Università degli studi di Napoli Federico II
Scuola di Specializzazione in Pediatria
Direttore: Prof. R. Troncone
La gestione del bambino
con asma acuto
TUTOR
Dott.ssa Francesca Santamaria
AIF
Dott.ssa Sara De Stefano
British Thoracic Society
Linee guida
Cincinnati
Global Initiative for Asthma
FENOTIPO ASMATICO E RIACUTIZZAZIONI
Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in
pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma
In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei
soggetti con asma più grave, e in particolare
–
–
–
–
Nel sesso femminile
Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile
Nei soggetti con rino-sinusite cronica
Nei pazienti con disturbi psichici
FATTORI IN GRADO DI INDURRE
RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE
• Infezioni delle vie respiratorie
– Virus (rhinovirus, RSV, metapneumovirus)
– Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.)
• Allergeni
• Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..)
ed esterni (urbani, industriali, ecc..)
• Esercizio fisico
• Fattori meteorologici
• Farmaci
• Alimenti
• Variazioni ormonali
• Stress psico-fisico
ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE
PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE
• Storia di asma acuto ad evoluzione rapida
• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva
• ≥ 2 ricoveri per asma/anno
• ≥ 3 visite in Pronto Soccorso per asma acuto/anno
• Un ricovero o visita in PS per asma nell'ultimo mese
• Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica
• Recente aumentato fabbisogno di broncodilatatori
• Situazione sociale deteriorata
CLASSIFICAZIONE GRAVITÀ ASMA ACUTO
Linee Guida SIP 2008
VALUTAZIONE CLINICA
-Saturazione
- Rx torace
Misurare subito e dare O2 in
ospedale se SatO2 <95% in aria
specie se dopo β2
Eseguire solo nel sospetto di
complicanze (enfisema sottocutaneo,
pneumotorace, collasso lobare, consolidazione)
- EAB
Da eseguire in presenza di asma
moderato-severo e/o condizioni
pericolose per la vita e/o non risposta
alla terapia
- Spirometria
FEV1 <50% pred è predittiva di
attacco d'asma prolungato (difficilmente
eseguibile per tempo, collaborazione,se 1°attacco)
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE
DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Subito Salbutamolo
spray con distanziatore o nebulizzazione
ripetibile ogni 20 min fino a max 3 dosi
RISPOSTA
Soddisfacente e
stabile per 1 h
Ricovero
non necessario
- continua Salbutamolo
ogni 4-6 h, riducendolo
progressivamente
- Per i pz in terapia con
steroidi continuare CSI
alle dosi abituali
Insoddisfacente e
ricaduta in 1 h
Salbutamolo +
Cortisone x os
MIGLIORA
NON MIGLIORA
continuare
Salbutamolo
+ Cortisone
x os
per 3-5 gg
trattare
come
attacco
moderato
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE
DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Salbutamolo spray con distanziatore o
nebulizzazione ogni 20 min per max 3 dosi
se non risponde + Cortisone x os + Ipratropio
RISPOSTA
Soddisfacente e
stabile per 1 h
Insoddisfacente e
ricaduta in 1 h
- ↓ gradualmente la
frequenza di
somministrazione di
Ricovero
Ripetere Salbutamolo
+ Ipratropio
Salbutamolo + Ipratropio
- continuare Cortisone
Eventualmente
- continuare solo
Salbutamolo e
Cortisone x os
(ogni 20 minuti per 3 dosi)
- continuare Cortisone
- O2 se SaO2 < 95%
MIGLIORA
NON MIGLIORA
Ridurre in
base alla
risposta
trattare
come
attacco
grave
DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE
DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA
Salbutamolo + Ipratropio
spray con distanziatore o nebulizzazione
ogni 20 minuti per max 3 dosi
Steroide per os o im o ev + O2
RICOVERO
RISPOSTA
Soddisfacente e
stabile per 1 h
- ↓ la frequenza di
somministrazione di
Salbutamolo +
Ipratropio
- continuare
Cortisone e O2 se
Sa O2 <95%
Insoddisfacente
Ricaduta in 1 h
- Ripetere Salbutamolo
+ Ipratropio
(ogni 20 minuti per 3 dosi)
- continuare Cortisone e O2
SE NON MIGLIORA
Aminofillina ev
Ricovero in TIP
(Salbutamolo ev )
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO
DI ASMA: OSSIGENO
Cannule nasali:
Ben tollerate, non erogano grandi quantità di O2 (max 6 L/min)
L/min
1-2
3-4
5-6
ACUTO
FIO2
24-28%
30-35%
38-44%
Maschera di Venturi:
Non ricircolo di CO2, maggiori flussi di O2
L/min
3-15
FIO2
24%-60%
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO
ACUTO DI ASMA: SALBUTAMOLO
β 2 agonista a rapido inizio d’azione (entro 5 min)
e a breve durata (3-4 ore)
Approvato
0-18 anni
- pMDI (Ventolin) + distanziatore: 2-4 (200-400 ) spruzzi, fino a
10 nelle forme più gravi, ripetuti se necessario ogni 20-30
minuti nella prima ora, poi ogni 1-4 ore secondo le necessità
- Nebulizzazione (Broncovaleas)
0.15 mg/Kg/dose (1 goccia= 0.25 mg) → 0,6 gtt/kg
dose minima = 5 gocce (1,25 mg)
dose massima = 20 gocce (5 mg)
- Endovena: bolo 10 /kg in 10’ seguito da
(solo in TIP) 0.2 /kg/min infusione continua
Se mancata risposta, ↑ dose di 0.1 /kg ogni 15
min. fino a un massimo di 2 /kg/min
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO
ACUTO DI ASMA: IPRATROPIO BROMURO (Atem)
Approvato
0-18 anni
Anticolinergico ad insorgenza azione + lenta (1-2 ore) e +
debole azione broncodilatatrice rispetto ai β2 agonisti
β2 agonista + anticolinergico
azione
broncodilatatrice
ASSOCIAZIONE:
Breva
Soluzione
gtt = Salb.
187.5 dei
μg +farmaci
Ipratroprio
bromuro
μg 37.5
maggiore1 rispetto
a quella
usati
singolarmente
2 - 4 anni 3 - 6 gtt
> 4efficace
anni 6 se
- 13attacco
gtt
no benefici aggiuntivi rispetto a
Approvato
d’asma severo o
β2 agonisti
seSalbutamolo
attacco d’asma
2-18 anni
Spray:
1
spruzzo
=
20
μg
ipratropio
+
100
μg
mancata risposta ai β2
di minore entità
1-2 spruzzi/dose
Dosaggi Atem
Soluzione per aerosol
(fl 2 ml)
→ 4 anni 125-250 μg/dose (0,5 - 1 mL; 10-20 gtt)
> 4 anni 250-500 μg/dose (1 -2 mL; 20-40 gtt)
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO
ACUTO DI ASMA: STEROIDI
Effetto antinfiammatorio
Steroide per os:
Approvato
0-18 anni
•
Betametasone (Bentelan): 0,1-0,2 mg/kg/die (max 4 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni
• Prednisone (Deltacortene): 1-2 mg/kg/die (max 40 mg/dose)
in 1-2 somministrazioni
• Deflazacort (Deflazacort Eg): 1-2 mg/kg/die in 1-2
somministrazioni
Betametasone > Prednisone > Deflazacort
Steroide sistemico:
•
Metilprednisolone (Urbason): 1-2 mg/kg/6-8 ore (max 40 mg/dose)
•
Idrocortisone (Flebocortid): 5-10 mg/Kg/6-8 ore
Metilprednisolone > Idrocortisone
FARMACI NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO
ACUTO DI ASMA: STEROIDI
•
Da preferire è la via orale ugualmente efficacie
della via ev, meno invasiva e meno costosa
•
La via ev riservata ai bambini gravi, non in grado
di assumere farmaci per os
•
Non vi è alcun vantaggio a sospendere
gradualmente la terapia alla fine del trattamento
Miglioramento clinico dopo circa 4 h dalla somministrazione
Durata della terapia: 3-5 gg o fino a remissione
Fino aDEL
2 anni DISPOSITIVO PER INALAZIONE
SCELTA
NEL BAMBINO
Età
Dispositivo da preferire
Dispositivo alternativo
< 4 anni
pMDI* con camera di espansione e
maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
Fino a 6 anni
4-6
anni
pMDI* con camera di espansione
con boccaglio o maschera facciale
Nebulizzatore con
maschera o boccaglio
> 6 anni
pMDI* con camera di espansione
con boccaglio o erogatore di polvere
Nebulizzatore con
boccaglio
> 6 anni
* pMDI: aerosol in bombolette pressurizzate
- Prescrizione dopo adeguata educazione di bambini e genitori
16 con regolarità
- Verificare la tecnica di inalazione
© 2010 PROGETTO LIBRA •
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INDICAZIONI PER IL RICOVERO
• Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg)
• Gravità parametri clinici
(dispnea, wheezing, cianosi,
torace silente, stato mentale alterato)
dopo β2
• SaO2 <92%
• Complicanze (es. pnx, polmonite)
Criteri più rigidi in caso di
- Sintomi notturni
- Precedente asma grave/instabile
- Ridotta percezione dei sintomi
- Scarso sostegno famiglia
- Distanza dall’ospedale
ASMA GRAVE
O2
Salbutamolo
Ipratropio
6-8 l/m
0,15 mg/Kg
250 g
Prednisone/Metilprednisolone
Liquidi e.v.
1-2 mg/Kg/dose
In associazione
ogni 20’ per 3 dosi
e.v. ogni 6 ore
NON MIGLIORAMENTO
ANESTESISTA
Salbutamolo e.v.
bolo 10-15 /Kg/10’ (max 250 mcg)
mantenimento 0.1-0.4 /Kg/m’
Aminofillina
bolo 6-7 mg/Kg/20-30’ in 50 ml di s.f.
mantenimento: < 12 aa: 1 mg/Kg/h
> 12 aa: 0.5 mg/Kg/h
ARRESTO RESPIRATORIO IMMINENTE
(murmure assente, sensorio obnubilato, bradicardia, Sat, 02 < 80%)
• Adrenalina i.m./e.v. 0.01 mg/Kg soluzione 1:1000 ripetibile dopo 5’
• Magnesio Solfato 25-50 mg/Kg in 15-20’ e.v
• Intubazione/ Ventilazione meccanica/ Invio in TIP
ERRORI COMUNI NELLA TERAPIA DELL’ASMA ACUTO
• Dimenticare che l’O2 è il farmaco più importante
• Utilizzazione non corretta di ß2 e steroidi
• Ruolo controverso degli steroidi inalatori
• Prescrizione di mucolitici
ASMA ACUTO: CONCLUSIONI
-
Evento clinico potenzialmente pericoloso
-
Necessità di un Piano di Gestione che favorisca l’inizio
tempestivo della terapia
-
Necessità di sorveglianza clinica stretta
-
Necessità di dosaggio pieno dei farmaci
-
Necessità di valutazione dell’evoluzione clinica e delle
indicazioni al ricovero
-
Evento che indica la necessità di rivedere la strategia di
gestione dell’asma
