L`uso dei prismi nel paziente con visione parziale

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L’uso dei prismi nel
paziente con visione
parziale
Fabrizio Bonci
Dip Optom (ITA), BSc Optom (HU), MCOptom (UK), Consultant Optometrist. Budapest (HU)
Researcher at Division of Clinical Neuroscience and Mental Health, Imperial College London (UK)
[email protected]
Abstract
L’approccio optometrico del paziente con visione
parziale per un deficit nella visione periferica si differenzia da quello del paziente con scotoma centrale.
Sebbene i sistemi ingrandenti possono in un certo
senso agevolare e facilitare i pazienti con scotoma
centrale durante le attività quotidiane, risultano
però svantaggiosi in quei pazienti che hanno perso
una o più aree del campo visivo periferico. I prismi,
possono essere applicati non solo nei pazienti con un
deficit del campo visivo periferico, ma nelle elevate
addizioni, nella riabilitazione visiva e nel paziente
affetto da nistagmo congenito.
INTRODUZIONE
L’esame optometrico del paziente con visione parziale
si differenzia sostanzialmente da quello di routine. Esso
include la valutazione della patologia oculare che ha determinato la condizione di visione parziale del paziente,
il residuo visivo e la prescrizione di ausili ottici e non
ottici. Come spesso accade nei paesi anglosassoni, dove la figura dell’optometria è ben consolidata da anni, il
paziente con visione parziale viene refertato nei centri di
ipovisione presenti negli hospital eye service direttamente
da un nostro collega optometrista e dal medico oftalmologo che constata la condizione visiva del paziente. Gli
optometristi che lavorano nell’area dell’ipovisione sono
spesso abituati a prescrivere ausili ottici ingrandenti, che
aumentano l’immagine retinica dell’oggetto. L’immagine
retinica può essere ingrandita semplicemente avvicinando
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l’oggetto agli occhi del paziente, addizionando potere
positivo nella correzione per vicino, o utilizzando sistemi
ottici più complessi come telescopi o video ingranditori.
Esistono però delle condizioni visive dove non sempre è
possibile applicare la “regola”: Ingrandisco l’immagine
retinica nel tentativo di migliorare la visione del paziente,
cioè ci sono patologie oculari che conducono il paziente a
uno stato di visione parziale, dove, proprio l’ingrandimento
dell’ immagine retinica dell’oggetto risulta svantaggioso. I
prismi possono essere utili in quei pazienti che hanno perso
uno o più settori del campo visivo. L’articolo descrive le
principali indicazioni, in cui è opportuno prescrivere le
lenti prismatiche nel paziente con visione parziale.
L’uso dei prismi nelle elevate addizioni
Quando prescriviamo un occhiale per compensare un’ametropia, indirettamente stiamo eseguendo una correzione
prismatica. Questo perché ogni lente oftalmica è un prisma.
Se osserviamo il profilo di una lente positiva, possiamo
renderci conto, che questa lente è formata proprio da due
prismi fusi per le due basi, e vice versa per le lenti negative
ove i prismi sono uniti per i due vertici. È possibile quindi
effettuare una correzione prismatica proprio eseguendo un
decentramento ottico di un lente oftalmica. Nelle elevate
addizioni come spesso accade nel paziente affetto dalla degenerazione maculare relativa all’età, considerata la ridotta
distanza di lettura dovuta all’elevato potere addizionato,
i prismi hanno la funzione di ridurre l’atto e lo sforzo
di convergenza del paziente. In questi casi è opportuno
non eseguire il decentramento della lente, bensì ordinare
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Figura 1
Un esempio di un occhiale con elevato
addizione prescritto in un paziente
affetto da degenerazione maculare
relativa all’età. I prismi sono orientati con
la base interna per ridurre lo sforzo di
convergenza del paziente. (Per cortesia
di M. Giannetti, Fotottica 1860).
direttamente all’azienda costruttrice la lente oftalmica
includendo anche la prescrizione prismatica, facendosi
progettare la lente con la superficie anteriore convessa
per ridurre l’aberrazione astigmatica e le distorsioni delle
immagini. Questo perché il decentramento ottico negli
elevati poteri comporta svariati problemi: necessità di
utilizzare lenti con grandi diametri, aumento delle aberrazioni e distorsioni delle immagini, effetto ingrandente
dell’occhio, e aumento del peso della lente. Riferendoci alla
regola di Fonda1 per ogni diottria di addizione dobbiamo
aggiungere una diottria prismatica per ogni occhio, con
la base orientata verso l’interno (base nasale). Quindi se
prescriviamo un occhiale in un soggetto affetto da una
patologia maculare con un’addizione di +6.00 diottrie,
dobbiamo aggiungere 6 diottrie prismatiche base interna
sia nell’occhio destro che in quello sinistro.
Un secondo metodo2, è quello di aggiungere due diottrie
prismatiche all’addizione prescritta. Riferendoci all’esempio
precedente, per ricavare il potere prismatico da aggiungere
all’occhiale, le sei diottrie di addizione vengono sommate
alle 2 dpr, quindi l’entità del prisma sarà di 8 dpr.
oculare e l’inattenzione visiva. Uno studio condotto a
Londra9, su 171 pazienti cha hanno avuto uno stroke
emisferico, ha messo in evidenza che l’inattenzione visiva
(visual neglect) era dell’ 82% nei pazienti con ischemia
nell’emisfero celebrale destro e del 65% nei pazienti
con ischemia nell’emisfero di sinistra. I prismi deviano
la radiazione luminosa verso la base del prisma mentre
l’occhio verso l’apice del prisma stesso. Nel paziente con
emianopsia, quindi la base del prisma viene orientata
verso la zona di non visione del paziente, ciò comporta
uno spostamento dell’area di non visione verso il centro,
ottenendo quindi una visione più centralizzata.
I prismi hanno ulteriori vantaggi, permettono anche di
correggere una posizione anomala del capo e di ridurre
l’ampiezza dei movimenti oculari in questi pazienti.
Lo spostamento dell’area di non visione verso il centro, e
la correzione dell’eventuale posizione anomala del capo,
può essere ottenuta con poteri prismatici compresi tra
8-10 dpr e 15 dpr. Mentre la riduzione delle ampiezze
dei movimenti oculari si ottiene applicando dei prismi
di Fresnel a settore con la base orientata verso l’area di
Emianopsia
Lo stroke, conosciuto anche con il nome di attacco acuto
cerebrovascolare, rappresenta la terza causa di morte dopo
le malattie cardiovascolari e il cancro3. È stato stimato4
che questa patologia ogni hanno nel Regno Unito colpisce
circa 110.000 persone, e circa la metà di queste rimane
disabile. Le amputazioni del campo visivo in questi pazienti,
includono: l’emianopsia omonima, quadrantopsia, difetti
altitudinali, e l’emianopsia incompleta5-8. Altri disturbi
visivi, spesso associati alla perdita del campo visivo, sono l’oftalmoplegia internucleare, i disturbi della motilità
Figura 2
Questo semplice disegno, mostra come devono essere applicati i
prismi di Fresnel nel caso dell’emianopsia omonima. I prismi devono
essere orientati con la base nella direzione dell’area di non visione
riferita dal paziente.
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non visione del paziente, facendo però attenzione che il
prisma non interferisce con la visione del paziente. Secondo Weiss10, il prisma dovrebbe essere applicato a 15 mm
dal limite del campo visivo del paziente, se questo è di
5 gradi o inferiore. Mentre Ferraro e coll11 suggeriscono
di applicare il prisma di Fresnel con l’apice più possibile
vicino al foro pupillare, prestando sempre l’attenzione
che esso non disturbi la visione del paziente.
Costrizioni del campo visivo
Molte delle patologie che noi conosciamo, come la retinopatia pigmentosa, il glaucoma ed in special modo la
retinopatia proliferativa del paziente diabetico e il suo
trattamento mediante fotocoagulazione panretinica producono delle vere e proprie costrizioni del campo visivo.
Il paziente con la visione a tunnel tende ad urtare contro
gli oggetti e ad avere difficoltà di seguire un oggetto,
perdendo quindi la fissazione.
Figura 3
L’immagine mostra il fondo oculare di un paziente diabetico affetto
dalla retinopatia diabetica nella forma proliferativa e il relativo
trattamento di fotocoagulazione panretinica. Questi pazienti
tendono ad avere un deficit periferico del campo visivo (per cortesia
del NEI).
L’approccio optometrico in questi pazienti è diverso da
quello dove la condizione di visione parziale è stata causata
da uno scotoma centrale del campo visivo come nel caso
di una maculopatia. Nel paziente con scotoma centrale, la
prescrizione di ausili ingrandenti facilita queste persone
durante le loro attività quotidiane di routine. Mentre risultano particolarmente svantaggiosi nei pazienti che hanno un
deficit della visione periferica, questo perché, l’immagine
retinica ingrandita dall’ausilio ottico si andrebbe a formare
in un area retinica affetta dalla patologia e quindi, in un
area priva di visione. In questi casi risulta invece utile
ridurre la dimensione dell’immagine retinica mediante
l’uso del telescopio inverso, o utilizzando delle lenti ad
elevato potere negativo, nel tentativo di sfruttare al meglio
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il residuo visivo centrale del paziente. I pazienti affetti da
visione parziale periferica hanno però un altro problema,
muovono esageratamente gli occhi nel tentativo di seguire
o di ricercare un oggetto che precedentemente avevano
percepito. In questo caso, il trattamento optometrico
mediante l’uso dei prismi di Fresnel consiste nel ridurre
il più possibile l’ampiezza dei movimenti oculari. I prismi
di Fresnel di 20 dpr vengono applicati sulla superficie
della lente, nei quattro settori: superiore, inferiore, nasale
e temporale, lasciando quindi libera solo una piccola area
di visione centrale. L’apice dei prismi deve essere orientato
verso il centro della lente.
I prismi nella localizzazione retinica preferenziale
I prismi possono essere impiegati anche in quei pazienti con
scotoma centrale che dopo un periodo di training hanno
avuto difficoltà nel trovare e nell’esercitare la visione eccentrica. In special modo nei pazienti con la degenerazione
maculare legata all’età, i prismi non solo hanno il beneficio
nel facilitare il paziente nel trovare localizzazione retinica
preferenziale, ma anche nello stabilizzare l’immagine retina
e ad incrementare l’acuità visiva12.
Una lente di +6.00 diottrie sferiche, è addizionata nell’occhio con la migliore acuità visiva, e successivamente sempre
nello stesso occhio si antepone un prisma di 4 dpr.
Il prisma viene orientato prima con la base alta e successivamente ruotato nelle varie direzioni, fino a quando il
paziente riferisce ad ottenere una visione nitida. La stessa
procedura viene poi ripetuta nell’occhio controlaterale,
prestando sempre attenzione che il paziente non ci riferisca
di vedere doppio. Nel caso in cui l’esaminato lamenta la
diplopia, è opportuno prescrivere il prisma nell’occhio
con la migliore acuità visiva13,14.
L’uso dei prismi nel nistagmo congenito
Il nistagmo congenito è un’oscillazione ritmica di uno o
entrambi gli occhi presente alla nascita o subito dopo.
Le cause possono essere oculari, o neurologiche ma molte
frequentemente si manifesta senza una reale causa15.
Le oscillazioni ritmiche provocano un eccessivo movimento dell’immagine retinica, che nei primi anni di vita
ostacolano il normale sviluppo dell’acuità visiva e della
visione binoculare. Questi bambini in genere hanno severe
ambliopie, ipermetropie e astigmatismi e, a differenza del
nistagmo acquisito nell’adulto, non lamentano di vedere
gli oggetti “tremolare”, cioè il fenomeno dell’oscillopsia
non è avvertito nei bambini affetti da nistagmo congenito.
Un’altra caratteristica del nistagmo congenito, le oscillazioni
aumentano quando il bambino è sotto stress, e diminuiscono
durante l’atto della convergenza e dell’accomodazione,
o mantenendo in modo inusuale la posizione del capo
(punto di arresto). I prismi nel paziente con nistagmo,
quindi posso essere prescritti nel tentativo di raggiungere
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il punto di arresto delle oscillazioni correggendo l’eventuale posizione anomala del capo. Prendiamo il caso di
un paziente affetto da nistagmo, cha abbia la tendenza
di ruotare la testa verso sinistra quando fissa un oggetto,
in questo caso il punto di arresto viene ottenuto con il
movimento degli occhi verso destra, cioè nella direzione
opposta al movimento della testa. Nell’esempio considerato
i prismi vengono prescritti con la base orientata nella stessa
direzione del movimento della testa, cioè nell’occhio di
sinistra il prisma sarà orientato con la base esterna, mentre
nell’occhio di destra con la base interna. La convergenza
può essere invece stimolata per ridurre le oscillazioni
utilizzando dei prismi a base esterna in entrambi gli occhi
con un potere prismatico di 20-40 dpr.
Conclusioni
I pazienti con visione parziale comunemente vengono
trattati nei centri di ipovisione con l’intento di migliorare
l’acuità visiva centrale medianti gli ausili ottici ingrandenti.
Esistono però delle patologie oculari e neurologiche che
provocano importanti deficit nella visione periferica. Questi pazienti tendono a urtare contro gli oggetti, ad avere
difficoltà nel localizzare e fissare un oggetto.
I prismi, in special modo quelli di Fresnel sono utili in
quei pazienti con una condizione di visione parziale periferica. I prismi possono essere quindi anche considerati
come mezzo riabilitativo nei pazienti con un deficit della
visione centrale che hanno avuto difficoltà nel sviluppare
la visione eccentrica, nel nistagmo e nelle elevate addizioni
per ridurre lo sforzo di convergenza.
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