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ULCERE
C U TA N E E
CRONICHE
LE APPLICAZIONI
TERAPEUTICHE
D E L L’ A C I D O I A L U R O N I C O
E DEGLI AMINOACIDI
TOPICI
MP
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Estratto modificato da Medico e Paziente n. 2 - 2010
Periodico della MeP Edizioni Medico e Paziente
via Dezza, 45 - 20144 Milano
Direttore responsabile Antonio Scarfoglio
Progetto grafico Elda Di Nanno
Registrazione del Tribunale di Milano n. 32 del 4/2/75
Stampa Graphicscalve, Vilminore di Scalve (BG)
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PRATICA CLINICA
Ulcere cutanee croniche
LE APPLICAZIONI TERAPEUTICHE
DELL’ACIDO IALURONICO
E DEGLI AMINOACIDI TOPICI
L’AUTORE PRESENTA I PIÙ RECENTI
RISULTATI OTTENUTI IN AMBITO
VULNOLOGICO CON LE PREPARAZIONI
A BASE DI ACIDO IALURONICO E
D
a ormai alcuni anni le formulazioni a base di
acido ialuronico e aminoacidi sono entrate nella
pratica comune del “wound care” avanzato, eppure
continuiamo a ottenere risultati sempre nuovi e
sempre più insperati.
Cinque anni fa venne presentata la nostra prima
esperienza nell’utilizzo di miscele a base di acido
AMINOACIDI TOPICI. QUESTE MISCELE,
DISPONIBILI IN DIVERSE FORMULAZIONI,
SI SONO RIVELATE DI PARTICOLARE
ialuronico e aminoacidi in polvere nella cura delle
lesioni cutanee croniche, esperienza peraltro maturata
in circa 2 anni di valutazioni, specialmente su piaghe
da decubito e ulcere dell’arto inferiore di origine
vasculitica o reumatica; i risultati di tale esperienza
UTILITÀ NELLE LESIONI CUTANEE
“DIFFICILI”. VIENE INOLTRE DESCRITTA
facevano molto ben sperare e soprattutto ci hanno
permesso di comprendere che il letto di ferita doveva
essere considerato una vera e propria superficie di
L’AZIONE DI PREVENZIONE ESERCITABILE
CON UNA NUOVA FORMULAZIONE SPRAY
scambio, consentendoci quindi di poterlo utilizzare
come via di nutrimento per la lesione, apportando
perciò alla piaga una notevole quantità di materiale a
funzione plastica.
Roberto Cassino
Dopo questa prima esperienza, utilizzando una
Vulnera – Centro Vulnologico Italiano ([email protected]), Torino
miscela di acido ialuronico e aminoacidi in polvere,
UOA Ferite Difficili, Casa di cura San Luca, Pecetto Torinese (TO)
abbiamo valutato l’efficacia dello stesso preparato
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PRATICA CLINICA
per sei settimane 160 casi di lesioni
Figura 1
Policentrica: risultato clinico di 160 casi trattati
cutanee croniche, definite “difficili” in
quanto in una situazione di stand-by da
almeno due mesi; i risultati sono stati
decisamente positivi, con oltre il 20 per
84
cento di guarigioni complete e ben 112
casi su 160 (70 per cento) di evidenti
miglioramenti (Figura 1).
Sono stati reclutati pazienti con lesioni di
34
ogni tipo etiologico, come piaghe da
28
decubito, ulcere flebostatiche e
1
arteriopatiche, piede diabetico, vasculiti
11
2
(Figure 2-3), ulcere reumatiche e in corso
Lieve miglioramento
Nessuna variazione
Guarigione
Evidente miglioramento
Peggioramento
Drop out
di connettivopatie (artrite reumatoide,
sclerodermia), e sono stati osservati per 6
nella formulazione “crema” e abbiamo rilevato la
settimane; i parametri di valutazione includevano la
capacità di questa medicazione di modulare lo stato
riduzione dell’area di lesione, il risultato clinico, il
infiammatorio della ferita, di indurre un incremento
tempo di cambio di medicazione, il comfort del
della respirazione cellulare, di accelerare lo
paziente e il rapporto costo-beneficio. Oltre alla
sbrigliamento delle aree non vitali e la produzione di
notevole efficacia in termini di rapidità di guarigione
tessuto di granulazione.
e di induzione di produzione di tessuto di
Delle prime 70 lesioni trattate abbiamo ottenuto la
granulazione, abbiamo rilevato una significativa
guarigione in tempi assolutamente ragionevoli nel 90
riduzione dell’area di lesione nell’arco delle sei
per cento dei casi (63 lesioni), con un solo risultato
settimane e, in caso di guarigione, un sensibile
negativo (meno di 1,5 per cento) e 4 casi di drop-out
miglioramento qualitativo della cicatrice: il tessuto
per dolore (5,7 per cento); questi risultati erano stati
appariva trofico e ben idratato, insomma, una
presentati al Congresso Nazionale AIUC (Associazione
cicatrice valida ed elastica, scevra dalle caratteristiche
Italiana Ulcere Cutanee) del 2005 tenutosi a Torino.
del tipico tessuto cicatriziale rigido e fibrotico.
Con questa policentrica abbiamo compreso il valore
I RISULTATI DI UNO STUDIO
di interattività di Vulnamin®, particolarmente nel
MULTICENTRICO ITALIANO
modulare la flogosi e nell’indurre una più rapida
riparazione tissutale, nonché la caratteristica
4
Sulla base di queste evidenze si è pertanto organizzato
principale: essere un valore aggiunto nel management
uno studio policentrico cha ha coinvolto una trentina
delle lesioni cutanee croniche, un additivo e non un
di Centri vulnologici italiani, con l’obiettivo di valutare
sostitutivo di medicazione.
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La versatilità di Vulnamin® può essere apprezzata
valutando i diversi tipi di medicazione secondaria
Figura 2. CASO CLINICO 1.
Paziente di 87 anni, nefropatica e ipertesa
utilizzati, senza peraltro interferire nel risultato finale
né influenzare in alcun modo i tempi di guarigione; si
possono utilizzare indifferentemente, come
medicazione secondaria, garze grasse, garze e
medicazioni antibatteriche, idrocolloidi e schiume di
poliuretano.
Sotto il profilo costi-benefici possiamo solo
rammentare che i costi di gestione di una lesione di
medie dimensioni sono di circa 3,50 euro: calcolando
un cambio medicazione a giorni alterni, il costo
giornaliero di gestione (inclusa la medicazione
T0: ulcera vasculitica dell’arto inferiore
secondaria) è di circa 1,75 euro, quindi poco più di
cinquanta euro mensili.
I risultati di questa policentrica sono stati pubblicati
sul numero di gennaio 2010 del Journal of Wound
Care, una delle più prestigiose riviste di vulnologia
d’Europa (R. Cassino, E. Ricci. J Wound Care 2010;
19: 29-34).
Vista la semplicità d’uso, Vulnamin® ha dimostrato di
essere un ottimo presidio per automedicazione,
riducendo anche i costi infermieristici.
L’unica raccomandazione che ci sentiamo in dovere di
T42: risultato dopo 6 settimane di utilizzo
di Vulnamin® crema a dì alterni
fare è quella di utilizzarne piccole quantità per evitare
un’eccessiva vasodilatazione con conseguente
comparsa di dolore urente.
Una piaga dalle dimensioni di circa 25 cm2 (5 x 5 cm)
dovrebbe essere medicata con una quantità di
Vulnamin® crema pari alla metà circa della quantità di
dentifricio che si userebbe normalmente per lavarsi i
denti, mentre la polvere dovrebbe creare una
sottilissima coltre che fa trasparire il tessuto
sottostante.
Un’altra caratteristica della miscela è l’ipertonicità, e
T112: risultato
finale
a 16 settimane
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PRATICA CLINICA
quindi la capacità di indurre l’autolisi dei tessuti non
Figura 3. CASO CLINICO 2.
Paziente ultraottantenne con arteriopatia
vitali e la detersione del fondo di lesione, azione
tipicamente di pertinenza degli idrogel.
Partendo proprio da questo presupposto si è pensato
di creare un gel a base di acido ialuronico e
aminoacidi che potesse consentire due azioni in
contemporaneità: lo sbrigliamento dei tessuti necrotici
e lo sviluppo di tessuto di granulazione.
I risultati preliminari in termini d’efficacia di
sbrigliamento sono stati comunicati al Congresso
Europeo EWMA (European Wound Management
T0: ulcera vasculitica
Association) tenutosi a Lisbona, in Portogallo, nel
maggio 2008, mentre quelli riguardanti le azioni di
idratazione delle lesioni asciutte e di sblocco di quelle
“non deterse e bloccate” sono stati esposti all’ultimo
Congresso Nazionale AIUC che si è tenuto a Firenze
lo scorso settembre.
Abbiamo rilevato una riduzione d’area in tutti i tipi di
lesione trattati superiore al 10 per cento entro 9-12
giorni, con un’attività di sbrigliamento completata
Tabella 1
T12: sbrigliamento completo dopo 12 giorni di utilizzo
di Vulnamin® Gel
Risultati di efficacia di Vulnamin® Gel
Lesioni
Necrotiche
Tempo
medio (*)
Riduzione
d’area (%)
13,1
11,7
Bloccate
Asciutte
T49: risultato dopo 5 settimane di applicazione
di Vulnamin® crema
6
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13,8
9,1
14,5
NOTE. La riduzione d’area è stata valutata sui tempi di
trattamento riportati nella colonna “Tempo medio”; per
le lesioni “Bloccate” il tempo di trattamento è stato di
4 settimane
* Lesioni necrotiche = tempo medio di detersione
completa
* Lesioni asciutte = tempo medio di riattivazione del
bordo
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Figura 4. Eritema persistente (lesione da pressione
di I grado) per cui è indicato il trattamento
con Vulnamin® spray
concomitante riduzione d’area, con sensibile
accorciamento dei tempi di guarigione.
LE PROSPETTIVE D’IMPIEGO
Ma come sottolineato all’inizio, le miscele di acido
ialuronico e aminoacidi non hanno ancora terminato
di stupirci.
È di recente produzione una nuova formulazione di
Vulnamin®, cioè un gel in formulazione spray.
Abbiamo rilevato una particolare efficacia di questo
nuovo preparato nell’idratazione delle lesioni asciutte
e ricoperte di biofilm, ma soprattutto nell’azione
adiuvante di prevenzione.
Nei pazienti che devono restare molto a letto, con
problematiche legate a malattia e invecchiamento, non
è infrequente la formazione di arrossamenti in aree
cutanee in corrispondenza di prominenze ossee.
Sono queste le cosiddette lesioni da pressione di primo
grado, cioè la fase pre-ulcerativa della piaga da
decubito (Figura 4).
In queste lesioni la cute appare eritematosa, spesso
entro le due settimane e un picco di contrazione di
edematosa e quasi “collosa”, e necessita quindi di un
lesione (circa il 15 per cento) entro i 10 giorni nelle
primo tempestivo intervento. L’applicazione con
ferite asciutte (Tabella 1).
leggero movimento circolare di una modica quantità
È attualmente in via di conclusione uno studio di
di Vulnamin® spray sulle aree a rischio di sviluppo di
confronto tra Vulnamin® Gel e alcuni idrogel presenti
lesioni da decubito risulta essere particolarmente utile,
sul mercato che ha l’obiettivo di valutare l’effettiva
soprattutto in termini di ossigenazione locale; stiamo
maggiore rapidità di sbrigliamento e di induzione di
infatti valutando l’incremento di perfusione locale
granulazione, e la maggiore riduzione percentuale
nelle aree a rischio, mediante saturimetria, dopo un
d’area nell’unità di tempo.
trattamento di due settimane con Vulnamin® spray in
I dati finora analizzati indicano per Vulnamin® Gel
comparazione ad altri prodotti raccomandati a scopo
un’efficacia pari agli altri gel, ma una notevole
preventivo. I risultati sono assolutamente incoraggianti
differenza in termini di tempo, non solo per quanto
e aprono nuove prospettive nell’impiego di queste
riguarda la detersione completa, ma soprattutto per la
miscele in ambito vulnologico.
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