corso di psichiatria-1

CORSO DI PSICHIATRIA
APPUNTI DALLE LEZIONI
DEL
PROF. PAOLO SANTONASTASO
E DELLA
DOTT.SSA ANGELA FAVERO
Anno accademico 2003 -2004
Sommario:
1. nosografia psichiatrica
2. disturbi cognitivi e mentali dovuti a una condizione medica
generale
3. disturbi da abuso di alcool e sostanze
4. schizofrenia ed altri disturbi psicotici
3
47
63
83
5. disturbi dell’umore
6. disturbi d’ansia
7. dissociativi
104
145
169
8. disturbi somatoformi e fittizi
9. disturbi alimentari
10. disturbi di personalità
171
180
212
11. suicidio e violenza
12. psicoterapia
13. psicofarmacologia
202
NO SBOB
228
Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Andrea Gloria
NOSOGRAFIA1 PSICHIATRICA
L’Argomento della lezione di oggi è la nosografia psichiatrica; prima di parlarne è
opportuno dare qualche idea di quella che è la funzione storica della psichiatria nel corso
del tempo e come questa si collochi in relazione alle altre specialità mediche.
Storia della Psichiatria
Come per tutta la cultura occidentale, anche per la psichiatria le radici si trovano nella
cultura greca, cultura che ha prodotto importanti filosofi che a quel tempo erano anche
degli scienziati.
Le prime definizioni di quello che, ancora oggi, rientra nella patologia psichiatrica le
possiamo trovare in Platone.
Platone aveva, per esempio, definito in modo abbastanza accurato le manifestazioni di
quello che allora era chiamato Furore, il cui sinonimo può essere la parola Mania.
Quest’ultima, che troviamo nella nosografia psichiatrica, fa parte, di uno dei due poli del
cosiddetto disturbo bipolare, cioè la mania che si alterna alla depressione.
Altri sinonimi di Furore sono il termine Estasi ed Entusiasmo; in particolare Estasi è più
vicino alla psicopatologia ed è formata da due parole congiunte che significano “fuori” e
“modo di essere”, quindi la sua etimologia è “essere fuori di sé”.
Questa è un’alterazione dello stato di coscienza che troviamo in specifici disturbi
psichiatrici, come i disturbi dissociativi che sono il modo in cui oggi si definisce l’antico
termine di Isteria.
Tale termine riunisce in sé una patologia somatica, con sintomi come paralisi ed
agitazione ed alcuni termini psicologici, definiti come alterazioni degli stati di coscienza.1
Lo stato di coscienza, per esempio, che si presenta nei fenomeni dissociativi non è né
quello della veglia normale, né il termine sonno, dove la coscienza di sé e della realtà
esterna ha una sospensione. Allora dovremo dire, grossolanamente, che le alterazioni di
coscienza, proprie degli stati dissociativi, sono una via di mezzo tra lo stato di coscienza
proprio della veglia e lo stato di non coscienza proprio del sonno.
Le prime definizioni di Platone, allora, si riferiscono ad una serie di comportamenti che
oggi potrebbero essere definiti come patologia psichiatrica.
Il Furore descritto da Platone è un furore di diverso tipo:
1. Furore Eroico: è quello tipico di molti eroi della mitologia greca e dell’atteggiamento
psicologico presente nel corso della battaglia. Il rendimento dal punto di vista
dell’efficacia aggressiva può dipendere da un’alterazione dello stato di coscienza. Per
1
Nosografia: descrizione delle malattie e delle loro manifestazioni.
3
Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
esempio nel film “Barry Lindon” ci sono delle descrizioni di battaglie molto cruente in
cui vengono suonate delle musiche e sono prodotti dei ritmi. Tali ritmi, hanno lo scopo
di alterare lo stato di coscienza del combattente, rendendolo particolarmente capace e
disponibile al combattimento. In un certo senso, sia l’eroe mitico, sia l’eroe umano che
combatte nelle battaglie, produce uno sforzo per superare la finitezza del proprio
essere, quindi i propri limiti, rendendosi simile ad un dio. Egli s’identifica in qualcun
altro che è famoso per la propria forza, per il proprio successo in battaglia.
2. Furore Poetico: per produrre un linguaggio poetico e comunicare immagini,
sentimenti, emozioni, il poeta s’immerge in un’altra identità che è particolarmente
carica dal punto di vista visivo e del ricordo del passato. Il poeta ha delle particolari
capacità di immaginare e di ricordare il passato delle proprie esperienze, capacità che
lo rendono in grado di produrre un linguaggio particolarmente comunicativo con cui
riesce a descrivere le emozioni ed i sentimenti umani come un “non-poeta” non
potrebbe fare.
3. Furore Rituale: caratteristico dei riti dionisiaci, ben noti nell’Atene del V secolo, in cui
si producevano degli stati di alterazione di coscienza indotti, ad esempio, da sostanze
come il vino che contemporaneamente curavano anche queste alterazioni degli stati di
coscienza. È il dio che produce la malattia ed è il dio l’unico che la può curare.
4. Furore Mantico o Profetico: consente al sacerdote di produrre una divinazione. Uno
dei modi in cui venivano prodotte le alterazioni degli stati di coscienza, caratteristiche
di queste divinazioni di sacerdoti poteva essere quello dell’isolamento sensoriale. I
sacerdoti venivano sepolti in una piccolissima caverna, chiusa e sigillata, in cui non
avevano né percezione visiva, né uditiva. La deprivazione sensoriale poteva produrre
uno stato di alterazione di coscienza per cui il sacerdote, il divinante, usciva da sé,
s’immedesimava nella identità divina ed in questa poteva conoscere il passato, il
presente ed il futuro. Anche qui, si tratta di un’alterazione dello stato di coscienza che
predispone una persona ad avere particolari capacità e, nello stesso tempo, a privarsi
di altre. Per esempio, uno che è in uno stato di coscienza alterato ha delle capacità
percettive della realtà esterna ridotte, ma può, anche, avere delle capacità percettive
della realtà interna aumentate.
5. Furore Erotico: sempre secondo Platone, corrisponde alla perdita della propria
identità attraverso l’identificazione nell’altra persona. Anche nella dimensione delle
fasi iniziali dell’innamoramento possono esserci delle alterazioni dello stato di
coscienza, alterazioni, che predispongono una persona ad essere recettiva nei
confronti di alcune percezioni e molto meno nei confronti di altre.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
A Platone dobbiamo, tra l’altro, il termine anamnesi che utilizziamo quotidianamente
nelle analisi mediche; questo significa “il modo di ricordare”, cioè l’anamnesi, il ricordo, è
l’unico modo in cui si produce la conoscenza.
Per Platone, il mondo delle idee è molto diverso da quello della realtà che noi vediamo
quotidianamente, un mondo in cui siamo stati immersi in un lontanissimo passato; di
queste idee di mondo ideale abbiamo avuto una pallida coscienza; è l’esperienza
quotidiana che non fa che ricordarci quest’esperienza primaria dell’idea di Platone.
Un altro filosofo che è molto più vicino a quelle che oggi definiamo scienze naturali è
Aristotele. Esaminiamo un testo di Aristotele sulla Melanconia che abbiamo detto è l’altra
faccia della Mania, cioè del Furore di cui abbiamo precedentemente parlato. Vediamo che
il modo di approcciare la descrizione stessa della Melanconia secondo Aristotele è
completamente diversa dalla Mania di Platone.
Aristotele si basa molto di più sulla conoscenza dei fenomeni naturali, sulla possibilità
che l’esperienza percettiva ci possa dare delle importanti conoscenze senza dover
ricorrere al mondo delle idee platonico. Per Platone l’esperienza emotiva e percettiva del
soggetto ha un ruolo molto meno importante di quanto non sia in Aristotele.
Per quest’ultimo, la Melanconia è una caratteristica propria degli uomini eccezionali ed è
dovuta ad uno squilibrio degli Umori con un eccesso di Bile Nera.
Dalla storia della medicina ricordiamo la Teoria degli Umori di Ippocrate, grande medico
greco, che aveva fondato una scuola, tuttora intesa come riferimento di formazione per la
pratica medica. In questa teoria Aristotele attribuiva alle diverse malattie una causa
legata ad una qualche variazione nell’equilibrio tra i diversi Umori: il Sangue, la Bile Nera,
la Bile Gialla e la Linfa.
Nella Melanconia ciò che viene alterata è l’eccessiva produzione di Bile Nera che
determina delle alterazioni non solo nel corpo, ma anche nelle capacità mentali della
persona. Il termine Melanconia è la traduzione esatta di Bile Nera.
Gli esempi che Aristotele cita nel breve scritto, intitolato la “Malinconia dell’uomo di
genio”, sono quello di Eracle che andò in escandescenza massacrando i suoi figli. Basti
pensare a quello che si legge spesso nei giornali, cioè di qualche padre o madre depressi
che uccidono non solo se stessi ma anche i propri figli.
Altro esempio è quello di Aiace che si uccise per essere stato giudicato inferiore ad
Odisseo; Bellerofonte che, divenuto odioso agli dei, vagava da solo rodendosi l’anima ed
evitando il passo degli uomini; ed ancora quelli di Empedocle, Platone, famosi
melanconici ma anche uomini eccezionali.
Aristotele dice che tutti questi sono tali, cioè melanconici, per natura.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Si Vede che il concetto di Aristotele sia fondamentalmente diverso da quello di Platone, in
cui la follia è determinata dalla presenza o dalla lontananza del dio, una follia
determinata dall’esterno. Per Aristotele la melanconia è tale per natura, cioè è un
fenomeno naturale con alcune alterazioni che determinano un comportamento diverso.
Questa è una delle frasi conclusive del testo di Aristotele che dice:
” L'atrabile, dunque, che è fredda per natura e non sale alla superficie, quando si mantiene
così come si è detto, genera apoplessie,torpori, depressioni, fobie, se la quantità nel corpo è
eccessiva; quando invece si surriscalda, genera stati euforici accompagnati da effusioni
canore, straniamento da sé, eruzioni di piaghe et similia.”
Si vede, quindi, come Aristotele già nel IV secolo a.C. abbia descritto in modo abbastanza
appropriato quella che è una patologia tuttora presente nei testi psichiatrici e che è, oggi,
nota come disturbo bipolare, mentre 30 anni fa veniva chiamata psicosi maniacodepressiva.
La capacità di mettere accanto due fenomeni così diversi, come uno stato di eccitamento
maniacale ed uno stato di depressione melanconica, deriva dalle osservazioni che i primi
medici di allora avevano descritto, osservando comportamenti, che potevano presentarsi
in fasi successive, talora anche contemporaneamente nella stessa persona.
Alcuni secoli dopo troviamo Areteo di Cappadocia, un altro medico famoso che si è
occupato di malinconia. Egli opera una distinzione tra la melanconia determinata per
natura dall’eccesso di Bile Nera e quella provocata dalla passione intemperante.
In un certo senso Areteo opera una sintesi tra il concetto di follia di Platone (Furore) e il
concetto di follia di Aristotele, che è quello del fenomeno naturale dovuto ad
un’alterazione degli Umori. Areteo dice che accanto alla malinconia prodotta da un
eccesso di Bile Nera, c’è anche una malinconia o depressione che si produce per eccesso
di passione intemperante. Cioè si tratta di una patologia legata all’emozione, o
all’emotività. Areteo esprime questa melanconia con questi aggettivi: “soggetti inattivi,
depressi, senza motivo oppure irascibili, scostanti, insonni, agitati nel sonno o ipogenerosi,
non per virtù d’animo ma per la mutabilità della malattia”.
Così è la malattia che conduce a certi comportamenti.
Ad esempio, è noto, e descritto fin dai primi autori classici, il comportamento di
sperperare in pochissimi giorni enormi sostanze; questo si manifesta nella fase di
eccitamento maniacale del disturbo bipolare, ed è la vera ed unica caratteristica di
pericolosità di questi soggetti.
Cosi per Areteo la generosità esprime una realtà clinica che sembra essersi conservata
immutata nel corso dei secoli.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
La malinconia è un concetto clinico pochissimo variato nel corso della storia della
medicina. Altri concetti di malattia in ambito psichiatrico hanno subito enormi variazioni
nosografiche.
Altra caratteristica della Melanconia di Areteo è l’odio, la fuga dal consorzio umano,
descritto come isolamento sociale: tali soggetti maledicono la vita, amano la morte.
Areteo sostiene che quando parliamo di Bile, definiamo contemporaneamente, per
traslato, non solo la Bile Nera, come fenomeno naturale, ma anche la passione che ad
essa si associa.
Egli utilizza il termine melanconia e non la ritiene soltanto un fenomeno prodotto da
alterazioni naturali, ma da emozioni o accadimenti esterni alla vita di relazione.
Areteo conclude il suo studio sulla malinconia dicendo: “si dice che uno di essi,
vistosamente ammalato, amasse una ragazza. Mentre a nulla gli giovavano i medici, fu
curato dall'amore. Ritengo che fosse avvilito e scoraggiato per mancanza di successo con
l’amata, e che sembrasse soltanto, ma non fosse ammalato della melanconia aristotelica.
Tant’è vero che egli stesso non riconosceva l’amore ma quando con esso contagiò la
fanciulla, la sua depressione sparì, si dileguarono ira e dolore ed egli arse nella gioia la sua
tristezza e diede pace alla propria mente: medico l’amore”.
Bella definizione che ci anticipa una dicotomia da sempre presente nella storia della
psichiatria: il modo di vedere la malattia mentale, oggi modernamente vista come una
malattia del cervello o come una malattia della relazione con la realtà, cioè della relazione
del soggetto con l’ambiente esterno e con gli altri.
Questa antitesi ha attraversato tutta la storia della psichiatria e nei diversi periodi l’uno
o l’altro modo ha prevalso sull’altro.
Analizzando le diverse patologie psichiatriche, cercherò di darvi anche un’idea di quello
che è un approccio integrato alla malattia mentale, che tenga conto, sia delle alterazioni
anatomo-patologiche, o meglio neuro-chimiche, che sono presenti nel cervello e sono in
grado
di
determinare
delle
alterazioni
del
comportamento,
sia
delle
relazioni
interpersonali, o di un intero sistema culturale, che possono condizionare, favorire o
sfavorire l’insorgenza di disturbi mentali.
Per riassumere, possiamo dire che la malattia mentale nel corso della storia può essere
stata vista come intervento o punizione divina che altera l’identità, oppue come
un’alterazione dei fenomeni naturali, cioè fisiologici, o come prodotta da eventi esterni, o
anche come possessione demoniaca.
A questo proposito sarebbe da aprire una parentesi sul periodo, che va dal 1300 al 1700,
in cui molto spesso le alterazioni del comportamento erano intese come risultato di una
possessione demoniaca. Alcuni ritengono che il primo trattato di nosografia psichiatrica
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
sia il cosiddetto Malleus Maleficarum, che era un manuale degli inquisitori. Questo
consentiva di identificare, con una semeiotica ben precisa, le caratteristiche dei segni ed i
sintomi di un’alterazione della persona, che potevano essere ricondotti ad una
possessione demoniaca.
Ad esempio, erano descritti i diversi tipi di anestesia, parziale o totale, che quando
presenti erano indicativi di una possessione demoniaca. C’è tutto il capitolo della caccia
alle streghe, cioè del contenimento e della punizione di moltissime donne che avevano
comportamenti alterati, intesi come possessione demoniaca, e che, nell’800, sarebbero
stati definiti come isterici.
Altro modo di considerare la malattia mentale, contemporaneo a quello della possessione
demoniaca, era la perdita del contatto con Dio. Qui si possono citare le alterazioni del
comportamento e dell’affettività, come “accidia” o “acedia”, che erano state descritte nei
monaci dei monasteri nel tardo Medioevo e nel Rinascimento. L’accidia, o acedia, nelle
sue manifestazioni assomiglia alla depressione moderna e veniva descritta in quei
monaci, che erano incapaci di mantenere attraverso la preghiera, il contatto con Dio e,
quindi, si ammalavano proprio perché Dio era troppo lontano da loro.
È evidente che il modo di vedere la malattia mentale si sia continuamente modificato fino
ad arrivare, infine, a quello che viene considerato consensualmente l’inizio della
psichiatria contemporanea, cioè quando il medico e filosofo francese, Philippe Pinel,
durante la rivoluzione francese, sciolse i folli dalle catene e stabilì che queste persone
erano diverse dai ladri, assassini e prostitute, persone con cui erano reclusi.
Egli affermò, inoltre, che tali persone soffrivano di una malattia e che questa poteva
essere curata.
È opportuno aprire un’altra parentesi storica, ricordando che a partire dal 1600-1700, in
tutta Europa si erano sviluppati i cosiddetti ospedali generali, diffusi inizialmente in
Francia, e confinati al di fuori della città. Ivi erano recluse tutta una serie di persone che
oggi potrebbero essere definite come “devianti rispetto ad una norma di comportamento”.
Questi “devianti” erano confusi, posti l’uno accanto all’altro, non secondo una norma
biologica, come s’intende in medicina, ma secondo una norma di comportamento.
La trasgressione, più o meno esplicita o provocatoria, di una norma di comportamento ne
determinava la reclusione negli ospedali generali. Quindi, la popolazione ospitata in
queste strutture era estremamente eterogenea e non le veniva riconosciuta una malattia,
ma semplicemente un comportamento alterato.
Pinel, che durante la rivoluzione francese entrò nel più grande ospedale generale di
Parigi, compì questo gesto simbolico di liberare i folli dalle catene.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
In tal modo gli ospedali generali persero la loro funzione principale di contenimento
sociale della devianza e vennero trasformati in istituzioni di cura.
Pinel era tra quei medici-filosofi che ritenevano che la follia fosse dovuta ad un eccesso
delle passioni umane, e proprio per questo si poteva anche pensare ad una cura della
follia attraverso un trattamento morale, che era come una sorta di trattamento
pedagogico: si insegnava alle persone ad apprendere dei comportamenti più corretti e più
consoni a quelli che la società richiedeva.
Bisogna osservare un problema teorico di grande importanza: qual è il confine tra una
deviazione di una norma biologica, come una iperglicemia, e una deviazione dalla norma,
intesa come normalità di comportamento?
Oggi la psichiatria è una branca specialistica della medicina, ma nella sua storia paga il
tributo al fatto di essere stata uno strumento di controllo sociale della devianza.
Chi non si comporta come la maggior parte delle persone viene isolato dal contesto della
ragione, (l’età della ragione di Michelle Foucault); da ciò si deduce che il compito
principale della psichiatria è il contenimento del comportamento deviante.
La storia degli ospedali psichiatrici, successivamente a Pinel, è stata per molto tempo
nell’ambiguità
tra
una
funzione
terapeutica
della
malattia
e
una
funzione
di
contenimento del soggetto, ritenuto pericoloso a livello sociale.
Il trattamento morale, elaborato da Pinel, aveva degli aspetti positivi; lo scopo, infatti, di
questo trattamento mirava al reinserimento della persona in un contesto sociale
attraverso la possibilità di portare via una persona da un ambiente considerato patogeno,
come quello della povertà. Bisognava successivamente, mettere il malato in un ambiente
che lo riportasse alla normalità e, una volta tornato normale, rimetterlo nell’ambiente che
lo aveva escluso.
Il trattamento morale, cui ancora oggi certi trattamenti s’ispirano, aveva degli aspetti
pedagogici d’insegnamento che possono essere considerati molto repressivi.
Uno dei metodi, tra i più usati per la cura della malattia mentale, nell’ambito degli
ospedali generali, erano le cosiddette “docce fredde”.
Queste consistevano nell’emissione di un getto di acqua gelata, ad alta pressione che
doveva avere l’effetto di moderare e di calmare il soggetto.
“Siccome i matti sono matti ma non sono stupidi”, spesso essi capivano che tanto più
riferivano di avere delle allucinazioni, tanto più subivano le docce fredde. Ciò portava al
fatto che le persone non riferissero più questi sintomi e da ciò nasceva la convinzione che
le docce fredde giovassero alla scomparsa di tali allucinazioni.
Accanto a questi aspetti negativi ce n’erano altri positivi, come l’educazione e il favorire
l’apprendimento di comportamenti sociali più adeguati a quelli pretesi dalla società
contemporanea.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Prima di addentrarci nella nosografia psichiatrica, facciamo una breve allusione a quelli
che sono i modelli interpretativi della malattia mentale. Per Aristotele la malattia mentale
è essenzialmente biologica mentre per Areteo più psicogena che biologica, cioè la malattia
mentale è prodotta da eventi psichici che possono essere sia interni che esterni.
Nel corso della storia della psichiatria vi è stata un’alternanza di questi modelli a seconda
del predominio storico e culturale.
Oggi si è affermato un modello bio-psico-sociale in cui la malattia mentale è vista sia
come un’alterazione di parametri biologici, che possono determinare alterazioni del
comportamento, della percezione e dell’intelligenza, sia come una manifestazione di un
comportamento patologico, che è il risultato di un singolo o di una serie di eventi esterni,
determinati da un certo ambiente.
Il prototipo di questo tipo di patologia è il “disturbo postraumatico da stress” che è
l’unica malattia descritta dal DSM-IV, che è il manuale diagnostico e biostatistico delle
malattie mentali, in cui nella definizione stessa della malattia viene inclusa la sua causa.
Questo disturbo si sviluppa in conseguenza di un grave evento di vita, come il
partecipare ad una guerra in cui sono morti molti commilitoni, oppure essere vittima di
una violenza sessuale, o reclusi in un campo di concentramento. Tutti questi esempi
possono essere in grado di generare una patologia, attribuita essenzialmente ad un
fattore esterno.
Nell’ambito psicologico, bisogna considerare che gli eventi di vita, soprattutto nella prima
infanzia, possono avere un ruolo molto importante nel determinare alterazioni della
personalità e, quindi del comportamento.
La malattia mentale, inoltre, può essere culturalmente determinata.
Ci sono delle malattie mentali che sono molto più frequenti in certi ambienti sociali
rispetto ad altri.
Se si fa, ad esempio, una ricerca epidemiologica sulla depressione e sui tentativi di
suicidio in un’area ad alta frequenza di emigrazione, si troverà che, per questi ha
un’incidenza più elevata. Si comprende, così, che le condizioni di vita, in cui una persona
è immersa, possono condizionare l’insorgenza di un disturbo mentale su coloro che
possono avere una predisposizione biologica su base genetica.
Il diverso succedersi di modelli teorici, interpretativi della malattia mentale nel corso dei
secoli, ha dato luogo ad una estrema incertezza nella definizione delle malattie mentali.
Si è arrivati, per esempio, tra le due metà del ‘900, sotto l’influenza delle scoperte
psicanalitiche, al fatto che alcuni arrivassero a negare, addirittura, la malattia mentale,
vedendola come il prodotto di una società malata che, per particolari meccanismi,
produce emarginazione, devianza e follia.
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Su base psicanalitica, si è arrivati a descrivere alcuni grandi gruppi diagnostici, come le
nevrosi e le psicosi, affermando che non aveva tanto importanza la definizione di una
patologia rispetto ad un’altra, quanto piuttosto era importante la definizione dei
meccanismi psicodinamici con cui questa malattia si produceva.
Questo ha portato verso gli anni ’50, al fatto che in diversi paesi vi fosse una diversa
incidenza nella diagnosi di schizofrenia; tale diagnosi, per esempio era molto più elevata
negli Stati Uniti, rispetto all’Europa.
Da un’accurata valutazione di questo fenomeno è derivata la considerazione che gli
schizofrenici non erano in numero maggiore negli Stati Uniti rispetto all’Europa, ma che
negli USA venivano utilizzati dei criteri diagnostici molto più estesi e meno rigidi e,
quindi, il fenomeno schizofrenia appariva essere più diffuso di quanto non fosse in realtà.
Succedeva quindi, che chi veniva diagnosticato come schizofrenico negli Stati Uniti,
poteva essere diagnosticato come nevrotico, o con un disturbo di personalità, in Europa o
viceversa. L’attendibilità delle diagnosi psichiatriche era molto scarsa.
La
disciplina
psichiatrica,
oggi
ha
cercato
di
ovviare
al
problema,
arrivando
all’identificazione di criteri diagnostici più rigorosi e più universalmente condivisi.
Da qui inizia il problema della classificazione dei disturbi mentali, cioè il problema della
nosografia psichiatrica, che non può basarsi su un modello teorico diverso nei diversi
paesi, ma richiede una riunificazione dei criteri.
Il problema della diagnosi in psichiatria è diverso, quindi, da quello della diagnosi in
medicina.
Fino a pochi anni fa, purtroppo, mancava qualsiasi riferimento anatomo-patologico alla
diagnosi e quindi le diagnosi psichiatriche erano essenzialmente poste su base
sindromica.
In
altre
parole,
succedeva
che
alcuni
sintomi
si
presentassero
caratteristicamente associati tra loro senza necessariamente avere un’unica causa.
La sindrome si caratterizza per la compresenza di determinati sintomi. La sindrome non
corrisponde necessariamente ad una determinata malattia, cioè ad un preciso e definito
fenomeno patologico, fisiopatologico e anatomo-patologico.
Oggi la psichiatria biologica ha fatto innumerevoli progressi, per cui per molti disturbi
psichiatrici
si
cominciano
ad
intravedere
alterazioni,
sia
a
livello
fisiologico,
neurochimico e anatomico.
Tuttora, comunque, esiste una grossa incertezza sulla corrispondenza tra le lesioni
osservate ed i sintomi associati a quel tipo di alterazione.
La diagnosi psichiatrica deve essere caratterizzata da:
1. Attendibilità, cioè da un elevato grado di concordanza tra valutatori indipendenti
(USA ed Europa per esempio).
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Lezione 01 – 1/03/2004
Nosografia Psichiatrica
2. Validità, cioè la capacità di riferirsi, in effetti, ad una determinata malattia e non
ad altre.
In altre parole la validità è data dalla specificità, cioè dalla capacità di uno strumento
diagnostico di identificare e differenziare i soggetti senza diagnosi e dalla capacità di
identificare i soggetti con diagnosi. Cioè, i falsi positivi e i falsi negativi.
Posso avere uno strumento diagnostico che mi dà un’alta percentuale di falsi positivi,
cioè di quei soggetti che solo apparentemente presentano le stesse caratteristiche dei
soggetti che hanno quella malattia; ciò è dovuto ad un artefatto dello strumento che
viene utilizzato per fare la diagnosi.
Se si fa un'indagine epidemiologica per capire quante persone sono ammalate di
anoressia nervosa, si posso avere, usando per identificare queste persone uno strumento
diagnostico come un’intervista o un questionario, sia dei falsi positivi (persone che sono a
dieta e non sono anoressiche), sia dei falsi negativi, se il questionario non riesce ad
identificare le persone anoressiche perché queste tendono a negare la loro malattia.
Una diagnosi, per essere efficace dal punto di vista scientifico deve avere una buona
attendibilità ed una buona validità.
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Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
SARA ZARDO
DI AGNOSI
Riprendiamo il discorso della volta precedente riguardo alla nosografia psichiatrica e in
particolar modo alla diagnosi psichiatrica.
Le diagnosi psichiatriche, fino a qualche anno fa, avevano il limite di essere poco
attendibili, ovvero il grado di concordanza tra operatori diversi era molto scarso. Per
ovviare a questa difficoltà sono state elaborate delle interviste strutturate.
L’ intervista psichiatrica può essere fatta in diversi modi (ce ne occuperemo più
precisamente nella seconda parte della lezione).
Può essere fatta in modo:
•
Direttivo cioè facendo delle domande (un po’ come quando si fa un’anamnesi
medica).
•
Non direttivo cioè lasciando al paziente la libertà di decidere quali sono gli
argomenti e i problemi più importanti che preferisce trattare.
L’anamnesi medica è un modello di intervista un po’ strutturata perché suddivisa in
argomenti (a. familiare, a. patologica prossima, remota etc.)ognuno dei quali prevede un
certo numero di diagnosi. Il modo in cui viene fatta un’anamnesi in ambito medico
dipende anche dal contesto in cui ci si trova e spesso a causa di questo viene fatta in
modo rapido e talvolta non seguendo uno schema preciso (per es. in pronto soccorso può
non esserci il tempo per fare un’accurata anamnesi che risulterà invece rapida, sintetica
e incisiva; diverso sarà il caso dell’anamnesi di un paziente ricoverato).
La cosa importante da tener presente è che l’anamnesi medica è un modello di intervista
semistrutturato, cioè abbastanza direttiva.
Al contrario, per ovviare alla disomogeneità e poca attendibilità delle diagnosi
psichiatriche, sono state modellate delle interviste diagnostiche molto strutturate che
utilizzano il modello dell’albero decisionale. Queste consistono nel formulare al paziente
delle domande prestabilite più importanti alle quali seguono ulteriori domande di
approfondimento, sempre secondo un criterio diagnostico predefinito. Se il paziente
risponde “no” ad una delle prime domande è possibile evitare di proseguire l’intervista a
proposito di quel determinato problema, altrimenti è necessario compiere tutto il
percorso, il che comporta interviste che possono durare anche 1-2 ore.
Le interviste diagnostiche strutturate sono utilizzate soprattutto nella ricerca, quando
per esempio si fanno delle diagnosi di gruppo che devono necessariamente essere
precise, mentre vengono sostanzialmente evitate in ambito clinico, dove è necessario
essere più sintetici.
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Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Le diverse interviste psichiatriche producono delle diagnosi per determinati sistemi
diagnostici, per determinati metodi di classificazione.
I più importanti sono:
•
ICD 10: è la classificazione internazionale delle malattie dell’ OMS (organizzazione
mondiale della sanità) ed è valido per tutti i disturbi dell’area medica, non solo per
quelli psichiatrici.
•
DSM
IV:
è
il
manuale
diagnostico
e
statistico
per
i
disturbi
mentali
dell’associazione psichiatrica americana. E’ stato elaborato solo per diagnosi
psichiatriche e più dell’ ICD 10 risponde alle esigenze di ricerca. Si basa su un
approccio statistico e descrittivo che nasce dall’esigenza di migliorare l’affidabilità
della diagnosi e utilizza un metodo categoriale cioè prevede una serie di criteri
diagnostici. Per esempio se il disturbo depressivo maggiore è caratterizzato da 7
criteri diagnostici, solo se sono presenti tutti e 7 viene fatta la diagnosi (ho
esemplificato, non so se siano realmente 7 – alcuni di questi sono: umore depresso
per gran parte della giornata, insonnia, possibili tentativi di suicidio, mancanza di
iniziativa); al contrario la mancanza di uno solo dei criteri impedisce di fare la
diagnosi. Questo implica che il metodo categoriale è particolarmente indicato per
identificare dei gruppi omogenei di malattie, mentre non è particolarmente adatto
a descrivere i casi di confine, cioè quei casi che pure sono casi clinici, ma che per
esempio presentano 5 o 6 criteri diagnostici su 7 e che presentano comunque una
rilevanza clinica e devono essere trattati. Il fatto che spesso una malattia sia data
da un insieme di sintomi diversi e che a questo proposito venga spesso utilizzato il
concetto di sindrome implica che ci sia un ampio utilizzo di diagnosi di
comorbilità psichiatrica (=presenza di più diagnosi). Ciò significa che per
esempio a un paziente con diagnosi di depressione maggiore è probabile che
vengano attribuite delle altre diagnosi associate alla depressione (come disturbi d’
ansia o disturbo post-traumatico da stress). Questo è dovuto al fatto che le
malattie psichiatriche sono identificate, per il momento, non tanto sulla base di
criteri diagnostici di tipo anatomopatologici o fisiopatologici, ma attraverso la
compresenza di determinati sintomi, cioè attraverso la presentazione di una
sindrome.
Il DSM IV utilizza 5 assi diagnostici, i più importanti sono i primi due:
14
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
- ASSE I: riguarda i disturbi clinici (per esempio la diagnosi di anoressia
nervosa, il panico
o la depressione) che sono caratterizzati da un esordio e
un’evoluzione.
- ASSE II: riguarda i disturbi di personalità che non sono dei disturbi clinici
specifici né hanno un esordio ben preciso, ma riguardano lo sviluppo della
personalità e compaiono quantomeno in età adolescenziale, manifestandosi
come difficoltà nella relazione con gli altri, associata a caratteristiche di
impulsività, di chiusura o timidezza.
In questo asse si colloca anche il ritardo mentale che si manifesta
precocemente e può essere una conseguenza di infezioni perinatali, traumi del
parto etc.
- ASSE III: definisce le condizioni mediche generali del paziente. E’
importante perché in una popolazione di pazienti psichiatrici
è molto più
frequente la presenza di disturbi organici, cioè di malattie “mediche”, che non
nella popolazione generale. Data la frequenza delle malattie organiche in
ambito psichiatrico è opportuno esplorare la presenza di queste condizioni
mediche.
- ASSE IV: segnala la presenza di problemi psicosociali e ambientali il che è
molto importante nella prospettiva della prognosi. Per esempio l’evoluzione di
un disturbo psichiatrico come la schizofrenia dipende molto dal contesto
sociale e dal supporto che questo può fornire al paziente. Se questi è sposato,
ha una famiglia, è riuscito a mantenere il proprio lavoro, l’evoluzione della
malattia sarà molto migliore che non in un paziente che vive solo, non ha
famiglia o vive in condizioni molto disagiate.
- ASSE V: è la valutazione globale del funzionamento, cioè un’ indicazione
generale sui limiti che il disturbo psichiatrico pone nella vita quotidiana di una
persona. Disturbi anche importanti possono non incidere più di tanto sulla
quotidianità di un paziente, mentre altri apparentemente banali possono
rovinare l’esistenza a una persona.
Questi 5 assi non hanno niente a che fare con i criteri diagnostici (per es. i 7 accennati
prima per la depressione maggiore), ma per es. il disturbo depressivo maggiore è un
15
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
disturbo dell’asse I, il disturbo di border-line della personalità è un disturbo dell’asse II e
così via.
COM ORBILITA ’ PSICH IATRICA
Consiste nella presenza di più diagnosi nello stesso paziente e tanto più frequente è
nell’ambito di un sistema diagnostico tanto più è bassa la validità di questo sistema.
Quando ci troviamo di fronte a un paziente che ha due diagnosi, cioè per esempio ha una
depressione maggiore e un disturbo post traumatico da stress, non diciamo nulla sui
rapporti esistenti tra queste due diverse diagnosi (se una dipende dall’altra, se sono in
relazione entrambe con lo stesso fattore etc.).
Per spiegare il concetto di comorbidità è importante considerare tre punti:
1) Più della metà dei pazienti psichiatrici ha più di due diagnosi;
2) La presenza di specifiche comorbidità influenza la risposta al trattamento e lo
rende più difficile;
3) La comorbidità tra i pazienti che chiedono un trattamento non è la stessa della
popolazione generale. Per esempio esistono molte persone che hanno tutti i criteri
diagnostici per il disturbo depressivo maggiore, ma che non hanno mai chiesto un
aiuto medico o psicologico per questo problema. Ciò significa che la presenza di
più diagnosi induce più facilmente il paziente a chiedere un trattamento. Se un
soggetto ha un disturbo ossessivo-convulsivo e anche una depressione maggiore è
più facile che chieda aiuto rispetto a un soggetto che ha solo uno dei due. Questo
è il cosiddetto “bias di Berkson” (più alto è il numero delle diagnosi in uno stesso
paziente, più alta è la probabilità che questi chieda un trattamento poiché la
sofferenza soggettiva in questo paziente sarà proporzionata ai propri disturbi).
L’alta frequenza di comorbidità può essere spiegata dal fatto che il disturbo psichiatrico
può influire direttamente sull’insorgenza di un altro disturbo, può condizionarlo in modo
diretto oppure due disturbi presenti contemporaneamente possono avere delle cause
comuni. Alcuni esempi sono: attacchi di panico come conseguenza dell’ agorafobia ( il
panico è secondario a un altro disturbo); oppure il panico può derivare dall’uso di
16
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
cocaina; la depressione può essere secondaria alla perdita di peso o viceversa; i disturbi
depressivo-ansiosi possono essere causati da disturbi d’ ansia cronici.
Ci sono poi delle situazioni in cui la presenza di un determinato disturbo aumenta
indirettamente il rischio che ne insorga un altro; per esempio un soggetto depresso per
cercare di uscire da questa situazione può abusare di alcol o altre sostanze.
INTERVISTA PSICH IATR ICA
Un’ intervista psichiatrica per essere attendibile e affidabile deve valutare:
-
la
presenza/assenza
di
una
diagnosi
psichiatrica
e
quindi
esplorare
accuratamente la presenza di segni e di sintomi
-
il profilo psicologico della persona
-
i bisogni e il motivo per cui la persona si presenta all’osservazione
-
il rapporto di questa persona con l’ambiente
-
le motivazioni che il soggetto può avere per un trattamento in quanto molto
spesso la terapia psichiatrica richiede un alto livello di collaborazione da parte del
paziente e quindi un alto livello di motivazione. Di contro molto spesso la patologia
psichiatrica compromette la capacità di collaborazione del paziente. Esistono
molte diagnosi psichiatriche che includono in sé, per esempio, il criterio della
scarsa consapevolezza di malattia il che comporta inevitabilmente una scarsa
collaborazione da parte del paziente che non riconosce nemmeno di avere la
malattia e quindi il bisogno di essere curato.
-
il supporto da parte dell’ambiente come dicevamo prima riferendoci agli assi del
DSM IV
-
le circostanze che hanno indotto il paziente all’osservazione
-
precedenti trattamenti
-
aspettative
-
condizioni mediche concomitanti in quanto abbiamo visto prima che in parte
molti aspetti dell’anamnesi psichiatrica sono simili a quelli dell’ anamnesi medica.
Colloquio in psichiatria
Le caratteristiche del colloquio che si ha con il paziente devono essere quelle di
attenzione ed empatia; deve esserci il rispetto (molti pazienti hanno dei comportamenti
17
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
abbastanza strani, il che però non deve indurci ad allontanare il paziente da un punto di
vista empatico) e ovviamente un certo grado di competenza da parte dell’osservatore.
Tornando al concetto dell’intervista psichiatrica, abbiamo già detto che può essere
condotta seguendo due modalità (direttiva o non direttiva) ognuna delle quali presenta
vantaggi e svantaggi. Per esempio un’intervista di tipo direttivo ci dà la certezza di aver
fatto tutte le domande necessarie per produrre una diagnosi; molto spesso però, proprio
a causa delle caratteristiche della psicopatologia di un soggetto, il fatto di fare troppe
domande può rendere il paziente più inibito, non collaborante e portarlo a rispondere
solo con un sì o un no dandoci poche informazioni sulla sua vita sociale, i suoi disagi, le
sue sofferenze etc. Quindi se da un lato con questo tipo di intervista si guadagna nel
rigore della sequenza delle domande, dall’altro si perde molto in spontaneità, cioè
possono venir meno alcuni aspetti del profilo psicologico del
paziente che pur non
essendo veri e propri sintomi possono condizionare i sintomi stessi.
Per ovviare a questo problema molto spesso in ambito clinico, ma soprattutto
psichiatrico, vengono utilizzati entrambi i tipi di intervista. Consideriamo per esempio i
pazienti che hanno un disturbo di tipo alimentare. Sono pazienti su cui noi concentriamo
la maggior parte delle nostre ricerche pertanto abbiamo bisogno di una diagnosi
altamente affidabile e attendibile che otteniamo solo attraverso un’intervista di tipo
direttivo. Questa infatti ci permette di evidenziare dei sintomi che spesso il paziente non
riferisce spontaneamente. Per esempio una paziente con bulimia nervosa non sempre
riferisce spontaneamente di vomitare più volte la settimana. Per questo motivo devo
formulare la domanda specifica ed essere sicuro che sia un sì o un no per poter utilizzare
questi sintomi per stendere un profilo prognostico e fare una diagnosi.
Quando ci troviamo di fronte a questo tipo di pazienti, la prima parte del colloquio è non
direttiva, mentre nella seconda parte dell’intervista si pongono tutte le domande che
sono indispensabili per poter accertare la presenza/assenza di quel particolare problema
diagnostico (intervista direttiva).
Le principali interviste strutturate utilizzate nell’ambito clinico e della ricerca sono:
•
SCID (Structured Clinical Interview for DSM IV) che produce una diagnosi per il
DSM IV.
•
PSE (Present State Examination) che produce diagnosi per ICD 9 e ICD 10.
•
DIS produce anch’essa diagnosi per il DSM IV, ma può essere fatta anche da
persone che non sono laureate in medicina o in psicologia e che hanno tutto
sommato
una
competenza
psichiatrica
piuttosto
scarsa.
Questo
succede
soprattutto quando si fanno degli studi su una popolazione molto estesa (per es.
18
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
studi epidemiologici); gli intervistatori in questo caso devono essere numerosi e
possono non essere tutti laureati. Sono state quindi elaborate delle interviste
diagnostiche molto specifiche che non richiedono una particolare competenza
medica.
•
SADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia)
•
EDE (Eating Disorders Examination)
TEST M ENTALI
Per la valutazione del paziente psichiatrico vengono fatti un’anamnesi psichiatrica e un
esame psichico con lo scopo di valutare alcune caratteristiche così come l’E.O valuta
certi sintomi in medicina interna; ci sono poi tutta una serie di test mentali che vengono
utilizzati per scopi diversi. Sono dei questionari e possono valutare:
a) Il livello intellettivo
b) La personalità
c) La presenza e l’entità di un disturbo psichiatrico (per es. se c’è una forma
depressiva e di che grado è).
Questi test possono essere eterosomministrati cioè proposti dall’esaminatore, oppure
autosomministrati cioè compilati direttamente dal paziente.
Studente: “Come posso essere sicura che il paziente risponda sinceramente alle mie
domande nel corso dell’intervista?”
Docente: “Quando si hanno dei dubbi sull’attendibilità del paziente, si può condurre una
parte dell’anamnesi con i familiari e la competenza dello psichiatra dovrebbe essere
sufficiente per individuare questo rischio”.
ESAM E PSICHICO
Quando si fa un’ anamnesi psichiatrica si accerta una storia clinica (anche da un p.d.v
temporale) cioè si esamina l’evoluzione nel tempo dei sintomi che si osservano al
momento dell’incontro (a partire dall’infanzia, dal passato seguendone poi l’evoluzione
nel tempo. Si insiste molto su quelle che sono state le prime manifestazioni del disturbo).
L’esame psichico viene spesso fatto contestualmente all’intervista psichiatrica ed è
l’equivalente dell’E.O in medicina interna.
19
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
SECONDA PARTE DELLA LEZIONE
Dott.ssa Angela Favaro
L’esame psichico è un’analisi che ha lo scopo di venire il più possibile a conoscenza di
quello che è lo stato psicologico della persona, il suo benessere o malessere psicologico.
Comprende diversi aspetti, alcuni più facili da indagare, altri meno; sono comunque i
fattori che ci permettono di fare una valutazione psichiatrica dal momento che in
psichiatria non ci sono esami di laboratorio, tranne rare eccezioni che comunque non
sono mai diagnostiche. E’ fondamentale capire la persona che abbiamo di fronte anche se
i sintomi possono non essere in un primo momento così evidenti.
Analizziamo quindi uno alla volta gli aspetti dell’esame psichico.
Esso indaga:

Lo stato di coscienza, quindi insieme a questo l’orientamento nel tempo e
nello spazio. E’ l’aspetto più importante che deve sempre precedere qualsiasi altra
fase dell’esame psichico, dato che la coscienza ci permette prima di tutto di
distinguere le patologie psichiatriche organiche da quelle che non lo sono.

Il comportamento (apatia, agitazione, inibizione).

Affettività, tono dell’umore, ansia.

L’alterazioni della forma e del contenuto del pensiero; alterazioni percettive.

La capacità di giudizio, di critica e di fare un esame della realtà.

Memoria, attenzione e capacità di concentrazione.
Altri aspetti non primari, ma secondari nell’esame psichico e più legati al lato esteriore
sono:
 L’aspetto, cioè cosa ci trasmette della persona (è una persona curata? E’
sorridente?)
 La pulizia personale
 L’abbigliamento (è curato? E’ congruo al clima?)
 L’attività motoria
 Il linguaggio (anche non verbale)
 Mimica
 Atteggiamento nei confronti del medico
20
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Analizziamo più in dettaglio questi aspetti, iniziando dalla coscienza.
Coscienza
Si può definire come lo stato di consapevolezza di una persona, cioè quanto una persona
è consapevole di ciò che accade intorno a sé, del tempo e dello spazio in cui si trova e
vive. Una delle prime valutazioni che si fa è infatti quella di capire quanto un paziente è
vigile, lucida, sveglia e capace di orientarsi nello spazio.
I disturbi della coscienza possono essere suddivisi in:
o
disturbi della coscienza veri e propri
o
disturbi dell’attenzione, cioè la capacità di focalizzare la propria attenzione su un
determinato argomento.
o
disturbi da suggestionabilità.
Di solito i disturbi della coscienza sono associati a patologie organiche.
I disturbi della coscienza veri e propri possono essere di due tipi: da un lato ci può essere
una riduzione “quantitativa” dello stato di coscienza, che va dall’ fino alla fase più
estrema che è l’obnubilamento fino al vero e proprio coma. L’obnubilamento che è una
situazione in cui la persona riesce a percepire poco dell’ambiente circostante, non
capisce di essere in ospedale, di avere di fronte un interlocutore, non è consapevole di
cosa sta facendo (per esempio alla domanda “dove ti trovi in questo momento?” può
rispondere “in una nave” anziché “in ospedale”). In genere i pazienti con uno stato di
coscienza così alterato sono ricoverati. Una via di mezzo è lo stato stuporoso che è una
parziale vigilanza in cui però non c’è nessun tipo di reazione all’ambiente. Può precedere
lo stato di coma.
Più interessante dal p.d.v psichiatrico è il restringimento dello stato di coscienza o
quello che viene definito anche stato crepuscolare.
Questo è uno stato di vigilanza in cui però a consapevolezza è ristretta a determinati
aspetti, a volte anche a pochissimi. Sono esempi lo stato di trance, il sonnambulismo o le
fughe dissociative (in queste ultime forme la persona ha una completa amnesia della sua
vita passata ritrovandosi quindi in una realtà e in un contesto di cui non ha
consapevolezza).
Oltre a questi due aspetti, possiamo avere anche una disorganizzazione della
coscienza che è tipica degli stati onirici, stati crepuscolari o simil-crepuscolare in cui c’è
21
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
anche un disorientamento vero e proprio. Per esempio una persona che ha un
sonnambulismo non è completamente disorientata e sa dove dirigersi, mentre nello stato
onirico il soggetto ha sia delle dispercezioni, cioè delle alterazioni come allucinazioni, sia
è disorientato quindi in uno stato di maggiore confusione. Infine c’è il delirium, cioè uno
stato organico di confusione caratterizzato da un’alterazione dello stato di coscienza
caratterizzato e da disorientamento.
Infine ci sono delle alterazioni della coscienza dell’io che vedrete quando farete i
disturbi
dissociativi.
I
sintomi
classicamente
dissociativi
sono
due:
1)
la
depersonalizzazione e 2) la derealizzazione; la prima si ha quando una persona vive il
proprio io in modo distaccato, come se si guardasse dall’esterno, come se vedesse un film
senza sentirsi all’interno della propria persona. E’ una sensazione molto spiacevole che
può capitare per esempio dopo un trauma molto grave (soprattutto nei bambini) o che
può
portare
ad
altri
disturbi
psichiatrici
come
la
depressione.
Di
solito
la
depersonalizzazione dura qualche tempo poi si risolve, ma in alcuni casi può durare più
a lungo. Non tutti però di fronte a un trauma grave andranno incontro a una
depersonalizzazione; dipenderà da fattori genetici, dal tipo di personalità, dai traumi
subiti precedentemente etc. Diventa però una forma patologica nel momento in cui si
parla di “status mentis” cioè un disturbo che ci condiziona a tal punto da diventare un
ostacolo per la nostra vita. Questo vale per tutti i disturbi psichiatrici, per esempio anche
per la depressione.
La derealizzazione è un concetto simile, ma il soggetto non ha la sensazione di vivere al di
fuori di sé, bensì di aver perso il contatto con la realtà esterna, cioè che la realtà sia il
“film” e il soggetto consapevole di sé ne sia lo spettatore.
Tra i disturbi che possono avere anche un’origine organica ci sono i disturbi
dell’attenzione.
L’attenzione può essere definita come la quantità di sforzo che noi riusciamo a esercitare
per concentrarci su un determinato argomento. I disturbi dell’attenzione sono un’alta
distraibilità, una disattenzione selettiva che può esserci per alcuni disturbi d’ ansia come
per es. il disturbo post traumatico. Disattenzione selettiva significa che non si riesce a
concentrarsi su un determinato tipo di cosa che sappiamo ci angoscia o ci fa soffrire o
che per qualche motivo non riusciamo ad affrontare. Può esserci infine una ipervigilanza
cioè una esagerata attenzione per determinati stimoli. Questo è tipico dei pazienti
deliranti che tendono a interpretare tutto quello che succede nella realtà esterna in un
determinato modo e quindi sono ipervigili su tutto quello che succede attorno a loro.
Infine anche la trance può essere considerata un disturbo dell’attenzione. Essa è una
attenzione focalizzata su quelle che sono le alterazioni della coscienza , le alterazioni di
tutto quello che riguarda l’extra. Infine i disturbi della suggestionabilità. Il classico è la
22
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
folie à deux (o à trois) cioè la trasmissione o la suggestione di un disturbo emotivo. A
volte si trovano casi di disturbi molto gravi come può essere la schizofrenia o a volte ci
sono
stati casi di anoressia nervosa
in cui vivere con una persona che ha questo
disturbo e che ha su di noi un certo ascendente psicologico fa si che anche l’altra
persona si ammali. Quindi al di là della genetica, della trasmissione, della vulnerabilità
c’è qualcosa che a livello di suggestione fa sì che anche la persona che è vicina si ammali.
Infine il disturbo da “suggestionabilità” lo stato di ipnosi, che è un esempio di come
agisce la suggestionabilità. Si tratta di una modificazione artificiale della coscienza che
può essere usato a scopo terapeutico.
Studente: “E’ possibile che la televisione o un film, horror etc, possano suggestionare una
persona?”
Docente: “ Bisogna distinguere la suggestione, che è un qualcosa che passa attraverso la
coscienza, da quella che è l’imitazione che è più caratteristica degli adolescenti che tendono
ad imitare alcuni aspetti degli adulti, della TV per trovare la loro identità. In questa fase
della vita e della crescita c’è bisogno di provare diversi modelli per poi trovare il proprio. La
suggestione è qualcosa che va più in là. Nei bambini è diverso perché spesso non
distinguono la realtà dalla finzione, quindi la televisione da quella che è la vita reale o
addirittura un sogno/incubo dalla realtà. Nei bambini in effetti ci può essere una
suggestionabilità maggiore. Anche noi adulti, per es. nella fase di addormentamento, siamo
più suggestionabili, infatti è facile sognare alcune delle cose che ci vengono dette in quel
particolare momento del sonno perché siamo più suggestionabili in quella fase. Anche delle
situazioni psicologiche particolari, come un lutto, un trauma etc, possono renderci più fragili
e quindi più suggestionabili, ma in condizioni normali non siamo così suggestionabili, bensì
ci deve essere qualcosa che ci rende tali (lo stato di ipnosi, o un particolare caso della nostra
vita)
23
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Studente: ”Quando ci troviamo di fronte a delitti passionali, omicidi, suicidi, i cosiddetti
raptus di follia, spesso facciamo riferimento all’influenza negativa dei mass media, dato che
molte volte questi avvenimenti seguono schemi proposti continuamente dai film, dalla
televisione etc. In questo caso si parla di suggestionabilità o di imitazione?”
Docente: ”Quello dell’effetto dei mass media su questi episodi di omicidio/suicidio è un caso
un po’ particolare e bisognerebbe considerare caso per caso. Sicuramente una persona che
sta premeditando una cosa del genere e vede che succede a un altro ha in qualche modo
uno stimolo in più a pensare di poterci riuscire perché trova un “modello” da seguire. Di
fatto però questa persona si trova già in uno stato gravemente alterata dal punto di vista
psicologico.
Em ozioni
Comprende tutta quella serie di sentimenti che ha sia una componente psicologica che
somatica comportamentali
Molti di noi esprimono anche somaticamente alcune emozioni come l’ansia, la tensione,
la paura etc. (c’è che risente della tensione da esame a livello dello stomaco, chi della
testa etc.).
1. Affettività
L’affettività è il modo in cui noi esprimiamo le nostre emozioni. Questa può essere:

appropriata alle situazioni, (di fronte a una cosa triste ci sentiamo tristi, di fronte
a una cosa bella siamo contenti)ovvero c’è armonia tra quello che sentiamo e il
modo in cui lo esprimiamo con le parole, con la mimica etc.
Parliamo invece di disturbi dell’affettività quando essa è:

inappropriata (una persona ride di fronte a un evento triste, oppure ci sono
persone che a parole esprimono la tristezza, ma il loro atteggiamento è incoerente
perché mentre dicono queste cose tristi ridono!).

coartata (riduzione dell’intensità del tono dei sentimenti, è come se la persona
non sentisse l’intensità delle proprie emozioni, come se fossero tutte represse.
Questo succede per es. nei casi di depressione).

appiattita (la totale indifferenza nei confronti dell’affettività).
24
Lezione 03 – 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica
labile (cioè estremamente dipendente da quello che succede all’esterno. Un
soggetto può essere felice perché ha incontrato per strada un amico, un minuto
dopo piange per una cosa banalissima, non necessariamente correlati a stimoli
esterni. Una persona cambia rapidamente d’umore sia in assenza di stimoli o di
fronte a stimoli minimi).
2. Umore
E’ lo stato emotivo che pervade il nostro essere, quello più generalizzato e che di solito è
persistente che viene sia vissuto dal soggetto che osservato dagli altri.
Alterazioni
dell’umore
sono
sia
la
depressione,
sia
un’ipertimia
(euforia)
che
rappresentano le condizioni limite dell’umore. Elenchiamo quindi vari tipi di alterazione
dell’umore:

Depressione, cioè l’abbassamento dell’umore.

Disforia che è uno stato in genere depressivo, ma caratterizzato anche da
instabilità e/o irritabilità.

Ipertimia (innalzamento del tono dell’umore, euforia, esaltazione)

Anedonia cioè l’assenza di piacere per le cose che di solito ci piace fare.

Alessitimia
è l’incapacità di comunicare le proprie alterazioni dell’umore. Si
diceva una volta dei pazienti psico-somatici, cioè di coloro che esprimono
somaticamente i loro sintomi psichici che erano alessitimici in quanto a parole
sembravano non avere problemi, mentre somaticamente manifestavano il disturbo
psichico.
3. Altre Emozioni
Ci sono infine altri tipi di emozioni:
-
Ansia
L’ansia è per certi aspetti fisiologica perché è qualcosa che ci prepara al pericolo o alla
novità. E’ normale essere ansiosi prima di un esame , di una prova importante, o
prima di conoscere una persona nuova; anzi normalmente un certo stato di ansia
aumenta la nostra performance e ci rende più vigili, più attenti e più pronti.
Ovviamente l’eccesso di ansia ha l’effetto contrario.
L’ansia può essere:
25
Lezione 03 – 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica
Ansia libera quando si manifesta in assenza di un evento scatenante (non c’è
l’esame, ma la persona si sveglia sentendosi ansiosa e senza trovare una
spiegazione). Questa è in genere la caratteristica principale dei disturbi d’ansia,
cioè una paura generalizzata senza oggetto.

Paura è l’ansia causata da un pericolo o un problema reale.

Agitazione cioè ansia con irrequietezza motoria.

Panico è una crisi d’ansia molto acuta, che di solito insorge nell’arco di 10 minuti.
E’ accompagnata anche da sintomi somatici oltre che da aspetti come la
depersonalizzazione. E’ un’ansia fortissima, la persona è convinta di essere sul
punto di morire.

Fobia cioè la paura di un oggetto in cui vengono simbolizzate delle nostre paure.
Le classiche sono la fobia dei ragni, degli uccelli etc. La fobia va al di là del
pericolo effettivo che la cosa potrebbe comportare. Una persona fobica vede un
piccolo ragno o un serpente in una teca di un museo e ha una crisi di panico!
Questa è una fobia e la sua origine
è difficilmente identificabile, si trova nel
nostro inconscio.
Studente: “C’è un criterio per distinguere quella che può essere una crisi d’ansia, da una
fobia e da un attacco di panico?”
Docente: “Di solito l’attacco di panico avviene improvvisamente e senza un motivo
scatenante; la crisi d’ansia che si può avere di fronte a un oggetto fobico e che in alcuni casi
può diventare panico è una fobia.
Studente: “Abbiamo detto prima che la fobia è sempre associata a un problema che
inconsciamente abbiamo; ma se per esempio io ho la fobia degli uccelli e come me anche
un’altra persona, il problema “interiore” sarà lo stesso?”
Docente: “No, è sempre diverso. In genere per quanto riguarda le fobie è sempre valida la
teoria psicoanalitica classica di Freud in cui la fobia è un disturbo che insorge solitamente
nel corso dell’infanzia, non nell’adulto.
I bambini di fronte a determinati conflitti relativi al rapporto con i genitori, la sessualità etc.
focalizzano le loro angosce e le spostano anziché sull’oggetto amato (la mamma o il papà
per es.) su un altro oggetto che viene investito di tutta una serie di significati diversi e
diventa motivo di angoscia. E’ un meccanismo di difesa grazie al quale il bambino concentra
le sue angosce solo su un particolare oggetto circoscrivendo le sue paure, ma investendo
quell’oggetto di un significato diverso e angoscioso.
26
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Studente: “Può essere che una fobia subentri anche dopo l’infanzia o se si manifesta in età
adulta significa che non è una fobia?”
Docente: “Le fobie classiche sono quelle che insorgono nell’infanzia e vengono definite
semplici; talvolta permangono nella vita adulta, altre volte invece spariscono con il tempo o
subiscono dei cambiamenti. Ci sono poi delle fobie cosiddette sociali legate a particolari
situazioni che esordiscono in genere nell’adolescenza.”
-
Apatia
Appiattimento del tono affettivo e indifferenza. Questo disturbo è tipico dei disturbi
psicotici.
-
Ambivalenza
Coesistenza di impulsi opposti. Anche questo tipo di emozione fino a un certo limite è
“fisiologica” cioè è normale essere un po’ aggressivi e affettuosi nei confronti di una
stessa persona, mentre un’ambivalenza estrema può essere considerata patologica.
-
Abreazione
E’ quella scarica emotiva che si ha quando si ricorda un evento particolare che si era
cercato di rimuovere
-
Vergogna, Colpa, Noia, Invidia, Fatuità
Sono tutte emozioni che sono normali fintanto che non diventano un ostacolo per la
nostra vita e il nostro benessere. Per fatuità si intende esattamente l’incapacità di
andare a fondo nelle cose e di provare emozioni per cose importanti. Anche questa
può essere una forma di difesa in qualche modo e quindi nascondere un disturbo.
4. Disturbi somatici legati all’umore
Sempre alla sfera delle emozioni appartengono i disturbi fisiologici legati all’umore, quali:
 Anoressia (perdita o riduzione dell’appetito)
 Iperfagia (aumento dell’appetito)
In genere di fronte a un calo del tono dell’umore è più facile che i maschi
rispondano con un calo dell’ appetito e le donne con un aumento, ma non è una
regola fissa. Anche in risposta all’ansia ci può essere un’alterazione dell’appetito.
27
Lezione 03 – 10/03/2004
Nosografia Psichiatrica
 Insonnia
 Ipersonnia
 Variazioni diurne del tono dell’umore
 Riduzione della libido, cala il desiderio sessuale.
 Motilità del tratto GI con stipsi o altro.
Com portam ento m otorio
Un altro aspetto importante da prendere in considerazione durante l’esame psichico è il
comportamento motorio. Esso comprende gli impulsi, le motivazioni, i desideri e gli istinti
espressi dal comportamento o dall’attività motoria del soggetto.
Dall’attività motoria possiamo osservare e capire diverse cose, per esempio la tendenza
all’impulsività di un soggetto, capire quali sono i suoi desideri, i suoi istinti, le sue
motivazioni, ovviamente basandoci su quello che vediamo in quel momento, ma anche su
quella che è la vita passata del soggetto e che ci verrà raccontato, sul suo
comportamento con le altre persone, sul suo autocontrollo etc.
Sono disturbi del comportamento motorio:

Rallentamento e arresto psicomotorio cosa che accade spesso nei soggetti
depressi o in altre psicopatologie. Una persona gravemente depressa è una
persona anche rallentata.

Ipereattività che è il contrario del precedente (per esempio nei casi gravi di
anoressia nervosa) e può portare anche allo stato di agitazione. A questo disturbo
possono associarsi dei tic o accentuarsi.

Abulia è un ridotto impulso ad agire e pensare spesso associato a indifferenza e
quindi all’apatia.

Impulsività: una persona compie un’azione senza premeditarla o pensarla. Una
persona molto impulsiva si trova ad avere dei comportamenti che non riesce a
controllare. Esempi classici di impulsività sono la crisi bulimica, la cleptomania o
la tricotillomania, cioè lo strapparsi i capelli. Una persona si rende conto di ciò che
ha fatto solo ad azione conclusa.

Aggressività: una persona che è impulsiva può essere anche aggressiva proprio
perché non è in grado di controllare le proprie azioni. Può diventare aggressivo nei
confronti degli altri o di se stesso (strapparsi i capelli).
28
Lezione 03 – 10/03/2004

Nosografia Psichiatrica
Compulsioni, comportamenti che si attuano in genere in risposta a un’ossessione.
L’ossessione si ha quando un soggetto ha un pensiero dominante che non
vorrebbe avere e che però lo perseguita. La classica ossessione è la paura di aver
lasciato acceso il gas, o l’ossessione dell’ordine, della pulizia. (Anche dopo aver
controllato più volte il gas, il soggetto può essere ancora ossessionato dal timore di
non averlo spento e se non torna a controllare sta male!)

Catatonia: è un sintomo tipico della schizofrenia grave, fortunatamente adesso
meno frequente. E’ un comportamento estremo che può andare dalla rigidità
catatonica, cioè assoluta e non legata a fattori organici, fino all’eccitamento
catatonico. La prima è caratterizzato dalla cosiddetta flessibilità cerea, cioè se al
soggetto viene sollevato un braccio questo rimane in quella posizione. Il secondo si
manifesta con una serie di movimenti senza nessun fine, completamente
disorganizzati. E’ più comune la rigidità.

Stereotipia: è la ripetizione continua di un movimento (il paziente ripetutamente
si toglie gli occhiali, si mette il cappello, si mette gli occhiali, si toglie il cappello
etc.)

Manierismo: è anche questo un movimento ripetuto più volte, però di solito più
artificioso e stravagante.

Automatismo: esecuzione automatica di un movimento in seguito a un
determinato stimolo.
Tutti
questi
sono
disturbi
tipici
della
schizofrenia
istituzionalizzata,
ovvero
si
riscontravano più spesso quando c’erano i cosiddetti manicomi, oggi si vedono solo in
rari casi.

Ecoprassia, cioè l’imitazione patologica dei movimenti altrui.

Negativismo che può presentarsi anche in alcune forme di depressione, una
passività e resistenza completa alle sollecitazioni.

Disturbi dell’eloquio (mutismo, ecolalia (= tu mi chiedi “Che cos’è questo?” e io ti
rispondo “Che cos’è questo?), bradilalia (= rallentamento dell’eloquio).

Disturbi della mimica soprattutto riferiti a espressioni del volto.
29
Lezione 04 – 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
Mariangela Marangon
ESAME PSICHICO DISTURBI DEL PENSIERO
I disturbi del pensiero vanno distinti in 2 gruppi:disturbi della FORMA e disturbi del
CONTENUTO.
DISTURBI DELLA FORMA
1. Accelerazione del pensiero(fuga o affollamento delle idee)
2. Rallentamento del pensiero
3. Pensiero circostanziato
4. [...] perseverante”
5. [...]
confuso
o
incoerente
e
caratterizzato
da
fenomeni
di
confusione
o
condensazione ; tangenzialità ,illogicità , blocco del pensiero,neologismi ,
assonanza.
6.Pensiero concreto
7.Pensiero povero
8.[...] dominante o fisso
9.[...] bizzarro
1. Il pensiero accelerato è tipico degli stati maniacali , anche parlando dei disturbi
del tono dell’umore avevamo accennato all’innalzamento del tono come stato di
euforia tipico dello stato maniacale . In questi pz si può presentare un pensiero
così accelerato da dare la sensazione che scappi ( fuga delle idee ) . Altro fenomeno
è l’affollamento delle idee , in questo caso si crea una sorta di intasamento per cui
i pz tendono a spezzare le frasi o mettono insieme pezzi di frasi diverse perché il
pensiero corre troppo veloce , ma loro non si sentono confusi .
2. Il pensiero può essere rallentato nella depressione .
3. Il pensiero è circostanziato quando continua a girare intorno a dettagli e non
riesce a smuoversi da un contesto .
4. Il pensiero perseverante è un pensiero stereotipato che continua ad essere
presente nonostante le critiche fatte al pz.
5. Il pensiero confuso o incoerente è tipico del pz con delirium , cioè uno stato di
confusione mentale supportato da patologie organiche . Può essere un pensiero
così incoerente da sfociare nella creazione di neologismi o in fenomeni di
condensazione ovvero esprimere tutto il pensiero con una parola , può verificarsi
anche l’assonanza , per es. il pz dice una parola che inizia con “s” e fa seguire
tutte parole che iniziano con s .
30
Lezione 04 – 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
6. Il pensiero concreto non prevede capacità di astrazione , di generalizzazione o l’uso
di simbolismi.
7. Il pensiero eccessivamente povero .
8. Il pensiero dominante o fisso ha 2 tipologie:
 IDEA PREVALENTE: è un pensiero che il pz vive in sintonia con il proprio io
(egosintonica). Qui si stanziano la gelosia patologica e l’ipocondriacioè c’è
un contenuto affettivo in cui si crede.
 IDEA OSSESSIVA: è vissuta come qualcosa che non appartiene, che non si
vorrebbe avere. E’ qualcosa che dà ansia al pz (egodistonica) fino a che il
sogg.
fa
qualcosa
per
fermare
questa
ansia.
Es.:
nell’idea
della
contaminazione il pz. Sta bene dopo che si è lavato le mani dieci volte.
L’idea è vissuta come qualcosa di estraneo, ma che va assecondato.
Es2.: altra ossessione può essere quella di aver lasciato il gas acceso.
Es3.: ossessione fobica. Evitare un particolare luogo o situazione
A tutte queste ossesioni:
 ideative
 Dubitative
 Fobiche
 Impulsive
Il pz deve rispondere con una compulsione (controllare il gas 10 volte,
lavarsi le mani dieci volte).
9. Pensiero bizzarro: non coerente con la realtà.
DISTURBI DEL CONTENUTO
Delirio: aspetto sintomatologico molto importante caratteristico delle diagnosi psicotiche.
E’ un giudizio errato della realtà, immodificabile anche di fronte all’evidenza dei fatti e a
tentativi di convincimento.
Il delirio può avere diverse caratteristiche qualitative:
•
Delirio lucido: molto coerente. Difficile da distinguere da un fatto vero. Es. pz
dice di essere perseguitato e lo dimostra seguendo un filo logico. I fatti non
sono del tutto inventati ma mal interpretati. I pz possono essere creduti da
avvocati o polizia cui si rivolgono.
•
Delirio bizzarro:
o
Es1: pz dice di essere figlio del re d’Inghilterra ma nessuno gli crede.
o
Es2.: pz non vuole togliersi il cappello altrimenti il cervello scappa
31
Lezione 04 – 15/03/2004
o
•
Es3 : pz pensa di essere controllato da telecamere poste in casa sua.
Delirio confuso: tipico delle patologie organiche.
o
•
Nosografia Psichiatrica
Es: pz appena operato sostiene che gli infermieri lo torturano.
Delirio congruo/incongruo al tono dell’umore: riguarda soprattutto il delirio
che troviamo nei disturbi dell’umore.
o
Es: pz depresso ha delirio congruo se associato a senso di colpa. Il
delirio incongruo col tono dell’umore è segno di maggiore gravità.
o
•
Es2: delirio è congruo se in pz in fase maniacale è megalomanico.
Delirio acuto o cronico: acuto quando è breve(disturbo psicotico breve) e
recede anche spontaneamente. Cronico quando nonostante le terapie non
scompare.
Contenuti del delirio:
•
Persecuzione: ( nella schizofrenia è accompagnato da: furto del pensiero, in altre
parole l’idea che qualcuno possa rubare le idee; inserzione nel pensiero, in pratica
l’idea che qualcuno possa obbligare a pensare determinate cose; diffusione del
pensiero, ovvero l’idea di non avere protezione e che il pensiero si liberi
nell’ambiente; telepatia cioè l’idea di poter leggere nel pensiero).
Il delirio persecutorio è di riferimento quando una persona interpreta come riferiti a
se stesso gli eventi che gli succedono.
Es1: se due colleghi parlano stanno sparlando di lui.
Es2: se alla TV parlano di diabete, allora ha il diabete.
Può essere di veneficio: pz ricoverati perché non mangiano poiché pensano di
essere avvelenati.
Può essere di rivendicazione: pz non si sente mai riconosciuti i meriti
•
Passionale o di gelosia
•
Contaminazione/infestazione: idea di essere infettati o infestati.
•
Depressivo: senso di colpa, rovina, indegnità.
•
Somatico: es. non togliere cappello se no cervello scappa o ipocondria.
•
Grandezza:
o
Megalomanico (faccio affari con Berlusconi)
o
Genealogico (sono figlio di Berlusconi)
o
Inventorio (pz pensa che rubino le sue idee per trovare nuove soluzioni o
per il cancro).
•
Erotomanico: convinzione del pz che qualcuno sia innamorato di lui.
•
Mistico: a carattere religioso.
o
Es: essere un profeta.
32
Lezione 04 – 15/03/2004
•
Nosografia Psichiatrica
Di riconoscimento
Domanda:
quali sono le cause del delirio
Risposta:
nel delirio è coinvolto l’ippocampo ed esiste un calo della dopamina. Ci sono due teorie,
che ci sia un difetto nello sviluppo del cervello o un danno successivo. C’è una base
organica, ma questa non è sufficiente a spiegarlo.
Il delirio può anche essere una forma di difesa contro qualcosa di peggiore, quindi non
bisogna accanirsi contro questo sintomo quando non interferisce significativamente con
la vita del pz (delirio fantastico). Ovviamente se c’è delirio persecutorio o pz sente voci
che comandano di uccidere bisogna intervenire.
DISTURBI DELLA PERCEZIONE
1. Distorsioni percettive: alterazioni quantitative o qualitative della percezione.
2. Falsificazioni percettive.
•
Illusione: percezione alterata di uno stimolo esistente, es. vedere un’ombra
a forma di cuore ove ci sia un’ombra tonda.
•
Allucinazione: percezione alterata non in relazione ad uno stimolo
esistente(vedere l’ombra dove non c’è).
i. Visive
ii. Uditive (il pz sente la propria voce, il pz sente
una voce che dialoga con lui, il pz sente una voce
che ripete le sue parole”eco del pensiero”, il pz
sente una voce che commenta o critica)
iii. Olfattive o gustative.
iv. Somatiche (tattili,termiche,viscerali)
•
Allucinasi: vedere qualcosa che non c’è ma essere consapevoli. Da alcool o
sostanze come anticolinergici .
DISTURBI DELLA MEMORIA
A. Amnesie: deficit della memoria
1. anterograda: per ricordi successivi ad un determinato evento
33
Lezione 04 – 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
2. retrograda: per ricordi precedenti ad un determinato evento
B. Paramnesie: alterazioni della memoria
1. illusioni della memoria(deformazione del ricordo)
2. allucinazioni della memoria ( falso ricordo)
3. confabulazione: confusione tra sogno e realtà . si verifica nelle
persone con demenza che si vergognano di non ricordare e
inventano.
DISTURBI DELLA VIGILANZA
1. Disturbi del sonno:
a. Insonnie: presente in quasi tutte le patologie psichiatriche
a. Primaria
b. Secondaria a depressione/ansia
i. Precoce: tipica della depressione. È la difficoltà
ad addormentarsi.
ii. Tardiva: tipica delle sindromi ansiose. Risvegli al
mattino presto e incapacità di dormire ancora.
iii. Generalizzata: non dormire mai.
2. Ipersonnia: tipica delle depressioni atipiche (secondaria), ma può essere anche
primaria (non legata a disturbi psichiatrici).
3. Parasonnie: disturbi del sonno
a. risvegli confusionali
b. sonnambulismo
c. pavor notturno: nella stessa fase del sonnambulismo(prima della fase
R.E.M) è un risveglio terrorizzante.
d. disturbo alimentare notturno: in fase di sonnambulismo il pz mangia e se
ne rende conto quando si sveglia.
e. incubi frequenti
f.
movimenti ritmici nel sonno e mioclono nell’addormentamento.
g. sonniloquio: parlare nel sonno.
h. bruxismo: digrignare i denti
i.
enuresi / encopresi: più nei bimbi
34
Lezione 04 – 15/03/2004
Nosografia Psichiatrica
DISTURBI DELL’INTELLIGENZA
1. oligofrenia o insufficienza mentale: mancato sviluppo dell’intelligenza
a. Vera
b. Pseudoinsufficienza: legata ad un ambiente poco stimolante che impedisce
o rallenta lo sviluppo dell’intelligenza.
i.
ii.
Gravissima QI sotto i 25
Grave QI tra 25/35
iii.
Media QI 35/50
iv.
Lieve QI 50/75
2. demenza: perdita dell’intelligenza
i.
ii.
iii.
primaria
secondari a patologia medica
pseudodemenza
depressiva(depressione
che
mima una demenza).
iv.
pseudodemenza schizofrenica( dopo le terapie
permane una demenza residuale)
35
Lezione 04 – 15/03/2004
Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze
DISTURBI MENTALI ORGANICI: DELIRIUM E DEMENZE
I disturbi mentali organici sono: delirium e demenze
DELIRIUM
Delirium: principale sua caratteristica è la compromissione dello stato di coscienza con
deficit
delle funzioni cognitive.
Sintomi psichiatrici :
1. alterazione dell’umore
2. alterazione della personalità
3. alterazioni comportamentali
Sintomi neurologici :
1. temore
2. incoordinazione motoria
3. incontinenza urinaria
Caratteristiche :
o
esordio improvviso
o
decorso breve e fluttuante nel tempo , cioè può avere livelli di gravità molto
diversi a distanza di poche ore
o
rapido miglioramento dopo rimozione della noxa
o
cause neurologiche e non
o
spesso è misconosciuta , sottostimata . Di solito lo psichiatra è chiamato a
consulenza nei reparti solo quando il pz porta scompiglio in corsia . Le
forme lievi di confusione post-operatoria sono misconosciute.
o
complicanze legate allo stato confusionale.Es . cadute dal letto.
Epidemiologia :
coinvolge
o
10-15% dei pz ricoverati in chirurgia
o
15-25% dei pz in medicina generale
o
30% pz in terapia intensiva
o
50% pz in ortopedia
o
30-40% pz ultra 65enni
Il delirium è un fattore prognostico :
36
Lezione 04 – 15/03/2004
Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze
tasso di mortalità a 3 mesi è 1/3(50%in un anno).
Fattori di rischio :

età avanzata

età infantile

presenza di patologia cerebrale preesistente

delirium pregresso

diabete

esotossicosi alcolica

cancro

compromissione sensoriale ( cecità o sordità) . Mette più a rischio il
pz , perché ciò che aiuta un soggetto con delirium sono proprio le
stimolazioni esterne

denutrizione
Eziologia : diminuzione di Ach nella formazione reticolare
Cause neurologiche :
o
epilessia
o
malattie muscolari
o
traumi
o
neoplasie
o
infezioni
o
malattie cardiache ( aritmie )
o
Encefalopatia metabolica
o
Malattie endocrine
Cause sistemiche :
Cause tossiche (uso o astinenza ) :
o
alcool
o
Farmaci anticolinergici (antidepressivi)
o
Antiparkinson
o
Antipertensivi )
o
Salicilati
N.B. Alla base del delirium c’è la diminuzione di Ach quindi nella terapia non dobbiamo
usare farmaci anticolinergici.
37
Lezione 04 – 15/03/2004
Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze
Criteri diagnostici DMS-IV :
3 criteri fissi + 1 criterio eziologico-organico (da E.O. o anamnesi o es.laboratorio)
3 criteri fissi :
-
Alterazione di coscienza . Calo di lucidità .
-
Modificazioni cognitive .Calo di memoria o di orient.Spazio/tempo
-
Alterazione si sviluppa in poco tempo e tende a fluttuare
Quindi nella classificazione del delirium DMS-IV i primi 3 criteri restano fissi e varia il
criterio eziologico . Es. nell’intossicazione o nell’astinenza l’anamnesi e l’E.O ci saranno
utili.Es 2 :nel delirium a eziologia multipla ci sono sia l’uso di sostanze che la condizione
medica (più grave ),Es 3 ci sono delirium di cui non conosciamo la causa : non altrimenti
specificato .
Quadro clinico :
1. Obnubilamento dello stato di coscienza con incapacità di prestare attenzione.
2. Alterazione della vigilanza. Es.continou alternarsi sonno veglia o
ritmo
sonno-
veglia alterato .
3. Disorientamento,soprattutto temporale.Pz non sa che anno è , che giorno è…
4. Alterazioni
del
linguaggio
con
divagazioni
,
incoerenza
e
incapacità
di
comprensione legata alla difficoltà di prestare attenzione e memorizzare .
5. Presenza di : ansia , agitazione , incubi , segni autonomici ( sudorazione , vomito ,
rossore e tachicardia ).
6. Alterazioni percettive ( allucinazioni)
7. Sintomi neurologici (incontinenza , tremore )
Trattamento :
A. Identificazione e rimozione della causa sottostante . Nel post-operatorio è
importante il sostegno fisico e sensoriale per evitare cadute o incidenti . Inoltre è
fondamentale (nelle forme lievi anzi già risolutivo ) il mantenimento degli stimoli
sensoriali grazie ad un familiare che tenga pz in contatto con la realtà .
38
Lezione 04 – 15/03/2004
Disturbi mentali organici: Delirium e Demenze
Terapia farmacologia :
1. Aloperidolo ( neurolettico butirrofenone )2-10 mg IM per 2 :utile per
controllare l’agitazione, ha una componente anticolinergica bassa .
2. Evitare farmaci anticolinergici .
3. Evitare
barbiturici
e
benzodiazepine
perché
aumentano
la
confusione .
4. Se la causa è intossicazione da anticolinergici si somministra
fisostigmina .
39
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
DEMENZE
Demenza: Sindrome organica caratterizzata da compromissione delle funzioni cognitive
senza alterazione dello stato di coscienza. Nel delirium c’è alterazione dello stato di
coscienza.
Principali funzioni cognitive compromesse:
•
intelligenza
•
Apprendimento
•
Memoria
•
Linguaggio
•
Orientamento
•
Attenzione
Epidemiologia :
-
dopo 65 aa di età 5% pop. ha demenza grave
-
15% ha demenza lieve
-
dopo 80 aa di età 20% pop. ha demenza grave
Tipologie :
-
50/60% demenze alzheimer
-
15/30% demenza vascolare
-
1/5% demenza da trauma cranico
-
da Parkinson
-
da M. di Pick
-
da AIDS
-
da M. di Huntington
-
da M “mucca pazza”
-
vista l’epidemiolgia ci si rende conto dell’alto costo sociale della demenza
Eziologia demenza Alzheimer :
la diagnosi si fa per esclusione di altre forme perché si può confermare solo su piano
anatomo patologico.
Fattori di rischio:
40
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
-
essere donna
-
Storia familiare positiva per demenza
-
Anamnesi di trauma cranico
L’eziologia è multifattoriale ma c’è una dimostrata e importante componente genetica.
Alla TAC si presenta un’atrofia cerebrale parieto-temporale e postmortem il reperto
classico è quello delle placche senili di amiloide.
Il difetto genetico coinvolge il turnover della sostanza amiloide nei neuroni. A seconda del
livello del turnover dove il difetto genico colpisce ci sono quadri di Alzheimer con gravità
diversa.
Ci sono due geni coinvolti: uno è il gene della proteina amiloide(cromosoma 21), se c’è
una mutazione questa non è smaltita e quindi è accumulata. Questo è il caso
dell’alzheimer senile.
Talvolta sono colpiti geni per proteine coinvolte nello smaltimento dell’amiloide, se sono
mutati questi geni si hanno forme di Alzheimer più gravi (Alzheimer precoce, verso i 40
anni). Sono state codificate 4-5 di queste mutazioni e danno forme molto gravi.
La componente genetica da sola comunque non è sufficiente a dare Alzheimer. Non è ora
disponibile un test genetico.
Qual è la causa molecolare della demenza?
•
I neurotrasmettitori maggiormente coinvolti nell’eziopatogenesi dei deficit
cognitivi
caratteristici
della
demenza
sono
acetilcolina
e
noradrenalina(degenerazione dei neuroni colinergici del nucleus basalis
di Meynert).
•
Inoltre nell’Alzheimer sono diminuiti somatostatina e corticotropina.
Eziologia demenza vascolare o multinfartuale:
Fattori di rischio:
-
essere maschi
-
ipertensione e patologie vascolari.
Si tratta di una serie di piccoli infarti che colpiscono vasi di piccolo e medio calibro e
portano a lesioni multiple parenchimali in tutto il cervello.
All’esame istologico ci sono placche aterosclerotiche o trombo - emboli. E chiamata anche
Encefalopatia sottocorticale aterosclerotica o M. di Biswanger.
41
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
Demenza di Pick: rappresenta il 5% delle demenze irreversibili(come tutte quelle viste fin
qui). Caratterizzata da atrofia delle regioni fronto-temporali. All’esame istopatologico ci
sono perdita neuronale e gliosi (aumento di cellule gliali: Corpi di Pick).
L’eziologia non è nota. È più colpito il sesso maschile, esiste una difficile diagnosi
differenziale con l’Alzheimer perché ci sono solo sfumature cliniche.
DSM IV classificazioni demenze:
1. demenza Alzheimer
2. demenza vascolare
3. demenza dovuta ad altre condizioni mediche generali
4. demenza secondaria a sostanze
DSM IV Demenza Alzheimer caratterizzata da:
A. sviluppo di deficit della memoria + uno fra afasia,aprassia,agnosia.
Afasia: non trovare la parola
Agnosia: non ricordare a fare qualcosa a livello mentale(es. un calcolo)
Aprassia: non ricordare come si fa una cosa che si fa abitualmente(lavarsi i
denti)
B. deficit deve causare compromissione del funzionamento sociale e lavorativo.
C. Decorso caratterizzato da esordio insidioso e decorso progressivo.
D. Dobbiamo escludere malattie del SNC
E. escludere la presenza di delirium.
F. Escludere depressione e schizofrenia
Per la demenza vascolare e le altre demenze i primi due cruteri sono gli stessi ma cambia
l’eziologia.
Cause di disturbi mentali fra le condizioni mediche generali
-
Malattie degenerative di tipo neurologico
-
Epilessia(nel 50% dei casi dà problemi psichiatrici.)
-
Tumori cerebrali ((nel 50% dei casi dà problemi psichiatrici.)
-
Traumi cranici
-
Sclerosi multipla
-
Malattie infettive
-
Malattie endocrine
42
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
Diagnosi differenziale tra pseudodemenze depressive e demenze irreversibili:
le cose essenziali:
A. esordio brusco fa pensare a causa reversibile (tumore) o causa depressiva
I. esordio insidioso fa pensare a demenza irreversibile.
B. accettazione del deficit:
I. .pz con Alzheimer non accetta il deficit
e tende a nasconderlo, infatti
confabula. Il suo deficit è nella fissazione quindi nella memoria recente,
infatti spara le risposte più probabili in base alla sua memoria passata.
II. nella pseudemenza depressiva c’è deficit della memoria recente e remota. Pz
accentua i suoi limiti, li mostra, se ne lamenta.
C. risposta a terapia antidepressiva:
I. demenza pseudodepressiva risponde bene e può essere collegata a eventi
spiacevoli scatenanti.
II. Demenza irreversibile non risponde a antidepressivi.
Nabil lez. 05
Nel decorso della demenza possiamo distinguere due fasi :
1
fase iniziale in cui i sintomi sono molto lievi , questo è sempre il decorso delle
demenze tipo Alzheimer : un inizio piuttosto insidioso in cui c’è soprattutto
affaticabilità, difficoltà nell’imparare e nell’intraprendere compiti nuovi e un inizio
di disturbi cognitivi come per esempio qualche difficoltà mnemonica ;
2
poi man mano che si va avanti cominciano ad essere presenti disturbi più gravi
come
vere e proprie compromissioni della memoria
a partire dalla memoria
recente , un disorientamento spazio-temporale , una difficoltà nel linguaggio , nei
gesti e a poco a poco modificazioni nella personalità nel senso
che si possono
accentuare le tendenze paranoidi , perché manca la consapevolezza della malattia
e quindi la persona tende ad incolpare gli altri delle proprie mancanze , della
propria difficoltà a ricordare , s’incolpano gli altri di non aver detto le cose, non se
stessi perché non si riesce a ricordare e questo pu
accentuare degli effetti sul
carattere.
Infine negli stati avanzati della malattia ci possono essere dei veri e propri sintomi
psicotici con allucinazioni.
All’ esame clinico è importante anzitutto
1
individuare le demenze reversibili che rappresentano il 10/15% dei casi, è quindi
43
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
importante per questo
¨
fare bene un esame obiettivo ,
¨
applicare la scala MMS per valutare il deficit cognitivo ,
¨
rivedere la terapia farmacologia se per esempio il paziente ha una
terapia con farmaci che hanno un effetto anticolinergico naturalmente
vanno eliminati ,
¨
ricercare naturalmente la presenza di alcool , sostanze tossiche che
possono essere alla base della demenza ,
¨
fare una risonanza magnetica e tutta una serie di analisi di laboratorio
che possono essere utili.
(NB: la demenza associata ad HIV compare in fase avanzata e non e`
sempre presente, deve essere colpito il SNC cosa che non sempre
avviene)
Diagnosi differenziale
Per quanto riguarda la diagnosi differenziale nella diagnosi di pseudodemenza
depressiva essa ha
1
2
un inizio meno subdolo,
il paziente tende ad accentuare anziché nascondere i propri deficit mnemonici ,
3
tende ad avere una storia di pregressi disturbi psichiatrici ,
4
tende ad esserci un evento scatenante , un lutto, un evento stressante particolare
5
e la perdita della memoria non è solo quella recente , ma una perdita
globale della memoria .
In diagnosi di demenza la sopravvivenza va da 1 a 20 anni, in genere quando
l’esordio è più precoce il decorso è più rapido, però ci possono essere decorsi
variabili , progressivo, oppure può peggiorare , oppure non peggiorare nel caso
di crisi provocate da una lesione .
Terapia
La terapia consiste nella rimozione delle cause della demenza reversibile , nel
supporto, nell’aiuto psicologico, nel cercare di stimolare i pazienti che abbiano
questo tipo di patologia e anche questo può rallentare il tipo di decorso,
ovviamente i familiari vanno supportati per quello che significa avere a carico un
paziente di questo tipo perché significa un carico oggettivo e soggettivo rilevante .
Sono importanti anche le terapie occupazionali per stimolare il paziente a non
perdere le capacità rimanenti , è importante aggiustare la terapia farmacologia ,
eliminare i farmaci che possono danneggiare e intraprendere le terapie che
possono rallentare il decorso .
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Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
Per le terapie di tipo psichiatrico, è meglio evitare le benzodiazepine
X evitare gli effetti paradossi oppure si devono utilizzare quelle a breve emivita.
Utilizziamo antidepressivi
se la depressione complica il quadro . Se dobbiamo
usare antipsicotici perché sono pazienti con delirio di allucinazioni meglio
utilizzare antipsicotici che hanno il meno possibile effetti anticolinergici , come per
es. l’aloperidolo o antipsicotici di nuova generazione . Le terapie specifiche hanno
due approcci fondamentali , la prevenzione ed il rallentamento della formazione
delle placche di amiloide e quindi della morte neuronale dovuta ad esse
e
dall’altro l’utilizzo di fattori neurotrofici che possano in qualche modo facilitare la
rigenerazione o rallentare la degenerazione neuronale ; di questi ci sono diversi tipi
anche se non tutti hanno dato un’efficacia clinica ; diciamo che le terapie sono di
tipo colinergico, quindi con i precursori dell’acetilcolina che però non hanno dato
risultati nei trials controllati, poi con farmaci che potenziano l`uptake della colina
, che vengono detti anche farmaci inotropi(?) , che vengono utilizzati per rallentare
il decorso soprattutto nelle fasi iniziali ,
gli inibitori della acetilcolinesterasi, poi sono stati sperimentati farmaci che
aumentano il rilascio di acetilcolina anche qui i risultati sono stati negativi , e
infine anche gli agonisti dei recettori muscarinici e nicotinici., anche questi con
risultati scarsi.
X le terapie , invece, non conlinergiche, oltre agli antidepressivi, sono stati cercati
approcci farmacologici proprio considerando quelli che erano i peptidi e i
neuroormoni che si sono visti essere carenti nella denenza come il TRH che
aumenta la produzione colinergica però poi nei trials ha dimostrato scarsa
efficacia, idem per la vasopressina e l‘ACTH.Attualmente quello che viene usato di
questi farmaci abbastanza correntemente : sulprinmetazone(????????) + VIT E x la
sua capacità antiossidante , neuroprotettivo e la ***metidina farmaco nato come
antiParkinson, farmaco antiMAO-B.
MMSE: è un test che si utilizza nel giro di 10 minuti anche su paziente allettato e
valuta un po’ tutte le funzioni cognitive a partire dall’orientamento , si fanno al
paziente tutta una serie di domande per valutare il suo orientamento spazio
temporale , si dà il punteggio a seconda di quante risposte vengono date , poi si
valuta la capacità di registrare, si chiede per es. di nominare tre oggetti ,la
capacità di calcoolo , la capacità di richiamo(dopo il calcoolo si chiede al paziente
di rinominare gli oggetti di prima ), la capacità di memorizzare, poi si fanno dei
brevi test del linguaggio come nominare degli oggetti, dare ordini e vedere se li
comprendono , si scrive su un foglio un comando e si vede se il paziente è in grado
45
Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici: delirium e demenze
di eseguirlo, tutte cose banali ma che servono per valutare eventuali difetti
cognitivi ; infine si chiede anche di copiare un disegno e vedere quanto
correttamente riesce a copiarlo e in base a questo c’è un punteggio col quale si
riesce a valutare la compromissione delle funzioni cognitive.
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Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici dovuti a c.m.g.
Altri disturbi organici
Tra gli altri disturbi mentali organici troviamo i disturbi amnestici che è l’altro
disturbo organico importante insieme a demenza e delirium importante è un
disturbo in cui viene compromessa la memoria in assenza della compromissione di
altre funzioni
cognitive,; questa compromissione della memoria comporta una
significativa limitazione della funzionalità sociale-lavorativa; però non si tratta di
un’amnesia come abbiamo visto quando parlavamo dell’esame psichico , legata ad
eventi traumatici, un’amnesia psicotica; è un’amnesia
di cui è comprovata
l’origine organica . La frequenza di questo tipo di patologia non è nota , sembra
che l’eziologia sia correlata a specifiche strutture neuroanatomiche , come nuclei
talamici dprsomediali e della linea mediana e lobo mediotemporale (ippocampo,
corpi mammillari,amigdala),in alcuni casi le aree frontali.
In genere il danno è sempre bilaterale .
Le possibili cause possono essere tutte quelle che danno un danno neurologico ,
dalle malattie sistemiche, in particolare un deficit di tiamina ( la sindrome di
Korsakoff) che vedremo parlando dell’alcool , le ipoglicemie, tutte le affezioni
cerebrali primitive Infine assunzione di sostanze o il sovradosaggio da farmaci .
Clinicamente i disturbi amnestici si caratterizzano per l’amnesia sia anterograda
che retrograda , raramente il riconoscimento delle persone è compromesso: la
memoria a lungo termine è quella meno compromessa , mentre quella recente e a
brevissimo termine sono molto compromesse .La memoria immediata rimane
intatta . Di solito sono patologie con esordio è improvviso, c’è una scarsa
consapevolezza del disturbo , può esserci la confabulazione (quando una persona
cerca di rimediare il proprio deficit amnesico inventando qualcosa).
Tutti i disturbi mentali (disturbo dell’umore, disturbo d’ansia,disturbi del sonno,
disturbi psicotici) possono essere associati ad una patologia organica, quindi è
importante sempre fare una diagnosi differenziale anche per gli aspetti eziologici
quando sia riconoscibile una causa organica . Queste sono le eziologie più comuni
di una patologia mentale dinamica :
vedete che le malattie degenerative possono essere associate a depressione,
demenza o anche psicosi ,
l’epilessia è associata ad una malattia psichiatrica nel 30, 50% dei casi , le cause
sono neurologiche ,
i tumori celebrali sono associati a patologie psichiatriche nel 50% dei casi,
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Lezione 05 – 22/03/2004
Disturbi mentali organici dovuti a c.m.g.
Poi ci sono i traumi cranici
la sclerosi multipla è molto spesso associata alla depressione,non solo per il fatto
di avere una malattia così grave ma anche per cause organiche
infine malattie infettive e le malattie endocrine .
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Disturbi da uso di alcool e di sostanze
DISTURBI DA USO DI ALCOOL E DI SOSTANZE.
E’ importante che ricordiate la distinzione tra disturbi da uso di alcool e di
sostanze e invece i disturbi indotti dall’uso di alcool e di sostanze. Che cosa vuol
dire questa distinzione? X disturbi da uso di sostanze si intendono due cose: la
dipendenza o l’abuso . La definizione di queste patologie è uguale sia che si tratti
di alcool sia che si tratti di sostanze.
Invece i disturbi indotti da alcool o da sostanze
sono l’intossicazione che
avrà sintomi specifici per ogni tipo di sostanza (la sindrome da intossicazione è
importante perché per chi lavora nelle emergenze per es. riuscire a riconoscere i
sintomi di una intossicazione è molto importante) e le astinenze, entrambe
(intossicazione e sintomi dell’ astinenza) possono andare fino al delirium, una
patologia organica che è caratterizzata da un’alterazione dello stato di coscienza .
Infine possono essere indotti da altre sostanze tutti
quelli di tipo organico come la demenza
i disturbi psichiatrici , sia
e i disturbi amnestici, ma anche ,
vedremo , il disturbo psicotico, il disturbo dell’umore, d‘ansia. Questi disturbi
possono
essere scatenati
da un’intossicazione da alcool o da sostanze o da
un’astinenza da alcool, da sostanze .
Vediamo quali sono i criteri per definire una dipendenza: la dipendenza che ora
definisco è la dipendenza psicologica
che può esere o meno accompagnata da
dipendenza fisica .La tolleranza e l’astinenza sono segni della presenza di una
dipendenza , però può esserci la dipendenza da una sostanza senza che siano
presenti né tolleranza né astinenza.
La dipendenza viene definita come una modalità patologica di una sostanza che
conduca ad un disagio significativo: deve essere accompagnata da tre delle
seguenti condizioni in uno stesso periodo . tra queste condizioni ci può essere :
la tolleranza , che è il bisogno di aumentare la dose oppure la mancata risposta
alla dose sempre uguale di una determinata sostanza, oppure l’astinenza, che è
invece la presenza di una sindrome caratteristica di ogni sostanza che si avverte
quando viene sospesa bruscamente una sostanza o viene diminuita bruscamente
la dose .
Perché si verifichino sia tolleranza sia astinenza
ci deve essere una uso
prolungato e pesante della sostanza . Ci sono sostanze che inducono tolleranza e
astinenza in tempi molto brevi e ci sono sostanze che richiedono un uso molto
prolungato . Ci sono sostanze che non danno mai dipendenza : Vedremo per ogni
sostanza, più o meno il tipo di effetto che dà.
49
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
Gli altri criteri per individuare la dipendenza sono tutti riguardanti la modalità
compulsava
di cercare la sostanza , quindi riguardano aspetti psicologici di
rinforzo psicologico ad assumere la sostanza .Uno è :
la sostanza spesso è assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati
rispetto a quelli che il soggetto poteva prevedere quindi il soggetto aumenta
spontaneamente la dose senza aver previsto di poterlo fare ;
un altro sintomo è il desiderio persistente o comunque tentativi infruottosi di
ridurre l’uso della sostanza ,
una grande quantità di tempo viene speso in attività necessarie a procurarsi
la sostanza con l’interruzione o la riduzione d’importanti attività sociali o le
lavorative e l’uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza
di aver un problema persistente o ricorrente causato o esacerbato dalla sostanza.
L’importante è che ricordiate il concetto detto prima cioè che tra i criteri della
dipendenza due riguardano la dipendenza
fisica, ma ci sono anche criteri che
riguardano l’aspetto psicologico, il fatto che la persona continui a prendere la
sostanza anche se vede che gli provoca un disagio significativo, che per colpa di
questa sostanza non riesce a lavorare o non riesce a fare le cose che faceva prima
, il fatto di essere portato a continuare ad assumere la sostanza , ad aumentare le
dosi per avere lo stesso effetto
e questo viene dato dalla capacità di queste
sostanze di rinforzare positivamente il comportamento , oppure proprio il tempo
speso per procurarsi questa sostanza , quindi il comportamento compulsivo nei
confronti dell’assunzione della sostanza
Ci può essere senso di consapevolezza..diciamo che è un rinforzo negativo però
non necessariamente c’è senso di consapevolezza, però c’è la consapevolezza dei
danni arrecati dalla sostanza a sé stessi e agli altri, sia socialmente, xò la persona
è incapace di smetter di prendere la sostanza.
Tutti gli elementi di rinforzo negativo vanno poi presi in considerazione
nell’approccio terapeutico per rinforzare in qulche modo l’astinenza dalla
sostanza;la persona cerca in continuazione di controllare
la persona inizialmente pensa di avere il controllo dell’assunzione della sostanza ,
poi si rende conto che i suoi tentativi di rimanere alla stessa dose o alla stessa
modalità di assunzione sono infruttuosi, questo xò non significa avere dei sensi di
colpa,non
è
l‘avere
i
sensi
di
colpa
50
tra
i
criteri
delladipendenza.)
.
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
Che cosa definisce l’abuso di una sostanza o di alcool. Anche qui è una
modalità patologica di uso di una sostanza che porta sempre a menomazione, a
disagio significativo e deve esserci almeno uno di questi quattro criteri .
O l’uso ricorrente della sostanza risultante da un’incapacità di adempiere ai
propri ruoli a scuola e a casa
o ricorrente uso della sostanza in situazioni
rischiose come l’uso di macchinari , oppure ricorrenti problemi legali legati alla
sostanza , oppure l’uso continuativo della sostanza con ricorrenti problemi
sociali o personali . Non ci devono essere i criteri per la dipendenza . La
dipendenza da un punto di vista clinico
è caratterizzata da sintomi cognitivi,
comportamentali, ma anche fisiologici che sono indicativi del fatto che il soggetto
in qualche modo continua a fare uso di questa sostanza
nonostante riceva
dall’ambiente tutti i messaggi sui danni che procura questa sostanza.
Come riconoscere una dipendenza da un abuso : L’abuso è quando l’uso di alcool
non da dipendenza fisica o psicologica comunque mette a rischio in qualche modo
la condotta del soggetto , quindi una persona che fa uso ricorrente o sporadico
ma anche ricorrente in assenza di una dipendenza comunque mette a rischio il
soggetto (Guidando la macchina o addormentandosi sulla scrivania in ufficio) , nel
momento in cui noi invece vediamo che assieme all’assunzione della sostanza ci
sono sintomi di dipendenza o di astinenza
quando c’è ricerca compulsiva della
sostanza. L’abuso esclude la dipendenza. Anche se c’è un uso patologico della
sostanza .La tendenza alla dipendenza sembra avere una base genetica ,
soprattutto sembra essere stata dimostrata questa tendenza genetica per l’alcool .
I soggetti con dipendenza sperimentano quello che viene definito craving termine
che è stato usato anche per quei soggetti che fanno abuso di cioccolata; questo
termine è usato anche per definire la fame di dolci , cioè l’uso compulsivo del cibo ,
di questo parleremo quando si tratterà di disturbi alimentari; ci sono alcuni autori
che avvicinano il problema di abuso di sostanze
al problema dei disturbi
alimentari , io non sono molto d’accordo su questo.
Il craving è questo bisogno urgente di assumere una determinata sostanza non
necessariamente legato ad un’astinenza , cioè non è avere sintomi percé non si
assume la sostanza è il bisogno attivo della sostanza
assumere la sostanza, l’ossessione
cioè la compulsione ad
che la sostanza dà. Il craving per es. può
esserci per una singola assunzione di cocaina , la persona con una singola
assunzione di cocaina può assumere una dipendenza psicologica perché si è
sentito con l’assunzione della cocaina in una determinata situazione di benessere ,
51
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
di capacità esaltate tale da volere ,una volta finiti gli effetti, subito ritrovare quella
situazione e quindi essere ossessionati dal fatto di dover riprendere la sostanza .
Invece i livelli
di tolleranza sono molto variabili da sostanza a sostanza
e da
persona a persona . E’ importante non confondere la tolleranza con quelli che sono
gli effetti iniziali della sostanza . Il fatto per es. che una persona vada in balla con
un bicchiere di vino non vuol dire che non possa sviluppare una tolleranza
e
possa berne molto di più seza averne alcun effetto .L’astinenza invece è una
modificazione patologica soprattutto del comportamento ma che ha importanti
eventi
fisiologici
che si verifica quando le concentrazioni ematiche di una
determinata sostanza vengono a mancare . Diciamo che la persona che avverte i
sintomi dell’astinenza riceve lo stimolo a riassumere la sostanza perché in questo
modo attenua immediatamente i sintomi . Quindi quando cominciano i sintomi di
astinenza dalla sostanza la persona comincia ad assumere la sostanza a tutte le
ore del giorno , così una persona che assumeva alcoolici solo alla sera quando si
sviluppa l’astinenza nell’ arco delle otto ore essa può manifestarsi e la persona
comincia a bere al mattino: è tipico dell’astinenza il fatto che la persona comincia
ad assumere la sostanza a qualsiasi ora del giorno soprattutto la mattina . Anche i
sintomi di astinenza variano moltissimo da sostanza a sostanza , per alcune
sostanze sono completamente assenti come per gli allucinogeni .
Né astinenza né tolleranza sono necessarie o sufficienti per la diagnosi di
dipendenza , invece la modalità compulsiva per l’uso della sostanza può di per sé
essere indice di dipendenza
L’Abuso, con una definizione clinica è una modalità patologica d’uso di una
sostanza che viene dimostrata dal fatto di andare incontro a conseguenze avverse
da uso della sostanza però nonostante questo la si continua ad usare.Non c’è
nessuno dei criteri della dipendenza che deve essere per forza presente
Può essere un abuso singlo o ripetuto.
Questi sono criteri relativi solo all’aspetto psicologico,non è incluso il fatto di avere
complicanze mediche.
Differenza tra abuso cronico e dipendenza: uno può avere abuso cronico di alcool
al sabato sera, avere problemi con la legge ma non sviluppare mai una dipendenza
nel senso dei criteri dati.La dipendenza implica che la persona anche se non è
tollerante o non ha
i sintomi dell’astinenza pensa continuamente a quella
sostanza per tutta la settimana.
Nell’abuso non c’è il craving dunque.
52
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
Il fatto che ci siano danni fisici non è determinante nello stabilire se ci sia una
dipendenza o un abuso.
Patologie + specificamente indotte dall’alcool
Aspetti fisiologici dell’alcool (anche se non è così facile capire quanto una persona
ha bevuto , perché vino, birra hanno gradi alcoolici molto diversi) . Dopo
l’assunzione comunque il picco di concentrazione si ha dopo circa 45 60 minuti
e quindi non è vero che dopo un’ ora non si è positivi al palloncino , ma anzi è
meglio andare in macchina subito dopo aver bevuto e non aspettare un’ora
(ironico). Diciamo che l’assunzione spropositata di alcoolici
può dare nausea,
vomito come difesa di tipo locale gastro-intestinale perché lo stomaco di fronte ad
un’ingestione massiva di alcool produce muco e c’è uno spasmo del piloro , quindi
il fatto che alcune persone stanno male è una difesa del nostro organismo per
rallentare l’assorbimento. L’assorbimento dell’alcool avviene al 10 % a livello dello
stomaco , ma al 90% a livello del primo intestino , l’intestino tenue , quindi con lo
spasmo del piloro viene in qualche modo rallentata l’assorbimento dell’alcool ed è
una difesa del nostro organismo Una volta assorbito , l’acool viene al 90%
metabolizzato a livello epatico e per il 10% eliminato per via renale e polmonare
(da cui prova del palloncino) . A livello epatico agiscono alcool deidrogenasi e
aldeide deidrogenasi . Uquest’ultima è quella inibita dal farmaco
utilizzato per
l’alcoolismo (Disulfiram )
Non si sa bene ancora qual sia l’effetto dell’alcool a livello del cervello , quello che
si sa è che aumenta la fluidità delle membrane neuronali. ( un uso cronico invece
porta indurimento ), ha un effetto depressogeno (come le benzodiazepine e i
barbiturici) tende a ridurre la funzionalità del nostro sistema nervoso , a seconda
dei livelli ematici produce vari effetti che vanno dall’attenuazione della capacità di
giudizio e di coordinazione motoria , l’essere impacciati, infine un’alterazione
emotiva con depressione della
emotività , dell’
area motoria
cerebrale,
confusione, coma o morte.
L’euforia è ,quando di solito è a basse dosi, in fase iniziale proprio per l’alterazione
delle membrane .
Xò sempre è una fase iniziale, anche le benzodiazepine a dosi minime possono
dare quest’effetto.L’alcool ha un effetto negativo sul sogno , diminuisce il sonno
rem e il sonno profondo e aumentano i risvegli ,e il sonno diventa meno ristoratore
.
Il consumo di vino in Italia è diminuito dagli anni sessanta in poi come anche il
consumo di superalcoolici , adesso è aumentato il consumo di vino di migliore
53
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
qualità , una volta era usato di più il vino prodotto in modo artigianale non sempre
conforme alle regole.
Il consumo di birra è invece molto aumentato a partire dagli anni settanta .
Diciamo che si possono definire consumatori regolari circa il 60% della
popolazione , invece i bevitori ossessivi che vanno incontro ad un abuso saltuario
possono essere considerati il 7% , i bevitori a rischio di dipendenza sono il 2% .
La dipendenza alcoolica in Europa è stata stimata al 3,5% dei maschi , che è
moltissimo e circa all’1% delle femmine, sembra in aumento nelle femmine rispetto
ai maschi.
Negli U.S.A. il problema è molto più grave , coinvolge fino al 10% della
popolazione maschile e il 5% della popolazione femminile .
Ovviamente il consumo di alcool risente di molti fattori tra cui l’età, il sesso, la
cultura, il grande consumatore di vino è in genere un uomo di mezza età., e il
problema dell’alcool non appartiene ad una determinato ceto.
E’ importante il problema della doppia diagnosi , perché oltre al fatto che l’alcool
può causare tutti quei disturbi di cui si parlerà in seguito , è vero che chi assume
alcool ha un problema preesistente, per es. il problema depressivo
e cerca la
soluzione attraverso l’alcool , oppure un problema d’ansia , o di timidezza o di
fobia sociale , quindi una persona può assumere alcoolici per il loro effetto
pensando in questo modo di risolvere i propri problemi ,invece ne può creare di
ben peggiori .
Inoltre l’effetto dell’alcool può portare alla disinibizione di aspetti impulsivi e
quindi per es. una persona
che ha bevuto alcoolici e ha idee autosoppressive
diventa molto più a rischio perché si trova ad essere disinibito e questo aumenta
tantissimo il rischio.
Criteri
diagnostici
per
l’intossicazione
alcoolica.
In teoria ci sono dei criteri per ognuna delle sostanze perché ogni intossicazione ha i suoi
sintomi; la cosa che caratterizza ogni intossicazione è 1-l’assunzione di una determinata
sostanza che sia alcool o altro
2-che vi sia un comportamento maladattivo che sia clinicamente significativo perché la
persona ha un comportamento comunque alterato e ha dei sintomi psicologici che sono
in gnere specifici per quella singola sostanza; in genere ci sarà quasi sempre uno stato
di euforia o di disforia o può esserci uno stato depressivo, un’impulsività maggiore, cose
di questo tipo che si sviluppano dopo l’ingestione dell’ alcool e poi dei sintomi fisici che in
54
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
genere sono diversi a seconda della sostanza che è stata assunta; per l’alcool , sono la
pronuncia indistinta, l’incordinazione, la marcia instabile, il nistagmo e vi può essere
uno stato confusionale o stupor .
Ovviamente non tutti i disturbi sono spiegabili su base medica o spiegati da un
disturbo mentale che ha la persona ; ovviamente nel caso dell’alcool viene riconosciuto
dall’alito alcoolico e poi dall’analisi tossicologica, comunque l’intossicazione da alcool è
molto simile a quella da barbiturici o da sedativi. Per l’astinenza, per tutte le sostanze
che danno astinenza il primo criterio deve essere che ci deve essere una riduzione o una
cessazione dell’assunzione di una sostanza che viene usata in modo continuativo e pesante
e poi dei sintomi che anche qui sono specifici per ogni sostanza. Vediamo che i sintomi
sono l’iperattività del sistema nervoso autonomo, il tremore, l’insonnia, nausea il
vomito,possono esserci allucinazioni, può esserci uno stato di agitazione e di ansia oppure
si può arrivare ad avere delle complicanze molto gravi come le crisi di grande male che
sono per fortuna rare.
I sintomi devono dare assicurazioni che non siano dovuti ad altra situazione medica.
L’astinenza alcoolica ha in genere un decorso i cui sintomi iniziano già dopo otto dodici
ore dall’assunzione della sostanza, possono passare anche alcuni giorni. In genere noi ci
accorgiamo di una dipendenza alcoolica in pazienti che sono ricoverati da qualche giorno
e di colpo hanno sintomi di astinenza, una cosa che era stata negata dal paziente nel
corso dell’anamnesi e ci troviamo di fronte a un’astinenza, a volte a un delirium da
astinenza che vedremo può essere anche molto grave nel caso dell’alcool, può portare
addirittura alla morte della persona.
Diminuiscono in genere nella seconda giornata e poi c’è un miglioramento nel corso della
quarta giornata, alcuni sintomi possono persistere fino a tre, sei mesi, solo il 5% sviluppa
un’astinenza con sintomi drammatici come il delirium tremens che è un delirio da
astinenza da alcoolici oppure le crisi di grande male. Il delirium tremens è un’emergenza
medica, ha una morbidità e mortalità
molto significativa
(al 20 % se non è trattato)
dovuta a complicanze mediche come polmonite, insufficienza renale, scompenso
cardiaco. In genere c’è pericolo di morte perché la persona che sviluppa il delirium non è
una persona che ha una buona salute. Una persona che ha utilizzato in modo pesante e
continuativo l’alcool magari per molto tempo per molti anni ha in genere altre patologie
correlate alcool come epatiti, cirrosi,problemi cardiaci.
Il delirium fa sì che il soggetto sia difficilmente controllabile, imprevedibile spesso molto
agitato con crisi di aggressività e autoaggressività, può essere allucinato , avere delirium
di persecuzione, ha un’attivazione del sistema nervoso autonomo , quindi tachicardia,
sudorazione, può a volte fluttuare dalla letargia alla gravissima agitazione (come tutti i
55
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
delirium:andamento molto fluttuante). Sono molto spesso presenti distorsioni percettive,
non solo nel senso di allucinazioni, ma anche vedere tutto grande, come attraverso una
lente oppure tutto piccolo, lampi, cose di questo tipo, anche allucinazioni uditive che
possono essere suoni, voci.
Il delirium si verifica in persone che hanno avuto un abuso pesante di alcool o
dipendenza cronica che duri da dieci quindici anni e le malattie fisiche aumentano il
rischio di sviluppare il delirium. La presenza di una malattia legata all’abuso di alcoolici
aumenta il rischio.
La terapia del delirium tremens: anzitutto si deve cercare, se sappiamo di trovarci di
fronte ad una persona che ha avuto grande abuso, di prevenire i sintomi di astinenza; i
sintomi di astinenza si prevengono con benzodiazepine , oppure con altri tipi di farmaci,
se c’è un abuso di benzodiazepine, si tende ad usare stabilizzatori dell’umore come
l’acido valproico. a volte anche la carbamazepina . Se invece siamo già nella fase del
delirium la terapia si basa anche qui essenzialmente sulla somministrazione di
benzodiazepine a dosi più alte, diciamo che questo è l’unico delirium che fa eccezione
alla regola che dicevamo quando abbiamo parlato di delium di non dare mai
benzodiazepine: il delirium alcoolico è l’unica eccezione a questa regola.E’ importante
una dieta ipercalorica, iperglucidica, ovviamente idratare il paziente perché a causa della
sudorazione può essere molto disidratato ,cerchiamo di non usare antipsicotici perché è
un paziente a rischio di crisi epilettica , un paziente in crisi di astinenza alcoolica e
quindi tutti gli antipsicotici tendono ad abbassare la soglia convulsivante e quindi vanno
usati il meno possibile, poi ovviamente il paziente va supportato dal punto di vista
ambientale.
Oltre ai sintomi che derivano dall’intossicazione e dall’astinenza nella classificazione ci
sono il disturbo psicotico indotto dall’alcool, il disturbo dell’umore, il disturbo da ansia.
Il disturbo psicotico è importante e abbastanza tipico il quadro; importante perché ci
sono alcune forme di psicosi che vengono scatenate dall’uso di alcool. Possono essere
molto simili a quelli della schizofrenia
soprattutto di tipo paranoide, però in
genere hanno un esordio molto più tardivo . Mentre la schizofrenia ha un esordio nella
prima età adulta o addirittura nell’adolescenza la psicosi da alcool ha un esordio più
tardivo e legato ad un’assunzione di alcoolici che non deve necessariamente essere così
massiccia come per il delirium tremens ecc.
Viene classificata in due tipi,
un tipo che ha in maniera predominante
i sintomi allucinatori e un tipo che ha in
maniera predominante anche sintomi di tipo delirante .
56
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
Per i sintomi allucinatori il primo viene anche detto allucinazione alcoolica perché,
paziente è abbastanza consapevole dell’allucinazione percettiva che ha
quindi
il
non è
accompagnato come nel caso della schizofrenia da una inconsapevolezza di malattia, ma
il paziente sente che c’è qualcosa che non va nelle sue percezioni e i sintomi allucinatori
sono in stretta relazione con lo stato di intossicazione o di astinenza. In genere l’episodio
è notturno e piuttosto acuto e quindi può inizialmente essere difficile da distinguere dal
delirium da intossicazione. In genere le allucinazioni sono soprattutto uditive
prima
indistinte poi vere e proprie voci però in un primo momento sono criticate ; a lungo
andare il paziente può cominciare a credere a queste voci a sentirsi in qualche modo
veramente perseguitato dagli altri e quindi il paziente
diventa simile a quelli della
schizofrenia paranoide . Sono presenti anche allucinazioni visive. e in presenza di queste
dobbiamo pensare ad una allucinazione da alcool . sono caratteristiche le microzoopsie
cioè il vedere piccoli animali sul muro, scarafaggi, ma anche vedere ombre, lampi oppure
delle forme mostruose. Possono anche essere allucinazioni olfattive e gustative, il
paziente non mangia perché i cibi diventanomaleodoranti : Queste manifestazioni sono
legate ad un danno organico, celebrale , si tratta sempre di malattie organiche .
Sono pazienti impulsivi e possono essere aggressivi o autoaggressivi, tendono a regredire
abbastanza facilmente con la terapia , con l’astinenza dall’alcool e con le terapie di
supporto , però possono cronicizzate se questo non avviene. Nel disturbo psicotico da
alcool con deliri troviamo un quadro abbastanza tipico
che è quello del delirio di
interpretazione o paranoia alcoolica o il cosiddetto delirio da gelosia che è un quadro
tipico dell’alcoolista che in qualche modo si trova in uno stato di debilitazione fisica ,
non si sente più all’altezza nel senso dell’autostima e tende a sviluppare la certezza che le
persone intorno a lui non lo vedano più come figura di riferimento da cui il delirio di
gelosia . A volte questo può scatenare aggressività, a volte può essere semplicemente
accettato dalla persona che lo subisce passivamente , ma più spesso il delirio di gelosia
scatena ispezioni, indagini anche se immotivate; questo tipo di disturbo psicotico tende
ad avere un decorso piò cronico,ad essere meno sensibile al trattamento. Troviamo poi
tra i disturbi da alcool il disturbo amnestico che ha un quadro importante dal punto di
vista neurologico è
tra le più gravi complicanze dell’alcoolismo cronico e riguarda la
compromissione della memoria, soprattutto della memoria
recente ; è un disturbo
persistente che quindi va al di là delle fasi di intossicazione e di astinenza , provoca dei
seri problemi nelle capacità sociali lavorative del soggetto, e si tratta di un quadro
sindromico carenziale , soprattutto delle vitamine del gruppo b, che può seguire un
episodio di encefalopatia
di Wernicke che voi sapete è un quadro di encefalopatia da
carenza di vitamina B: è un quadro ad esordio acuto. Nell’alcoolismo cronico si verifica
57
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
una carenza vitaminica acuta dovuta
a compromissione sia dell’alimentazione
spontanea che risulta molto impoverita, sia al fatto che l’alcool altera l’assorbimento di
queste vitamine , quindi si ha la carenza vitaminica acuta che dà questa encefalopatia
caratteristica che ha la triade tipica del disturbo dell’oculomozione atassia cerebellare e
stato confusionale. Ha una mortalità del 17% dovuta a infezioni intercorrenti e cirrosi
epatica . Nell’80% dei casi all’encefalopatia segue la sindrome di Korsakoff
che è un
disturbo amnestico che nell’80% dei casi è associato all’ecefalopatia ed è caratterizzato
da amnesia e disturbi cognitivi
soprattutto con confabulazioni anche non spontanee
quando il paziente viene richiesto del confabulare non è presente coscienza di malattia.
Questo quadro ha una soluzione
favorevole nel 27 % dei casi : La terapia è di supporto
, importante è che venga curata l’encefalopatia con
la somministrazione di vitamine
altrimenti l’evoluzione può essere verso un quadro che tende alla persistenza che solo
nel 20% dei casi ha una prognosi favorevole
Esiste poi una demenza persistente da
alcool, non c’è niente di diverso dalle altre demenze già descritte , una demenza dovuta
ai danni cerebrali legati all’alcool: viene sempre più coinvolta l’area della memoria , ma
in questo caso abbiamo anche un coinvolgimento di tutte le altre funzioni cognitive.
Questo tipo di demenza è anche collegato al tipo di isolamento sociale in cui queste
persone si riducono a causa dell’alcoolismo cronico e quindi ha anche delle concause di
tipo sociale e psicologico , comunque dovete solo sapere che esiste.
L’alcool può dare anche disturbi dell’umore , proprio per l’effetto depressogeno
(sedativo), l’uso dell’alcool può avere come effetti sia calo dell’umore sia episodi
tipo
maniacali. Si discute molto se sia una slatentizzazione dovuta all’alcool oppure se sia un
disturbo primario oppure se sia un disturbo secondario
solo all’uso dell’alcool,
comunque è una manifestazione non così rara. Non è facile la diagnosi differenziale con
un disturbo dell’umore primario complicato dall’alcoolismo che colpisce circa il 30, 40 %
dei pazienti che vanno incontro a ripetute intossicazioni alcooliche .Anche se una
percentuale più bassa ha sintomi di depressione maggiore . Tende ad una regressione
spontanea una volta che la persona venga disintossicata
dall’alcool . E lo stesso
possiamo dire è il disturbo d’ansia. In prevalenza i sintomi sonodi tipo conpulsivo, fobici,
anche ansia
tipo panico
e tende anche qui alla regressione spontanea.
associata all’astinenza per i sintomi che dà l’astinenza
E‘ spesso
e tende alla regressione
spontanea una volta che la persona si sia disintossicata. Complicanze dell’alcoolismo
cronico: a livello del sistema nervoso centrale , a livello del cuore , dell’esofago, dello
stomaco, del pancreas fegato ,ecc..
La terapia per l’alcoolismo cronico : ovviamente non si tratta di disturbi facili da
curare
e richiedono un aspetto multidisciplinare
58
che da un lato aiuti l’astinenza
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
dall’alcool dall’altro crei delle motivazioni sufficienti per fare a meno di questa sostanza.
Quindi quello che caratterizza la terapia è da un lato l’abolizione assoluta dell’alcool,
dall’altro aiutare la disontissicazione e la detossificazione
e poi gli aspetti psicologici,
sostegno sociale , in modo da favorire il reinserimento sociale della persona. Non
funziona la semplice riduzione della dose d’alcool , perché continua la dipendenza e
l’effetto tossico come per le sigarette .
Il
problema
non
è
il
controllo
dell’astinenza
che
si
può
fare
farmacologicamente,prevenuta con le benzodiazepine , ma l’uso compulsivo della
sostanza cioè il craving, e quindi essenziale è curare la dipendenza psicologica per evitare
le ricadute che sono frequentissime .
I trattamenti psicoterapici possono essere di vario tipo , dalle psicoterapie individuali o
anche di gruppo sia di tipo psicodinamico o di tipo cognitivo-comportamentale hanno
tutte dimostrato una certa efficacia o anche terapie di rilassamento . Importanti sono i
trattamenti di tipo psico-sociale, basati sul volontariato, sul completo anonimato , sia
all’esterno del gruppo sia all’interno dove non viene mai fatto il cognome della persona e
tutti si chiamano per nome , è tenuto da persone che hanno sofferto di alcoolismo . La
filosofia di questo tipo di gruppi è nata negli Stati Uniti , considera l’alcoolismo una
malattia incurabile con dipendenza per tutta la vita , quindi l’unico modo per curare
questa dipendenza è astenersi completamente , non pensare mai di essere guariti e
sostituire la dipendenza dalle sostanze con la dipendenza dal gruppo che dà il supporto
per riuscire a mantenere la propria salute fisica . Poi se la persona sta bene e si sente in
grado di farlo può aumentare la sua dipendenza dal gruppo che invece può essere il male
minore se la persona si mantiene in situazione di rischio..Altro aspetto sono le comunità
terapeutiche che vengono utilizzate prevalentemente per la dipendenza da oppioidi, da
eroina, possono però venire utilizzate anche da persone con problemi di alcoolismo .
Anche qui si cerca di dare un supporto a livello sociale oltrechè psicologico per rinforzare
l’astinenza dalle sostanze . Ci sono delle terapie farmacologiche , ci sono dei farmaci che
possono aiutare, possono essere di vario tipo: sono farmaci che agiscono sulla
dipendenza , oppure per il trattamento dell’intossicazione da astinenza , farmaci che
diminuiscono gli effetti rinforzanti, farmaci revulsivanti come quello nominato prima,
l’antabuse, il disulfiram, che inibisce uno degli enzimi del metabolismo dell’alcool
per
cui l’individuo si sente intossicato ad una minima dose di alcool. Farmaci sostitutivi
come le benzodiazepine oppure farmaci per la comorbidità pscichiatrica (farmaci usati
normalmente).
Usate:benzodiazepine, carbamazepine o valproato per la prevenzione dell’astinenza, negli
ultimi 20 anni è stato utilizzato anche l’acido gamma-idrossibutirrico come sostanza
59
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
antiastinenziale e anche anticraving (importante nella terapia dell‘alcoolismo al di là della
disintossicazione iniziale); è una sostanza che è il precursore del GABA che è quel
neutrasmettittore
attraverso il quale agiscono per es. le benzodiazepine ,però
è un
farmaco che non tende a dare dipendenza . Possono essere usati anche farmaci
antidepressivi , alcuni antidepressivi sembrano avere proprietà anticraving soprattutto
gli ninibitori dell’uptake della serotonina (SSRI) perché essendo anche antiossessivi
tendono a ridurre l’ossessività nella ricerca della sostanza;
antagonisti oppiodi
possono essere usati
che praticamente sono gli antagonisti che si legano
degli oppiodi e degli oppiacei
aI recettori
e sembra che in qualche modo agiscano eliminando il
rinforzo positivo , perché secondo alcuni studiosi l’alcool come molte sostanze agirebbero
a livello delle endorfine endogene
oppure sostituendo le endorfine endogene si
legherebbero a questi recettori , quindi , prendendo queste sostanze , la persona non
sente quel tipo di rinforzo positivo legato a sensazioni di piacere legato a quella sostanza
. Può essere usato anche il Litio se ci sono alterazioni dell‘umore di tipo maniacale;o
l’antabuse però va usato non tanto in pazienti che non collaborano, bensì in pazienti
che collaborano che abbiano bisogno di un ulteriore rinforzo per essere sicuri di non
ricadere nell ‘uso dell’alcool : deve essere comunque un paziente molto collaborante che
al 99,9% non assumerà l’alcool ., perché gli effetti , in caso di assunzione dell’alcool,
sarebbero molto più rapidi, quindi è un rinforzo negativo all’assunzione dell’alcool in una
persona che non vuole più assumerlo.
Altre sostanze:
l’uso di queste sostanze di per sé, alcune lecite , alcune considerate
droga, alcune no, comunque non è un problema medico ; si pone un problema medico
nell’abuso
di queste sostanze o nei disturbi indotti dall’uso di queste sostanze. Sono
sostanze molto diffuse nonostante alcune non siano lecite, questa è l’età media in cui
viene iniziato l’uso di queste sostanze : il tabacco 15aa e poi via via altre sostanze.
Epidemologia. .
Ci sono dati che riguardano gli Stati Uniti, (non ha trovato dati italiani) , mentre in Italia
avevamo detto che cira il 60% erano consumatori abituali di alcool, negli U.S.A la
percentuale arriva fino al 93%(dati un po’ in eccesso rispetto all‘Italia.
iguardo ai tranquillanti, ne tratteremo quando tratteremo le terapie farmacologiche alla
fine del corso .
Di ogni sostanza mi interessa che voi sappiate più o meno quale è l’effetto farmacologico
, non mi interessa che sappiate gli effetti dell’intossicazione dell’astinenza .
Fattori di rischio per una pratica tossicomania
Raramente questa, anche se qualcuno lo può pensare, è una complicanza in un
trattamento medico , per esempio la morfina data come antidolorifico difficilmente dà
60
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
inizio ad una pratica tossicomanica , è un evento molto raro, eccezione fanno le
benzodiazepine , che dopo che sono state prescritte possono diventare sostanze da abuso
; sembra che i sanitari, medici infermieri siano i più a rischio di abuso di sostanze , in
genere però l’iniziazione alle sostanze viene nell’adolescenza ad opera delle compagnie .
Fattori di rischio sia gli eventi stressanti , difficoltà a livello familiare, anche alcuni
disturbi della personalità
e sicuramente fattori genetici , non ci sono però studi che
identifichino proprio delle caratteristiche per cui una persona è così a rischio, è senza
dubbio un insieme di fattori , nonché essere in un ambiente in cui si è esposti a questa
sostanza , per cui le persone possono essere a rischio, ma non venire mai a contatto della
sostanza e quindi non sviluppare mai problemi di questo tipo.
Il mantenimento della pratica tossicomanica è non solo legato ai sintomi di astinenza ,
ma più a qualcosa di positivo , più al cosiddetto craving, al bisogno di riprodurre quella
sensazione piacevole data dalla sostanza e quindi molto importante per la terapia è il
rinforzo positivo legato a quegli effetti iniziali, piacevoli e che poi sembrano non venir
compensati da tutti gli effetti negativi che derivano dall’assunzione regolare di questa
sostanza , è come se queste persone rimanessero fissate sulla prima volta , sull’effetto
piacevole iniziale provato durante la somministrazione . Il passaggio dall’uso all’abuso è
legato al fenomeno della tolleranza, in genere è molto importante il meccanismo
pscicologico x il passaggi dall‘uso all‘abuso , il fatto di attribuire all’uso della sostanza
una capacità difensiva rispetto ai problemi , il ricorrere a queste sostanze impoverisce la
persona della capacità di reagire , di tollerare ex un’ansia, la depressione e quindi la
persona si trova a dover ricorrere alla sostanza per ogni emozione negativa, per ogni
emozione particolare .
Per quanto riguarda l’astensione ci sono molte ricadute, la disintossicazione non è di per
sé sufficiente ad impedire una recidiva , è importante fornire alla persona tanti rinforzi
positivi che competano con il rinforzo legato alla sostanza , trovare qualcosa che sia
altrettanto importante .
Per quanto riguarda il comportamento recidivante , dovete sapere che c’è un’ampia
discussione se sia più importante la terapia medica o la terapia svolta in comunità :
bisogna un po’ distinguere da caso a caso, da situazione a situazione.
Riassuntino delle sostanze: tutte con qualche eccezione , possono dare
abuso
dipendenza , astinenza intossicazione,e tutti gli altri disturbi: demenza ,disturbo
amnestico, disturbo psicotico, disturbo dell’umore, disturbo d’ansia , con eccezioni : gli
allucinogeni per es. non danno astinenza e neanche la cannabis , la caffeina non dà mai
il delirio.
61
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
Questi disturbi possono essere associati alle sostanze, dalla dipendenza all’abuso (non
legati alla caffeina e nicotina). Non tutte le sostanze danno demenza e disturbo amnestico
copersistente , sono solo in alcool inalanti(x la demenza) e sedativi., mentre tutte le
sostanze possono dare disturbi psicotici, disturbi dell’umore, disturbi d’ansia.
Effetti delle varie sostanze : le anfetamine sono sostanze nate come farmaci , che
vengono ancora impropriamente usate per la cura dell’obesità
perché danno
anoressiariducono l’appetito, rendono euforici, aumentano il rendimento lavorativo nello
studio e nello sport . Hanno un’azione simpatico mimetica,aumentano il rilascio delle
catecolamine, soprattutto la dopamina e soprattutto deli neuroni dopaminergici dell‘area
tegmentale ventraleche proiettano nella corteccia nelle aree limite.Questa viene chiamata
anche la via della ricompensa, e sembra che molte delle sostanze che danno dipendenza
attivino questa via della ricompensa
e che questo sia uno dei meccanismi per la
dipendenza . Alcuni analoghi anfetaminici agiscono anche sulla serotonina , l’ecstasy
che è un derivato anfetaminico viene captato dai neuroni seratonergici, la serotonina ha
una azione inibente su dopamina e catecolamine ,entra nei neuroni seritoninergici,
causa un rilascio in bolo di tutta la serotonina , la serotonina viene anche inibita come
produzione e questo fa sì che i neuroni dopaminergici e noradrenergici risultino attivati
al massimo; quindi ha comunque un effetto simpatico mimetico ma attraverso il blocco
dei neuroni seritonergici . Una cosa interessante è che chi assume gli altri antidepressivi
che inibiscono il rilascio della serotonina l’ecstasy non fa nessun effetto perché bloccano
il trasportatore della serotonina .
Le intossicazioni da anfetamine, da ecstasy possono essere anche mortali, perché può
dare una specie di sindrome maligna con iperpiressia ,(ci sono stati morti in discoteca
dovuti appunto a ipertermia,a ipertensione e morte). inoltre l’ecstasy all’uso prolungato
dà un quadro di atrofia celebrale.
Come agisce la cannabis? La sostanza che agisce è il tetraidrocannabinolo si lega a un
recettore specifico recentemente scoperto, quindi si immagina che ci sia un analogo
endogeno del tetraidrocannabinolo ma non è stato ancora identificato , induce una
dipendenza soprattutto psicologica , l’astinenza è praticamente assente o comunque con
sintomi molto lievi , irritabilità, insonnia. Ha degli effetti euforizzanti che durano due,
quattro ore e alcuni effetti collaterali, tra cui, secondo alcuni, un’atrofia celebrale nell’uso
prolungato . L’intossicazione, la cosa più importante è che possa dare disturbo psicotico
in alcuni soggetti responsivi a questa sostanza.
La cocaina manifesta un’attività simpatico mimetica ,però al contrario non aumenta il
rilascio di questi neurotrasmettitori , ma blocca in modo competitivo la ricaptazione
quindi i trasmettitori rimangono nella sinapsi . Si ha più o meno lo stesso effetto delle
62
Disturbi da uso di alcool e di sostanze
anfetamine con un meccanismo diverso . E’ attiva anche questa nel circuito del rinforzo
positivo , può essere inalata, iniettata o fumata e anche sotte forma di crack molto più
potenziata . Anche qui ci sono forme d’intossicazione anche molte gravi , molto spesso
associate a disturbi psichiatrici , soprattutto dell’umore e disturbi d’ansia .
Gli allucinogeni sono oltre 100 , i più comuni sono la dietilammide dell’acido lisergico,
LSD, allucinogeni naturali come la mescalina che è quella del peyote, la psilocibina,che
è in certi funghi del Sudamerica. Gli effetti sono sul sistema serotoninergico, , LSD
probabilmente è un agonista parziale dei recettori postsinaptici. Danno una rapida
tolleranza, però non danno astinenza . L’uso prolungato di queste sostanze può portare a
psicosi croniche , non solo, l’uso di queste sostanze per alcune persone può essere
inaccettabile, può dare cioè un’angoscia molto forte.
La presenza di allucinazioni al di fuori dell’assunzione di allucinogeni viene chiamata
flash back ed è un segno di danno neurologico: avere gli effetti della sostanza in assenza
della sostanza .
Gli inalanti: sono una serie di sostanze molto tossiche , che in Italia per fortuna sono
poco diffuse, mentre sono diffusi nei paesi dell’est , dove ci sono bambini che sniffano la
colla, persone che sniffano la benzina. Come l’alcool e sembra che l’effetto sia come nel
caso dell’alcool di fluidificare le membrane cellulari . Sono sostanze volatili molto
tossiche . Gli effetti iniziali sono quelli di euforia, eccitazione, senso di galleggiamento,
dosi
maggiori
inducono
allucinazioni,
distorsione
dell’immagine
corporea;
sono
naturalmente sostanze potenzialmente mortali essendo così tossiche .
Oppiodi: molto importante è la complicanza dell’associazione alla trasmissione con il
virus dell’epatite e dell’HIV; sono oppiacei quelli che derivano direttamente dall’oppio
anche per via sintetica, come la morfina, l’eroina, la codeina , sono oppioidi i narcotici di
sintesi , si legano agli stessi recettori come il metadone.Ci sono tre tipi di recettori cui si
legano gli oppiodi endogeni
e hanno effetti importanti anche a livello di dopamina e
noradrenalina.
63
Schizofrenia
F. Folli
LA SCHIZOFRENIA
Definizione e classificazione
È una delle malattie psichiatriche più gravi, infatti pesa molto sull’economia sanitaria e
riguarda un ampio spettro di soggetti ( prevalenza dell’1-2 % in riferimento alla
popolazione generale). Si può dire che è il disturbo psichiatrico per il quale sono nati gli
ospedali psichiatrici.
La schizofrenia è una malattia gravemente invalidante nel senso che buona parte dei
soggetti da essa colpiti presenta un decorso cronico durante il quale il paziente perde le
proprie competenze (lavoro,…), relazioni sociali e interpersonali (in famiglia, con amici,…)
o fa fatica a mantenerle.
Contrariamente alla malinconia, disturbo già descritto da filosofi e medici dell’antichità
in modo molto simile a quello da noi oggi conosciuto come disturbo depressivo maggiore ,
la schizofrenia è un termine relativamente nuovo. Esso è stato coniato agli inizi dell’900 e
comprendeva
diverse
manifestazioni
di
alterazione
della
capacità
di
giudizio,
dell’affettività,…
Verso la metà dell’Ottocento dopo che Pinel aveva “liberato i folli dalle catene”, molti
psichiatri sentirono la necessità di classificare i malati ex detenuti negli ospedali
psichiatrici. In questo compito nosografico si contrapposero le scuole francese e tedesca:
la prima con tendenza ad ampliare il numero di quadri nosografici, la seconda con
tendenza ad unificarli.
Morel in Francia è stato il primo (1856) a descrivere una condizione psicopatologica con
grave deterioramento intellettivo, ad esordio nella tarda adolescenza o nella prima età
adulta, molto simile alla perdita/riduzione di alcune facoltà cognitive che colpisce
ultrasessantenni. Morel la nomina demence precoce perché come la demenza degli
anziani ha andamento cronico ed è caratterizzata da lesioni anatomo-patologiche
irreversibili o comunque difficilmente reversibili e che comportano una diminuzione più o
meno progressiva delle capacità intellettive.
Hecker in Gemania nel 1871 descrive una condizione da lui detta ebefrenia (da Ebe,
personificazione della giovinezza fiorente nella mitologia greca) in giovani che presentano
nel corso dell’adolescenza un’affettività “fatua”, ovvero un’incongruenza nelle loro
manifestazioni emotive, con evoluzione peggiorativa.
Kalbaum, altro tedesco, nel 1874 osserva in ragazzi in età scolare vari quadri di stupor e
rigidità muscolare non supportati da patologia neurologica e li definisce come catatonia,
una sorta di arresto psicomotorio associato ad una rinuncia/rifiuto di qualsiasi attività.
64
Schizofrenia
Kraepelin nel 1896 riunisce tutti i quadri nosologico-psicopatologici precedentemente
descritti (deterioramento intellettivo, affettività fatua e catatonia) in un unico, definendolo
dementia praecox e suddividendolo in tre sottotipi:
◊ ebefrenica: in cui l’esordio è precoce e ben caratterizzato
◊ catatonica: in cui le principali manifestazioni sono quelle di un arresto psicomotorio
◊ paranoide: caratterizzato dalla presenza di deliri (= giudizio rigido ed errato sulla realtà
che non può essere modificato dal ragionamento) momentanei, organizzati o con
allucinazioni in prevalenza uditive (cioè i pazienti sentono delle voci coerenti con i
temi deliranti).
Kraepelin inoltre descrive altri due disturbi psichiatrici: la paranoia, simile alla demenza
precoce paranoide in quanto caratterizzata da un delirio prevalentemente persecutorio
(anche se nella paranoia possono esistere altri deliri organizzati) ma che non insorge in
età giovanile e non va incontro ad un deterioramento progressivo; la psicosi maniaco
depressiva denominata oggi in clinica psichiatrica come disturbo bipolare.
Molti psichiatri non si trovarono concordi con la classificazione di Kraepelin e in
particolar modo non ritennero giusto il termine di demenza precoce da lui scelto. Essi
infatti avevano osservato che non tutti i dementi precoci peggioravano evolvendo verso
una demenza certa e che anzi una non banale percentuale di casi migliorava nel tempo.
(Osservazione confermata anche oggi, benché il deterioramento progressivo sia una
caratteristica di tutti i pazienti schizofrenici)
Tra questi psichiatri spicca il nome dello svizzero Bleuler che nel 1911 propose di
sostituire il termine demenza precoce con quello di schizofrenia, [da adesso in poi scz]
presto da tutti accettato ed adottato. (Col tempo alle prime manifestazioni raggruppate
sotto il termine di scz si sono aggiunti nuovi quadri patologici; questo soprattutto in
America rispetto a Inghilterra, Francia e Germania dove gli psichiatri si sono attenuti di
più agli originali criteri diagnostici. In questo modo il termine scz ha assunto una valenza
più ampia negli Stati Uniti rispetto all’Europa, facendovi cadere all’interno un più ampio
numero di pazienti) Anche Bleuler suddivide la scz in sottotipi:
◊ ebefrenica: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin
◊ catatonica: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin
◊ paranoide: sovrapponibile a quello descritto da Kraepelin
◊
simplex: comprendente persone con manifestazioni psicopatologiche molto povere e
una sintomatologia che oggi verrebbe definita negativa. Esse infatti non presentavano
deliri, né catatonia, né affettività fatua, ma solo una chiusura in se stessi
interpretabile dalla maggior parte delle persone come già un deficit intellettivo.
Bleuler ha fatto degli approfondimenti psicopatologici sulla scz utili per capirne i sintomi.
Il nucleo psicopatologico fondamentale della scz è la dissociazione tra i contenuti ideativi
65
Schizofrenia
e l’affettività ad essi correlata (proprio basandosi su questa caratteristica Bleuler ha
scelto il termine scz, dove “schizo” vuol dire divido), ovvero i contenuti del pensiero non
vanno d’accordo con le emozioni espresse. Esempio: una persona comunica di aver vinto
al Totocalcio, se normale lo farà dimostrandosi allegra, se scz lo farà dimostrandosi
triste.
I sintomi primari che costituiscono il nucleo psicopatologico sono le cosiddette 4 A:
◊ Associazioni (perdita o riduzione delle)
◊ Autismo: la persona non ha più interessi e investimenti nel mondo esterno ed elabora
un proprio mondo interiore fantastico e distaccato dalla realtà condivisa dalla maggior
parte delle persone (concetto che deriva dal freudiano “autoerotismo” con cui si
descriveva l’attitudine di alcuni pazienti scz a trasferire su di sé le attenzioni eroticheaffettive anziché rivolgerle verso persone e oggetti della realtà esterna)
◊ Ambivalenza: caratterizzata dalla presenza contemporanea di due emozioni contrastanti
verso cose o persone e percepita dal malato scz come intollerabile, ovvero lo scz è
incapace
di
trattenere
dentro
di
sé
sentimenti
contrastanti
e
li
esprime
contemporaneamente, a volte senza apparenti inibizioni, ad una stessa persona (nelle
persone normali può essere presente questa ambivalenza ma è ben tollerata) Esempio:
lo scz ama una persona ma contemporaneamente vuole che muoia o le fa del male
◊ Affettività appiattita o inappropriata: la risposta emotiva agli eventi è ridotta o diversa o
contraria rispetto a quella che ci si aspetta normalmente Esempio: una reazione triste
di fronte ad un evento piacevole o viceversa
Sintomi secondari sono la presenza di allucinazioni, deliri, catatonia, disturbi del
linguaggio (alogia, aprassia,…)
[domanda e risposta: l’affettività fatua di Hecker e l’ambivalenza di Bleuler sono la stessa
cosa? NO, in quanto l’affettività fatua descrive genericamente un comportamento percepito,
dalla maggior parte delle persone, come una reazione identica del malato a stimoli diversi,
mentre l’ambivalenza è un disturbo più specifico e ben circostanziato]
Tabella sinottica tra classificazione di Kraepelin e del DSM IV
Kraepelin (1896)
DSM IV (1994)
Dementia precox:
Schizofrenia:*
- ebefrenica
- tipo disorganizzato
- paranoide
- tipo paranoide
- catatonica
- tipo catatonico
- tipo indifferenziato
- tipo residuo
Paranoia
Disturbo delirante
66
Schizofrenia
Psicosi maniaco depressiva
Disturbo bipolare
* i sottotipi di schizofrenia sono rimasti pressoché invariati nel tempo. Il sottotipo di scz
residua si ritrova in persone che manifestano la malattia per oltre 20 anni
Criteri diagnostici del DSM IV per diagnosticare la scz sono:
A
Sintomi:
presenza
di
almeno
2
sintomi
tra
deliri,
allucinazioni,
eloquio
e
comportamento disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia)
B Funzionamento sociale/lavorativo: inferiore ai livelli precedenti
C Durata: sintomi per almeno 6 mesi e compresenza di almeno 2 sintomi per 1 mese
D Esclusione: di disturbo dell’umore e schizoaffettivo concomitante (per valutare quale
prevale)
E Esclusione: di uso di sostanze e condizioni mediche scatenanti sintomi simil scz
F Relazione con disturbo autistico: esiste diagnosi solo se si ha allucinazioni o deliri per
almeno 1 mese [il prof. dice che è un criterio poco importante e che lo
dobbiamo lasciar perdere]
In base ai precedenti criteri diagnostici il DSM IV suddivide la scz in 5 sottotipi (modello
categoriale):
◊ paranoide: deliri sistematizzati (durano 2-3 mesi e poi cambiano o si esauriscono o
rimangono nel tempo. Più frequentemente i deliri vengono accettati nel tempo e si
esauriscono. Nei deliri persecutori ben definiti, in cui il malato crede di essere
perseguitato da una o più persone coalizzatesi contro di lui, si tende a vedere una
trasformazione nel tempo. I deliri rimangono stabili se esiste uno stress o eventi
sociali che minacciano l’equilibrio dell’individuo, in quanto il soggetto usa il delirio
come una sorta di difesa) e allucinazioni senza disorganizzazione della persona né
forme di catatonia
◊ disorganizzata: eloquio e comportamento disorganizzati, cioè non progettuali, con
affettività piatta o inadeguata alle circostanze
◊
catatonica: rigidità, arresto psicomotorio, posture bizzarre. Presenza a volte di
eccitazione o di negativismo (il paziente si lascia muovere passivamente e mantiene la
postura così assunta - fenomeno conosciuto come “Flexibilitas cerea” e dovuto ad un
lieve ipertono muscolare – se però lo si stimola esso risponde in modo rapido e
spesso violento. Il negativismo si manifesta anche tramite il rifiuto del contatto con la
realtà
esterna).
Oggi
questo
sottotipo
è
poco
presente,
forse
perché
è
l’ospedalizzazione a tempo indeterminato una delle sue cause scatenanti.
◊ indifferenziata: presenza del criterio A ma non soddisfa nessuno dei precedenti sottotipi
◊ residua: dopo almeno 6 mesi di malattia rimangono sintomi negativi o sintomi del
criterio A in forma attenuata
67
Schizofrenia
Una persona può presentare contemporaneamente più sottotipi di scz e quindi viene
definita “schizofrenica indifferenziata”.
Clinica
È difficile stabilire un contatto con un paziente scz specialmente nelle fasi attive della
malattia.
L’esordio può essere improvviso con agitazione psicomotoria, delirio a volte scatenato da
un evento stressante, allucinazioni, comportamenti aggressivi che preoccupano chi
conosce il malato.
La diagnosi si pone solo se l’episodio dura per un po’ e se i sintomi tendono a
cronicizzare.
Se
l’attacco
dura
solo
20
giorni–1
mese
si
parla
di
“episodio
schizofreniforme” o episodio psicotico acuto.
Un esordio acuto, anche se c’è diagnosi di scz avrà sempre una prognosi migliore
rispetto al paziente con un esordio subdolo (in cui i sintomi iniziano gradualmente e sono
progressivi, portando allo sviluppo di deliri o di sintomi negativi).
La scz può essere classificata oltre che per sottotipi anche in base alla prevalenza di
sintomi positivi o negativi.
Esempio di scz con esordio strisciante: ragazzo di 20 anni che ha un conflitto con la
ragazza. 1° sintomo: sintomo somatico con un rifiuto del cibo a causa dell’idea che
mangiare lo fa star male. 1a ipotesi: anoressia nervosa, ma il pz non si mostra
preoccupato del peso corporeo. 2a ipotesi: delirio ipocondriaco, però il pz non pensa di
avere una malattia che gli impedisce di mangiare. Col tempo abbandona il lavoro e
reagisce violentemente sia verbalmente che fisicamente a chi lo sprona a mangiare.
Mangia pochissimo, si isola e non esce di casa.
Altri sintomi d’esordio possono essere: deficit di rendimento scolastico, studio ossessivo
di una sola materia senza costrutto.
Luca Bello
Torniamo a questi 5 sottotipi di diagnosi di schizofrenia. Abbiamo visto che è possibile
differenziare da un punto di vista clinico i pazienti secondo un modello dimensionale, che
è quello dei sintomi positivi e negativi. Che senso ha questa classificazione? Prima ancora
che avere un senso clinico, il primo modo di classificare i pazienti (quello dei sottotipi) è
un modo per fare categorie; per es. si dice “Questo paziente appartiene al sottotipo
paranoide”, oppure “Questo paziente non appartiene al sottotipo paranoide”; poi c’è
l’aspetto clinico, perché le divisioni in sottotipi hanno sì un’importanza clinica, ad es. il
68
Schizofrenia
sottotipo paranoide ha un’evoluzione più favorevole del sottotipo “disorganizzato”, per
esempio.
Invece, il modello dimensionale non dice “Questo paziente ha solo sintomi positivi o solo
sintomi negativi”, ma dà una valutazione quantitativa, non di appartenenza o di nonappartenenza. Allora un paziente può avere una prevalenza di sintomi positivi o di
negativi. Questo da un punto di vista clinico è ancora più funzionale della
sottoclassificazione in categorie, perché mentre con le categorie si può solo definire a che
sottotipo appartenga o non appartenga un paziente (ad es. il sottotipo “indifferenziato” è
molto eterogeneo, poco si può dire dal punto di vista prognostico), il modello
dimensionale ha grande valore prognostico, perché parla di prevalenza di sintomi positivi
o di negativi. E bisogna tenere a mente che quando c’è prevalenza di sintomi positivi la
prognosi è migliore rispetto a quando c’è prevalenza dei negativi.
Un altro dato importante è che in genere i pazienti con prevalenza di sintomi negativi
presentano delle alterazioni anatomo-patologiche più evidenti di quelle dei pazienti a
prevalenti sintomi positivi (per es. i segni di atrofia cerebrale alla TAC, o di lieve
modificazione dei ventricoli cerebrali).
Parliamo ora dei fattori eziologici. Ci sono dei fattori di tipo genetico, suddivisibili in tre
modelli: gli studi familiari (che valutano la prevalenza del disturbo nei familiari di 1° e 2°
grado nei pazienti con diagnosi di schizofrenia; in genere gli studi hanno rivelato che
esiste una maggior prevalenza di diagnosi di schizofrenia tra i parenti degli schizofrenici,
che non in gruppi di controllo), gli studi sui gemelli (differenza tra omozigoti e dizigoti), e
infine gli studi sulle adozioni (ad es. studi che hanno cercato la concordanza della
diagnosi tra gemelli e adottati, hanno dimostrato che la concordanza della diagnosi era
molto più elevata tra i genitori biologici e tra i parenti biologici che tra i genitori adottivi e
i parenti dei genitori adottivi; ciò significa che, in questa prospettiva di studi, la
componente genetica è predominante rispetto alla componente ambientale, cioè non sono
le relazioni familiari che producono la schizofrenia, quanto piuttosto è la schizofrenia che
rende disturbate le relazioni all’interno della famiglia. Ed in effetti nelle famiglie di
pazienti schizofrenici esistono delle problematiche molto specifiche che verosimilmente
sono una conseguenza dell’insorgenza della malattia e non ne sono la causa).
Vi sono dei fattori neurochimici, ed in particolare l’ipotesi dopaminergica, che è quella su
cui si basa tra l’altro la terapia farmacologica della schizofrenia.
Poi vi sono fattori di neurosviluppo, che individuano come nei pazienti schizofrenici vi
siano dei danni perinatali diversi, non necessariamente traumatici, molto più frequenti
che nei gruppi controllo.
69
Schizofrenia
Esiste anche un’ipotesi virale, legata al riscontro di una stagionalità della nascita dei
pazienti schizofrenici.
E infine esistono dei fattori psicosociali come lo stress e la classe socio-economica: lo
stress, soprattutto se ripetuto, può avere un valore di tipo scatenante; sarebbe azzardato
però dire che lo stress abbia propriamente un valore eziologico. Per quanto riguarda la
classe socio-economica, gli schizofrenici appartengono sicuramente ad una classe
economica più bassa. Questa osservazione potrebbe però dipendere sia dal fatto che chi
vive in condizioni più difficili sia più facilmente sottoposto a stress (che favorisce
l’insorgere della malattia), ma potrebbe anche voler dire che le persone che hanno una
diagnosi di schizofrenia presentano quella che viene chiamata “deriva psicosociale”, cioè
chi per es. ha un lavoro soddisfacente ed economicamente solido può compromettere il
lavoro a causa della malattia, perdere il lavoro e scendere i gradini della piramide sociale.
Quindi in definitiva, che gli schizofrenici appartengano alle classi basse potrebbe essere
una conseguenza e non una causa della malattia.
Questi sono dati sulla prevalenza della schizofrenia. Riguarda l’1-2% della popolazione
generale. La prevalenza aumenta nei gemelli monozigoti fino al 47%. Questo vi dice che la
componente genetica è forte, ma non è tutto, perché avendo un patrimonio genetico
comune, se la malattia fosse esclusivamente di carattere genetico, la prevalenza sarebbe
del 98% circa. Esiste una quota non trascurabile di gemelli monozigoti di cui uno è
schizofrenico, e l’altro non si ammala mai di schizofrenia. Quando i due genitori sono
entrambi schizofrenici, il 40% dei figli si ammala di schizofrenia. Quindi ripeto, la
componente genetica è importante ma non è tutto.
Fattori virali e fattori di sofferenza neonatale possono avere lo stesso impatto su alcune
vie dopaminergiche e compromettere la funzionalità della trasmissione nervosa. Oggi si
ritiene che la schizofrenia, come diceva Kraepelin, sia una malattia del cervello, e che ci
siano delle alterazioni che rimangono silenti per molti anni prima di manifestarsi. Ciò
perché il neurosviluppo si conclude in una fase molto avanzata, e durante lo sviluppo
possono esserci dei deficit cognitivi così parziali che non si manifestano fenotipicamente
se non quando c’è una convergenza di diversi deficit neurocognitivi.
Quindi, l’1-2% della popolazione generale ha o ha avuto una diagnosi di schizofrenia. La
distribuzione della malattia è simile tra maschi e femmine, ma negli uomini l’esordio è
precoce rispetto alle donne. La precocità d’esordio è associata ad un tasso più elevato di
complicazioni perinatali. Questi tre fattori, l’appartenenza al sesso maschile, la presenza
di complicazioni perinatali e l’esordio precoce, sono fattori prognostici negativi. Come in
molte patologie psichiatriche, nonostante la gravità del disturbo, solo la metà dei casi
riceve un trattamento (patologia sottodiagnosticata, così come il disturbo depressivo
maggiore). E 2/3 dei pazienti arrivati all’osservazione vengono ospedalizzati. Quali sono
70
Schizofrenia
le indicazioni all’ospedalizzazione oggi? Fino a 30 anni fa lo schizofrenico veniva
rinchiuso in ospedale psichiatrico per tutta la vita. Oggi vengono ricoverati nei “Servizi di
diagnosi e cura”, che sarebbero deputati al trattamento delle situazioni acute. Talvolta
l’ospedalizzazione può avvenire contro la volontà del paziente, attraverso la procedura
detta “Trattamento Sanitario Obbligatorio” (1-2% dei pazienti; deve essere autorizzato dal
sindaco e firmato da due medici diversi). I ricoveri vengono effettuati o nelle situazioni ad
esordio acuto, dove ci sono manifestazioni psicopatologiche clamorose (per es. una
situazione delirante o una allucinazione che può portare il paziente ad uno stato di
angoscia molto elevato con agitazione psicomotoria, paura nei confronti dei familiari che magari sono inglobati nel delirio - con rischio di aggressività), oppure quando ci sono
le riacutizzazioni della malattia (agitazione psico-motoria, delirio, disorientamento…),
oppure quando il paziente ha perduto delle competenze sociali, non è più autosufficiente,
ed il ricovero avviene perché qualcuno provveda ai bisogni primari, a instaurare e
regolare una terapia farmacologica, ed eventualmente a dimettere il paziente con un
inserimento in una di quelle strutture intermedie che la legge prevede, ma che non
sempre però sono accessibili. L’ospedalizzazione dura da 15-20 giorni a 1-2 mesi. Lo
scopo principale è definire correttamente una diagnosi, instaurare un trattamento
farmacologico e preparare il paziente alla dimissione (l’ambiente dove il paziente ritorna
dopo l’ospedalizzazione deve essere accogliente; ad es. nel caso di una famiglia rifiutante,
cosa non rara, bisognerà pensare ad un inserimento in un contesto diverso da quello
familiare, anche per un periodo di tempo più lungo di quello ospedaliero).
Domanda: “Tornando al discorso che solo metà dei casi riceve un trattamento, è la
famiglia quindi che indirizza di solito il paziente all’ospedale?”
Risposta: “Nella maggior parte dei casi (60-70% circa) i pazienti schizofrenici non
chiedono un aiuto di propria iniziativa, perché spesso non c’è quella che si definisce
“coscienza di malattia”. Quando un paziente è delirante e ritiene che i suoi familiari
stiano ordendo una congiura nei suoi confronti, egli non si accorge che il proprio modo di
pensare è espressione di una patologia, e quindi sono i parenti che lo inviano. Il ricovero
è spesso difficile, bisogna convincere il paziente della necessità dell’ospedalizzazione (il
paziente schizofrenico non è stupido, si rende conto del fatto che ci sono altre persone
intorno a lui che la pensano diversamente, ma cerca comunque di difendere il proprio
modo di pensare. Quando proprio è inconvincivibile, si passa al TSO). E ciò forse è alla
base del fatto che solo il 50% dei pazienti riceve un trattamento, perché l’altra metà evita
il trattamento (alcuni vanno via di casa, magari vivono ai margini della società; per es. la
percentuale di schizofrenici tra i “senza tetto” è abbastanza elevata, e la maggior parte
71
Schizofrenia
dei barboni sono in genere persone che hanno avuto una rapida caduta sociale, a volte
proprio causata dall’insorgere della schizofrenia)”.
Domanda: “Può spiegare meglio il concetto di stagionalità della nascita? “
Risposta: “La maggior parte dei pazienti schizofrenici nasce nei mesi invernali. Questa
osservazione ha generato alcune ipotesi: la prima è l’ipotesi virale, cioè che ci siano dei
virus lenti che colpiscano i soggetti in periodo perinatale (ad es. infezioni materne, le
malattie materne durante la gravidanza…cioè danni pre-, durante e post-partum);
l’ipotesi quindi è che nei mesi invernali si sviluppino più facilmente malattie virali che
colpiscano i soggetti.
La seconda ipotesi fa riferimento a qualche componente della dieta invernale, che possa
in qualche modo agire; ma evidentemente siamo nel campo di ipotesi, non ci sono
certezze”.
Continuando a parlare di caratteristiche cliniche, come abbiamo già detto, la prognosi è
migliore nelle donne. Un dato molto importante è che il 50% dei soggetti con schizofrenia
tenta il suicidio: è un dato molto rilevante, se consideriamo che la percentuale di suicidi
tra gli schizofrenici si avvicina a quella dei pazienti affetti da disturbo depressivo
maggiore, che è la malattia che più propriamente porta verso il suicidio. Ma il suicidio
degli schizofrenici ha una fenomenologia abbastanza diversa da quella del paziente
depresso: il suicidio dello schizofrenico è clamoroso, bizzarro, cruento (ad es. si gettano
dai piani alti); nei depressi invece si ha molto di più l’assunzione di sostanze (in genere
farmaci, ed i più pericolosi sono certamente i barbiturici, bastandone 20 compresse
circa, mentre con le benzodiazepine bisognerebbe prenderne centinaia per avere dei
problemi di sopravvivenza). In genere il suicidio del depresso è meditato, e si conclude
con un passaggio all’atto che prevede un’organizzazione; mentre il suicidio dello
schizofrenico è molto più spesso impulsivo, e quindi non particolarmente progettato. Il
10-15% dei pazienti schizofrenici che tentano il suicidio riesce nell’atto, e questo è un
dato preoccupante.
La schizofrenia è la malattia psichiatrica che occupa più posti letto ospedalieri, ed è
anche quella che dà la maggiore compromissione sociale, scolastica, lavorativa e affettiva.
Leggiamo ora una valutazione un po’ sommaria dei dati sull’evoluzione della schizofrenia:
il 50% dei pazienti ha una cronicità che presenta periodiche esacerbazioni, c’è poi una
percentuale non trascurabile di remissioni totali, ed infine una percentuale di pazienti
che presentano sintomi residui, cioè una diminuzione delle proprie competenze sociali e
cognitive, senza comunque che il disturbo eserciti un ruolo insostenibile per la loro vita
di relazione.
72
Schizofrenia
Due parole sul trattamento: il trattamento farmacologico è indispensabile, ma purtroppo
non è risolutivo; piuttosto lo potremmo definire “sintomatico”, particolarmente attivo in
genere sui sintomi positivi, e meno sui negativi. Antipsicotici classici sono la
CLOROPROMAZINA (300-800mg), la TIORIDAZINA (100-500mg) e l’ALOPERIDOLO (630mg). E’ dimostrato che pazienti che seguono un trattamento farmacologico con
regolarità
presentano
minori
ricadute
nel
corso
della
vita
(e
quindi
meno
ospedalizzazioni). Purtroppo l’antipsicotico non fa guarire dalla schizofrenia, ma induce
un contenimento dei sintomi più clamorosi; la terapia poi deve essere protratta per molti
anni, e ciò fa capire come il farmaco non sia risolutivo. In genere tutti gli antipsicotici
hanno un effetto sedativo; per alcuni è noto un effetto per così dire “incisivo”, cioè di
efficacia sui sintomi positivi.
Gli effetti collaterali più evidenti degli antipsicotici sono i cosiddetti “effetti extrapiramidali”: rallentamento motorio, tremori, aumento dell’ipertono muscolare (i pazienti
sotto trattamento “si riconoscono a vista”).
Gli antipsicotici di nuova generazione hanno minori effetti collaterali di tipo extrapiramidale, e hanno maggiore attività rispetto agli antipsicotici classici sui sintomi
negativi (ad es. hanno un’influenza positiva sulla riduzione dei contatti sociali,
sull’apatia,
sulla
reattività
ed
affettività
RISPERIDONE (6-18mg).
73
appiattita):
OLANZAPINA
(10-20mg)
e
Schizofrenia
LUCIA E MAX
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Il trattamento è effettuato attraverso antipsicotici classici e di nuova generazione.
I primi si suddividono grossolanamente in fenotiazine (cloropromazina, tioridazina;
contengono tiazine) e in butirrofenoni (aloperidolo). Ci sono anche i tioxanteni, poco
utilizzati (non inseriti nel lucido).
Tutte queste classi esplicano la loro azione perché sono antagonisti dei recettori
dopaminergici D2; questo è uno dei fondamenti dell’ipotesi dopaminergica della
schizofrenia. Essendo antagonisti di tali recettori, sono tutti accomunati dal fatto di
avere effetti collaterali di tipo extrapiramidale abbastanza trattati, come ipertono
muscolare, tremori. Le fenotiazine sono anche ipertensive (meno i butirrofenoni). Un altro
effetto collaterale marcato degli antipsicotici classici, ma in gran parte comune anche a
quelli di nuova generazione, è il marcato aumento di peso: comporta perciò aumento di
rischio cardiovascolare; può costituire uno dei motivi per cui il paziente schizofrenico è
un paziente con aumentata commotività medica e fisica. In particolare, l’olanzapina
(nuova generazione) aumenta il peso mediamente di 5-6 kg (“mediamente” significa che
alcuni soggetti possono non aumentare affatto di peso, mentre altri soggetti possono
presentare un aumento maggiore al valore su indicato) Si è parlato anche di maggiore
rischio di diabete per i pazienti sottoposti a terapia cronica con olanzapina, ma non è un
dato ancora del tutto confermato.
I farmaci di nuova generazione sono stati sintetizzati a partire dagli anni ’50: il primo,
la clozapina, è stato poi abbandonato perché presentava un rischio discreto di
granulocitosi (1-5% dei soggetti). Oggi se n’è ripresa l’utilizzazione, sulla base del fatto
che monitorando accuratamente il paziente fin dai primi giorni del trattamento
l’evenienza di granulocitosi può essere prevenuta mediante la sospensione immediata del
farmaco. La clozapina si è mostrata però molto efficace per due motivi: 1) ha degli effetti
extrapiramidali molto poco marcati: difatti è debole antagonista dei recettori D2, mentre
è forte antagonista dei recettori D4 e della serotonina, in particolare 5HT2A; 2) a livello
clinico ha influenza notevole sui “sintomi negativi”2: gli antipsicotici classici esplicano un
effetto prevalentemente sedativo, in quanto presentano un effetto maggiore sui “sintomi
positivi”; la clozapina, invece, è in grado di esercitare un effetto anche sul paziente
2
Non solo la clozapina, ma tutti i farmaci di “nuova generazione” esercitano un effetto
prevalente sui “sintomi negativi” rispetto agli antipsicotici classici. Il risperidone, invece,
rispetto agli altri della sua classe, esercita un maggiore antagonismo per i recettori D2, ciò che
lo rende più simile agli antipsicotici classici: si possono perciò trovare sintomi extrapiramidali
che non si rilevano con clozapina, olanzapina, quetiapina.
74
Schizofrenia
apatico, scarsamente produttivo: attraverso il trattamento con tale farmaco, si può ad
esempio recuperare una migliore capacità di socializzazione, con risultati positivi a
catena sull’evoluzione dell’intera malattia. Gli altri farmaci di nuova generazione (vedi
SINOSSI) sono antagonisti prevalentemente dei recettori D1, scarsamente di D2 e di
5HT2A.
La terapia continuativa con questi farmaci è certamente efficace nella riduzione della
sintomatologia e nel ridurre anche la quantità di recidive. Sono tuttavia dei farmaci
abbastanza impegnativi: ad esempio, gli antipsicotici di vecchia generazione sono mal
tollerati dai pazienti proprio per gli effetti sedativi extrapiramidali che comportano. La
compliance al trattamento da parte dei pazienti schizofrenici può talvolta essere molto
scarsa proprio per il tipo di psicopatologia che tali persone presentano; alla sospensione
del trattamento o con un trattamento seguito non adeguatamente i problemi clinici
possono diventare più rilevanti.
SINOSSI FARMACI ANTIPSICOTICI:
Antipsicotici classici (antagonisti recettori dopaminergici D2):
• Cloropromazina
300-800 mg
• Tioridazina
100-500 mg
• Aloperidolo
6-30 mg
Antipsicotici di nuova generazione:
• Clozapina
200-400 mg
Debole antagonista D2, antagonista D4 e
• Olanzapina
10-20 mg
Antagonista D1, D2 e 5HT2A
• Risperidone
6-18 mg
Antagonista D1, D2 (cfr. nota 1) e 5HT2A
• Quetiapina
400-800 mg
Antagonista D1, D2 e 5HT2A
5HT2A
Ci sono alcuni fattori che possono influenzare la compliance da parte dei pazienti: ad
esempio, la semplificazione del numero di prescrizioni facilita l’adesione al trattamento; o
un buon sostegno da parte dei familiari, che magari verificano l’adeguato svolgersi della
terapia. Esistono poi delle formulazioni di questi farmaci, detti depot: il più utilizzato in
questo senso è l’aloperidolo. Vengono praticati con fiala iniettata i.m., e la durata della
fiala è di circa 30 gg. Questo pone dei problemi per quanto concerne la possibile
comparsa di effetti collaterali che non possono essere ridotti una volta somministrata la
fiala: il più grave, legato agli antipsicotici classici, è certamente la sindrome maligna da
neurolettici: può comparire in qualsiasi momento del trattamento, comporta una forte
75
Schizofrenia
rabdomiolisi, innalzamento febbrile, esito talvolta letale; va riconosciuta con gran
rapidità, sospendendo il farmaco, e mettendo in atto terapie adeguate per ridurne gli
effetti.
Trattamenti non farmacologici
Il trattamento farmacologico non è l’unico nella schizofrenia. Va considerata
l’ospedalizzazione nel circa 50% dei pazienti: effettuata nelle fasi acute, con durata media
di 1-2 mesi, con scopo fondamentale di impostare o re-impostare un trattamento, e di
predisporre condizioni psico-sociali che consentono al paziente di ritardare la recidiva o
un episodio successivo.
La presenza di una patologia mentale come la schizofrenia all’interno di una famiglia è
un problema molto grave, nel senso che il carico familiare tollerato con questi pazienti sia
per le spese, sia per quanto riguarda il clima sociale e il conseguente l’isolamento3, è
molto pesante. Uno dei presidi terapeutici da considerare al momento della dimissione
del paziente riguarda il sostegno da dare alla famiglia, affinché riesca a tollerare le
problematiche che una situazione schizofrenica può generare; soprattutto va considerato
il fatto che tale paziente crea conflitti nell’ambiente familiare, i quali a loro volta possono
contribuire alla componente di stress che favorisce una recidiva nel paziente stesso.
Fin dagli anni ’60, soprattutto in Inghilterra, sono stati studiati dei programmi
informativi nei confronti dei familiari dei pazienti schizofrenici: prescindendo dal
descrivere un’ipotesi eziologica sulla malattia, si limitano a fornire tutte le informazioni
pratiche che consentono di capire meglio certe situazioni, di sapere in quali di queste
bisogna ricorrere alla richiesta di trattamento, e di affrontare il difficile percorso per
arrivare a gestire il paziente in casa. Per esempio, è molto importante che i familiari
imparino a non etichettare le diverse problematiche del paziente come aspetti negativi del
suo stesso carattere: un paziente con prevalenza di “sintomi negativi” corre infatti il
rischio di soffrire di notevoli critiche da parte di amici e familiari, i quali possono
accusarlo di essere pigro, indolente, privo d’iniziativa… I particolari atteggiamenti assunti
dal paziente, cioè, non vengono interpretati come segni di malattia, quali effettivamente
sono, bensì come difetti caratteriali che, se adeguatamente rimproverati, possono essere
opportunamente modificati e corretti. Considerare certi comportamenti come segni di
malattia, invece, permetterebbe ai familiari di tollerare meglio la situazione e di
3
Una famiglia con paziente schizofrenico automaticamente riduce i propri contatti sociali: è
difatti difficile lasciare un figlio schizofrenico a casa da solo in certe situazioni, o invitare
qualcuno data la sua presenza.
76
Schizofrenia
predisporre una risposta corretta ai fini del trattamento. In caso di esplosioni acute
spesso i genitori non sanno a chi rivolgersi: si tratta perciò di fornire anche numeri
telefonici e recapiti.
Alcuni ricercatori si sono accorti che, in relazione a certe condotte o caratteristiche della
famiglia, l’evoluzione del disturbo può essere molto diversa: in particolare sono state
identificate e quantificate le caratteristiche di expressed emotions. Le famiglie con alta
emotività, criticismo, tendenza ad esprimere apertamente le proprie emozioni, sono
infatti quelle nelle quali il paziente presenta un’evoluzione meno positiva. I programmi
messi a disposizione del pubblico hanno appunto lo scopo di ridurre le “emozioni
espresse” all’interno del contesto familiare; si é dimostrato che l’aver seguito questi
programmi psico-educativi produce un effetto favorevole nei pazienti: ovvero si osserva
una percentuale di recidive minore rispetto a quei pazienti le cui famiglie non si sono
sottoposte a tali programmi.
Esistono infine strutture intermedie, definite come comunità terapeutiche residenziali,
protette o non protette, in cui alcuni pazienti, in numero compreso fra 10 e 15, vivono
assieme. Sono protette quando nella comunità c’è presenza continuativa di almeno un
infermiere; non protette quando la presenza degli infermieri c’è solo nelle ore diurne. In
queste comunità vengono messi in atto programmi di riabilitazione psico-sociale, in cui si
cerca di restituire al paziente quelle competenze sociali e lavorative gravemente diminuite
a causa della malattia. Si utilizzano tecniche comportamentali, o metodiche più pratiche:
aiutare il paziente a prepararsi da mangiare, a stare insieme agli altri, motivarlo ad avere
rapporti interpersonali, ecc.
Forme attenuate di schizofrenia
DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
Non c’è grave disfunzione sociale e lavorativa, perché la durata del disturbo è breve
(superiore al mese, inferiore ai 6 mesi: in questi tempi la compromissione sociale non è
pesante).
Il D. S. è un episodio acuto con
insorgenza rapida – e quanto più rapida è
l’insorgenza, tanto più favorevole è la prognosi. La sintomatologia può essere però
diagnosticata come tale solo dopo qualche tempo, a posteriori, cioè solo dopo (entro
qualche mese, < 6 mesi) la certezza che vi sia stata una remissione totale; diversamente
nel caso in cui la durata si prolunga, dacché la sintomatologia non è diversa da quella di
un episodio acuto di schizofrenia. I 2/3 dei pazienti hanno un decorso che evolve verso la
schizofrenia.
77
Schizofrenia
DISTURBO SCHIZOFRENIFORME
Disturbo schizo-affettivo
Criteri diagnostici DSM IV:
Criteri diagnostici DSM IV:
A. Assenti i criteri DSM IV per la
A. Un periodo di malattia durante il
schizofrenia
quale
B (disfunzione sociale e lavorativa)
depressivo maggiore (almeno 15 gg.)
eC
si
manifesta
un
episodio
o un episodio maniacale o misto
(durata minima 6 mesi).
(almeno 7 gg.) in concomitanza al
B. Durata > 1mese, inferiore ai 6
criterio A della schizofrenia
mesi.
B. Deliri o allucinazioni per almeno 2
sett. senza alterazioni dell’umore.
Segni prognostici favorevoli:
C. I sintomi dell’alterazione di umore
•
insorgenza acuta;
sono presenti per una considerevole
•
confusione o perplessità;
parte della malattia.
•
buon
funzionamento
D. Non è dovuta a condizioni mediche.
sociale/lavorativo;
•
nessun appiattimento affettivo.
Disturbo schizo - affettivo
Periodo di malattia – per esempio delirio, allucinazioni, - durante il quale si manifesta
un episodio depressivo maggiore di almeno 15 gg. o un episodio maniacale di almeno 7
gg., in concomitanza con la presenza almeno 2 sintomi tra deliri, allucinazioni, eloquio e
comportamento disorganizzati, sintomi negativi (apatia, alogia, abulia).
Durante tale periodo, compare un episodio depressivo della durata di almeno 15 gg.,
che può durare anche un mese o due e poi esaurirsi.
I deliri e le allucinazioni devono essere perdurati senza alterazioni dell’umore,
altrimenti prevale la diagnosi di disturbo dell’umore. I sintomi umore sono comunque
presenti per una considerevole parte della malattia.
Può essere di tipo bipolare – quando sono presenti episodi maniacale misto – o di tipo
depressivo – quando è stato presente un episodio di tipo depressivo. E’ maggiormente
presente nelle donne. La prognosi è migliore che nella schizofrenia, ma peggiore che negli
altri disturbi psico-affettivi.
78
Schizofrenia
DISTURBO DELIRANTE (PARANOIA)
Rispetto al disturbo schizofreniforme, il disturbo delirante – che deve essere sempre
posto in diagnosi differenziale con la schizofrenia – è caratterizzato da una durata
protratta nel tempo: è in genere un disturbo cronico, che a differenza della schizofrenia
non esordisce in età adolescenziale ma, di solito, intorno ai trent’anni.
I deliri che possono essere presenti sono abbastanza lucidi, sistematizzati, non
bizzarri4: esempio delirio persecutorio, di essere traditi, ecc. Il delirio non invade tutta la
vita della persona, ma resta focalizzato attorno ad un tema: se ad esempio esiste un
delirio di gelosia, il paziente ha solo quel delirio e i suoi rapporti interpersonali e con la
realtà non sono affatto compromessi. Molto raramente simili pazienti, perciò, ricorrono
ad un aiuto professionale.
Disturbo delirante significa anche paranoia: un paziente con simile disturbo può avere
anche delirio di grandezza. Il rapporto tra paranoia e potere è molto importante.
DISTURBO PSICOTICO BREVE
Criteri diagnostici DSM IV:
A. Almeno uno dei seguenti: deliri, allucinazioni,
eloquio disorganizzato, comportamento
disorganizzato o catatonico.
B. Durata > 1 giorno, < ad 1 mese.
C. No: disturbo dell’umore con manifestazioni
psicotiche, schizo-affettivo, sostanze, condizioni
mediche.
•
con o senza rilevante fattore di stress
•
con insorgenza nel post-partum
Confronto fra schizofrenia e altri disturbi psicotici
PREVALENZA
Schizofrenia
ETÀ DI INSORGENZA
1%
16-30
4
DECORSO
cronico
Il delirio della “macchina influenzante” è un esempio di delirio bizzarro: la persona ritiene di
essere comandata da fili invisibili che partono da un mobile del suo appartamento ed entrano
nel suo cervello. Il suo comportamento è determinato da impulsi che originano da un
marchingegno presente nel mobile.
79
Schizofrenia
Dist. schizofreniforme
0,2%
16-30
2/3 schizofrenia
Dist. schizo-affettivo
<1%
18-25
migliore
0,8%
20-50
remissioni,
raro
18-24
pochi giorni
peggiore d. aff.
Dist. delirante
cronicizzazione
Dist. psicotico breve
80
s.,
Disturbi dell’umore
Sara Zardo
DISTURBI DELL’UMORE
I disturbi dell’umore comprendono tutti i disturbi depressivi e i disturbi bipolari.
Avevamo già detto che l’umore è la coloritura con cui noi affrontiamo la vita di tutti i
giorni ed è importante distinguere un momento di tristezza da quello che è il vero
disturbo depressivo nel corso del quale l’umore depresso si protrae per diversi giorni (il
DSM IV dirà almeno 15 giorni di seguito). Il dispiacere di qualche giorno dovuto alla
perdita di una persona cara o ad altri eventi non deve essere inteso come sindrome
depressiva e come malattia. Questo è importante perché molto spesso la depressione
viene sottovalutata e non considerata una malattia bensì una forma di debolezza di
carattere e una reazione normale a determinate situazioni difficili. Di conseguenza non
vengono curate delle persone che potrebbero trarre giovamento da un adeguato
trattamento.
La depressione e disturbi dell’umore in generale colpiscono un’altissima percentuale di
persone, più del 10% (prevalentemente le donne: una donna su 5 si ammala di
depressione nel corso della vita). Queste malattie hanno un costo economico elevato
(negli USA 43 miliardi di dollari l’anno vengono spesi per le cure mediche e la perdita di
produttività legata al diminuito rendimento lavorativo dei soggetti malati). La depressione
è una complicanza di molte malattie internistiche e aumenta anche il rischio di contrarre
altre patologie; per esempio è stato dimostrato che nelle persone che dopo un episodio di
infarto
o
di ictus
sviluppano
un
disturbo
depressivo
la
mortalità
aumenta,
indipendentemente dalla gravità della precedente patologia. Quindi la depressione è una
delle complicanze delle malattie cardiovascolari aumentando la mortalità. Un altro punto
molto importante è che la depressione è la malattia che causa il maggior numero di morti
per suicidio; nelle depressioni gravi il 15% dei pazienti si toglie la vita. Il suicidio è una
delle prime cause di morte nei paesi occidentali e nelle persone giovani; è solitamente più
frequente nei maschi nonostante la depressione colpisca maggiormente le donne. Si
cerca in tutti i modi quindi di impedire tale esito e il modo migliore è quello di
riconoscere e curare la depressione dato che il maggior numero di suicidi si verifica nei
casi di depressione non/mal curata. Il fatto che spesso si senta dire che il suicidio si
associa all’assunzione di farmaci non significa che siano i farmaci stessi a provocarlo;
piuttosto questa associazione statistica ci deve far pensare che la terapia farmacologia
può non essere stata adeguata (dosi troppo basse) o comunque conferma il fatto che il
soggetto era depresso e che per questo assumeva dei farmaci (la causa del tentativo o del
compimento del suicidio quindi sarà la depressione non la terapia!). Altro aspetto
81
Disturbi dell’umore
importante è che la depressione predispone all’uso di sostanze e soprattutto di alcol che
vengono assunte come automedicazione proprio perché c’è la convinzione che la
depressione non sia una malattia bensì una reazione inadeguata della persona di fronte
a un determinato evento. Di conseguenza la persona tende ad autocurarsi e se sente che
una particolare sostanza allevia la sua sofferenza può anche diventarne dipendente (nella
maggior parte dei casi alcol).
Qui di seguito vengono elencati i fattori a cui è collegato il costo della depressione
quando non viene trattata (dati sempre relativi agli Stati Uniti). I costi della depressione
non trattata sono ascrivibili a tre capitoli essenziali, cioè la mortalità, la morbilità e i
costi per la società. (vedi diapositiva n° 2, lezione n°12)
Qui di seguito invece vengono elencati i dati sulla prevalenza dei disturbi dell’umore. La
prevalenza è la presenza della malattia in un determinato momento, mentre la prevalenza
lifetime è la presenza di malattia nel corso di tutta la vita.(vedi diapositiva n° 3)
I disturbi bipolari sono più rari anche se molto più gravi e non presentano differenze tra
sessi diversi.
Ciò che determina la depressione sembra essere l’interazione tra alcuni eventi della vita
stressanti
(una
perdita,
un
divorzio…)
e
una
maggiore
vulnerabilità
definita
geneticamente. Esempi di come un evento di vita può condizionare un disturbo
dell’umore: (vedi diapositiva n°4)
CLASSIFICAZIONE DEL DSM IV
Il DSM IV ha fatto una classificazione dei vari disturbi dell’umore:
•
Episodio depressivo m aggiore
A. Cinque o più dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti
per un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al
precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi deve essere:
1)umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere (anedonia). N.B:
escludere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica
generale, o deliri o allucinazioni incongrui all’umore.
Tra gli altri sintomi possono esserci:
a) Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutto il giorno
82
Disturbi dell’umore
b) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte le attività per
la maggior parte del giorno, q.o.g
c) Significativa perdita o aumento di peso, oppure aumento o
diminuzione dell’appetito, q.o.g
d) Insonnia (il soggetto non riesce a dormire o la mattina si sveglia
molto presto) o ipersonnia (il soggetto sta sempre a letto e quando si
alza è sonnolento), q.o.g
e) Agitazione o rallentamento psicomotorio, q.o.g (oggettivo)
f) Affaticabilità e mancanza di energia, q.o.g
g) Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
che possono essere deliranti, q.o.g (sintomi più cognitivi ovvero che
riguardano il giudizio di sé: senso di colpa, bassa autostima,
rassegnazione, motivo per il quale spesso il paziente non cerca aiuto
nel trattamento)
h) Ridotta capacità di pensare o concentrarsi o indecisione, q.o.g
(una persona depressa non riesce a leggere un libro o un giornale
perché manca la concentrazione)
i) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente
ideazione suicidaria senza un piano specifico; un tentativo di
suicidio; l’ideazione di un piano specifico per commettere un suicidio.
E’ molto importante indagare l’ideazione suicidarla, parlandone con il
paziente senza evitare l’argomento anzi chiedendogli i particolari.
Questo permette la verbalizzazione di tale angoscia e può aiutare il
paziente a liberarsene oppure aiutare noi a capire meglio quanto
questa intenzione è motivata (ci ha solo pensato? O sta già pensando
a come mettere in pratica l’atto del suicidio?).
B. I sintomi devono escludere un episodio di tipo misto.
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
D. I sintomi non devono essere dovuti all’uso di sostanze o a un’altra malattia
(per esempio l’ipotiroidismo può dare depressione).
E. Dobbiamo escludere la presenza di un lutto. Una depressione può essere
legata alla perdita di una persona cara, il che entro certi limiti è normale; se
però i sintomi persistono per più di 2 mesi si definisce “lutto complicato”
ovvero che è esitato in una depressione. In quel caso si prende in
considerazione il trattamento. Non si interviene subito sulla depressione,
piuttosto si fanno dei trattamenti psicoterapici brevi che agiscono sulla crisi
83
Disturbi dell’umore
dovuta al lutto. Si cerca di permettere al soggetto di uscirne da solo,
altrimenti si interviene con la terapia. Non bisogna medicalizzare qualsiasi
situazione.
Domanda: “E’ più frequente che sia il soggetto depresso a chiedere aiuto per sconfiggere la
depressione o che siano i familiari a rendersi conto che c’è un problema in questa persona?”
Risposta: “Normalmente è il medico che si accorge della depressione nel paziente, già il
medico di base dovrebbe segnalare il problema. Uno dei problemi fondamentali della
psichiatria è che raramente il paziente è consapevole della sua malattia, si rende conto di
stare male, ma non la considera una vera malattia e questo è il motivo per cui troppo spesso
il soggetto depresso non si sottopone a una terapia adeguata. Il ruolo del medico di base
dovrebbe essere proprio quello di diagnosticare per tempo questo disturbo, invece di
sottovalutarlo. La diagnosi precoce è molto importante.”
•
Episodio m aniacale
A. E’ in un certo senso il contrario della depressione. E’ un periodo definito di
umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile,
della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria
l’ospedalizzazione). E’ instabile e può passare da periodi di ottimo umore a
periodi di irritabilità non giustificata.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore devono esserci tre o più dei
seguenti sintomi, o almeno quattro se l’umore è solo irritabile:.
a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare
qualsiasi cosa, soprattutto cose che non è stato prima in grado di
fare.)
b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al
contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).
c) maggiore loquacità.
d) fuga delle idee ( o sensazione di aumento di velocità dei pensieri. Per
esempio il soggetto
comincia diverse attività senza portarne e
termine nessuna)
e) distraibilità (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
l’elevata distraibilità).
84
Disturbi dell’umore
f)
aumento delle attività lavorative o di studio, ma senza un maggior
rendimento; agitazione psicomotoria.
g) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con rischi notevoli
(per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati,
svuotano negozi per il piacere di fare acquisti…)
C. I sintomi non soddisfano i criteri per un episodio di tipo misto
D. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre importanti
aree o tale da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli
altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche.
•
Episodio m isto
A. Risultano soddisfatti i criteri sia per l’episodio maniacale che per l’episodio
depressivo, ovvero sono presenti contemporaneamente sia sintomi depressivi gravi
che sintomi maniacali gravi quasi ogni giorno e per almeno una settimana.
Possono esserci delle grosse alternanze nei due tipi di sintomi oppure essere
presenti sempre in contemporanea. Il paziente di fondo ha un umore depresso, ma
non presenta gli altri elementi tipici della depressione (rallentamento, inibizione
etc) bensì è disinibito e per questo ad alto rischio di suicidio perché accanto
all’angoscia tende a strafare.
B. Marcata compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti o tale da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli
altri, oppure sono presenti manifestazione psicotiche.
•
Episodio ipom aniacale
A. Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che
dura senza interruzione per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso
dall’umore depresso abituale. La gravità e la durata, come dice la parola stessa,
sono minori rispetto all’episodio maniacale.
B. Durante il periodo di alterazione dell’umore sono presenti in modo persistente tre
(più o meno) dei seguenti sintomi ad un livello significativo (4 se l’umore è solo
irritabile):
85
Disturbi dell’umore
(Sono gli stessi sintomi dell’episodio maniacale con la differenza che non c’è la
compromissione della funzionalità sociale e lavorativa.)
a) autostima ipertrofica o grandiosa (il soggetto pensa di poter fare
qualsiasi cosa, soprattutto cose che non è stato prima in grado di
fare).
b) diminuito bisogno di sonno (non soffre la mancanza di sonno, al
contrario della persona depressa che non dorme e se ne lamenta).
c) maggiore loquacità
d) fuga delle idee ( o sensazione aumento di velocità dei pensieri. Per
esempio cominciano diverse attività senza portarne e termine
nessuno).
e) distraibilità (rischio di incidenti stradali, sia per il punto a) che per
l’elevata distraibilità).
f)
aumento delle attività lavorative o di studio, ma senza un maggior
rendimento e agitazione psicomotoria
g) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche con rischi notevoli
(per esempio sperperano il denaro, fanno investimenti sbagliati,
svuotano negozi per il piacere di fare acquisti…)
Molto spesso le persone non identificano l’episodio ipomaniacale anzi lo descrivono
come un particolare momento in cui stanno bene perché non più depressi, hanno
voglia di fare più cose etc. Non si rendono conto che invece è un’alterazione al loro
normale stato d’animo.
C. L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire che non è
caratteristico della persona quando è asintomatica.
D. L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli
altri.
E. L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in
ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti
manifestazioni psicotiche.
F. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali.
Vediamo ora le specificazioni per i disturbi dell’umore; questi infatti possono essere di
diversi tipi:
86
Disturbi dell’umore
Cronico: quando l’episodio dura da almeno 2 anni
Con manifestazioni catatoniche: quando sono presenti almeno due dei seguenti sintomi:
1) immobilità (catalessia o stupor); 2) eccessiva attività motoria afinalistica; 3)
negativismo estremo o mutacismo; 4) peculiarità dei movimenti volontari (mettersi in
posa, stereotipie, manierismi); 5) ecolalia ed ecoprassia.
La persona è immobile, non si riesce a farla mangiare, né parlare; è del tutto areattiva.
Con manifestazioni melanconiche che rivestono maggior interesse. Gli antichi definivano la
depressione con il termine di melanconia. Questo tipo di disturbo dell’umore oggi
rappresenta un sottogruppo di pazienti depressi che hanno delle manifestazioni più
biologiche e che nello stesso tempo rispondono più facilmente alla terapia. Le manifestazioni
melanconiche sono: 1) la perdita di piacere o di reattività nei confronti di attività e stimoli
piacevoli; 2) qualità particolare di umore depresso caratterizzato da un’angoscia endogena e
non legata a eventi tristi o spiacevoli; 3) depressione peggiore al mattino con risveglio
precoce e angosciato; 4) rallentamento motorio e agitazione; 5) anoressia significativa o
perdita di peso; 6) sentimenti di colpa.
Vediamo ora come questi diversi episodi si raggruppano per definire le sindromi o
disturbi depressivi.
87
Disturbi dell’umore: Depressivi
DISTURBI DEPRESSIVI
D
Diissttuurrbboo d
deepprreessssiivvoo m
maaggggiioorree
E’ un disturbo in cui sono presenti episodi depressivi maggiori, ma non sono presenti
tutti gli altri tipi di episodi visti finora. Può essere:
ad episodio singolo quando si verifica un unico episodio depressivo nella vita o non ne
sono ancora stati osservati altri. Non è inquadrabile in un disturbo schizoaffettivo e non
è sovrapposto a schizofrenia o a disturbo delirante; non è mai stato presente un episodio
maniacale, misto o ipomaniacale.
ricorrente quando si verificano due o più episodi depressivi maggiori. Il seguito come
sopra.
Questo disturbo può essere grave, moderato o lieve; nel secondo caso può essere
con/senza recupero interepisodico e ad andamento stagionale. Per esempio è nota la
depressione nelle stagioni autunno/inverno; si usano in terapia delle lampade particolari
a cui bisogna esporsi tutti i giorni alla stessa ora per 15 minuti; la luce emessa da queste
lampade stimola la produzione di serotonina e melatonina.
La cosa importante, soprattutto per la gravità della depressione, è la presenza di
manifestazioni psicotiche, cioè deliri o allucinazioni che possono essere congrui o meno
con l’umore. Una persona depressa per esempio vive con anomali sensi di colpa che
talvolta possono arrivare fino al delirio, ovvero il paziente non è in grado di capire che
tale senso di colpa è incongruo con la realtà. In questo caso, essendo un delirio associato
alla depressione, è sufficiente la terapia antidepressiva per far passere anche il delirio. Se
invece delirio e allucinazioni non sono congrui con l’umore in questione siamo di fronte a
una
forma
più
grave
detta
depressione
psicotica
che
richiede
quasi
sempre
l’ospedalizzazione e una terapia antidepressiva e antipsicotica.
D
Diissttuurrbboo ddiissttiim
miiccoo
Forma depressiva attenuata, ma più duratura nel tempo. Una volta veniva chiamata
depressione nevrotica. Questo disturbo è caratterizzato da:
A. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal
soggetto e osservato dagli altri per almeno due anni (in bambini e adolescenti l’umore
può essere irritabile).
88
Disturbi dell’umore: Depressivi
B. Presenza, quando depresso, di due o più dei seguenti sintomi: 1) scarso appetito o
iperfagia; 2) insonnia o ipersonnia; 3) astenia; 4) bassa autostima; 5) difficoltà nel
prendere decisioni o di concentrazione; 6) sentimenti di disperazione.
C. Durante i due anni i sintomi sono sempre stati presenti se non per periodi inferiori ai
due mesi.
D. Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un episodio depressivo
maggiore.
E. Non è mai stato presente un episodio maniacale, ipomaniacale o misto.
F. Il disturbo non si manifesta esclusivamente durante il corso di un disturbo psichico
cronico.
G. I sintomi non sono dovuti a sostanze o a condizioni mediche generali.
H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del
funzionamento sociale o lavorativo.
D
Diissttuurrbboo ddeepprreessssiivvoo N
NA
ASS
Comprende tutti i disturbi depressivi che non rientrano in nessuna delle categorie finora
considerate. Alcuni esempi sono:
1. Disturbo disforico premestruale: definito recentemente, con diminuzione del tono
dell’umore, sintomi depressivi spesso accompagnati da disturbi somatici come
gonfiore e dolorabilità. Questi sintomi devono essere presenti nella fase luteinica e
scomparire in quella follicolare.
2. Disturbo depressivo minore (meno dei 5 sintomi).
3. Disturbo depressivo breve ricorrente: va da un minimo di 2 giorni a un massimo di
2 settimane e deve avere una frequenza di una volta al mese.
4. Disturbo depressivo postpsicotico della schizofrenia: frequente in persone che
hanno subito trattamento per la schizofrenia.
5. Disturbo depressivo nel quale non sia chiaro o specificato se di origine primaria o
secondaria
89
Disturbi dell’umore: Bipolari
DISTURBI BIPOLARI
In presenza di episodi di tipo maniacale, misto o ipomaniacale si parla di disturbi
bipolari. Sono di due tipi: bipolare I e bipolare II che sono stati distinti perché vengono
ereditati seguendo vie diverse e hanno diversa prognosi e tipo di trattamento.
Il disturbo bipolare I si ha quando è presente un episodio maniacale o misto; è
sufficiente un singolo episodio maniacale o misto per dire che si tratta di un disturbo
bipolare I; a questo possono essere o meno associati uno o più episodi depressivi
maggiori.
Il disturbo bipolare II invece è caratterizzato da episodi ipomaniacali e episodi depressivi
maggiori.
Nell’episodio bipolare I possono essere presenti tutti gli episodi visti finora però ci deve
sempre essere stato almeno un episodio maniacale; sulla base di quello che osserviamo
nel paziente in quel momento distinguiamo il bipolare I a seconda dell’ultimo episodio
che ha avuto. Potremmo avere quindi un episodio maniacale singolo (perché il paziente
ha avuto solo quello) oppure può trattarsi di un episodio bipolare I con il più recente
episodio ipomaniacale, maniacale, misto o depressivo. Sempre nella storia di quel
paziente deve però esserci stato un episodio maniacale.
Il disturbo bipolare II è caratterizzato dalla presenza di uno o più episodi depressivi e
uno o più episodi di tipo maniacale. Dev’esserci la compresenza di entrambi questi tipi di
episodi, e non di altri come l’episodio misto; il caso non deve rientrare entro i criteri del
disturbo schizoaffettivo, e deve arrecare un disagio clinicamente significativo, con
compromissione della funzionalità sociale.
Tra i disturbi bipolari, il disturbo ciclotimico rappresenta una forma piuttosto
attenuata. Esso prevede la presenza di episodi depressivi attenuati, ed episodi
ipomaniacali. E’ il corrispettivo della distimia per i disturbi depressivi. Deve durare
almeno 2 anni, con l’alternanza di episodi maniacali ed episodi depressivi; questi ultimi,
però, non devono mai raggiungere la gravità dell’episodio depressivo maggiore. I
ciclotimici hanno oscillazioni lievi, seppure clinicamente significative, del loro umore, sia
nel senso maniacale sia nel senso depressivo. Durante questi 2 anni (notare l’analogia
con la distimia) il soggetto non dev’essere mai stato libero dai sintomi per periodi
superiori ai 2 mesi; non ci devono essere mai, lungo questi 2 anni di malattia, episodi
depressivi maggiori o maniacali misti; non devono essere soddisfatti i criteri per un
disturbo di tipo affettivo; i sintomi non devono essere dovuti a sostanze o a terapia
90
Disturbi dell’umore: Bipolari
cronica con cortisonici, per esempio per malattie autoimmuni, infatti i cortisonici danno
con una certa frequenza episodi di tipo ipomaniacale; il disagio infine dev’essere
clinicamente significativo.
I disturbi bipolari NAS (Non Altrimenti Specificati) comprendono tutti quei disturbi
bipolari non strettamente rientranti nelle definizioni che abbiamo dato finora. Alcuni
esempi possono essere l’alternanza rapida dell’umore, addirittura tanto rapida da non
permettere in un dato momento di formulare una diagnosi di un tipo o dell’altro; oppure
episodi maniacali ricorrenti senza interposti sintomi depressivi (anche se questo potrebbe
rientrare nel disturbo bipolare 1); o altri episodi bipolari dei quali non sia chiara l’origine
primaria.
Veniamo ad una parte un po’ meno noiosa. [Ai posteri… NdS] Nel grafico è rappresentato
un episodio depressivo. La linea orizzontale all’inizio rappresenta l’umore normale, a cui
si succedono un calo dell’umore e quindi un ritorno all’umore normale. Il calo
rappresenta l’episodio depressivo. Non curato, l’episodio dura dai 6 ai 24 mesi, ma
esistono depressioni croniche in cui l’umore è costantemente abbassato. Si parla di
risposta quando l’umore ha un miglioramento di almeno il 50%; e si distingue la risposta
dalla remissione, la quale è invece definita da un recupero del 100% dell’umore. Per la
quantificazione dell’umore esistono delle scale basate su tutti i sintomi che abbiamo visto
nelle definizioni, e sulla gravità di ciascuno di essi. Ad esempio ad un tal sintomo si
assegna un punteggio come 0=assente, 1=lieve e 2=grave, ottenendo per somma una cifra
che dà una misura dell’umore. Comunque anche clinicamente, a prescindere dalle scale
e dai punteggi, sia ha risposta quando l’umore migliora ma rimangono dei sintomi, come
per esempio il calo della concentrazione: la persona insomma è migliorata ma non è
tornata al funzionamento sociale che aveva prima. La scomparsa di tutti i sintomi
depressivi rappresenta nei primi mesi, in genere 4-9 mesi, una remissione. Perché si
91
Disturbi dell’umore: Bipolari
possa parlare di guarigione vera e propria, invece, questa situazione di recupero
completo deve protrarsi per circa un anno dall’inizio dell’episodio depressivo.
Uno
dei
problemi
fondamentali
che
incontriamo nel trattare la depressione è
costituito dalle ricadute. Pur avendo un alto
tasso
di
guarigione,
la
depressione
ha
tuttavia un altissimo tasso di ricadute.
Questo è il motivo per cui abbiamo definito
la depressione ricorrente: questa ricorrenza
si realizza molto di frequente fra i depressi.
Dal
punto
di
vista
terminologico
una
ricaduta rappresenta un peggioramento che si verifica in fase di remissione: l’episodio
depressivo è lo stesso e si ha una fase in cui i sintomi, dopo essere parzialmente
scomparsi, si ripresentano e peggiorano. Una recidiva invece si ha in fase di guarigione,
e pertanto si tratta di un nuovo episodio di depressione, distinto dal precedente. Da
notare che questa distinzione semantica, che
pure è definita rigorosamente e dev’essere
tenuta sempre presente, nella pratica clinica
può non essere così rigida. In particolare
parlando con i pazienti si preferisce parlare
di ricaduta, e non di recidiva che suona più
minaccioso e meno intuitivo.
La tendenza alle recidive dipende da alcuni
fattori. Il prolungamento della terapia, sia farmacologica sia psicologica, tende a ridurre il
rischio di recidive: e questa è una bella notizia. Una buona terapia deve andare al di là
del singolo episodio, e protrarsi per una fase di mantenimento, il che diminuisce molto la
frequenza di recidive. E’ pur vero che anche in corso di terapia di mantenimento, sia
farmacologica sia psicologica,
10-15 persone su 100 vanno ugualmente incontro a
recidive. Dopo ogni episodio il rischio di ricorrenza aumenta ulteriormente: chi ha già
avuto un episodio ha un rischio 10 volte maggiore di andare incontro a depressione
rispetto ad un soggetto con anamnesi negativa; dopo varie recidive il rischio di ammalarsi
ancora raggiunge il 90%, cioè un rischio lifetime altissimo. Con il succedersi di vari
episodi aumenta anche il rischio di cronicità, in altre parole aumenta la difficoltà a
recuperare completamente dopo ciascun episodio. E’ come se la depressione avesse un
effetto tossico sul nostro cervello: ne parleremo riguardo l’eziologia della depressione. I
92
Disturbi dell’umore: Bipolari
predittori di recidiva sono il numero di episodi, la loro durata (soprattutto la durata di
malattia non trattata), l’esordio precoce o tardivo, la comorbidità con altri disturbi, una
storia familiare positiva per disturbi bipolari ricorrenti, il genere femminile, la non
completa remissione con permanenza di qualche sintomo, nonostante la terapia
(quest’ultima situazione comporta una alto rischio di ricaduta), e la mancata ripresa del
funzionamento lavorativo. Ma un’altra importante causa di recidiva è la scarsa adesione
al trattamento. E’ importante curare il problema della compliance. Motivi di scarsa
compliance possono essere la scarsa informazione, o la scarsa convinzione che la
depressione rappresenti un problema medico. Il problema della compliance, ad ogni
modo, riguarda tutta la medicina. Quando si nota una scarsa compliance bisogna
chiedersi se si è trascurato qualche aspetto della relazione con il paziente. Prima di
prescrivere una terapia farmacologica è importante ad esempio avvertire dei possibili
effetti collaterali, e cercare di ottenere la compliance e la collaborazione del paziente
attraverso la ”verbalizzazione” di tutte le problematiche che possono emergere con l’uso
dei farmaci o in corso di altre terapie: per esempio, nel caso specifico della depressione,
inviare il paziente ad una psicoterapia senza prospettargliene il corso può portare a
scarsa compliance; inoltre bisogna affrontare il pregiudizio nei confronti delle terapie
farmacologiche, che è molto diffuso anche fra i medici! Anni fa è stato diffuso dal
ministero della salute un messaggio pubblicitario contro l’uso di sostanze da parte dei
giovani: ad una ragazza veniva offerta una “canna” e lei rifiutava dicendo: “No, mia
nonna fa gli antidepressivi, io non voglio essere dipendente dalle sostanze”. Un simile
accostamento può essere emblematico di come il pregiudizio vada anche oltre l’ignoranza
o
le
conoscenze
specifiche
(si
trattava
di
un
messaggio
ministeriale)
ma
sia
profondamente radicato nelle coscienze. In realtà gli antidepressivi non danno
dipendenza, ma pregiudizi del genere possono impedire alle persone di attuare una cura.
Noi dobbiamo almeno cercare di portare avanti un’opera educativa. La profilassi delle
recidive, ricapitolando, si fa in due modi: strategie psicoeducative, con informazioni
fornite al paziente sulla malattia e sulla terapia, aumentano la compliance; e la terapia di
mantenimento, che può andare al di là dell’episodio depressivo, arrivando a durare
anche alcuni anni in presenza di certi fattori.
Oltre alle recidive, un altro pericolo è quello
dell’instaurarsi della cronicità. Un episodio
depressivo può considerarsi cronico quando
supera i 2 anni. Teniamo presente che il 20%
dei pazienti che si ammalano di depressione
93
Disturbi dell’umore: Bipolari
hanno sintomi per almeno un anno, ed il 12% superano i 5 anni. I fattori di rischio per la
cronicità sono la familiarità, l’età avanzata, il ritardo nell’inizio del trattamento,
l’alcolismo, la presenza di patologia medica preesistente (ad esempio il diabete può
favorire la resistenza alla terapia) o infine la presenza di importanti problemi di ordine
psico-sociale. L’esordio tardivo, cioè oltre i 50 anni di età, si associa a cronicità in
maniera particolarmente forte in presenza di due fattori: lo scarso supporto sociale, o
un’iniziale vasculopatia sottocorticale, spesso non diagnosticata, in altri termini
un’iniziale demenza.
Osserviamo ora le rappresentazioni grafiche dell’andamento temporale di vari tipi di
disturbo:
Nel
primo
grafico
vediamo
rappresentata
una
distimia.
L’umore
si
presenta
uniformemente deflesso ma non ai livelli della depressione maggiore.
La situazione rappresentata dal secondo grafico è la depressione doppia, cioè una
distimia complicata da una depressione maggiore. La persona ha per un paio d’anni un
umore deflesso, ma non particolarmente basso: questo comporta comunque un elevato
rischio di cadere in una depressione maggiore.
Nel terzo caso vediamo un disturbo bipolare
con tutte le varie sfumature di cui abbiamo
parlato:
depressione,
mania,
ipomania,
episodio misto.
Il senso di queste rappresentazioni non è
puramente didattico: è utile dare al paziente
carta
94
e
penna
e
disegnare
con
lui
Disturbi dell’umore: Bipolari
l’andamento dell’umore. Bisogna valutare con attenzione gli spazi di normalità che il
paziente, nel tracciare la linea, interpone tra un episodio e l’altro. Nelle persone con
disturbi bipolari e ricorrenti questi spazi tendono ad accorciarsi, e questo è indice di
gravità. Alcuni pazienti hanno una storia molto complicata, e dunque questo tipo di
diagramma risulta particolarmente utile, soprattutto quando si segnano sul grafico
anche i momenti in cui si sono realizzati eventi traumatici, stressanti, o comunque
importanti nella vita del paziente. A volte, anzi, è l’unico modo per vederci chiaro…
Quando si notano almeno 4 viraggi dal maniaco al depressivo nell’arco di un anno, si
parla di ciclicità rapida. E’ una forma particolarmente grave di disturbo bipolare che va
trattata ad hoc.
Il decorso dei disturbi bipolari e dei disturbi unipolari ricorrenti può essere simile. In
genere c’è una tendenza alla riduzione degli intervalli liberi fra gli episodi. La durata
media del periodo di benessere dopo il primo episodio si attesta fra i 3 e i 5 anni, ma con
il susseguirsi di ulteriori episodi questo tempo tende a ridursi sempre di più, fino a
diventare 1 anno. A questo punto o la situazione si stabilizza, e il paziente continua ad
avere ricadute con cadenza annuale, o nel peggiore dei casi il paziente progredisce ad un
disturbo a cicli rapidi, la grave situazione citata sopra.
I disturbi depressivi, come dicevamo, sono dovuti in parte ad una predisposizione di tipo
genetico o biologico, associata ad eventi di vita stressanti di importanza più o meno
rilevante. Sembra che questi ultimi siano importanti soprattutto nella fase iniziale, di
scatenamento della malattia, la quale poi progredisce da sola, indipendentemente dal
vissuto del paziente. Man mano che gli eventi si ripetono, sono sempre più svincolati
dagli eventi della vita, diventano cioè endogeni. Una persona che ha sofferto di un
episodio depressivo avrà comunque una diminuita capacità di adattamento allo stress
emotivo, ed un evento stressante sarà più facilmente causa di ricaduta o recidiva.
Bisogna tenere presenta diverse componenti di questo fenomeno: da una parte il vero e
proprio effetto tossico della depressione sul cervello, dall’altro la possibilità che la
persona si demoralizzi sentendosi in balìa del proprio male. In alcuni casi può anche
essere che la malattia stessa, per sua natura, induca il paziente a rinunciare alla terapia,
a convincersi che non c’è più niente da fare. D’altro canto quando una persona ha avuto
beneficio da un primo trattamento, è informata e preparata sul fatto che la possibilità di
ricadute è concreta e va affrontata precocemente, ed ha stabilito una relazione di
coinvolgimento nella terapia assieme al medico, è difficile che non chieda aiuto al
ripresentarsi dei sintomi.
95
Disturbi dell’umore: Bipolari
Come dev’essere il colloquio con un paziente con disturbi dell’umore? Dare indicazioni
generalizzate su questa materia è sempre difficile. Quanto segue vale soprattutto per il
primo incontro con un paziente depresso o maniacale. E’ importante all’inizio essere attivi e
direttivi: in questa fase non si può lasciare al paziente la scelta. Dobbiamo affermare
l’importanza di intraprendere la terapia (naturalmente quando ne siamo noi stessi convinti)
ricordando che il dubbio patologico, e l’incapacità a prendere decisioni, possono essere
dovuti alla stessa malattia. Anche l’eccessiva responsabilizzazione va evitata: cercheremo di
dare consigli di facile comprensione ed attuazione. E’ fondamentale cercare di instaurare un
rapporto empatico, cercare di mettersi nei panni del paziente. Non è facile come a dirsi, e
non tutti i terapeuti sono in grado di raggiungere sempre questo livello di partecipazione. La
possibilità o meno di raggiungerlo dipende sia dai diversi tipi di paziente, sia dalla
personalità del medico; ma si tratta comunque di qualcosa di importantissimo. Attenzione:
mettersi nei panni di un depresso non vuol dire deprimersi a propria volta, ma piuttosto
essere in grado di capire cosa sta provando il paziente in un dato momento, e comunicare
questa comprensione. Dobbiamo incoraggiare ma non semplicemente rassicurare: frasi
come “andrà tutto bene” possono essere percepite da chi soffre come un tentativo di
sminuire la sofferenza. Non dobbiamo avere troppa fretta di esplorare il carattere del
paziente, o i motivi psicologici più reconditi che potrebbero stare alla base della malattia. Ad
esempio se il paziente prova rabbia inconscia nei confronti di un familiare, metterlo
bruscamente di fronte a questa realtà può comportare un peggioramento della depressione.
Il primo obiettivo non è capire tutti i complicati meccanismi psicologici che hanno portato il
paziente alla depressione, ma sostenerlo e tirarlo fuori da questo stato patologico. In seguito
si può attuare una psicoterapia o quant’altro riteniamo adeguato per indagare ulteriormente
le cause della depressione. Ma non si tratta di un “giallo” in cui, una volta trovato il
“colpevole”, il paziente è guarito… Prima di tutto occorre sostenere la persona, alleviare la
sofferenza nell’immediato, nella consapevolezza del pericolo che si correrebbe nell’esporre
un paziente depresso ad un ulteriore stress emotivo. Nel caso del paziente maniacale, che
può avere comportamenti provocatori o addirittura deliranti, bisogna cercare di evitare lo
scontro. E’ inutile cercare di puntualizzare che il delirio non corrisponde ad una situazione
reale: il paziente si sentirà non capito, e sarà meno portato ad aderire al trattamento.
Dobbiamo invece considerare che ci troviamo di fronte ad un sintomo grave, ed in un primo
momento parzialmente assecondarlo, per poi aiutare il paziente a superarlo. E’ molto
importante collaborare anche con i familiari o altre figure di supporto per rendersi conto di
quale sia il funzionamento di base del paziente: ad esempio con la ciclotimia o con la
distimia si rischia di scambiare per funzionamento di base quello che invece è un disturbo
cronico: “Sono sempre stato/a così…”. Assieme ai familiari o agli amici è più facile
96
Disturbi dell’umore: Bipolari
conoscere “com’era” il paziente per definire meglio il momento di inizio del disturbo ed il tipo
di alterazione che è intervenuta.
Tutta l’efficacia di questi trattamenti si basa sul livello di collaborazione che riusciamo ad
ottenere dal paziente. Dunque l’informazione del paziente è una questione di efficacia oltre
che una questione etica: informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sul trattamento. In
particolare su quest’ultimo punto bisogna specificare: le probabilità di efficacia o inefficacia,
il costo, e per quanto tempo il trattamento stesso andrà prolungato. Spesso si vedono
pazienti che hanno preso un antidepressivo per un mese, su prescrizione del medico di
base. Un antidepressivo per un mese non serve assolutamente a nulla, forse avrà appena
cominciato a fare effetto. Dunque quando si prescrive un farmaco, bisogna dire per quanto
si dovrà continuare la terapia, e non lasciare al paziente la scelta di sospendere il farmaco
appena si sente bene, come si può fare magari con altri farmaci più banali. Il paziente
dev’essere bene informato che la terapia potrebbe prolungarsi per alcuni mesi o anche più.
Tutte queste informazioni non saranno mai abbastanza enfatizzate quando si ha a che fare
con pazienti con disturbi dell’umore.
Può essere utile anche decolpevolizzare il paziente rispetto ai suoi sintomi: la depressione è
una malattia, e non una debolezza di carattere che possa dipendere dalla volontà della
persona. E’ comune vedere pazienti depressi presentarsi con un grande senso di colpa,
magari dovuto all’incomprensione dell’ambiente familiare. In effetti sarebbe bene che tutte le
informazioni di cui sopra fossero date anche ai familiari. Al momento girano molti opuscoli
informativi sulla depressione, fra i quali quelli diffusi da Idea, associazione per la lotta alla
depressione, di cui Indro Montanelli è stato presidente onorario. Questa associazione è nata
da un gruppo di persone che avevano sofferto della malattia, per combattere i pregiudizi
molto diffusi su di essa, nonché sulle terapie che bisogna attuare per vincerla. E’ importante
ricordare che la guarigione è la regola, non l’eccezione, e per il singolo episodio la
percentuale di guarigione si attesta sul 90%. I trattamenti sono di vario tipo e diversi sono
efficaci, il che permette la personalizzazione del percorso terapeutico. Lo scopo della terapia
è sempre la guarigione, e non il miglioramento. Il rischio di ricaduta è però consistente: 50%
dopo il primo episodio, 70% dopo due, addirittura 90% dopo 3 episodi. Pertanto sia i pazienti
sia i familiari vanno avvertiti del rischio di ricaduta, ed educati a segnalarne
tempestivamente i primi segni, per riprendere subito il trattamento.
Al momento presente il trattamento farmacologico è mutuabile, ma fino a 3-4 anni fa erano
mutuabili solo i triciclici, cioè i farmaci con più effetti collaterali, mentre gli altri erano a
carico del paziente. In quel caso era bene parlare del costo. Quello che può essere costoso
97
Disturbi dell’umore: Bipolari
anche oggi è la psicoterapia: il servizio pubblico fornisce senza dubbio il controllo
psichiatrico e le psicoterapie brevi; ma non è in grado di fornire psicoterapie a lungo termine!
Servirebbero più medici e psicologi... Se un paziente preferisce la psicoterapia al farmaco,
dev’essere informato della differenza di costo, in termini di tempo e di denaro. In certi casi
l’efficacia dei due tipi di trattamento è sovrapponibile.
Torniamo alla distinzione fra risposta e remissione. Secondo la scala Hamilton si ha una
“risposta clinica” con un miglioramento del 50% e “remissione” quando si è vicini al 100%.
La percentuale di risposta ad una singola terapia ben fatta è del 60-70%, che è una cifra
elevata. La percentuale di remissione completa è invece del 40%.
Dopo l’inizio della terapia il 60-70% dei pazienti rispondono, e gli altri no. Se invece si dà un
placebo, c’è comunque un terzo circa di risposta. Questo deve attirare la nostra attenzione
sull’aspetto relazionale, sulla sensazione che il paziente ha di fare qualcosa per la propria
depressione: il solo fatto di curarsi, di intervenire in una situazione di bisogno, fa sì che un
terzo dei pazienti migliori del 50%. Tutti questi studi sono controllati e a doppio cieco.
Ricordate che il placebo si dà solo all’interno di studi, e che questi farmaci sono già stati
abbondantemente testati in passato, quindi al momento non ci sono in atto trials clinici di
questo tipo; tra l’altro non mi risulta che a Padova siano mai stati portati avanti studi sulla
depressione. Anche all’interno di studi, la somministrazione di placebo è ritenuta etica, e
quindi attuata, solo in situazioni che non richiedono l’ospedalizzazione. Per esempio in
presenza di sintomi psicotici non si somministrerà un placebo, piuttosto si testerà un nuovo
farmaco contro uno vecchio. Gli studi in atto ora sono soprattutto studi di confronto fra
farmaci. Quando si usa un placebo, il paziente firma un consenso informato sul fatto che,
nel corso del programma di studio a cui aderisce, è possibile che gli venga somministrato un
placebo. Questi studi vengono sempre effettuati secondo criteri etici rigidissimi, anche per
evitare conseguenze legali. Ad esempio l’efficacia della terapia di mantenimento è stata
studiata in questo modo: una popolazione di pazienti che dopo un episodio curato erano
andati incontro a remissione veniva divisa in due gruppi, di cui uno continuava la terapia,
mentre all’altro veniva somministrato il placebo.
I responders, cioè i pazienti che rispondono alla terapia con un miglioramento parziale,
hanno, per definizione, dei sintomi residui. La risposta, o remissione incompleta, non è
sufficiente dal punto di vista clinico, perché i sintomi residui rappresentano un
aumentato rischio di ricaduta. La remissione incompleta è una situazione clinica che va
affrontata in modo specifico. La persona si sente meglio: è decisamente meno triste, e sono
passate le idee di morte; ma possono permanere iniziativa ridotta, diminuita progettualità e
98
Disturbi dell’umore: Bipolari
indecisione, scarso interesse in hobby e attività varie, scarsa socialità, scarsa qualità delle
relazioni affettive o scarso funzionamento lavorativo. Tutto questo aumenta il rischio di
ricaduta. La principale ipotesi da valutare è se l’incompletezza della remissione vada
attribuita ad un trattamento inadeguato, in altre parole se una terapia diversa possa fare di
più per il caso specifico.
La terapia di mantenimento è caldamente consigliata nei casi in cui siano presenti dei
fattori ad alto rischio di ricaduta/recidiva. In presenza di un unico episodio, si porta a
termine il trattamento, sia esso farmacologico o psicoterapico, e lo si sospende. Un episodio
unico comporta sempre la sospensione del trattamento dopo un certo periodo, a meno che
l’episodio non abbia avuto una durata lunghissima, o fossero presenti sintomi psicotici, o la
persona fosse in età avanzata. Se ci troviamo di fronte ad un secondo episodio, e soprattutto
se gli episodi sono abbastanza ravvicinati, dobbiamo già valutare una terapia di
mantenimento. Dunque una terapia di mantenimento, cioè una terapia che si prolunghi per
qualche anno, è consigliabile se l’episodio è stato molto lungo o molto grave, se è avvenuto
in età tardiva, o se è stato preceduto da uno o più episodi diversi. Finché la remissione non
diventi completa, la terapia non andrebbe sospesa: il rischio di recidive è alto. Inoltre, anche
in fase di sospensione della terapia, bisogna stare attenti. E’ stato rilevato che se dopo la
fase acuta la terapia viene sostituita con placebo, la percentuale di ricaduta è del 50%; ma
se l’antidepressivo viene continuato, la percentuale crolla al 10%. Dunque l’opinione attuale
è che i farmaci antidepressivi aiutino a prevenire le recidive, e molti di questi farmaci hanno
oggi come indicazione, a fianco al trattamento dell’episodio acuto, la prevenzione delle
recidive.
Domanda: E’ possibile che un paziente depresso, non sentendosi capito dai familiari o dagli
amici, ricorra ad un gesto eclatante, come un tentativo di suicidio, per attirare l’attenzione
sulla sua sofferenza?
Risposta: In alcuni casi, soprattutto quando si tratta di personalità istrioniche, il soggetto
agisce via via sempre peggio per esprimere il proprio disagio e comunicarlo agli altri, specie
quando non si sente compreso, spesso evocando una reazione negativa nelle persone che lo
circondano, in una specie di “gioco al ribasso”. Per rompere questo circolo vizioso è
particolarmente utile coinvolgere i l’entourage familiare nella terapia. Tuttavia questi sono
casi che vanno oltre la depressione. L’atteggiamento tipico del depresso è piuttosto il
contrario, cioè la tendenza all’autodeprecazione: “E’ tutta colpa mia…”
99
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
Andrea Gloria
EZIOPATOGENESI DELLE MALATTIE DEPRESSIVE
Ecco i modelli cui ci si riferisce quando si parla di eziopatogenesi delle malattie
depressive:
♦ Teorie biologiche, includono, in parte, gli eventi genetici
♦ Teorie di tipo psicologico, quindi teorie psicanalitiche, cognitivo-comportamentali,
cognitivo-evoluzionistiche
♦ Modello bio-psico-sociale o modello multifattoriale che è onnicomprensivo di tutte
queste teorie; è il modello classico di tutte le malattie psichiatriche e non solo; include
sia fattori di predisposizione come fattori genetici o di personalità, sia eventi della
vita sia possono scatenare episodi depressivi.
Per quanto riguarda le teorie biologiche, la ricerca sta seguendo diversi filoni:
 Ipotesi neurotrasmettitoriali
 Ipotesi neuroendocrine
 Ipotesi cronobiologiche
 Teoria del kindling, molto interessante, riguarda il disturbo bipolare e i disturbi
ricorrenti.
Per quanto riguarda
le ipotesi neurotrasmettitoriali, si parla anche di ipotesi
monoaminergiche della depressione. Queste risalgono all’osservazione clinica che alcuni
pazienti depressi rispondono alla terapia con un particolare antidepressivo, tra i primi ad
essere scoperto storicamente, cioè gli inibitori delle monoaminoossidasi (IMAO). Si è visto
che alcune persone che prendevano questi farmaci per tutt’altri motivi avevano un
miglioramento dei sintomi depressivi. Quindi, l’osservazione di questo miglioramento ha
fatto pensare che le monoamine fossero implicate nella depressione.
In vari studi si è osservato, facendo vari dosaggi, sia a livello del liquor, sia a livello dei
metaboliti dei diversi neurotrasmettitori, che nella depressione ci sarebbe un deficit di
monoamine, precisamente di Noradrenalina e Serotonina. Oggi, queste ipotesi hanno
subito una netta evoluzione essendo state contraddette da altri studi.
E’
fatto
inspiegabile
che,
se
la
depressione
è
dovuta
ad
un
calo
di
questi
neurotrasmettitori, perché l’antidepressivo ci mette così tanto a fare effetto?
Infatti, l’effetto dell’antidepressivo sul calo del neurotrasmettitore è immediato e quindi
non si capisce come mai ci metta così tanto a fare effetto, con una latenza d’azione di tre
settimane.
100
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
Ciò smentisce la semplicistica ipotesi che la depressione sia dovuta ad un semplice calo
di neurotrasmettitori.
Ora
vedete,
come
curiosità,
l’evoluzione
delle
teorie
neurochimiche
o
neurotrasmettitoriali della depressione.
Si è partiti dall’idea che vi fosse solo una riduzione della noradrenalina poi è stato esteso
alla serotonina. Infine si è visto che erano i recettori pre e post-sinaptici che, modificati
dai neurotrasmettitori stessi, modificavano l’effetto farmacologico. Infine, le ipotesi attuali
che affermano che le alterazioni delle quantità totali di NT induce dei cambiamenti
recettoriali che impiegano tre settimane ad avvenire e, a loro volta, inducono dei
cambiamenti nei meccanismi di traduzione e post traduzione delle proteine.
Una naturale conseguenza di queste teorie è stata l’andare a valutare come funzionano
gli assi ipotalamo-ipofisi dei pazienti depressi. Infatti, i NT hanno una grossa importanza
nella regolazione di questi sistemi ormonali; è come dire che i test di stimolazione
dell’asse ipotalamo-ipofisi ci dicono qualcosa sulla funzionalità dei NT e la quantità di
questi. Così questi test ci dicono se c’è un’ipofunzione o iperfunzione dei NT e quali sono
gli effetti diretti di questi neuropeptidi sul cervello e sulle sue funzioni.
Da qui sono nate diverse ipotesi su questi neuropeptidi e sui disturbi dell’umore.
Negli anno ’60 si è visto che nella maggior parte dei pazienti depressi vi è una
disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, in particolare vi è un aumento del
cortisolo. Tanto che una certa percentuale di pazienti con depressione maggiore che è
positiva al test con desametasone il quale non riesce, quindi, a sopprimere la produzione
di ACTH.
Si è pensato, quindi, che il cortisolo potesse avere un ruolo e quindi sono nate
recentemente delle teorie interessanti sul ruolo dello stress cronico.
Questo, legato soprattutto a traumi o stress dell’infanzia, in una fase critica dello
sviluppo del cervello, potrebbe indurre una reazione di sensibilizzazione allo stress per
cui una persona tenderebbe a rispondere in modo esagerato, con lo sviluppo di
depressione a qualsiasi tipo di stress, anche non grave.
Molto recente è l’osservazione che persone (ne riparleremo a proposito del disturbo
postraumatico da stress) che abbiano avuto dei traumi infantili come delle violenze
sessuali hanno un deficit dell’ippocampo che in RMN si vede essere significativamente
più piccolo di chi non ha avuto traumi.
Ciò fa pensare che uno stress prolungato e particolarmente grave possa avere, tramite il
cortisolo, un effetto particolarmente tossico sui neuroni dell’ippocampo. Questo fatto può
predisporre allo sviluppo di disturbi postraumatici nell’adulto ed alla cronicizzazione
101
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
delle depressioni perché in questo modo la depressione porta ad un aumento del
cortisolo che non è più regolato dall’asse ipotalamo-ipofisi e porta un effetto tossico sul
cervello. Il fatto, quindi che le depressioni non trattate, spesso esitino in cronicità, fa
pensare che questo sia legato all’effetto tossico.
Queste per ora sono ipotesi che, anche se suffragate da elementi molto importanti,
andranno dimostrate.
In questi anni si è visto che alcuni tipi di antidepressivi hanno un effetto neuroprotettivo,
proteggendo dagli effetti tossici del cortisolo nel cervello.
Altro capitolo interessante è quello delle teorie cronobiologiche. Si sa, infatti, che nella
depressione sono alterati il sonno e l’appetito e anche lo stesso cortisolo che
normalmente ha un ritmo circadiano viene alterato, restando sempre alto. Quindi, nella
depressione c’è un’alterazione dei ritmi circadiani.
Si è visto che nel sonno c’è un’alterazione della fase REM che in genere è soppressa o
alterata e quindi si è ipotizzato un ruolo del centro cronobiologico ipotalamico nella
depressione.
Altra osservazione che avvalora questa teoria è l’efficacia della deprivazione artificiale di
sonno che si usa in alcune forme di depressioni resistenti a tutto, deprivazione che nei
bipolari può indurre la mania.
Altra osservazione è che se si misurano i livelli della melatonina e cortisolo nelle varie ore
della giornata, i picchi o sono assenti o sono comunque alterati.
Veniamo ora alla teoria della sensibilizzazione o del kindling.
Questa è una teoria che nasce dall’osservazione che quando gli episodi sono ricorrenti c’è
una tendenza all’accorciamento dell’intervallo libero tra i diversi episodi. All’inizio, la
media è di 3-5 anni tra un episodio e l’altro mentre dopo 5-6 episodi l’intervallo medio
diventa circa 1 anno, potendo ulteriormente accorciarsi.
Allora, alcuni studiosi hanno pensato di confrontare questo fenomeno stimolando in
modo chimico od elettrico il cervello degli animali.
La stimolazione elettrica di determinate aree cerebrali, ad esempio aree motorie, provoca
movimento nell’animale. Continuando con questo tipo di stimolazione si vede che è
necessario uno stimolo sempre minore per ottenere lo stesso effetto e questo si chiama
kindling.
Allo stesso modo, la continua stimolazione chimica richiede dosi sempre più basse per
ottenere lo stesso effetto e questo fenomeno si chiama sensibilizzazione.
Quando si applica una stimolazione elettrica continuata al cervello, evocando una
risposta emotiva o comportamentale, è necessaria un’intensità sempre minore per
102
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
ottenere lo stesso effetto. Questo perché nei neuroni c’è un cambiamento permanente
nella trascrizione del DNA, lo stesso vale per la stimolazione chimica si parla di
sensibilizzazione.
Insomma diminuisce la soglia per lo stimolo.
Si è visto negli animali che i farmaci anticonvulsivanti o antiepilettici hanno una azione
protettiva interferendo con questo fenomeno irreversibile. Dal confronto tra questi due
fenomeni si sono trovate numerose similitudini. In particolare sono in corso studi che
valutino come lo stress e gli eventi stressanti che caratterizzano il nucleo della
depressione, possono provocare delle modificazioni permanenti a livello della trascrizione
del DNA in risposta allo stress. Si sviluppa, quindi, una sensibilizzazione che rende più
facile che l’episodio depressivo o maniacale s’inneschi.
Per quanto riguarda i fattori genetici l’osservazione che la depressione abbia una certa
familiarità è frequente ed è riconosciuto anche a livello di mass media che ci sono
famiglie in cui è più comune.
Storicamente, uno degli studi più importanti è quello eseguito sugli Amish, gruppo che
vive negli Stati Uniti, in cui c’è un’alta incidenza di depressione. Questo gruppo ha
caratteristiche molto omogenee ed è interessante sia perché mancano alcuni fattori di
rischio come l’alcolismo, hanno una vita sociale molto regolata, scandita da ritmi e con
forti legami all’interno della famiglia.
Da questi studi, per la prima volta si è visto il legame tra fattori genetici e disturbi
dell’umore.
Quello che si sa è che i familiari dei pazienti hanno una probabilità media 2-3 volte
superiore a quella della popolazione generale dei malati. Questo, con alcune differenze,
infatti, i disturbi bipolari hanno una familiarità ancora maggiore e lo stesso vale per i
disturbi ricorrenti. La depressione semplice e l’episodio depressivo maggiore ha una
minore ereditarietà.
E’ anche vero che c’è una certa sovrapposizione, le moderne teorie vedono che in certe
famiglie possono esserci forme attenuate e forme gravissime, forme bipolari e non
bipolari. Questo significa che i disturbi dell’umore sono malattie multigenetiche e la
presenza o meno di alcuni geni alterati farebbe la differenza. Ovviamente fanno anche la
differenza fattori ambientali che interagiscono con i geni e farebbero sì che il fenotipo sia
diverso anche all’interno della stessa famiglia con forme più o meno attenuate.
Sicuramente attualmente non è stato ancora identificato nessun gene per i disturbi
dell’umore. Questo vale per tutta la psichiatria con la sola eccezione della schizofrenia,
cui di recente è stato identificato uno dei tanti geni implicati. Gli studi genetici vanno da
studi familiari che ci dicono di quanto aumenta il rischio, a studi su gemelli che ci dice
103
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
l’ereditarietà; in particolare il confronto tra gemelli monozigoti e dizigoti ci dice qual è
l’importanza relativa dei fattori genetici su quelli ambientali. Gli studi sui gemelli nel
campo dei disturbi dell’umore, hanno dimostrato una maggiore percentuale di
ereditarietà nei bipolari rispetto ai non bipolari.
La fase successiva è quella di capire quali sono i geni coinvolti e per questo ci si basa su
studi di associazione se si hanno delle ipotesi sui possibili geni coinvolti oppure si fanno
studi di linkage. In quest’ultimi studi sono messe assieme famiglie in cui esistono più
casi di depressione o altre malattie e si vede come una qualsiasi area del DNA viene
trasmessa assieme alla depressione; cioè si guarda quali singole aree del DNA segreghino
assieme alla depressione. Così si fanno delle ipotesi di linkage, cioè che quel carattere sia
legato ad una determinata area del DNA.
Da parecchi di questi studi sono venute molte ipotesi senza portare però una precisa
identificazione di qualche gene. Questo perché tutte le varie aree che in qualche modo
erano in linkage con il fenotipo che noi cercavamo non contenevano geni che potessero
essere ipotizzabili.
Altra cosa è che questi studi producono molti falsi positivi perché quando siamo di fronte
a caratteri multigenici e l’influenza di fattori ambientale è molto alta, come spesso
succede nei disturbi psichiatrici, avremo bisogno di campioni impossibili da studiare.
Sono troppe le interazioni tra i singoli geni e l’ambiente.
Significa che bisogna definire meglio il fenotipo perché prendendo tutto lo spettro dei
disturbi dell’umore prendiamo in considerazione troppe variabili il cui effetto diventa
troppo piccolo e si perde nel momento in cui facciamo le correlazioni. Bisognerebbe
identificare famiglie in cui il rischio sia molto alto, cioè in cui il fattore genetico sia molto
importante per avere più potere statistico per identificarlo.
Andiamo ora alle teorie psicologiche, le prime teorie sono legate alla psicanalisi. Le teorie
psicanalitiche hanno rivoluzionato la psichiatria e non solo. Le teorie di Freud sono molto
importanti per la comprensione di tutte le malattie psichiatriche. In particolare c’è uno
scritto di Freud, “Lutto e Melanconia” che ha affrontato il tema della depressione e più
precisamente della differenza tra la depressione e il lutto.
Le teorie identificano nei conflitti inconsci la causa delle malattie psicologiche e a
seconda della fase di maturazione in cui avvengono nel bambino causerebbero un difetto
della maturazione psicologica e da qui l’identificazione di alcuni caratteri, per esempio la
fase orale, anale ecc..
Parlando di lutto, viene analizzato dal punto di vista psicanalitico l’effetto di una perdita
che è una perdita di sé. Infatti, quando affrontiamo il lutto di una persona che amiamo,
ovviamente viene persa una parte di noi stessi perché una parte di quella persona è stata
in qualche modo interiorizzata, cioè siamo un po’ dipendenti da quella persona.
104
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
Freud ha fatto il confronto tra la depressione e il lutto in cui non c’è la perdita oggettiva
di qualcosa ma di qualcosa di interiorizzato ed ha analizzato questo concetto cercando di
capire dov’è il conflitto interno all’origine della depressione.
Le teorie successive a Freud hanno poi meglio evidenziato quello che è causato dalle
sensazioni di perdita e cioè il problema della dipendenza, della rabbia per il fatto di
dipendere dagli altri, la vergogna ed il senso di inadeguatezza.
Nel complesso, la teoria psicanalitica tende un po’ troppo ad enfatizzare il ruolo di un
trauma precoce nell’individuo anche se questo conferma molte delle osservazioni che
sono state fatte e cioè che in una persona che è vulnerabile alla depressione è spesso
facile identificare qualche problema nell’infanzia.
Non necessariamente significa avere i genitori cattivi o che non amino i propri figli ma
magari il doversi essere separato precocemente dai genitori per un problema di salute,
del bambino o della madre. Oppure il fatto che la madre abbia dovuto affrontare la
nascita del bambino in una fase sua di lutto e per questo non sia stata incapace di
accudire affettivamente il bambino nel modo più adeguato.
Più recenti sono le teorie cognitivo-comportamentali; in particolare Beck si è occupato di
depressione. Secondo Beck la depressione è caratterizzata da una triade cognitiva, cioè
una triade di pensieri che sono:
 Interpretazione negativa delle esperienze,
 Valutazione negativa di sé
 Aspettative negative del futuro
Secondo Beck la persona depressa o chiunque ha problemi di questo tipo presenta delle
specie di distorsioni cognitive e il suo pensiero segue meccanismi che non sono del tutto
razionali. Per esempio, la cosiddetta inferenza arbitraria è quando una persona da un
determinato evento inferisce qualcosa che non ha un nesso logico con quell’evento. Tende
a dire: ”Siccome mi è andato male un esame non sono adatto a fare Medicina”.
Ecco un’inferenza arbitraria, infatti, è ben diverso che siano andati male dieci esami, un
conto che ne sia andato male uno!
Oppure, la generalizzazione, soprattutto se riguarda qualcosa di negativo, oppure
l’astrazione selettiva che è vedere, tra tutti gli eventi, solo quello che ha delle
conseguenze negative. Cioè vedere sempre il bicchiere mezzo vuoto! Secondo Beck questi
fattori sono affrontabili, cioè una persona razionalmente può arrivare a capire che è
un’inferenza arbitraria, un processo logico che è sbagliato perché condizionato dal suo
umore e non tanto dalla sua razionalità.
Quindi la terapia cognitiva tenta di cambiare questo tipo di distorsione cognitiva e di
vedere qual è poi l’effetto sull’umore. Una persona viene prima stimolata ad identificare le
105
Disturbi dell’umore: eziopatogenesi
sue distorsioni cognitive e poi a provare a modificarle, trovando un’alternativa razionale e
a vedere cosa cambia nella sua vita cioè nel suo modo di vedere il futuro, le esperienze e
nel giudicare se stesso.
Beck identifica due tipologie di persone vulnerabili alla depressione:
1. Persone che hanno una propria autonomia però che hanno un gran bisogno di
successo e gratificazione e sono quindi dipendenti dagli eventi per la propria stima,
hanno bisogno di successi. Quindi in presenza di insuccessi o problemi possono
andare in crisi.
2. Persone che hanno grandi bisogni interpersonali perché non sono sempre sicuri di
essere contraccambiati e questo li mette in una situazione a rischio di subire degli
stress nel corso della sua vita.
Esiste anche un modello animale; Alcuni topolini venivano messi in condizione di non
avere una via di fuga e venivano sottoposti a stimoli negativi. Si è visto che in questi
topolini si sviluppava uno stato di stress e deficit di alcuni neurotrasmettitori. 
Infine la teoria cognitiva-evoluzionistica che è una delle teorie più interessanti, molto
recente, elaborata dal professor Liotti.
Queste teorie vedono dei sistemi innati che regolano il comportamento interpersonale e il
più importante è l’attaccamento, cioè la capacità di richiedere aiuto o cure.
Per esempio un cucciolo, un bambino piccolo stimola in tutti la capacità di prendersi
cura di lui. Spesso i cuccioli riescono a non farsi aggredire e magari anche accudire da
altre razze aggressive. Questo perché stimolano l’attaccamento, cioè il fatto di prendersi
cura.
L’accudimento è l’offerta di cura, il bisogno di prendersi cura di qualcuno, l’agonismo
rituale è un altro aspetto delle relazioni interpersonali ed è implicato nella depressione, la
sessualità e la cooperazione che è la capacità di collaborare con altri.
Nella depressione ci sarebbe un attaccamento insicuro perché il bambino comincia a
dubitare della sua capacità di suscitare un buon attaccamento. Ciò può essere dovuto ad
un allontanamento del bambino, oppure della mamma che per una malattia deve andare
in ospedale oppure è gravata da una depressione o un lutto. L’insicurezza che il bambino
sviluppa nella sua capacità di suscitare un attaccamento rappresenta un’insicurezza di
base che lo accompagnerà nella vita adulta. Quest’attaccamento insicuro poi porterà alla
depressione.
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Disturbi dell’umore: Trattamento
TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
Per quanto riguarda il trattamento, quello che si sa da studi “evidence based” è che i
farmaci antidepressivi funzionano su tutti i tipi di depressione, dalla lieve alla più grave,
senza particolari differenze di efficacia tra i vari tipi farmaci ma con delle importanti
differenze sugli effetti collaterali.
Altra terapia che è stato dimostrato essere efficace è la terapia cognitiva.
Altri tipi di terapia psicologica sono stati meno studiati.
Nessuno, infatti, conosce quali siano gli effetti di terapie come quella psicanalitica o
psicodinamica sulla depressione anche se, sicuramente, molte persone ne hanno fatto e
ne fanno tuttora uso. Per queste non abbiamo dei dati quindi non possiamo dire con
certezza per quali casi la terapia è indicata per la depressione perché nessuno ha mai
studiato l’effetto a lungo termine della terapia. Purtroppo gli psicanalisti, nonostante
facciano un buon lavoro, si dimenticano spesso di studiare il proprio lavoro.
Comunque sappiamo che la terapia cognitiva è efficace, anche più del trattamento
farmacologico nei casi in cui la depressione è lieve o moderata. Nella depressione grave
possono essere consigliate o entrambe le terapie, oppure il trattamento farmacologico che
diventa prioritario.
Altri trattamenti psicologici, meno studiati o con un’evidenza meno forte si sono
dimostrati efficaci. Tra questi la terapia interpersonale, una forma di psicoterapia in cui
ci si focalizza su problemi interpersonali a seconda dei problemi del soggetto e si lavora
su quelli in modo breve.
Oppure c’è il problem solving.
Altri tipi di trattamento hanno dato prova di efficacia limitati come l’esercizio fisico che
nonostante faccia bene non è una terapia per la depressione.
La combinazione di trattamenti è sicuramente efficace nelle depressioni gravi ma non è
necessaria nelle depressioni lievi o moderate.
Quando la depressione è grave con caratteristiche psicotiche è necessaria la terapia
farmacologica.
In realtà, sull’efficacia a lungo termine di tutti questi presidi terapeutici si sa ancora
poco. E’ dimostrato però che il rischio di ricaduta è significativamente ridotto dall’uso di
antidepressivi per un periodo che va al di là della guarigione.
Gli antidepressivi attualmente in commercio sono classificati in due gruppi principali:
1. Farmaci che agiscono o direttamente sui recettori o inibendo la ricaptazione dei
neurotrasmettitori.
107
Disturbi dell’umore: Trattamento
2. Inibitori delle monoaminoossidasi che attualmente sono inutilizzati, anche se
storicamente sono stati molto importanti.
E’
importante
la
correlazione
tra
l’effetto
farmacologico e l’effetto clinico.
La linea 1 riproduce l’effetto clinico, dall’umore
nero al buon umore;
la linea 2 rappresenta il livello di sensibilità
recettoriale,
cioè
il
numero
di
recettori
postsinaptici; la linea 3 è quella dei livelli di
neurotrasmettitori.
Si osserva che quando si alzano i NT non comincia l’effetto clinico; bisogna attendere la
desensitizzazine recettoriale.
Quindi, come già premesso, l’effetto clinico non corrisponde con la concentrazione del
NT.
I trattamenti psicoterapici sono:
 Psicoterapia psicodinamica
 Terapia cognitiva
 Psicoterapia interpersonale
Anche queste sono valide nella prevenzione delle ricadute, quindi non è solo l’intervento
farmacologico che può prevenire le ricadute, anzi si è dimostrato che pazienti che
rispondono in modo incompleto ai farmaci antidepressivi possono usufruire di una
psicoterapia cognitiva per eliminare i sintomi residui che aumentano il rischio di ricadute. E’
stato dimostrato che chi ha sintomi residui dopo una terapia farmacologica può usufruire
con successo di una psicoterapia cognitiva.
Bisogna utilizzare una strategia diversa in presenza di una Depressione Resistente.
Questa si definisce quando non vi è una risposta dopo l’utilizzo di almeno due
trattamenti farmacologici, nemmeno un miglioramento del 50%. Ovviamente bisogna
essere sicuri di essere in presenza di una vera resistenza; quindi essere sicuri che
 Il farmaco sia stato assunto, cosa che non sempre succede
 Il farmaco sia stato assunto nel dosaggio corretto come spesso succede nelle
depressioni curate da non specialisti che somministrano dosi minime di farmaco che
per forza non è efficace!
 Il farmaco non sia stato somministrato da troppo poco tempo; Sono, infatti, necessari
almeno 20 giorni perché inizi l’effetto clinico, quindi è importante aspettare almeno 1
108
Disturbi dell’umore: Trattamento
mese e mezzo dall’inizio della terapia, ad un dosaggio adeguato prima di parlare di
depressione resistente.
Le cause della vera Depressione Resistente sono:
 Il fatto che il sintomo depressivo sia presente da parecchio tempo, mai curato,
aumenta il rischio che non risponderà alla terapia antidepressiva, proprio per l’effetto
tossico della depressione.
 Secondo alcuni anche il sesso femminile è implicato nel disturbo resistente ma questo
è un dato controverso.
Vi sono dei sottotipi di depressione che non rispondono al solo antidepressivo e possono
essere associati ad una non risposta e sono:
 Depressione psicotica in cui è richiesta un’associazione con un antipsicotico
 Depressione bipolare in cui è richiesta un’associazione con uno stabilizzatore
dell’umore
 Depressione atipica che è definita come quella depressione che ha l’insonnia invece
che ipersonnia, ha l’iperfagia, invece di anoressia. Questo tipo di depressione sembra
essere l’unico tipo che risponde agli inibitori delle monoaminoossidasi.
Ci sono altri fattori importanti che possono ridurre l’efficacia come:
 L’uso o l’abuso di alcol o sostanze che sono frequenti e vanno indagati bene quando il
paziente non risponde
 Comorbilità importante con altre patologie come un disturbo ossessivo o altre
sindromi ansiogene
 Disturbo di personalità
 Cause mediche come ipotiroidismo, cancro o altri farmaci.
Delle strategie di potenziamento o combinazione ne parleremo più avanti quando faremo
i farmaci
Infine per il trattamento del disturbo bipolare è importante identificare due obiettivi:
 Curare la fase acuta della malattia, sia essa un episodio maniacale o depressivo
 Prevenire gli episodi successivi perché così non sviluppa il kindling; bisogna prevenire
il più possibile!
Anche in presenza di un solo episodio maniacale bisogna instaurare una terapia più o
meno a vita con stabilizzatori dell’umore. Se si riesce a fare in modo che la persona non
109
Disturbi dell’umore: Trattamento
sviluppi altri episodi depressivi o maniacali, si riesce a non andare incontro a sindromi
più gravi che risponderanno poco ai farmaci.
Gli stabilizzatori dell’umore sono il Litio che è il farmaco più efficace ed alcuni
anticonvulsivanti.
Bisogna ricordare che per i cicli rapidi è indicato l’acido Valproico che è un
anticonvulsivante che sembra essere l’unico ad avere qualche effetto su queste
oscillazioni molto rapide.
Infatti, il Litio che è molto efficace nel prevenire la mania, perde il suo effetto quando si
arriva a questa ciclicità così frequente.
Nell’episodio maniacale si associano, agli stabilizzatori, dei sedativi che sono spesso
benzodiazepine se l’episodio è lieve o antipsicotici se l’episodio è importante.
Nella fase depressiva si associano antidepressivi a stabilizzatori dell’umore.
Il fatto di non associare gli antidepressivi agli stabilizzatori dell’umore può provocare lo
slittamento alla fase maniacale. Questo accade soprattutto con i triciclici ma anche con
tutti gli altri antidepressivi se non si ha l’accortezza di identificare la bipolarità del
paziente. Va quindi indagata la sua storia pregressa per le variazioni dell’umore e la
familiarità
per
questo
110
sintomo.
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
DISTURBI D’ANSIA
Sono disturbi molto diffusi nella popolazione, più diffusi della schizofrenia e spesso non è
facile individuare il confine tra un disturbo d'ansia di rilevanza chimica e uno stato
d'ansia normale (che è una componente della nostra vita quotidiana).
L'ansia è un sentimento che ognuno di noi
. Ha una sua finalità.
Quando si è in ansia si attivano alcuni meccanismi fisiologici, si è più in grado di dare
delle risposte adeguate agli stimoli esterni; l'ansia ha funzione additiva che può però
eccedere dalle sue normali funzioni e diventare un problema chimico significativo.
Può essere definita come uno stato di apprensione che può anche non avere uno
specifico contenuto (un conto è avere paura di un pericolo ma un conto è avere una
sensazione di paura senza avere una chiara idea del perché ci sia questa sensazione).
Le cause possibili sono:
•
situazioni di pericolo: - reale o meno (vissuto cioè come tale);
•
stress ambientale (per es. l'ansia dei terremotati dopo la prima scossa di
terremoto: ha la funzione di portar maggior attenzione);
•
malattia fisica (che costituisce una minaccia alla salute e alla sopravvivenza);
•
conflitto psicologico: quando a una persona gli piacciono due persone e non sa
scegliere. Il conflitto psicologico può anche essere un conflitto interiore (non un
conflitto evidente tra due scelte) e la teoria psicanalitica ha basato su il conflitto
tutta la sua interpretazione delle nevrosi (oggi il termine nevrosi è stato sostituito
con il termine disturbi d'ansia; la psicanalisi è una teoria interpretativa delle
nevrosi che ha avuto un enorme sviluppo per la storia della psichiatria, in questo
corso però non ne trattiamo).
Nella psicanalisi si ipotizza l'esistenza di conflitti inconsci che sono alla base dei sintomi
presenti nelle nevrosi. Il principale conflitto descritto dalla psicanalisi è il conflitto
EDIPICO, cioè il fatto per il maschio di desiderare la madre ma questo gli viene proibito
dal padre che ha una funzione di autorità che impedisce al bambino di stare con la
madre tutto il tempo che vorrebbe.
L'ansia può avere:
•
una componente fisica:
o
tachicardia
o
sudorazione
o
tachipnea
111
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
o
tremori
o
vertigini
Molti di questi sintomi della componente fisica rientrano tre sintomi specifici dei
disturbi di panico.
•
una componente psicologica: preoccupazione (stato di allerta), per es.
o
ixpreoccupazione nei confronti di qualsiasi avvenimento esterno;
o
inibizione (per es. l'ansia durante l'esame può far risultare l'esame scadente
a causa proprio dell'inibizione);
o
paura (per es. paura di morire, di avere un infarto).
L'ansia normale ha una funzione adattativa che serve a reagire alle circostanze. Può
determinare un aumento della pressione, aumento della frequenza cardiaca, condizioni
che migliorano le prestazioni e la vigilanza.
Gli aspetti dell'ansia patologica sono quegli in cui l'ansia passa a danno funzione
adattativa a quella disadattativa inoltre l'eccesso di ansia riduce le capacità di
adattamento alle situazioni esterne.
L'ansia patologica è quindi:
 disadattativa
 costante (presente ciò ha indipendentemente dalle circostanze esterne)
 caratterizzata da aspetti negativi quali: eccessiva tensione e diminuzione della
capacità di concentrazione.
Non sempre è facile distinguere tra le caratteristiche dell'ansia normale e il momento in
cui diventa evento patologico.
Il disturbo di panico è composto da attacchi di panico ripetuti (gli attacchi di panico
possono essere presenti in diversi disturbi d'ansia, non le disturbo di panico ma anche
nel disturbo ossessivo, nel disturbo fobico).
Il disturbo di panico è un complesso di sintomi scatenato da determinati stimoli esterni o
interni o può insorgere senza alcuno stimolo.
Il disturbo di panico nel caso dei disturbi di fobici insorgere quando una persona viene
esposta ad uno stimolo fobico (per esempio se sia alla fobia di piccoli animali e si vede un
ragno).
112
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
L’attacco di panico è un periodo di intensa paura in cui si sono sviluppati
improvvisamente nel giro di qualche minuto almeno quattro dei seguenti sintomi che
hanno raggiunto il piccolo nel giro di dieci minuti e si esauriscano in un periodo che al
massimo dura tre quarti d'ora (non dura ore, è una situazione acuta):

palpitazioni, cardiopalmo, tachicardia;

sudorazione;

tremori, grandi scosse;

dispnea;

sensazione di asfissia;

dolore al petto;

nausea e disturbi addominali;

sensazione di sbandamento, di testa leggera, di svenimento;

parestesie;

vampate di calore.
Questi sono i sintomi fisici.
I sintomi psicologici sono invece:

derecelizzazione (sensazione di sentirsi in una situazione irreale, come in un
sogno) e depersonalizzazione (sentirsi staccati da se stessi, avere una sorta di
dissociazione della coscienza, i livelli di coscienza si alterano);

paura di perdere il controllo;

paura di morire (è quello più comune).
Questi sono i tre sintomi psichici più frequenti.
Gli attacchi di panico possono essere:
 inaspettati, non provocati da stimoli esterni;
 causati dalla situazione (per esempio persona fobica esposta ad uno stimolo
fobico);
 sensibili alle situazioni (alcune persone in certi situazioni hanno attacchi di panico
con una certa facilità: per esempio la coda in autostrada, l'autobus affollato...).
Descrizione dei criteri per il disturbo di panico:
 presenza di attacchi inaspettati e ricorrenti;
 almeno un attacco deve essere stato seguito per almeno un mese almeno uno dei
seguenti sintomi: 1)preoccupazione di avere altri attacchi; 2)preoccupazione per le
implicazioni dell'attacco e per le conseguenze (perdere il lavoro, perdere il
controllo); 3)significativa alterazione del comportamento correlata alla paura degli
113
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
attacchi di panico (persona che a causa degli attacchi che la preoccupano, riduce
le proprie attività lavorativa o cambia il comportamento complessivo; 4)assenza di
agorafobia (paura degli stati aperti).
Il disturbo di panico senza agorafobia risponde meglio al trattamento farmacologico e
risulta avere una maggior componente di tipo genetico.
Gli attacchi di panico non sono dovuti agli affetti di una sostanza (cocaina) o a
condizioni mediche (ixtiroidismo); non sono meglio giustificati da un altro disturbo
mentale come fobia specifica, sociale, disturbo ossessivo compulsivo.
Il disturbo di panico alla patologia psichiatrica che occupa con grande frequenza alle
sale di pronto soccorso dell'ospedale. Punto importante è la diagnosi differenziale con
l'infarto del miocardio perché i sintomi sono simili (dolore al petto, tachicardia, paura
di morire).
In presenza di sintomi sospetti non devo mai sottovalutare questo corredo
sintomatologico attribuendogli subito l'etichetta di attacco di panico, ma devo sempre
fare indagini per una corretta diagnosi differenziale.
Nel disturbo di panico è spesso presente il riscontro di prolasso della mitrale (non si
sa perché) e alcuni sintomi possono essere in comune con infarto.
Prevalenza annua:
 disturbo di panico
0,4- 1,5% della popolazione generale
 agorafobia
2,4- 6%
 fobia sociale
7,9%
 fobia specifica
4,5- 11,8% (il gap tra 4 5 e 11,8 dipende dai
criteri diagnostici usati per fare per es. una
diagnosi di fobia. Se una persona alla fobia ma
questo non compromette la sua vita quotidiana,
questo non è un disturbo psichiatrico).
 Disturbi d'ansia generali (GAD) 2,4- 6,4%;
 disturbo ossessivo compulsivo (DOC) 1,1- 3,3%
In Italia (1998):
 disturbo di panico
1,7%;
 agorafobia a prevalenza minore.
114
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
L'età dell'esordio del disturbo di panico va va dai 15 ai 35 anni, il rapporto
maschi/ femmine è di 1/2,5, è stata vista una componente genetica (non per la fobia
sociale). Si può avere comorbilità con depressione, fobie e con il disturbo ossessivo
compulsivo.
115
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)
Il disturbo ossessivo compulsivo è un disturbo post-traumatico da stress.
È un disturbo d ’ ansia caratterizzato dalla presenza di due particolari sintomi:
1. le ossessioni;
2. le compulsioni.
Le OSSESSIONI sono pensieri, impulsi o immagini ricorrenti: qualcosa che viene in
mente alla persona, caratterizzata dalla così detta impulsività. Qualcosa che la persona
pensa senza voler pensare, che ha una sua vita autonoma in qualche modo nella testa
della paziente.
Questi pensieri sono persistenti, ricorrenti e in genere la persona li vive come qualcosa d
’intrusivo, non proprio come qualcosa di non suo ( ricordate come il delirio, etc), ma come
qualcosa d’impulsivo che viene alla mente lo stesso. Qualcosa di non voluto,
inappropriato, rispetto a quello che una persona normalmente sente. Queste ossessioni
assumono la caratteristica di valutazioni ossessive (es. ossessione di contaminazione:
tutti noi abbiamo preoccupazioni riguardo alla possibilità di essere contaminati in
ospedale, o fuori, etc.. quando diventa un ossessione è qualcosa che va al di là della
normale preoccupazione). E’ una preoccupazione eccessiva e questo diventa una cosa
persistente e ricorrente, qualcosa a cui si pensa anche quando non vogliamo pensarci e
questo può assumere caratteristiche dell’ ossessione).
In genere, la persona tenta di sopprimere
questo pensiero, cercando di ribellarsi in
qualche modo. Ma, la persona spesso trova sollievo solo quando compie la normale
compulsione, azione che serve in qualche modo a soddisfare l’ossessione, risolvendo
questo problema. Ad es. nell’ossessione di contaminazione la compulsione può essere
quella di lavare e/o lavarsi, etc. Quindi, la persona anche se persiste a questo bisogno
trova sollievo alle sue ansie solo nel momento in cui compie la compulsione.
Nell’ analisi del DOC
non sempre troviamo entrambi i sintomi, compulsioni ed
ossessioni, ma ci possono essere compulsioni da un lato e ossessioni dall’ altro.
COMPULSIONI :
1. sono
comportamenti ripetitivi o anche azioni mentali (es. il contare). Possono
essere azioni che noi compiamo fisicamente, azioni mentali, che noi in qualche
modo mettiamo in atto per contrastare l ’ ossessione. La persona anche se è
consapevole che queste cose sono comunque frutto della mente, si sente in ogni
caso obbligata, altrimenti l ’ ansia aumenterebbe in modo indescrivibile e lei si
sentirebbe sempre peggio. E’ molto difficile per una persona resistere a compiere
una compulsione .
116
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Domanda: Quando un soggetto ha delle compulsioni ci stanno
sempre delle ossessioni alla base o no?
Non necessariamente…Per esempio ci sono anche dei comportamenti
compulsivi
più
grandi.
Es.
mangiarsi
le
unghie:
può
essere
considerato un comportamento compulsivo, non è segno di un
disturbo e non è un ossessione, ma è un comportamento che la
persona cerca di non fare. Infatti, quando non ha più sotto controllo
la situazione lo fa senza accorgersi. Es. compulsione di lavarsi: può
essere o no accompagnata all’ ossessione di contaminazione o può
essere semplicemente un’ azione che il soggetto mette in atto per
rassicurarsi, anche senza avere un reale ossessione. Quindi, ci
possono essere entrambe ( ossessioni + compulsioni ) o una delle due
cose (ossessioni o compulsioni).
2. In ogni caso questi comportamenti o azioni
mentali devono avere lo scopo di
prevenire un disagio che la persona sente. Lei comunque li mette in atto per
ridurre una sua ansia o preoccupazione e non sempre sono collegati in modo
realistico, come la preoccupazione. In genere sono disturbi eccessivi rispetto alla
preoccupazione. Ad es. controllare la valvola del gas venti volte è comunque
eccessivo rispetto alla preoccupazione di lasciare il gas aperto; oppure, lavarsi le
mani fino a scorticarsi la pelle è comunque eccessivo rispetto alla preoccupazione.
Queste azioni devono, quindi, essere sproporzionate rispetto alla preoccupazione
non eccessiva e normale.
3. Tra gli effetti del DOC ci deve essere, in qualche momento particolare, il
riconoscimento da parte de paziente di questi pensieri, preoccupazioni, ossessioni
e azioni che sono comunque eccessive o irragionevoli, pur non riuscendo a
smettere.
4. Tutte queste ossessioni o compulsioni causano un disagio marcato soprattutto in
quanto una persona ha la mente occupata tutto il tempo. Es. una persona non
riesce a studiare perché l’ ossessione occupa una parte del suo spazio mentale nel
tempo. Il fatto di controllare, lavarsi, riordinare possono impedire al soggetto di
condurre
una
vita
normale.
Sia
le
ossessioni
che
le
compulsioni
sono
caratterizzate da un disagio della persona di avere sotto controllo tutte le sue
azioni e tutte le cose che la circondano e ciò deriva da un’ insicurezza di lei stessa.
Tutti noi, in realtà, mettiamo in atto dei disturbi ossessivi e compulsivi per
rassicurarci ( esempi di rituali: compiere alla mattina un certo rituale, avere un
oggetto porta-fortuna, o fare la stessa strada tutte le mattine). Tante persone
117
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
ricorrono a questo tipo di rituali per avere delle costanti nella loro vita che li
rassicura. Quindi, il fatto di avere delle piccole azioni può portare ad un quadro di
ansia fisiologica, meccanismo di autodifesa per rassicurarci che le cose sono tutte
sotto il nostro controllo. Quando questo meccanismo di controllo diventa
incontrollabile e irragionevole, irrazionale andiamo in una situazione patologica.
Una situazione importante, anche dal punto di vista delle terapie che si mettono in
atto, è quella dell’ insight : parola inglese che significa consapevolezza dei propri
istinti interni. In fisioterapia si parla spesso di insight, perché è importante che
una persona abbia un buon “insight”. Infatti, quando un paziente non è in grado
di controllare le proprie emozioni non mette in atto comportamenti che potrebbero
farlo reagire positivamente alla terapia. Nel disturbo ossessivo-compulsivo, l’
insight significa essere più o meno consapevoli dell’ irragionevolezza di una
razionalità dei comportamenti o delle ossessioni. Quindi, tanto più una persona
mentalmente contrasta queste idee e preoccupazioni, tanto più ha insight. Quanto
più, invece, una persona le vive in modo quasi accettabile e normale avrà meno
insight.
In realtà questo secondo disturbo sarà difficile da curare, anche perché non è che la
persona le vive meglio nel senso di accettare, le accetta come dato di fatto, ma in realtà il
disagio c’è ugualmente soprattutto però non c’ è la consapevolezza contro cosa bisogna
combattere. La persona si trova in qualche modo ad essere schiavo di questi rituali e di
queste ossessioni senza avere nessuna arma per combattere.
CLASSIFICAZIONE DELLE OSSESSIONI
Sono di tipo:
1. aggressivo
2. da contaminazione
3. ambientalista
4. Sessuale
5. di accumulo e collezione
6. religioso
7. da necessità, di simmetria, esattezza e ordine
8. ossessioni varie ossessioni varie
Le ossessioni vengono in genere classificate sotto vari capitoli:
Possono essere ossessioni di tipo aggressivo: per esempio una paziente che aveva il
terrore di svegliarsi la notte e far del male a qualcuno. Lei, ragazza normalissima,
118
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
simpatica, viveva con l’ ansia e si chiudeva in camera, nascondeva la chiave e si legava al
letto con dei fazzoletti, perchè era terrorizzata dal pensiero di svegliarsi di notte e far del
male a qualcuno dei suoi familiari. Non avendo nessun conflitto in famiglia , nessun
problema particolare, viveva questa situazione con molta ansia e usava tutti questi rituali
per essere sicura che se un incubo la svegliava di notte comunque era legata al letto e
non poteva uccidere nessuno. Questo è un tipico esempio di ossessione aggressiva.
Le ossessioni aggressive possono anche essere anche immagini ossessive di qualcosa di
terrificante e violento. Può essere anche per timore di far del male a se stessi o ad altri, o
di dire o insultare qualcuno senza volerlo, di far qualcosa di imbarazzante, di rubare, di
provocare senza volerlo un fallimento di una qualche impresa , di essere la causa in
qualche modo di qualche disastro.
Un ’ altra famiglia di ossessioni sono quelle di contaminazione che possono riguardare l’
eccessiva preoccupazione di disgusto a secrezioni corporali come saliva, feci e sangue.
Quindi, un ’ eccessiva paura per questo tipo di secrezioni. Oppure, paura per la
sporcizia, germi, l’ idea che questi siano ovunque, nell’ aria e, quindi, questi pazienti si
mettono la mascherina anche per stare in casa.
Oppure, anche l’ ossessione di tipo ambientalista: contaminanti nell ’ acqua e quindi,
paura di andare a fare il bagno in mare, etc..
C’è anche la paura di essere contagiosi: ammalarsi e di far ammalare le persone. E,
quindi, anche la paura di essere un veicolo in qualche modo di una contaminazione.
Nel periodo in cui è esploso il problema del virus da HIV avevamo ricoverati pazienti,
anche con altre patologie più gravi come la psicosi, che per tutto un periodo
presentavano l’ ossessione di aver contratto il virus perché erano passati vicino alla
stazione o perché avevano stretto la mano etc..
Le ossessioni possono anche essere di tipo Sessuale: essere ossessionati da pensieri,
immagini, impulsi. Anche impulsi violenti, inadeguati verso bambini, impulsi di
perversione, impulsi verso animali. La persona è ossessionata da questo pensiero
inadeguato rispetto al suo modo di essere, ma questo pensiero c’è e la persona si sente
molto a disagio solo per avere questo tipo di ossessione .
Ci sono poi ossessioni di accumulo e collezione : per es. la persona anoressica è una
paziente che tende ad accumulare cibo, ma non solo…”io ho conosciuto la mamma di
una paziente che soffriva di bulimia che aveva vissuto durante la guerra e aveva l ’
ossessione di accumulo, quindi, aveva l’ossessione di accumulare cibo nelle scatole in
grandissima quantità e non poteva privarsi assolutamente di questa quantità di cibo.”
Oppure, ci sono ossessioni di collezione: certamente è una situazione portata all’ estremo
. Il collezionismo viene considerato però un disturbo di personalità , non tanto un DOC.
119
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Si parla di ossessione quando la persona vive per la sua collezione (es. collezione di
francobolli, etichette degli yogurt, penne finite, mozziconi di matita, etc). Per questi
pazienti la vita è tutta una collezione.
Ci sono poi le ossessioni di religione: vivere la religione in modo estremo e ossessivo. Per
ogni frase, scritta, situazione, viene visto e dato un significato religioso.
Possono essere anche ossessioni somatiche : qualcosa che riguarda il corpo (per es. il
funzionamento dell’ intestino: ci sono persone che vivono con l’ossessione di andare in
bagno una o più volte al giorno . Questa può essere un ossessione di tipo somatico. E’
una preoccupazione adeguata fino ad un certo punto, ma può diventare eccessiva, tanto
che ci sono delle persone anoressiche e non solo che si rovinano per questa ossessione
prendendo di tutto per andare al bagno).
Ossessione di necessità, di simmetria, esattezza e ordine: persone che hanno bisogno
quando scrivono, riordinano, dispongono le cose nella casa, di essere disposte in modo
simmetrico e ordinato. Non tollerano che qualcuno alteri l’ordine che danno loro alle
cose.
Poi, ci sono anche ossessioni varie: come per esempio quella dei numeri sfortunati e
colori. Attribuire significati particolari a numeri, colori o altri eventi. Essere superstiziosi
all’ estremo.
CLASSIFICAZIONE DELLE COMPULSIONI
Sono
1. pulizia e lavaggio e atti per rimuovere il contatto
2. compulsioni di calcolo
3. Compulsioni di controllo
4. compulsioni di riordinamento
Ci sono le compulsioni di pulizia e lavaggio: lavarsi le mani tante volte; farsi la doccia
più di 5 volte al giorno; lavarsi i denti in modo particolare eccessivo, non quello detto dal
dentista. Compulsioni di pulizia riguardante alcuni oggetti casalinghi che devono essere
puliti per forza tre volte.
Esistono poi degli atti per rimuovere il contatto. Ci sono delle persone che ogni volta che
vengono in contatto con qualcuno compiono dei rituali, non solo dei rituali di pulizia, ma
per es. toccano più volte un oggetto. Non sempre la compulsione corrisponde al
significato di ossessione. Non solo devono lavarsi le mani, ma devono anche compiere un
gesto particolare, un qualcosa di particolare.
A volte sono stranissimi questi rituali e la persona è come se in quel modo magicamente
annullasse l’ effetto del contatto con quella persona. O a volte dopo aver detto una certa
cosa devono compiere una particolare azione. Sono tutti rituali molto particolari.
120
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Ci possono essere poi compulsioni di calcolo: per es. contare, moltiplicare o esercitarsi
mentalmente continuamente su calcoli.
Compulsioni di controllo: anche questi molto frequenti (es, gas, serratura, treno della
mattina e così via). Sono controlli fatti in eccesso. Possono essere rituali di ripetizione
cioè la ripetizione deve essere fatta più volte; non solo una particolare azione, ma tutte le
azioni devono essere ripetute.
Ci
sono
poi
compulsioni
di
riordinamento
e
organizzazione;
di
accumulo-
collezione;somatiche; oppure varie:rituali mentali come pensare ad una certa frase. Ogni
volta che vedo, sento parlare e vedo qualcosa devo per eliminare l’ idea devo pensare ad
una poesia, preghiera, frase o rituale religioso e quindi, devo compiere un azione
mentale.Oppure il bisogno di confessare.
DOC
E’ un disturbo piuttosto grave che esordisce sia nei maschi che nelle femmine in ugual
misura, in genere tra i 20-35 anni, anche se ci sono alcuni DOC che compaiono anche
nell’ infanzia (es. bambini e ragazzini che già alle medie non riescono più ad andare a
scuola perché sono ossessionati dall’ ordine dei quaderni. Una ragazzina, che poi è
diventata anoressica aveva i classici sintomi con una difficoltà estrema a scuola. Passava
le giornate a casa a strappare i fogli del quaderno per ogni piccolo errore, strappava e
ricominciava dall’ inizio. Quindi, non riusciva mai a fare i compiti per casa perché era
ossessionata dall’ordine del quaderno).
Spesso il DOC è associato ad altri disturbi in particolare la depressione spesso perché la
provoca. In questo caso il paziente tende a deprimersi e più lo fa meno riesce a
contrastare le sue ossessioni e più si deprime e meno scaccia le ossessioni. Ci possono
essere anche altri disturbi anche di tipo psicotico come la schizofrenia, disturbi d’ ansia,
disturbi di dimorfismo corporeo (la dismorfofobia la farete nei disturbi somatoformi). In
quest’ultimo caso la persona ha l’ idea di avere una parte del corpo deforme (tipo il naso
orribile quando in realtà è normalissimo) o di essere deformi in qualche parte del corpo
in modo esagerato e sono spesso persone che si recano dal chirurgo estetico.
TERAPIE
Tutte le terapie del DOC sono poco efficaci. Infatti, non esistono terapie che risolvano
completamente questo disturbo perché è molto difficile da curare ( soprattutto nel
121
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
sottotipo quello con scarso insight). Spesso ci si accontenta solo di un certo
miglioramento della persona che recupera una certa funzionalità sociale.
Le terapie sono soprattutto FARMACOLOGICHE ad alto dosaggio. Si usano farmaci
antidepressivi. In particolare la clorimipramina: farmaco triciclico più efficace nel DOC ,
usato come prima scelta.
Oppure, ci sono sempre farmaci ad alto dosaggio, SSRI ( selecting serotonin elective
receptor): inibitori selettivi per il recettore della serotonina. Sono farmaci di nuova
generazione con meno effetti collaterali rispetto ai triciclici e sono più o meno efficaci
riguardo a questo disturbo. Nella depressione, invece, i due tipi di farmaci sono
ugualmente efficaci, ma gli SSRI vengono usati come prima scelta perché hanno meno
effetti collaterali. Ma nel DOC, essendo meno efficaci, si preferisce cominciare con questi
che sono ben tollerati, ma poi si passa alla prima generazione che è migliore. Quando c’è
scarso
insight
alcuni
lavori
scientifici
suggeriscono
di
aggiungere
alla
terapia
antidepressiva piccole dosi di farmaci antipsicotici perché sembra che in qualche forma
con scarso insight si possa ottenere un certo miglioramento dei sintomi.
Tra le psicoterapie l’ unica con una certa efficacia è la Terapia COMPORTAMENTALE che
però non è sempre accettata dai pazienti e non è sempre facilmente attuabile.
Nel disturbo comportamentale si cerca in qualche modo di togliere il rinforzo che lega l’
ossessione alla compulsione. Cercare di aiutare il paziente a gestire l ’ ossessione senza
ricadere alla compulsione. Spezzare, quindi, il circolo vizioso che lega questi due sintomi.
MA questo significa esporre il paziente ad una certa dose di ansia e crea una certa
difficoltà.
Alcuni effetti terapeutici: durante sedute terapeutiche si espone il paziente con qualcosa
di contaminante (come della terra). Si fa toccare e si aiuta a farlo resistere all ’ ossessione
di lavarsi subito. Si cerca di aiutarlo a trovare delle vie diverse d’ azione rispetto a quelle
dello stimolo ansiogeno. Sono state fatte anche terapie lunghissime di tipo “scandifico”
nei disturbi ossessivi con scarsa efficacia e difficoltà da parte dei pazienti.
122
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS
Disturbo con molte ricerche in corso. In Italia è conosciuto da pochissimo, non perché
non ci sia mai stato, ma perché qui in Italia la ricerca è portata dagli ultimi dieci anni
non di più. Invece, negli Stati Uniti è un disturbo di cui si sta stra-parla, nel senso che è
una diagnosi di cui si è cominciato a parlare già dalla seconda guerra mondiale, ma
anche dalla prima, con apice nella Guerra nel Vietnam. Si è cominciato così tanto a
parlare che ora abbiamo un eccesso di autodiagnosi di questo problema.
E’ un disturbo che di solito insorge dopo un trauma grave, non è un evento qualsiasi, è
qualcosa che la persona vive soggettivamente come drammatico. Il dramma è un evento
che in qualche modo sovverte quelle che noi abbiamo come sicurezze, secondo la nostra
convinzione. Su quali sicurezze basiamo la continuità della nostra esistenza? Anche se
siamo consapevoli per es. che in un giorno dovremo morire etc, noi comunque abbiamo
nella nostra testa l’ idea che questo non succederà o che non succederà adesso , quindi,
quando siamo messi davanti ad un pericolo esterno, nostro, di una persona cara o una
persona vicina, assistiamo all’uccisione di una persona, questa sicurezza è fatta
principalmente di sopravvivere. Infatti, se noi vivessimo con la paura di morire da un
momento all’ altro, la nostra sicurezza verrebbe completamente sovvertita e noi avremmo
un trauma. Questa cosa può avvenire con eventi che mettono a rischio la nostra integrità
come uno stupro, grave lesione, malattia molto grave, affrontare un trapianto, infarto.
Tutte cose che ci mettono di fronte a qualcosa che mette a rischio tutte le nostre
sicurezze di base.
E, quindi, ci devono essere due caratteristiche per avere questo trauma per essere tale da
provocare questo tipo di disturbo.
1. Trauma
che oggettivamente ha messo a rischio la nostra vita o quella di una
persona a noi vicina o la nostra integrità fisica.
2. E poi, il fatto che ci siamo sentiti davanti ad una situazione di impotenza vento
impotenza e dolore.
Conta sia l’oggettività dell’ evento sia il tipo di reazione che noi abbiamo. Ci sono persone
che davanti ad un evento esterno terribile non sviluppano questo disturbo. Ci sono
persone che sono state nei campi di sterminio e non hanno sviluppato i sintomi di questo
disturbo, senza comunque dimenticare l ‘evento.
E’ quindi, importante valutare la gravità oggettiva dell’ evento e le abilità della persona a
“digerire” quell’evento e in qualche modo mettere in discussione quello detto prima cioè le
proprie convinzioni. Quando una persona basa la propria vita su convinzioni molto rigide
è facile che queste convinzioni vengano messe a rischio.
123
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Se, invece, una persona ha maggior elasticità nella vita può, in un primo momento di
shock e malessere, può superare l ‘evento in modo normale. Quello appena descritto è il
modello A.
Ci devono essere poi altri tre sistemi per avere la diagnosi di post traumatico.
Il modella A è il trauma in sé.
Il modello B è il modo di sviluppare pensieri intrusivi rispetto al trauma vissuto. Cioè la
persona non riesce a non pensare a quello che le è successo: ci pensa di giorno, ha gli
incubi di notte e può avere anche i così detti dejavoux ( quindi, di essere per strada e di
colpo rivivere la scena del trauma il “detto sogni ad occhi aperti”); oppure, ha un grave
disagio a vedere qualcosa che gli ricorda quell’evento, quindi, magari le persone che
hanno vissuto nel campo di sterminio non riescono a guardare i programmi televisivi che
ricordano quell’evento perché si sentono troppo male). Questo è il primo gruppo di
sintomi.
Il secondo tipo di sintomi è quello dell’evitamento di tutti gli stimoli che riportano al
trauma. Per es. l’ evitamento può essere consapevole o incasapevole, conscio o non
conscio. L’ evitamento consapevole è evitare tutti luoghi, trasmissioni tv e tutte le
persone che ci ricordano il trauma.
L’evitamento incoscio è non ricordare alcuni specifici eventi relativi al trauma. Questo
tipo di distacco spesso consapevole dal trauma porta ad un distacco della persona dalla
realtà, portandola a non riuscire ad avere le sentimenti che aveva in passato per alcune
persone in particolare. Vive un po’ in modo piatto, distaccato dalla realtà. Questo è un
tipico meccanismo di difesa che la persona attiva per non soffrire troppo dopo il trauma,
ma nello stesso tempo la priva di alcune emozioni fondamentali. Come se la persona si
fosse raffreddata, non sentendo più le stesse emozioni.
Altre volte alcune persone hanno dopo un trauma hanno dei sentimenti in senso
positivo, godendo di qualsiasi situazione perché sono consapevoli che potrebbero
mancargli in qualsiasi momento, perché ora si rendono conto del vero valore delle cose.
Ma questo può essere comunque vissuto come un’ossessione perché tutto potrebbe finire
da un momento all’altro. Loro dicono che sia una cosa positiva, ma in realtà è una
sofferenza.
Infine, abbiamo l’ultimo gruppo di sintomi di aumentata attivazione. Il soggetto ha
sintomi d’ansia incontrollati, cioè tende a scattare per qualsiasi umore: persona che
scatta perché viene toccata o, a volte, non riesce nemmeno ad essere toccata. Es. Ho
parlato con un signore che aveva vissuto il disastro del Vajont che da 36 anni dormiva
non più di un’ ora per notte. Oppure ci possono essere persone che hanno cambiamenti
di personalità, irritabili, collera, etc..
124
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Il disturbo per essere diagnosticato deve essere presente per almeno un mese (ad es.
dopo un incidente stradale questi disturbi sono fisiologici: è normale sognare e vedere l’
incidente), se non superano il mese il trauma tende a scomparire. Ma, se questi sintomi
persistono o peggiorano per più di un mese dopo il trauma, allora si diagnostica un
disturbo post-traumatico.
Alcune ricerche: paziente su campi di sterminio nazisti; persone in sardegna; soggetti nei
campi profughi nella guerra in Bosnia e soggetti sul disastro del Vajont.
Ora stiamo facendo alcune ricerche sull’infarto del miocardio e trapianti per vedere l’
effetto traumatico di alcuni tipi di malattia. Questo non solo dal punto di vista fisiologico
ma, nell’ambito della malattia si vuol cercare di evitare di pensare al problema che si ha
e questo può portare a delle conseguenze per seguire una determinata terapia.
Ricerca negli USA nei soggetti infartuati che non seguono indicazioni terapeutiche,
migliorando la prognosi di questi pazienti.
Agorafobia
Il disturbo di panico è un disturbo che per definizione si verifica inaspettatamente . Non
è un disturbo codificabile ma un complesso di sintomi .
L’agorafobia invece è sempre relativa a situazioni specifiche ed in particolare l’ansia è
relativa a luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile o imbarazzante allontanarsi .
Inoltre potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico .
I disturbi insorgono in situazioni caratteristiche che includono : l’essere soli fuori casa ,
essere in mezzo alla folla (in coda in auto ) , essere su un ponte e viaggiare su treni ,
autobus ,automobili . Ma soprattutto con mezzi pubblici .
Quando si è in queste situazioni si può verificare un attacco di panico (a.d.p.) .
Le situazioni che sono causa possibile di un a.d.p. sono accuratamente evitate e vengono
messi in atto comportamenti di esitamento che sono caratteristici del disturbo . Oppure
sono sopportate con disagio , con la paura di avere un a.d.p. .
Spesso quando il pz ha questi problemi richiede di avere vicino qualcuno con una
funzione di rassicurazione , questo è caratteristico dell’agorafobia .
In genere viene identificata una persona che è fonte di rassicurazione e il comportamento
del pz è molto condizionato dalla presenza o dall’assenza di questa persona .
Anche la vita della persona prescelta è molto condizionata dal fatto di dover sempre
accompagnare il pz e di essere sempre motivo immediato di rassicurazione . Spesso in
questi rapporti si verificano conflitti perché il bisogno di rassicurazione è assoluto per cui
il pz fa richieste sempre più pressanti . Di fronte a questo la persona prescelta ha
125
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
difficoltà , perplessità o ansie per avere una vita così condizionata . Così il compagno
prescelto può diventare motivo di conflitto .
L’agorafobia senza precedente anamnesi di disturbo di panico , perché così prevale la
diagnosi di disturbo di panico , è caratterizzata dalla presenza di agorafobia correlata alla
paura di comparsa dei sintomi .
Non sono mai soddisfatti i criteri del disturbo di panico , il disturbo non deriva da uso di
sostanze ( cocaina ) o da condizione medica .E se è presente la condizione medica la
paura della comparsa dei sintomi è in eccesso rispetto a quella normalmente associata
alla condizione .
Si fa questa distinzione fra disturbo di panico senza agorafobia e agorafobia senza
diagnosi di disturbo di panico perché si ritiene che il dist. Di panico abbia una maggiore
componente genetica e risponda meglio alla terapia farmacologica .
Accanto all’agorafobia esistono le fobie specifiche che sono caratterizzate da una paura
marcata e resistente , che è esagerata e non è su base razionale . Questa paura
è
provocata dall’attesa o dalla presenza di un oggetto o di situazioni specifiche . per es.
fobia di volare , fobia di delle iniezioni , fobia del sangue , fobia degli animali …
In genere una fobia specifica ha un oggetto specifico , non è necessariamente associata
ad un’altra fobia .
L’esposizione allo stimolo provoca una risposta ansiosa immediata che può prendere la
forma di un a.d.p. situazionale .
Ovviamente per fare diagnosi è necessario che la persona riconosca che la paura è
esagerata e che la situazione sia sopportata con ansia e disagio
Anche in questo caso , come nell’agorafobia , l’evitamento , l’ansia anticipatoria e il
disagio interferiscono in modo significativo con la routine ,con il funzionamento
lavorativo e con le relazioni sociali .
Questo criterio (criterio E vd. Diapo DSM )è molto importante perché le fobie sono molto
diffuse e non si può parlare di patologia nel caso in cui , per es , una persona abbia la
fobia per i topi ma non veda mai topi . La fobia in questo caso non condiziona la vita .
Le fobie hanno una prevalenza che si aggira attorno al 10% , ma non necessariamente il
fatto di avere qualche piccola fobia comporta il fatto di avere una fobia specifica e quindi
una diagnosi psichiatrica .
Per la diagnosi è necessario che ci siano delle condotte di evitamento , che condizionino
la vita della persona . Oppure è necessario che l’ansia di avere un a.d.p. possa ridurre le
prestazioni e la concentrazione.
Possono esserci fobie di animali , sono più frequenti e meno consistenti quelle per i
piccoli animali .
126
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Possono esserci fobie inerenti all’ambiente naturale , per es fobia delle altezze per chi va
in montagna , fobia dei temporali , fobia dell’acqua…
Secondo la teoria psicoanalitica l’esistenza di una certa fobia ha un significato preciso
nella persona .
Per esempio la fobia dell’acqua o di un piccolo animale è conseguenza di un trauma
collegato a questi elementi . Può anche non essere conseguenza diretta di un trauma ma
rappresentarlo .Nella storia del piccolo Hans (?) descritta da Freud la fobia dei cavalli
aveva il significato della paura della castrazione .
La fobia del sangue ha una caratteristica che la differenzia dalle altre , cioè mentre nelle
altre fobie lo stimolo fobico determina un a.d.p. con reazione neurovegetativa che è
caratterizzata da aumento della freq. cardiaca e dei valori pressori , nella fobia del
sangue l’esposizione all’oggetto fobico determina lipotimia .
Il prof. racconta che la prima volta che ha visto fare una rachicentesi è quasi svenuto.
Poi ci sono le fobie situazionali , per es di aeroplani e ascensori .Oppure l’evitamento
fobico di situazioni che possono portare a soffocare , vomitare o contrarre malattie .
Questa è una situazione frequente nella pratica clinica , infatti molti pz vengono inviati
dalla gastroenterologia agli psichiatri qualora non si riscontrino disturbi organici che
causino vomito o soffocamento . Si riscontra così che i dimagrimenti sono dovuti a
mancata alimentazione per la paura di soffocare o vomitare .
La fobia sociale
è la paura marcata e persistente di una situazione sociale o di più
situazioni sociali . Oppure è intesa come paura di prestazioni che espongano il soggetto
al giudizio di persone non familiari . In genere c’è la paura di reagire in modo umiliante ,
imbarazzante e di provare un senso di vergogna .
Una delle più frequenti è la paura di parlare in pubblico .Es.pz imprenditore con la fobia
di prendere un caffè con i clienti per la paura di essere osservato mentre gira lo zucchero
, teme che se gli tremasse la mano potrebbe essere giudicato .
Altri hanno paura di apporre la propria firma per es da un notaio per una compravendita
importante . Altro es è quello di bravissimi pianisti che non riescono ad esibirsi in
pubblico .
Quando c’è l’esposizione alla situazione fobica c’è una risposta tipo a.d.p. situazionale .
Per fare diagnosi la persona deve rendersi conto che la paura è eccessiva , deve avere
comportamenti di esitamento e sopportare le situazioni fobiche con disagio .
Anche in questo caso è fondamentale il criterio E cioè il fatto che i comportamenti reattivi
conseguenti
a
questa
fobia
condizionino
dell’individuo .
127
in
modo
marcato
le
relazioni
sociali
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
La prevalenza di questi disturbi è elevata :
prev . annua :
disturbo di panico
0,4-1,5%
agorafobia
2,4-6%
fobia sociale
7,9%
* fobie specifiche
4,5-11,9%
disturbo d’ansia
2,4-4,6%
generalizzato GAD
disturbo ossessivo
1,1-3,3%
compulsivo DOC
*Questo range così ampio è da ricondursi alla restrittività dei criteri diagnostici utilizzati .
specialmente il criterio E .
Disturbo di panico
Esordio 15-35 a
Rapp.Maschi/ femmine =1/2,5
Esiste una componente genetica
Comorbidità con : depressione , fobia sociale , DOC
Fobia sociale
Esordio 15-35 a
M/F=2/3
Più frequente nei non coniugati
Fobie specifiche
Esordio da infanzia a 30 a
M/F=1/2
GAD
Esordio 20-40 a
M/F=1/2
Presenta la più alta comorbidità con atri disturbi d’ansia
DOC
Esordio 20-35 a
M/F=1/1
È presente una componente genetica
128
Disturbi d’ansia:disturbo ossessivo compulsivo
Comorbidità con :depressione , disturbo bipolare , disturbi d’ansia ,
schizofrenia , DA , DDC ;tic .
È il più grave tra i disturbi d’ansia .
129
Disturbi dissociativi
DISTURBI DISSOCIATIVI
Dovrebbero essere trattati con i disturbi post traumatici poiché entrambe queste
categorie nosografiche sono legate al trauma .
Il termine nevrosi isterica in psichiatria non si usa più , la diagnosi di nevrosi isterica è
stata usata fino agli anni ’80 cioè fino all’avvento del DSM .
Nel DSM la nevrosi isterica è stata scomposta in 2 diagnosi .
Una è la diagnosi di disturbo dissociativo in cui vengono raggruppate le principali
caratteristiche psicologiche di quella che era l’isteria .
Invece le caratteristiche somatiche sono state raggruppate nei disturbi di conversione che
fanno parte dei disturbi somatoformi . Sintomi somatici caratteristici sono la paralisi di
un arto o una zona di anestesia . Hanno molte caratteristiche fisiologiche di paralisi e
anestesia , ma non hanno alcuna base organica .
Caratteristica isteria è quella delle giovinette che presentavano paralisi di entrambi gli
arti superiori o inferiori o zone di anestesia che non seguivano i distretti anatomici
dell’innervazione ma seguivano l’immaginazione . Ma la persona è realmente insensibile a
dolore , calore etc.
In uno dei primi testi di nosografia psichiatrica ‘Maleus Maleficarum’(?) , che era il
manuale utilizzato durante la caccia alle streghe dalla Santa Inquisizione , venivano
descritte situazioni di anestesia in determinati distretti del corpo e questo era indicativo
di presenza demoniaca .
I disturbi dissociativi sono caratterizzati da :
1.Alterazioni dello stato della coscienza ( es. stati crepuscolari al limite tra il sonno e la
veglia ) o da alterazioni della memoria o del senso della propria identità , con una
scissione delle normali funzioni di integrazione .
2.Nell’anamnesi si riscontrano eventi traumatici recenti o lontani nel tempo . Però a
differenza del trauma che troviamo nel disturbo traumatico da stress , qui non vengono
definite caratteristiche specifiche del trauma . Cioè non deve essere un trauma , per es ,
che comporti una minaccia di morte dopo aver assistito alla morte di qualcuno .Qui il
trauma può essere di qualsiasi tipo l’importante è che la persona lo abbia vissuto in
modo traumatico .
Infatti Freud studiando queste persone riscontrò prima di tutto dei traumi di seduzione (
abusi ) e stabilì che le nevrosi isteriche fossero risposte a tali traumi . Successivamente si
accorse che non sempre i traumi riportati erano reali , ma erano vissuti come tali , così
diede più importanza alla fantasia e al vissuto che alla realtà .
130
Disturbi dissociativi
3.Possono essere espressioni comuni e accettate di attività culturali o esperienze
religiose in molte società . Es 1 :possessioni demoniache . Es 2 :religioni anomistiche
brasiliane fanno rituali che mescolano aspetti religiosi e aspetti naturalistici . Il ritmo dei
tamburi porta le persone in trans durante le quali sono possedute dal personaggio che
vogliono rappresentare (es. la madonna ) .
I disturbi dissociativi possono essere presenti in molti altri disturbi psichiatrici :
1.Amnesia dissociativa : perdta di memoria che può riguardare un determinato
momento o l’identità . può avere durata limitata o durare per anni
2.Fuga dissociativa : è necessaria la diagnosi differenziale con la fuga epilettica (
encefalogramma ) . Consiste nel fatto che una persona si allontana senza motivo dal suo
ambiente di lavoro . Es. bancario dopo lavoro va in bici fino a Bari (900 km) da alcuni
suoi parenti e rimane assente da casa per 3 giorni . dopo l’accaduto non ricordava di
averlo fatto era normale , aveva solo alcuni flash del viaggio .
3.Disturbo dissociativo di identità ( identità multipla ) : ci sono più identità ,
cambiamenti dello stato di coscienza. Una persona amabile e timida diventa espansiva e
arrogante . Es 1.ragazza 18enne che inizia improvvisamente a parlare in aramaico non
conoscendolo .Es 2. dott Jackill e Mr.Hide .In quel momento prevale una sola personalità
e l’altra identità è cancellata .
131
Disturbi somatoformi e fittizi
DISTURBI SOMATOFORMI
Caratteristica comune dei Disturbi somatoformi è la presenza di sintomi fisici che fanno
pensare ad una condizione medica
senza che sia possibile fare una diagnosi di
condizione medica confermata da riscontri clinici ed esami diagnostici e strumentali, e
trattandosi di sintomi fisici è logico che vengano riscontrati con elevata frequenza nelle
consultazioni mediche
e specialistiche negli ospedali, tanto che
di alcuni di questi
disturbi si conosce meglio la prevalenza tra i pazienti che affluiscono all’ospedale
generale che non la prevalenza nella popolazione generale .
Quindi sintomi somatici .
I più importanti disturbi somatoformi sono : disturbo di somatizzazione, il disturbo di
conversione, disturbo algico, l’ ipocondria e il dismorfismo corporeo. La prevalenza è
molto variabile: nel disturbo di somatizzazione la prevalenza nei maschi è tra lo 0,1%
0,2%, invece quello delle femmine tra 0,2% e 2% .
Quello di conversione è simile,e anche qui il disturbo colpisce in prevalenza le femmine.
E la prevalenza
più certa è che vadano dall’1 al 3 % negli
pazienti psichiatrici
ambulatoriali.
Il disturbo algico è il più frequente anche perché è un disturbo sostanzialmente
monosintomatico. Dell’ipocondria si conosce solo la prevalenza nelle popolazioni cliniche,
in quelle cioè che si rivolgono agli ambulatori, ospedali ecc.
ed
è del 4,9%, del
dismorfismo corporeo mancano degli studi che permettano di dire qual è la sua
prevalenza. Ci sono dei dati non troppo certi, ci sono le esperienze cliniche, nella
esperienza di Santonastaso è un disturbo abbastanza frequente il cui inserimento tra i
disturbi somatoformi è dovuto soltanto al tipo di sintomo , cioè la persona ha la
convinzione di avere un difetto fisico in genere prevalente nel volto .
Il sintomo riguarda il difetto fisico e quindi il corpo , ma le caratteristiche fisiche nel
disturbo del dismorfismo corporeo sono molto più simili a quelle del disturbo ossessivo
compulsivo , e quindi da un punto di vista psicopatologico sarebbe più corretto inserirlo
tra i disturbi ossessivi compulsivi.
Vediamo i criteri diagnostici: i pazienti che presentano un disturbo di somatizzazione
sono pazienti che presentano delle lamentele somatiche , in genere l’elenco dei sintomi
che compare è un elenco di frequenza , per esempio il sintomo dolore in qualche
localizzazione diffusa è il più frequente poi i sintomi intestinali sono anch’ essi molto
presenti . Il modo in cui i pazienti riferiscono questi sintomi
è un modo abbastanza
colorito a volte esagerato, hanno una lunga storia di malattia alle spalle, l’esordio deve
essere prima dei trent’anni ma la durata è in genere protratta a sei mesi . Quindi dolori
toracici, dolore all’addome, alla schiena, alle articolazioni, può esserci un dolore nella
132
Disturbi somatoformi e fittizi
funzione mestruale, nella minzione, nell’atto sessuale, può esserci un corredo di sintomi
che riguarda soprattutto l’intestino, nausea, vomito, intolleranza alimentare, a volte
sensazione di difficoltà ad inghiottire, senso di peso allo stomaco.
In qualche momento della storia del paziente deve esserci stato almeno una volta una
disfunzione erettile o un disturbo della eiaculazione nei maschi, irregolarità mestruali o
dolori mestruali o durante l’atto sessuale , almeno un sintomo neurologico come
parestesia, difficoltà nella deglutizione, senso di mancamento, afonie, ritenzione urinaria;
le allucinazioni
francamente non sono un sintomo
frequente in questo disturbo; si
possono accusare vertigini, amnesie, perdita di coscienza. Non c’ è sulla base di esami
clinici, per es. la paralisi o la parestesia di un arto , facendo ad es.un esame neurologico,
nessun segno neurologico, si fa un elettromiogramma e non c’è nessun segno di deficit
dìinnervazione , si fanno tutti gli esami strumentali e non si trova una base organica alla
presenza di questi disturbi.
Spesso si pone, a proposito di questi pazienti il problema della simulazione ,
ingigantiscono talmente tanto i loro sintomi che si pensa che facciano finta . Questo è
indotto dal tipo di patologia, ma in realtà bisogna considerare che questi pazienti sono
gravemente sofferenti
e questi sintomi compromettono in modo sostanziale le capacità
di relazione e il rendimento nell’ambito del lavoro, che
se producono dei vantaggi
secondari, per esempio un’attenzione da parte dei parenti , producono anche un senso
di fastidio, di esaurimento , spesso delle reazioni di aggressività che diventano un fattore
di mantenimento del disturbo , perché le reazioni dell’ambiente , sia quelle dei familiari
sia quelle dell’ambiente medico che, di fronte all’impossibilità di dimostrare un’origine
organica della malattia, è indotto a ritenere di essere preso in giro per cui anche il
medico a volte
reagisce alla presenza di questi sintomi
con un senso d’insofferenza;
bisogna tenere conto che una persona normale non si rovina la vita in questo modo,
perché veramente sono persone che si rovinano l’esistenza,
quindi questa è una
considerazione fondamentale, poi esistono molte prove che questi disturbi non siano
l’espressione di una simulazione e non è detto che il fatto di non poter riscontrare agli
esami che noi attualmente utilizziamo , sia clinici sia strumentali, un difetto biologico
organico, non è detto che non sia possibile in futuro riuscire ad individuare anche un
malfunzionamento biologico a livello della trasmissione per es. dell’impulso nervoso.
E’ noto che per es. che tra questi disturbi , vedremo poi il disturbo algico , il dolore
qualsiasi sia la causa del dolore, quindi anche una causa intraorganica come per es. un
cancro dell’intestino
o altri motivi di dolore come per es.
percezione del dolore, essendo
l’ emicrania , ecc., la
soggettiva ( non abbiamo gli strumenti per misurare
oggettivamente il dolore , abbiamo eventualmente degli strumenti per misurare la
133
Disturbi somatoformi e fittizi
sensazione soggettiva del dolore ) è molto condizionata dall’umore, per es. nei soggetti
depressi il dolore è molto più importante molto più rilevante.
I farmaci antidepressivi, anche quelli di vecchia generazione,
sono efficaci nel
trattamento del dolore di qualsiasi tipo anche di origine somatica e il dolore di qualsiasi
origine risponde bene al trattamento con i placebo.
A volte non è possibile distinguere nel periodo iniziale del trattamento l’efficacia del
placebo dall’efficacia di un antidolorifico farmacologicamente attivo.
In genere l’efficacia del placebo dura per i primi tempi del trattamento , nel lungo periodo
si attenua, mentre l’antidolorifico mantiene la sua efficacia anche nel lungo periodo ;
questo per dire che di fronte a dei sintomi che sembrano esclusivamente psicologici ci
possono essere sicuramente delle alterazioni biologiche che noi ancora non conosciamo.
I pazienti riferiscono i sintomi in modo colorito, esagerato e riferiscono una lunga storia
di malattia .Associati ai sintomi del disturbo di somatizzazione sono frequenti sintomi di
ansia e di depressione , sono pazienti che hanno un elevato uso di farmaci che talora
esita in una vera e propria dipendenza dagli antidolorifici, dalle benzodiazeipine e sono
degli alti consumatori di farmaci. Mentre il trattamento con antidepressivi ha un suo
razionale, quando
ci siano sintomi compatibili con l’uso degli anidepressivi, il
trattamento con benzodiazipine che sono farmaci ansiolitici, non ha un suo razionale
nel senso che al massimo la benzodiazepina è sintomatica e diminuisce l’ansia relativa al
sintomo in quel determinato momento , ma nel tempo l’efficacia si attenua , il paziente è
portato ad aumentare i dosaggi e questo può determinare una vera e propria dipendenza
.
Sono pazienti che addirittura possono riuscire a farsi operare, ci sono tantissime
appendicite che vengono effettuate in cui poi l’appendice non è per niente infiammata e
una buona parte di questi pazienti sono portatori di disturbo somatoforme in particolare
del disturbo di somatizzazione .
Il disturbo di conversione: la diagnosi di nevrosi isterica che oggi non è più diagnosi
attuale, lo era fino a trenta anni fa ;oggi si scompone in diagnosi dei disturbi associativi
cioè i sintomi tipici dell’antica isteria e nel disturbo di conversione che sono i sintomi
somatici dell’isteria.
Questo significa che oggi ci sono dati sufficienti di osservazione per dire che queste due
sindromi, cioè disturbo di conversione
e disturbi dissociativi si presentano sì anche
insieme, ma più spesso si presentano separatamente , da qui il motivo per cui i due
disturbi sono stati distinti .
Il disturbo di conversione
è caratterizzato dalla presenza di sintomi , in genere
neurologici o a livello motorio o a livello sensitivo e questi sintomi possono essere per es.
la paralisi di un arto o di entrambi gli arti , parestesie, anestesie riguardo al caldo o al
freddo oppure anestesie riguardo al dolore, vari tipi di anestesie e, mentre i pazienti che
134
Disturbi somatoformi e fittizi
hanno un disturbo di somatizzazione sono pazienti che accompagnano il racconto dei
loro sintomi con una notevole partecipazione emotiva, i pazienti che presentano disturbi
di conversione possono non evidenziare questo aspetto psicologico , ma mostrare invece
una strana indifferenza nei confronti del sintomo , dico strana perché nei confronti per
es. di una cecità , di una sordità o di una paralisi appunto, ci si immagina che una
persona normale reagisca con un’intensa preoccupazione , invece gli antichi psichiatri ,
in particolare la psichiatria francese, aveva osservato questa forma di indifferenza che
era stata attribuita come caratteristica specifica a questi comportamenti.
In realtà questa storia dell’indifferenza si può osservare ma anche non osservare nel
senso che ci sono alcuni pazienti che presentano sintomi di conversione che appaiono
coerentemente preoccupati con la gravità del sintomo .
Il secondo criterio del disturbo di conversione consiste nel valutare che qualche fattore
psicologico sia associato con il sintomo o deficit in quanto l’esordio o l’esacerbazione è
preceduto da qualche conflitto, fattore stressante, da qualche trauma e ci sono diversi
studi che segnalano come nella storia recente di questi pazienti sia più facile osservare
la presenza di eventi traumatici o stressanti rispetto per es. ai pazienti che hanno un
disturbo di panico o rispetto ai pazienti che hanno uno stesso disturbo di somatizzazione
.
Quindi il sintomo di conversione come risposta ad un evento traumatico . Anche qui il
sintomo non è intenzionalmente simulato, varrebbe la pena di dire che nel campo
dell’isteria , quindi nel campo dei disturbi associativi e dei disturbi di conversione , le
interpretazioni dei sintomi che sono state effettuate
su base psicanalitica contengono
ancora una qualche verità , per es. il rapporto tra un trauma e il sintomo di conversione
è un rapporto che è stato studiato in modo particolare dalla psicoanalisi
e una cosa
indiscutibilmente vera è che, come ha sottolineato la psicoanalisi, non è necessario che
ci sia un trauma reale, ma è sufficiente che ci sia un trauma soggettivo , cioè un evento
vissuto in modo particolarmente traumatico da una persona per le particolari
caratteristiche della sua personalità.
Nella produzione del sintomo di conversione entra in gioco quel meccanismo della
rimozione che abbiamo conosciuto attraverso la descrizione clinica dell’amnesia
dissociativa, cioè in sostanza la psicanalisi dice “ di fronte ad un conflitto insopportabile
alla mia coscienza, alla mia morale, non comunicabile agli altri, ecc. l’io del soggetto
opererebbe una sorta di censura , una sorta di rimozione e questo conflitto mal tollerato,
non tollerabile viene rimosso, dimenticato, “ amnesia “. Il conflitto dimenticato riemerge
nei sintomi somatici che spesso a livello simbolico rappresentano il conflitto che è stato
rimosso
( es. marito e moglie notevole conflittualità , aggressività crescente da parte
della moglie che arriva a pensare di bastonare il marito, a volte puiò arrivare a pensare
135
Disturbi somatoformi e fittizi
“ma io gli do una coltellata” …Il suo superio, la sua coscienza, non contempla di poter
attuare una cosa così orripilante come l’omicidio. Il conflitto viene rimosso, dimenticato,
ma alla signora viene una paralisi al braccio che era quello che la signora pensava di
utilizzare per uccidere il marito ).
Disturbo algico. Un es.: un elicotterista dell’esercito, 35 anni, bel ragazzo, che è
sottoposto per il mestiere che fa ad uno stress piuttosto rilevante l, ma tollera lo stress
senza
particolari
problemi:
è
sposato,
ha
uno,
due
figli
una moglie che ama, va spesso in missione pericolose, lunghi periodi fuori di casa, in
uno di questi periodi tradisce la moglie ; forti sensi di colpa. Dopo qualche tempo insorge
un forte dolore alla minzione e nella zona perineale , questo dolore è prima solo durante
la minzione, poi anche durante tutta la giornata , il sintomo si aggrava, va a farsi vedere
da un sacco di medici, urologi e via dicendo , terapie nonostante non sia mai stata
dimostrata cistite o altri problemi che possono giustificare questa sintomatologia. Dopo
circa un anno di diverse indagini, anno in cui ha rinunciato ad andare in missioni che
comportano una retribuzione molto più elevata , ha problemi di tensione, gli viene una
depressione secondaria a questo sintomo, i rapporti con la moglie peggiorano, lui è molto
colpevolizzato , glielo dico, non glielo dico ecc., arriva dopo un anno che si sta
aggravando
all’osservazione
del
sottoscritto
che
banalmente
gli
prescrive
un
serotoninergico , nel giro di un mese la sintomatologia si riduce, nel giro di sei mesi la
sintomatologia è del tutto scomparsa, la depressione anche e così è tornato in missione e
fa una vita relativamente normale .
Questo in sintesi la descrizione di un disturbo algco.
Il disturbo di conversione invece non si tratta con i farmaci perché non sono efficaci .
Il disturbo dell’esempio precedente ci dice che questi disturbi hanno una componente
psicologica che però non esclude una componente biologica.
Gli antidepressivi sono
efficaci nel trattamento del disturbo algico , in particolare sono efficaci nel dolore,
riducono la depressione, ma anche il dolore che non è associato alla depressione.
Che poi questo abbia risolto il suo conflitto non lo so , avrebbe potuto risolversi
comunque, potrebbe ripresentarsi, è possibile che altri problemi nella vita portino
quell’individuo ad accusare altri sintomi o quello stesso sintomo, però non è molto
frequente che il disturbo algico si ripresenti.
La sospensione della terapia farmacologia comporta una percentuale di ricadute non
trascurabile , non necessariamente la ricaduta si presenta con la stessa sintomatologia,
però in questo caso mi sembra che lui abbia fatto come da linee guida un trattamento
farmacologico di otto ,dieci mesi, dopodiché il trattamento è stato sospeso e dopo la
sospensione l’individua ha continuato a stare relativamente bene.
136
Disturbi somatoformi e fittizi
Le recidive sembrano essere più frequenti nella fase iniziale , man mano che passa il
tempo il rischio della recidiva finisce .
La psicoterapia avrebbe comportato due sedute a settimana per tre quattro anni senza
certezza del risultato che molto dipende dalla collaborazione del paziente .
Quindi ragioni di tipo economico anche di tempo privilegiano in questo tipo di disturbo il
trattamento farmacologico rispetto a quello psicoterapeutico penultimo disturbo è quello
che sarebbe più corretto da un punto di vista psicopatologico
inserire tra i disturbi
ossessivi compulsivi .
L’ipocondria molto diffusa tra i pazienti della medicina generale . Mentre nel disturbo di
somatizzazione il paziente accusa dei sintomi, nell’ipocondria il sintomo è la paura di
avere un malattia, in genere una malattia grave e questa paura può essere basata
sull’interpretazione erronea di sintomi somatici, magari non particolarmente
rilevanti
che però vengono interpretati dal paziente come un segnale di particolare pericolo.
Una caratteristica di questi pazienti è che questa preoccupazione non se ne va nemmeno
quando il paziente, siccome ha la cefalea e ha paura di avere un tumore in testa, gli viene
fatto l’esame neurologico, l’elettrocardiogramma, la TAC, la risonanza magnetica,
qualsiasi altro esame adatto ad individuare la presenza di un tumore celebrale, quando il
paziente ha fatto tutti questi esami e il medico gli dice guarda che tu non hai un a mazza
, il paziente si rassicura per due tre giorni al massimo o per una settimana , ma dopo la
sua paura di avere un tumore in testa riprende, oppure
gli viene la paura di avere
un’altra malattia sulla base di un altro sintomo non particolarmente significativo ; quindi
la preoccupazione persiste nonostante rassicurazioni mediche appropriate .
Psicopatologie in cui possiamo trovare il delirio ipocondriaco:
La schizofrenia paranoide è una possibilità , un’altra è un disturbo depressivo maggiore;
tra l’altro questi due tipi di delirio , schizofrenia paranoide e depressione maggiore,
hanno caratteristiche diverse , per es. nella schizofrenia un tipo di delirio può essere la
convinzione di avere il proprio sangue formato da vermi o percorso da vermi, cioè questo
è un delirio possibile, una forte convinzione da parte del paziente e come in tutti i deliri
non viene minimamente corretto dal ragionamento : la diagnosi differenziale tra delirio
ipocondriaco e ipocondria è che il paziente ipocondriaco perlomeno per una settimana si
convince o si rassicura che non ha un tumore in testa, il paziente schizofrenico , se è
convinto che il suo sangue è percorso da vermi, rimane convinto qualsiasi esame gli
portiate.
Quale è la diagnosi differenziale nell’ipocondriaco depresso ?
I vecchi depressi hanno
frequentemente una depressione ipocondriaca, sono convinti per es. che il cuore o i
polmoni non funzionino , esprimono la depressione attraverso paure somatiche , però il
delirio più caratteristico del melanconico è il delirio di chi pensa di non avere più il
137
Disturbi somatoformi e fittizi
cuore, non avere più i polmoni, essere completamente svuotato, non avere gli organi
interni, addirittura l’estremo di questo modo di pensare ,il credere di essere morti e di
vivere in un mondo di morti e che tutti siano dei fantasmi. Questo tipo di delirio
ipocondriaco si chiamava anticamente “sindrome di Bopal ? ? ??”, da chi per primo ha
descritto questo tipo di delirio. E’ abbastanza diffusa .
138
Disturbi dell’alimentazione
DISURBI DELL’ALIMENTAZIONE: ANORESSIA E BULIMIA
I criteri diagnostici dell’anoressia nervosa [d’ora in poi indicata con “AN”] sono cambiati
più volte nel tempo e addirittura essa non sempre è stata considerata una malattia. Nel
Medioevo e Rinascimento infatti le sante ascete non venivano considerate anoressiche
perché, oltre a privarsi del cibo e di tutti gli altri piaceri della vita, si autoinfliggevano
delle punizioni. Per le sante questo comportamento di privazione era un mezzo per
arrivare alla vicinanza con Dio; oggi nelle giovani anoressiche non si riscontra alcun
pensiero simile anche se nell’AN spesso si trovano atteggiamenti ascetici con la rinuncia
oltre che al cibo anche ad altri piaceri.
La malattia è stata descritta per la prima volta da Laseg (non so se si scrive così !) agli
inizi dell’800.
Nelle future edizioni del DSM è possibile che alcuni criteri oggi presenti subiscano delle
modificazioni. I criteri attualmente presenti nel DSM IV sono:
◊ criterio A: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra dell’85% del peso normale
per età e statura (BMI < 17,5)
N.B. non si parla di perdita di peso ma di rifiuto di mantenere il peso corporeo al di
sopra dell’85% del peso normale, cioè c’è un’intenzione volontaria ed attiva di ridurre
il peso e mantenere la riduzione.
Il peso normale per età e statura è definito dalle tabelle assicurative americane (che
l’hanno
stabilito
per
poter
quantificare
l’aumento
di
rischio
di
malattia
cardiovascolare, se il peso è in eccesso, o di altre complicanze, se il peso è in difetto).
A livello clinico normalmente si usa il BMI (= Body Mass Index) che è dato dal
rapporto tra il peso (Kg) e il quadrato dell’altezza (m2) ed è valido solo per le persone
con più di 17 anni. Per gli adolescenti occorre rifarsi alle tabelle pediatriche della
crescita (che sono facilmente disponibili).
Una riduzione del 15% del peso corporeo normale corrisponde a un BMI di 17,5.
Questo valore è utilizzato dall’OMS e nell’ICD 10 (= sistema di classificazione delle
malattie usato dall’OMS) per diagnosticare l’AN.
◊ criterio B: intensa paura di acquistare peso o diventare grassi anche quando si è
sottopeso.
E’ un criterio importante per differenziare la diminuzione del peso nell’AN rispetto a
quella provocata da cause organiche o psichiatriche. Es. carcinoma dello stomaco,
depressione
139
Disturbi dell’alimentazione
◊ criterio C: alterazione del modo in cui il soggetto vive il suo peso e il suo corpo o
eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sull’autostima, o rifiuto di
ammettere la gravità del sottopeso.
Nel DSM III questo criterio era definito in altro modo e si parlava di disturbo
dell’immagine corporea; si pensava cioè che il rifiuto dell’ammettere la gravità del
proprio sottopeso fosse dovuto ad un disturbo propriocettivo per la percezione del
proprio peso e forme del corpo. Una verifica sperimentale ha portato ad escludere che
le anoressiche non fossero in grado di identificare correttamente le misure del proprio
corpo. Se c’è realmente un disturbo dell’immagine corporea, esso è a livello affettivo e
cognitivo e non a livello percettivo! Questo vuol dire che la condizione del tono
dell’umore è importante nel determinare il modo alterato di vedere se stessi. Es. se si è
depressi o di cattivo umore ci si vede più brutti e grassi (ci si vede più grassi perché i
canoni di bellezza odierni vedono la magrezza come un segno di beltà)
A volte il rifiuto di ammettere la propria eccessiva magrezza, a fronte di una realtà
incontrastabile e incontrovertibile, può assumere delle caratteristiche deliranti (cioè
un giudizio della realtà errato e rigido che non è possibile discutere né modificare con
il ragionamento), anche se l’AN non è considerata un disturbo psichiatrico
frequentemente associato alla schizofrenia né tantomeno è considerata una psicosi.
◊ criterio D: amenorrea: assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi
Questo criterio è vero nella maggior parte dei casi, ma in molti l’amenorrea precede
l’insorgenza di un’AN. Recentemente (due o tre anni fa) è stato condotto uno studio
epidemiologico sulla popolazione generale che ha mostrato come persone con tutti i
criteri tranne il D hanno caratteristiche cliniche e di comorbidità psichiatrica
sovrapponibili alle persone che hanno tutti i criteri compreso il D. Quindi
probabilmente il criterio D nelle prossime edizioni del DSM verrà escluso.
Il DSM IV distingue due sottotipi di AN:
◊ restrittivo (restricter): nelle persone che riducono il peso senza avere mai perdite di
controllo alimentare (= crisi bulimiche) e senza condotte di eliminazione (vomito,
lassativi, diuretici)
◊ con crisi bulimiche/condotte di eliminazione (binge-purge): nelle persone che
presentano regolarmente crisi bulimiche o condotto di eliminazione
Questa distinzione ha un valore clinico e prognostico. Il secondo sottotipo infatti è più
grave sulla base della comorbidità psichiatrica, della comorbidità medica e della
prognosi. L’AN con crisi o condotte ha una incidenza di mortalità tra le più alte rispetto
alle altre patologie psichiatriche.
140
Disturbi dell’alimentazione
N.B.: La perdita di controllo alimentare viene anche definita “abbuffata” e consiste nel
mangiare una gran quantità di cibo in un tempo relativamente breve non volendolo fare.
Criteri per la diagnosi della bulimia nervosa [d’ora in poi indicata con “BN”]: (il peso non
viene neppure nominato al contrario di quello che accade per la diagnosi di AN! Se c’è
una riduzione di peso si finisce nella diagnosi di AN)
◊ criterio A: ricorrenti crisi bulimiche definite da:
1. mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo decisamente
maggiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse
circostanze
2. sensazione di perdita del controllo su quello che si mangia durante l’episodio
La definizione la punto 1 è un po’ complicata perché condizionata dalla difficoltà a
definire cosa vuol dire “mangiare troppo” per una persona (perché per una persona
con AN o BN mangiar troppo vuol dire anche solo mangiare una brioches in più
rispetto a quello che aveva pianificato e quindi per queste pazienti una quantità
eccessiva di cibo può corrispondere a una quantità oggettivamente piccola; esistono
della situazioni sociali in cui si mangia più del necessario, es. matrimoni, lauree,…
ma questo tipo di abbuffate non possono essere considerate crisi bulimiche perché la
maggior parte delle persone mangia molto più del necessario in quelle occasioni).
Inoltre le persone con BN spesso non sanno ben definire cosa hanno mangiato
durante una crisi bulimia, quindi sono state sviluppate delle strategie per capirlo.
Al punto 2 si parla di sensazione soggettiva della perdita di controllo durante una
crisi, ma questa sensazione da sola non basta per porre diagnosi.
◊ criterio B: comportamenti compensatori inappropriati per prevenire l’aumento del peso
(vomito autoindotto, uso improprio di lassativi, diuretici, clisteri, digiuno o esercizio
fisico eccessivo)
Tutte queste strategie sono messe in atto per ridurre o contenere l’aumento di peso
provocato dall’eccesso alimentare. I comportamenti compensatori inappropriati si
dividono in:
comportamenti di eliminazione (vomito, lassativi, diuretici, clisteri)
comportamenti non di eliminazione (digiuno prolungato, esercizio fisico
sostenuto e prolungato)
◊ criterio C: Le crisi bulimiche e le condotte compensatorie si verificano entrambe, in
media, almeno due volte alla settimana per almeno tre mesi
◊ criterio D: i livelli di autostima sono esageratamente influenzati dalla forma e dal peso
del corpo.
Questo criterio corrisponde al criterio C della diagnosi di AN.
141
Disturbi dell’alimentazione
◊ criterio E: non si manifesta esclusivamente durante AN
In base ai comportamenti compensatori, la BN viene divisa in due sottotipi (è una
distinzione con importanza clinica):
◊ con condotte di eliminazione (purge) presenta regolarmente vomito, uso di lassativi,
diuretici
◊ senza condotte di eliminazione (non-purge) non presenta regolarmente questi
comportamenti
Come per l’AN la BN con condotte di eliminazione ha una peggior prognosi clinica e una
maggior comorbidità medica e psichiatrica.
I criteri del DSM IV sopraccitati servono per porre le diagnosi di AN e BN complete. Nella
clinica però si possono trovare delle sindromi parziali, cioè persone che hanno alcuni ma
non tutti i criteri diagnostici. Spesso anche nelle sindromi parziali c’è la necessità, in
base ai sintomi presenti, di trattamenti come avviene nelle sindromi complete.
Epidemiologia (utile anche per capire alcuni meccanismi patogenetici della AN e BN):
I disturbi alimentari sono le malattie psichiatriche che presentano il maggior squilibrio
nel rapporto uomo-donna: AN e BN (anche se quest’ultima un po’ meno) presentano dei
rapporti di 10-20:1 tra femmine e maschi! Il che non significa che i maschi non sono
minimamente colpiti, tanto più che a volte alcuni maschi presentano la malattia con
gravità maggiore rispetto alle femmine. Ci si è interrogati sul perché esiste uno squilibrio
così elevato tra maschi e femmine e sono state proposte alcune ipotesi di ordine sociale e
di ordine biologico (es. assetto ormonale delle femmine considerato come predisponente).
A tutt’oggi però ancora non si conosce il perché dello squilibrio.
La frequenza dei disturbi alimentari non è in aumento o meglio è difficile dire se è in
aumento o se è stabile perché non si hanno dei dati di osservazione adeguati; inoltre nel
tempo i criteri diagnostici sono cambiati, la capacità di riconoscere i disturbi alimentari è
andata migliorando e i metodi applicati agli studi epidemiologici sono stati modificati
(così che risulta impossibile riuscire a confrontare due studi fatti in periodi diversi).
Spesso una persona con questo tipo di disturbi 50 anni fa poteva avere una diagnosi
misconosciuta, ovvero, presentandosi dal ginecologo o medico di base o nutrizionista per
i problemi conseguenti al disturbo (amenorrea, astenia, perdita di peso, …) non veniva
indirizzata allo psichiatra ma tendeva ad essere curata per i soli sintomi. Oggigiorno
esistono risultati discordanti tra gli studi svolti. Es. in Inghilterra si è notato un aumento
di incidenza di AN tra gli anni ‘60 e ‘80, in Svizzera ed Olanda viceversa studi successivi
hanno escluso che vi sia stato un aumento dell’incidenza della AN nella maggior parte dei
luoghi studiati.
142
Disturbi dell’alimentazione
Alcuni studi hanno rilevato un aumento dell’incidenza della BN negli anni ’80, ma si
pensa che questo sia dovuto alla descrizione della BN come sindrome autonoma solo a
partire dagli anni ’80 stessi ( la distinzione della BN dagli altri disturbi alimentari si deve
a Rassen – non so se si scrive così! - , un noto professore inglese).
Negli anni più recenti si pensa che la cosa più verosimile sia che l’incidenza delle AN e
BN sia rimasta stabile.
In linea di massima si può dire, più per la BN che per la AN, che anche la modificazione
delle caratteristiche della società, da preindustriale a industrializzata, ha contribuito a
variare la frequenza dei disturbi alimentari.
La prevalenza punto (che è la misura di quanti casi sono presenti nella popolazione in un
dato momento, e si differenzia dalla prevalenza anno che indica i casi presenti nella
popolazione nell’arco di un anno) dei disturbi alimentari rilevata da studi del gruppo del
prof. Santonastaso sono:
Studio n°
Studio su
AN
BN
Sindromi
parziali
1
359 adolescenti
0%
0,5%
di Pd (16 anni)
(0,5%)
(1%)
7%
0,7%
2,1%
10,7%
121 adolescenti
2
di Mestre
395 studenti
3
universitari di
5%
0,7%
1,5%
Pd
(non sono
sicura del
valore)
1190 soggetti
4
della
0,3%
1,8%
2,8%
popolazione
(1,9%)
(4,6%)
(5,3%)
generale di Pd
(18-25 anni)
Tra parentesi sono indicate le prevalenze lifetime, ovvero i soggetti che in quel momento
non erano malati ma che avevano avuto la malattia in passato e che erano guariti più o
meno spontaneamente.
Confrontando gli studi 1 e 2 si è visto che in diverse situazioni sociali la prevalenza può
essere diversa. Confrontando gli studi 1e 2 con lo studio 3 si è visto che anche a diverse
143
Disturbi dell’alimentazione
età la prevalenza punto può variare, infatti, tenendo presente che i disturbi alimentari
possono protrarsi per due o tre anni, è facile comprendere come aumentando l’età dei
soggetti si aumenti anche la probabilità di trovare persone con la diagnosi.
Lo studio 4 è l’unico presente in Italia condotto sulla popolazione generale (cioè non su
persone con caratteristiche specifiche). E’ lo studio più importante perché, selezionando
una sottopopolazione come quella degli studenti, già si considera una categoria di
persone a rischio per i disturbi alimentari (in genere infatti AN e BN sono più frequenti
tra studentesse rispetto a giovani che non sono impegnate nello studio; sono inoltre più
frequenti nelle scuole o nelle facoltà più selettive rispetto a quelle non selettive. Tutto ciò
si è visto con studi condotti in USA; per spiegare queste differenze si è ipotizzato che lo
stress a cui le persone sono sottoposte nella competizione scolastica sia un fattore di
rischio).
Quando si fa uno studio epidemiologico sui disturbi alimentari non basta fare un
questionario ma bisogna intervistare tutti i soggetti individualmente, perché le persone
con queste malattie tendono a negare l’esistenza del problema (infatti la negazione della
malattia o del disagio personale che da essa deriva è tipica delle pazienti con disturbi
alimentari); durante un colloquio diretto esse riscontrano maggiori difficoltà a negare la
patologia e quindi permettono all’intervistatore di accorgersi dell’esistenza del problema.
I dati riportati nello studio 4 sono i più attendibili per la fascia di età compresa tra i 18 e
25 anni. Esistono altri cinque o sei studi (Inghilterra, Spagna, USA,…) con cui lo studio 4
può essere confrontato e i cui dati sono risultati sovrapponibili. L’unico dato diverso tra
lo studio italiano e quello americano riguarda la prevalenza punto nelle sindromi parziali:
esse risultano più frequenti tra gli americani. Negli USA infatti sono più frequenti i
“disturbi d’alimentazione incontrollata” (uno dei disturbi costituenti la classe delle
sindromi parziali), ovvero i casi di obesi che sono bulimici. Questo è dovuto al fatto che in
USA l’obesità risulta un problema più diffuso che in Italia.
I dati tra Padova e Mestre sono così diversi perché le scuole considerate erano diverse,
inoltre il livello socio-demografico degli istituti di Mestre era molto più basso.
144
Disturbi dell’alimentazione
FATTORI PREDISPONENTI
FATTORI PRECIPITANTI
FATTORI PERPETUANTI
Eventi traumatici o
stressanti (esami,
malattie, lutti, abusi…)
Genetici
Psicologici
Insoddisfazione nei
confronti del corpo
Restrizione
alimentare
per
migliorare
controllo e
stima di sé
Ambientali
Perdita di
peso e/o crisi
bulimiche e/o
vomito e/o
lassativi
Conseguenze
fisiche e
psichiche;
reazioni
dell’ambiente
Patogenesi multifattoriale dei disturbi dell’alimentazione (da Garner, 1993, modificato)
Quello che vedete qui è il modello eziopatogenetico che riguarda i disturbi del
comportamento alimentare. È un modello multifattoriale, il che significa che non esiste
un’eziologia nota dei disturbi del comportamento alimentare come non esiste per quasi
tutte le patologie psichiatriche. C’è la concomitanza di più fattori che agiscono in modo
diverso: possono agire come fattori di rischio, possono agire come fattori precipitanti e
possono agire come fattori di mantenimento. Molto spesso, nei disturbi alimentari i fattori
di rischio e quelli di mantenimento si differenziano, cioè nelle stesse persone non sono
uguali. Questo implica una cosa molto importante per quanto riguarda il trattamento:
implica che nella fase iniziale della terapia è importante rivolgersi soprattutto verso i
fattori di mantenimento per spezzare quei circoli viziosi che tendono a mantenere la
presenza del disturbo. In una fase avanzata della terapia invece ci si può rivolgere ai veri e
propri fattori di rischio, quei fattori che presumibilmente hanno causato il disturbo
alimentare, anche se non sempre è possibile identificare le vere e proprie cause. Non c’è
mai però una singola causa, c’è sempre una concomitanza.
FATTORI DI RISCHIO:
145
Disturbi dell’alimentazione
Tra i fattori di rischio, fattori predisponenti o fattori di vulnerabilità (a seconda di come li
volete chiamare), ci sono i fattori genetici. È dimostrato che esiste una predisposizione
genetica che condiziona circa per il 50% la possibilità di sviluppare un disturbo
alimentare. Questo tipo di rischio è stato valutato vedendo che nelle famiglie con persone
con disturbi alimentari c’è una prevalenza più alta di questi disturbi rispetto alle famiglie
in cui non ci sono. Quindi esiste una familiarità. Spesso la familiarità è anche condivisa
con altri tipi di patologie psichiatriche, soprattutto con disturbi dello spettro ossessivo
compulsivo, disturbi depressivi e i disturbi da abuso di alcol.
Oltre a questo tipo di studi sono stati fatti degli studi sui gemelli, in cui vengono
confrontati le concordanze di stato diagnostico tra gemelli monozigoti (che condividono il
100% del patrimonio genetico) con la concordanza tra i dizigoti (che condividono solo il
50% del patrimonio genetico). Se la concordanza nei monozigoti è molto più alta di quella
che c’è nei dizigoti vuol dire che esiste una componente genetica importante. Attraverso
questo tipo di confronti la componente genetica viene quantificata. Questo tipo di studi ha
grossi limiti: vista la prevalenza di questi disturbi è richiesto un campione molto ampio di
gemelli; anche se questi studi sono stati fatti su campioni molto ampi (oltre 4000 soggetti
sono stati analizzati negli USA) purtroppo non si capisce bene perché, ma i disturbi
alimentari sembrano essere meno frequenti nei gemelli rispetto alla popolazione normale,
per cui il potere statistico è più scarso e quindi gli studi hanno tutt’ora qualche limite.
Però la percentuale di ereditarietà che è stata stimata è intorno al 50%, sia per l’anoressia
che per la bulimia. Probabilmente per l’anoressia l’ereditarietà è un pochino più alta che
per la bulimia.
Molto recentemente sono stati fatti altri studi che analizzavano i fattori di rischio
genetici:
Studi di linkage: hanno dato risultati promettenti. Per quanto riguarda l’anoressia è stata
individuata una zona di linkage nel cromosoma 1 (ovviamente sono studi preliminari che
vanno confermati). Per la bulimia è stata trovata una zona di linkage nel cromosoma 10.
Questo non vuol dire che è stato identificato un gene per l’anoressia o per la bulimia, ma
che è possibile che in quest’area dei cromosomi 1 e 10 possa esserci un gene che
contribuisce al rischio per l’anoressia/bulimia. Non è sicuramente ipotizzabile che ci sia
un unico gene. Ce ne sono molti che contribuiscono al rischio, però questo tipo di studi
dovrebbe a poco a poco riuscire a identificare questi geni.
Quindi sappiamo che il rischio aumenta se c’è una vulnerabilità genetica.
Ci sono però, e hanno pari importanza rispetto a quelli genetici, fattori di rischio di tipo
ambientale e psicologico.
Caratteristiche psicologiche che aumentano il rischio di sviluppare questi disturbi:
146
Disturbi dell’alimentazione
•
Si è molto parlato del perfezionismo: le ragazze che sviluppano
un’anoressia/bulimia tendono spesso a essere molto perfezioniste. In genere legato
al perfezionismo c’è un problema di autostima: la persona cerca di pretendere il
massimo da se stessa proprio perché ha bisogno di conferme sul fatto di valere
qualcosa o di essere in grado di fare della cose. Il perfezionismo mette a rischio
perché la persona perfezionista tende a prendere tutto un po’ all’estremo: per
esempio un adolescente molto perfezionista che si mette a dieta tenderà a seguire
la dieta in modo estremo, troppo rigido e quindi questo diventerà un
comportamento a rischio di sviluppo di un’anoressia o bulimia.
•
La bassa autostima mette a rischio, oltre che per il discorso legato al
perfezionismo, perché una persona che intraprende una dieta e ha successo nella
dieta tende a basare troppa parte della sua autostima su questo successo e quindi
tende a continuare nel suo comportamento di dieta estrema come un rinforzo della
sua autostima. Il fatto di dimagrire è un importante fattore che riesce a mantenere
l’autostima del paziente.
•
Depressione: nei sintomi depressivi c’è calo dell’appetito. A volte ci sono persone
che iniziano a non mangiare per una depressione e poi si innesca un circolo vizioso
con l’anoressia o la bulimia. La depressione contribuisce ad avere una bassa
autostima.
•
Caratteristiche temperamentali: il temperamento è quella parte della personalità
che viene ereditata geneticamente. Nel caso dell’anoressia c’è un aspetto
temperamentale molto frequente (che è frequente anche nei disturbi depressivi o
nei disturbi ossessivo compulsivi) che viene chiamato “evitamento del danno”:
appartiene alle persone che evitano di mettersi in gioco per paura dell’imprevisto.
Questa è una caratteristica temperamentale che aumenta il rischio di sviluppare
un’anoressia.
Infine veniamo ai fattori di rischio ambientali:
•
Socio – culturali : si è detto molto sul fatto che l’anoressia e la bulimia siano
malattie del nostro tempo e sul fatto che ci sia una pressione sociale per questo
tipo di malattie. Sicuramente è vero che nel nostro secolo la prevalenza di queste
malattie è aumentata, anche se adesso, come vi avrà detto il proff. Santonastaso,
è verosimilmente stabile, come risulta anche dagli ultimi studi. In realtà non
sappiamo bene questo aumento di quanto è stato perché vent’anni o trent’anni fa
non usavamo gli stessi criteri diagnostici o le stesse capacità di determinare
l’epidemiologia di questi problemi. Comunque è vero che nella nostra società
l’ideale di magrezza è molto forte, e non solo l’ideale di magrezza, ma è molto forte
147
Disturbi dell’alimentazione
anche l’ambivalenza dei messaggi che vengono espressi in TV: il messaggio di
mangiare e consumare del cibo da una parte, per cui riceviamo continue pressioni;
dall’altra invece il messaggio contrario di mantenere una certa linea, di essere non
solo mogli, madri… ma anche di essere donne manager, di essere attraenti. Così
l’adolescente si trova sottoposta a tutta una serie di pressioni che possono molto
spaventarla.
Contro queste pressioni socio – culturali sono molto importanti gli aspetti
preventivi. Questi dovrebbero mirare a migliorare la capacità critica
dell’adolescente verso i messaggi che riceve dai mass – media.
•
Fattori familiari: adesso capita molto spesso di avere le “II generazioni”, cioè i figli
di persone che hanno già sofferto di disturbi alimentari. Questo è molto
importante: famiglie in cui si seguono diete molto rigide, famiglie in cui si sta a
dieta e in cui c’è un’alimentazione controllata sono famiglie a rischio. Ma sono
famiglie a rischio anche quelle in cui i disturbi alimentari non entrano, ma ci sono
problemi di conflittualità o altri tipi di problemi. Non è vero tutto quello che si è
detto fino a qualche anno fa: si è data una grandissima enfasi alle colpe delle
madri nel causare l’anoressia; si parlava di madri invadenti, padri assenti… tutti
questi sono dei luoghi comuni. Non è mai stato dimostrato che la famiglia classica
dell’anoressica sia quella con madre invadente e papà assente. Quello che si sa è
che se la famiglia vive un disagio aumenta il rischio per qualsiasi adolescente di
sviluppare qualsiasi disturbo psichiatrico, tra cui anche l’anoressia o la bulimia.
La famiglia però può rappresentare un importante fattore di mantenimento. La
reazione che
la famiglia ha nei confronti dello sviluppo di questi sintomi è molto
importante, ma questo lo vediamo dopo.
Tutti questi fattori di rischio possono sfociare per l’adolescente, soprattutto di sesso
femminile, in un’insoddisfazione nei confronti del corpo. Questo tutto sommato è qualcosa
di caratteristico dell’adolescenza, perché nel momento in cui il corpo cambia ci si sente
meno padroni di esso. Così l’adolescente sente il bisogno di riappropriarsene. Alcuni
comportamenti che sono tipici dell’adolescenza, come i tatuaggi, i piersing, sono anche
quelli un modo per riappropriarsi del corpo, anche se in modo ritualizzato e socialmente
accettato. È affermare il possesso del corpo e renderlo come piace a loro stessi.
FATTORI PRECIPITANTI:
I fattori precipitanti, che non sono solo eventi traumatici (come un abuso sessuale), ma
anche gli eventi stressanti (come un cambiamento tipo la maturità o il passaggio
148
Disturbi dell’alimentazione
all’università, la nascita di un fratellino… cambiamenti che mettono in difficoltà la
persona) possono far sì che questa insoddisfazione corporea diventi qualcosa che porta
all’agire nei confronti del corpo con l’uso di restrizioni alimentari. Questa non è però
mirata al miglioramento. La restrizione alimentare che caratterizza il disturbo alimentare
non è mirata solo alla perdita di peso per stare meglio o piacersi di più, ma è qualcosa che
soddisfa un bisogno più profondo della persona: il bisogno di migliorare la stima di sé.
Questo lo si vede dal fatto che quando la persona ha perso quei due chili per cui si era
messa a dieta, non è comunque soddisfatta, e cerca di perderne ancora. Questo perché il
bisogno di avere successo almeno in un’area della propria vita è così focalizzato sul fatto
di perdere peso, da essere importante, non il peso di per sé, o non tanto l’aspetto fisico,
ma solo il fatto di vedere che il peso continua ad andare giù. È come se la persona ad un
certo punto ingaggiasse con se stessa una sorta di sfida per vedere quanto riesce a non
mangiare, quanto riesce a perdere di peso. Quindi la cosa diventa totalmente
indipendente dall’aspetto estetico: non si tratta più di raggiungere un modello o la
bellezza, ma diventa importante solo la perdita di peso.
Una paziente una volta mi ha detto: “io nella mia fase acuta ero convinta di essere l’unica
persona in grado di vivere senza mangiare”. Questo per darvi un’idea del senso di
onnipotenza che può dare il fatto di vedere che mentre tutti hanno bisogno di mangiare e
pensano al cibo, loro sono così forti e perfette da non avere bisogno del cibo fino a un
livello che in fase di malattia molto acuta può assumere aspetti deliranti.
La perdita di peso all’inizio viene vissuta (lo dicono gli esperti dei disturbi alimentari)
come una “luna di miele”: all’inizio la perdita di peso dà energie, la persona si sente più
attiva. Questa è una reazione naturale del nostro corpo perché fisiologicamente abbiamo
bisogno di procacciarci del cibo se abbiamo fame e non mangiamo. Così il nostro corpo si
attiva per aiutarci a trovare altro cibo. Quindi la persona che fa una dieta anche molto
restrittiva inizialmente si sente molto bene, più attenta, riesce a studiare di più…. Questa
luna di miele non dura molto perché i neuro – trasmettitori che si sono potenziati per
permettere alla persona di andare in cerca del cibo finiscono con l’esaurirsi e
sopraggiunge una specie di depressione. La persona per cercare di ritrovare quello stato
di benessere cerca di restringere ulteriormente il cibo, dando vita così ad un circolo
vizioso. Molte ragazze mi dicono: “ io riuscivo a non mangiare, adesso non ci riesco più” e
questo è legato proprio ai neuro – trasmettitori.
I neuro - trasmettitori diminuiscono anche perché il nostro corpo si adatta alla
restrizione alimentare e al digiuno, e si adatta anche a bruciare di meno. Quindi il
metabolismo basale tende ad abbassarsi, un po’ in relazione alla diminuzione della massa
magra, un po’ come risparmio energetico per il fatto che le persone anoressiche non
hanno una termoregolazione (possono andare incontro facilmente a congelamenti o cose
149
Disturbi dell’alimentazione
di questo tipo). Queste pazienti sono inoltre bradicardiche, ipotese… hanno un
ipotiroidismo non da cause funzionali, sono gli ormoni tiroidei che tendono ad essere
bassi come adattamento al digiuno ed alla restrizione alimentare. Da qui poi vengono
tutte le complicanze legate all’anoressia.
FATTORI DI MANTENIMENTO:
Una parte delle persone che si sottopongono a diete così estreme cioè a diete che hanno lo
scopo di migliorare l’autostima più che di determinare la semplice perdita di peso,
sviluppa le crisi bulimiche. Queste rappresentano una reazione fisiologica del nostro
corpo. È stato visto in un esperimento svolto negli anni ’50 su un campione di renitenti al
servizio di leva: erano tutti maschi, sono stati messi a digiuno con una dieta bassissima e
poi rinutriti. Questi sviluppavano, pur essendo maschi, crisi bulimiche nel momento in
cui riavevano il cibo a disposizione. La stessa cosa è stata osservata in uno studio sui
sopravvissuti ai campi di sterminio: il 15 – 20 % delle persone ha sviluppato vere e
proprie crisi bulimiche, alcuni anche col vomito. Quindi non solo al momento della
liberazione moltissime persone sono morte perché si sono rialimentate improvvisamente,
ma anche negli anni successivi molte persone continuavano ad avere perdite di controllo.
La crisi bulimica viene vissuta, al contrario del dimagrimento, come qualcosa che
comporta una grande sofferenza. Per questo la persona tende a sviluppare dei
comportamenti di compenso: il vomito, l’abuso di lassativi o diuretici (che non fanno
perdere peso), il digiuno, fare le scale 50 volte, fare un’intensissima attività fisica…
mettere in atto tutti quei comportamenti che impediscono l’aumento di peso che sarebbe
naturale conseguenza della crisi bulimica. Il problema è che questo alimenta il circolo
vizioso della bulimia: i comportamenti di compenso fanno sì che si mantenga questo
stimolo alla perdita di controllo dell’organismo. Quindi il circolo vizioso è legato alla
messa in atto dei comportamenti compensatori. Ed il fattore di mantenimento principale
della bulimia sono proprio i comportamenti compensatori. Oltre a questi ci sono una serie
di cambiamenti a livello psicologico. La persona che soffre di bulimia è una persona che si
sente incapace, che sente di non avere più il controllo di sé e quindi comincia a stimarsi
ancora meno di quanto si stimava quando è partito il problema. Questo le causa
moltissima vergogna e sofferenza, impedendole di chiedere aiuto allo specialista, perché
sente di essere senza speranza di uscire da questo disturbo. Infatti per la bulimia la
percentuale di persone che chiede un aiuto specialistico è molto, molto bassa; questo è
preoccupante perché la bulimia è un disturbo che tende ad automantenersi.
150
Disturbi dell’alimentazione
Non solo: anche una volta che la persona sia giunta all’osservazione psichiatrica può
sentirsi così priva di risorse da vivere ogni tentativo terapeutico come un possibile
fallimento e quindi evita di mettersi in gioco per evitare di avere un fallimento.
Altre modificazioni a livello psicologico sono per esempio:
•
Anoressia: la persona diventa in alcuni casi molto depressa e quindi ricorre
all’anoressia ancora di più come meccanismo di difesa. questo perché l’anoressica
vive la sua malattia come un fattore positivo, qualcosa che l’aiuta e la protegge,
non come “il problema”, cioè la causa di tutti i suoi problemi, ma più come una
soluzione. Questo fa sì che la persona man mano che sta peggio si rifugi ancor di
più nella sua malattia.
•
Anoressia/bulimia: tendono molto ad aumentare le sindromi ossessivo –
compulsive. La persona tende ad avere la testa completamente occupata dai
pensieri sul cibo. Alcune volte questi sintomi possono essere veri e propri sintomi
ossessivi, cioè non riguardano il cibo, ma ad esempio riguardano la pulizia… però
le ossessioni sul cibo sono costanti. Quindi la ragazza con anoressia tende a
calcolare le calorie mentalmente, a progettare quello che mangerà nei giorni
successivi, farà la spesa in modo metodico; oppure ci sono ragazze anoressiche
che accumulano quantità di cibo enormi mangiandole solo quando sono vicine alla
scadenza… tendendo a ritualizzare molto tutto quello che riguarda il cibo.
L’accumulare il cibo per esempio è un tipico comportamento che si osserva in chi
ha sofferto la fame. Questo tipo di ossessioni alla lunga possono diventare
l’elemento che ci può portare a raggiungere, dal punto di vista terapeutico, una
motivazione ad uscire dal problema, perché la persona sente di non essere più in
grado di gestire la sua testa, di non essere più in grado di dedicarsi allo studio
come faceva prima, di dedicarsi al lavoro come faceva prima, cioè si rende conto di
avere dei pensieri altamente disturbanti che possono ostacolare la sua riuscita.
Questo può essere un aggancio per iniziare un trattamento.
Un fattore importante di mantenimento che nominavo prima è la reazione dell’ambiente
familiare: molto spesso le famiglie devono essere coinvolte nel trattamento ed è
importante che le famiglie ricevano informazioni su questi disturbi perché:
1. Anche se se ne parla tanto sui giornali, tantissimi genitori non capiscono che la
bulimia è una malattia e non un vizio. Quindi il fatto di colpevolizzare la figlia
perché mangia e vomita succede in qualsiasi famiglia, anche in quelle più colte.
2. Spesso avvertono il disturbo della figlia come un attacco verso di loro, una sfida.
3. la famiglia al contrario può dare un estrema importanza alla persona che ha
l’anoressia per cercare di farla mangiare. Quindi farle dei regali… dandole un posto
151
Disturbi dell’alimentazione
privilegiato all’interno della famiglia perché in qualche modo la si accontenta e poi
magari mangia qualcosa. Questo è molto sbagliato perché si danno alla ragazza
ammalata tutta una serie di vantaggi secondari che non l’aiutano a desiderare di
guarire. Anzi, vedendo tutta l’attenzione puntata su di sé comincia a pensare che
grazie alla malattia ha ottenuto molte cose. Il caso classico è della ragazzina che
nessuno avrebbe mai pensato potesse avere dei problemi che in seguito alla
malattia di colpo si sente tutta l’attenzione addosso. Dunque questo è un
importante fattore di mantenimento.
APPROCCIO TERAPEUTICO:
•
Il primo problema è quello di riuscire a far arrivare le persone all’attenzione dello
specialista. Pur essendo disturbi psichiatrici, questi sono disturbi che solo uno
psichiatra o un internista ( nel caso ci siano delle complicanze) esperti di queste
patologie, possono realmente curare. Questo perché le complicanze devono essere
conosciute, perché sono diverse da tutte le complicanze della denutrizione che in
genere si vedono, e dal punto di vista psichiatrico queste sono patologie
completamente diverse da tutte le altre. Spesso alcuni psichiatri si rifiutano di
curare questi casi, o li curano semplicemente con una terapia farmacologia.
Curano magari il disturbo per cui una paziente arriva alla loro attenzione: la
persona è un po’ depressa e curano la depressione col farmaco, senza farsi carico
dell’intero problema. È vero che è un problema complesso. Infatti è importante che
ci sia un equipe multidisciplinare che se ne occupi perché non ci sono solo i risvolti
psichiatrici ma anche quelli internistici, a volte c’è bisogno anche del rianimatore.
È raro,ma a volte può succedere che una ragazza abbia una denutrizione tale da
finire in rianimazione. Quindi è importante avere un gruppo di lavoro che sia il più
possibile affiatato, che sia in grado di dare dei messaggi uniformi alla paziente, non
che ognuno dice la sua perché se no la paziente potrebbe pensare che in
quell’ospedale non ci sia nessuno in grado di darle una mano.
•
Per l’anoressia è importante cercare le complicanze e curare quelle che si dovessero
trovare e poi progettare un programma di trattamento che sia di tipo cognitivo –
comportamentale (in genere si usano terapie di questo tipo), che quindi riguardi da
un lato il comportamento alimentare, e dall’altro tutte quelle cognizioni distorte che
la ragazza tende a utilizzare per mantenere il suo disturbo. Per esempio: il fatto che
l’autostima diventi così incentrata sul peso e la capacità di digiunare è qualcosa di
distorto, perché la nostra autostima dipende da tantissime cose, incluso il fatto di
152
Disturbi dell’alimentazione
piacerci, ma non unicamente dal fatto di vedere che la bilancia segna un peso
inferiore. Quindi si aiuta la persona a rimettere in discussione tutte queste
cognizioni distorte e piano piano a ripristinare un’alimentazione il più possibile
adeguata cercando di non produrre ulteriori danni; magari all’inizio alcune ragazze
potranno accettare solo di non perdere di peso, e questo può già essere qualcosa.
Poi bisogna cercare dei buoni motivi per potere fare anche un po’ di più. Questo
può richiedere un lavoro anche molto lungo. Per l’anoressia in media una terapia
dura almeno due anni, in casi estremi può richiedere un’ospedalizzazione di tipo
riabilitativo in strutture convenzionate (qui in Veneto ce ne sono due o tre che
fanno cose di questo tipo), per 3 – 5 mesi. Qui nel centro di Padova si fanno solo
terapie di tipo ambulatoriale che, quando è possibile svolgere, sono quelle che
danno il minore tasso di recidive. Ovviamente l’ospedale espone al rischio di
ricadute dopo la dimissione.
•
Per quanto riguarda la bulimia la terapia è prevalentemente di tipo ambulatoriale.
La terapia più efficace è quella di tipo cognitivo comportamentale, quindi sempre
una terapia psicologica. Nei disturbi alimentari la terapia di elezione è psicologica,
non farmacologica. Nel caso della bulimia c’è un farmaco molto efficace: la toxillina
(prozac) a 60 mg. Però non può essere considerato l’unico approccio terapeutico,
perché nel lungo periodo perde efficacia. Quindi se una persona viene curata solo
farmacologicamente, anche nel caso di una risposta positiva alla terapia, l’efficacia
sarà limitata nel tempo. Quindi è importante, anche nella bulimia, che una
persona modifichi in qualche modo il suo modo distorto di vedersi e il suo modo
distorto di alimentarsi.
DOMANDA 1: l’anoressia è causa di morte?
RISPOSTA: l’anoressia è la malattia psichiatrica con più alta mortalità. Nelle casistiche
varia dallo 0 al 20%. Quindi il rischio di morte è molto alto, anche perché è molto alto il
rischio di suicidio nell’anoressia, soprattutto quando essa è accompagnata dalla
depressione. Gli altri casi di morte sono casi cronici, che vanno incontro a tantissime
complicanze, soprattutto complicanze di tipo infettivo. Nell’anoressia, nei primi anni di
malattia, c’è una certa resistenza a sviluppare qualsiasi tipo di infezione, spesso neanche
il raffreddore. Mentre col passare degli anni insorge una deficienza immunitaria che le
rende molto sensibili alle infezioni ospedaliere. Se per esempio c’è bisogno di fare una
nutrizione per via centrale, l’infezione è la regola, quindi una nutrizione di questo tipo va
evitata il più possibile.
153
Disturbi dell’alimentazione
DOMANDA 2: perché il suicidio nella malattia se la paziente vede nella malattia una
soluzione ai sui problemi?
RISPOSTA: la paziente pensa che la malattia sia la soluzione, però c’è la depressione che
viene fuori perché vi ho detto che c’è un esaurimento dei neurotrasmettitori, quindi
alcune persone anoressiche sono molto molto depresse. Inoltre l’anoressia può essere
associata a comportamenti di tipo impulsivo, e l’autolesività è una caratteristica. Il solo
pensare che il vomito sia una soluzione a dei problemi è già autolesivo di per sé, ma molte
ragazze tendono anche a tagliuzzarsi, a strapparsi i capelli… l’anoressia e la bulimia si
associano molto spesso a comportamenti del genere.
DOMANDA 3: ma il non mangiare non viene vissuto come una forma di autolesionismo?
RISPOSTA: viene vissuto in modo ambivalente, cioè come una soluzione, ma anche come
una deprivazione. Anche perché l’anoressica ama molto il cibo e i pensa molto. In più ha
fame, molta fame, però pensa anche sia giusto rinunciare.
Sempre riguardo l’autolesionismo, anche il fatto di usare lassativi, quando si sa che non
fanno perdere peso, ma solo liquidi mettendo a rischio di varie complicanze, anche di
fronte al dato di fatto, le pazienti dicono che lo sanno, ma che comunque hanno bisogno
come forma di punizione.
DOMANDA 4:perché il temperamento come fattore di rischio?
RISPOSTA: il temperamento è quella parte della nostra personalità che viene ereditata
geneticamente. Si è visto in uno studio di associazione, che molte persone che sviluppano
disturbi depressivi, disturbi compulsavi, disturbi alimentari, sono caratterizzati da questo
aspetto del temperamento: l’evitamento di qualsiasi situazione rischiosa. Questo potrebbe
spiegare perché la persona che ha sperimentato la luna di miele poi continua a rimanere
in questo circolo vizioso, anche vedendo che non funziona più. Anche questo, la paura di
affrontare qualunque tipo di rischio o novità, potrebbe mantenere questo tipo di
comportamento.
DOMANDA 5: qual è l’età a rischio per anoressia e bulimia?
RISPOSTA: l’età a rischio per l’anoressia è tra i 15 – 18 anni. Per la bulimia è tra i 20 – 24
anni. Però entrambe possono insorgere in qualsiasi età: dall’infanzia (non prima dei 7
anni) fino a età molto avanzate. Abbiamo avuto casi in 60enni, ma sono anoressie strane.
La tipica cosa è adolescenziale.
Il rapporto maschi/femmine è 1/10.
DOMANDA 6: può chiarire il discorso sull’”evitamento del danno”?
154
Disturbi dell’alimentazione
RISPOSTA: l’evitamento del danno è una dimensione presente in ognuno di noi. Quando
io ne parlo in relazione al temperamento, estremizzo la cosa. Cioè l’evitamento di qualsiasi
cosa rappresenti un rischio, limitando anche la possibilità del soggetto di vivere la vita di
tutti i giorni.
155
Suicidio e tentato suicidio
SUICIDIO E TENTATO SUICIDIO (Favaro)
Introduzione argomenti:
Il suicidio [ d’ora in poi mi riferirò al suicidio con “S”] è un problema molto
importante: esso è infatti una delle principali cause di morte al mondo (circa l’1% dei
decessi è dovuto a S). La frequenza del S tende ad aumentare con l’età ed è maggiore nel
sesso maschile. I fattori di rischio sono divisibili in due gruppi principali:
sociali (es. isolamento sociale)
medici (es. depressione, alcolismo, disturbi della personalità,…)
È la coesistenza di due o più fattori appartenenti ai diversi gruppi che aumenta
l’incidenza del S.
Se l’azione suicida non esita nella morte si parla di mancato suicidio.
Il tentato suicidio, anche detto “parasuicidio”, [d’ora in poi indicato con “TS”] è un
comportamento ad altissimo rischio di ripetizione e con un rischio di morte pari al 1-2%
(cioè cento volte superiore rispetto al rischio di morte nella popolazione generale). La
frequenza è massima nei giovani, al contrario di quello che succede nel S. Recenti studi,
però, hanno dimostrato che negli ultimi anni il fenomeno è aumentato nelle altre fasce
d’età.
Solo una parte delle persone che tentano il suicidio è affetta da un disturbo psichiatrico e
solo ¼ ha volontà di morire.
Esistono fattori di rischio, ma essi sono diversi da quelli del S:
◊ problemi durante l’infanzia (soprattutto i maltrattamenti e gli abusi)
◊ difficoltà sociali
◊ problemi di salute
Gli eventi stressanti sono considerati fattori scatenanti. Tra di essi i più importanti sono i
conflitti interpersonali.
Tra i comportamenti suicidari si riscontrano anche i comportamenti autoaggressivi,
che sono meno gravi rispetto alle forme precedenti. Essi sono azioni autoinflitte che
provocano un danno fisico ma che non sono accompagnate dalla volontà di morire.
Hanno un alto rischio di ripetizione come il S e il TS. La frequenza è massima tra le
adolescenti e le giovani donne, soprattutto per quanto riguarda le azioni dettate
dall’impulsività (Esempi: infliggersi lesioni da taglio con un taglierino, bruciarsi la pelle
con sigarette, sbattere un pugno sul muro per farsi male, darsi un pugno nella
pancia,…). Esistono anche azioni dettate dalla compulsività (Esempi: strapparsi i capelli
fino a creare delle zone di alopecia, mangiarsi le unghie fino a crearsi ferite gravi,
grattarsi fino a ferirsi, tormentarsi il viso durante l’acne fino a procurarsi cicatrici
156
Suicidio e tentato suicidio
deturpanti,…) e comportamenti autolesivi di tipo indiretto (Esempi: bere o fumare in
modo smodato, usare sostanze tossiche, avere una guida pericolosa,…).
Sviluppo argomenti:
-SUICIDIOEsistono diverse definizioni di S date nel corso del tempo:
1973 Shneidman:“atto umano di autoinfliggersi intenzionalmente la cessazione della
vita”
1897 Durkheim:”tutti i casi di morte risultanti direttamente o indirettamente da un atto
positivo o negativo della vittima, consapevole delle conseguenze del proprio agito”
Durkheim, inoltre, aveva definito più tipi di S (secondo criteri clinico-patologici ritenuti a
tutt’oggi validi):
◊ S altruistico: inteso come sacrificio della propria vita per la comunità es. terroristi,
kamikaze, suicidi nelle sette,…
◊ S egoistico: conseguenza dell’alienzione dell’individuo dalla società; tipico delle persone
che si sentono abbandonate o isolate
◊ S anomico: inteso come sfida alla società in quanto dovuto all’incapacità di
adattamento ai cambiamenti e alle regole della società stessa
◊ S fatalistico: tipico delle persone depresse, ovvero di coloro che sentono il proprio
destino come segnato e avvertono la necessità di porre fine alla propria vita
◊ S razionale: es. eutanasia, assistenza al S
Epidemiologia:
Il S è raro o nullo nell’età infantile (in Italia però il fenomeno non è del tutto assente)
anche perché l’idea di morte è molto diversa da quella di un adulto ed ha un significato
diverso. In genere i casi di S aumentano con l’aumentare dell’età e presentano importanti
differenze tra diversi Paesi. In tutte le popolazioni i soggetti più a rischio sono i maschi
con età superiore ai 75 anni, però l’ordine di grandezza dell’evento è estremamente
differenziato tra di esse ed è compreso tra 0 e 60 casi ogni 100'000 persone.
I tassi proporzionali di mortalità hanno un andamento inverso rispetto al rischio di
suicidio: tanto più una persona è giovane, tanto più il suicidio diventa una causa
importante di morte. Nei giovani infatti non ci sono molte altre cause di morte, mentre
tra gli anziani le cause di morte sono più numerose; la morte per S tra i giovani, quindi,
assume un peso più grande rispetto alla morte per S tra gli anziani. In media il S è la 9a
10a causa di morte nel mondo, a seconda della popolazione considerata.
Il rapporto maschi/femmine è di 3:1 (mentre nel caso del TS 1:3).
157
Suicidio e tentato suicidio
Il rapporto S/TS è nei giovani di 1:100 (quindi il S è molto raro e il TS è più frequente) e
negli anziani di 1:3.
Tra le razze quella caucasica è quella più a rischio di S.
C’è un rischio più elevato tra i single, separati e vedovi (come capita anche nella
depressione).
Lo stato occupazionale influisce sul rischio (i disoccupati hanno un rischio maggiore di
chi ha un impiego stabile) come pure il clima (nei paesi freddi c’è un rischio più elevato) e
la stagionalità.
I fattori di rischio per il S sono:
◊ malattie psichiatriche; tra cui le più importanti sono i disturbi dell’umore, l’alcolismo e
la schizofrenia
◊ disturbi della personalità (borderline, antisociali)
◊ eventi psicosociali che risultano particolarmente stressanti per le persone a rischio es.
lutto, separazioni, isolamento sociale, sradicamento dal contesto culturale nei
carcerati, nel servizio di leva o negli immigrati (che spesso vengono ricoverati per
questo in reparti psichiatrici), umiliazioni, perdite finanziarie, abusi sessuali,
conoscenza diretta o indiretta di persone che sono morte per S (alla luce della
presenza di un possibile effetto di trascinamento, detto effetto Werther, si è molto
discusso se sia giusto o meno dare molto risalto a queste notizie in quotidiani e
telegiornali)
◊ malattie fisiche: sono un fattore di rischio solo se associate e un disturbo psichiatrico
[e questo capita nel 25% dei casi di S]
◊ fattori genetici: con studi su adozioni in Danimarca, dove vengono tenuti registri molto
accurati sui genitori biologici e quelli adottivi (cosa non fatta in Italia), si è visto che
esiste una predisposizione genetica indipendente rispetto alla vulnerabilità per
malattie psichiatriche; cioè sembra ci sia un quid genetico che non si associa a
malattie psichiatriche. In particolare si è ipotizzato che la spinta a mettere in atto un
S sia data dalla incapacità di controllare i propri gesti impulsivi. In questo senso la
genetica potenzia il rischio in presenza di diagnosi psichiatrica.
Studi su gemelli non sono stati molto utili. Studi su Amish, una popolazione isolata,
sono stati utili perché si è scoperto che i fattori legati alla depressione sono
differenziabili da quelli per il S e il TS. Studi di genetica molecolare hanno permesso
di ipotizzare il coinvolgimento di alcuni geni particolari tra cui il gene della triptofano
idrossilasi (enzima che si occupa della trasformazione del triptofano in serotonina)
[gene collocato sul cromosoma 2 nel braccio corto e che presenta due alleli LL e UL]
◊ fattori biologici: essi sono stati scoperti con studi post-mortem che però hanno dei
limiti dovuti alle alterazioni che la morte stessa e il metodo suicidarlo comportano.
158
Suicidio e tentato suicidio
Essi hanno confermato il ruolo che i recettori 5 HT rivestono nei casi di S. Si è inoltre
visto che chi commette S ha livelli di serotonina abbassati [diminuisce 5 HIAA nel
liquor]. Le persone che tentano il suicidio tendono ad avere i livelli di serotonina
bassi e anche i livelli di colesterolo bassi, infatti si è visto che a parità di malattie
psichiatriche i pazienti con colesterolo basso hanno le membrane neuronali alterate
cosicché la capacità della serotonina di legarsi ai propri recettori si modifica. [Altri
fattori biologici sono: aumento di cortisolo e test di soppressione positivo, aumento di
interleuchina 2, diminuzione del neuropeptide Y]
A Padova, dove il gruppo di Santonastaso studia la anoressia, si è visto anche il
collegamento tra bassi valori di colesterolemia e alto rischio di TS.
Shneidman nel 1985 stilò una lista di caratteristiche psicologiche comuni a tutti i
suicidi:
1. proposito comune è trovare una soluzione
2. scopo comune è la cessazione della coscienza, cioè l’impulso che spinge la persone è
quello di smettere di pensare e porre fine a una propria angoscia intollerabile
3. stimolo comune è una sofferenza psicologica intollerabile
4. il grilletto comune, detto stressor, è la frustrazione dei bisogni psicologici importanti
ed essenziali
5. evoluzione delle emozioni verso un senso di mancanza di speranza, detto
hopelessness, e di impossibilità a ricevere aiuto, detto helplessness
6. atteggiamento interno di ambivalenza, cioè la persona prova sentimenti positivi e
negativi contemporaneamente: se da un lato sente la necessità di soddisfare alcuni
bisogni vitali, dall’altro non si sente in grado di farlo, quindi vive in un conflitto senza
soluzioni
7. stato cognitivo di costrizione, cioè la persona si sente come in un tunnel
impossibilitata a tornare indietro una volta presa la decisione suicidaria
8. visione del S come una fuga
9. bisogno comunicativo: i suicidi riflettono su quanto penseranno gli altri e questo li
spinge a lasciare messaggi per spiegare la propria decisione
10. correlazione del S con preesistenti particolari modi di reagire a eventi della vita (es.
impulsività, tendenza a mettere subito in atto un vissuto o un bisogno emotivo)
Valutazione del rischio suicidario:
è un campo un po’ minato, ma è molto importante nei confronti di pazienti presentanti le
diagnosi prima accennate:
159
Suicidio e tentato suicidio
◊ valutare l’intenzione suicidaria ovvero affrontare il pensiero della morte. Spesso un
paziente depresso sente il bisogno di parlarne ed è importante che lo possa fare con il
medico, quindi il medico deve chiedere al paziente se pensa mai alla morte e deve
cercare di capire cosa egli pensi degli eventi suicidari apparsi sui mass media per
eventualmente smitizzarli
◊ anamnesi di atti suicidari precedenti mancati o tentati; è importante conoscere la
storia del paziente per rivalutare nel tempo la sua intenzione suicidaria
◊ valutazione dello stato psichico attuale e della presenza di patologie psichiatriche;
questo è importante perché la presenza di stati alterati acuti di depressione o
schizofrenia aumentano il rischio di S
◊ valutazione della presenza concomitante di altri fattori di rischio (es. depresso lasciato
dal coniuge) e di fattori protettivi
◊ valutazione della presenza di idee di violenza verso gli altri; questo è importante nel
caso di persone che covino un S/omicidio altruistico, ovvero in persone che si sentono
costrette ad uccidersi ma si trovano impossibilitate a lasciare altre persone senza
protezione, manifestando quindi il loro amore verso di esse togliendo loro vita. Es.
madri con depressione post-partum che uccidono i loro bimbi con l’intenzione di
“proteggerli” dalla vita
Terapia del paziente con rischio suicidarlo:
si deve valutare la necessità di un ricovero e a seconda del tipo di ricovero il grado di
sorveglianza necessario (più alto è il rischio suicidarlo, più è necessaria una sorveglianza
stretta).
Se il rischio è basso e il paziente è critico rispetto alla sua situazione di rischio si
possono considerare delle alternative al ricovero. Es. affidamento a famigliari in grado di
assumersi delle responsabilità
Si devono inoltre predisporre degli interventi terapeutici che spaziano dall’intervento in
corso di crisi (per risolvere ed aiutare a superare gli eventi stressanti psico-sociali. Es.
interventi psicoterapici) alla terapia del disturbo psichiatrico quando presente.
Il terapeuta deve essere disponibile e fungere da riferimento, perché è importante che il
paziente sappia sempre chi poter chiamare in caso di necessità, per parlare o chiedere
consigli. Naturalmente il medico non può essere disponibile 24 ore su 24, perciò è utile
che dia indicazioni su altre persone da contattare in caso di sua assenza.
Spesso può essere necessaria anche una ristrutturazione cognitiva; infatti in persone
pessimiste per tutto ciò che le concerne è importante aumentare l’autostima e la fiducia
in loro stesse per renderle meno vulnerabili al rischio suicidario.
160
Suicidio e tentato suicidio
Prevenzione del suicidio:
Su vasta scala deve essere promossa da medici di base, psichiatri,…
La prevenzione è possibile soprattutto se:
◊ si cerca di identificare i soggetti a rischio
◊ si fornisce loro un sostegno sociale per affrontare le difficoltà (isolamento, perdita del
lavoro,…)
◊ si tratta coloro che presentano in anamnesi un pregresso TS
Si ha dei dubbi sull’efficacia di interventi quali il telefono amico, la prevenzione fatta
nelle scuole parlando dei metodi per gestire le difficoltà emotive, e la riduzione dei mezzi
a disposizione delle persone con idee suicidarie (es. restrizione dei criteri per il possesso
casalingo di armi, abolizione in Inghilterra dell’uso di gas molto tossici per i fornelli,
attenzione del medico a prescrivere medicinali con indice terapeutico basso)
-TENTATO SUICIDIONel TS, come nel S, si è stilata una lista di caratteristiche comuni ai vari pazienti:
1. assenza di volontà di morire nei ¾ delle persone
2. ricerca della perdita di coscienza come tentativo di fuga dai problemi (punto comune
col S)
3. è molto forte la volontà di comunicazione (più forte che nel S) per lanciare un
messaggio agli altri o per manipolarli al fine di ottenere qualcosa (in quest’ultimo caso
la volontà di manipolare gli altri è ritenuta patologica perché indice di un forte disagio
psicologico)
4. a volte il TS è considerato come una sfida al destino e il paziente sente la necessità di
doversi abbandonare al fato per vedere se si verrà salvati
Epidemiologia del TS:
negli ultimi 30 anni è un fenomeno che è andato aumentando. L’età più a rischio è quella
dei giovani adulti (è molto raro nei bimbi) e le donne sono colpite nella fascia di età
compresa tra i 15 e 25 anni.
Fattori di rischio sono il basso livello sociale, il divorzio, la vedovanza precoce e l’essere
giovani single.
I metodi scelti per tentare un suicidio sono:
◊ l’overdose di farmaci (benzodiazepine, antidepressivi, analgesici) è quella più frequente
e si evita stando attenti all’atto della prescrizione scegliendo i farmaci meno tossici o
consegnando i farmaci stessi ad una persona di fiducia vicina la malato che possa
controllarne l’assunzione
◊ assunzione di alcolici nelle ore precedenti al TS, che aumentano l’impulsività
161
Suicidio e tentato suicidio
◊ cocktail di alcolici e farmaci
◊ taglio delle vene
◊ comportamenti altamente pericolosi (gettarsi nel vuoto, buttarsi in mezzo alla
strada,…) sono i più rari.
Per differenziare un mancato suicidio da un TS si deve valutare l’intenzionalità e quindi
ad esempio vedere le quantità di farmaci ingerite, o se il paziente ha dato comunicazione
della sua intenzione prima o subito dopo aver commesso il comportamento suicidario, o
se ha attentato alla sua vita in presenza di qualcuno, o ha deliberatamente scelto di farlo
quando era sicuramente solo,…
Evoluzione del TS:
il rischio di ripetizione aumenta col numero di tentativi, se c’è un consumo di alcol o
sostanze o se c’è una personalità antisociale [ 15-25% delle persone ripete il TS o
l’autolesionismo; il rischio di ripetizione aumenta se ci sono pregressi trattamenti
psichiatrici, disoccupazione, basso livello sociale; il rischio di suicidio dipende anche
dalla gravità dell’episodio, dalla presenza di disturbi psichiatrici e dalle difficoltà sociali ].
L’1-2% dei TS alla fine riesce a suicidarsi. Il rischio di suicidio riuscito quindi dipende
dalla presenza di pregressi atti suicidari.
Valutazione delle persone che hanno commesso un TS:
◊ valutare la psiche e la condizione sociale della persona arrivata in pronto soccorso per
questo motivo
◊ valutare l’intenzionalità suicidaria interrogando sia il paziente che i suoi parenti e
conoscenti per capire cosa è successo (l’atto era pianificato? Il paziente aveva preso
precauzioni per evitare di morire? Il paziente aveva cercato aiuto nelle ultime 24 ore?
Quanto era pericoloso il metodo scelto? Il paziente ha lasciato messaggi scritti di
intenzione di morte? ...)
◊ valutare il rischio suicidarlo attuale
◊ valutare le difficoltà sociali che persistono
◊ valutare eventuali patologie psichiatriche
◊ valutare le risorse personali, sociali e famigliari del paziente
◊ considerare la necessità di trattamento e l’accettazione di esso da parte del paziente e
dei famigliari (spesso infatti il TS viene considerato come un qualcosa da nascondere
all’interno della famiglia)
In media 1 caso su 10 necessita il ricovero e in circa i 2/3 dei casi è necessario un
trattamento che però non sempre viene accettato.
162
Suicidio e tentato suicidio
Risposta alle domande di studenti:
tentato suicidio= persona compie un atto che potenzialmente è mortale ma non prende
tutte le precauzioni per evitare di essere salvata
mancato suicidio= persona prende qualsiasi precauzione affinché la morte avvenga ma
poi per un caso fortuito viene salvata
Spesso le persone suicide non sono prevedibili nei loro pensieri e a volte mandano
segnali contradditori. Es. una persona che continua a dire che si suiciderà ma non lo
fa, nel tempo, perde l’impatto sui suoi interlocutori, ma questo può gettarla nello
sconforto ed in un isolamento ulteriore che rende più probabile la realizzazione di un
atto suicidarlo.
Nella prevenzione del S o del TS sarebbe bene intervenire al momento della
pianificazione.
Se ci si trova in presenza di una persona che sta cercando di suicidarsi ma ancora non
lo ha fatto, si deve agire secondo buon senso: togliere prima di tutto l’arma, mettere la
persona in una situazione meno rischiosa e poi aprire una finestra comunicativa
cercando di convincerla che nulla la costringe a suicidarsi.
Esiste un sistema di psichiatria d’urgenza per il giorno e la guardia medica per la
notte. Anche il 118 e il Centro Psichiatrico possono essere coinvolti.
163
Disturbi di personalità
DISTURBI DI PERSONALITÀ
Classificazione
Nella scorsa lezione abbiamo cominciato a definire i disturbi della personalità come
modelli abituali di esperienza interiore di un comportamento, che vengono però a deviare
completamente dai modelli abituali delle persone normali; questi modelli inoltre devono
risultare particolarmente rigidi, inflessibili, e causare un disagio significativo. Abbiamo
visto anche la classificazione di questi disturbi in tre gruppi principali: il cluster A, che
comprende i disturbi paranoide, schizoide e schizotipico, il cluster B che comprende
l’antisociale, il borderline, l’istrionico e il narcisistico, e infine il cluster C che
comprende il l’evitante, il dipendente e l’ossessivo-compulsivo.
Di ciascuno dei disturbi dovrete ricordare soprattutto la caratteristica principale, cioè il
punto “A” di ogni diapositiva.
•
Cluster A
Il disturbo paranoide di personalità ha come aspetto fondamentale la diffidenza o
sospettosità pervasive, poco criticate dalla persona, che iniziano nella prima età adulta e
rappresentano una modalità abituale della persona a mettersi in rapporto con gli altri:
sono persone che tendono ad insospettirsi, a portare rancore, a pensare che gli altri
tramino contro di loro, a non confidarsi etc…
La caratteristica fondamentale del disturbo schizoide di personalità è invece una
modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali, ed una gamma ristretta di
espressioni emotive in contesti interpersonali. Si tratta di persone che non provano
nessun interesse nella socializzazione e sono del tutto indifferenti sia alle gratificazioni
sia alle frustrazioni di carattere sociale: sono isolati, indifferenti agli altri. Anche questo
modello deve presentarsi nella prima età adulta e presentare una modalità pervasiva di
esperienza. Il paziente non desidera le relazioni interpersonali, né trova piacere in esse;
non cerca di coltivare amicizie o di costruire una famiglia; quasi sempre cerca attività
solitarie e ha poco interesse nell’attività sessuale; difficilmente prova piacere in una
qualsiasi attività; non ha amici stretti o confidenti, a parte i parenti di primo grado; è
indifferente a lodi o critiche da parte degli altri e mostra indifferenza e distacco verso il
dolore o la gioia altrui. Questo disturbo può essere diagnosticato anche in assenza di
disturbi che possono avere un effetto confondente come una diagnosi di schizofrenia, o
un disturbo dell’umore con manifestazioni psicotiche, o altri disturbi psicotici. Ci
Disturbi di personalità
troviamo di fronte a persone che da sempre si sono comportate così: non è un problema
insorto da poco, ma c’è sempre stato. In presenza di particolari eventi stressanti le
persone con disturbo di personalità reagiscono più facilmente in maniera depressiva o
ansiosa. Infatti è frequente che il disturbo di personalità si presenti all’osservazione dello
psichiatra quando viene complicato da un altro disturbo. Tuttavia è importante ai fini
della terapia (e non solo della diagnosi) capire quale sia il tipo di personalità sottostante.
Il disturbo schizotipico è il più grave dei disturbi di personalità: presenta anzi, dal
punto di vista genetico, un legame con l’eziopatogenesi della schizofrenia. Si definisce
come una modalità pervasiva di relazioni sociali ed interpersonali deficitarie (e fin qui è
simile al disturbo schizoide), evidenziate però anche da un disagio acuto, una ridotta
capacità anche nelle relazioni strette, e distorsioni cognitivo-percettive accompagnate
spesso da ciclicità del comportamento. Tutto ciò esordisce con l’età adulta, e può
presentarsi in diversi contesti. I pazienti schizotipici sono persone molto eccentriche,
molto strane, tendono ad avere credenze magiche, o a vestirsi in modo molto eccentrico
non tanto per una scelta di stile o per colpire gli altri con la propria immagine, quanto
per via della loro effettiva “stranezza”. Un elemento tipico che ritroviamo in questi casi
sono le idee di riferimento, cioè la tendenza a pensare che ogni cosa sia riferita a sé.
Ricorderete che nei deliri di riferimento, tipici della paranoia, il paziente è fermamente
convinto che tutto sia riferito a sé: se due persone parlano in un angolo stanno parlando
male di lui, ogni programma alla televisione gli rivela una trama segreta volta a
danneggiarlo etc… Le idee di riferimento invece sono la tendenza a riferire, ad
interpretare come segnali o presagi tanti piccoli eventi della vita quotidiana: ad esempio
se esco per fare un esame e c’è il sole, vuol dire che andrà bene, o cose simili. Allo stesso
modo i pazienti sono portati a collegare tra loro eventi fra i quali non sussiste alcun
nesso logico o causale, sviluppando credenze magiche o comunque eccentriche. Ho
seguito una volta una signora ammalata di cancro al seno il cui marito era affetto da
disturbo schizotipico della personalità. Il marito non voleva lasciarle seguire la
chemioterapia, perché fermamente convinto che applicando certe pratiche magiche di
sua conoscenza sarebbe stata meglio, e con tutti i mezzi le impediva di andare in
ospedale a curarsi. Possono essere presenti esperienze percettive insolite, incluse
alterazioni della percezione corporea, vere e proprie dispercezioni simili alle allucinazioni
degli schizofrenici. In genere l’oggetto percepito esiste realmente, ma è distorto:
nell’illusione corporea si vede una parte del proprio corpo in modo distorto o si hanno
delle idee particolari sull’interno del proprio corpo, come ad esempio credere che un
sistema magico controlli il funzionamento del proprio intestino. Anche pensiero e
linguaggio sono strani: spesso i pazienti parlano in modo vago, o per metafore. Anche nel
Disturbi di personalità
disturbo schizotipico si ritrovano la sospettosità di tipo paranoide e l’affettività
inappropriata (cioè non coerente con quello che sta succedendo), la mancanza di
confidenti ed una fortissima ansia sociale legata non tanto ad insicurezza o svalutazione
di sé, quanto alla sospettosità di tipo paranoide. Questo disturbo è difficile da distinguere
dai disturbi di asse primo come la schizofrenia e altri disturbi psicotici: frequente è
l’errata diagnosi di disturbo psicotico NAS. Esistono però degli elementi distintivi: in
primo luogo la persona non vive l’egodistonicità, ed inoltre la situazione è sempre stata
presente nella vita del paziente, spesso anche con qualche sintomo precedente all’età
adulta, come può essere un ritiro, una difficoltà sociale nell’adolescenza.
•
Cluster B
Passiamo ai disturbi del cluster B, di cui il primo è il disturbo antisociale di
personalità. Questo disturbo ha un’alta prevalenza nelle carceri, e se ne parla spesso da
un punto di vista medico-legale, per la sua rilevanza per quanto riguarda l’imputabilità di
una persona che ha commesso un crimine. In genere una diagnosi di disturbo antisociale
non diminuisce l’imputabilità di una persona, mentre invece una schizofrenia o un
disturbo paranoide possono rendere una persona non imputabile. Ricordiamo che per la
legislazione attuale i disturbi di asse secondo, in quanto non impediscono di intendere e
di volere, non possono essere invocati come attenuanti nel caso che chi ne soffre sia
imputato di qualche reato; l’abuso di alcol, anzi, è considerato un’aggravante. Il disturbo
antisociale si presenta con una quadro invasivo di inosservanza dei diritti degli altri che
si manifesta più precocemente degli altri disturbi di personalità, cioè verso i 15 anni.
Dev’essere caratterizzato da 3 o più dei seguenti elementi: incapacità di conformarsi alle
norme sociali; disonestà, tendenza a mentire; impulsività, incapacità di pianificare;
irritabilità, aggressività; tendenza a non seguire norme di sicurezza come il codice della
strada; irresponsabilità, rifiuto di lavorare o pagare le tasse; mancanza di rimorso.
Perché sia formulata la diagnosi l’individuo deve avere almeno 18 anni e i sintomi si
devono protrarre da almeno 3 anni. Spesso si rileva un comportamento alterato già
nell’infanzia. Non si deve trattare di un episodio unico che si manifesta magari in corso
di un eccitamento maniacale.
Un altro disturbo spesso diagnosticato è il disturbo borderline di personalità, che è
una modalità pervasiva di instabilità delle relazione interpersonali, dell’immagine di sé e
dell’umore, più una spiccata impulsività. Compare nell’età adulta e si manifesta in più
contesti. Tale instabilità può manifestarsi ad esempio nella grande difficoltà che queste
persone trovano nel distaccarsi dagli altri: compiono sforzi disperati per evitare gli
Disturbi di personalità
abbandoni (reali o immaginari che siano); hanno un quadro relazionale molto intenso ma
instabile, tendendo per esempio ad innamorarsi con un colpo di fulmine per buttare via
tutto dopo tre giorni. Così l’amicizia o è intensissima o viene interrotta improvvisamente,
l’altro viene o idealizzato fino alla venerazione, o considerato uno “zero assoluto”: non
esistono vie di mezzo. L’alterazione dell’identità è caratterizzata dall’instabilità anche
dell’immagine di sé, i pazienti possono pensare alternativamente di essere dei geni o di
non valere nulla, di essere bellissimi o bruttissimi. L’impulsività rende difficile anche
seguire con costanza la terapia, questi pazienti tendono facilmente ad abbandonarla.
Altri effetti dannosi dell’impulsività possono essere la tendenza a spendere (compulsive
buying): il paziente entra in un negozio e compra tutto quello che è in offerta, senza
correlazione coi propri bisogni, magari compra articoli per bambini senza avere bambini,
compra vestiti di taglia sbagliata, o due borse identiche, ma arrivando a casa con i propri
acquisti, in genere si rende conto di avere fatto una sciocchezza. Talvolta vivono la
sessualità in modo promiscuo, lasciando che gli altri facciano ciò che vogliono del loro
corpo, od avendo rapporti sessuali senza precauzioni. Altri comportamenti rischiosi a cui
i pazienti con disturbo borderline della personalità sono soggetti sono la guida
spericolata, l’uso di sostanze, le crisi bulimiche. La bulimia nervosa d’altra parte è spesso
associata a disturbo della personalità. E’ comune pure la tendenza a minacciare o
compiere gesti suicidari, oppure automutilanti (tagli, bruciature). L’instabilità affettiva è
caratterizzata da una eccessiva reattività dell’umore a qualsiasi tipo di evento: sono
spesso disforici o molto ansiosi, anche se queste inflessioni non durano che poche ore. E’
comune fra di loro una sensazione di vuoto, che contribuisce a spingerli verso
comportamenti estremi che possano dargli delle sensazioni forti. Hanno una grande
difficoltà a controllare la rabbia, e, specie in concomitanza con un evento stressante, ci
possono essere reazioni paranoidi o addirittura gravi sintomi dissociativi.
Alla stessa classe appartiene il disturbo istrionico di personalità: quadro pervasivo di
emotività eccessiva, legata alla ricerca dell’attenzione. Questa modalità compare nell’età
adulta e si esplica in vari contesti. Questi pazienti tendono a sentirsi a disagio quando
non sono al centro dell’attenzione. Il loro modo di relazionarsi con gli altri è impostato
sulla seduzione, anche in un modo di vestire o di presentarsi che è frequentemente
provocante dal punto di vista sessuale, con un uso dell’aspetto fisico volto ad attirare
l’attenzione. Si tratta tuttavia di un comportamento superficiale e fine a sé stesso, senza
la volontà di instaurare un’amicizia o una relazione amorosa: l’unico scopo è quello di
mettersi al centro dell’attenzione ed esercitare il proprio ascendente sugli altri. Lo stile
dell’eloquio
è
eccessivamente
impressionistico
e
privo
di
dettagli.
Mostrano
autodrammatizzazione, teatralità, esagerazione e mutevolezza dell’espressione emotiva.
Disturbi di personalità
Sono molto suggestionabili e tendono spesso a lasciarsi influenzare. Considerano le
relazioni intime anche quando non sono tali, e fanno fatica a “tenere le distanze” proprio
per la loro difficoltà a distinguere una relazione intima da una superficiale.
L’ultimo disturbo di classe B è il disturbo narcisistico di personalità: il quadro
pervasivo che caratterizza il comportamento è questa volta di grandiosità, che si
manifesta come una necessità di ammirazione e mancanza di empatia, che compare nella
prima età adulta etc. etc… I narcisisti vedono tutto in funzione di sé stessi, e di sé stessi
hanno un’opinione molto alta. Necessitano di un continuo riconoscimento da parte degli
altri. Hanno un senso grandioso di importanza, quindi esagerano i propri successi e le
proprie qualità; sono assorbiti da fantasie di illimitato successo, potere, bellezza, fascino;
si sentono oggetto dell’amore di tutti, si sentono speciali e unici (il che in una certa
misura sarebbe anche giusto), pensano di dover frequentare solo persone di un certo ceto
sociale o comunque di un livello superiore (vogliono sempre “parlare col comandante”),
hanno la sensazione che tutto gli sia dovuto e pretendono un trattamento di favore.
Vedono gli altri solo come degli oggetti da manipolare per arrivare al proprio obbiettivo.
Anche le persone che amano sono utilizzate esclusivamente come conferma e rinforzo
dell’immagine idealizzata di sé. L’interesse nelle persone solo in quanto conferma della
propria grandiosità, della propria necessità di amore e di ammirazione, rappresenta
appunto la mancanza di empatia che abbiamo visto nella definizione. Non riescono a
capire le necessità o i sentimenti degli altri, non per mancanza di volontà ma proprio
perché non ne sono assolutamente capaci; sono invidiosi e convinti di essere invidiati,
sono arroganti e presuntuosi.
•
Cluster C
Il disturbo evitante di personalità è un quadro pervasivo di inibizione sociale,
sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità al giudizio negativo che insorgono in età
adulta etc. etc… Questi soggetti sono capaci di abbandonare l’attività lavorativa per
causa del contatto sociale che è richiesto nello svolgimento, temendo sempre di essere
criticati, disapprovati, messi in difficoltà. Non entrano volentieri in contatto con persone
alle quali non siano sicuri di riuscire simpatici o comunque graditi. Sono inibiti nelle
relazioni intime che vivono come una continua umiliazione, di conseguenza tendono ad
evitare che qualsiasi relazione diventi intima; evitano situazioni sociali e relazioni
interpersonali nuove. Si sentono inetti ed inferiori, ed evitano qualsiasi rischio o
situazione diversa dall’usuale.
Disturbi di personalità
Il disturbo dipendente di personalità è piuttosto frequente. Si tratta di situazioni di
eccessiva necessità di essere accuditi. Queste persone hanno un comportamento molto
sottomesso, volto a cercare qualcuno che li protegga e pensi a loro. Temono sopra ogni
cosa la separazione, di qualsiasi tipo essa sia. Hanno difficoltà a prendere le decisioni
quotidiane e chiedono continuamente consigli, senza mai sentirsi rassicurati, spesso
hanno bisogno che qualcuno decida per loro. Non esprimono mai disaccordo verso le idee
altrui per evitare che gli altri parlino male di loro. Tendono a non intraprendere nuovi
progetti o portare avanti nuove idee. Pur di essere accuditi dagli altri sono disposti a
lasciarsi schiavizzare, fino al punto di accettare di sobbarcarsi compiti spiacevoli. Questo
tipo di persone ha volte ha la tendenza a relazioni di tipo sadomasochistico, cioè non
riescono a separarsi da una persona che li tratta male e li sottopone a soprusi o a
violenze, perché questa persona rappresenta comunque colui che accudisce e protegge.
Nel caso che una relazione stretta termini, il paziente tende a trovare subito un’altra
figura di riferimento a cui attaccarsi per avere supporto. E’ possibile che nella genesi di
questo disturbo giochi un certo ruolo un’educazione iperprotettiva, in cui i bisogni non
solo sono soddisfatti, ma sono addirittura anticipati: il bambino ha tutto ciò che vuole
prima di volerlo, e questo gli impedisce di sviluppare una percezione equilibrata dei
propri bisogni.
Il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità, infine, è un quadro pervasivo di
preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e controllo mentale e delle relazioni, il tutto a
spese di flessibilità ed utilità. L’attenzione per gli schemi e per l’ordine è tale, che si perde
di vista il punto di arrivo. Il perfezionismo in questo caso interferisce con il
completamento dei compiti: questi pazienti non riescono a finire un compito perché non
risponde ai loro canoni di eccessiva perfezione. Si dedicano in genere completamente ad
una sola attività, escludendo lo svago. Sono di frequente molto rigidi in termini di
principi morali, molto scrupolosi. Sono incapaci di buttare via oggetti vecchi anche privi
di qualsiasi valore, e sono spesso dediti al collezionismo. Questa tendenza a
“tesaurizzare” si manifesta anche nell’avarizia. Obbligano gli altri ad osservare i propri
esagerati canoni di perfezionismo. Insomma, non ci sono ossessioni e compulsioni come
nel corrispondente disturbo di asse I, ma tante piccole preoccupazioni che tutte insieme
connotano il comportamento della persona. Quest’ultimo caso è dunque un ottimo
esempio per capire la differenza fra un disturbo di asse I e un disturbo di asse II.
Assistenza psichiatrica
L’ORGANIZZAZIONE DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA
PECULIARITÀ DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA
La malattia mentale è un disturbo che sul piano del trattamento si differenzia
sostanzialmente dalle altre malattie: i trattamenti in psichiatria, in genere, sono di lunga
durata; i trattamenti farmacologici sono efficaci nella cura di alcune malattie. Oltre a
questi, però, esistono altri modelli di trattamento, che hanno nel complesso della cura
del paziente psichiatrico la stessa importanza, se non maggiore, dei trattamenti
farmacologici. E’ evidente, ad esempio, che un paziente schizofrenico non può essere
curato solo coi farmaci, perché questi non risolvono del tutto la sua problematica:
diminuiscono al limite l’intensità di alcuni sintomi, tuttavia la malattia ha prodotto dei
deficit sociali – sia a livello di relazioni familiari, sia a livello del mantenimento della
capacità di lavoro e di auto-sostentamento; buona parte della cura psichiatrica, perciò, si
finalizza proprio alla soluzione di quei problemi legati alla disabilità prodotta dalla
malattia psichiatrica.
Molte tecniche di riabilitazioni psichiatrica sono perciò volte a far sì che il paziente
recuperi la capacità di condurre una vita relativamente normale.
Ad esempio è inutile ridurre, dal punto di vista sintomatico, la presenza di deliri e
allucinazioni in una schizofrenia, se non si riesce a restituire al paziente almeno una
piccola parte della sua capacità di lavoro che, nel caso della malattia, è stata
compromessa.
Quindi l’assistenza psichiatrica è un’assistenza medica, ma è anche un’assistenza
psico-sociale. Tanto è vero che molto più e tanto prima delle altre specialità mediche, a
proposito della terapia psichiatrica si è parlato dell’assistenza sul territorio.
Assistenza sul territorio significa mobilitare tutte le risorse che esistono a livello
territoriale per favorire un miglioramento o un recupero delle competenze sociali del
paziente.
La legge 180/1968
Nel 1968 è stata pubblicata una legge molto discussa che ha chiuso gli ospedali
psichiatrici all’interno dei quali i pazienti venivano ricoverati.
170
Assistenza psichiatrica
Tale legge era stata preceduta da un’altra (attorno 1960) in cui il regime dei
pazienti ospitati nei manicomi venne radicalmente modificato: fino ad allora, ad esempio,
una persona ricoverata in un manicomio, se i familiari non si curavano di riaccoglierlo,
rischiava di non uscirne mai più.
Molte patologie descritte soprattutto agli inizi del ‘900, sono patologie che si sono
poi rivelate essere non tanto conseguenze della malattia primaria (es schizofrenia), bensì
conseguenze dell’ospedalizzazione, in particolare della ripetitività del regime di vita cui i
pazienti erano sottoposti. Ci si limitava, ad esempio, a contenerli in un recinto più o
meno grande.
Il manicomio veniva definito una “istituzione totale”, cioè una struttura del tutto
autosufficiente: al suo interno si preparavano il vitto, i vestiti per i pazienti; la loro intera
vita era determinata dalla vita del manicomio. Il direttore del manicomio viveva presso
l’ospedale psichiatrico. Solo alcune sezioni di questo erano destinate a pazienti che vi
venivano ricoverati per un certo periodo di tempo e poi dimessi.
Nel 1960 si cerca di modificare tale situazione critica5. Ci fu un movimento che si
può definire di “psichiatria democratica”, promossa da Franco Basaglia, direttore
dell’ospedale psichiatrico di Gorizia dal 1961, che iniziò una personale battaglia antiistituzionale. Tale ha prodotto la legge 180, inserita nella legge sanitaria nazionale, che
ha stabilito:
•
la chiusura degli ospedali psichiatrici, entro un determinato periodo di
tempo;
•
l’impossibilità di nuovi ricoveri in essi;
•
che le malattie psichiatriche caratterizzate da acuzie venissero ricoverate
in appositi servizi collocati all’interno degli ospedali civili, e che questi
avessero pochi letti, con un ricambio frequente di pazienti;
•
che la parte principale della cura psichiatrica dovesse essere svolta nel
territorio da parte dei Centri di Salute Mentale.
5
E criticata: nel senso che nell’ospedale psichiatrico, come in molte istituzioni sociali, a volte uno strumento
di terapia rappresentava anche uno strumento di repressione. Quando la psichiatria è nata, alla fine della
Rivoluzione francese, si cominciò a “liberare i folli dalle catene”, cioè a toglierli dagli ospedali generali dove
venivano ammassati per tentarne una possibile cura; ma queste non sempre si concentravano sulla necessità di
restituire al paziente un ambiente più adeguato al suo “temperamento”, di mettere in atto delle tecniche di educazione
e riabilitazione (dacché allora il concetto prevalente di malattia psichiatrica era che il paziente avesse perduto il
controllo delle proprie passioni e dei propri impulsi, che andava quindi recuperato). In alcuni casi i pazienti venivano
istruiti, si cercava di fornire loro delle nuove regole, di inserirli quanto prima nella società, come in Inghilterra, dove la
rivoluzione industriale implicava anche una maggiore richiesta di manodopera. In Francia e Germania, dove
l’industrializzazione si verificò successivamente, questa necessità era meno sentita, e le strutture di cura divenivano
talvolta delle vere e proprie strutture di reclusione, dove tra le modalità con cui s’insegnava a controllare il
comportamento esistevano modalità di tipo repressivo, come l’uso di docce gelate quotidiane per pazienti deliranti.
Insomma, l’ospedalizzazione psichiatrica è sempre stata un’istituzione soggetta, nel tempo, a evoluzione, legata ad un
continuo interrogarsi sulla reale efficacia e al mutare dell’interpretazione della malattia psichiatrica.
171
Assistenza psichiatrica
La legge 180: dall’ospedale al territorio
•
•
•
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura
Servizi Psichiatrici di Diagnosi e
•
Collocati nell’ospedale generale
Cura
•
15 letti ogni 120.00 abitanti
Centri di Salute Mentale
•
Rivolto al trattamento delle urgenze
o
ambulatori
o
centri diurni
Strutture Intermedie
o
comunità terapeutiche
o
cooperative (lavoro protetto)
I trattamenti sanitari obbligatori per
motivi psichiatrici possono essere effettuati
solo in questi servizi.
Strutture previste dalla legge 180
Sono costituiti essenzialmente da ambulatori, collocati all’interno di un Servizio
Psichiatrico di Diagnosi e Cura, e servono un determinato territorio. Gli ambulatori sono
collocati quanto più vicino possibile alla sede di vita dei pazienti.
Accanto a questi due presidi principali, la legge 180 aveva previsto l’istituzione di
strutture intermedie dove ospitare i pazienti che non potevano vivere in casa propria – o
per motivi economici, o per incompetenza sociale, o incapacità di autonomia, ecc. – che
svolgessero in parte la stessa funzione degli ospedali psichiatrici, cioè di consentire alle
persone non autonome di vivere in comunità terapeutiche dove esercitare un minimo
grado di autonomia con un’assistenza più o meno intensiva da parte del personale
medico o paramedico.
Uno dei vantaggi di queste strutture è, per esempio, che il costo di una Comunità
Terapeutica è di gran lunga minore di un uguale numero di letti in una struttura
ospedaliera. Quindi, questa organizzazione territoriale, che inizialmente ha avuto
un’intenzionalità ideologica derivante da ambienti di sinistra, ha perso oggi tale ideologia
e gode di una grande stima generale perché, oltre alla sua intrinseca validità, fa
risparmiare in termini economici.
La legge 180 è stata molta criticata soprattutto dai familiari dei pazienti perché si
è detto che i pazienti sono abbandonati a se stessi. Questo è stato sicuramente vero per i
primi anni della sua applicazione, perché l’istituzione e l’organizzazione dei primi Centri
di Salute Mentale e delle Strutture Intermedie è stata molto lenta. Pertanto, la gestione
della malattia psichiatrica pesava interamente sulle famiglie.
172
Assistenza psichiatrica
I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura sono collocati all’interno degli Ospedali,
mentre gli Ospedali Psichiatrici erano collocati altrove: lontani dagli Ospedali Civili, al di
fuori delle città, in periferia6. La legge 180 riconosce che la malattia psichiatrica è una
malattia come le altre, che va trattata negli stesi ospedali in cui vanno trattate le altre
malattie, anche se poi ha bisogno di risorse diverse e più specifiche per le necessità di
risolvere il problema che coinvolge anche problematiche sociali.
I Servizi psichiatrici sono costituiti da 15 letti per 120.000 abitanti che dovrebbero
rispondere alle necessità della cura della psichiatria d’urgenza, con durata di ricovero, di
solito volontario, di 20-30 gg.: riguarda patologie come schizofrenia, depressione, delirio
(maniacale, ossessivo associato a grave depressione), disturbo bipolare. Questo perché
tali
pazienti
possono
assumere
comportamenti
che
non
sono
sempre
gestibili
dall’ambiente in cui vivono: ad esempio, tendenze suicide nella depressione; rigido
controllo dell’assunzione di farmaci per lo schizofrenico; impatto sociale per risposte
spesso aggressive o pericolose, ad esempio in un delirio di persecuzione particolarmente
angosciato (generanti tensione nell’ambiente che circonda il paziente, che va poi a
ripercuotersi sulla stessa malattia). Il paranoico, di contro, di rado viene ospedalizzato
perché è un delirio che interferisce poco con la realtà sociale ed è relativamente tollerato.
Possono essere spesso ricoverati pazienti che, a seguito del ricovero in ospedale
per un’altra malattia, a causa di questa o delle terapie adottate vanno incontro a
confusione e disorientamento nel tempo e nello spazio, e han bisogno di un’assistenza
specifica e di un controllo di contenimento (per evitare, ad esempio, fughe del paziente).
Il paziente con abuso di alcool possono risultare spesso violenti, e anche per
questi può essere indicato il ricovero in Diagnosi e Cura.
Succede spesso, tuttavia, che un paziente venga ricoverato in Diagnosi e Cura, e
che, non trovando poi una struttura territoriale in grado di seguirlo successivamente, vi
possa restare per sei mesi - un anno. E’ difficile reperire disponibilità nel tempo da parte
delle varie strutte intermedie.
Fi qui si è però rimasti nell’ambito di pazienti che possono essere ricoverati
volontariamente.
In Diagnosi e Cura possono essere infatti effettuati anche i Trattamenti Sanitari
Obbligatori: sono gli unici reparti in cui tali trattamenti si possono eseguire, secondo
6
Non solo per proteggere i cittadini dal rischio della convivenza con i folli, ma anche come
segno di diversità rispetto alla ragione che domina la struttura civile e la cultura illuministica,
che vuole emarginare i devianti.
173
Assistenza psichiatrica
regole estremamente definite, in quanto il TSO è una limitazione della libertà personale,
tutelata dalla Costituzione.
Centri di Salute Mentale
•
•
Strutture intermedie
Ambulatori
•
Comunità Terapeutiche Residenziali
o
Psicoterapie individuali
Protette (CTRP)
o
Trattamenti farmacologici
o
elevata protezione
o
Incontri con le famiglie
o
non elevata protezione
Centri diurni
o
Riabilitazione psichiatrica
o
Trattamenti di gruppo
•
Cooperative
(reinserimento
lavorativo)
•
Residenze Sanitarie Assistite (RSA,
non specificatamente psichiatriche)
Oltre ai Centri di Diagnosi e Cura ci poi sono i Centri di Salute Mentale:
ambulatori in cui vengono svolti psicoterapie individuali, trattamenti farmacologici e
incontri con le famiglie, e in cui viene operata la riabilitazione psichiatrica e i trattamenti
di gruppo.
Quindi le Strutture intermedie, che sono Comunità Terapeutiche Residenziali
Protette, in cui il personale infermieristico è presente notte e giorno, o caratterizzate da
una protezione non elevata, per cui infermiere e assistente sociale vanno una o due volte
al giorno a visitare il paziente.
Le Cooperative facilitano il reinserimento lavorativo.
Le Residenze Sanitarie Assistite, invece, dove può essere ospitato un paziente con
demenza, non sono strutture esclusivamente psichiatriche, ma possono ospitare anche altri
non auto-sufficienti.
Trattamento Sanitario
TSO
Obbligatorio (TSO)
Previsto per:
174
•
malattie infettive;
•
vaccinazioni;
•
malattie veneree;
•
uso di sostanze stupefacenti;
Assistenza psichiatrica
Nessuno può essere obbligato ad
trattamento
sanitario
se
non
un
•
per
malattie
psichiatriche
(legge
180,
833/1978)
disposizione di legge. La legge non può in
o
…se
esistono
alterazioni
nessun caso violare i limiti imposti dal
psichiche tali da richiedere
rispetto per al persona umana.
urgenti
interventi
terapeutici…
o
Art. 32, Costituzione della Repubblica
…se gli stessi non vengono
accettati…
Italiana.
o
…se non vi sono le condizioni
e
le
circostanze
consentono
di
che
adottare
tempestive ed idonee misure
sanitarie extra ospedaliere…
175
Terapie Farmacologiche
TERAPIE BIOLOGICHE IN PSICHIATRIA : Antipsicotici
Gli antipsicotici sono una classe di farmaci che viene utilizzata per combattere i sintomi
psicotici.
In generale però per sintomi psicotici s’intendono ( quelli che se vi ricordate erano già
stati trattati dal prof. Santonastaso sulla schizofrenia) soprattutto combattere i sintomi
positivi, cioè sintomi positivi sulla schizofrenia erano appunto il delirio, allucinazioni e la
disorganizzazione del pensiero e del comportamento.
Quindi, i farmaci antipsicotici soprattutto fino ad una decina di anni fa o anche meno
erano considerati farmaci che combattevono questo tipo di sintomi e che recentemente la
cosa è leggermente cambiata. I sintomi psicotici come delirio e allucinazioni non si
verificano solo nei pazienti con disturbi dello spettro schizofrenico ,ma anche in pazienti
con un'altra diagnosi come paziente con disturbi affettivi e se vi ricordate nella loro forma
di estrema gravità potevano essere con sintomi psicotici, oppure nei pazienti con
patologie organiche cerebrali come delirio e demenze o possono essere anche sintomi
legati all ’ uso di sostanze.
Ci sono due modi per chiamare questi farmaci (lucido 3 pag1):
1-NEURELETTICO: è il più utilizzato. E’ un vecchio modo di chiamare i farmaci
antipsicotici ed è molto utilizzato tutt’ ora anche se è improprio. E’ un nome che è stato
coniato per indicare gli effetti neurologici di questi farmaci, che sono in realtà gli effetti
collaterali, non sono effetti desiderati del farmaco.
2-TRANQUILLANTI MAGGIORI: perché alcuni dei farmaci antipsicotici hanno effetto
sedativo molto importante e vengono usati per sedare le agitazioni maggiori, agitazioni
gravi, spesso presenti in pazienti con patologie psicotiche.
Per capire come agiscono i farmaci antipsicotici dobbiamo ricordare un attimo alcuni dati
sulla fisiologia del nostro cervello: la fisiologia delle vie dopaminergiche centrali. Nel
nostro cervello abbiamo quattro vie principali di tipo dopaminergiche ( lucidi 4-5
pag1).Ognuna di queste vie è responsabile di una parte di questi farmaci.
1- VIA NIGROSTRIATALE: va dalla sostanza nigra ai gangli della base. Se è bloccata dai
farmaci antipsicotici possono emergere i sintomi
extrapiramidali
176
Terapie Farmacologiche
come parkinsoniasmo;
2- VIA MESOLIMBICA: va dall ’ area ventrotegmentale al nuceus accumbens cioè il
sistema
limbico.
E’
la
via
sulla
quale
noi
agiremo
preferenzialmente con il
farmaco antipsicotico perché agendo su questa via noi
riusciremo a
diminuire deliri e allucinazioni;
3- VIA MESOCORTICALE: va dall’ area ventrotegmentale alla corteccia limbica. E’
quella
responsabile necessariamente dei sintomi negativi e
positivi della
schizofrenia;
4- VIA
TUBEROINFUNDIBOLARE:
va
dall’ipotalamo
all
’
ipofisi
anteriore.
E’
responsabile
dell’ effetto collaterale di molti farmaci
antipscicotici che
è iperprolattinemia.
Ma vi spiego un attimo meglio quello che succede.
I sintomi positivi della schizofrenia cioè deliri allucinazioni sembrano essere legati ad
ipeattività dopaminergica
dell’area mesolimbica, la seconda delle vie prima citate. Questa iperattività sembrerebbe
determinare i sintomi positivi della schizofrenia.
L ’ altra sintomatologia caratteristica della schizofrenia che è quella dei sintomi negativi(
uguali a quei sintomi caratteristici della schizofrenia cioè l ’ anappetitività, apatia, ritmo
sociale,
etc),
sintomi
che
sembrano
essere
legati,
invece,
ad
un’
ipoattività
dopaminergica. Quindi, noi nella schizofrenia abbiamo dei sintomi positivi legati ad
iperattività
dopaminergica
dell ‘area
mesolimbica
e
dei
sintomi
negativi
legati,
contrariamente, ad ipoattività dopaminergica dell ‘area mesocorticale. Quindi, c ’ è una
contraddizione. Quando noi andiamo a combattere i sintomi positivi andiamo a
controllare la dopamina in tutto il cervello e, quindi, uno degli effetti collaterali dei
farmaci antipsicotici tipici di vecchia generazione è quello di aggravare i sintomi negativi
combattendo quelli positivi.
177
Terapie Farmacologiche
Oltre a questo c ’ è la produzione dei sintomi extrapiramidali della via che va dai gangli
della base e di produrre iperprolattinemia interagendo con la quarta via che va dall
‘ipotalamo all ’ ipofisi anteriore.
Se noi blocchiamo i recettori dopaminergici ovviamente abbiamo un risultato sui sintomi
positivi ma andiamo ad aggravare e produrre effetti collaterali nelle altre tre aree
cerebrali. Questo schema riassuntivo (lucido 3 pag2) riassume ancora quello che ho
appena detto.
L ’ effetto del blocco recettoriale e gli antipsicotici tipici agiscono soprattutto nel recettore
D2 della dopamina. Nei diversi sistemi dopaminergici cosa fa?
Nel sistema infundibolare tende a produrre iperprolattinemia con effetti collaterali
conseguenti quali galattorrea e amenorrea. Nel sistema infundibolare tende a produrre
parkinsonismo e discinesia; nel sistema mesolimbico, invece, agisce come deliriolitico e
ansiolitico; nel sistema mesocorticale c’ è una diminuizione ulterire dell’ iniziativa e
anergia con peggioramento dei sintomi negativi.
Se vi ricordate questo è lo spettro d’ azione degli antipsicotici tipici ( lucidi pag2).
Abbiamo il blocco del recettore D2 con conseguenze prima citate e poi abbiamo blocchi
recettoriali simili a quelli già visti per i farmaci…… con azione anticolinergica,
antistaminica e antialfaadrenergica.
Questi causano altri effetti collaterali legati a questi antipsicotici. La componente
anticolinergica causano gli effetti collaterali che già conoscete quali stitichezza, visione
offuscata, bocca secca e sonnolenza e, a volte, l’ attività colinergica tende a diminuire gli
effetti extrapiramidali .Infatti, quegli effetti extrapiramidali di questi farmaci quando sono
presenti vengono corretti somministrando un anticolinergicico.
La componente antialfaadrenergica dà effetti collaterali che noi già conosciamo come
vertigini, calo della pressione arteriosa e sonnolenza. Il lucido 1 pag3 mostra che il livello
di occupazione recettoriale che serve a produrre gli effetti terapeutici ( vedi fascia
leggermente più scura)è immediatamente sotto all ‘ occupazione recettoriale che dà
parkinsonismo e quindi, effetti collaterali.
Quindi, quando un farmaco produce quell’ effetto collaterale bisognerebbe diminuire il
dosaggio per essere esattamente nella zona terapeutica del farmaco. Il lucido mostra la
potenza dei farmaci .
CLASSIFICAZIONE DEI FARMACI ANTIPSICOTICI (lucido 3 pag3)
PS. Questa classificazione non serve saperla ma è solo è per darvi un’idea di quanti sono
i farmaci.
178
Terapie Farmacologiche
La famiglia di antipsicotici tipici sono 5 : Fenotiazine, Dibenzoxazepine, Tioxantemi,
Butirrofenoni, Difenilbutilpiperidine.
Tutti questi antipsicotici tipici hanno diverse caratteristiche. Gli effetti principali sono dal
punto di vista recettoriale ,ovviamente, tutti questi farmaci dal punto di vista clinico
diversi tra loro.
L ’ unica cosa importante che dobbiamo ricordare è che più potente sembra essere il
farmaco a livello del blocco di D2, a livello del blocco dell ’ attività antidelirio e
antiallucinazioni, più produce effetti extrapiramidali,
perché il blocco è più forte e il
farmaco tende ad essere sedativo antiticolinergico.
Quindi, i farmaci antipsicotici tipici si dividono in due classi principali: La prima è
relativa ai farmaci più potenti contro delirio e allucinazioni; la seconda è relativa ai
farmaci più potenti come sedativi.
Ovviamente, a seconda della situazione del paziente che noi abbiamo, dobbiamo scegliere
se utilizzare qualcosa di poco sedativo e più potente come antipsicotico (antidelirio)
oppure utilizzare un farmaco più potente come antisedativo se il paziente è molto agitato,
e in uno stato maniacale o comunque in una grave agitazione psicomotoria.
Quindi, da un lato l ’ effetto contro il delirio e gli effetti extrapiramidali e dall ‘altro gli
effetti sedativi e anticolinergici.
Praticamente tutti i farmaci sono distinti per l ’ effetto. Vi faccio solo due esempi di
farmaci:
1- CLORPROMAZINA o LARGACTIL: è il più usato, il più vecchio dei farmaci. E’ un
esempio di farmaco sedativo e meno potente come antipsicotico, quindi, ha solo una
discreta azione bloccante antisecretiva D2 e, quindi, produce pocvghi effettio
collaterali extrapiramidali. Ma ha una notevole attività antistaminica e una discreta
attività
anticolinergica.Molto sedativo;
2- SERENASE o HALDOL o ALDOLO o ALOPERIDOLO: Farmaco della classe dei
Butirrofenoni, molto poco utilizzato, poco sedativo che ha una notevolissima azione
bloccante dei recettori D2 e quindi, è un farmaco molto potente ma è proprio per
questo dà molti effetti collaterali extrapiramidali. Ha scarso effetto antistaminergicoe
anticolinergico.
Sono due esempi importanti da tenere presente!
Lucido 6 pag4:Per quanto riguarda la farmacocinetica sono tutti farmaci che possono
essere assunti o per via orale o per intramuscolo ma anche per via endovenosa come
fanno alcuni colleghi in ospedale producendo effetti paradossi perché agitano il paziente
179
Terapie Farmacologiche
al posto di calmarli come si dovrebbe. La cosa importante è che per alcuni di questi
farmaci esistono le formulazion di depot, formulazioni a lento rilascio che sono utilizzate
in caso di pazienti o poco collaboranti o che abbiano uno scarso sostegno sociale e,
quindi, non si può essere sicuri che assumano in modo costante la terapia e, quindi,
vengono utilizzate questo tipo di iniezioni periodiche.
Lucido 1 pag5: riguarda la tendenza a produrre effetti collaterali in rapporto alla potenza
del farmaco. Vedete che il farmaci ad alta potenza
tendono a produrre più effetti
collaterali, effetti extrapiramidali, Sindrome maligna da neurioletti9cdi (che poi vi
descriverò); mentre, i farmaci a bassa potenza tendono a dare più frequentemente
sedazione, ipotensione, effetti anticolinergici, tendenza a diminuire la soglia, effetti
proconvulsivanti, elettrocardiografici, pigmentazione della pelle e fotosensibilità.
Lucido 2 pag5: descrizione degli effetti collaterali di tipo neurologico che prima ho
chiamato extrapiramidali. Tra questi effetti ritroviamo:
a) DISTONIA ACUTA: effetto di ipersensibilità agli antipsicotici, è molto rara….. ed è uno
spasmo dei muscoli del collo e della laringe e quindi, ci può essere la protusione della
lingua ed è una sensazione molto brutta che dà molta ansia al paziente, che sente di
non riuscire a deglutire , di far fatica a respirare e viene sempre scambiata per una
crisi d ’ ansia ed è comunque una sindrome benigna che risponde a miorilassanti e
anticolinergici che però indica una tendenza a sospendere la terapia e a cambiare la
terapia e a cambiare la tipologia di farmaco perché vuol dire che la persona è
ipersensibile a questo tipo di farmaco.
b) ACATISIA: altro effetto neurologico. E’ l ’ incapacità di stare fermi è la tendenza a
muovere continuamente le gambe;
c) PARKINSONISMO: è inteso come rigidità, tremori e può essere anche un iporiflessia
posturale. Praticamente è un tremore intenzionale che rende difficile per il paziente,
che si sente rigido, goffo che fa difficoltà a muoversi. I pazienti si sentono
particolarmente in difficoltà e quindi, è visto come un effetto mal visto.
d) SINDROME MALIGNA DA NEUROLETTICI: è una sindrome maligna potenzialmente
mortale, che ha una prevalenza della 0,1% per chi assume questi farmaci. E’
caratterizzata da rigidità, febbre molto alta anche sopra i 40 gradi. Dal punto di vista
degli esami di laboratorio c’ è un aumento sia dei leucociti che delle CPK, con un
aumento molto alto. E sono le CPK muscolari ed è appunto una sindrome
prevalentemente mortale che è curata immediatamente con la sospensione dei
farmaci, idratazione ed eventualmente con un farmaco antidopaminergico come la
“dromopeptina?”. In genere sono pazienti ospedalizzati perché avviene sempre in un
180
Terapie Farmacologiche
momento di cambio della terapia o una particolare terapia o quando viene utilizzato
un nuovo antipsicotico e spesso è necessario un trasferimento in rianimazione perché
è una sindrome potenzialmente mortale.
e) SINDROME DEL CONIGLIO: E’ caratterizzata da un tremore della bocca.
f)
DISCENESIA TARDIVA: questa, invece, è un sintomo tardivo che avviene in pazienti
che sono da molti molti anni in cura con farmaci di questo tipo. Quindi, adesso sono
forme che non si vedono più se non in pazienti che erano stati nei vecchi ospedali
psichiatrici e che per anni avevano assunto questo tipo di farmaci. E’ caratterizzata
da tremori di tipo discinesia di Collins degli arti.
Lucido 3 pag5: Ora descriveremo più dettagliatamente la Sindrome maligna da
neurolettici. Anche questa è una sindrome molto più frequente negli antipsicotici tipici
rispetto agli antipsicotici atipici, però può avvenire con entrambi i tipi di farmaci. Anche
questa è una forma di ipersensibilità, quindi, se una persona ha avuto una sindrome da
neurolettici con quel farmaco può averla di nuovo se assume per sbaglio quel farmaco.
Quindi, è una sindrome pericolosa ed è importante tenere conto anche della storia del
paziente. Eventualmente se il paziente necessitasse comunque di una terapia con
antipsicotici è importante provare dei farmaci a più basse frequenze , magari un atipico,
sotto stretta sorveglianza medica, monitorando pressione, temperatura, CPK, per
sorvegliare che non sia una sindrome da neurolettici.
Lucido 4 pag5: Gli altri effetti indesiderati degli antipsicotici tipici sono gli anticolinergici
(già citati), ci sono anche degli effetti cardiovascolari, quindi, in particolare alcuni degli
antipsicotici, PIMOZIDE, non vanno dati a pazienti con cardiopatie. Effetti cutanei e
oculari sono rari e di effetti a livello endocrino ne abbiamo già parlato.
ANTIPSICOTICI ATIPICI O DI SECONDA GENERAZIONE ( Lucidi 6 pag5)
Questi farmaci introducono un’ importantissima novità nelle terapie delle sindromi
schizofreniche e nelle sindromi antipsicotiche in generale perché hanno uno spettro di
effetti collaterali molto più favorevoli e una tendenza a produrre effetti extrapiramidali
molto molto più bassi. Non comportano iperprolattinemia e soprattutto non aggravano i
sintomi negativi ma in alcuni casi portano ad un loro miglioramento e dei sintomi
cognitivi. Come è possibile tutto questo pur conoscendo la potenza verso i sintomi
positivi? A livello recettoriale questi farmaci hanno due caratteristiche:
181
Terapie Farmacologiche
1) L’ affinità per il recettore D” è inferiore rispetto a quella degli antipsicotici tipici e
hanno una maggiore affinità per il recettore D1.
2) Sono importanti perché vengono distinti dagli altri farmaci per il fatto che hanno
una maggior potenza di blocco di un altro recettore 2A della serotonina. Allora
questo blocco compete con quello della dopamina cioè la serotonina che
normalmente nel nostro cervello ha un effetto inibitorio sulla produzione di
dopamina sul cervello. Questo effetto inibitorio viene normalmente esercitato solo
su 3 delle quattro vie dopaminergiche prima citate, quindi, in tutte tranne che
sulla via mesolimbica, quella in cui noi dovremmo agire. Quindi, se noi attraverso
i farmaci riusciamo ad inibire e bloccare non solo la dopamina da una parte, ma
anche la serotonina, che ha effetto inibitorio sulla dopamina, i due effetti si
compensano e, quindi, il blocco della dopamina anche lì solo dove noi vogliamo
che
avvenga,
solo
a
livello
mesolimbico
e
non
a
livello
nigrotriatale,
tuberoinfundibolare e mesocorticale.
Lucido 1 pag6: Il blocco dei recettori dopaminergici e serotoninergici nelle vie nigrosrtiatali, mesocorticale e tuberoinfundibolare in cui normalmente la serotonina inibisce
la dopamina, il recettore 2° sarà bloccato e ciò si contrasta con il blocco del recettore D2;
mentre, nella via mesolimbica ciò non avviene perché biologicamente qui la serotonina
non ha questo ruolo e quindi, questi farmaci bloccano solo la dopamina
nella via
mesolimbica che è l’ effetto che noi vogliamo avere.
Lucido 2 pag 6: I farmaci atipici attualmente in commercio sono quattro: CLOZAPINA,
RISPERDONE, OLONZAPINA, QUIETRAPINA. Stanno per uscire in commercio altri due
farmaci: ZIPAZIPONE, ARIPIPRAZOLO. Appartengono a questa famiglia ma non si sa
ancora tra quanto usciranno, ma sono ormai nella fase finale di sperimentazione.
Questi farmaci sono efficaci almeno negli studi controllati, efficaci nei sintomi positivi
tanto quanto gli antipsicotici tipici, ma nella pratica clinica ci sono pazienti che
rispondono ad un farmaco e non rispondono ad un altro, ma medialmente, l’ effetto è
uguale per i sintomi positivi. Però l’ effetto sui sintomi cognitivi, depressivi e quindi
negativi della schizofrenia è maggiore per i farmaci atipici. Sull’ aggressività agiscono in
modo simile.
182
Terapie Farmacologiche
Lucido 6 pag6: Riguarda la gestione degli effetti extrapiramidali legata all’ altro tipo di
antipsicotici quelli, avete un clinico di quali terapie e di come gestire gli effetti
extrapiramidali soprattutto legati agli antipsicotici tipici.
Passiamo ora alla descrizione dei farmaci antipsicotici atipici.
1) CLOZAPINA (Lucido 2 pag7): è un farmaco vecchio in realtà non è così recente.
Nonostante la sua efficacia è stato sospeso perchè produce effetti collaterali molto
gravi e piuttosto frequente. Questo effetto è la granulocitosi. La granulocitosi vista
la sua frequenza necessita di un monitoraggio continuo dell’ emocromo. Questo
farmaco, nonostante il suo grave effetto, è stato reintrodotto proprio per la sua
efficacia perché è sicuramente il farmaco più efficace nella schizofrenia resistente.
E quindi, vista la sua coposità dal punto di vista clinico è stato reintrodotto ma il
suo uso deve essere assolutamente accompagnato da un monitoraggio molto
stretto dell’ emocromo prima ogni settimana e poi diventa ogni 15 giorni. Quindi,
ho bisogno sicuramente di un paziente sicuramente collaborante per fare questo
tipo di terapia (es. pazienti ricoverati).. Tra l’ altro la clozapina è tra tutti gli
antispicotici un farmaco che ha un legame con i recettori dopaminergici ed è più
facilmente spiazzabile rispetto agli altri. Quindi, è un farmaco che anche se
sospeso per pochi giorni può avere anche delle terribili ricadute. Questo è perciò
un motivo in più per darlo a pazienti che siano altamente collaboranti. In generale,
è una terapia che viene iniziata in reparto e che viene continuato solo in pazienti
che in effetti hanno risultati, che a volte sono eccezionali ( a volte ci sono
veramente pazienti che hanno una sensazione quasi completa della schizofrenia e
quindi, si ottiene una collaborazione anche per continuare la terapia). Una
sospensione anche di pochi giorni della terapia può essere sufficiente per per
avere una ricaduta che può essere molto grave. E’ un farmaco efficace nella
schizofrenia resistente (ovvero che non ha risposte a tutte le altre terapie), efficace
sui sintomi negativi, sulla tendenza suicidarla , sulla tendenza all’ aggressività in
alcuni pazienti schizofrenici. Oltre alla granulocitosi ha altri effetti collaterali
soprattutto una tendenza alla sedazione e all’ ipotensione, effetti cardiaci non sono
gravi, una tendenza all’ ipersalivazione e volte all’ incontinenza umana che ci può
essere in alcuni pazienti.
2) RISPERIDONE (Lucido 3 pag7): E’ un farmaco antipsicotico atipico. E’ tra gli
atipici quello che tende a dare effetti più extrapiramidali con una leggera maggior
frequenza rispetto agli altri tre. E’ il farmaco che ha mostrato effetti sui sintomi.
Per es. viene utilizzato anche se recentemente alcuni studi hanno dimostrato
183
Terapie Farmacologiche
cautela in questo, ma è stato molto utilizzato negli studi psicotici legati alla
demenza. Recentemente, invece, il ministero ha richiamato i medici ponendo l’
attenzione sul fatto che si è visto che questo farmaco aumenti la tendenza alle
complicanze cardiovascolari nei pazienti anziani. In realtà non si tratta di studi
controllati perché sicuramente i farmaci atipici producono più effetti a livello
cardiovascolare ma il fatto di essere stati richiamati fa sì che sebbene sia un
farmaco maneggevole bisogna stare attenti a prescriverlo a pazienti di una certa
età. Tende a dare più effetti extrapiramidali a dosaggi più bassi che non a dosaggi
più alti,.
3) OLANZAPINA o LEPONEX (Lucido 4 pag7): farmaco molto utilizzato, che ha un
effetto iniziale di sedazione ed è disponibile, unico farmaco atipico disponibile
anche in fiale ad uso sedativo. E’ l’ unico di questi farmaci ad avere indicazione
oltre che per la schizofrenia anche per lo stato o disturbo maniacale e dà anche un
effetto di profilassi del disturbo bipolare e ha anche, quindi, un leggero effetto di
stabilizzazione. .Anche se su questo non c’è ancora un indicazione specifica. Ha
effetto anche questo su sintomi negativi depressivi,cognitivi. Tra tutti gli atipici
con la clozapina dà più effetti collaterali a livello metabolico cioè tende a dare un
aumento di peso, aumento del livello di trigliceridi ematici. In alcune casistiche
sembra che abbia anche un aumento dell’ incidenza del Diabete di tipo II, anche
se non è ancora stato dimostrato.
4)
QUIETAPINA o SEROPEL (Lucido 5 pag7) :è l’ ultimo dei farmaci antipsicotici
che sono attualmente in commercio. E’ molto simile. E’ molto simile all’
olanzapina.
Il guaio di
questi quattro farmaci atipici è che bisogna fare molta attenzione all’
utilizzo per il loro effetto metabolico. Questo è l’ aumento % di trigliceridi che deriva
da questo tipo di farmaci è che rispetto ai tipici tipo aloperidolo, che vi ho citato prima
, l’ aumento dei trigliceridi è legato soprattutto alla clozapina e alla olanzapina è molto
alto. Una cosa simile si può anche avere per l’ aumento di peso.
I nuovi farmaci che stanno per uscire dovrebbero avere una mancanza di questi effetti
metabolici (non dovrebbero aumentare di peso e non dovrebbero aumentare il rischio
d’ insorgenza del diabete di tipoII, ne di aumentare i trigliceridi). Attualmente i
farmacia tipici vengono preferiti rispetto a quelli tipici, quando sono più efficaci
perché comunque sono più tollerati e in genere si tende a darli accompagnati magari
da qualche consiglio dietetico proprio per non produrre questo aumento di peso che
potrebbe danneggiare da un certo punto di vista. L’ altro aspetto positivo è che senza
gli effetti extrapiramidali permettono ai pazienti di essere più attivi, di fare attività
184
Terapie Farmacologiche
fisica e, quindi, questo contrasta,l’ effetto dell’ aumento di peso. Diciamo che gli
antipsicotici tipici sono quelli che tendono un po’ a trasformare i pazienti in specie di
zombi nel senso che sono pazienti
ricoverati e questo è qualcosa che ovviamente
rende la compliance del paziente molto scarsa. Mentre questi farmaci sono più
accettati anche perché sono soggetti più tollerati.
Per gestire questi effetti dismetabolici è importante quindi analizzare prima di
somministrarli i fattori di rischio come gli effetti cardiovascolari, il peso.
E’
importante monitorare la glicemia, trigliceridi e peso e anche un incremento
dell‘attività fisica, ed eventualmente consigli dietetici nutrizionali
185