Fenomenologia dei Disturbi di Personalità
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Fenomenologia dei Disturbi di Personalità formazione 17/10/2007 Compromissione della funzionalità del Sé Disturbi dell’umore Sé organizzazioni nevrosi Sé Area limite o Borderline D.Personalità Sé psicosi Organizzazioni del Sé Nevrosi Esame di realtà Tipo di ansia Borderline presente Presente /compromesso Perduto: deliri allucinazioni Superegoica Di castrazione Perdere l’amore Perdere l’oggetto Perdere l’oggetto Ansia persecutoria Ansia persecutoria Disintegrazione Non compromesse, destabilizzate funzioni del Sé Ma poco flessibili relazione Psicosi Prova empatia E tollera la frustrazione compromesse Ha difficoltà a non porta porsi nei panni intersoggettività dell’altro, difficilmente tollera la frustrazione Esperienza Personalità Pensiero,ragione, logica Sé Vita emotiva istinto Intesa come espressione stabile e flessibile del Sé, nella relazione quotidiana con gli altri e con I compiti che il vivere comporta Esperienza poco flessibili di Personalità Pensiero,ragione, logica Sé Vita emotiva istinto Intesa come espressione rigida e pervasiva del Sé, nella relazione quotidiana con gli altri e con I compiti che il vivere comporta CRITERI DIAGNOSTICI GENERALI PER I DISTURBI DI PERSONALITA’ DSM-IV A. Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Si manifesta nelle seguenti aree: 1. Cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti); 2. Affettività (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva); 3. Funzionamento interpersonale; 4. Controllo degli impulsi. B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali. C. Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti. D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta. E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale. F. Il modelle abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (es.: droghe, farmaci) o di una condizione medica generale. Categorie Cluster A strani/eccentrici amplificatori imprevedibili Cluster B Ansioso timorosi Cluster C Strani eccentrici Gruppo A Disturbo paranoide Disturbo schizoide schizotipico Amplificatori imprevedibili Gruppo B Disturbo antisociale Disturbo borderline Disturbo istrionico Disturbo narcisistico Ansioso timorosi Gruppo C Disturbo evitante Disturbo dipendente Disturbo ossessivo compulsivo Fenomenologia • La visione di Sé • La visione degli altri • I pensieri caratteristici • E le strategie relazionali Espressioni di personalità ÈÈterribile terribileessere essererifiutati rifiutati Se Selalagente gentemi mi conoscesse conoscessemi mi rifiuterebbe rifiuterebbe Non Nonposso possotollerare tollerare sentimenti sentimentispiacevoli spiacevoli Gli altri Critici Svalutanti superiori Pensieri caratteristici evitante Vulnerabile Alla critica e al rifiuto Privo di comp. sociali incapace Il Sé Evita situazioni in cui può essere svalutato Evita sentimenti o pensieri spiacevoli Strategie relazionali Gli altri Idealizzati Competenti Capaci di dare sostegno Ho Hobisogno bisognodegli deglialtri altri per persopravvivere sopravvivereed ed essere felice essere felice Ho Hobisogno bisogno continuamente continuamentedidiessere essere sostenuto sostenutoeeincoraggiato incoraggiato Pensieri caratteristici dipendente Debole Bisognoso Indifeso incapace Persegue relazioni di dipendenza Il Sé Strategie relazionali Gli altri Interferenze Interferenzesulla sullamia mia libertà libertàdidiazione azione Devo fare Devo farelelecose cosecome come dico dicoioio Non Nonsopporto sopportoililcontrollo controllo degli deglialtri altri Intrusivi Esigenti Che interferiscono Controllano dominano Pensieri caratteristici Passivo-aggressivo Autosufficiente Vulnerabile al controllo ed Alle interferenze Resistenza passiva Apparente sottomissione Evade ed aggira le regole Il Sé Strategie relazionali Gli altri So Soqual qualèèlalacosa cosagiusta giusta da dafare fare I Idettagli dettaglisono sonoessenziali essenziali La Lagente gentedovrebbe dovrebbefare fare didipiù più Irresponsabili Superficiali Incompetenti Troppo tolleranti con se stessi Pensieri caratteristici Ossessivo-compulsivo Responsabile Fidato, pedante, competente Il Sé Applica le regole Perfezionismo Giudica, controlla, Doverizza, Critica, punisce Strategie relazionali Gli altri I Ifini finidegli deglialtri altrisono sono quanto quantomeno menosospetti sospetti ÈÈmeglio stare meglio stareinin guardia guardiaeediffidare diffidare Interferenti Maligni Discriminanti Con fini aggressivi Pensieri caratteristici paranoide Sempre nel giusto Innocente Nobile d’animo vulnerabile Circospetto, cerca sempre moventi nascosti Accusa e contrattacca Il Sé Strategie relazionali Sono Sonoautorizzato autorizzatoad ad infrangere infrangereleleregole regole Gli altri vanno Gli altri vannotrattati trattati come comeimbranati imbranati Gli Glialtri altritendono tendonoaa sfruttarti sfruttarti Gli altri Vulnerabili sfruttatori Pensieri caratteristici antisociale Solitario forte autonomo Attacca Deruba Imbroglia manipola Il Sé Strategie relazionali Gli altri Inferiori ammiratori Per Perme mevalgono valgonoregole regole speciali speciali Sono Sonomigliore miglioredegli deglialtri altri Oltre Oltreleleregole regole Pensieri caratteristici narcisistico Speciale, unico, Per lui valgono regole Speciali superiore Usa gli altri Non rispetta le regole Manipolativo competitivo Il Sé Strategie relazionali Gli Glialtri altriesistono esistonoper per servirmi servirmieeammirarmi ammirarmi Non hanno Non hannodiritto dirittodidi negarmi negarmiciò ciòche chemi mi spetta spettabasta bastache cheioio segua segualelemie miesensazioni sensazioni Gli altri Seducibili Ammiratori ricettivi Pensieri caratteristici istrionico Attraente Elegante Non passa inosservato Si serve di un fascino teatrale Capricci e crisi di pianto Gesti suicidiari Il Sé Strategie relazionali Gli Glialtri altrinon nonsono sono gratificanti gratificanti Le Lerelazioni relazionisono sono complicate complicateeepoco poco stimolanti stimolanti Gli altri Intrusivi Pensieri caratteristici schizoide Autosuficiente solitario State alla larga Il Sé Strategie relazionali Sei Seiunico unicoeeperfetto perfettoeesolo solo tu tupuoi puoicolmare colmareililmio miovuoto vuoto interiore, interiore,sei seilalamia mia salvezza; salvezza;non nonsoddisfi soddisfitutti tuttii i miei mieibisogni, bisogni,mi mideludi deludi profondamente. profondamente. Gli altri Iperidealizzati Ipersvalutati Pensieri caratteristici Borderline Indefinito,mutevole, fragile Ti adoro/ ti odio Il Sé Strategie relazionali Strategie • • • • • • • • Antisociale Dipendente Narcisistico Istrionico Schizoide Paranoide Evitante OssessivoCompulsivo • Borderline • • • • • • • • Predatoria Di richiesta d’aiuto Competitiva Esibizionistica Autonoma Difensiva Di ritiro Ritualistica • Richiesta di una relazione esclusiva e salvifica sicuro alto evitamento Basso evitamento negativo Bassa ansia positivo modello dell’altro distanziante timoroso alta ansia preoccupato Modello del Sé positivo negativo I disturbi di personalità di Lenzenweger M.F., Clarkin J.F. (a cura di) Si distanzia dagli altri, perché minacciosi e insoddisfacenti Timoroso Schizoide non attaccamento Schizotipico: il sé visionario si allontana dagli altri Antisociali: il sé superiore sfrutta gli altri inferiori e indegni Evitante:si distanzia dagli altri data la certezza del rifiuto Timoroso/distanziante Paranoide:il sé vittima vorrebbe essere Accudito ma si allontana perché gli altri sono ostili Narcisistico:cerca gli altri per essere adulato Ma si distanzia se ciò non avviene Preoccupato/ timoroso Considera le relazioni importanti e le ricerca modello dell’altro negativo positivo Distanziante D.P.O.C.:cerca gli altri competenti allontana chi non lo è Sicuro Preoccupato IL Sé capace e consapevole di essere degno di vicinanza cerca compiutezza nell’intimità Con gli altri Borderline:gli altri sono desiderati ma appaiono minacciosi Istrionico:intrattiene gli altri per percepire Rispetto e nutrimento Dipendente:gli altri sono fondamentali per la sopravivenza dato il Sé inetto Modello del Sé Non preoccupato del rifiuto Bassa ansia I disturbi di personalità di Lenzenweger M.F., Clarkin J.F. (a cura di) Preoccupato del rifiuto alta ansia Attaccamento e D.Personalità Ansioso ambivalente Evitante, ossessivo compulsivo, dipendente, borderline,istrionico Provano ansia e si sentono frustrati Antisociale, narcisistica, paranoide evitante Mancano di empatia e sono inclini a provare rabbia ostile disorganizzato Disturbo schizotipico, schizoide, Modalità incoerenti e estraneamento dalla realtà La comorbilità Oltre ad essere disturbi clinici a se stanti, i disturbi di personalità sono spesso associati a un disturbo di Asse I (disturbo d’attacchi di panico, disturbo depressivo ecc.) I disturbi di personalità possono fungere da contesto ai problemi di Asse I, plasmandoli in diversi modi. Disturbo d’ansia + Disturbo Evitante di personalità Individuo che apparirà chiuso in se stesso, cercherà di nascondere i vissuti e le manifestazioni d’ansia Disturbo d’ansia + Disturbo Istrionico di personalità Individuo che renderà la propria ansia estremamente visibile, cercherà l’attenzione delle altre persone Millon scriveva: ..il modo di reagire a una depressione unipolare ad esempio, sarà diverso in un individuo con disturbo dipendente di personalità rispetto a un altro con disturbo narcisistico di personalità.[..] I diversi disturbi di personalità evocheranno contrastanti modi di percepire il disturbo depressivo e di farvi fronte. Per queste ragioni, si ritiene che i clinici dovrebbero essere orientati al “contesto di personalità” quando affrontano tutte le forme di disturbi psichiatrici. CATEGORIE DISCRETE O CONTINUUM DIMENSIONALE? Le persone nella vita reale ovviamente non aderiscono alle categorizzazioni fatte dagli psichiatri: Così sarà altamente probabile che un individuo presenti un’ampia gamma di tratti di personalità che possono rientrare nei diversi gruppi (strano eccentrico, instabile amplificativo, ansioso timoroso) e che sono caratteristici di diversi disturbi di personalità (istrionico, antisociale, dipendente, ecc.) I tratti di personalità sui quali si basano i criteri di classificazione formano in realtà un continuum, ovvero la maggioranza delle caratteristiche rilevate è presente in varia misura nella maggioranza delle persone. Stabilità emotiva Instabilità emotiva Dipendenza Indipendenza Estroversione Introversione Rigidità mentale Flessibilità mentale B N O-C Dip I disturbi di personalità possono essere considerati espressioni estreme di caratteristiche che tutti noi possediamo Alla luce di queste considerazioni ci si domanda se il sistema classificatorio sia quello più adatto per la comprensione dei disturbi di personalità? Vediamo un esempio di un modello alternativo basato sulla teoria dimensionale Modello dei 5 fattori Nevroticism o (-)raramente mi sento ansioso o teso (+)spesso mi sento teso e nervoso Estroversion e/Introversi one Apertura all’esperienz a Accettazion e/Antagonis mo Coscienziosi tà (-)non mi piace chiacchierare con gli altri (+) sono considerato una persona calorosa e cordiale (-)cerco sempre di mantenere i piedi per terra (+)Ho un immaginazione molto attiva (-)sono scettico e cinico sulle intenzioni degli altri (+)credo che le persone siano ben intenzionate (-)spesso mi trovo in situazioni per cui non sono preparato (+)sono noto per il mio buon senso e la mia prudenza MODELLO DIMENSIONALE VANTAGGI Stabilisce un collegamento tra personalità normale e patologica; Le teorie sullo sviluppo della personalità diventano rilevanti anche nella spiegazione della patologia; Gestisce il problema della comorbilità, perché questa è un problema solo in un sistema a categorie. SVANTAGGI Non vi è accordo su quali siano le dimensioni principali da prendere in considerazione (teoria dei 5 fattori); Modello meno agevole di quello categoriale per porre diagnosi; Vi sono ancora pochi studi e sperimentazioni a riguardo. Nonostante il dibattito sull’affidabilità diagnostica dei Disturbi di Personalità e la difficoltà a fare una corretta diagnosi, sarebbe sbagliato negare l’esistenza di questi disturbi così come sono classificati secondo il DSM IV. Questi disturbi sono diffusi e riscontrabili nell’attività clinica con frequenza e pregiudicano gravemente il benessere e l’esistenza di molte persone. Suggeriamo di considerare la classificazione del DSM IV come un utile strumento di lettura, rilevazione e condivisone, il quale non esaurisce le possibilità di descrizione, che possono essere complessificate e ampliate attraverso una lettura di tipo dimensionale. Diagnosi differenziale Disturbo depressivo Aspetti in comune Dep. Borderline • Solitudine, vuoto • Rabbia conscia • Ripetuti gesti suicidari • Richiedenti, ostili Dipendenti • Preoccupazioni per le perdite relazionali • Illusoria autosufficienza maggiore • Umore depresso grave • Inutilità impotenza • Dipendenza nelle relazioni • Fragile autostima Psichiatria psicodinamica G.O. Gabbard • Sentimenti di colpa, Rimorso • Ritiro • Gravi sintomi vegetativi • Possibile suicidio • Relazioni stabili • Preoccupazione per sconfitte e fallimenti • Figure curanti ben accette Ipotesi Eziopatogenetica A seconda del tipo Di personalità Vi sono alterazioni neurosinaptiche Relazioni Significative negative vulnerabilità Eventi stressanti: Abbandoni Lutti, reali o immaginati Cultura di riferimento
