PIANO REGIONALE PER L’EMERGENZA CONTRIBUTO DELL’ANMCO FRIULI VENEZIA GIULIA Settembre 2001 PREMESSA Secondo stime basate sui dati ISTAT e su quelli dello studio MONICA per le aree italiane, ogni anno nel nostro paese 160.000 persone sono colpite da attacco cardiaco: una persona ogni 3-4 minuti, una ogni 350 abitanti. Di queste 1 su 4 non sopravvive, ed in più della metà dei casi la morte avviene prima di raggiungere l’ospedale, in circa il 50% dei casi come morte improvvisa (entro 1 ora dall’esordio dei sintomi) o addirittura istantanea per arresto cardiaco. D’altra parte dai dati del Registro Regionale di Mortalità FVG relativo all’anno 1999 si evidenzia che la principale causa di morte è determinata dalle malattie ischemiche del miocardio: Totale morti 14.341 Malattie ischemiche del miocardio Tumori mammella, utero, polmonari.. . Malattie ischemiche cerebrali Traumi, avvelenamenti 2.829 1.472 1.384 666 (19.7%) (10.2%) (9.6%) (4.6%) Dallo stesso Registro emergono i seguenti dati riferiti ai ricoveri del 1° semestre del 2000: Numero ricoveri Mortalità ospedaliera Ricovero ripetuto Durata ricovero (giorni) ____________________________________________________________________________ Angina 648 3 (0.4%) 292 (45%) 7.98 Infarto 1038 182 (17%) * 449 (43%) 8.7 Scompenso 1860 364 (13%) 1193 (64%) 9.71 Mortalità infarto transmurale 9,3% dati Euro_Survey ACS ESC 2001. Per quanto riguarda gli accessi al Pronto Soccorso da un’inchiesta dell’ANMCOLombardia riferita al 1991, risulta che, suddividendo gli interventi di P.S. in interventi di area medica e di area traumatologica-chirurgica, gli interventi 1 cardiologici risultano essere una porzione considerevole (22%) di quelli relativi all’area medica. Dai dati sopra riportati risulta chiaramente la frequenza crescente delle urgenzeemergenze cardiovascolari, tuttora gravate da una elevata mortalità intra ed extraospedaliera e che necessitano di un adeguata e tempestiva risposta da parte degli specialisti cardiologi in particolare da quelli culturalmente e praticamente più esperti e dedicati. OBIETTIVI Per ottimizzare l’assistenza al cardiopatico acuto deve venire quindi valorizzata la competenza e specificità cardiologica nel sistema generale emergenza/urgenza per ottenere i seguenti risultati: 1. la riduzione della mortalità per arresto cardiaco/morte improvvisa 2. la riduzione del ritardo evitabile nel trattamento delle sindromi coronariche acute 3. il tempestivo accesso alla cardiologia interventistica ed alla cardiochirurgia 4. il tempestivo accesso per gli altri eventi cardiologici acuti quali : sincope/aritmie potenzialmente fatali insufficienza cardiaca acuta dissezione aortica acuta embolia polmonare massima tamponamento cardiaco disfunzione acuta o distacco di valvola protesica 5. riduzione dei ricoveri ripetuti 2 STRATEGIE OPERATIVE Per far fronte alle emergenze-urgenze cardiologiche le strategie necessarie sono: 1. sviluppo di un sistema stratificato dentro e fuori ospedale, integrato nel sistema generale dell’urgenza/emergenza, in grado di garantire nel tempo più breve e utile una risposta appropriata alla domanda di soccorso, garantendo al paziente il riferimento all’ospedale più idoneo oltre che più vicino 2. centralità delle Cardiologie con UTIC. Sia in virtù della loro diffusione relativamente omogenea, sia per le competenze e la cultura accumulate le Cardiologie con UTIC si pongono chiaramente al centro del sistema del trattamento dell’emergenza-urgenza cardiologica. Sono infatti punto di riferimento culturale ed assistenziale sia per gli ospedali più vicini che ne sono sprovvisti (pronto soccorso, reparti medici, servizi di cardiologia senza posti letto) che per le strutture del proprio ospedale e per il sistema di soccorso (centrale operativa, ambulanze) e centro di selezione e invio alle cardiologie con emodinamica interventistica e cardiochirurgia. 3. teletrasmissione dell’ECG dalle ambulanze all’UTIC e possibilità di teleconsulto cardiologico 4. promozione di una azione coordinata pluridisciplinare con medici d’emergenza, rianimatori, medici operanti nel pronto soccorso, per l’attivazione di una completa catena della sopravvivenza con le sue 4 componenti fondamentali 5. formazione del personale, da attuare sempre in gruppo pluridisciplinare e riguardante i tre settori: centrale operativa, PS/DE, sistema di soccorso territorio/ospedaliero. Deve comprendere sia la formazione permanente che l’addestramento e riaddestramento periodico 6. predisposizione da parte del cardiologo di protocolli specifici di intervento per le principali urgenze-emergenze cardiologiche, concordati sia a livello regionale e/o di macro area, che a livello di ospedale. Partecipazione del cardiologo alla stesura dei protocolli gestionali di patologie in cui la competenza cardiologica è complementare 7. monitoraggio continuo con la creazione di banche dati e la verifica e revisione di qualità La metodologia necessaria per realizzare queste linee prevede a sua volta l’impiego di una strategia educativa e di una strategia organizzativa a livello operativo preospedaliero (riferite sia alla comunità che al sistema territoriale), e a livello ospedaliero, il tutto organizzato secondo aree vaste. In particolare si ritiene opportuno il mantenimento delle centrali operative 118, in relazione alla notevole esperienza maturata negli anni, alla conoscenza capillare del territorio e alla peculiarità dei rapporti con i centri di rianimazione, PS e UTIC 3 locali. Le centrali 118 potranno essere coordinate da un ufficio specifico; al fine di ottenere livelli di assistenza uniformi in tutta la Regione si propone l’elaborazione ed implementazione dei vari protocolli di intervento, il monitoraggio degli indicatori di efficienza e dei costi Livello pre-ospedaliero 1. Azione sul sistema soccorso. E’ necessaria una strategia organizzativa mirata all’ottimizzazione del sistema urgenza-emergenza/118 per promuovere la necessaria competenza cardiologica nei diversi livelli: centrale operativa: predisposizione di programmi per decodificare ed avviare l’azione, in particolare per il sospetto di sindrome coronarica acuta ambulanze: standardizzazione delle dotazioni (obbligatoriamente il defibrillatore semiautomatico ed anche un sistema di registrazione/trasmissione dell’ECG in 12 derivazioni); protocolli per le procedure relative alle singole emergenze-urgenze (arresto cardiaco, edema polmonare acuto, sincope, aritmie potenzialmente letali); collegamento con pronto soccorso/UTIC di riferimento (teleconsulto cardiologico con le UTIC). addestramento dei MMG al riconoscimento ed al primo intervento nell’urgenza/emergenza cardiologica nelle zone geograficamente disagiate. Possibilità di attivare un servizio di teleconsulenza con trasmissione/registrazione dell’ ECG. L’obiettivo è quello di un intervento pronto ed efficace, realizzando gli anelli necessari della “catena della sopravvivenza”. La metodologia deve prevedere la costituzione di un gruppo di lavoro pluridisciplinare (guardia medica, MMG, medici d’urgenza, rianimatori, cardiologi) per la realizzazione di quanto indicato, tenendo conto dei bisogni e delle condizioni locali. E’ inoltre necessario il monitoraggio continuo per la valutazione delle ricadute e delle modifiche da apportare per ottimizzare i risultati. In caso di riconosciuta emergenza-urgenza cardiologica deve essere previsto il preallarme alla UTIC di riferimento con possibilità di accesso diretto del paziente trasportato. Situazioni particolari relative al sistema preospedaliero sono rappresentate da luoghi di grande affollamento (aeroporto, stazioni ferroviarie, stadi); in queste situazioni sono da prevedere punti di primo intervento in grado di avviare la rianimazione cardiopolmonare e dotati di defibrillatore semiautomatico. Analoga è l’esigenza per quanto riguarda i flussi stagionali nelle località turistiche. 4 Per le zone rurali e per le situazioni a popolazione dispersa il sistema preospedaliero deve essere basato sui medici di medicina generale e di guardia medica, integrati nel sistema emergenza-urgenza/118. 2. Azione sulla comunità. L’obiettivo è quello di far sì che ognuno sappia riconoscere i segni di allarme di un attacco cardiaco e conosca i comportamenti appropiati. L’azione ideale è rappresentata da un programma di comunità per la diffusione della rianimazione cardiopolmonare, standardizzato per la durata (programma “4 ore”) e per i contenuti: riconoscere i segni di allarme di attacco cardiaco, saper avviare la rianimazione cardiopolmonare nell’ambito del primo soccorso vitale (BLS-D). Le priorità di questo programma riguardano: corpi di pronto intervento (volontari su ambulanze, protezione civile, vigili del fuoco, polizia, carabinieri, addetti ai grandi impianti), parenti dei soggetti a rischio, i giovani nella scuola. Sono anche da prevedere messaggi per il cittadino sotto forma rispettivamente di pieghevoli e di opuscoli informativi, anche per l’uso corretto del sistema di allarme 118. Livello ospedaliero E’ necessaria una strategia organizzativa con l’obiettivo di realizzare la massima competenza cardiologica alla porta dell’ospedale, con l’abbattimento del ritardo intraospedaliero. Il supporto cardiologico nel PS/DE deve essere : a) immediato e diretto in caso di: 1. sindrome coronarica acuta * 2. arresto cardiaco/morte improvvisa 3. insufficienza cardiaca acuta, da causa non chiaramente definita 4. dissezione aortica acuta 5. sospetta embolia polmonare massiva 6. aritmia complessa specie se con impegno emodinamico 7. sospetto tamponamento cardiaco 8. eventi acuti in portatori di protesi valvolare cardiaca (possibile disfunzione o distacco di protesi valvolare). *Particolare importanza hanno gli infarti miocardici con sopraslivellamento del tratto ST; questi devono essere sottoposti quanto prima a tecniche di riperfusione coronarica. Con la trasmissione dell’ECG dalle ambulanze all’UTIC, questi infarti possono venir ricoverati direttamente in UTIC con riduzione del ritardo intraospedaliero. 5 b) sollecito e diretto in caso di: 1. dolore toracico atipico da inquadrare o infarto miocardico subacuto 2. aritmie senza impegno emodinamico 3. sincope o lipotimia da inquadrare 4. quesito elettrocardiografico Le procedure attivabili dal cardiologo nell’area del PS/DE sono: avvio di trombolisi sistemica nell’infarto miocardico acuto cardioversione sia farmacologica che elettrica elettrostimolazione d’urgenza monitoraggio emodinamico / pressorio pericardiocentesi ecocardiografia DATI EPIDEMIOLOGICI/FABBISOGNO Dai dati dell’Istituto Superiore di Sanità risulta che dai 3.500 ai 4.000 pazienti necessitano di ricovero in UTIC/anno/1.000.000 abitanti. Dalla stessa fonte risulta una stima di 1.500/2.000 infarti/anno/1.000.000 abitanti. Il fabbisogno calcolato è quindi di una 1 UTIC da 6-8 posti letto per 120.000 – 150.000 abitanti. Sempre secondo queste stime nella nostra Regione sono necessari 60 posti letto di UTIC. Allo stato attuale sono presenti posti di UTIC negli ospedali di Trieste, Monfalcone, Gorizia, Udine e Pordenone per un totale di 29 posti letto UTIC. I dati demografici della nostra Regione e soprattutto l’elevata mortalità per infarto miocardico acuto rendono evidente la necessità di attivare posti UTIC in tutti gli ospedali con almeno 100 ricoveri/anno per infarto. Risulta quindi necessario predisporre tre tipi di interventi per ottimizzare il trattamento delle cardiopatie nella fase acuta: 6 1) potenziamento delle UTIC dove già presenti adeguando il numero dei letti allo standard ritenuto ottimale (6-8 ogni 120.000150.000 abitanti) 2) attivazione di due nuove funzioni di UTIC di 4 posti letto ciascuna per coprire la ASS 4 (Tolmezzo/Gemona) e la ASS 5 (Palmanova/Latisana), a gestione diretta dell’Unità Operativa di Cardiologia 3) istituire la pronta disponibilità cardiologica nelle aree di emergenza sprovviste di UTIC (San Daniele, San Vito/Spilimbergo). PIANTA ORGANICA NECESSARIA Per assicurare una copertura del servizio per 24 ore 7 giorni su 7 è prevista una pianta organica di 7 cardiologi per ogni UTIC di nuova istituzione (area Tolmezzo/Gemona, area Palmanova/Latisana). Per garantire la pronta disponibilità sono necessari 4 cardiologi per l’area di San Daniele e 4 per l’area di San Vito/Spilimbergo. E’ quindi previsto di dedicare 22 Dirigenti medici per le aree cardiologiche di Tolmezzo/Gemona, Palmanova/Latisana, San Daniele e San Vito/Spilimbergo. L’aumento della dotazione organica delle Unità Operative di Cardiologia permetterà oltre al compito principale di assicurare il pronto soccorso cardiologico di aumentare l’offerta specialistica sul territorio e di consulenza nei presidi ospedalieri migliorando la gestione del paziente cardiopatico (riduzione delle degenze, riduzione dei ricoveri ripetuti, miglior gestione della spesa farmaceutica). 7