Dipartimento di patologia clinica Direttore : Dott. Roberto Chicchi U.O Servizio Medicina di Laboratorio Direttore : Dott. Giambattista Volpones [email protected] Tel : 0541 705756 ESTRATTO DA LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSTICA DELLE DISLIPIDEMIA Nel maggio del 1993 è stato costituito un Comitato di Coordinamento tra il gruppo di studio malattie dismetaboliche e dell’aterosclerosi, l’Associazione per lo studio dei farmaci antitrombotici (Asfa) e le maggiori società scientifiche Italiane di Laboratorio tra cui la Società Italiana Biochimica Clinica (SIBIoC) l’Associazione Italiana dei patologi Clinici ( AIPaC) e la Società Italiana Medicina di Laboratorio ( SIMeL-CISMeL) con il compito di: Indicare gli accertamenti più idonei e con miglior rapporto potere diagnostico / costo da fare nella diagnostica laboratorisitca. Indicare quali metodi utilizzare al fine di ottenere risultati più attendibili. Indicare i valori “ desiderabili “ delle analisi ematochimiche stabilite da riportare sulla modulistica. Il documento che riportiamo è il frutto del consenso raggiunto su questi temi. Colesterolo Valutazione del rischio: Vi è una stretta correlazione tra elevati livelli di colesterolo e la prevalenza, gravità e progressione della patologia aterosclerotica. La determinazione dei livelli plasmatici di colesterolo ha inoltre un significato predittivo nella valutazione del rischio dell’infarto del miocardio e delle vasculopatie cerebrali e periferiche. Variabilità preanalitica Il colesterolo totale presenta una variabilità intra individuale compresa nell’intervallo del 6 – 7 %. Per una valutazione corretta si deve eseguire la determinazione in due sedute successive standardizzando accuratamente la fase pre analitica. Il gruppo di studio ha, infatti, raccomandato che il prelievo sia fatto dopo che il soggetto ha rigorosamente attuato i comportamenti igienico – dietetici seguenti: dieta a basso contenuto lipidico soprattutto di colesterolo e grassi saturi per almeno 3 mesi. Il soggetto deve inoltre sospendere 20 giorni prima del prelievo farmaci che possono modificare la determinazione perché interferiscono nel metodo analitico oppure alterano il metabolismo lipidico ( diuretici, beta bloccanti, estroprogestinici, anabolizzanti steroidei). La misura del colesterolo non deve inoltre essere eseguita : In gravidanza Durante processi flogistici ( infiammazioni) non completamente risolti Prima che siano trascorsi 3 mesi dall’infarto miocardio Perché in queste condizioni il valore del colesterolo può essere più basso o più alto rispetto ai valori riscontrati in condizioni di normalità Valori desiderabili Il valore desiderabile cioè quel valore oltre il quale può essere necessario attuare un intervento dietetico o farmacologico è stato stabilito : Nell’adulto : inferiore a 200 mg/dl In soggetti d’età inferiore a 20 anni : inferiore a 180 mg/dl Colesterolo HDL Valutazione del rischio E’ stato dimostrato che bassi valori di colesterolo HDL( CHD) rappresentano un fattore di rischio per malattia coronaria Variabilità pre analitica Ha valore ciò che è stato detto per il colesterolo Valori desiderabili Il valore decisionale è di 35 mg/dl per i maschi 40 mg/dl per le femmine Colesterolo LDL Valutazione del rischio Le lipoproteine LDL occupano un ruolo fondamentale nello sviluppo dell’ateroma, perciò se sono presenti in quantità elevata sono in grado di dare avvio alla lesione ateromatosica e condizionare la progressione Dipartimento di patologia clinica Direttore : Dott. Roberto Chicchi U.O Servizio Medicina di Laboratorio Direttore : Dott. Giambattista Volpones [email protected] Tel : 0541 705756 Variabilità pre analitica Valgono le considerazioni espresse per il colesterolo Metodo di misura Il colesterolo LDL è determinato con un metodo diretto enzimatico e non secondo la formula di Friedenwald : ColLDL = Colesterolo Totale – ( trigliceridi/5 + colesterolo HDL) Valori desiderabili Adulti inferiore a 130 mg/dl , ma ultimamente una nota della commissione regionale dell’Emilia Romagna per il farmaco ha espresso DGR 1209/2002 i valori di Colesterolo LDL a cui riferirsi Lipoproteina (a) Per problemi analitici e per l’incertezza del suo significato fisiopatologico non deve essere impiegata nello screening delle dislipidemie . Il laboratorio di Rimini ha ritenuto di non introdurre il test. Apolipoproteina Valutazione del rischio L’Apolipoproteina è presente in massima parte nelle HDL. L’APO B è la proteina strutturale del chilomicroni , delle VLDL e delle LDL ed è correlata all’eterogenesi. Il dosaggio di queste proteine trova impiego razionale solo per l’individuazione di soggetti ad alto rischio pertanto il Comitato cosituito in seno alla Fondazione italiana per il cuore identifica le condizioni in cui si ritiene opportuno richiedere le Apolipoproteina: APO A - Soggetti con colesterolo HDL inferiore a 25mg/dl per gli uomini e inferiore a 30 mg/dl per le donne - soggetti con patologie cardiovascolari precoci o con familiarità per malattie car4diovascolari APO B - soggetti normolipemici o ipertrigliceridemici con familiarità per patologie coronariche e cardiovascolari Valori desiderabili APO A superiore a 120 mg/dl APO B inferiore a 120 mg/dl Trigliceridi Valutazione del rischio I vari studi tesi a verificare l’esistenza di un’associazione tra i livelli plasmatici di trigliceridi (TG) e sviluppo di malattia coronaria (CHD) hanno fornito risultati discordanti. Sebbene i livelli di TG siano associali con l’incidenza di CHD , non sempre sono predittivi per nuovi episodi cardiovascolari rispetto ad altri fattori di rischio come Dipartimento di patologia clinica Direttore : Dott. Roberto Chicchi U.O Servizio Medicina di Laboratorio Direttore : Dott. Giambattista Volpones [email protected] Tel : 0541 705756 l’ipertensione , il fumo, l’ipercolesterolemia, i bassi valori di colesterolo – HDL. Resta in ogni caso il ruolo chiave del dosaggio nelle iperlipemie familiari e nella diagnosi e monitoraggio dell’iperlipemia familiare combinata. Variabilità pre analitica I TG presentano una variabilità biologica intraindividuale molto elevata ed è la maggiore rispetto a tutti gli altri costituenti lipidici. Perciò occorre rifarsi alle norme igienico – dietetiche che abbiamo già illustrato per il colesterolo con l’aggiunta di adottare raccomandazioni particolari per quanto riguarda il fumo e l’esercizio fisico dai quali occorre astenersi nelle ore immediatamente precedenti il prelievo di sangue. L’uso di bevande alcoliche può dare un innalzamento dei TG pertanto è indispensabile sospenderne l’assunzione nei giorni precedenti il prelievo . Dato che la concentrazione dei TG varia considerevolmente nel corso della giornata il prelievo deve essere fatto di mattino dopo un digiuno di 12 ore. Alcuni farmaci possono alterare significativamente la concentrazione dei TG : diuretici, beta bloccanti, estrogeni , ne provocano un aumento; mentre eparina ed eparinoidi ne determinano la diminuzione. Valori desiderabili Inferiore a 200 mg/dl Fibrinogeno Studi recenti sembrano indicare il fibrinogeno quale fattore di rischio per malattie cardiovascolari; si è visto che alti valori di fibrinogeno sono correlabili con la prevalenza d’infarto miocardio . Ma allo stato attuale , la non omogeneità dei metodi di misura utilizzati nei vari studi e nei laboratorio sconsiglia il suo utilizzo come marcatore di rischio cardiovascolare . Conclusioni Sulla base di quanto riportato il Comitato di tecnici esperti suggerisce di eseguire come profilo lipidico di base i seguenti esami : Colesterolo Totale, Trigliceridi, Colesterolo HDL, Colesterolo LDL Poiché questi esami devono rispecchiare il reale stato del metabolismo lipoproteico del soggetto è necessario standardizzare accuratamente il metodo d’analisi , ma soprattutto le possibili cause di variabilità pre analitica pertanto : - eseguire il prelievo dopo un digiuno di 12 ore e dopo che per 3 mesi il paziente ha osservato una dieta a basso tenore lipidico - sospendere almeno per 20 giorni prima del prelievo i farmaci ( qualora possibile) che possono interferire - fare il prelievo a livello ambulatoriale . - alla presenza di una primo dosaggio con valori alterati è opportuno ripeterlo un’altra volta con un intervallo di circa 2 mesi prima di adottare qualsiasi decisione terapeutica. Considerazioni e domande per la nostra Azienda da parte dei dirigenti del laboratorio di Rimini. Tenuto conto dell’importanza delle indicazioni del gruppo di studio e sopra riportate ci viene da fare una considerazione sul miglior utilizzo degli esami di laboratorio - perché nei profili d’ingresso in ospedale sono inseriti i dosaggi per la dislipidemia ? le condizioni cliniche di un paziente che entra in ospedale sono quelle ideali per la determinazione dei parametri su cui basare l’intervento terapeutico ? - La terapia con statine utile per una stabilizzazione della placca ateromatosica può essere somministrata è indipendentemente dal valore del colesterolo che non dovrebbe essere misurato prima di 3 mesi colpiti da sofferenza cardiaca acuta. Dopo una inquadramento con gli esami suggeriti dal gruppo di studio come possiamo efficacemente monitorare la terapia ? - Se la terapia si basa su norme dietetiche e igieniche ( attvità fisica regolare ecc ) quale sarà il parametro da utilizzare per monitorare l’andamento della cura : il colesterolo totale con cadenza semestrale o annuale può essere un suggerimento basato sulle considerazioni che è il parametro che meno risente della variabilità analitica . - Se invece si utilizza un approccio farmacologico con statine , allora secondo la Commissione per il Farmaco della regione Emilia Romagna D.G.R. 1209/202 suggerisce la valutazione di parametri quali CPK e transaminasi a 1 , 3 e 6 mesi e di osservare l’andamento del colesterolo LDL per aggiustare il dosaggio del farmaco. Dipartimento di patologia clinica Direttore : Dott. Roberto Chicchi U.O Servizio Medicina di Laboratorio Direttore : Dott. Giambattista Volpones [email protected] Tel : 0541 705756 (A. Catapano et al. ”Linee guida per la diagnostica di laboratorio delle dislipidemie “ , Patologo Clinico 1998 n.34:102-109)