006_AlunniGenitori_Richiesta Somministrazione Farmaci

ISTITUTO COMPRENSIVO di ROCCALUMERA
Via Caminiti A. – 98027 ROCCALUMERA (Messina)
Tel: 0942-744138 – Fax 0942-896630
[email protected] www.icroccalumera.it
Codice fiscale: 97106020833
Allegato 1
Ai genitori interessati alla somministrazione di farmaci a scuola
Nel consegnare le indicazioni relative alla somministrazione di farmaci a scuola si informa che:
1. La somministrazione di farmaci in orario scolastico deve essere:

formalmente richiesta dai genitori degli alunni o dagli esercitanti la potestà genitoriale
(allegato n. 2);

l’autorizzazione va consegnata al Dirigente Scolastico,

ha validità per un l’anno scolastico in corso e va rinnovata ad inizio di ogni anno scolastico e in
corso dello stesso anno, se necessario,
2. I farmaci prescritti vanno consegnati in confezione integra e trattenuti dalla scuola per tutta la
durata della terapia, Il modulo di prescrizione, (allegato n. 3), deve contenere, esplicitati
in modo chiaramente leggibile, senza possibilità d'equivoci e/o errori:
·
nome e cognome dell’alunno/a
·
nome commerciale del farmaco o principio attivo per i farmaci generici
·
modalità di somministrazione e di conservazione del farmaco
·
durata della terapia.
·
i farmaci a chiusura anno scolastico vanno sempre ritirati.
ROCCALUMERA: Sc. Sec I grado 0942/744138- Sc. Primarie 0942/744128 (P. Municipio) - Allume0942/746135 - Sciglio 0942/746326
FURCI SICULO: Sc. Sec I grado: 0942/791438-794861 – Sc. Primarie 0942/791433- Sc. Infanzia. 0942/793412 - Fraz. GROTTE 0942/794821
MANDANICI 0942/781333 - PAGLIARA 0942/737242 - ROCCHENERE 0942/790284
ID MOD: AlunniGenitori006
Data emissione: 15/03/2015
Rev_01 del 19/09/2016
MODULO: Richiesta Somministrazione Farmaci
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ISTITUTO COMPRENSIVO di ROCCALUMERA
Via Caminiti A. – 98027 ROCCALUMERA (Messina)
Tel: 0942-744138 – Fax 0942-896630
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(All. n°2)
Al DIRIGENTE SCOLASTICO
dell’Istituto Comprensivo di ROCCALUMERA
I SOTTOSCRITTI ........................................................................................................................ . ( PADRE )
........................................................................................................................... . ( MADRE )
genitori di ………………………………………………………………………………………... nato a il …………………..……………….. residente
a ………………………………………………………………………………. in via ………………………………………………………………………………………..
frequentante la classe/sezione ............... …….
Scuola1
…………………..
A.S.
2016/2017
dell’Istituto
Comprensivo di Roccalumera , Plesso …………………………………………………………………….. constatata l’assoluta
necessità dell’assunzione del farmaco prescritto.
autorizzano
il personale scolastico a somministrare, in caso di necessità, al proprio figlio/a, i/il farmaci/o
consegnati/o come da prescrizione medica allegata.
I sottoscritti si impegnano a sostituire i/il predetti/o farmaci/o alla loro scadenza.
Acconsentono al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono
i dati idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).
Si allega certificazione sanitaria rilasciata dal medico curante
Data,
In fede
(PADRE) ………………………………………………………………….
(MADRE) ……………………………………………………………….
(All. n° 3)
1
Indicare ordine di scuola: Infanzia – Primaria – Secondaria I Grado
ROCCALUMERA: Sc. Sec I grado 0942/744138- Sc. Primarie 0942/744128 (P. Municipio) - Allume0942/746135 - Sciglio 0942/746326
FURCI SICULO: Sc. Sec I grado: 0942/791438-794861 – Sc. Primarie 0942/791433- Sc. Infanzia. 0942/793412 - Fraz. GROTTE 0942/794821
MANDANICI 0942/781333 - PAGLIARA 0942/737242 - ROCCHENERE 0942/790284
ID MOD: AlunniGenitori006
Data emissione: 15/03/2015
Rev_01 del 19/09/2016
MODULO: Richiesta Somministrazione Farmaci
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ISTITUTO COMPRENSIVO di ROCCALUMERA
Via Caminiti A. – 98027 ROCCALUMERA (Messina)
Tel: 0942-744138 – Fax 0942-896630
[email protected] www.icroccalumera.it
Codice fiscale: 97106020833
PRESCRIZIONE DEL MEDICO ALLA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
IN AMBITO SCOLASTICO
Vista la richiesta del genitore e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE
LA SOMMINISTRAZIONE DEL/I FARMACO/I SOTTOINDICATO/I, DA PARTE DI PERSONALE
NON SANITARIO, IN AMBITO ED IN ORARIO SCOLASTICO ALL’ALUNNO/A
Cognome ……………………………………….nome ……………………………………………….
nato/a il ……………… a …………………………………….. residente a …………………………………………….
in via/piazza ……………………………………………. n° …….. telefono .………………………..
scuola …………………………………………………………… classe ………… sez. …………….
Dirigente Scolastico …………………………………………………………………………………..
nome commerciale del farmaco ………………………………………………………………………
dose da somministrare ………………………………………………………………………………..
modalità
di
somministrazione
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………
durata della terapia …………………………………………………………………………………..
modalità di conservazione del farmaco ……………………………………………………………..
Descrizione
dell’evento
che
richiede
la
somministrazione
del
farmaco
………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….
data, …………………………..
Timbro e firma del medico
……………………………………………………………………………………………………
Firma per presa visione del genitore
………………………………….………………………………………….
ROCCALUMERA: Sc. Sec I grado 0942/744138- Sc. Primarie 0942/744128 (P. Municipio) - Allume0942/746135 - Sciglio 0942/746326
FURCI SICULO: Sc. Sec I grado: 0942/791438-794861 – Sc. Primarie 0942/791433- Sc. Infanzia. 0942/793412 - Fraz. GROTTE 0942/794821
MANDANICI 0942/781333 - PAGLIARA 0942/737242 - ROCCHENERE 0942/790284
ID MOD: AlunniGenitori006
Data emissione: 15/03/2015
Rev_01 del 19/09/2016
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