QUESTIONARIO PER VISITA MEDICO-SPORTIVA AGONISTICA
Via Villa, 53; 33072 – San Giovanni di Casarsa (PN). Tel: 349-3682938. Fax: 0434-869035. E-m@il: [email protected]
Cognome _____________ Nome _____________ Nato/a il _____________ a ________________ (
)
Residente in via __________________________ n° ____ a ________________________________ (
)
Tel: _______________ N° codice fiscale _________________________ E-mail: ____________________
Sport: ______________ Gruppo sportivo ____________________ Professione: ____________________
Da quanto tempo pratichi uno sport? ________ anni
Quante volte a settimana? ________
Durante l’attività sportiva hai mai accusato uno dei seguenti sintomi?
Improvvisa stanchezza No □ Si □
Palpitazioni
Dolori al cuore
No □ Si □
Svenimenti
No □ Si □
No □ Si □
Hai già fatto visite di idoneità? No □ Si □ Se si, dove l’ultima volta? ______________ In che anno? _____
Sei mai stato dichiarato “non idoneo/a”
No □ Si □ per _________________________
Ti sono mai stati richiesti accertamenti supplementari? No □ Si □ Quali?______________________
____________________________________________________________________________________
Negli ultimi 10 anni hai fatto il richiamo della vaccinazione antitetanica? No □ Si □ Anno: __________
Tra i familiari (genitori, fratelli, nonni) c’è qualcuno che ha sofferto di queste malattie?
Malattie di cuore
No □ Si □ chi? __________
Diabete
No □ Si □ chi? __________
Pressione alta
No □ Si □ chi? __________
Colesterolo alto No □ Si □ chi? __________
Ci sono stati episodi di morte cardiaca improvvisa in giovane età in famiglia? No □ Si □ Chi? __________
Fumi? No □ Si □ Se si, quante sigarette? _____ al dì. Da quanti anni? ______ Sono un ex fumatore □
Alcolici No □ Si □ Se si, quanti bicchieri al giorno? ___ birre, ___ bicchieri vino, __ bicchieri superalcolici
Sai quanto pesi? ____ e la tua statura? ______ Assumi farmaci? No □ Si □ Se si, quali ______________
Hai mai fatto uso o ti sono state proposte sostanze per migliorare le prestazioni? No □ Si □
Conosci il valore della tua glicemia? No □ Si □ _____ No, ma ricordo che risultava “normale” □
Conosci il valore del tuo colesterolo? No □ Si □ _____ No, ma ricordo che risultava “normale” □
Nell’ultimo mese hai avuto febbre? No □ Si □
Hai mai avuto una delle seguenti malattie?
Allergie
Asma
Polmoniti
Pleuriti
Anemia
No □
No □
No □
No □
No □
Si □
Si □
Si □
Si □
Si □
Epilessia
Diabete
Malattie cuore
Soffio al cuore
Svenimenti
No □
No □
No □
No □
No □
Si □
Si □
Si □
Si □
Si □
Palpitazioni
Pressione alta
Malattie reni
Intoller. aliment
Colesterolo alto
No □
No □
No □
No □
No □
Si □
Si □
Si □
Si □
Si □
Altre malattie (tipo ed età) ___________________________________________________________
Interventi chirurgici (tipo ed età) _____________________________________________________
Infortuni e traumi (tipo ed età) _______________________________________________________
Io sottoscritto/a dichiaro di avere informato correttamente il medico delle mie condizioni psicofisiche, che quanto sopra
corrisponde al vero e di non avere omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresso o in atto; dichiaro inoltre di non
avere ricevuto in altra sede giudizio di “NON IDONEITA’” alla pratica sportiva. Mi impegno a non far uso di sostanze
riconosciute illegali e do atto di essere stato informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall’abuso di alcol.
Data: _______ ______
Firma dell’atleta
______________________
Firma di un genitore ______________________ (per i minori)
CONTINUA =>
CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELLA VISITA MEDICA PER
L’IDONEITA’ ALL’ATTIVITA’ SPORTIVA
L’atleta viene sottoposto ad un elettrocardiogramma (ECG) a riposo, a cui seguirà una prova
della durata di 3 minuti, consistente in 90 salite e discese da un gradino di altezza conforme a sesso ed
età, quindi ad un secondo ECG dopo sforzo. Chi ha 40 anni o più verrà invece sottoposto alla
valutazione più approfondita mediante test ergometrico con cicloergometro. Tutti gli ECG ed i test da
sforzo vengono refertati dal cardiologo. Tali test sono controindicato a persone con problemi
cardiovascolari in atto: durante la prova l’atleta dovrà avvertire della comparsa di dolore toracico, senso
di vertigine, malessere generale. Nell’ambulatorio è presente materiale per interventi di emergenza ed il
personale è addestrato per interventi di primo supporto medico avanzato.
Le altre parti della visita medica agonistica sono: l’anamnesi e l’esame obiettivo, la spirometria,
l’esame della vista, l’esame urine con stick. I materiali utilizzati sono di tipo monouso. Per ogni persona
viene realizzata una cartella clinica che viene conservata in archivio.
Alla visita segue il rilascio del certificato in triplice copia (uno per l’atleta o la società, uno per la
Direzione Centrale della Salute, uno per l’archivio interno) e la realizzazione di una cartella clinica
cartacea, conservata presso l’archivio della presente struttura.
Con la presente esprimo il consenso all’effettuazione della visita medica nelle modalità di cui
sopra, compresa la prova da sforzo su gradino (o test al cicloergometro, se richiesto). Informato/a sui
diritti e sui limiti di cui alla legge sulla privacy concernente la tutela delle persone e il trattamento dei
dati personali esprimo il mio consenso e autorizzo il trattamento dei miei dati personali per fini
esclusivamente diagnostici, di cura e prevenzione per l’accertamento odierno e gli eventuali futuri: il
consenso potrà in ogni momento venire revocato su richiesta dell’interessato. Informato/a sulla
modalità di esecuzione acconsento di sottopormi agli accertamenti previsti dal DPR 18/2/82 per il
rilascio del certificato di idoneità sportivo agonistico e/o alla consegna dello stesso alla società sportiva.
Firma dell’atleta _________________ Firma del genitore (per i minorenni) ______________
HAI Più DI 35ANNI?
Al fine di determinare il tuo rischio cardiovascolare, ti consigliamo di presentarti alla visita con i
seguenti esami: emocromo, glicemia, colesterolemia totale, trigliceridemia, colesterolemia HDL: gli
esami possono essere inviati anche dopo l’esecuzione della visita a: [email protected]
PUNTUALITA’
Le visite sono fissate su appuntamento ad un orario preciso anche per evitare fastidiosi tempi di
attesa: il tuo ritardo porterà a visitare in ritardo tutti gli atleti dopo di te. Ti raccomandiamo di essere
puntuale: se non puoi venire, avvisa il prima possibile.
IL CONSENSO È STATO RACCOLTO DA
dott. FRANCESCUTTO Ciro Antonio
dott.ssa MIHALEJE Martina
dott.ssa DRIUSSI Caterina
SPORT È SALUTE …
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