r Titolare dell`impresa individuale denominata

Al Signor Sindaco
del Comune di Crespina Lorenzana (PI)
Oggetto: Denuncia di inizio di attività ai fini della registrazione ai sensi dell’art. 6 del Regolamento CE
n. 852/2004 e dell’art. 10 del Decreto del Presidente della Giunta Regionale Toscana n. 40/R del 01
agosto 2006 e s.m. e i.
(riquadro 1)
Il sottoscritto
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Cittadinanza
________________________________
Luogo di nascita: Stato
Provincia
Comune ________________________
Residenza: Provincia
Comune _______________________________
In via/p.zza
n°
C.A.P. __________________
Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e mail__________________________________
In qualità di:

Titolare dell’impresa individuale denominata _____________________________________________________________

Legale rappresentante di: (specificare)

Società

Circolo
Denominazione o ragione sociale ________________________________________________________________________________
Codice Fiscale
Partita I.V.A.
Con sede nel Comune di
Provincia
In via/p.zza
n°
C.A.P. ___________________
Tel.__________________ Cell. __________________ Fax. ____________________ e mail_______________________________
N. d’iscrizione al Registro Imprese
CCIAA di
Consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del DPR
445/2000 in caso di false attestazioni o dichiarazioni, invia comunicazione, ai fini della registrazione
prevista dall’art. 6 del Regolamento CE n. 852/2004 e dall’art. 10 del DPGR n. 40/R del 1/08/06 e
s.m.ei., dell’attività di seguito descritta:
PARTE RISERVATA AL COMUNE
TRASMESSA COPIA IN DATA ___________________________ ALL’AZ. ASL N. 5 DI PISA
 PER L’UF ISPAN ZONA ____________________
 PER L’UF SPV ZONA____________________
Le attività hanno carattere



permanente
stagionale (indicare il periodo di attività) dal_____________al_____________
temporanea (sagre, feste e simili)
dal_____________al_____________
(Riquadro 2)
ATTIVITA’ DI PRODUZIONE PRIMARIA (compilare e specificare in base alle indicazioni contenute nell’allegato)
 Stabilimento di produzione primaria di prodotti di origine vegetale (specificare i prodotti)
___________________________________________________________________________________________________
 Stabilimento di produzione primaria di prodotti di origine animale (specificare i prodotti)
___________________________________________________________________________________________________
 Attività di raccolta di prodotti di origine vegetale (specificare i prodotti)
___________________________________________________________________________________________________
 Attività di caccia, pesca e/o raccolta, di prodotti di origine animale (specificare gli animali e/o prodotti)
___________________________________________________________________________________________________
 Attività di trasporto di prodotti primari o di animali produttori di alimenti (specificare i prodotti e/o animali e i dati
identificativi del mezzo utilizzato per il trasporto: marca, modello, numero di targa, numero di telaio )
___________________________________________________________________________________________________

Attività di conferimento in esclusione del Reg. 853/04, in ambito locale, di prodotti avi-cunicoli e della
caccia (specificare i prodotti e/o animali) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
ATTIVITA’ DI PRODUZIONE POST-PRIMARIA (compilare e specificare in base alle indicazioni contenute nell’allegato)
 Stabilimento industriale (specificare l’attività e i prodotti) ____________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche) (specificare l’attività e i prodotti) ____
_________________________________________________________________________________________
 Preparazione e/o somministrazione alimenti e bevande (specificare il tipo di attività in base alle indicazioni contenute
nell’allegato e precisare se trattasi di sola somministrazione, sola preparazione o entrambe) ______________________________
_______________________________________________________________________________________________
 Ristorazione collettiva-assistenziale (specificare in base alle indicazioni contenute nell’allegato) ________________
_______________________________________________________________________________________________
 Distribuzioni all’ingrosso (specificare i prodotti e l’attività in base alle indicazioni contenute nell’allegato)
________________________________________________________________________________________________
 Commercio in sede fissa (specificare gli alimenti) __________________________________________________
 Commercio su aree pubbliche (specificare gli alimenti) _______________________________________________
 Trasporto (specificare in base alle indicazioni contenute nell’allegato e specificare i dati identificativi del mezzo utilizzato per il
trasporto: marca, modello, numero di targa, numero di telaio) _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
 Distributori automatici______________________________________________________________________
 Altro (specificare) __________________________________________________________________________

Attività di trasporto di animali non produttori di alimenti (DPR 320/54) (specificare gli animali in base alle indicazioni
contenute nell’allegato e specificare i dati identificativi del mezzo utilizzato per il trasporto: marca, modello, numero di targa, numero di
telaio) ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
• trasporto senza alcuna valenza commerciale
• trasporto commerciale effettuato entro i 65 km dal primo punto di partenza al punto di arrivo
(riquadro 3)

Per le attività in locali fissi
Nei locali riprodotti nella planimetria allegata, ubicati in via/piazza _________________________ n. _________

Per le attività di commercio su aree pubbliche
• in forma itinerante
• su posteggio fisso
- Con le strutture utilizzate (banchi mobili, autonegozi, depositi, mezzi di trasporto) ubicati
in via/piazza ___________________________________________________________ n. ________________
- Con il mezzo (specificare marca e modello del mezzo) __________________________________________
Numero targa __________________________ n. telaio _____________________________________________
- Luogo di rimessaggio del veicolo utilizzato: Via ____________________________________ (__) n. _____
- Eventuali locali di deposito della merce: Via ______________________________________ (__) n. _____

Per trasporto alimenti
- L’attività avviene con (specificare marca e modello del mezzo) ________________________________________
- Numero targa __________________________ n. telaio _____________________________________________
- Specificare tipologia alimenti trasportati _________________________________________________________
- Luogo di rimessaggio del veicolo utilizzato: Via ____________________________________ (__) n. _____
- Eventuali locali di deposito della merce: Via ______________________________________ (__) n. _____
(riquadro 4)

DICHIARAZIONE DI VARIAZIONI
Cambio di Ragione Sociale e/o subingresso (specificare)
D.I.A. variata del ___________________ presentata da _____________________________________________

Variazione strutturale (specificare)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Variazione produttiva (specificare)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Cessazione dell’attività a far data dal __________________________________________________________
Classificazione ATECO
Vi preghiamo di indicare la classificazione dell’attività secondo i codici ISTAT (denominati ATECO 2002).Per
ulteriori informazioni sui codici http://www.istat.it
Codici Ateco: ___________________________________________________________________________
Piano di Autocontrollo basato sui principi del sistema HACCP:
 esistente ____________________________________________________________________________
 disponibile a partire dal_________________________________________________________________
Inoltre, il sottoscritto contestualmente dichiara:
1. di rispettare i pertinenti requisiti generali e specifici in materia d’igiene di cui all’art. 4 del
Reg. CE 852/04;
2. che l’attività opera nel rispetto delle vigenti norme in materia di emissioni in atmosfera,
smaltimento dei residui solidi e liquidi, approvvigionamento potabile, emissioni rumorose in
ambiente esterno;
3. che i locali di esercizio dell’attività rispettano le vigenti norme in materia igienico-sanitaria, di
edilizia, di urbanistica, di sicurezza e di destinazione d’uso dei locali;
4. che lo stesso si impegna a comunicare ogni successiva modifica a quanto sopra descritto.
Il sottoscritto fornisce la presente dichiarazione con la pertinente documentazione allegata in triplice
copia, una delle quali viene ritirata a scopo di ricevuta, debitamente vistata dall’ufficio ricevente.
Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, il sottoscritto allega alla presente copia del seguente
documento di identità in corso in corso di validità:
(indicare gli estremi del documento): ______________________________________________________
Data (gg/mm/aaaa): _______________
In fede
(firma per esteso e leggibile)
___________________________________
N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445/00, nei seguenti
casi:
1) se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto
2) se la comunicazione viene presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità
del sottoscrittore in corso di validità
COMUNE DI ________________ PROVINCIA DI PISA
Per attestazione di ricevimento, previa identificazione del sottoscrittore mediante ___________________________________________
____________________ lì _____________
IL DIPENDENTE ADDETTO A RICEVERE L’ATTO
________________________________________
I dati forniti verranno trattati nel rispetto del D.Lgs n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati
personali)
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE (in triplice copia):
1. Relazione Tecnica dettagliata riportante
A) descrizione delle strutture
B) descrizione delle attrezzature
C) descrizione degli impianti
D) descrizione delle linee produttive
E) descrizione dei processi
F) descrizione dei prodotti
G) descrizione delle modalità di smaltimento dei sottoprodotti
2. Copia della planimetria dei locali dove viene svolta l’attività oggetto delle
presente notifica in scala adeguata e preferibilmente 1:100, firmata dal titolare o
dal legale rappresentante (indicando l’ubicazione dello stabilimento e, per ogni
locale, la destinazione d’uso, la superficie, l’altezza, la disposizione delle
attrezzature principali, degli impianti di approvvigionamento idrico, degli impianti
di smaltimento reflui)
3. Nel caso dei distributori automatici dovrà essere data indicazione sulle
caratteristiche igienico-sanitarie del locale dove ubicato l’apparecchio distributore
4. Nel caso di trasporto alimenti e nel caso di commercio su aree pubbliche:
 copia libretto di circolazione
 copia certificato ATP (se il mezzo è refrigerato)
 indicare il luogo di rimessaggio dei veicoli utilizzati e gli eventuali locali di
deposito della merce
5. Copia della ricevuta di versamento di € 38,46 effettuato su Conto Corrente Postale
n. 12737565 intestato a Azienda USL n. 5 di Pisa – Servizio di Tesoreria – Via
Cocchi, 7/9 – 56121 Pisa, con indicata come causale il seguente codice:
408-H01-100 (n.b. tale causale deve essere indicata obbligatoriamente sia sulla
ricevuta di accredito che sulla ricevuta di versamento)
ComunicazioneSanitaria.doc
Allegato al modello D.I.A. Sanitaria Decreto Presidente G. R. Toscana n. 40/R del
01/08/2006 e s.m. e i.
LEGENDA
(riquadro 2)
Attività di produzione primaria:
Stabilimento di produzione primaria di prodotti di origine vegetale: si intendono le aziende agricole che producono
alimenti di origine vegetale sia da consumarsi tal quali (es. frutta, verdura ecc.) o materie prime di origine vegetale da
trasformare in alimenti e bevande (es. grano duro, uva, olive ecc.) destinati alla vendita sul mercato per il per consumo
umano.
Stabilimento di produzione primaria di prodotti di origine animale: si intendono le aziende agricole e/o stalle che
producono alimenti di origine animale sia da consumarsi tal quali (es. latte, uova ecc.) o materie prime di origine animale
da trasformare in alimenti e bevande (es. bovini, ovini, suini, pollame ecc.) destinati alla vendita sul mercato per il per
consumo umano.
Attività di raccolta di prodotti di origine vegetale: si intende la raccolta di prodotti spontanei di origine vegetale (es.
funghi, castagne, asparagi, erbe di vario tipo officinali e non, ecc.) destinati all’immissione sul mercato per il consumo
diretto o per la successiva trasformazione, comunque sempre ai fini del consumo umano
Attività di caccia, pesca e/o raccolta, di prodotti di origine animale: si intende tutti i soggetti che intendono
immettere sul mercato per il consumo umano e/o la successiva trasformazione sempre a fini alimentari, delle specie
consentite derivanti da attività di caccia, pesca e cattura di animali
Attività di trasporto di prodotti primari o di animali produttori di alimenti: trattasi di attività di trasporto di prodotti
primari di origine vegetale (es. grano, frutta, uva, verdure ecc.) e/o di animali che producono alimenti (es. pecore, capre,
bovini, pollame ecc.) destinati al mercato per il consumo umano
Attività di conferimento in esclusione del Reg. 853/04, in ambito locale, di prodotti avi-cunicoli e della caccia:
trattasi di attività di:
a. fornitura diretta di piccoli quantitativi di prodotti primari dal produttore al consumatore finale o ai laboratori
annessi agli esercizi di commercio al dettaglio o di somministrazione a livello locale che riforniscono
direttamente il consumatore finale;
b. fornitura diretta di piccoli quantitativi di carni provenienti da pollame e lagomorfi macellati nell'azienda agricola
dal produttore al consumatore finale o ai laboratori annessi agli esercizi di commercio al dettaglio o di
somministrazione a livello locale che forniscono direttamente al consumatore finale siffatte carni come carni
fresche;
c. fornitura, da parte di cacciatori, di piccoli quantitativi di selvaggina selvatica o di carne di selvaggina selvatica
direttamente al consumatore finale o ai laboratori annessi agli esercizi di commercio al dettaglio o di
somministrazione a livello locale che riforniscono il consumatore finale
Attività di produzione post-primaria:
Stabilimento industriale: si intende ogni stabilimento o laboratorio avente attività di produzione, di trasformazione e/o
attività di confezionamento, che non vende al dettaglio, che non debba essere riconosciuto a norma del Reg. CE
853/04;
Laboratorio artigianale con annessa vendita (anche su aree pubbliche): trattasi di produttori e/o confezionatori
(laboratori artigianali) quali panetteria, pasticceria, gelateria, pizzeria da asporto, laboratori annessi a macelleria,
laboratori annessi a pescheria e tutte quelle attività nelle quali il prodotto viene trasformato e prevalentemente venduto al
consumatore finale nello stesso luogo di produzione ivi compresi quelli che svolgono dette attività su aree pubbliche
specialmente a ciò destinate;
Preparazione e/o somministrazione alimenti e bevande: tutte le forme di ristorazione che si svolgono in esercizi di
somministrazione alimenti e bevande e che sono rivolte al consumatore finale indifferenziato, quali bar, ristoranti,
trattorie, agriturismo, pizzerie, fornitura di pasti preparati, catering e banqueting, tavole calde/fredde, circoli, ecc.
Ristorazione collettiva-assistenziale: tutte le forme di ristorazione che sono volte ad un consumatore finale
identificabile, quali mense aziendali, scolastiche, di comunità (ospedali, case di cura/riposo, collegi, ecc), centri cottura,
catering e banqueting;
Distribuzioni all’ingrosso: attività di distribuzione prima dello stadio della vendita al dettaglio quali ad esempio le
vendite all’ingrosso, depositi all’ingrosso, ivi compreso lo stoccaggio anche temporaneo, di alimenti presso magazzini,
corrieri, ecc.
Commercio in sede fissa: In questa voce sono comprese tutte le attività che riguardano il commercio di prodotti
alimentari;
Trasporto: tutte le attività che riguardano il trasporto di prodotti alimentari.
Altro: tutte le attività non ricomprese nelle voci precedenti, che abbiano a che fare con preparazione, manipolazione,
trasporto, vendita, somministrazione ecc. di alimenti e bevande.
Attività di trasporto animali non produttori di alimenti (DPR 320/54): trattasi di mera attività di trasporto di animali
vivi.