ESERCITAZIONI-SIM Med Lav_audiometria

Universita’ degli Studi di Milano - Bicocca
Facolta’ di Medicina e Chirurgia
Esercitazioni
Medicina del Lavoro
LA VALUTAZIONE DEL DANNO
ACUSTICO
12 MARZO 2009
AUDIOMETRIA IN MDL
• L’audiometro serve, in MdL, per valutare
l’ipoacusia da rumore.
• Le valutazioni audiometriche verranno quindi
richieste solo su soggetti a rischio, ovvero quelli
che lavorano in ambienti molto rumorosi.
• Lo stesso strumento, però, viene usato in ORL per
valutare molte altre patologie, da una banale otite
al neurinoma (tumore del nervo acustico) e
permette molti tipi di diagnosi.
AUDIOMETRIA IN MDL -2• L’audiometro si interfaccia
col soggetto in analisi
tramite due tipologie di
cuffie, quella classica e il
vibratore osseo.
LA CUFFIA
• LA CUFFIA stimola l’udito sfruttando
la via aerea, che passa attraverso il
timpano e la catena degli ossicini.
• Questi sono martelletto, incudine e
staffa. Il primo è appoggiato al timpano,
mentre la staffa mette in vibrazione
l’orecchio interno e quindi i liquidi
labirintici (perilinfa e endolinfa) che
stimolano le estroflessioni delle cellule
del Corti, che fanno partire l’afferenza
centrale.
La via aerea viene danneggiata per esempio in caso di OTITI
o di PERFORAZIONI DEL TIMPANO
Rumore - Orecchio Anatomia
Rumore - Orecchio Anatomia
Nella coclea
IL VIBRATORE OSSEO
• Se però l’orecchio interno funziona correttamente,
esso può essere stimolato anche da vibrazioni
provenienti da altre zone.
• La cuffia vibratore sfrutta proprio questo
principio: mettendo in vibrazione l’osso
mastoideo, questo stimola direttamente l’orecchio
interno, permettendo di percepire i suoni
bypassando il timpano e la catena degli ossicini.
IPOACUSIA TRASMISSIVA vs.
NEUROSENSORIALE
• Questo permette di fare diagnosi differenziale fra
le ipoacusie a carico delle componenti aeree (detta
ipoacusia TRASMISSIVA) e quella a carico
delle componenti nervose (detta ipoacusia
NEUROSENSORIALE o PERCETTIVA).
• A titolo di esempio, un’otite darà ipoacusia della
via aerea, un neurinoma darà difetto di entrambe
le vie.
• Questo implica che la via ossea risulterà sempre
più sensibile o, al peggio, uguale alla via aerea.
IPOACUSIA DA RUMORE
PERCETTIVA/NEUROSENSOR. via
viaaerea=ossea
aerea=ossea
11PERCETTIVA/NEUROSENSOR.
BILATERALE
22BILATERALE
SIMMETRICA
33SIMMETRICA
IRREVERSIBILEma
manon
nonevolutiva
evolutivaal
alcessare
cessaredell’esp.
dell’esp.
44IRREVERSIBILE
Degenerazionedelle
dellecellule
celluleacustiche
acustichefino
finoalla
allasostituzione
sostituzione
Degenerazione
dellecellule
celluleciliate
ciliatecon
conun
unepitelio
epiteliocubico
cubicomonostratificato.
monostratificato.In
In
delle
seguitoanche
anchele
lecellule
cellulenervose
nervosedell’organo
dell’organo del
delCorti
Cortivanno
vanno
seguito
incontroaadegenerazione.
degenerazione.
incontro
danno uditivo
uditivo inizia
iniziasulle
sullecellule
celluleche
cherispondono
rispondonoaa
IlIl danno
4000-6000
-6000Hz
Hz..Tali
Talicellule
cellulesono
sonocaratterizzate
caratterizzateda
daridotta
ridotta
4000
irrorazioneematica
ematicaeequindi
quindidegenerano
degeneranoprecocemente.
precocemente.In
In
irrorazione
seguitodegenerano
degeneranole
lefrequenze
frequenzevicino
vicinoai
ai4000
4000Hz.
Hz.
seguito
ANAMNESI ED OBIETTIVITA’
• Prima di eseguire il test è comunque importante raccogliere una
scrupolosa anamnesi (non solo lavorativa)
– Patologie sistemiche: ipertensione arteriosa, aterosclerosi ,diabete,
dislipemie
– Pregresso utilizzo di farmaci ototossici: streptomicina, chinino,
aspirina, diuretici, aminoglicosidi
– Patologie ORL: otiti, labirintiti, neurite virale e neurinoma dell’acustico
– Ototossici professionali: piombo, CO, mercurio, solfuro di carbonio,
tricloroetilene
– Patologie traumatiche: traumi cranici, traumi acustici acuti (esposizioni
massive sopra 150 dB: lacerazioni timpaniche, dislocazione degli ossicini,
emorragie cocleari, sordità permanenti in esito)
• FONDAMENTALE: OTOSCOPIA!!!!!!!!
ESAME AUDIOMETRICO -1• Il soggetto viene messo in cuffia (rosso =
canale destro), meglio se in cabina
insonorizzata o comunque in un ambiente
assolutamente silenzioso.
• L’esaminatore, se possibile, si deve
posizionare dietro al paziente per evitare di
influenzarlo premendo i pulsanti.
ESAME AUDIOMETRICO -2• Il test- deve iniziare dalla frequenza del
parlato che va dai 1000 ai 4000Hz, le
frequenze sopra i 4KHz sono generalmente
le prime ad essere colpite nell’ipoacusia da
rumore
• Di contro, le frequenze basse (400-500Hz)
sono quelle coinvolte dall’otite.
ESAME AUDIOMETRICO -3• Si chiede il paziente di alzare la mano ogni volta che sente
qualcosa e si manda in cuffia un suono costante o pulsatile
a 3-4Hz partendo da una frequenza di 1000Hz con
un’intensità di 0dB, crescendo lentamente finché il
soggetto non alza la mano.
• Il livello di intensità in dB minimo riferito dal paziente
viene inserito in una tabella frequenza\intensità apposita.
Si prosegue quindi con un suono a 2kHz e così via.
• La risultante di tutte le rilevazioni frequenza\intensità
minima di percezione disegnerà una curva sulla quale si
potrà porre diagnosi di soggetto normale, piuttosto che
ipoacusia da rumore.
ESAME AUDIOMETRICO -4• Si procede poi a valutare il danno della via ossea
attraverso il posizionamento di un vibratore osseo
a livello della mastoide.
• Si andranno a valutare solo le frequenze tra 1000 e
4000 Hz, perché le frequenze maggiori si possono
diffondere lungo la scatola cranica ed essere
percepite dall’orecchio controlaterale
• Questo danno non può essere MAI peggiore di
quello della via aerea!!!!!!!!
FREQUENZE
(Hz)
AUDIOGRAMMA
-10
0
10
20
30
AU DX
40
AU S N
50
60
70
80
90
250
500
1000
2000
3000
4000
8000
E’ altresì importante confrontare con un software apposito la curva finale
con quella media per sesso ed età poiché la funzione uditiva peggiora
fisiologicamente con il passare degli anni (PRESBIACUSIA).
3000
500 1000 2000 4000
VOCE
Classi
5
4
3 2 1
3000
500 1000 2000 4000
DISCRIMINARE UN DANNO
UNILATERALE -1• L’ipoacusia da rumore lavorativa è classicamente
bilaterale, se è monolaterale probabilmente avrà altre
cause (tipico il cacciatore che per mirare appoggia
l’orecchio sul braccio destro e ha l’ipoacusia a
sinistra).
DISCRIMINARE UN DANNO
UNILATERALE -2• Il test di Weber si esegue ponendo il vibratore
al vertice del capo o sulla fronte del soggetto
in esame.
• Il soggetto normale localizza il suono in
entrambe le orecchie o al centro della testa
(Weber indifferente).
• Il soggetto con ipoacusia unilaterale o a
prevalenza unilaterale percepisce il suono
– nel lato malato se affetto da ipoacusia trasmissiva
– nel lato sano o meno malato se affetto da ipoacusia
percettiva
(Weber lateralizzato)
DISCRIMINARE UN DANNO
UNILATERALE -3• In casi di danni selettivi ad un
orecchio, come ancora nel caso di
neurinoma, potrebbe essere che il
soggetto percepisca un suono
anche dal lato danneggiato.
• Questo perché le vie sensitive
decussano a livello del lemnisco
laterale del talamo, prima di
arrivare all’area acustica della
corteccia.
• In caso di danno monolaterale le
fibre controlaterali finiscono, col
tempo, per vicariare alla parte
danneggiata.
DISCRIMINARE UN DANNO
UNILATERALE -4• In questo caso, quando la differenza dei risultati tra le due
orecchie è rilevante si procede al mascheramento: si invia
il suono solo da una parte, mentre dall’altra si manda un
“rumore bianco” così che il soggetto si concentri sulla
parte in esame.
QUANDO FARE L’AUDIOMETRIA?
• Quando lo impone la normativa
• Dopo 16 ore di riposo acustico
LA NORMATIVA
(Titolo VIII, capo II, 187 e segg. D.Lgs 81/08)
1)Valori limite di esposizione:
LEX,8h = 87 dB(A)
Il valore di 87 dB(A) non deve mai essere superato e viene
misurato tenendo conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati
2)Valori superiori di esposizione che fanno scattare l'azione:
LEX,8h = 85 dB(A)
Il valore di 85 dB(A) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati
Azioni: informazione e formazione, diritto al controllo dell’udito
3)Valori inferiori di esposizione che fanno scattare l'azione:
LEX,8h = 80 dB(A)
Il valore di 80 dB(A) viene misurato senza tener conto della attenuazione prodotta dai DPI indossati
Azioni: informazione e formazione, disponibilità al controllo dell’udito
LEX,8h= livello di esposizione giornaliera (valore medio ponderato per turno di 8 ore come definito da norma ISO 1999:90
STS e RIPOSO ACUSTICO