Malattie cardiovascolari, respiratorie, dell’apparato digerente, malformative, congenite,
neurologiche, allergiche, infettive, traumi, rappresentano solo alcune delle principali cause che
possono determinare, principalmente nel neonato e nel bambino al di sotto dei 2 anni di vita, il
deterioramento improvviso e in alcuni casi rapidamente evolutivo della funzione respiratoria,
mettendo in serio ed immediato pericolo la vita dei piccoli pazienti e ciò principalmente a causa
delle alte richieste metaboliche, della immaturità della muscolatura e del calibro ristretto delle vie
respiratorie.
Il diametro tracheale passa da 2.2
mm nel prematuro, a 4 mm nel
neonato, a 8 – 9 mm nel bambino ( il
punto più stretto delle vie aeree è la
cricoide )
Il lattante respira obbligatoriamente attraverso il naso e il suo consumo di O2 è elevato (5–6
ml/Kg/min) mentre la capacità funzionale residua (CFR) è ridotta. La Complaiance
toraco/polmonare varia con l’eta’ (nel polmone il rapporto elastina/collagene si modifica dai primi
mesi di vita con valore massimo dopo i 6 anni)
La portata cardiaca è frequenza dipendente. Predomina il sistema parasimpatico: la bradicardia è
la principale risposta alla ipossiemia
In
Flusso Laminare
età
pediatrica
quindi
difficoltà
morfologiche e/o funzionali delle vie aeree si
esprimono come ostruzione respiratoria, possono
Ostruzione
esitare nello
Flusso Turbolento
scompenso e sono frequentemente
caratterizzate dallo stridore, espressione della
turbolenza del flusso.
Stridore
Distress
Ansia
La gravità dei segni e dei sintomi che si riscontrano dipenderà dal grado di ostruzione e
dalla rapidità con cui questa si viene ad instaurare. Il quadro clinico può oscillare quindi da un
modesto stridore con un iniziale distress respiratorio fino a una vera e propria insufficienza
respiratoria accompagnata da un grave stato d’ansia.
Diverso risulterà il ruolo del pediatra di base rispetto a quello ospedaliero. Al Pediatra di
famiglia spettera’ il compito, assolutamente non facile, del primo intervento sanitario e cioè di
stabilire la gravità dell’impegno respiratorio e determinare la possibile evoluzione della patologia,
ben sapendo che a volte quadri che si presentano inizialmente in maniera apparentemente
drammatica si risolvono rapidamente e alcune volte in maniera spontanea, mentre al contrario,
sintomi scarsi e non rilevanti conducono all’improvviso a situazioni d’emergenza. La conoscenza
del paziente, dei genitori e del contesto sociale dove il piccolo vive diventeranno elementi
determinanti per la diagnosi e la cura.
Al pediatra Ospedaliero viene invece affidato un piccolo che presenta molto spesso
patologie in via di definizione o già definite, ma con un impegno clinico sicuramente importante ed
in fase evolutiva.
La Broncoscopia significato ed indicazioni
La broncoscopia è l’esame cardine per le patologie ostruttive
laringotracheobronchiali, permettendo in molti casi la diagnosi
definitiva delle cause di ostruzione ed eventuale immediata
ricanalizzazione delle vie respiratorie.
La continua evoluzione tecnologica e la sempre maggiore
miniaturizzazione della strumentazione ha inoltre ampliato il campo di
applicazione di tale metodica permettendo l’esecuzione di procedure
broncoscopiche diagnostico/operative anche su pazienti di peso inferiore
ad 1 Kg e rendendo l’indagine strumento diagnostico di prima scelta in svariate patologie croniche.
Accanto alle principali indicazioni
riassunte nella tabella a lato bisogna
aggiungere
la
tosse
cronica,
le
broncopolmoniti recidivanti, la SRGE e
ancora attraverso il BAL lo studio della
componente citologica e batterica sia
dell’albero tracheobronchiale che del
polmone profondo.
Presso l’”AORN Santobono Pausilipon Annunziata” è attivo da più di 15 anni un servizio di
Endoscopia Respiratoria che si avvale della compartecipazione di un Team di 7 medici specialisti in
Anestesia e Rianimazione e di 7 infermieri.
L’attività svolta prevede sedute diagnostiche/interventistiche settimanali ed un servizio di
pronta disponibilità notturna e festiva attivo 365 giorni all’anno. La seguente slide che mostra la
nostra casistica illustra le patologie maggiormente riscontrate.
Inoltre il paziente pediatrico che necessita di endoscopia respiratoria viene gestito
all’interno della nostra Azienda in modo funzionale attraverso una stretta collaborazione con le
SS.CC. di Pediatria, ORL, Pneumologia, Neurochirurgia, Anestesia e Rianimazione e TIN.
Aspetti tecnici
La broncoscopia pediatrica viene eseguita in “sala di broncoscopia”, cioè una sala operatoria
particolarmente attrezzata. La strumentazione utilizzata è estremamente sofisticata e permette la
digitalizzazione delle immagini ottenute rispondendo all’obbligo medico legale della riproducibilità
e trasmissibilità dell’esame.
Il personale medico infermieristico è specializzato e con esperienza pluridecennale nel
campo. E’ sempre presente un Anestesista Rianimatore. Tutte le procedure necessitano di vario
grado di analgosedazione.
Uno dei genitori è sempre presente durante la fase di induzione della sedazione che nella
maggior parte dei casi è inalatoria e viene eseguita con una miscela di O2 e Sevorane – vapore
alogenato –
Dopo l’induzione il genitore viene accompagnato da un infermiere in sala risveglio dove
aspetterà il proprio piccolo.
Al paziente viene quindi posizionato un accesso venoso periferico e vengono monitorizzate
e registrate tutte le funzioni vitali.
Il respiro spontaneo, sempre mantenuto, viene assistito con maschera faciale. Dopo la
procedura il ritorno allo stato di coscienza, con il totale recupero dei riflessi, è immediato. Il
paziente viene riaffidato subito ai genitori e nella maggior parte dei casi può essere dimesso dopo
due ore.
Certamente la broncoscopia va inclusa tra le
metodiche miniinvasive.
In
questo
articolo
di
Pediatrics
viene
evidenziato il numero di radiogrammi a cui corrisponde
una TAC torace: circa 150 radiografie e non sempre
con risultati chiari o risolutivi, ma con un discreto danno biologico
Allo stato con la strumentazione più recente, fibrobroncoscopi di calibro intorno ai 2 mm i
rischi di una procedura broncoscopica sono estremamente bassi.
Controindicazioni
Personale inesperto ed attrezzature inadeguate, insufficienza cardiocircolatoria, aritmie
potenzialmente pericolose, recente I.M. e grave ipossiemia rappresentano le sole controindicazioni
assolute all’esecuzione di una procedura broncoscopica.
Le controindicazioni relative sono invece rappresentate da severa ipertensione endocranica,
diatesi emorragica, I.M. con stabilità emodinamica e severo broncospasmo
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