*Il rischio dello sviluppo delle complicanze di DM , piede diabetico (ulcerazioni, necrosi)
-la callosità su I punti di pressione
*Un M. Di Varazze (liguria è endemica per borreliosi), amante delle caminate all"aria aperta-la
vignetta della gonartrite bilaterale
-malattia di Lyme
*vecchietta di 72 anni, con la stroria di facile faticabilita', calo ponderale e rigidita' matutina, disturbi di
visus
-somministrare prednisone 1 mg/kg
*Maschio, 58 anni, con cirrosi alcolica, dispnea ,febbre, tensione addominale;
centesi di 8000 ml di liquido gialli-citrino, sublimpido, L 350/l,N50%,Linf40%Mon10%,Coltura
positiva x E.Coli. La DS?
-DS: Batteriascite
*Una donna di 55 aa,con miocardiopatia dilatativa NYHAIII; ha un defibrillatore impiantato in
precedenza e vi chiede se la risincronozzazione cardiaca (CRT)puo' essere utile per lei.
In trattamento con Lisinopril 5 mg, carvedilolo6.25 mg; Furosemide 50 mg, PA 142/70, PVC stimata
12 mmHg, S3”+”, no soffi, itto lateralizzato, ECG:BBsn, QRS130 millisec FE20%
-i dosaggi di lisinopril e carvedilolo devono essere ottimizzati prima di considerare una CRT
*antiipertensivi internazionalmente raccomandati x IpertensioneArteriosa+patologie renali o/e
scompenso cardiaco
-ACEI
*cos'e' la dattilite-tumefazione a salsicciotto del intero dito
*la vignetta che propone opzioni di valutazione x nefropatia diabetica
-il passo diagnostico giusto- la misurazione del ratio albumina/creatinina nel campione random delle
urine
*F 45 anni, da Peru, la storia x 4 mesi-dispnea da sforzo, gonfiore delle arti inferiori, aumento della
circonferenza addominale; storia remota di TBC nell”infanzia trattata con 4 farmaci; ECG-normale;TC
torace-calcificazioni pericardiali. Turgore giugulare
-la paziente ha scompenso cardiaco. La TBC e' il rischio di pericardite costrittiva, che da' la rapida
discesa dell Y nel polso venoso, riempiemento rapido di ventricolo dx, rapida discesa X, ascite,
edemi;Kussmaul”+”,, mancata discesa inspiratoria;
(colpo pericardico, suono aggiuntivo protodiastolico, che somoglia a S3, impulso apicale bifasicocaratteristiche della cardiomiopatia ipertrofica;
P2 intenso-ipertensione polmonare;
onde a cannone-aritmie, dissociazione AV
schiocco d'apertura-stenosi mitralica)
*82-enne, dolore e tumefazione a carico del ginocchio sn, liquido sinoviale-cristalli birifrangenti
romboidei
-e' della pseudogotta
(cristalli di ossalato di calciosi depositano nei tessuti dei pazienti trattati con emodialisi o dialisi
peritoneale)
*F, 54 anni,in trattamento con Metotrxate+Etanercept
-deve rivolgersi al proprio reumatologo molto in anticipo prima delle manipolazioni chirurgiiche per
cambiare la terapia
*F, 79aa, da 3 anni in terapia con Metotrexate, Idrossiclorochina, Acido Folico,
Diclofenac/Misoprostolo; Al EO-cataratta bilaterale di recente insorgenza. Cosa dobbiamo fare?
-Informare la paziente che deve fare un controllo oculistico annualmente mentre in terapia con il
Idrossiclorochina
*Fd 39 ani, snella, attiva sessualmente lamenta cefalea, PA elevata in vari misurazioni di recente; PA
170/120. EO-soffio vascolare addominale. Non assume farmaci. Causa del Ipertensione?
-Displasia fibromuscolare
La displasi muscolare e' la seconda causa di stenosi dell'arteria renale (dopo l'aterosclerosi), va
sospettata nelle giovane donne (F:M=3:1). Manifestazione extrarenali della DFM includono quelle
legate a stenosi critiche in vari distretti arter., rottura di aneurismi, tromboembolia cerebrale (ictus)
*Un 62M, ipertensione art, fuma 25 pachetti/anno, ha la tosse secca, dispnea da sforzo, EO-rumori a
velcro+ippocratismo digitale;
le scelte date sono:azatioprina, ciclofosfanide, colchicina, corticosteroidi, nessuna delle proposte
giusta-nessuna di quelle date
la vignetta che descrive il quadro dellla fibrosi polmonare idiopatica-per la quale non c'è a tuttora
una cura supportata da studi randomizzati, quindi se qualcosa è da fare si puo fare il trattamento Supportive care, terapia off-label di N-acetil-cisteina 1800mg/d, PO;o partecipare I trial clinici con
l'agente antifibrotico Pirferidone
*la vignetta dellla Ipercalcemia Ipeocalcurica Familiare Cosa fare al fine diagnostico?
-Screening familiare
*Il paziente una buona forchetta, che invita Voi al pranzo di ringraziamento; che cosa proponete,
sapendo che ha la Gotta
-il menu del paziente-Zuppa di orzo e farro, frittata di cipolle e formaggio, patate al burro, birra
*il pz con sospetto tumore dei polmoni
Lab Na 125 mEq/L, K 3.6mEq/l, HCO3-25 mEq/L, BUN 7 mg/dl, creatinina 0.9 mg/dl. Approcio
diagnostico? Da scegliere:Tac torace, osmol. Sierica, osm.urinaria, TSH,cortisolo del mattino
-giusto e' di scegliere tutto, perche il pz ha sd di inappropriata secrezione di ADH
*M64, vive a casa di riposo,, Lab-di recente e' stato scoperto:elevazione del livello di fosfatasi alcalina,
che e' enzima da derivazione ossea, non epatica. Ictus 3 aa.fa. Non dolore, no Fx patologiche; Oracreatinina-normale, Ca 9.1 mg/dl, fosforemia 2.7 mg/dl, PTH 97 mg/ml (V.N.15-65)
Quali tra I seguenti test stabilira' la causa di elevato livello fosfatasi alcalina:
-la giusta e'-dosaggio 25-idrossi-vitD nel sangue
*vegetazioni valvolari cardiache=endocardite verrucosa abatterica, con emocoltura negativa-nel corso
lel LES
*Fondaparinux si lega all”antitrombinaIII
*un paziente del tutto normale, ma con la conta piastrinica di 80x10_9/l Passo successivo?
-emocromo in citrato
*M43aa, storia di artrite psoriasica da 3 anni, non responde ai FANS; L EO:artrite
infiammatoria+erosioni nelle articolazioni delle mani e dei piedi. Sta ricevendo un trattamento x epatite
c a prima Ds 10 anni fa. Quale dei seguenti vi sembra il trattamento preferibilex artrite psoriasica di
questo malato. Scelte date:prednisone 10mg/d, prednisone 40mg/d, Metotrexate, rituximab, etanercept
la giusta-Etanercept
*IpoNaemia in un paziente di 56 aa, obeso e bevitore di birra, iperteso in trattamento con
idroclortiazide da 3 settimane.
Attualmente PA 102/50, FC 110, Na 105 mEq/L, K 3.2mEq/l, HCO3-30 mEq/l,creatinina 1.3 mg/dl,
Osm siero 224, osm urine 410, TSH, cortisolo-sono nella norma.
Causa dell'ipo Naemia?
La giusta-Idroclortiazide, volume intravascolare ridotto, consumo di birra
*F42aa, vertigine, cefalea occipitale. Ds:Ipertensione arteriosa, dall'eta' di 36aa,In trattamento con
ACEI, CCB,segue la dieta iposodica. Attualmente:PA 170/90, Sat AA 98%, FC 92, FR13, T36,1, BMI
20, non ci sono edemi declivi. Renina tot1.4 9 (VN6.2-12.4), Aldosterone 210 pg/ml (20.8-44.40
Nell'ipotesi diagnostica di ipertensione secondaria la scelta giusta?
-aldosterone urin. Dopo 3gg di dieta ricca di sodio
*M68aa, lavorava in un cantiere navale. EO-rantoli, crepiti, clubbing. Test funzionela-pattern
restrittivo. Assume; Pravastatina, Glibenclamide, Prazozin.
Rx torace-plache calcifiche su pleure e pericardio+interstiziopatia.Cosa proponete?
-osservazione clinica, ciclofosfamide, corticosteroidi per via sistemica, Metotrexate, azatioprina
la giusta-osservazione clinica
la vignetta propone un tipico caso di sasbestosi, per la quale non c'e la terapia farmacologica
approvata, quindi-solo osservazione clinica
*M25aa, fumatore. Emottisi, dispnea, ipossemia-da 3 giorni dopo banale infezione delle vie respiratorie
alte. EO-FR24, Fc100, PA 112/64mmHg, satO287% (A arrichita di O2 2 l/min)
Rantoli bilaterali, Rx-infiltrati alveolari bilaterali
Lab-Hb88, WBC 9.4, creatinina 3.3 mg/dl, c-ANCA neg, p-ANCA “+” (x mieloperossidasi) Titolo
antistreptolisinico-neg. Urine-numerosi globuli rossi, cilindri eritrocitari
La DS piu' probabile?
Le risposte date-Sd Goodpasture, M. Gran di Wegener, poliangioite microscopica, panarterite nodosa,
glomerulonefrite acuta poststreptococcica.
La giusta-Sd Goodpasture
*M65 aa, artrite reumatoide, nbei ultimi 3 mesi ha notato un rapido aumento di piccoli nodi reumatici
delle mani,In terapia con Metotrexate,17,5ms/sett, Etanercept 50mgSC, Acido Folico 1 mg/d,
Nabumetrone 1000 mg/d, Apiretico. Artrite nella fase di quiescenza. Cos'e' piu' appropriato?
-aggiungere cotrimossasolo, agg. Prednisone, sospendere Nabumetone,passare a Infliximab
-la giusta-sostituire metotrexate con un altro DMARD
Metotrexate e' noto x determinare l'aumento dei noduli reumatoidi (x l'effetto di stimolazione A1 di
adenosina con consequente stimolo della formazione di cellule giganti.
Il nabumetone (Artaxan) e' un FANS che interagisce con diuretici-risparmiatori di K-con conseguente
iperKemia, anche con Warfarin, potenziando l'azione, ma non ha effetto sui noduli reumatoidi.
*F68aa, dolore lombare, fx costale spontanea, debolezza, capogiro. PA98/50,FC106, FR20,
Cuore&Polmoni-ndr
Minimi edemi declivi. Lab-Emogas-pH 7.32, PaCO2 32 mmHg,, Urine-pH 5.1, proteinuria1+,
glucosuria2+,GR-1-3 HPF. La DS?
-acidosi tubulare distale, acidosi tubulare prossimale, abuso di lassativi, Sd Bartter, ipoaldosteronismo
primitivo
la giusta-ATR prossimale
*M64aa, cirrosi epatica alcolica, versamento ascitico. Scegliere la proposta sbagliata:
-consigliata restrizione Na-apporto, evitare assolutamente Fans, sino a che il pz ha edemi decliviperiferici non ci sono limiti da imporre a terapia diuretica, quando il pz non risponde alla terapia
diuretica-misurare il Nauria/24ore, la terapia con solo furosemide e' la scelta piu' appropriata nel
trattamento iniziale dell'ascite cirr.
La giusta da mettere la crocetta-la terapia con SOLO furosemide
Trattamento dell'ascite-inizialmente la restrizione dietica Na (2 gr/d), smettere il consumo di alcolici e
FANS. L'utilizzo da solo Furosemide da I risultati peggiori rispetto alla combinazione
Furosemide+Spironolattone, o Spironolattone da solo. I dosi raccomandati-Spironolattone
10mg+Furosemide40mg/d, fino a 400mg e 160mg rispettivamente
*F25aa, tosse e dispnea da 1 settimana. Non ha mai fumato. Ha le lesioni eritematose e dolenti sulla
superficie anteriore delle gambe; test funzionale respiratorio-pattern misto, lieve abbassamento del
DLCO; non ha rischi professionali. Tc torace-adenopatia iliare+nodularita'; biopsia transbronchialegranulomi non necrotizzanti.
Approcio?
La combinazione=eritema nodoso+adenopatia iliare+febbre+poliartralgie+sessoF=sarcoidosi, Sd di
Lofgren, che ha la prognosi buona e la remissione spontanea. L'approcio e' di osservazione con il
monitoraggio tramite Rx torace
*M50aa, sinusite, emottisi, tosse, artralgie, un piede gonfio, sinovite prossimale, bilaterale;anemia ncitica, Hb 9.6, VES 67mm, Urine-proteine2+, cilindri eritrocit. RX-opacita' polmonare.
Esami da richiedere?
La giusta- anticorpi anti-ANCA
