cataratta - Fabio D`Arrigo

CATARATTA
CATARATTA
La guida del paziente alla
vuole essere un opuscolo sintetico ed allo stesso tempo esaustivo indirizzato ai pazienti affetti dalla cataratta che devono sottoporsi ad intervento chirurgico. Ho voluto rispondere alle più frequenti domande che
i pazienti chiedono allo Specialista e nello stesso momento associare
pochi concetti di anatomia, di fisiologia e qualche foto che renderanno
più piacevole la lettura, anche ai loro parenti o a chiunque altro voglia
sapere cosa è LA CATARATTA.
DR. FABIO D’ARRIGO
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CHE COSA È
LA CATARATTA?
L
a cataratta è una fisiologica opacizzazione della lente naturale dell’occhio
denominata Cristallino. Esso è posizionato tra la cornea e la retina, dietro la pupilla. Il cristallino ci permette di mettere a fuoco il mondo che
ci circonda modificando il suo spessore a seconda se guardiamo oggetti
più vicini o più lontani così come l’obiettivo di una macchina fotografica. Quando esso si opacizza le immagini non possono essere più trasmesse alla
retina in maniera chiara.
Ci sono molte credenze errate su tale patologia: la cataratta non può essere “contagiata” da un occhio all’altro; non si forma perché si “utilizza maggiormente la
vista”; raramente si forma in “pochi mesi”, il più delle volte si sviluppa lentamente
negli anni; non è un “tumore” e soprattutto non si diventa “ciechi” per la cataratta.
Anatomia dell’occhio
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CAUSE E
SINTOMI
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sistono diverse forme e molteplici possono essere le cause che la determinano, così come a qualsiasi età si può essere affetti da cataratta.
La causa più comune è il fisiologico invecchiamento delle proteine che
compongono il cristallino (CATARATTA SENILE), fenomeno paragonabile
all’imbiancamento dei capelli o alla perdita del tono muscolare.
Ricordiamo a tal proposito che sei persone su dieci oltre
i sessant’anni sono affette da cataratta.
Altre cause meno frequenti sono:
• Traumi dell’occhio
(CATARATTE TRAUMATICHE)
• Infiammazioni interne all’occhio (uveiti)
o alterazioni metaboliche dell’organismo (diabete, dislipidemie, ecc.)
(CATARATTE SECONDARIE)
• Ereditarietà o malattie dell’età gestazionale
(CATARATTE CONGENITE)
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CHE COSA È
LA CATARATTA?
Secondo la localizzazione dell’opacizzazione nel cristallino il paziente può accorgersi immediatamente o più tardivamente dell’inizio della cataratta.
I sintomi più frequenti sono:
• VISIONE OPACA SIMILE AD EFFETTO NEBBIA
• VISIONE DOPPIA
• RIDOTTA PERCEZIONE DELLA PROFONDITÀ
• RIDOTTA PERCEZIONE DEI COLORI SPECIALMENTE DELLE TONALITÀ
DEI BLU E DEI VIOLA
• PRECARIA VISIONE NOTTURNA
• MODIFICAZIONE PRECOCE DELLA PRESCRIZIONE DELLE LENTI
A tal proposito i pazienti si lamentano di aver cambiato gli occhiali
da poco e di non vedere egualmente!
Sintomi di cataratta si possono anche ritrovare in situazioni come: incapacità di
leggere caratteri più piccoli come le guide telefoniche o le etichette dei medicinali,
difficoltà della visione in luoghi scarsamente illuminati, l’abbagliamento notturno
provocato dai fari delle autovetture incrociate.
Un altro sintomo di cataratta, opposto a quelli sopraddetti e che di solito è ben
gradito dal paziente, è l’abbandono delle lenti da lettura. Infatti il processo catarattoso talvolta permette di leggere anche i caratteri più minuti senza l’ausilio delle
lenti ma, contemporaneamente, determina una perdita del visus da lontano.
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COSA FARE?
S
e sospettate di essere affetti da cataratta la prima cosa da fare è sottoporsi a visita specialistica nella quale con l’ausilio di uno strumento detto BIOMICROSCOPIO si metterà in evidenza la trasparenza del
cristallino. Sarà inoltre molto importante controllare la pressione
oculare ed il fondo oculare, meglio se con la pupilla dilatata: se la
cataratta è l’unico problema che limita la funzionalità dell’occhio si hanno
eccellenti probabilità di recuperare una totale capacità visiva.
Talvolta invece, se lo specialista avesse il sospetto della presenza di altre patologie che potrebbero influenzare il risultato finale, oppure se la cataratta fosse
talmente avanzata (CATARATTA BIANCA) si renderà necessario approfondire
meglio l’esame del paziente con esami strumentali più complessi come l’ECOGRAFIA (valutazione del posizionamento della retina), l’esame OCT (Tomografia della retina), la FLUORANGIOGRAFIA (studio della circolazione vascolare
della retina) o gli ESAMI ELETTROFUNZIONALI PEV ed ERG (valutazione della
funzionalità del nervo ottico e della retina).
Esame OCT
Esame biomicroscopico
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IL TRATTAMENTO
DELLA CATARATTA
I
l trattamento della cataratta è fondamentalmente chirurgico. La cura con i colliri o più recentemente con pillole contro la formazione dei radicali liberi non
sono trattamenti farmacologicamente certi ed il più delle volte vengono prescritti come tentativo di ritardare il processo catarattoso quando esso è allo
stato iniziale. Un altro concetto molto importante da dover chiarire è che non
è più necessario aspettare che la cataratta diventi oltremodo “matura” per essere operata. Anzi è vero l’opposto. Infatti con le più moderne tecniche la cataratta
può essere asportata in qualsiasi momento il paziente lo voglia.
Quando la cataratta causa diminuzione della vista tanto da compromettere il lavoro, gli hobbies o lo stile di vita del paziente è probabilmente ora di asportarla.
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LA FACOEMULSIFICAZIONE
I
l trattamento chirurgico della cataratta è senza dubbio uno dei passi più moderni
che la tecnica medica abbia compiuto. Infatti oggigiorno è possibile asportarla attraverso una apertura talmente piccola che non necessita di essere suturata. Tale
tecnica è LA FACOEMULSIFICAZIONE che consiste nella frantumazione e successiva
aspirazione del materiale catarattoso attraverso una piccola sonda, grande quanto
la punta di un pennarello, che sfrutta il potere meccanico degli ultrasuoni. Questa sonda
viene inserita dentro l’occhio attraverso un passaggio a “tunnel” dentro il tessuto oculare
largo circa 2 mm che per le ridotte dimensioni e per le sue caratteristiche strutturali è
autochiudente, cioè non sono necessari punti per il collabimento della ferita. Tuttavia in
alcuni casi si decide comunque di apporre un punto di sutura alla fine dell’intervento per
poter “ridurre” al massimo l’astigmatismo post-operatorio e quindi rendere il risultato
finale dell’intervento quanto più soddisfacente possibile per il paziente.
In definitiva i vantaggi della tecnica sono:
•
•
•
•
Riabilitazione visiva più rapida
Stabilità refrattiva più veloce
Induzione di minore astigmatismo post-operatorio precoce
Maggiore robustezza della chiusura e quindi maggiore
sicurezza nell’effettuare interventi in day-hospital
• Riduzione dell’infiammazione post-chirurgica
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LA LENTE
INTRAOCULARE
U
na volta asportato il cristallino catarattoso sarà necessario impiantare un
cosiddetto cristallino artificiale o IOL. Tale cristallino non ha però le caratteristiche di quello naturale di poter cambiare il suo spessore permettendo quindi sia la visione del lontano che del vicino, ma soltanto di una delle due distanze. Per tale motivo nella maggioranza dei casi esso si calcola
per poter svolgere la vita di relazione e cioé per la lontananza; per la lettura saranno
necessarie delle lenti ausiliarie (lenti da presbiopia). Il calcolo della “gradazione” del
cristallino viene fatto con uno strumento chiamato ECOBIOMETRO contestualmente
alla visita specialistica. Tale apparecchio permette di misurare, grazie agli ultrasuoni, la
lunghezza dell’occhio e quindi stabilire la “potenza” del cristallino da impiantare.
IL CRISTALLINO ARTIFICIALE È INDISTRUTTIBILE
E NON DOVRÀ MAI ESSERE SOSTITUITO O “PULITO”.
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Lentina Intraoculare (IOL)
La dimensione reale di una lentina
paragonata ad un comune fermaglio di carta
LE IOL PREMIUM
L
Il trend attuale nel campo della chirurgia della cataratta è abbinare all’intervento la correzione dei difetti refrattivi. In altri termini, si punta sempre
di più ad una riabilitazione visiva COMPLETA. Questo è possibile grazie alle
ultime innovazioni nel campo della costruzione delle IOL con la messa a
punto di cristallini che riescono a correggere anche l’astigmatismo (IOL TORICHE) e soprattutto la presbiopia (IOL MULTIFOCALI). Con l’impianto di tali IOL
quindi è possibile liberarsi non solo della visione velata che vi affligge ma anche,
nella maggior parte della vostra giornata, dalla dipendenza degli occhiali a qualsiasi distanza (lontano, intermedio e vicino). Questi cristallini si comportano come
delle comuni lenti progressive, ma a differenza di queste non occorre spostare lo
sguardo dall’alto (visione per lontano) verso il basso (visione intermedia/vicino) ma
creano, grazie ad una particolare costruzione della loro superfice a cerchi concentrici, una visione simultanea per lontano e per vicino. Sarà a questo punto il nostro
cervello a utilizzare l’immagine che necessita in quel preciso momento sfruttando
una funzione detta ACCOMODAZIONE CEREBRALE.
È bene però ricordare che non tutti i pazienti possono usufruire di queste nuove
tecnologie e solo dopo una visita accurata e un percorso diagnostico all’avanguardia,
il vostro oculista potrà confermare il possibile impiego nel vostro caso.
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LA FEMTOCATARACT
FEMTOCATARACT
FEMTOCATARACT
FEMTOCATARACT
E
’ indubbio che l’oftalmologia è una delle specialità mediche in cui l’evoluzione è costante e continua. Questa evoluzione ha portato oggi
allo sviluppo di una nuovissima apparecchiatura che ci viene in supporto nella rimozione della cataratta rendendo l’intervento sempre
più PRECISO e SICURO: il laser a FEMTOSECONDI.
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I
MA COS’È UN FEMTOLASER?
l Femtolaser è un laser chirurgico per uso oftalmico in grado di realizzare precisissime resezioni (tagli) VAPORIZZANDO i tessuti. La denominazione deriva dal
fatto che la durata dell’impulso è nell’ordine dei femtosecondi (1 femtosecondo = un miliardesimo di milionesimo di secondo!)
Grazie ad una durata dell’impulso così breve, è possibile ottenere elevate potenze nei tessuti impiegando livelli di energia bassi con precisione elevatissima. La
caratteristica fondamentale è di poter utilizzare un fascio laser assolutamente preciso e personabilizzabile in tutte quelle fasi chirurgiche in cui invece prima si utilizzava
il bisturi o altri strumenti a mano libera. Quindi creare le incisioni inziali, con varie
forme e su diversi piani e delle dimensioni progettate, realizzare la capsuloressi (prima incisione sul cristallino) perfettamente circolare e del diametro previsto e in asse
con la struttura del bulbo, e addirittura frammentare il cristallino riducendo la manipolazione meccanica all’interno dell’occhio con un minor rischio per i tessuti, oltre
che a realizzare incisioni nella cornea per compensare astigmatismi preesistenti.
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Inoltre grazie ad un sofisticato sistema computerizzato integrato, il “VERION”, sarà possibile pianificare, in ambulatorio, tutte le fasi precedentemente descritte, fare la scelta
della IOL ideale e addirittura compensare miopia, ipermetropia e astigmatismo preesistenti il tutto con una precisione nell’ordine dei Micron.
Il laser entra in contatto con l’occhio per mezzo di un cono (docking) unico nel suo genere, che grazie ad una lente morbida si appoggia sull’occhio in maniera molto delicata
adattandosi alla sua curvatura e permettendo la focalizzazione di ogni singolo impulso
(SPOT) con una precisione assoluta. L’intervento, controllato attraverso uno schermo
chirurgico con un video e con immagini istantanee dell’interno dell’occhio grazie ad
un OCT integrato, consente il totale controllo della procedura chirurgica personalizzandola alle specifiche necessità morfologiche di ogni singolo paziente. In definitiva
questo laser rappresenta una vera e propria ROBOTIZAZIONE dell’intervento di cataratta, un aiuto intelligente che garantisce risultati più precisi e riproducibili, importanti
soprattutto nell’impiego delle IOL Premium. È altresì importante affermare che questa
nuova procedura rappresenterà negli anni il naturale superamento delle tecniche che
già pratichiamo perchè grazie al Femtocataract, standardizzando i vari tempi chirurgici
e migliorando la procedura con un risparmio di energia ultrasonica rispetto ai facoemulsificatori tradizionali, saremo sempre più supportati nel garantire risultati refrattivi
ottimali. In ultimo rimane da chiarire che questa tecnica chirurgica sarà praticabile solo
dopo aver valutato ogni singolo caso poiché potrebbe non essere la miglior indicazione
per la risoluzione della vostra patologia chirurgica.
FEMTOCATARACT
FEMTOCATARACT
FEMTOCATARACT
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L’INTERVENTO
E L’ANESTESIA
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’intervento di cataratta, avendo una durata breve (circa quindici minuti),
viene eseguito nel 95% dei casi in anestesia locale. Ciò significa che viene
“addormentato” solo l’occhio ed il paziente sveglio dialoga con il chirurgo
pur non percependo alcun dolore. Questo tipo di anestesia può essere
fatta o infiltrando l’anestetico con un ago da insulina nella parte adiacente all’occhio da operare (anestesia parabulbare) o instillando delle semplici gocce
(anestesia topica).
Con la prima procedura il paziente avverte solo una piccolissima sensazione di
puntura tale a quella di un insetto; con la seconda, che solo grazie all’avvento della
facoemulsificazione può essere utilizzata, non avverte assolutamente nulla. Ciò ha
degli indubbi vantaggi ma necessita di un’importante collaborazione del paziente. Infatti mentre nel primo tipo di anestesia (parabulbare) il paziente anche se
volesse non ha la possibilità di muovere l’occhio, con l’anestesia topica il paziente
conserva tutti i movimenti oculari quindi durante l’intervento è invitato a tenere
fisso lo sguardo.
E
ntrambe queste metodiche consentono al paziente subito dopo l’intervento di alzarsi ed andare a casa.
L’anestesia generale è riservata solo a casi particolari come piccoli pazienti o pazienti giovani e nei casi in cui non si può avere una collaborazione come nei casi di insufficienza mentale.
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L’INTERVENTO
IN AMBULATORIO
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er quanto detto prima l’asportazione della cataratta con la tecnica della facoemulsificazione ed in anestesia locale consente l’esecuzione dell’intervento
in regime ambulatoriale. Ciò significa che in un paio di ore il paziente è già a
casa con il vantaggio di non dover rimanere in un ambiente certamente a lui
poco familiare e soprattutto senza alcun rischio. Il paziente arriva presso il
centro circa un’ora prima dell’intervento a digiuno e con dei comuni accertamenti ematologici di routine ed un esame ECG che ha provveduto preventivamente ad effettuare.
Ha effettuato una terapia nei giorni precedenti con dei colliri ed il giorno stesso dell’intervento con l’antibiotico. Non necessita venire con particolari indumenti perchè non ci
sarà il pernottamento. Una volta giunti l’infermiere inizierà ad instillare delle gocce che
dilatano la pupilla; tali gocce verranno messe ogni quindici minuti per circa un’ora. Ottenuta la perfetta dilatazione il paziente viene accompagnato nella presala operatoria
dove gli viene effettuata, se occore, l’anestesia locale. In questo caso seguirà un periodo
di riposo di circa venti - trenta minuti che serve a far fare azione all’anestetico.
La preparazione
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Successivamente il paziente viene portato in sala operatoria dove rimarrà per circa
venti minuti, tempo occorrente per la disinfezione e per l’intervento.
Quindi il paziente uscirà dalla sala operatoria con un tampone applicato sull’occhio
operato, e verrà accompagnato dai suoi parenti rimanendo per ancora venti-trenta minuti in osservazione, trascorsi i quali farà ritorno a casa.
L’anestesia
L’intervento è finito
Durante l’intervento
La dimissione
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A CASA
DOPO L’INTERVENTO
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iunto a casa il paziente può effettuare una vita pressoché regolare;
infatti potrà mangiare, camminare, leggere il giornale, vedere la televisione. Uniche raccomandazioni sono quelle di non sollevare oggetti
pesanti, di non strofinare l’occhio e di non chinare la testa. Il giorno
seguente verrà sbendato presso lo studio e da allora non porterà più la
benda ma per uscire si dovrà munire di occhiali da sole ben coprenti e gli verrà data
una conchiglia protettiva per la notte che dovrà essere utilizzata per circa due settimane dopo l’intervento.
Il controllo il giorno dopo l’intervento
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LA CATARATTA
PEDIATRICA
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n capitolo a parte merita la cataratta pediatrica che può essere presente
già alla nascita (malattie infettive contratte dalla madre durante la gravidanza; malattie ereditarie) oppure svilupparsi in un secondo momento
per un trauma o per una crescita anormale del cristallino. Anche per
questo tipo di cataratta non esiste nessun trattamento con i farmaci ma
solamente chirurgico. L’intervento è molto simile alla facoemulsificazione nell’adulto ma in realtà essendo il cristallino molto morbido viene aspirato da una piccola
sonda senza alcun bisogno dell’ausilio di ultrasuoni. Differentemente però rispetto
alla stessa patologia degli adulti l’intervento deve considerarsi necessario e urgente.
Necessario perchè il processo della visione si viene a sviluppare solo nei primi mesi di
vita, periodo durante il quale è indispensabile che il cervello riceva dagli occhi delle
immagini quanto più nitide possibili. Urgente perchè l’opacità del cristallino potrebbe
alterare questo sviluppo determinando una ipovisione (AMBLIOPIA) che risulta sempre più grave in maniera proporzionale all’età in cui viene effettuato l’intervento. La
rimozione del cristallino opaco rappresenta però solo il primo passo del trattamento;
è infatti fondamentale ottenere una correzione ottica adeguata che fornisca delle immagini ben focalizzate sulla retina per il motivo sopra descritto.
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Tale correzione si ottiene:
• CON OCCHIALI anche se è sempre meno frequente ed applicabile solo
se il piccolo paziente ha subito un intervento in entrambi gli occhi.
• CON LENTI A CONTATTO con i conseguenti problemi di tollerabilità
legati sia ai materiali ma soprattutto alla piccola età dei pazienti.
• CON LENTI INTRAOCULARI. Questo tipo di correzione è la scelta più
utilizzata in considerazione del fatto che la qualità dell’immagine è senza
dubbio migliore e permette un più rapido sviluppo della ripresa della vista.
In ultimo è altresì importante sapere che per favorire la ripresa del visus è talvolta
necessario associare la terapia occlusiva (BENDAGGIO) dell’occhio che vede meglio (indispensabile se la cataratta era monolaterale) per stimolare l’uso dell’occhio più debole.
POSSIBILI COMPLICANZE
DOVUTE ALL’INTERVENTO
A
nche se per quanto detto nel presente opuscolo l’intervento di cataratta con la tecnica della facoemulsificazione ha ridotto di moltissimo
i rischi operatori tipici delle altre tecniche è giusto considerare anche
le possibili complicanze legate a tale chirurgia. Per far ciò dobbiamo
tenere presenti dei concetti di fondamentale importanza.
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Scelta chirurgica elettiva. Oggigiorno l’asportazione della cataratta con
la tecnica della facoemulsificazione con l’impianto del cristallino artificiale è la scelta chirurgica elettiva nella maggior parte dei casi.
Alternativa alla chirurgia. A tutt’oggi non esiste alternativa alla chirurgia. L’unica scelta possibile è quella di continuare a vivere con lo stato
attuale di visione.
Possibili altre patologie secondarie. L’intervento di cataratta non preserva l’occhio da altre possibili patologie come possono essere il glaucoma o i problemi retinici.
Il successo dell’intervento secondo le più recenti statistiche è del 95% dei casi, di contro le possibili complicanze sono intorno al restante 5%. Si devono però diversificare le
complicanze minori dalle maggiori. Le complicanze minori, che sono nell’ordine del 4%
dei casi, sono:
• Occhio rosso o occhio secco per un certo periodo dopo l’intervento.
Questa è la complicanza più frequente legata ad una temporanea modifica della
secrezione lacrimale che può determinare anche una parziale ostruzione del canale
lacrimale con epifora secondaria.
• Temporanea visione doppia in caso permanga la cataratta nell’altro occhio.
• Astigmatismo.
Le complicanze maggiori (sotto l’1% dei casi) sono realmente assai rare
e possono essere:
• Infezioni (1 ogni 15.000).
• Scompenso corneale che determina per un periodo più o meno lungo la perdita di
trasparenza della cornea.
• Rottura della capsula posteriore. Tale evenienza comporta il cambiamento della
procedura operatoria con successivo allargamento della breccia chirurgica per continuare l’intervento e quindi necessità di apporre dei punti di sutura.
• Problemi retinici come l’edema maculare che ritarda la ripresa visiva.
• Aumento della pressione oculare che la maggior parte di volte è solo limitata
nel tempo.
• Emorragie (1 ogni 1.500).
• Uveiti (processi infiammatori interni al globo oculare).
• Dislocazioni della lentina intraoculare. In questi casi è necessario un nuovo intervento per riposizionarla.
E comunque, seppur rare, possono essere trattate con scelte chirurgiche differenti e
tenute sotto controllo sia durante l’intervento che dopo.
Di contro coloro che subiscono quest’intervento godono successivamente di innumerevoli benefici (visione dei colori, possibilità di guidare la macchina, cucire, cucinare, utilizzare il computer, ecc.) che rendono la vita molto più agevole.
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LA CATARATTA
SECONDARIA
D
opo un certo periodo di tempo variabile da mesi ad anni si può
formare una opacizzazione secondaria della capsula posteriore del
cristallino sulla quale è appoggiata la lente intraoculare. Tale opacizzazione viene detta cataratta secondaria ed è asportabile senza
dover essere sottoposti ad un nuovo intervento grazie all’ausilio di
un laser. Tale apparecchiatura creerà una breccia nella capsula posteriore che
non potrà più riformarsi.
È da sottolineare che con l’avvento della facoemulsificazione è nettamente
diminuita l’insorgenza di tale evenienza.
Il raggio laser che perfora la cataratta secondaria
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