LO STRABISMO
Anna Maria Papparella – Dirigente medico oculista U.O. di oculistica AORN
Santobono-Pausilipon-Annunziata
I processi sensoriali del sistema visivo danno origine ad una serie di risposte nel
sistema motorio degli occhi, nelle strutture nervose centrali e periferiche e nella
muscolatura oculare intrinseca ed estrinseca. Lo strabismo è la condizione clinica
caratterizzata dal mancato allineamento degli assi visivi dei due occhi sull’oggetto
fissato. Per asse visivo s’intende la linea che unisce la foveola retinica con la mira
considerata. In condizioni normali i due assi visivi sono diretti verso un unico punto
nello spazio. Spesso è proprio il pediatra che rileva una deviazione oculare osservando
il bambino nel proprio studio o raccoglie le osservazioni dei genitori che riferiscono di
osservare qualcosa di “sbagliato” nello sguardo del bambino.
LE 9 POSIZIONI DI SGUARDO
Può essere saltuario (foria o tropia intermittente) o costante (tropia). L’anamnesi è
importante nella diagnosi dello strabismo. Molte deviazioni oculari possono presentarsi
durante una malattia infettiva da virus neurotropo(varicella); una storia familiare di
ambliopia o strabismo deve essere indicazione di sospetto diagnostico ,così come una
posizione anomala del capo può essere uno stratagemma attuato per compensare
uno squilibrio dei movimenti oculari . Un occhio deviato può perdere progressivamente
la propria capacità visiva (AMBLIOPIA)
AMBLIOPIA STRABICA
È la causa più frequente di ambliopia. Si manifesta nel 35-50% dei pazienti con strabismo.
Tra i diversi tipi di strabismo l’esotropia è quella più frequentemente associata ad
ambliopia, (il meno associato ad ambliopia è lo strabismo verticale).
La diminuzione della funzione visiva è per lo più sempre unilaterale.
Il fattore ambliopigeno è dato dalla deviazione oculare costante o comunque presente per
la maggior parte della giornata. Le deviazioni oculari intermittenti di breve durata, non
sono in grado di provocare una ambliopia severa, la turba sensoriale è cioè secondaria
alla turba motoria.
La deviazione ,non permettendo la fissazione di entrambi gli occhi e la fusione delle
immagini percepite, induce la formazione di uno scotoma antidiplopia (inibizione attiva
sull’occhio più debole in visione binoculare), sempre sullo stesso occhio che comporta un
calo di eccitabilità cellulare e una diminuzione della capacità visiva rilevabile al visus
monoculare.
Non esiste alcuna relazione fra entità della deviazione e gravità dell’ambliopia. Un
microstrabismo può provocare l’insorgenza di una ambliopia anche importante.
La presenza di un’ambliopia è indice di una certa anzianità dello strabismo. Questo
significa che in presenza di uno strabismo di recente manifestazione in cui sono presenti
dubbi sulla sua insorgenza acuta,la presenza di un’ambliopia orienta verso una diagnosi di
pregressa microtropia poi scompensata.
L’ambliopia si sviluppa tanto più rapidamente e risulta tanto più profonda quanto più
immaturo è il sistema visivo e cioè quanto più giovane è l’età del bambino. Il paziente con
ambliopia importante può a volte sviluppare una fissazione eccentrica. Egli non utilizza la
fovea per fissare, ma un’area perifoveale. La presenza di una fissazione eccentrica è
sempre un segno clinico indicativo di grave ambliopia e spesso di prognosi sfavorevole
per il recupero visivo.
L’ambliopia è recuperabile solo se viene trattata nel periodo di plasticità del sistema
visivo,prima che si instaurino alterazioni strutturali irreversibili. Dopo i 7\9 anni un
miglioramento consistente della funzione visiva non è più ottenibile in quanto a carico delle
vie ottiche e/o della corteccia visiva si sono instaurate alterazioni anatomiche ormai
definitive. Compito dell’ Ortottica è di valutare e riabilitare le deviazioni oculari latenti o
manifeste. Dopo la raccolta di un attenta anamnesi personale e familiare si osserva la
posizione del capo,la simmetria del volto e della radice del naso,l’ampiezza e
l’orientamento della rima palpebrale la distanza interorbitaria. La quantizzazione del visus
assume particolare importanza:è ora possibile con nuove metodiche quantizzare il visus a
bambini molto piccoli.
Lo strabismo può essere comitante, quando l’angolo di deviazione è costante in tutte le
direzioni di sguardo, e incomitante quando l’angolo di deviazione varia a seconda della
direzione dello sguardo. Definiamo Esotropia una deviazione di uno o entrambi gli occhi
verso l’interno, Exotropia una deviazione di uno o entrambi gli occhi verso l’esterno,
Ipertropia e Ipotropia è una deviazione di un occhio rispettivamente verso l’alto o verso il
basso.
Anche il pediatra proiettando una luce direttamente sugli occhi, può rendersi conto
della asimmetricità dei riflessi corneali e valutare quindi la presenza di uno strabismo.
Un altro test di facile esecuzione è il cover test, che consiste nel coprire e scoprire un
occhio con uno schermo traslucido e valutare la saccade di rifissazione che compie
l’occhio coperto.
I test di valutazione della cooperazione binoculare dei due occhi sono lo stereo test di
Lang I e II , che non ritengo però essere dirimenti nella identificazione dell’Ambliopia.
E’ indispensabile effettuare un esame della refrazione in cicloplegia (Ciclopentolato o
Atropina) in quanto esistono degli strabismi che dipendono strettamente da errori
refrattivi.
Esiste anche un falso strabismo da epicanto (Pseudostrabismo), dove la piega palpebrale
simula una deviazione strabica.
Questo articolo ha lo scopo di sensibilizzare i pediatri al rilievo e alla cura dello
strabismo, in quanto l’oculista riceve sicuramente un valido aiuto dal pediatra di base
che è senz’altro la prima figura professionale a valutare la presenza di un eventuale
strabismo.
Per ulteriori informazioni è possibile contattarci ai seguenti numeri: AORN SantobonoPausilipon Ambulatorio di Ortottica 081/2205678.
Casi complessi (Plurihandicap, gravi minorazioni visive, ipovisione e riabilitazione in età
pediatrica) Ambulatorio Dieci decimi 081/2205606
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