesta?
L’emorragia subaracnoidea è la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo (spazio tra il cervello ed
il suo rivestimento esterno). L’emorragia subaracnoidea spontanea (non traumatica) è dovuta nell’85%
dei casi alla rottura di un aneurisma (cioè la dilatazione di un vaso arterioso). I sintomi che permettono di sospettare la diagnosi di emorragia subaracnoidea, che va comunque confermata con gli esami
strumentali, sono cefalea: improvvisa (a “scoppio”, o con acme in pochi secondi), intensa, mai sperimentata in precedenza, diffusa; vomito: accompagna l’inizio della cefalea, rigidità nucale, fotofobia, spesso presente per alcuni giorni, associata a facile irritabilità e perdita di coscienza, che si verifica in circa il 60% dei pazienti all’esordio o poco dopo l’esordio dell’emorragia subaracnoidea.
Cos’è l’emorragia
intracerebrale e come
si manifesta?
L’emorragia intracerebrale non traumatica è abitualmente causata dall’ipertensione arteriosa o dall’angiopatia amiloide (malattia della parete dei vasi), ha un esordio acuto e si manifesta con gravi disturbi
neurologici focali, spesso associati a perdita di coscienza.
Cos’è la tromboflebite
cerebrale e come si
manifesta?
La trombosi dei seni venosi può essere causa di infarti cerebrali, spesso con componente emorragica.
Si tratta di una patologia rara ma che oggi viene diagnosticata più frequentemente grazie alla diffusione di esami come la risonanza magnetica (RM), l’angio-RM (studio dei vasi cerebrali con risonanza
magnetica) e l’angio-TC (studio dei vasi cerebrali con tomografia computerizzata). La trombosi dei seni
non ha una presentazione clinica tipica ma ha un ampio spettro di possibili presentazioni che possono
simulare altre patologie. Nella maggior parte dei casi può esordire con cefalea e possono verificarsi
anche crisi epilettiche, disturbi motori o sensitivi, della coscienza e della visione.
Quando viene un ictus e
quali sono le abitudini di
vita e le malattie che
possono causare un ictus?
Alcune abitudini di vita e malattie rappresentano dei fattori di rischio per l’ictus cerebrale. La loro presenza, cioè, comporta un aumento della probabilità che avvenga un disturbo circolatorio al cervello. Il
più importante e purtroppo non modificabile fattore di rischio è l’età. Le persone più anziane, infatti,
hanno un rischio più alto di avere un ictus. Le malattie più importanti che rappresentano i fattori di
rischio per l’ictus sono la pressione arteriosa alta, cioè l’ipertensione arteriosa, i livelli di zuccheri o glicemia elevati, cioè il diabete, i livelli di grassi o di colesterolo alti, condizione chiamata ipercolesterolemia o dislipidemia. Alcune abitudini di vita sbagliate, quindi pericolose, per l’insorgenza di un ictus sono
l’obesità, un eccessivo consumo di cibi grassi, di carne e di alcool, una ridotta attività fisica e soprattutto il fumo. Tutte queste condizioni favoriscono l’aterosclerosi dei vasi cerebrali. Evitare queste abitudini e curare le malattie sopra indicate significa quindi fare prevenzione dell’ictus, cioè ridurre il rischio
che si possa verificare un disturbo circolatorio.
Quali sono le altre cause
più frequenti dell’ictus
ischemico?
Oltre all’aterosclerosi, le cause dell’infarto cerebrale sono numerose, ma quelle più comuni sono le
malattie cardiache (alterazioni del ritmo cardiaco, infarto, malattie delle valvole, difetti congeniti), i
disturbi della coagulazione e le malattie del sangue.
Che cosa si deve fare per
evitare l’ictus e quali sono
i comportamenti che
permettono una riduzione
del rischio di ictus?
È importante fare ogni giorno una passeggiata con una velocità moderata per almeno circa mezz’ora.
L’alimentazione deve essere equilibrata: la dieta deve includere soprattutto pesce (almeno 2-3 volte alla
settimana), verdura e frutta, limitando il più possibile l’uso del sale e il consumo di cibi grassi, utilizzando come condimento l’olio extravergine di oliva, soprattutto a crudo. La carne deve essere limitata a 23 volte alla settimana. L’assunzione di vino deve essere limitata ad un bicchiere al giorno nella donna
e a 2 bicchieri al giorno nell’uomo.
È necessario controllare la pressione arteriosa (che deve essere mantenuta al di sotto di 140/80 mmHg)
e se questa è alta bisogna assumere dei farmaci che l’abbassano.
Le persone che hanno la glicemia alta devono sottoporsi a controlli periodici e assumere medicine come
l’insulina o altre che riducono gli zuccheri nel sangue.
I soggetti che invece hanno il colesterolo alto devono seguire una dieta particolare, oltre che assumere medicine, come le statine, che abbassano i livelli dei grassi nel sangue.
Se il cuore batte con un ritmo irregolare è necessaria una valutazione medica per poter scegliere quale
trattamento fare.
Come si manifesta un ictus? Un ictus può manifestarsi in diversi modi:
1. Più frequentemente con la comparsa improvvisa di una debolezza (ipostenia) oppure una difficoltà
a muovere un arto (paresi). Di solito il disturbo interessa metà corpo (faccia, braccio e gamba).
2. Molto spesso a ciò si associa, soprattutto se il lato del corpo colpito è quello destro, una difficoltà a
parlare o a comprendere le parole (afasia).
3. In casi più gravi, la persona colpita può presentare perdita di coscienza improvvisa (o coma), preceduta o meno da forte mal di testa o vomito. Ciò si verifica più spesso negli ictus emorragici oppure
nell’infarto cerebrale secondario a chiusura di una grossa arteria, come nel caso di un’embolia dell’arteria carotide interna, uno dei principali vasi del collo che portano il sangue al cervello.
4. Altre manifestazioni possono essere un disturbo della vista in entrambi gli occhi (emianopsia), formicolio (parestesie) od una ridotta sensibilità in una metà del corpo, la deviazione della bocca associata a difficoltà ad articolare le parole (disartria), lo sdoppiamento delle immagini (diplopia) associato
a perdita di equilibrio, nausea e sonnolenza.
Esistono dei segni
premonitori dell’ictus?
Molto spesso vi sono delle manifestazioni che possono precedere di qualche ora o giorno l’insorgenza
certa di un ictus. Saperle riconoscere è di estrema importanza perché le cause possono essere nella
maggior parte dei casi individuate e curate prima che insorga l’ictus definitivo.
Quali sono i segni di allarme? Il segno di allarme più importante è l’attacco ischemico transitorio o TIA.
Cos’è un TIA?
Il TIA non è altro che un attacco ischemico di breve durata. È un deficit neurologico od oculare dovuto
a trombosi o ad embolia di un’arteria che porta il sangue al cervello. Per definizione la durata deve
essere inferiore alle 24 ore. Nella maggior parte dei casi la durata del TIA è di 5-30 minuti.
Come si manifesta un TIA?
Un TIA può manifestarsi con disturbi neurologici od oculari. Le manifestazioni neurologiche più frequenti di un TIA sono:
1. una paresi degli arti di un lato: può essere interessato anche un arto soltanto;
2. un disturbo della parola da solo o associato alla paresi;
3. uno sdoppiamento delle immagini, nausea, barcollamento e sonnolenza;
4. cedimento improvviso delle gambe con caduta a terra senza perdita di coscienza.
La perdita improvvisa della vista in un occhio, che regredisce lentamente dopo alcuni minuti (amaurosis fugax), è invece la manifestazione oculare.
Che cosa si deve fare
in caso di TIA?
Nel sospetto che ci si trovi in presenza di un TIA bisogna contattare immediatamente il proprio medico
che, dopo accurata indagine clinica, confermato il sospetto diagnostico, richiederà gli accertamenti più
opportuni da eseguirsi nel più breve tempo possibile (24-48 ore) per la definizione della patogenesi.
Comunque in caso di TIA recente, la valutazione immediata in ospedale è sempre consigliabile ed il ricovero è indicato quando gli attacchi siano subentranti o di durata superiore ad un’ora o quando sia nota
una possibile fonte embolica (arteriosa o cardiaca).