SCHEDA D’ISCRIZIONE La ventilazione non invasiva: scenari clinici con simulatore polmonare Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax o mail entro il 13 novembre 2015 Fax +39 02 20 13 95 [email protected] Compilare la scheda in stampatello COGNOME______________________________________________ COGNOME______________________________________________ NOME__________________________________________________ NOME__________________________________________________ VIA____________________________________________N°______ VIA____________________________________________N°______ CITTA’____________________________PROV______CAP_______ CITTA’____________________________PROV______CAP_______ TEL:______________________________FAX__________________ TEL:______________________________FAX__________________ CELL:____________________E-mail_________________________ CELL:____________________E-mail_________________________ Cod.Fiscale Cod.Fiscale Professione: Medico Specialità_______________________________________ Fisioterapista Professione: Medico Specialità_______________________________________ Fisioterapista Struttura presso la quale presta servizio : _____________________________ Struttura presso la quale presta servizio : _____________________________ Socio ARIR : Socio ARIR : Autorizzo,ai sensi della legge 675/96 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto. Autorizzo,ai sensi della legge 675/96 la Segreteria del Corso al trattamento dei miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di organizzazione e gestione del Corso suddetto. DATA______________FIRMA_____________________________________ DATA______________FIRMA_____________________________________