DOMANDA PER CERTIFICAZIONE DIMENSIONALE
DELL’ALLOGGIO
Marca
da Bollo
(ART. 16, D.P.R. 31 AGOSTO 1999, N. 394 – CARTA DI SOGGIORNO)
SETTORE URBANISTICA EDILIZIA PRIVATA
SPORTELLO UNICO EDILIZIA
Via Goito n°4
10078 Venaria Reale
(Provincia di Torino)
A
Il sottoscritto
DATI RELATIVI AL RICHIEDENTE
Cognome
Data di nascita
Nome
Comune di nascita
Stato di nascita
Residente in: via e n° civico
Telefono
dell’immobile sottoindicato di cui
si
In qualità di
_________________________________________________
allega titolo di proprietà o copia registrata del contratto di locazione.
CHIEDE
LA CERTIFICAZIONE ATTESTANTE CHE L’ALLOGGIO SOTTOINDICATO
RIENTRA NEI PARAMETRI MINIMI PREVISTI DALLA LEGGE
B
DATI RELATIVI ALL’IMMOBILE
Via e numero civico
Localizzazione
dell’immobile
Scala
Piano
Cognome nome/denominazione
Telefono
In proprietà di
Venaria Reale ________________________
Il Richiedente (3)
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MODELLO: E-dd
/MG
Aggiorn.: 31/7/2013
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DICHIARAZIONE
(resa dal proprietario o dall'usufruttuario dell’immobile)
Cognome nome/denominazione
A tale scopo il sottoscritto
Proprietario/Usufruttuario
dell’immobile sito in Venaria
Reale
In qualità di
Via nunero civico
Pian
o
Foglio
Numero Subalterno
Censito al N.C.E.U.
Consapevole delle responsabiltità penali a cui va incontro chi attesta il falso
(art. 4 legge 4/1/1968, n. 15 e successive modificazioni)
DICHIARA
• è di antica costruzione ed antecedente al 1942
1)
Che l’immobile
(1)
• è stato licenziato con concessione/licenza n.° __________ del
___________
2)
Che l’immobile è dotato di impianto di riscaldamento (2)
3)
Con funzionamento a:
• gasolio
• gpl
• metano
• elettrico • _______
Che l’impianto di riscaldamento è conforme alle norme in vigore e che gli interventi manutentivi
vengono svolti con regolarità (solo nel caso di impianto autonomo).
4)
Che l’impianto elettrico è conforme alle norme in vigore e dotato di interruttore
magnetotermico differenziale da 30mA e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista.
5)
Che il locale cucina è dotato di aerazione diretta e in caso di uso di gas di ventilazione
permanente verso l’esterno.
• Autonomo
• Centralizzato
Venaria Reale ____________________
(firma da apporsi davanti al Funzionario comunale)
Il Dichiarante (3)
________________________________
Il Funzionario Comunale
________________________________
Con la firma della presente i soggetti autorizzano il Comune di Venaria Reale a raccogliere e trattare, per fini
strettamente connessi ai compiti Istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere
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MODELLO: E-dd
/MG
Aggiorn.: 31/7/2013
alla richiesta di intervento che li riguarda, in osservanza della D.Lgs 30/6/2003 n.196 e s.m. e i sulla tutela dei dati
personali.
Il Richiedente (3)
______________________________
Il Dichiarante (3)
__________________________
NOTE PER LA COMPILAZIONE (compilare a macchina o in stampatello)
(1) Per i fabbricati costruiti dopo il 1942 indicare il numero e la data della licenza edilizia
(2) Specificare il caso ricorrente (non sono ammesse stufe catalitiche o a legna se non
opportunamente certificate dal produttore per uso residenziale)
(3) Le firme possono anche non essere apposte davanti al Funzionario Comunale se si allega la
fotocopia di un documento di identità dello stesso
Allegati: (Barrare le caselle)
• fotocopia del titolo di proprietà
• fotocopia del contratto di locazione
• fotocopia documenti di identità del garante e del proprietario o usufruttuario dell'immobile
• pianta dell'immobile
Pagamento di € 30,00 per diritti di segreteria:
Pagamento in contanti presso segreteria urbanistica
Pagamento a mezzo Bancomat presso segreteria urbanistica
Ricevuta versamento su conto corrente postale
Ricevuta versamento tramite bonifico bancario
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MODELLO: E-dd
/MG
Aggiorn.: 31/7/2013
MODALITA’ DI PAGAMENTO DI € 30 DEI DIRITTI DI SEGRETERIA DA ALLEGARE
ALLA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DIMENSIONALE DELL’ALLOGGIO:
1. CONTANTI PRESSO LO SPORTELLO DELLA SEGRETERIA DELL’UFFICIO
URBANISTICA;
2. A MEZZO BANCOMAT PRESSO LO SPORTELLO DELLA SEGRETERIA
DELL’UFFICIO URBANISTICA;
3. TRAMITE VERSAMENTO SU CONTO CORRENTE POSTALE N. 30948103,
INTESTATO AL COMUNE DI VENARIA REALE (TO), SERVIZIO DI TESORERIA,
ALLEGANDO LA RICEVUTA DI AVVENUTO PAGAMENTO ALLA RICHIESTA DI
CERTIFICAZIONE DIMENSIONALE DELL’ALLOGGIO.
4. TRAMITE BONIFICO BANCARIO SUL CONTO CORRENTE INTESTATO AL
COMUNE DI VENARIA REALE AVENTE LE SEGUENTI COORDINATE:
IT53A0617531113000000174490 PRESSO BANCA CA.RI.GE. AG. DI VENARIA
REALE - VIA SAN MARCHESE 1.
ATTENZIONE:
INSERIRE
NELLA
CAUSALE LA DICITURA “DIRITTI DI SEGRETERIA CERTIFICAZIONE
ALLOGGIO” ED IL NOME DELL’INTESTATARIO DELLA DOMANDA.
ALLEGARE LA RICEVUTA DI PAGAMENTO ALLA DOMANDA.
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MODELLO: E-dd
/MG
Aggiorn.: 31/7/2013
