Il cuore diabetico
Sofferenza miocardica :
quanto di patologico,
quanto di iatrogeno
Fabrizio Celeste
Centro Cardiologico Monzino IRCCS
Milano
Il cuore diabetico
Esiste il cuore diabetico ?
La cardiopatia diabetica è definita come una
malattia del miocardio in pazienti con diabete
che non può essere attribuita a ipertensione,
malattia coronarica e altra cardiopatia nota
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Il cuore diabetico
Disfunzione diastolica VS (26-75% )
Disfunzione sistolica longitudinale (TDI)
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Il cuore diabetico : scompenso diastolico
Il cuore diabetico
Scompenso cardiaco ( DM prevalenza doppia)
Scompenso cardiaco con preservata funzione
sistolica del VS
Cardiomiopatia ischemica ( DM e scompenso
post IMA )
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Il cuore diabetico
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Il cuore diabetico
Cardiopatia specifica del diabete (Fisher e Frier , 1990 )
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Effetti cardiovascolari dell’Insulina
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Effetti cardiovascolari dell’Insulina
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Effetti cardiovascolari dell’Insulina
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Effetti cardiovascolari dell’Insulino resistenza
IPERTENSIONE
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Effetti cardiovascolari dell’Insulino resistenza
Nell’uomo con insulino resistenza metabolica si
verifica simultanea riduzione della vasodilatazione
indotta da insulina.
• Obesità
• DM tipo 1
• DM tipo 2
• Sindrome dell’ovaio policistico
• Ipertensione essenziale
• Angina microvascolare
• Scompenso cardiaco
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Effetti dell’ipoglicemia : ACCORD
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Effetti dell’ipoglicemia : ADVANCE
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Effetti dell’ipoglicemia : ADVANCE
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Effetti dell’ipoglicemia : NICE-SUGAR
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Effetti dell’ipoglicemia : NICE-SUGAR
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Effetti dell’ipoglicemia
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
Fisiopatologia dell’ipoglicemia
• Mantenere apporto di glucosio al cervello
• Promuovere la produzione epatica di glucosio
• Variazioni distrettuali di flusso ematico
• (+) miocardio, splancnico, cervello
• (-) milza, cute
• Attivazione autonomica neuro-ormonale :
• attivazione sistema simpato-adrenergico
• (+) adrenalina
• (+) endotelina
da Fisher BM et al, Diabetologia 1987;30:841
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Fisiopatologia dell’ipoglicemia
Egeli et al
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Effetti dell’ipoglicemia : complicanze vascolari
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Fisiopatologia dell’ipoglicemia
• Suscettibilità ad ARITMIA CARDIACA aumentata da precedenti
ipoglicemie
• Effetto di ipoglicemia ripetuta nel ridurre la sensibilità del riflesso
barorecettoriale cardiaco vagale e nel ridurre la risposta simpatica a
ipotensione farmaco-indotta
• Ipoglicemia in pazienti coronaropatici può determinare ischemia ed
aritmie
• Aritmie (FA, TV ) : ipokaliemia, aumento tono simpatico, allungamento QT
• Rischio di morte improvvisa aritmica ?
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Effetti dell’ipoglicemia nello STEMI
Da CLARITY-TIMI 28 Study, Am J Cardiology 2008;101:303-07
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BIGUANIDI E ACIDOSI LATTICA
FENFORMINA : 40-64 casi / 100000 persone/anno
METFORMINA : 0.8 – 4 casi / 100000 persone /anno
Scompenso cardiaco
Insufficienza renale
Insufficienza epatica
Pneumopatia cronica : ipossia
Uso di mezzo di contrasto radiologico
Fenformina sospesa dal mercato USA nel 1977.
• Riduce fosforilazione ossidativa nel fegato aumentando la
produzione di lattati per via anerobica
Metformina
• Inibisce la gluconeogenesi epatica senza alterare il turnover o
la ossidazione di lattati
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BIGUANIDI E ACIDOSI LATTICA
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METFORMINA e SCOMPENSO CARDIACO
METFORMINA : controindicazione a CHF rimossa in USA nel 2007
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Effetti della METFORMINA
METFORMINA :
• migliora funzione vascolare
• effetto favorevole su metabolismo lipidico
• riduce ipercoagulabilità
• riduce reattività piastrinica
da Kirpichinov et al Ann Intern Med 2002
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SULFANILUREE e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
UGDP (1970 ) : TOLBUTAMIDE aumenta mortalità
BEDFORD (1982 ) : no differenza tra sulfaniluree e DIETA
DIGAMI (1995) : post IMA > mortalità SU rispetto INSULINA
UKPDS ( 1998) : no differenza tra SU e INSULINA (pts a basso
rischio )
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SULFANILUREE e CANALI K+ ATP-dipendenti
Β-cellule pancreas SUR1
Cardiomiociti SUR2A
Cell musc liscia vasi SUR2B
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SULFANILUREE e CANALI K+ ATP-dipendenti
Canali K+ ATP-dipendenti a livello cardiaco e vascolare sono
CHIUSI in condizioni fisiologiche.
In corso di IPOSSIA o ISCHEMIA : APERTURA dei canali con
fuoriuscita di K+ e iperpolarizzazione di membrana ( inibisce
influsso di Ca++) .
Determina accorciamento del PDA del miocita con prolungamento
della sopravvivenza dei miociti ( - contrattilità, - consumo
energetico, + vasodilatazione ).
PRECONDIZIONAMENTO ISCHEMICO
Brevi e ripetuti episodi di ischemia miocardica seguiti da
riperfusione limitano le dimensioni dell’area infartuale in corso di
occlusione coronarica.
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SULFANILUREE e CANALI K+ ATP-dipendenti
SUR 1
SUR 2A
TOLBUTAMIDE
SI
NO
GLICLAZIDE
SI
NO
GLIBENCLAMIDE
SI
SI
GLIMEPIRIDE
SI
SI / NO
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SULFANILUREE e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
SULFANILUREE e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
SULFANILUREE e MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE
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GLINIDI : EFFETTI CARDIOVASCOLARI
MECCANISMO D’AZIONE
Blocco dei canali K+ ATP dipendenti (come sulfaniluree)
Possibile interferenza con precondizionamento ischemico
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GLITAZONICI : EFFETTI CARDIOVASCOLARI
Ritenzione di fluidi
Edema periferico :
5% monoterapia
15% + insulina
MECCANISMI
:
• effetto calcio-antagonista ( simile diidropiridinici)
• con insulina : vasodilatazione e ritenzione renale di sodio
• aumentata attività simpatica
• aumentata espressione vascular endothelial GF ( alterata permeabilità
vascolare )
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GLITAZONICI : EFFETTI CARDIOVASCOLARI
SCOMPENSO CARDIACO
• Edema periferico
• Scompenso cardiaco
• Edema polmonare
MECCANISMI
• ritenzione di fluidi
• non effetto inotropo negativo
•RACCOMANDAZIONI
• Valutare storia clinica del paziente e fattori predisponenti allo
scompenso di circolo ( pregresso IMA, valvulopatia, CMP etc )
• Esclusione dei pazienti in classe NYHA III-IV
• Attento monitoraggio clinico ( peso corporeo, edemi, sintomi )
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ROSIGLITAZONE : SOSPESO DAL 2010
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INIBITORI ALFA GLUCOSIDASI : EFFETTI CARDIOVASCOLARI
STOP-NIDDM trial ( Lancet 2002)
714 pazienti con IGT trattati con ACARBOSIO
• - 25 % RR di sviluppo DMT2
• - 34 % RR di nuovi casi di IPERTENSIONE
• - 49% RR di EVENTI CARDIOVASCOLARI
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INCRETINE : EFFETTI CARDIOVASCOLARI
ANALOGHI GLP-1
• Exenatide
• Liraglutide
INIBITORI DPP-4
• Sitagliptin
• Saxagliptin
• Vildagliptin
• Linagliptin
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Il cuore diabetico : terapia personalizzata
Giornate diabetologiche Luinesi, 20 Aprile 2011
