Ipertensione Arteriosa
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LA SALUTE a cura di Pompeo Pindozzi Ipertensione Arteriosa Prevenzione e nuove linee giuda europee Cos’è. E’ una condizione caratterizzata da un aumento della pressione nei vasi sanguigni che necessita di una terapia prolungata nel tempo. Può rimanere silente per un lungo periodo e spesso viene rilevata in modo casuale. Quando l’iper tensione rimane non trattata per anni si producono danni cardiaci e vascolari che possono por tare a ictus cerebrale emorragico, insufficienza cardiaca, infarto cardiaco, trombosi cerebrale e insufficienza renale. Le conseguenze dell’iper tensione ar teriosa possono essere prevenute da un regime terapeutico regolare, per il successo del quale è necessaria la collaborazione del paziente. E’ una patologia molto diffusa, specialmente in età avanzata e nei paesi industrializzati. INCIDENZA Nel mondo. Le stime dell’organizzazione mondiale della sanità indicano che 60 milioni di persone al mondo sono ipertese e rischiano perciò di subire un attacco di cuore o un ictus. Si calcola che: dopo i 50 anni di età il 25% delle persone è iper teso dopo i 65 anni la percentuale sale a oltre il 50% In Italia. Si stima che gli iper tesi nel nostro Paese siano più di 12 milioni. Di questi: solo il 50% sa di esserlo solo il 25% segue una cura il 75% degli ipertesi: o non assume i farmaci secondo le prescrizioni, o non li assume affatto solo il 10 -20% degli ipertesi ha la pressione sotto controllo in terapia Questa situazione, sotto-diagnosticata e mal gestita dal punto di vista del trattamento, aumenta esponenzialmente il rischio di subire eventi cardiovascolari - soprattutto infar to e ictus - che infatti sono sempre in testa come causa di mor te in tutti i Paesi industrializzati. Il dato positivo - che dovrebbe far riflettere sulla necessità di aumentare la prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso specifiche campagne mirate ad informare sui rischi connessi all’iper tensione - è invece che, nell’arco degli ultimi 17 anni, tra i pazienti che sono riusciti a seguire un regime terapeutico corretto è stata osser vata una diminuzione del: 25% degli eventi coronarici (angina, infar to) 35- 42% degli eventi cerebrovascolari (ictus) più del 50% dello scompenso cardiaco oltre alla protezione per l’insufficienza renale. LE CAUSE: IPERTENSIONE ESSENZIALE E SECONDARIA Nella quasi totalità dei pazienti (95%) sono sconosciute. Questa 71 obiettivo sicurezza LA SALUTE Ipertensione Arteriosa condizione - che quindi rappresenta la quasi normalità della malattia è definita dai medici ‘ipertensione essenziale’. Può derivare da molti fattori aspecifici perchè non direttamente collegati all’aumento della pressione ar teriosa. Questi fattori sono: influenza genetica compor tamento dietetico (soprattutto l’aumento di peso, ma anche il consumo di troppo sale, grassi, alcool e il fumo) attività fisica ridotta squilibri ormonali. E’ accer tato che uno di questi fattori, o una loro combinazione, possono avere come conseguenze il restringimento delle ar terie, l’aumentata quantità di sangue in circolo o l’aumento del battito cardiaco: questi tre effetti incidono effettivamente sulla parete delle arterie, determinando un aumento della pressione arteriosa (ipertensione). Nel 5% restante dei pazienti, per i quali le cause dell’iper tensione sono cer te, si parla di ‘iper tesione secondaria’: in questi casi è necessario inter venire prima sul problema principale, ossia sulla malattia che sviluppa l’iper tensione come effetto ‘secondario’. L’iper tensione secondaria può essere causata da varie malattie, principalmente a carico dei reni e del sistema endocrino (variazioni e squilibri ormonali). I SINTOMI Nelle forme lievi e moderate non vi sono sintomi specifici. Raramente si presenta una sintomatologia non specifica, come una modesta cefalea, un cer to senso di disorientamento oppure, vertigini, per altro presenti anche quando c’è un brusco abbassamento della pressione. Quando ci sono le complicanze, i sintomi diventano specifici. Se si verifica un aumento improvviso della pressione allora si avver tono cefalea, cardiopalmo, palpitazione, sudorazione fredda, un’intensa vasocostrizione. Si è visto che i pazienti con pressione arteriosa più bassa presentavano un indice di benessere generale più elevato rispetto agli iper tesi. Se si abbassano drasticamente e bruscamente i valori della pressione arteriosa si possono presentare effetti collaterali, come annebbiamento della vista, ronzii auricolari, sensazione di mancamento, persino svenimento. LE REGOLE PER MISURARE LA PRESSIONE ARTERIOSA Lasciare il paziente in una stanza tranquilla per alcuni minuti prima della misurazione della pressione; effettuare almeno due misurazioni a distanza di 1-2 minuti e procedere a un’altra misurazione se le prime due differiscono notevolmente; utilizzare una fascia dello sfigmomanometro di tipo standard (12-13 cm di lunghezza e 35 cm di larghezza); adoperare una fascia più larga e più stretta in caso di braccia rispettivamente più grasse o più magre rispetto alla norma. Utilizzare la fascia più piccola per i bambini; far appoggiare il braccio del paziente in modo che il polso risulti sempre a livello del cuore; al primo controllo, misurare la pressione su 72 obiettivo sicurezza entrambe le braccia per evidenziare eventuali differenze dovute a disfunzioni vascolari periferiche; misurare la pressione 1 minuto dopo e 5 minuti dopo la ripresa della posizione eretta nei soggetti più anziani, nei diabetici e in tutti i casi in cui possono essere frequenti o sospetti casi di ipotensione or tostatica; dopo la seconda misurazione in posizione seduta, misurare la frequenza cardiaca tastando il polso per 30 secondi. per definire una persona iper tesa, la pressione ar teriosa deve essere riscontrata superiore alla norma in almeno due o tre controlli a distanza di una settimana circa. LA SALUTE Ipertensione Arteriosa IPERTENSIONE: LE NUOVE LINEE GUIDA EUROPEE Quando il cuore si contrae pompando il sangue nei vasi la pressione ar teriosa aumenta mentre diminuisce quando il muscolo cardiaco si rilascia. I valori pressori nei vasi oscillano quindi durante ogni battito cardiaco tra un valore massimo e uno minimo. Il valore massimo è detto pressione arteriosa sistolica, quello minimo pressione arteriosa diastolica. I mmHg (millimetri di mercurio) sono l’unità di misura della pressione ar teriosa. Classificazione della pressione arteriosa Categoria ottimale normale normale alta iper tensione iper tensione iper tensione iper tensione di grado 1 (lieve) di grado 2 (moderata) di grado 3 (severa) sistolica isolata mmHg sistolica diastolica <120 <80 120 -129 80 - 84 130 -139 85 - 89 140 -159 90 -99 160 -17 9 10 0 -109 =>18 0 =>1l 0 =>14 0 <90 Note: Quando una persona ha valori pressori che rientrano in due categorie diverse bisogna applicare la categoria più elevata. L’ipertensione sistolica isolata può essere ulteriormente classificata (gradi 1,2,3). Questa tabella si trova sulle linee guida pubblicate nell’aprile 2003 dalla più autorevole rivista europea di cardiologia (Journal of Hypertension), redatte dalla società europea dell’ipertensione (ESH) e dalla società europea di cardiologia (ESC) sotto l’egida della società internazionale dell’ipertensione (ISH) . Rispetto alle indicazioni precedenti (1999) dell’organizzazione mondiale della sanità e della international society of hyper tension, gli iper tensiologi delle due società scientifiche europee (ESH e ESC) hanno: definito meglio l’intervallo di pressione normale: era <130/<85, è diventato 120 -129/80-84. Sotto questi valori la pressione è classificata ottimale eliminato il sottogruppo di ipertesi ‘border line’ con pressione ar teriosa compresa tra i valori 140-149 (massima) e 90-94 (minima). L’ultima modifica è stata fatta dagli iper tensiologi europei par tendo dalla considerazione che le categorie pressorie devono essere considerate in modo flessibile, potendo variare in funzione del rischio cardiovascolare globale di ciascun individuo. In questo senso la definizione di ‘normale alta’ include valori che possono essere considerati elevati in pazienti ad alto rischio cardiovascolare oppure accettabili in persone a basso rischio. La suddivisione della pressione normale in tre sottogruppi (“ottimale”, “normale” e “normale alta”), invece, che risale alle precedenti linee guida del ‘99, si basa sui risultati di alcuni studi osservazionali di grandi dimensioni, che hanno evidenziato un aumento del rischio cardiovascolare al crescere della pressione, anche nell’ambito della normalità. Quando iniziare il trattamento anti-ipertensivo Le linee guida prevedono che la terapia con farmaci anti-iper tensivi 73 obiettivo sicurezza LA SALUTE Ipertensione Arteriosa vada iniziata quando i valori della pressione ar teriosa superano i 140 (massima) e 90 (minima), secondo lo schema seguente: nei pazienti con iper tensione severa (grado 3): il trattamento farmacologico va iniziato al più presto; nei pazienti con iper tensione di grado I e 2 (lieve e moderata), e comunque in chi è a rischio cardiovascolare: tenere costantemente monitorati i livelli pressori per un periodo di 3 mesi dalla prima rilevazione di iper tensione, cambiando stile di vita se necessario se dopo questo periodo i valori non si sono abbassati sotto la soglia di 140/90, allora è necessario iniziare il trattamento; nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato la terapia va iniziata quando i valori di pressione superano i 130 mmHg (massima) e 90 mmHg (minima). IPERTENSIONE: FATTORI DI RISCHIO, STILE DI VITA, COMPLICANZE Fattori di rischio (in ordine di rilevanza) l. livelli di pressione diastolica e sistolica 2. uomini: età maggiore di 55 anni 3. donne: età maggiore di 65 anni 4. fumo 5. dislipidemia 6. storia familiare di disturbi cardiovascolari 7. obesità addominale 8. livelli di creatinina superiori alla norma. Modificazioni dello stile di vita consigliate al paziente iperteso l. abolizione del fumo 2. riduzione del peso corporeo (se in sovrappeso) 3. ridurre a livelli moderati il consumo di alcool 4. fare più attività fisica aerobica 5. ridurre il sale nella dieta 6. aumentare il consumo di frutta e verdura e diminuire quello di cibi grassi, grassi saturi e colesterolo Fattori che influenzano la prognosi dell’ipertensione Danni agli organi iper trofia ventricolare sinistra ispessimento delle pareti ar teriose, placche aterosclerotiche. Leggero aumento della creatinina microalbuminuria Diabete mellito glicemia a digiuno glicemia dopo i pasti Condizioni cliniche associate disturbi cerebrovascolari: ictus, emorragia cerebrale, attacchi ischemici passeggeri disturbi al cuore: infar to del miocardio, angina, rivascolarizzazione, disfunzione cardiaca congestizia disturbi al rene: nefropatia diabetica, deficit renale disturbi vascorari secondari retinopatia avanzata: emorragie o secrezione, papilloedema. 74 obiettivo sicurezza LA SALUTE Ipertensione Arteriosa GLI ESAMI CONSIGLIATI AL PAZIENTE IPERTESO Test di routine Test raccomandati glicemia 1 colesterolemia totale 1 colesterolemia-HDL trigliceridemia uricemia creatininemia 1 potassiemia 1 emocromo 1 esame urine (con sedimento) 1 elettrocardiogramma 2 ecocardiogramma ultrasuoni carotide (e arteria femorale) proteina C - reattiva microalbuminuria proteinuria fondo oculare 2 (se ipertensione severa) l ) se i valori sono normali: controllo annuale 2) se i valori sono normali: controllo triennale Esami più approfonditi (su richiesta del cardiologo) Test di funzionalità: Nell’iper tensione ‘complicata’ cerebrale cardiaca renale LA TERAPIA DELL’ IPERTENSIONE Nell’iper tensione “secondaria” misurazione di: renina aldosterone coricosteroidi catecolamine ar teriografia ultrasuoni rene TAC MR cerebrale Spesso le modificazioni dello stile di vita e l’impostazione di una dieta corretta non sono sufficienti ad abbassare la pressione ar teriosa a livelli normali, cioè sotto i valori di 140 di massima e 90 di minima. In questi casi è necessario ricorrere a una terapia farmacologica. Oltre ai valori pressori, prima di decidere il trattamento farmaco logico dell’iper tensione, va valutato anzitutto il rischio cardiovascolare complessivo. Il principale obiettivo della terapia anti-iper tensiva è infatti ottenere la massima riduzione del rischio complessivo a lungo termine. Altri fattori che vengono considerati per decidere l’inter vento sono la presenza di danno d'organo o di malattie cliniche già manifeste. Oggi le molecole anti-iper tensive sono sempre più efficaci e consentono di impostare un trattamento sempre più individualizzato a seconda che i pazienti siano a rischio cardiovascolare o abbiano già subito un evento come infar to, angina o ictus. I farmaci possono essere scelti tra le cinque classi principali, che sono i beta bloccanti, i diuretici, i calcio antagonisti, gli ace inibitori e gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina 2. Nelle linee guida europee, gli iper tensiologi raccomandano per la maggioranza dei pazienti iper tesi l’impiego delle combinazioni di farmaci - che associano selettività d'azione, elevata efficacia e scarsi effetti collaterali - per ottenere valori normali o accettabili di pressione ar teriosa. (Fonte: Intermedia) 75 obiettivo sicurezza
