femtocchiali

FEMTOCCHIALI
Relazione presentata il 16/92011 a Torino
La refrazione in rapporto alla MO ed
alla VB.
Ortottiste Cavuoti - Vanni
Visione binoculare normale
Meccanismo corticale che consente di
vedere una sola immagine e di avere
stereopsi (profondità).
Rapporto tra V.B. e M.O.
Grazie alla fusione sensoriale e motoria,
l’allineamento degli assi visivi consente
che sulle fovee cadano immagini
corrispondenti.
Vergenze Fusionali
Servono al mantenimento della FUSIONE MOTORIA.
Si distinguono in:
- VERGENZA VERTICALE FUSIONALE (debole)
- DIVERGENZA FUSIONALE (quando un oggetto si allontana)
- CONVERGENZA FUSIONALE (quando un oggetto si avvicina)
La VERGENZA FUSIONALE si basa sulla VISIONE BINOCULARE
(occludendo un occhio essa viene meno).
AMPIEZZA DELLA VERGENZA FUSIONALE
E’ la capacità di utilizzare la FUSIONE MOTORIA per riallineare gli
occhi dopo una deviazione indotta.
Rapporto AC/A
Ad un elevato rapporto AC/A, ad esempio in caso di ipermetropia
elevata, una accomodazione superiore al normale si accompagna
una convergenza accomodativa in eccesso rispetto al bisogno, per
cui si potrà avere una ESOFORIA e/o una ESOTROPIA.
Pertanto in caso di correzione ottica si tenderà a:
- ipocorreggere le exodeviazioni
- ipercorreggere le esodeviazioni, tenendo in considerazione che
le ipercorrezioni sono meglio tollerate dai bambini.
Ciclopegia
L’effetto midriatico del farmaco compare prima e dura più a lungo
rispetto all’effetto del cicloplegico, per cui la presenza di midriasi
non sempre è indice di cicloplegia.
A breve durata di azione.
A lunga durata di azione.
Breve durata d’azione
Cicloplentolato 1%
2 volte in ciascun occhio a distanza di 10’ eseguendo
l’esame della refrazione dopo 20’ dall’ultima instillazione.
Brucia. Possibili allucinazioni prima dei 5 anni (antidoto:
caffè).
Tropicamide 1%
4 volte in ciascun occhio a distanza di 5’ eseguendo
l’esame della refrazione dopo 10’ dall’ultima instillazione.
Brucia. Ottimo effetto midriatico. Meno efficace sul tono
accomodativo.
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Lunga durata d’azione
• Atropina 0.5%
3 volte al giorno per 3/5 giorni prima della visita.
Non brucia. Viene messo a casa dai genitori, quindi
l’oculista non viene visto come un “torturatore” dal
bimbo. Ottimo effetto sul tono accomodativo.
L’effetto cicloplegico dura per alcuni giorni: essenziale
per correzioni massime in cicloplegia o in casi di spasmo
accomodativo (raccomandare all’ottico di fare gli
occhiali nell’arco di 1-2 giorni).
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Ipermetropia
IPERMETROPIA TOTALE
MANIFESTA
LATENTE
(in cicloplegia)
Facoltativa
Assoluta
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Allineamento Oculare Normale
Ortotropia
•Entrambi gli occhi sono allineati.
•L’allineamento è mantenuto in tutte le posizioni di sguardo.
•Le immagini cadono su entrambe le fovee.
•La stimolazione bifoveale permette la fusione binoculare, quindi si
ha Visione Binoculare e Stereopsi.
Disallineamento Oculare
Eterotropia / Strabismo Manifesto
•Gli occhi non sono allineati.
•L’immagine dell’occhio deviato non cade sulla fovea ma su
un punto retinico.
•Il paziente fissa con un occhio per volta.
•Assenza di FUSIONE BINOCULARE - Assenza di VB.
- Assenza di Stereopsi.
Strabismo Latente e Manifesto
ETEROFORIA:
deviazione latente degli assi visivi (evidente in caso di
interruzione della V.B.).
ETEROTROPIA:
deviazione manifesta degli assi visivi (sempre evidente).
Lo Strabismo può essere:
ORIZZONTALE
Convergente = Esotropia
Divergente = Exotropia
VERTICALE
In alto
=
In basso
=
Ipertropia
Ipotropia
TORSIONALE
Ciclorotatorio =
Inciclotropia - Exciclotropia
Diplopia e Confusione
Diplopia:
il paziente vede 2 immagini dello stesso oggetto (una cade sulla fovea
dell’occhio fissante, l’altra su un punto extrafoveale dell’occhio
deviato).
Confusione:
il paziente vede 2 immagini sovrapposte di oggetti diversi (sulle
fovee cadono le immagini di due diversi oggetti).
Soppressione
Meccanismo corticale anti-diplopia e confusione che
nell’infanzia fa sì che il cervello cancelli le immagini provenienti
dall’occhio deviato.
Binoculare.
Reversibile se si occlude l’occhio fissante.
Ambliopia
Deficit nel processo di maturazione delle cellule corticali occipitali
(Huber e Wiesel) da anomala stimolazione visiva che si ha nel
primo quinquennio di vita.
Deficit della visione monoculare o binoculare che persiste in
assenza di alterazioni organiche oculari.
Reversibile in toto o in parte se trattata entro l’età ortottica.
AMBLIOPIA STRABICA
esotropia congenita
essenziale infantile
esotropia accomodativa
exotropia congenita (rara)
exotropia intermittente
(raramente associata ad
ambliopia).
AMBLIOPIA DA AMETROPIE ELEVATE
ametropie elevate
anisometropia
AMBLIOPIA DA DEPRIVAZIONE VISIVA
ptosi infantile
cataratta congenita
opacità corneali infantili
Trattamento dell’AMBLIOPIA
L’Ambliopia può essere trattata con efficacia solo nel primo
quinquennio di vita.
Prima di iniziare la terapia specifica dell’Ambliopia è necessario:
eliminare ogni anomalia oculare che possa compromettere la
qualità della visione.
Es: Cataratta Congenita
Ptosi Palpebrale
Opacità Corneali
Schiascopia/Autorefrattometria in midriasi cicloplegica per la
correzione di eventuali vizi refrattivi.
Occlusione
TOTALE (deprivazione visiva completa).
PARZIALE (riduzione in vario grado dell’acutezza visiva).
•FULL-TIME: l’occhio viene deprivato di ogni forma di visione per tutto il
giorno. L’occlusione viene generalmente alternata nei due occhi con modalità
diverse a secondo dei casi.
E’ il metodo più efficace per il trattamento dell’Ambliopia Strabica.
primario dell’Ambliopia.
- in pazienti con Strabismo costante ogni volta che le
circostanze
precludano un’occlusione Full-Time.
- in soggetti già sottoposti a trattamento primario fulltime, come terapia.
di mantenimento.
- in soggetti orto-tropici in cui esiste una labile
binocularità.
MATERIALI :
Patch/cerotto/occlusore che aderisce alla pelle.
Bende elastiche.
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Ventose o adesivi montati su occhiali.
Settori.
Penalizzazione
Sistema in grado di offuscare l’immagine dell’occhio non ambliope.
Cicloplegia dell’occhio non ambliope con Atropina ( 1 goccia al mattino).
Filtri calibrati (tipo Bangerter) da applicare sulla lente.
Lente con potere in grado di provocare un annebbiamento visivo per lontano o
per vicino.
VANTAGGI:
- Esteticamente più accettabili.
- Non irritano la pelle.
- L’offuscamento non preclude una possibile collaborazione
binoculare
( quando gli occhi sono allineati la fusione periferica può
continuare ad essere esercitata).
SVANTAGGI: - Reazioni tossiche ai cicloplegici.
- Difficoltà di instillazione su piccoli pazienti.
- Offuscamento non in grado di ridurre sufficientemente
la visione dell’occhio non ambliope.
CONTROLLI
RECIDIVE
E
PREVENZIONI
DELLE
Follow-up ravvicinato in caso di:
Occlusione full-time per evitare di indurre Ambliopia
nell’occhio dominante
Penalizzazione con Atropina.
Follow-up a termine del trattamento primario per
Ambliopia per evitare il ripristinarsi della stessa
(rischio del 50%).
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Ricordare ai genitori che i vizi di refrazione e la
maggior parte delle alterazioni della MOE sono
ereditari, quindi nel caso siano presenti in
famiglia, fare visitare i bimbi nella prima
infanzia.
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Strabismi Comitanti
Si intendono quelle forme di deviazione in cui l’angolo formato dai
due assi visivi rimane invariato in qualunque posizione di sguardo,
a qualsiasi distanza di osservazione e qualunque sia l’occhio
fissante.
Strabismi Convergenti – ESODEVIAZIONI
1) ESOTROPIA ESSENZIALE INFANTILE
2) ESOTROPIA ACCOMODATIVA
- REFRATTIVA PURA
- NON REFRATTIVA
- PARZIALMENTE ACCOMODATIVA
3)
ESOTROPIA ACQUISITA (di base non accomodativa)
4)
MICROSTRABISMO (Sindrome da monofissazione)
5) ESOTROPIA SENSORIALE
6) ESOTROPIA DA INSUFFICIENZA DI DIVERGENZA
7) ESOFORIA-ESOTROPIA INTERMITTENTE
Esotropia Accomodativa
REFRATTIVA PURA
- ipermetropia non corretta maggiore di 2D.
- divergenza fusionale insufficiente.
Trattamento:
- correzione totale del difetto dopo cicloplegia.
- trattamento antiambliopia.
NON REFRATTIVA
a) con elevato rapporto AC/A.
-Ortotropia lontano ET>15∆ vicino.
ipermetropi/miopi/emmetropi.
Trattamento:
-correzione del difetto dopo cicloplegia.
-lenti bifocali solo se c’è recupero di una visione
stereoscopica per vicino.
b) con eccesso di convergenza ipoaccomodativo.
-rapporto AC/A normale.
-grande angolo per vicino.
Trattamento:
-chirurgico.
-Presente in
PARZIALMENTE ACCOMODATIVA
-la correzione ipermetropica non riduce totalmente l’angolo
di deviazione.
-Esotropia per lontano con correzione > di 10Δ.
-insorgenza precoce.
-Ambliopia.
-C.R.A.
Trattamento:
-correzione refrattiva dopo cicloplegia.
-trattamento dell’Ambliopia.
-intervento chirurgico.
Esotropia Concomitante Associata a Miopia
Ci sono poi forme di esotropia dove invece la miopia pare essere coinvolta nella
patogenesi dello strabismo stesso. Queste sono rappresentate:
-dall’esotropia infantile da miopia elevata non corretta e punto remoto di
accomodazione posto a una distanza molto prossima al paziente.
-dall’esotropia concomitante di Bielschowsky.
-dall’esotropia del miope elevato che in alcuni casi può assumere la forma estrema
di “Sindrome dell’occhio pesante” (heavy eye syndrome) caratterizzata dalla
deviazione di un occhio in estrema adduzione e infraduzione.
L’esotropia infantile da miopia elevata non corretta va trattata non
chirurgicamente ma con la prescrizione dell’occhiale correttivo.
Recentemente è stato ipotizzato che alla base dell’esotropia di Bielschowsky vi
possa essere una disfunzione accomodativa ed è stata proposta una terapia medica
basata sull’atropinizzazione del paziente al posto dell’intervento chirurgico.
Esotropia da scompenso di Esoforia
Se si interrompe la fusione sensoriale a causa di condizioni debilitanti o occlusione
prolungata di un occhio un Esoforia può scompensarsi in Esotropia.
1^ fase Strabismo intermittente (chiusura di un occhio).
2^ fase Strabismo continuo.
Caratteristiche:
Poichè la visione binoculare è presente prima che lo strabismo si scompensi, se il
trattamento è tempestivo ci sono buone possibilità di ripristino della V.B.
Trattamento:
Correggere totalmente il vizio di refrazione.
Prismi (tentativo).
Intervento chirurgico.
Esotropia Intermittente
Si instaura una dualità di situazione sensoriale binoculare:
OO dritti = binocularità normale.
OO deviati = C.R.A. e/o soppressione.
Vi è il rischio che si trasformi in una Esotropia costante con perdita della V.B., specie
perché la divergenza fusionale è assai meno efficace della convergenza.
Insorgenza precoce/congenita.
Deviazione intermittente.
Pazienti asintomatici.
Terapia:
Reinstaurare al più presto il parallelismo degli
Correzione dei vizi di refrazione.
Chirurgia .
assi visivi.
Microesotropia
Strabismo convergente a piccolo angolo, esteticamente poco
apprezzabile, quindi insidioso perchè non riconosciuto
precocemente. Fonte di perdita della V.B. e di ambliopie a volte
gravi. Sempre presente in caso di anisometropie elevate (quindi
causa di ambliopia).
Trattamento:
Correzione dei vizi di refrazione (eventualmente l.ac.).
Occlusione.
Chirurgia in caso di scompenso.
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PSEUDOSTRABISMO
Particolare importanza ha il riconoscimento
di pseudostrabismi, cioè deviazioni solo
apparenti, dovute a varianti anatomiche,
quali: angolo k positivo o negativo,
ipertelorismo, epicanto, aumentata distanza
intercantale, pseudo- o pro-ptosi ecc.
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Exotropie – Exodeviazioni
EXOTROPIA CONGENITA – forma rara
EXOTROPIA SENSORIALE
EXOTROPIA DA DEFICIT DEL III nc
EXOTROPIA DA MICROSTRABISMO SCOMPENSATO
EXOTROPIA INTERMITTENTE
Exotropia Intermittente
Exoforia ad ampio angolo controllata per la maggior parte del tempo dalla
CONVERGENZA FUSIONALE.
A periodi di controllo della deviazione (si usufruisce di una visione binoculare
normale presente) si alternano periodi di deviazione manifesta (sopprime
l’immagine dell’occhio deviato).
Chiusura di un occhio in un luogo con tanta luce (l’abbagliamento agisce come
elemento dissociante).
Trattamento:
- Occlusione (ridurre gli stimoli soppressivi e conservare la stereopsi fino
all’eventuale chirurgia).
- Ipercorrezione negativa o ipocorrezione positiva per indurre stimoli
accomodativi.
- La correzione non chirurgica (lenti o prismi) non è molto efficace.
- Chirurgia.
Exotropia da scompenso di una Exoforia
Forma sintomatica per eccellenza (disturbi astenopeici).
I disturbi si rilevano in età scolastica.
Quando si scompensa l’Exoforia si ha diplopia (chiusura di un
occhio).
Trattamento:
Correzione dei vizi di refrazione.
Prismi.
Chirurgia.
Exoforia
La deviazione è mantenuta latente dalla vergenze fusionali.
L’entità della deviazione può essere > pl >pv o rimanere uguale alle diverse distanze di
fissazione e può variare da 5 a 30 Δ.
Segni e Sintomi:
-disturbi astenopeici.
-diplopia ( maggiore il disturbo per vicino che per lontano).
Trattamento:
-correzione dei difetti refrattivi.
-correzione prismatica (se la deviazione tende a scompensarsi solo pl o pv).
Nelle exodeviazioni vanno corretti:
-tutti i gradi di miopia.
-di astigmatismo.
-l’anisometropia.
-le ipermetropie > 2D.
Strabismi Incomitanti
Presentano un angolo di deviazione che varia
nelle diverse posizioni di sguardo ed è
maggiore nel campo d’azione del muscolo
paretico.
Si presentano soprattutto nell’adulto.
• PARALITICI
• SINDROMI PARTICOLARI
Paralitici
Deficit totale o parziale di uno o più muscoli oculomotori
in seguito a lesione:
• Nervosa: malattie infiammatorie,
demielinizzanti,
circolatorie, neoplastiche, traumi, forme “a frigore”.
• Muscolare: miotonie, miastenia, distrofia muscolare
progressiva.
Sintomi e segni nell’adulto
• Diplopia
• Confusione
• Vertigini
• Difficoltà di orientamento
• P.A.C.
Terapia
• Prismi.
• Tossina botulinica.
• Chirurgia (non deve essere attuata nei
casi acquisiti prima del sesto mese
dall’insorgenza del deficit).
Sindromi particolari
• Sindromi alfabetiche (A,
V, X, Y), cioè condizioni
in cui la deviazione
orizzontale.
varia
a
seconda delle posizioni di
sguardo in alto o in basso.
• Sindromi
(Duane,
Brown,
Moebius, fibrosi muscolare
congenita,
oftalmoplegia
tiroidea ecc.) caratterizzate
da anomalie innervazionali o
anatomiche
congenite
o
conseguenti a patologie.
Terapia
• Chirurgica (soprattutto nelle forme
infantili per prevenire ambliopia e P.A.C.).
• Prismatica.
Diplopia=>Prismi/Press-ON
Le correzioni prismatiche devono:
• eliminare la diplopia almeno nella posizione
primaria di sguardo.
• ridurre o eliminare la P.A.C.
• impedire l'instaurarsi di contratture muscolari
secondarie.
1 ∆ = 0,57°
1° = 1,75 ∆
PRISMI PIANI
utili per la DIAGNOSI => lenti di prova (cassetta lenti).
=> barre prismatiche ( da 2 a 25 ∆).
PRISMI CON SUPERFICI CURVE
impiegati per il TRATTAMENTO => montati sugli occhiali.
LENTI PRISMATICHE:
lenti con forte differenza di spessore.
pesanti e antiestetiche.
se di potere elevato è consigliabile usare prismi di tipo Fresnel o
Press-ON.
Press-ON: sono costituiti da sottili lamine di materiale plastico molto
flessibile di cui una superficie è piana e l'altra porta impresse delle
striscie di prismi della larghezza di 1 - 1,5 mm.
La superficie piana viene fatta aderire alla superficie delle lenti
degli occhiali.
I prismi Press-ON presentano l'inconveniente di produrre una
diminuzione del visus molto più accentuata dei prismi convenzionali.
Il prisma viene prescritto:
- con la base opportunamente orientata (la direzione è opposta alla
deviazione presente).
- nel caso di deviazione orizzontale e verticale i prismi possono
essere prescritti a base obliqua.
- il potere del prisma è quello minimo che consente una V.B., nel caso
sia presente, sfruttando le ampiezze fusionali residue (margine di
attività della fusione motoria) o che annulli la diplopia nel caso in cui
non sia presente la V.B.
- la correzione del prisma va posta sull'occhio paretico ma se di
potere elevato va suddivisa su entrambi gli occhi.
Torcicolli Oculari (P.A.C.)
Diagnosi:
Visita fisiatrica per escludere eziologia ortopedica.
Visita ortottica per accertare anomalie della M.O.
Visita oculistica per correggere i vizi refrattivi.
P.A.C. ASSUNTA PER OTTENERE LA V.B.
- deviazioni oculari orizzontali e verticali incomitanti.
- blow-out orbitario.
- Sindromi Alfabetiche nelle Eso- ed Exo-deviazioni.
PAC ASSUNTA PER MIGLIORARE L'ACUITÁ VISIVA
- nistagmo.
- ptosi palpebrali.
- anomalie perimetriche
- vizi di refrazione non corretti o non adeguatamente
corretti:
• astigmatismo non corretto o errore nella prescrizione dell'asse di
lenti cilindriche; il paziente inclina la testa alla ricerca dell'asse più
idoneo.
• prismi verticali mal inseriti nelle lenti progressive.
e, raramente:
• ipermetropie ipercorrette, torcicollo assunto per usare la
porzione periferica della lente con meno potere rifrangente oppure
per guardare fuori dalla lente.
• miopie ipocorrette; torcicollo assunto per usare la parte periferica
della lente con più potere rifrangente e dunque migliore acuità visiva.
• lenti bifocali non ben centrate.
Conseguenze della P.A.C.
Instaurarsi di contratture muscolari
Disturbi S.T.P. (Sistema-Tonico-Posturale)
Cefalee
Nausea
Vertigini
Terapia:
Correzione del vizio refrattivo
Prismi
Chirurgia
Disturbi Astenopeici
Segni e Sintomi:
• cefalea, stanchezza visiva, dolore perioculare, bruciore,
lacrimazione, fotofobia, aggrottamento delle sopracciglia,
diplopia intermittente.
Cause:
• portatori di disturbi refrattivi misconosciuti o non
adeguatamente corretti.
• pazienti con problemi della M.O. e V.B., forie scompensate.
deficit di convergenza
scarsa ampiezza fusionale.
Il rischio aumenta maggiormente se tali pazienti lavorano al VDT.
• Visione ravvicinata (40-50cm).
• Impegno protratto; la sollecitazione protratta per molte
ore al giorno dei meccanismo di accomodazione e
convergenza per vicino può comportare affaticamento.
• Impegno statico; difficilmente nell'arco della giornata
varia la distanza di fissazione.
• Concentrazione visiva prolungata: diminuito
ammiccamento, alterazione BUT, sintomi da insufficienza
lacrimale relativa.
Influenze negative
Un vizio di refrazione non corretto può essere alla base di
importanti alterazioni della M.O. o della V.B.
Insorgenza di :
•Ambliopia.
•Strabismo e perdita della V.B.
•Disturbi astenopeici.
•P.A.C. e torcicolli oculari.
•Inefficace terapia anti-ambliopica.
Influenze positive
Un vizio di refrazione ben corretto può avere ruolo
essenziale nella terapia di:
• Ambliopia.
• Strabismo.
• Disturbi astenopeici.
• P.A.C. e torcicolli oculari.
Se non sono presenti eteroforie o disturbi
astenopeici
possono
essere
non
corrette
ipermetropie anche fino a 2 D. In caso di ambliopia
da ipermetropia elevata correggere tutto il vizio
refrattivo (una ipocorrezione può causare
strabismo).
In caso di esoforie è importante correggere tutta
l’ipermetropia manifesta controllando nel tempo
che non avvenga un rilascio del tono accomodativo;
in tal caso aumentare la correzione.
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In caso di esotropie è importante correggere
tutta l’ipermetropia manifesta controllando nel
tempo che non avvenga un rilascio del tono
accomodativo; in tal caso aumentare la correzione.
Se alto AC/A bifocali a metà lente solo se danno
ortotropia per lontano e vicino.
Se anisometropia o antimetropia elevate, afachia
valutare l’uso di l.ac. anche molto precocemente.
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In caso di exoforie o exotropie è
possibile secondo i casi non correggere
anche 2-2.5 D di ipermetropia (o
ipercorreggere della stessa entità una
miopia) per stimolare la convergenza
fusionale ed indurre uno spasmo
accomodativo.
L’astigmatismo va sempre corretto
interamente.
58
Quando visitare un bambino?
•
•
•
•
•
1° giorno di vita (escludere patologie malformative).
Tra gli 8 ed i 10 mesi.
A 3-3,5 anni (primo visus).
Controllo pre-scolare.
Se vizi di refrazione elevati, strabismo, patologie ereditarie
(retinoblastoma, cataratta congenita, glaucoma congenito ecc.)
controlli più ravvicinati a seconda dei protocolli previsti.
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E gli Occhiali?
Leggeri.
Lambire il sopracciglio.
Proporzionati al viso.
Se cyl > 1 d forma leggermente irregolare.
Non devono scendere sul naso (elastici).
Se bifocali a metà lente.
Lo strabismo di Venere esiste?
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Lo strabismo di Venere non
esiste.
Grazie
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Lo strabismo di Venere non esiste.
Grazie
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