Protocollo - AUSL Romagna Rimini

Dipartimento di patologia clinica
Direttore : Dott. Roberto Chicchi
U.O Servizio Medicina di Laboratorio
Direttore : Dott. Giambattista Volpones
[email protected] Tel : 0541 705756
ESTRATTO DA LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSTICA DELLE DISLIPIDEMIA
Nel maggio del 1993 è stato costituito un Comitato di Coordinamento tra il gruppo di studio malattie dismetaboliche e
dell’aterosclerosi, l’Associazione per lo studio dei farmaci antitrombotici (Asfa) e le maggiori società scientifiche
Italiane di Laboratorio tra cui la Società Italiana Biochimica Clinica (SIBIoC) l’Associazione Italiana dei patologi
Clinici ( AIPaC) e la Società Italiana Medicina di Laboratorio ( SIMeL-CISMeL) con il compito di:

Indicare gli accertamenti più idonei e con miglior rapporto potere diagnostico / costo da fare nella
diagnostica laboratorisitca.

Indicare quali metodi utilizzare al fine di ottenere risultati più attendibili.

Indicare i valori “ desiderabili “ delle analisi ematochimiche stabilite da riportare sulla modulistica.
Il documento che riportiamo è il frutto del consenso raggiunto su questi temi.
Colesterolo
Valutazione del rischio:
Vi è una stretta correlazione tra elevati livelli di colesterolo e la prevalenza, gravità e progressione della patologia
aterosclerotica. La determinazione dei livelli plasmatici di colesterolo ha inoltre un significato predittivo nella
valutazione del rischio dell’infarto del miocardio e delle vasculopatie cerebrali e periferiche.
Variabilità preanalitica
Il colesterolo totale presenta una variabilità intra individuale compresa nell’intervallo del 6 – 7 %. Per una valutazione
corretta si deve eseguire la determinazione in due sedute successive standardizzando accuratamente la fase pre analitica.
Il gruppo di studio ha, infatti, raccomandato che il prelievo sia fatto dopo che il soggetto ha rigorosamente attuato i
comportamenti igienico – dietetici seguenti: dieta a basso contenuto lipidico soprattutto di colesterolo e grassi saturi per
almeno 3 mesi. Il soggetto deve inoltre sospendere 20 giorni prima del prelievo farmaci che possono modificare la
determinazione perché interferiscono nel metodo analitico oppure alterano il metabolismo lipidico ( diuretici, beta
bloccanti, estroprogestinici, anabolizzanti steroidei).
La misura del colesterolo non deve inoltre essere eseguita :

In gravidanza

Durante processi flogistici ( infiammazioni) non completamente risolti

Prima che siano trascorsi 3 mesi dall’infarto miocardio
Perché in queste condizioni il valore del colesterolo può essere più basso o più alto rispetto ai valori riscontrati in
condizioni di normalità
Valori desiderabili
Il valore desiderabile cioè quel valore oltre il quale può essere necessario attuare un intervento dietetico o
farmacologico è stato stabilito :

Nell’adulto : inferiore a 200 mg/dl

In soggetti d’età inferiore a 20 anni : inferiore a 180 mg/dl
Colesterolo HDL
Valutazione del rischio
E’ stato dimostrato che bassi valori di colesterolo HDL( CHD) rappresentano un fattore di rischio per malattia coronaria
Variabilità pre analitica
Ha valore ciò che è stato detto per il colesterolo
Valori desiderabili
Il valore decisionale è di 35 mg/dl per i maschi
40 mg/dl per le femmine
Colesterolo LDL
Valutazione del rischio
Le lipoproteine LDL occupano un ruolo fondamentale nello sviluppo dell’ateroma, perciò se sono presenti in quantità
elevata sono in grado di dare avvio alla lesione ateromatosica e condizionare la progressione
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Variabilità pre analitica
Valgono le considerazioni espresse per il colesterolo
Metodo di misura
Il colesterolo LDL è determinato con un metodo diretto enzimatico e non secondo la formula di Friedenwald : ColLDL
= Colesterolo Totale – ( trigliceridi/5 + colesterolo HDL)
Valori desiderabili
Adulti inferiore a 130 mg/dl , ma ultimamente una nota della commissione regionale dell’Emilia Romagna per il
farmaco ha espresso DGR 1209/2002 i valori di Colesterolo LDL a cui riferirsi
Lipoproteina (a)
Per problemi analitici e per l’incertezza del suo significato fisiopatologico non deve essere impiegata nello screening
delle dislipidemie . Il laboratorio di Rimini ha ritenuto di non introdurre il test.
Apolipoproteina
Valutazione del rischio
L’Apolipoproteina è presente in massima parte nelle HDL. L’APO B è la proteina strutturale del chilomicroni , delle
VLDL e delle LDL ed è correlata all’eterogenesi. Il dosaggio di queste proteine trova impiego razionale solo per
l’individuazione di soggetti ad alto rischio pertanto il Comitato cosituito in seno alla Fondazione italiana per il cuore
identifica le condizioni in cui si ritiene opportuno richiedere le Apolipoproteina:
APO A
- Soggetti con colesterolo HDL inferiore a 25mg/dl per gli uomini e inferiore a 30 mg/dl per le donne
- soggetti con patologie cardiovascolari precoci o con familiarità per malattie car4diovascolari
APO B
- soggetti normolipemici o ipertrigliceridemici con familiarità per patologie coronariche e cardiovascolari
Valori desiderabili
APO A superiore a 120 mg/dl
APO B inferiore a 120 mg/dl
Trigliceridi
Valutazione del rischio
I vari studi tesi a verificare l’esistenza di un’associazione tra i livelli plasmatici di trigliceridi (TG) e sviluppo di
malattia coronaria (CHD) hanno fornito risultati discordanti. Sebbene i livelli di TG siano associali con l’incidenza di
CHD , non sempre sono predittivi per nuovi episodi cardiovascolari rispetto ad altri fattori di rischio come
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l’ipertensione , il fumo, l’ipercolesterolemia, i bassi valori di colesterolo – HDL. Resta in ogni caso il ruolo chiave del
dosaggio nelle iperlipemie familiari e nella diagnosi e monitoraggio dell’iperlipemia familiare combinata.
Variabilità pre analitica
I TG presentano una variabilità biologica intraindividuale molto elevata ed è la maggiore rispetto a tutti gli altri
costituenti lipidici. Perciò occorre rifarsi alle norme igienico – dietetiche che abbiamo già illustrato per il colesterolo
con l’aggiunta di adottare raccomandazioni particolari per quanto riguarda il fumo e l’esercizio fisico dai quali occorre
astenersi nelle ore immediatamente precedenti il prelievo di sangue. L’uso di bevande alcoliche può dare un
innalzamento dei TG pertanto è indispensabile sospenderne l’assunzione nei giorni precedenti il prelievo . Dato che la
concentrazione dei TG varia considerevolmente nel corso della giornata il prelievo deve essere fatto di mattino dopo un
digiuno di 12 ore. Alcuni farmaci possono alterare significativamente la concentrazione dei TG : diuretici, beta
bloccanti, estrogeni , ne provocano un aumento; mentre eparina ed eparinoidi ne determinano la diminuzione.
Valori desiderabili
Inferiore a 200 mg/dl
Fibrinogeno
Studi recenti sembrano indicare il fibrinogeno quale fattore di rischio per malattie cardiovascolari; si è visto che alti
valori di fibrinogeno sono correlabili con la prevalenza d’infarto miocardio . Ma allo stato attuale , la non omogeneità
dei metodi di misura utilizzati nei vari studi e nei laboratorio sconsiglia il suo utilizzo come marcatore di rischio
cardiovascolare .
Conclusioni
Sulla base di quanto riportato il Comitato di tecnici esperti suggerisce di eseguire come profilo lipidico di base i
seguenti esami :
Colesterolo Totale, Trigliceridi, Colesterolo HDL, Colesterolo LDL
Poiché questi esami devono rispecchiare il reale stato del metabolismo lipoproteico del soggetto è necessario
standardizzare accuratamente il metodo d’analisi , ma soprattutto le possibili cause di variabilità pre analitica pertanto :
- eseguire il prelievo dopo un digiuno di 12 ore e dopo che per 3 mesi il paziente ha osservato una dieta a
basso tenore lipidico
- sospendere almeno per 20 giorni prima del prelievo i farmaci ( qualora possibile) che possono interferire
- fare il prelievo a livello ambulatoriale .
- alla presenza di una primo dosaggio con valori alterati è opportuno ripeterlo un’altra volta con un intervallo
di circa 2 mesi prima di adottare qualsiasi decisione terapeutica.
Considerazioni e domande per la nostra Azienda da parte dei dirigenti del laboratorio di Rimini.
Tenuto conto dell’importanza delle indicazioni del gruppo di studio e sopra riportate ci viene da fare una considerazione
sul miglior utilizzo degli esami di laboratorio
- perché nei profili d’ingresso in ospedale sono inseriti i dosaggi per la dislipidemia ? le condizioni cliniche di
un paziente che entra in ospedale sono quelle ideali per la determinazione dei parametri su cui basare
l’intervento terapeutico ?
- La terapia con statine utile per una stabilizzazione della placca ateromatosica può essere somministrata è
indipendentemente dal valore del colesterolo che non dovrebbe essere misurato prima di 3 mesi colpiti da
sofferenza cardiaca acuta.
Dopo una inquadramento con gli esami suggeriti dal gruppo di studio come possiamo efficacemente monitorare la
terapia ?
- Se la terapia si basa su norme dietetiche e igieniche ( attvità fisica regolare ecc ) quale sarà il parametro da
utilizzare per monitorare l’andamento della cura : il colesterolo totale con cadenza semestrale o annuale può
essere un suggerimento basato sulle considerazioni che è il parametro che meno risente della variabilità
analitica .
- Se invece si utilizza un approccio farmacologico con statine , allora secondo la Commissione per il Farmaco
della regione Emilia Romagna D.G.R. 1209/202 suggerisce la valutazione di parametri quali CPK e
transaminasi a 1 , 3 e 6 mesi e di osservare l’andamento del colesterolo LDL per aggiustare il dosaggio del
farmaco.
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(A. Catapano et al. ”Linee guida per la diagnostica di laboratorio delle dislipidemie “ , Patologo Clinico 1998 n.34:102-109)