riassunto

LINEA GUIDA SIGN N° 63 ( LUGLIO 2007) SULL’ASMA
BRONCHIALE
Non esiste un test che confermi la diagnosi di asma, che è solo clinica, può essere confermata solo
da cambiamenti repentini di alcuni test di funzionalità polmonare.
DEFINIZIONE: l’asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree in individui
predisposti; i sintomi infiammatori sono associati ad estese ma variabili ostruzioni delle vie aeree
con un incremento della variabilità di risposta a vari stimoli. L’ostruzione è spesso reversibile
spontaneamente o dopo terapia.
Non ci sono sintomi tipici dell’asma ma occorre sempre fare diagnosi differenziale con:
 Ostruzione a corpi estranei
 BPCO
 Neoplasie polmonari
 Alterazioni delle corde vocali
 Stenosi post tracheostomia
 Infezioni bronchiali
 Tromboembolia polmonare
I sibili diffusi, per lo più espiratori, sono un segno clinico fondamentale dell’asma che, nelle forme
croniche, può rimanere anche oltre l’episodio acuto.
Una familiarità asmatica, storia di precedenti episodi allergici topici ( eczema, riniti allergiche), un
documentato inizio dei sintomi dopo esposizione a una specifica sostanza, dopo esercizio, dopo
fumo di sigaretta, dopo infezione virale, dopo assunzione di aspirina /FANS o betabloccanti
aiutano nella diagnosi.
Test oggettivi sono il PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO ( PEF ) e il VOLUME ESPIRATORIO
FORZATO IN UN SECONDO ( FEV 1 ). Questi due test sono normali in assenza di sintomi
mentre sono alterati durante l’episodio asmatico, se non vi è tale variabilità la diagnosi di asma deve
essere posta in dubbio.
Una variabilità del PEF con terapia o spontaneamente superiore al 20% o a 60 L/min è un segno
importante di asma. In analogia la FEV1 con una variabilità del 15% o di 250 ml
CONSIGLIO PRATICO: Prima di iniziare una terapia di lunga durata per asma questi test devono
essere sempre eseguiti
L’eseguire il test dopo salbutamolo 2.5 mg nebulizzato e vedere tali variabilità è un segno
importante nella diagnosi di asma sintomatico, ma è pure presente nella BPCO e nella popolazione
generale, non vedere tale variabilità pone seri dubbi diagnostici.
CONSIGLIO PRATICO: il fallimento della terapia deve portare a ulteriori accertamenti, compreso
una radiografia del torace.
SCHEMA RIASSUNTIVO DIAGNOSTICO
Nei bambini sotto i sei anni la diagnosi è ancora più difficile perché i test di funzionalità non sono
eseguibili; risulta fondamentale il riscontro di sibili espiratori diffusi ponendo diagnosi differenziale
con la ostruzione delle vie aeree superiori.
Nei bambini sopra i sei anni si possono applicare le stesse considerazioni fatte per gli adulti.
Possono essere utili pure i test allergici per fare diagnosi di atopia ma una loro negatività non
esclude la diagnosi di asma, impone però l’esclusione di diagnosi alternative.
D Basare la diagnosi di asma nel bambino su:
 La presenza di sintomi chiari escludendo diagnosi alternative
 Attendere risultati dopo terapia, altrimenti considerare diagnosi alternative
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
A L’allattamento al seno deve essere incoraggiato riducendo gli episodi di broncospasmo nei primi
anni di vita
B Occorre informare i familiari dei danni che il fumo può recare alle vie aeree dei bambini
inserendoli in programmi di disassuefazione.
C La riduzione del peso è utile nel paziente asmatico per migliorare il controllo della malattia
B Il riflusso gastroesofageo deve essere trattato se presente ma non ha beneficio nel controllo
dell’asma
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EPISODIO ASMATICO ACUTO
ALCUNE CONSIDERAZIONI SUI CASI DI MORTE PER ASMA ACUTO:
 La maggior parte ha un asma cronico severo
 La maggior parte non segue la terapia o è mal seguito dal curante
 La maggior parte ha problemi psicosociali
UN ASMA VIENE DEFINITO, DAL PUNTO DI VISTA ANAMNESTICO, SEVERO SE :
 Vi è stato un precedente ricovero in rianimazione o un episodio di acidosi respiratoria
 Vi è stato un ricovero nell’ultimo anno per attacco asmatico
 Per la terapia sono richieste 3 o più classi di farmaci
 Vi è un uso di alti dosaggi di ß2 agonisti
 Vi sono episodi acuti di asma recidivanti
B i pazienti con asma severo e fattori psicosociali sono a maggio rischio di morte per asma
NB: i pazienti ricoverati con attacco asmatico devono essere strettamente seguiti da uno specialista
nell’anno successivo
RICONOSCIMENTO DI UN EPISODIO DI ASMA ACUTO NEGLI ADULTI
DEFINIZIONI :
NB: 1 KPa = 7.6 mmHg
I pazienti asmatici devono avere un chiaro piano farmacologico in caso di recidiva prima dell’arrivo
dei sanitari. Questo riduce i ricoveri e le morti.
I sanitari al loro arrivo devono riconoscere la gravità del broncospasmo e avere chiari piani
farmacologici. Utile sarebbe avere un elenco di asmatici a rischio di vita.
D : subito trasportare in Pronto Soccorso i pazienti con caratteristiche di asma acuto severo o con
asma a rischio di vita.
VALUTAZIONE INIZIALE
CARATTERISTICHE CLINICHE : segni e sintomi cardiovascolari come il silenzio respiratorio, la
tachicardia, la tachipnea, l’impossibilità di finire una frase, cianosi , ipotensione sono importanti ma
la loro assenza non esclude un attacco severo
PEF o FEV1 : entrambi sono utili nello stabilire il grado di broncospasmo, espresse in percentuale
rispetto al valore teorico o al valore precedentemente evidenziato in assenza di broncospasmo.
PULSIOSSIMETRO: utile per conoscere l’utilità della terapia. Il valore da mantenere è > 92%
EMOGASANALISI: utile per conoscere la PaCO2 nei pazienti con saturazione di O2 < 92%
RX TORACE : non è da eseguire di routine. E’ da eseguire se:
 Hai dubbi su un eventuale PNX




Sospetti una broncopolmonite
Asma a rischio di vita
Scarsa risposta alla terapia
Indicazione alla ventilazione
CRITERI PER IL RICOVERO
B Ricoverare i pazienti con asma acuto severo o a rischio di vita
B Ricoverare i pazienti con attacco severo persistente dopo terapia
C Possono essere dimessi i pazienti che dopo un ora hanno un PEF > 75% del valore ideale, a
meno che sussistano le seguenti condizioni:
 Sono ancora sintomatici
 Scarsa comprensione della terapia
 Vive da solo o è isolato socialmente
 Ha problemi psicologici
 Ha una disabilità fisica
 Ha un precedente di attacco d’asma con rischio immediato di vita
 Ha avuto un attacco acuto notturno
 E’ in gravidanza
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE ADULTO CON ATTACCO ASMATICO ACUTO
C Dare ossigeno ad alto flusso ai pazienti con asma acuto severo
A In ambulanza e sala emergenza urgenza somministrare ß2 agonisti con ossigeno
C L’assenza di ossigeno non deve ritardare la somministrazione di ß2 agonisti
A Alte dosi di ß2 agonisti ( salbutamolo 5 mg) sono da somministrare rapidamente , la via per
aerosol ha la stessa efficacia della intra venosa, mentre la via sottocute è da escludere.
La somministrazione continua di ß2 agonisti tramite aerosol ha la stessa efficacia della
somministrazione in bolo
A Nell’attacco asmatico severo ( PEF < 50% del normale o calcolato ) o nel non responsivo alla
terapia con boli, usare la somministrazione continua ( 5-10 mg / h ).
Ripetere il bolo nebulizzato di ß2 agonisti ( salbutamolo 5 mg) ogni 15 – 30 minuti, mentre la
somministrazione continua al dosaggio di 5-10 mg /h di salbutamolo deve usare idonei
nebulizzatori. Alte dosi di ß2 agonisti come 10 mg di salbutamolo nebulizzato non sono
maggiormente efficaci.
A La terapia con cortisonici in dosaggio adeguato deve essere data a tutti i pazienti con asma acuto
Prima viene iniziata e migliore è il risultato
Le compresse sono idonee come l’infusione iv ma alcuni pazienti possono non essere in grado di
deglutire. 400 mg di idrocortisone parenterale ( 100 mg ogni 6 ore) o prednisone 50 mg per os al dì
per 5 gg sono idonei entrambi.
Non ci sono evidenze che steroidi inalati diano migliori risultati delle compresse o della
somministrazione parenterale.
L’ipratropio bromuro nebulizzato in aggiunta al ß2 agonista mostra un più grande potere
broncodilatatore.
A Aggiungere al ß2 agonista l’ ipratropio bromuro ( 0.5 mg ogni 4- 6 ore ) nebulizzato quando
siamo di fronte a un attacco acuto severo o a rischio di vita o a un attacco non responsivo alla sola
terapia con ß2 agonisti.
A Somministrare una singola dose di magnesio solfato ( 1.2 – 2 g iv in 20 minuti ) in pazienti con
asma acuto severo non responsivo ai broncodilatatore e nell’asma a immediato pericolo di vita
L’uso di aminofillina non aumenta la broncodilatazione e crea cardiopalmo, aritmie e vomito.
Comunque in pazienti con asma a immediato rischio di vita non responsivo alla terapia usuale
l’aminofillina ( 5 mg/kg in 20 minuti ) può essere somministrata , successivamente iniziare una
infusione continua 0.5-0.7 mg /kg/h .
Attenzione ai pazienti che eseguono terapia giornaliera con aminofillina orale: la concentrazione
ematica deve essere subito determinata e poi eseguita giornalmente durante la terapia.
B La somministrazione routinaria di antibiotici non è indicata
L’uso di miscele Elio/Ossigeno non sono da usare con le attuali evidenze
Tutti i pazienti a rischio immediato di vita o con segni di affaticamento muscolare devono essere
trasferiti in terapia intensiva anche se non intubati.
Non ci sono ancora dati randomizzati riguardi l’uso della NIV nel paziente in attesa di essere
intubato. Gli attuali dati riferiscono che la metodica non è dannosa.
ULTERIORI ACCERTAMENI E MONITORAGGIO
Misurare il PEF dopo 15-30 minuti dall’inizio del trattamento.
Misurare la saturazione di ossigeno mantenendola > 92%
Eseguire una emogasanalisi all’ingresso e ripeterla dopo due ore se:
 PaO2 < 60 mmHg
 PaCO2 incrementata o normale
 Deterioramento del paziente
Misurare la frequenza cardiaca
Determinare la concentrazione di potassio e glucosio
Determinare la concentrazione di teofillina se è stata assunta dal paziente da più di 24 ore.
FARMACO
SALBUTAMOLO
NOME COMMERCIALE
Broncovaleas soluzione da
nebulizzare 0.5% : 5 mg/ml
DOSAGGIO TERAPEUTICO
5 mg ogni 15 minuti
IPRATROPIO BROMURO
Atem soluzione da nebulizzare
0.025% fl da 2 ml ( 0.5 mg)
Deltacortene 5 – 25 mg
0.5 mg ogni 4-6 ore
Flebocortid fl da 100 mg, 500
mg, 1 g
100 mg iv ogni 6 ore
50 mg al dì per 5 gg
PREDNISONE
IDROCORTISONE
ATTACCO ASMATICO ACUTO NEL BAMBINO > 2 ANNI
Questi sono i criteri per definire severo un attacco asmatico in un bambino
Risulta quindi fondamentale nel bambino notare la FR , la FC , l’uso di muscoli respiratori, la
presenza di sibili, l’alterato livello di coscienza. Spesso però i bambini con attacco grave
inizialmente possono non avere sintomi alterati. Risulta fondamentale la misurazione della
saturazione di ossigeno e della PEF. Se dopo la terapia la saturazione rimane bassa il paziente è
ancora più a rischio.
B Considera un trattamento intensivo se dopo terapia iniziale la SaO2 < 92% in aria ambiente
Una PEF < 50% del teorico con scarso miglioramento terapeutico è indice di attacco prolungato
Rx torace ed EGA non sono utili nei bambini.
TRATTAMENTO :
L’ossigeno ad alti flussi deve essere dato con occhialini o con maschera per raggiungere una
saturazione di almeno 92%
A I ß2 agonisti sono i primi farmaci da somministrare.
A. pMDI + spacer sono da usare in attacchi di asma lieve o moderato. Di solito 2-4 puff ogni 20-30
minuti sono sufficienti per una attacco moderato ma possono diventare 10 se l’attacco è severo.
Se dopo 10 puff non ci sono miglioramenti occorre ricoverare il paziente.
Se il paziente deve essere trasportato in ambulanza continuare a dare ossigeno e ß2 agonisti.
Per pazienti con asma severo si possono usare dosaggi di salbutamolo in aerosol di 2.5-5 mg
ripetibile ogni 20-30 minuti. L’uso continuo non è migliore di quello intermittente.
B. L’uso di salbutamolo iv bolo (15 mcg/Kg ) può essere utile in casi severi.
L’uso di infusione continua ( 1-2 mcg/Kg/min) deve essere usato in terapia intensiva fino a 5
mcg/Kg/min monitorando gli elettroliti.
A. Dare prednisolone a tutti i bambini con attacco asmatico.
Una somministrazione orale ha la stessa efficacia di quella iv.
20 mg per os nei bambini tra 2-5 anni , 30-40 mg se > 5 anni.
Se non riescono ad assumere liquidi dare idrocortisone ( 4 mg/Kg ogni 4 ore). Dosaggi maggiori
non danno miglioramenti.
Cortisonici per aerosol nei bambini non sembrano dare benefici
A. Se i sintomi permangono dopo ß2 agonisti , aggiungere ipratropio bromuro ( 250 mcg) assieme
ai ß2 agonisti in aerosol, da ripetere ogni 20-30 minuti se non compaiono complicanze.
A. l’aminofillina non è utile nei pazienti con attacchi lievi-moderati
C. considerare l’uso di aminofillina in terapia intensiva se i ß2 agonisti, ipratropio bromuro e
cortisonici non hanno dato beneficio. Il dosaggio è 5 mg/Kg in 20-30 minuti seguito a una infusione
continua di 1 mg/Kg/ora
NB; non c’e evidenza di utilità di uso di antibiotici, elio, antagonisti dei leucotrieni.
I fluidi devono essere dati ai bambini che non riescono a bere, perchè spesso durante gli attacchi
severi si ha una inappropriata secrezione di ADH
Non c’è evidenza sull’uso di magnesio solfato ( 40 mg/kg massimo 2 g ) in infusione lenta.
Il bambino può essere dimesso dopo 3-4 ore di stabilità con PEF> 75% del teorico e SatO2> 94%,
continuando la terapia inalatoria a domicilio.
ATTACCO ASMATICO ACUTO NEL BAMBINO < 2 ANNI
La diagnosi è difficile perché spesso i bambini piccoli hanno sibili durane bronchiti virali, inoltre la
polmonite, bronchiolite, fibrosi cistica , tracheomalacia pongono difficili diagnosi differenziali.
TERAPIA : il ß2 agonisti è la terapia iniziale in tutti i casi ( 2.5 mg ), l’uso del pMDI + spacer è
utile come il nebulizzatore nelle forme lievi moderate.
L’uso della terapia per os non è da consigliare. Non ci sono dati sull’eventuali ricoveri di pazienti
pauci responsivi
B. l’uso degli steroidi per os è da consigliare a tutti i pazienti. 10 mg die di prednisone è la terapia
di scelta.
B: si consiglia l’uso di ipratropio bromuro (0.25 mg )oltre ai ß2 agonisti se la sintomatologia non
si risolve
Avvisare i genitori del rischio del fumo passivo per i bambini.
SCHEMI RIASSUNTIVI