LA SALUTE
a cura di Pompeo Pindozzi
Ipertensione
Arteriosa
Prevenzione
e nuove
linee giuda
europee
Cos’è. E’ una condizione caratterizzata da un aumento della pressione
nei vasi sanguigni che necessita di una terapia prolungata nel tempo.
Può rimanere silente per un lungo periodo e spesso viene rilevata
in modo casuale.
Quando l’iper tensione rimane non trattata per anni si producono
danni cardiaci e vascolari che possono por tare a ictus cerebrale
emorragico, insufficienza cardiaca, infarto cardiaco, trombosi cerebrale
e insufficienza renale. Le conseguenze dell’iper tensione ar teriosa
possono essere prevenute da un regime terapeutico regolare, per il
successo del quale è necessaria la collaborazione del paziente.
E’ una patologia molto diffusa, specialmente in età avanzata e nei
paesi industrializzati.
INCIDENZA
Nel mondo. Le stime dell’organizzazione mondiale della sanità
indicano che 60 milioni di persone al mondo sono ipertese e rischiano
perciò di subire un attacco di cuore o un ictus. Si calcola che:
dopo i 50 anni di età il 25% delle persone è iper teso
dopo i 65 anni la percentuale sale a oltre il 50%
In Italia. Si stima che gli iper tesi nel nostro Paese siano più di 12
milioni. Di questi:
solo il 50% sa di esserlo
solo il 25% segue una cura
il 75% degli ipertesi: o non assume i farmaci secondo le prescrizioni,
o non li assume affatto
solo il 10 -20% degli ipertesi ha la pressione sotto controllo in terapia
Questa situazione, sotto-diagnosticata e mal gestita dal punto di vista
del trattamento, aumenta esponenzialmente il rischio di subire eventi
cardiovascolari - soprattutto infar to e ictus - che infatti sono sempre
in testa come causa di mor te in tutti i Paesi industrializzati.
Il dato positivo - che dovrebbe far riflettere sulla necessità di
aumentare la prevenzione delle malattie cardiovascolari attraverso
specifiche campagne mirate ad informare sui rischi connessi all’iper tensione - è invece che, nell’arco degli ultimi 17 anni, tra i
pazienti che sono riusciti a seguire un regime terapeutico corretto è
stata osser vata una diminuzione del:
25% degli eventi coronarici (angina, infar to)
35- 42% degli eventi cerebrovascolari (ictus)
più del 50% dello scompenso cardiaco oltre alla protezione
per l’insufficienza renale.
LE CAUSE: IPERTENSIONE ESSENZIALE E SECONDARIA
Nella quasi totalità dei pazienti (95%) sono sconosciute. Questa
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condizione - che quindi rappresenta la quasi normalità della malattia è definita dai medici ‘ipertensione essenziale’. Può derivare da
molti fattori aspecifici perchè non direttamente collegati all’aumento
della pressione ar teriosa. Questi fattori sono:
influenza genetica
compor tamento dietetico (soprattutto l’aumento di peso, ma
anche il consumo di troppo sale, grassi, alcool e il fumo)
attività fisica ridotta
squilibri ormonali.
E’ accer tato che uno di questi fattori, o una loro combinazione,
possono avere come conseguenze il restringimento delle ar terie,
l’aumentata quantità di sangue in circolo o l’aumento del battito cardiaco:
questi tre effetti incidono effettivamente sulla parete delle arterie,
determinando un aumento della pressione arteriosa (ipertensione).
Nel 5% restante dei pazienti, per i quali le cause dell’iper tensione
sono cer te, si parla di ‘iper tesione secondaria’: in questi casi è
necessario inter venire prima sul problema principale, ossia sulla
malattia che sviluppa l’iper tensione come effetto ‘secondario’.
L’iper tensione secondaria può essere causata da varie malattie,
principalmente a carico dei reni e del sistema endocrino (variazioni e
squilibri ormonali).
I SINTOMI
Nelle forme lievi e moderate non vi sono sintomi specifici.
Raramente si presenta una sintomatologia non specifica, come
una modesta cefalea, un cer to senso di disorientamento oppure,
vertigini, per altro presenti anche quando c’è un brusco abbassamento
della pressione. Quando ci sono le complicanze, i sintomi diventano
specifici. Se si verifica un aumento improvviso della pressione
allora si avver tono cefalea, cardiopalmo, palpitazione, sudorazione
fredda, un’intensa vasocostrizione.
Si è visto che i pazienti con pressione arteriosa più bassa presentavano
un indice di benessere generale più elevato rispetto agli iper tesi.
Se si abbassano drasticamente e bruscamente i valori della pressione
arteriosa si possono presentare effetti collaterali, come annebbiamento
della vista, ronzii auricolari, sensazione di mancamento, persino svenimento.
LE REGOLE PER MISURARE
LA PRESSIONE ARTERIOSA
Lasciare il paziente in una stanza tranquilla per
alcuni minuti prima della misurazione della pressione;
effettuare almeno due misurazioni a distanza
di 1-2 minuti e procedere a un’altra misurazione
se le prime due differiscono notevolmente;
utilizzare una fascia dello sfigmomanometro
di tipo standard (12-13 cm di lunghezza e 35 cm
di larghezza); adoperare una fascia più larga e più
stretta in caso di braccia rispettivamente più grasse
o più magre rispetto alla norma. Utilizzare la fascia
più piccola per i bambini;
far appoggiare il braccio del paziente in modo
che il polso risulti sempre a livello del cuore;
al primo controllo, misurare la pressione su
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entrambe le braccia per evidenziare eventuali
differenze dovute a disfunzioni vascolari periferiche;
misurare la pressione 1 minuto dopo e 5 minuti
dopo la ripresa della posizione eretta nei soggetti
più anziani, nei diabetici e in tutti i casi in cui possono
essere frequenti o sospetti casi di ipotensione
or tostatica;
dopo la seconda misurazione in posizione
seduta, misurare la frequenza cardiaca tastando
il polso per 30 secondi.
per definire una persona iper tesa, la pressione
ar teriosa deve essere riscontrata superiore alla
norma in almeno due o tre controlli a distanza di
una settimana circa.
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IPERTENSIONE:
LE NUOVE LINEE GUIDA
EUROPEE
Quando il cuore si contrae pompando il sangue nei vasi la pressione
ar teriosa aumenta mentre diminuisce quando il muscolo cardiaco si
rilascia. I valori pressori nei vasi oscillano quindi durante ogni
battito cardiaco tra un valore massimo e uno minimo. Il valore
massimo è detto pressione arteriosa sistolica, quello minimo pressione
arteriosa diastolica. I mmHg (millimetri di mercurio) sono l’unità di
misura della pressione ar teriosa.
Classificazione della pressione arteriosa
Categoria
ottimale
normale
normale alta
iper tensione
iper tensione
iper tensione
iper tensione
di grado 1 (lieve)
di grado 2 (moderata)
di grado 3 (severa)
sistolica isolata
mmHg
sistolica
diastolica
<120
<80
120 -129
80 - 84
130 -139
85 - 89
140 -159
90 -99
160 -17 9
10 0 -109
=>18 0
=>1l 0
=>14 0
<90
Note:
Quando una persona ha valori pressori che rientrano in due categorie
diverse bisogna applicare la categoria più elevata.
L’ipertensione sistolica isolata può essere ulteriormente classificata
(gradi 1,2,3).
Questa tabella si trova sulle linee guida pubblicate nell’aprile 2003 dalla
più autorevole rivista europea di cardiologia (Journal of Hypertension),
redatte dalla società europea dell’ipertensione (ESH) e dalla società
europea di cardiologia (ESC) sotto l’egida della società internazionale
dell’ipertensione (ISH) .
Rispetto alle indicazioni precedenti (1999) dell’organizzazione mondiale
della sanità e della international society of hyper tension, gli iper tensiologi delle due società scientifiche europee (ESH e ESC) hanno:
definito meglio l’intervallo di pressione normale: era <130/<85, è
diventato 120 -129/80-84. Sotto questi valori la pressione è classificata
ottimale eliminato il sottogruppo di ipertesi ‘border line’ con pressione
ar teriosa compresa tra i valori 140-149 (massima) e 90-94 (minima).
L’ultima modifica è stata fatta dagli iper tensiologi europei par tendo
dalla considerazione che le categorie pressorie devono essere
considerate in modo flessibile, potendo variare in funzione del rischio
cardiovascolare globale di ciascun individuo. In questo senso la definizione di ‘normale alta’ include valori che possono essere considerati
elevati in pazienti ad alto rischio cardiovascolare oppure accettabili in
persone a basso rischio.
La suddivisione della pressione normale in tre sottogruppi (“ottimale”,
“normale” e “normale alta”), invece, che risale alle precedenti linee
guida del ‘99, si basa sui risultati di alcuni studi osservazionali di grandi
dimensioni, che hanno evidenziato un aumento del rischio cardiovascolare al crescere della pressione, anche nell’ambito della normalità.
Quando iniziare il trattamento anti-ipertensivo
Le linee guida prevedono che la terapia con farmaci anti-iper tensivi
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vada iniziata quando i valori della pressione ar teriosa superano i
140 (massima) e 90 (minima), secondo lo schema seguente:
nei pazienti con iper tensione severa (grado 3): il trattamento
farmacologico va iniziato al più presto;
nei pazienti con iper tensione di grado I e 2 (lieve e moderata),
e comunque in chi è a rischio cardiovascolare:
tenere costantemente monitorati i livelli pressori per un
periodo di 3 mesi dalla prima rilevazione di iper tensione, cambiando stile di vita se necessario
se dopo questo periodo i valori non si sono abbassati sotto
la soglia di 140/90, allora è necessario iniziare il trattamento;
nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato la terapia va
iniziata quando i valori di pressione superano i 130 mmHg (massima)
e 90 mmHg (minima).
IPERTENSIONE:
FATTORI DI RISCHIO,
STILE DI VITA,
COMPLICANZE
Fattori di rischio (in ordine di rilevanza)
l. livelli di pressione diastolica e sistolica
2. uomini: età maggiore di 55 anni
3. donne: età maggiore di 65 anni
4. fumo
5. dislipidemia
6. storia familiare di disturbi cardiovascolari
7. obesità addominale
8. livelli di creatinina superiori alla norma.
Modificazioni dello stile di vita consigliate al paziente
iperteso
l. abolizione del fumo
2. riduzione del peso corporeo (se in sovrappeso)
3. ridurre a livelli moderati il consumo di alcool
4. fare più attività fisica aerobica
5. ridurre il sale nella dieta
6. aumentare il consumo di frutta e verdura e diminuire quello di
cibi grassi, grassi saturi e colesterolo
Fattori che influenzano la prognosi dell’ipertensione
Danni agli organi
iper trofia ventricolare sinistra
ispessimento delle pareti ar teriose, placche aterosclerotiche.
Leggero aumento della creatinina
microalbuminuria
Diabete mellito
glicemia a digiuno
glicemia dopo i pasti
Condizioni cliniche associate
disturbi cerebrovascolari: ictus, emorragia cerebrale, attacchi
ischemici passeggeri
disturbi al cuore: infar to del miocardio, angina, rivascolarizzazione,
disfunzione cardiaca congestizia
disturbi al rene: nefropatia diabetica, deficit renale
disturbi vascorari secondari
retinopatia avanzata: emorragie o secrezione, papilloedema.
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GLI ESAMI CONSIGLIATI
AL PAZIENTE IPERTESO
Test di routine
Test raccomandati
glicemia 1
colesterolemia totale 1
colesterolemia-HDL
trigliceridemia
uricemia
creatininemia 1
potassiemia 1
emocromo 1
esame urine (con sedimento) 1
elettrocardiogramma 2
ecocardiogramma
ultrasuoni carotide
(e arteria femorale)
proteina C - reattiva
microalbuminuria
proteinuria
fondo oculare 2
(se ipertensione severa)
l ) se i valori sono normali: controllo annuale
2) se i valori sono normali: controllo triennale
Esami più approfonditi (su richiesta del cardiologo)
Test di funzionalità:
Nell’iper tensione ‘complicata’
cerebrale
cardiaca
renale
LA TERAPIA
DELL’ IPERTENSIONE
Nell’iper tensione “secondaria”
misurazione di:
renina
aldosterone
coricosteroidi
catecolamine
ar teriografia
ultrasuoni rene
TAC
MR cerebrale
Spesso le modificazioni dello stile di vita e l’impostazione di una dieta
corretta non sono sufficienti ad abbassare la pressione ar teriosa a
livelli normali, cioè sotto i valori di 140 di massima e 90 di minima.
In questi casi è necessario ricorrere a una terapia farmacologica.
Oltre ai valori pressori, prima di decidere il trattamento farmaco logico
dell’iper tensione, va valutato anzitutto il rischio cardiovascolare
complessivo.
Il principale obiettivo della terapia anti-iper tensiva è infatti ottenere
la massima riduzione del rischio complessivo a lungo termine.
Altri fattori che vengono considerati per decidere l’inter vento sono
la presenza di danno d'organo o di malattie cliniche già manifeste.
Oggi le molecole anti-iper tensive sono sempre più efficaci e consentono di impostare un trattamento sempre più individualizzato
a seconda che i pazienti siano a rischio cardiovascolare o abbiano
già subito un evento come infar to, angina o ictus.
I farmaci possono essere scelti tra le cinque classi principali, che sono
i beta bloccanti, i diuretici, i calcio antagonisti, gli ace inibitori e gli
antagonisti dei recettori dell’angiotensina 2.
Nelle linee guida europee, gli iper tensiologi raccomandano per la
maggioranza dei pazienti iper tesi l’impiego delle combinazioni di
farmaci - che associano selettività d'azione, elevata efficacia e scarsi
effetti collaterali - per ottenere valori normali o accettabili di
pressione ar teriosa.
(Fonte: Intermedia)
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