La ventilazione non invasiva: scenari clinici con simulatore polmonare

SCHEDA D’ISCRIZIONE
La ventilazione non invasiva: scenari clinici con simulatore polmonare
Per accedere al corso inviare la scheda di iscrizione tramite fax o mail entro il 13 novembre 2015
Fax +39 02 20 13 95 [email protected]
Compilare la scheda in stampatello
COGNOME______________________________________________
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NOME__________________________________________________
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VIA____________________________________________N°______
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CITTA’____________________________PROV______CAP_______
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TEL:______________________________FAX__________________
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CELL:____________________E-mail_________________________
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Cod.Fiscale
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Professione:
Medico Specialità_______________________________________
Fisioterapista
Professione:
Medico Specialità_______________________________________
Fisioterapista
Struttura presso la quale presta servizio : _____________________________
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Socio ARIR :
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Socio ARIR :
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Autorizzo,ai sensi della legge 675/96 la Segreteria del Corso al trattamento dei
miei dati personali contenuti nel presente modulo per le finalità di
organizzazione e gestione del Corso suddetto.
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DATA______________FIRMA_____________________________________
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