DALL’UNITÀ CORONARICA ALL’UNITA’ DI TERAPIA INTENSIVA
CARDIOLOGICA
Strategie di governo in Cardiologia nelle nuove
organizzazioni di terapia intensiva
S Valente, AOU Careggi Firenze
Censimento FIC 2010:
Tipologia Ospedali
714 ospedali dotati di cardiologia
UTIC
57% (406/714)
UTIC+EMO
33% (234/714)
UTIC+EMO+CCH
11% (80/714)
Censimento ANMCO 2005 vs FIC 2010
-Tendenza a ridurre il n di posti letto/n abitanti
- Distribuzione capillare delle UTIC su tutto il
territorio
-1 UTIC ogni 143.634 abitanti
- Strutture molto eterogenee tra di loro!
Attività UTIC
EMILIA – ROMAGNA
UTIC Hub:+14%
UTIC Spoke:-14%
Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31
Although administrative data suffer from several limitations,
this survey shows substantial variations in the ICCU activity
after the implementation of the interhospital network for the
treatment of STEMI.
This finding should stimulate a critical reconsideration of the
role and function of the ICCUs involved in acute cardiac care
Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31
L’Unità di terapia intensiva cardiologica
L’accesso diretto del paziente alla sede idonea di erogazione della procedura
salvavita ha al contempo comportato anche il realizzarsi di importanti trasformazioni
dell’assetto assistenziale, prevalentemente nel profilo di attività delle Unità di
terapia intensiva coronarica (UTIC), in particolare di quelle periferiche, che oggi
richiedono di essere ridefinite per ruolo e funzioni.
Le UTIC hub, quindi, devono operare per assumere un profilo altamente “intensivo”,
garantendo prestazioni specialistiche comuni al know how rianimatorio.
Le UTIC spoke devono acquisire nuove capacità in termini di flessibilità non solo nel
rispondere alla tradizionale funzione di nodo per il trattamento delle SCA (STEMI e
NSTEMI), ma anche per affrontare l’incremento di patologie cardiovascolari croniche
riacutizzate (scompenso cardiaco) e di pazienti polispecialistici che necessitano di
cure intensive.
L’Unità di terapia intensiva cardiologica
Le UTIC spoke si configurano quindi come Strutture semintensive
cardiologiche o Terapie intensive multifunzionali basate sull’attiva
collaborazione di differenti professionisti, in grado di tenere conto delle
singole specificità e di rispondere opportunamente all’esigenze assistenziali
delle realtà locali.
La scelta del modello più appropriato per il singolo stabilimento ospedaliero
dipenderà dai volumi di attività, dal case mix di patologie cardiovascolari
acute e dalla logistica delle strutture esistenti.
In ogni caso dovrà essere garantita una presenza cardiologica h24.
Obiettivo: ri-organizzare le UTIC
Anno 2014
Anni ‘80
Anni ‘60
Circulation. 2012;126:1408-1428
AREA EMERGENZA URGENZA ANMCO 2013-2014
In Italia non è stata ancora ridisegnata un’organizzazione
funzionale delle UTIC ma è necessaria una tempestiva riflessione
per individuare e attuare un piano che assicuri:
•Qualità ed equità delle cure al malato cardiopatico “critico”
omogeneamente su tutto il territorio nazionale.
•Ricovero appropriato in UTIC di tutti i cardiopatici critici e
complessi.
•Riconoscimento “giuridico” al cardiologo intensivista nella
gestione della Terapia Intensiva Cardiologica anche nell’ottica
della gestione “per intensità di cura”
•Definire diverse tipologie di UTIC sulla base dei fabbisogni
territoriali emersi da valutazioni recenti e dall’attuale contesto
socio-economico del Paese
Proposta Area Emergenza Urgenza
Riorganizzazione Funzionale delle Unità di Terapia
Intensiva Cardiologica a Diversa Complessità di Cura
Per semplicità possiamo definire 3 livelli di UTIC che si
differenziano per:
complessità della casistica trattata
numero e tipo di device utilizzati
dotazione organica
“competence” del personale
bacino d’utenza da servire
UTIC A- La Casistica
• Tutte le più comuni patologie cardiovascolari che richiedono un
monitoraggio ECG e/o emodinamico non invasivo.
• Pazienti con SCA (stratificazione e trattamento iniziale) e quelli che
rientrano dai centri Hub.
• STEMI trattati con fibrinolisi, STEMI post PCI primaria, STEMI ad ingresso
tardivo (sub acuti)
• Pazienti con insufficienza cardiaca acuta che non richiede monitoraggio
clinico-strumentale avanzato
• Aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolari
• Post-intervento extracardiaco in cardiopatico
• Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria,
infezioni, sepsi .
UTIC A- Le Competenze
• Conoscenza delle linee guida per la precoce stratificazione di tutte le
patologie cardiovascolari, in particolare delle SCA e dell’insufficienza
cardiaca
• Ecocardiografia di I e II livello , principi di eco-torace ed eco-vascolare .
• Inserimento di accessi venosi centrali ed arteriosi eco guidati
• Posizionamento di Pace-maker temporaneo
• Principi di fluido-terapia
• Gestioni farmaci inotropi e vasopressori
• Principi di terapia antibiotica
• Gestione della NIV (conoscenza delle principali metodiche e della loro
applicazione)
• Gestione della SCUF
UTIC A- La dotazione strumentale
UTIC A- Posti letto/abitanti e personale
• 1 UTIC 8 posti letto/150.000-300.000 abitanti
• Rapporto infermieri/posti letto 1:4
• Tutti i cardiologi coinvolti nei turni di guardia
• Ruolo di responsabilità negli ospedali organizzati per
intensità di cure
• 2 cardiologi dedicati per 8 posti letto
UTIC B- La Casistica
• Patologie cardiovascolari di qualunque eziologia che richiedono un
monitoraggio intensivo e/o supporto artificiale di uno o più organi
• SCA ad alto rischio e/o complicata
• Insufficienza cardiaca acuta di qualunque eziologia che richiede
monitoraggio clinico-strumentale avanzato
• Shock cardiogeno e coma post-ACR
• Aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolari ad alto
rischio o con compromissione emodinamica
• Monitoraggio dopo procedure percutanee coronariche, valvolari, strutturali
in pazienti critici o complessi
• Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria,
infezioni, sepsi
• Monitoraggio post-intervento extracardiaco in cardiopatico critico o
complesso
UTIC B- Le Competenze
• Tutte le competenze previste per il cardiologo dell’UTIC di tipo A
• Uso di Ecocardiografia transtoracica e transesofagea
• Inserimento e interpretazione dei dati del PAC
• Conoscenza, applicazione e gestione dello IABP
• Pericardiocentesi e toracentesi ecoguidati
• Conoscenza della ventilazione invasiva e non invasiva; gestione della
ventilazione invasiva prolungata; gestione dei pazienti con tracheostomia
• Applicazione e gestione della terapia sostitutiva renale
• Trattamento dell’ALI e ARDS
• Trattamento della Sepsi e shock settico
• Principi di nutrizione enterale e parenterale
• Trattamento del delirio
• Conoscenza e gestione della critical illness
UTIC B- La dotazione strumentale
• Tutte le dotazioni previste nell’UTIC di tipo A
• Ecocardiografi con sonda transesofagea
• Sistemi point of care per il monitoraggio dei parametri
emocoagulativi e per emogasanalisi
• Ventilatori invasivi e non invasivi
• IABP e altri sistemi percutanei d’assistenza .
• Dispositivi per CRRT
UTIC B- Posti letto/abitanti e personale
• 1 UTIC 8-12 posti letto/300.000-600.000 abitanti
• Sub-intensiva 12-24 letti
• Rapporto infermieri/posti letto 1:2
• Almeno 4 cardiologi intensivisti dedicati per 8 posti
letto
• 1 cardiologo intensivista sempre presente nelle ore
diurne affiancato da cardiologo non intensivista
• 1 cardiologo reperibile nelle ore notturne e festivi
UTIC C- La Casistica
• Tutti i pazienti con patologie cardiache e vascolari che per complessità
cliniche e necessità di device non possono essere gestiti nelle UTIC A e B
• Coma post ACR
• Cardiopatici che necessitano di device d’assistenza ventricolare
• Cardiopatici con gravi disfunzione d’ organo che necessitano di assistenza
meccanica di uno o più organi.
• Monitoraggio post intervento in pazienti con assistenza meccanica di uno o
più organi
• Pazienti critici in attesa di trapianto cardiaco e /o impianto di VAD e
gestione della fase post intervento
UTIC C- Le Competenze
• Tutte le competenze previste per il cardiologo dell’UTIC di tipo B
• Conoscenza e gestione dei device per ipotermia terapeutica
• Conoscenza, applicazione e gestione di device per assistenza ventricolare
• Gestione dei device per le gravi disfunzioni d’organo
• Conoscenza e applicazione delle metodiche di terapia sostitutiva renale,
e gestione dei device per CRRT
• Gestione di pazienti critici e/o complessi attraverso un approccio
multidisciplinare
• Lavorare attivamente in team
UTIC C- La dotazione strumentale
• Tutte le dotazioni previste nell’UTIC di tipo B
• Dispositivi per il trattamento delle gravi disfunzioni
d’organo
• Device di assistenza ventricolare a breve, medio e
lungo termine
UTIC C- Posti letto/abitanti e personale
•
•
•
•
•
•
8-12 posti letto/600.000-1.200.000
Subintensiva di almeno 16 letti
Rapporto infermieri/posti letto 1:2-1:1
Cardiologi intensivisti dedicati (team di almeno 6 )
1 intensivista reperibile nelle ore notturne e festivi
Laboratorio di emodinamica h 24 anche per cardiopatie strutturali ed
endoprotesi
• Cardiochirurgia h 24
• Programma VAD e trapianto cardiaco
• Chirurgia vascolare, stroke team e neuroradiologia interventistica h 24
• Team multidisciplinare: Perfusionista; Fisioterapista;
Infettivologo;Dietista; Psicologo; Altri
Riduzione dei posti letto : 3,7/1000 abitanti comprensivi di 0,7 posti letto di
riabilitazione e lunga degenza.
Cardiologia con UTIC
Per i presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra 150.000 e
300.000 abitanti .
Laboratorio di emodinamica (unità semplice nell’ambito della cardiologia )
bacino di utenza compreso tra 300.000 e 600.000 abitanti .
Cardiologia con UTIC, Cath lab h24, CCH , Rianimazione CCH
Per i presidi ospedalieri di II° livello con bacino d’utenza compreso tra 600.000 e
1.200.000
- annotazione “stilistica”. “Sul piano generale va rilevato come l’intero
provvedimento (ivi compreso l’allegato) si caratterizzi per una scrittura
assai lontana dai buoni canoni di un periodare piano, comprensibile a
prima lettura ed elegante e per un uso assai frequente di acronimi e di
espressioni in lingua straniera, il cui ricorrere – secondo le regole della
redazione dei testi legislativi – andrebbe vietato
- Nel parere interlocutorio (n. 03453/2014 del 06/11/2014) il Consiglio di
Stato, fra l’altro sottolinea che “resta il dubbio sul fatto che l’intesa con
la Conferenza Stato-Regioni […] sia stata raggiunta………
proposte, alcune delle quali espressamente indicate come “irrinunciabili”, o
non risultavano accolte […] o non è chiaro se lo siano state […]. In tale
situazione la Sezione non può che invitare l’Amministrazione a chiarire la
sussistenza o no dell’Intesa e subordinare a tale sussistenza il proprio
parere favorevole
- Secondo il Consiglio di Stato, “si dovrebbe tener conto che, del
triennio 2014-2016, il primo anno è ormai già interamente trascorso,
sicché, se si vuole concedere alle Regioni un triennio per attuare il
programma di riduzione della dotazione di posti letto, il triennio stesso
dovrebbe essere quello 2015-2017
Strategie di governo in Cardiologia nelle
nuove organizzazioni di terapia intensiva
L’organizzazione delle UTIC deve tener conto di:
Tipo d’organizzazione Ospedaliera
Collocazione nel percorso di rete
Caratteristiche del territorio
Cardiologo Intensivista
• La creazione di percorsi in grado addestrare opportunamente i
cardiologi ancora in formazione intervenendo sui piani
formativi curriculari del Corso di Laurea e della Scuola di
Specializzazione.
• La messa a punto di attività formative organiche in grado di
consentire a cardiologi ormai formati, già attivi da anni nelle
UTIC , di acquisire quegli elementi che li mettano in grado di
affrontare in autonomia la serie di problematiche che la
gestione del paziente cardiopatico “intensivo” propone
abitualmente.
Thank you for your attention !
