SCID - Dipartimento di Psicologia

GUIDA DELL’ESAMINATORE
PER LA
SCID - I
INTERVISTA STRUTTURATA PER I DISTURBI
SULL’ASSE I DEL DSM-IV-TR
(VERSIONE RICERCA)
Michael B. First, M.D., Miriam Gibbon, M.S.W.,
Robert L. Spitzer, M.D. e Janet B. W. Williams, D.S.W.
Biometrics Research Department
New York State Psychiatric Institute
1051 Riverside Drive – Unit 60
New York, New York 10032
Web Site: http://www.scid4.org
© 2002 Biometrics Research
_____________________
N.B. La traduzione è a cura di Rosanna Perone
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 2
Per citazione: First, Michael B., Gibbon, Miriam, Spitzer, Robert, L. e Williams,
Janet B. W.: “Guida dell’Esaminatore per l’Intervista Clinica Strutturata per i
Disturbi sull’ASSE I del DSM-IV-TR - Versione Ricerca- (SCID-I per il DSMIV-TR, Revisione del Novembre 2002)”.
RINGRAZIAMENTI
La realizzazione della SCID è stata finanziata in parte dal NIMH Contract 278-830007(DB) and dal NIMH Grant 1 R01 MH40511.
Sono state distribuite numerose bozze della SCID-DSM IV a un gruppo di
somministratori esperti, che hanno fatto pervenire suggerimenti estremamente utili. Siamo
particolarmente grati a: Laurie Arnold, Melanie M. Biggs, Nancee Blum, Dona Davies,
Dorothy Dewart, David Dunnam, Lynn Gladis, Gretchen L. Haas, James D. Herbert, Janet
Lavelle, Stephanie Lewis, Kathy Shores-Wilson, Diane Stegman, Suzanne Sunday, Joseph
Ventura e Jan Weissenburger.
Nina Rosenthal ha offerto un’assistenza notevole per la costruzione della SCID per il
DSM IV.
Le domande della SCID per i Disturbi di Somatizzazione sono state formulate sulla
base della DIS (Diagnostic Interview Schedule) messa a punto da Lee Robins e John Helzer
del Dipartimento di Psichiatria dell’Università di Washington., St. Louis, Missouri. Siamo
grati, inoltre, a Katherine Phillips, per l’aiuto offerto rispetto alle domande sul Disturbo di
Disformismo Corporeo.
Gli autori esprimono un particolare ringraziamento a Shoshana Peyser per la sua
meticolosa lettura della SCID per il DSM-IV-TR.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 3
INDICE
1. INTRODUZIONE
PAG.
5
2. STORIA DELLA SCID
PAG.
5
3. VERSIONI DELLA SCID
3. 1 SCID Versione Ricerca
3. 2 Versione Clinica della SCID (SCID-CV)
PAG. 6
PAG. 6
PAG. 7
4. EDIZIONI DELLA SCID VERSIONE RICERCA
(SCID-P, SCID-P/CON SCREENING PSICOTICO, SCID-NP)
PAG.
5. COPERTURA DIAGNOSTICA
PAG. 9
6. CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID
PAG. 11
7. SOMMINISTRAZIONE
PAG. 13
8. CONVENZIONI E USO
PAG. 13
9. COSA FARE E COSA EVITARE
PAG.
23
10. ISTRUZIONI SPECIALI PER I MODULI INDIVIDUALI
10.1 PAGINE DEI PUNTEGGI RIASSUNTIVI
10.1.1 PUNTEGGI DEI SINGOLI DISTURBI
10.1.2 PUNTEGGI DELL’ASSE IV DEL DSM-IV
10.1.3 PUNTEGGI DELL’ASSE V DEL DSM-IV
PAG.
PAG.
PAG.
PAG.
PAG.
26
26
26
27
27
PAG.
28
10. 3 MODULO A. VALUTAZIONE DEGLI EPISODI DELL’UMORE, DEL PAG.
DISTURBO DISTIMICO, DEL DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO
A CMG E DEL DISTURBO DELL’UMORE INDOTTO DA SOSTANZA
29
10. 4 MODULO B. SINTOMI PSICOTICI E ASSOCIATI
PAG.
48
10. 5 MODULO C. DISTURBI PSICOTICI
PAG.
53
10. 6 MODULO D. DISTURBI DELL’UMORE
PAG. 60
10. 7 MODULO E. DISTURBI DA USO DI SOSTANZA
PAG.
63
10. 8 MODULO F. DISTURBI D’ANSIA
PAG.
74
10. 9 MODULO G . DISTURBI SOMATOFORMI
PAG.
84
10. 2 RASSEGNA ANAMNESTICA
7
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 4
10. 10 MODULO H . DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
PAG.
87
10. 11 MODULO I . DISTURBI DELL’ADATTAMENTO
PAG.
89
10. 12 MODULO J . DISTURBI OPZIONALI
PAG.
89
11. TRAINING
PAG. 91
12. ATTENDIBILITA’ E VALIDITA’
PAG.
92
13. UTILIZZAZIONE DEI DATI
PAG.
94
14. BIBLIOGRAFIA
PAG. 95
15. APPENDICE A: LINEE GUIDA PER UTILIZZARE LA SCID
PAG.
98
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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1. INTRODUZIONE
L’intervista Clinica Strutturata per i Disturbi sull’Asse I del DSM-IV (SCID-I) è
un’intervista semi-strutturata per la formulazione delle diagnosi più rilevanti sull’Asse I del
DSM-IV. Può essere somministrata da un clinico o da un professionista della salute mentale
che conosca la classificazione e i criteri diagnostici del DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994). I soggetti esaminati possono essere sia pazienti psichiatrici che di
medicina generale, oppure persone che non si identificano come pazienti, bensì come
individui sottoposti ad un’indagine epidemiologica sulla salute mentale oppure come
familiari di pazienti psichiatrici. Il linguaggio e la copertura diagnostica rendono più
appropriata l’utilizzazione della SCID con soggetti adulti (18 anni o oltre) ma, con lievi
modifiche, lo strumento può essere usato anche con gli adolescenti. Chiunque abbia
raggiunto i 15 anni può essere in grado di comprendere il linguaggio della SCID. Alcuni
individui con compromissione cognitiva grave, agitazione o sintomi psicotici gravi non
possono essere intervistati con la SCID. Ciò può risultare evidente durante i primi dieci
minuti della Rassegna Anamnestica e in tal caso non è opportuno continuare l’intervista. La
SCID può essere utilizzata, invece, come una lista diagnostica, con le informazioni ottenute
da altre fonti di informazione (vedi pag. 12).
La SCID II serve per la valutazione dei Disturbi della Personalità sull’Asse II.
Dieci di questi disturbi appaiono nella sezione dei Disturbi della Personalità del DSM
IV; due di essi (il Disturbo Passivo-Aggressivo di Personalità e il Disturbo Depressivo di
Personalità) appaiono in Appendice B (Criteri e Assi utilizzabili per ulteriori studi). La
SCID II è pubblicata come uno strumento separato con un manuale di istruzioni specifico
(First, et al., 1997).
2. STORIA DELLA SCID
La pubblicazione del DSM III nel 1980 rivoluzionò la psichiatria con l’introduzione di
specifici criteri diagnostici per quasi tutti i disturbi mentali (American Psychiatric
Association, 1980). Prima del 1980 vi erano diversi tipi di criteri diagnostici, come i criteri
di Feighner (Feighner et al., 1972) e i Research Diagnostic Criteria (RDC) (Spitzer e al.,
1978), con le relative interviste strutturate per la formulazione delle diagnosi in accordo con
questi sistemi. Nel 1983, in previsione dell’adozione diffusa dei criteri e del linguaggio del
DSM III per la descrizione dei soggetti, venne iniziato il lavoro sulla SCID, vale a dire sullo
strumento utile a formulare diagnosi riferite al DSM III. La SCID includeva numerose
caratteristiche che non erano presenti negli strumenti precedenti e che avrebbero facilitato il
suo uso nella ricerca psichiatrica, come ad esempio una sezione di Rassegna Anamnestica
che permetteva al paziente di descrivere lo sviluppo dell’episodio in atto della malattia, ed
una strutturazione modulare che consentiva ai ricercatori di eliminare una o più classi
diagnostiche che non erano rilevanti per il loro studio.
Nel 1983 il National Institute of Mental Health, riconoscendo la necessità di una
procedura di valutazione diagnostica clinica per la formulazione di diagnosi riferite al DSM
III, propose la messa a punto di tale procedura.
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Basandosi sullo studio pilota riferito alla SCID venne conferito un incarico per
ulteriori sviluppi dello strumento. Nell’aprile 1985 il Biometrics Research Department del
New York Psychiatric Institute ricevette un finanziamento valido per due anni allo scopo di
determinare l’attendibilità della SCID rispetto a diversi gruppi di pazienti e di non pazienti
(Spitzer e al., 1993; Williams et al., 1993). La SCID per il DSM III-R fu pubblicata
dall’American Psychiatric Press, Inc. nel maggio 1990. Il lavoro di revisione della SCID,
riferito al DSM IV iniziò nell’autunno 1993. Varie versioni della revisione furono testate
sul campo da vari ricercatori durante la seconda metà del 1994. Una versione finale della
SCID venne messa a punto nel febbraio 1996. Sono state poi effettuate numerose revisioni
della SCID dal febbraio 1996. La più consistente è stata quella del febbraio 2001, quando la
SCID è stata aggiornata al DSM-IV-TR. E’ possibile riferirsi al sito web della SCID
(www.scid4.org) per un elenco dei cambiamenti specifici realizzati in corrispondenza di ogni
revisione della SCID.
3. VERSIONI DELLA SCID
Inizialmente la SCID si era proposta di soddisfare le esigenze sia dei ricercatori che
dei clinici. Ciò ha condotto a costruire uno strumento abbastanza dettagliato per la ricerca
ma, allo stesso tempo, utilizzabile dai clinici. Questo doppio proposito alla fine ha creato
problemi ai ricercatori perché molte informazioni diagnostiche potenzialmente utili (per es. i
sottotipi) erano state escluse dalla versione della SCID del DSM-III-R perché apparivano
troppo ingombranti.
Molti clinici, invece, ritenevano che i dettagli compresi nella SCID la rendevano
ancora troppo lunga e complessa. Abbiamo così risolto il problema mettendo a punto due
versioni della SCID: una Versione Clinica e una Versione Ricerca.
3.1 LA SCID - VERSIONE RICERCA
La Versione Ricerca della SCID è descritta nella Guida dell’Esaminatore.
E’ più lunga della Versione Clinica perché contiene più disturbi, sottotipi, gravità,
specificatori di decorso, e indicazioni per codificare gli specifici dettagli degli episodi
dell’umore pregressi. E’ costruita in modo tale da raccogliere la maggior parte
dell’informazione utile ai ricercatori ai fini diagnostici. Il proposito di questa versione
della SCID è quello di soddisfare i bisogni dei ricercatori, consentendo loro di utilizzare
solo quelle parti che sono rilevanti per i loro studi specifici. Per questa ragione la SCID-I è
pubblicata in un formato con pagine staccate. Gli utilizzatori della SCID sono anche
incoraggiati a modificare lo strumento adattandolo alle esigenze di studi particolari, per es.
aggiungendo items addizionali come le scale di gravità (Riferirsi all’Appendice A per i
consigli utili a modificare la SCID per studi particolari di ricerca).
Di solito i ricercatori utilizzano la SCID in tre modi diversi. Più spesso la SCID è
utilizzata per selezionare una popolazione di ricerca. Per es., in uno studio sull’efficacia di
vari trattamenti per la depressione, la SCID può essere usata per assicurare che tutti i
soggetti dello studio abbiano sintomi che soddisfano i criteri diagnostici del DSM-IV per il
Disturbo Depressivo Maggiore. La SCID è anche utilizzata per escludere soggetti con certi
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tipi di disturbi. Per es. nello studio menzionato sopra, i ricercatori possono usare la SCID
per escludere tutti i pazienti con una storia di Disturbo da Uso di Sostanze. Inoltre, la SCID
è spesso usata per caratterizzare una popolazione studiata in termini di diagnosi
psichiatriche in atto o pregresse.
3.2 LA VERSIONE CLINICA DELLA SCID - (SCID-CV)
Questa versione abbreviata della SCID è stata pubblicata dall’American Psychiatric
Press, Inc., ed è stata ideata per l’uso in ambito clinico, allo scopo di consentire valutazioni
standardizzate. Include valutazioni diagnostiche complete solo per i disturbi del DSM-IV
più comunemente rilevati nella pratica clinica ed esclude la maggior parte dei sottotipi e
degli specificatori compresi nella Versione Ricerca.
Inoltre prevede due protocolli: un Protocollo di Somministrazione e un Protocollo di
Raccolta Dati separato dal primo (da utilizzare allo stesso tempo) sul quale l’intervistatore
sigla i punteggi e riporta le note.
La Versione Clinica della SCID può essere usata almeno in tre modalità. Secondo la
prima il clinico somministra l’intervista e successivamente utilizza una parte della SCIDCV per confermare e documentare una diagnosi DSM –IV sospetta. Per es., il clinico, dopo
aver ascoltato la descrizione del paziente di quelli che potrebbero sembrare attacchi di
panico, può utilizzare il Modulo dei Disturbi d’Ansia della SCID-CV per verificare la
presenza dei criteri diagnostici specifici per il Disturbo di Panico. In questo caso la SCIDCV fornisce al clinico non solo i criteri diagnostici per il Disturbo di Panico in atto, ma
anche le domande che consentono di ottenere, nel modo migliore, le informazioni necessarie
per giudicare i criteri diagnostici. Con la seconda modalità la SCID-CV completa e la
SCID II (per i Disturbi di Personalità) vengono somministrate con una procedura in grado
di assicurare che le diagnosi maggiori sull’Asse I e sull’Asse II siano valutate in modo
sistematico. La SCID è stata usata in questo modo negli ospedali e nelle cliniche da
operatori della salute mentale di vari ambiti, includendo la Psichiatria, la Psicologia, il
lavoro Psico-sociale e l’assistenza infermieristica di tipo psichiatrico. La terza modalità
consiste nell’utilizzazione della SCID-CV per favorire l’apprendimento degli studenti di
vari ambiti professionali della salute mentale. La SCID-CV può offrire loro un repertorio di
domande utili alla raccolta di informazioni sul paziente, necessarie per esprimere giudizi
basati su criteri diagnostici specifici. Attraverso ripetute somministrazioni della SCID-CV,
gli studenti hanno l’opportunità di acquisire familiarità con i criteri del DSM-IV e allo
stesso tempo di memorizzare domande utili alla loro attività clinica.
4. EDIZIONI DELLA SCID VERSIONE RICERCA
(SCID-P, SCID-P/CON SCREENING PSICOTICO, SCID-NP)
Per la diagnosi dei disturbi maggiori sull’Asse I sono disponibili due forme della
Versione Ricerca della SCID.
La SCID-I/P (Edizione Pazienti) è stata ideata per soggetti che sono stati identificati
come pazienti psichiatrici. Contiene i seguenti moduli:
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SCID-I/P Sommario Diagnostico (Pagine dei Punteggi Riassuntivi)
SCID-I/P Rassegna Anamnestica
A. Episodi dell’Umore
B. Sintomi Psicotici e Associati
C. Disturbi Psicotici
D. Disturbi dell’Umore
E. Disturbi da Uso di Sostanze
F. Disturbi d’Ansia
G. Disturbi Somatoformi
H. Disturbi dell’Alimentazione
I. Disturbi dell’ Adattamento
J. Modulo Opzionale
Per gli ambiti in cui i disturbi psicotici sono rari (per es. un ambulatorio per i disturbi
d’ansia) o per gli studi nei quali i pazienti con disturbi psicotici sono stati esclusi, è
disponibile un’altra edizione della SCID-I/P, vale a dire la SCID-I/CON SCREENING
PSICOTICO. Questa edizione sostituisce i moduli B e C con un modulo combinato B/C
che include solo le domande di screening sui sintomi psicotici, omettendo il lungo albero
decisionale per i disturbi psicotici, ed evitando così di formulare la diagnosi di disturbo
psicotico. Inoltre la SCID-I/P (CON SCREENING PSICOTICO) ha un Sommario
Diagnostico che non include i disturbi psicotici.
La SCID-I/NP (Edizione Non-Pazienti) viene utilizzata per gli studi nei quali i
soggetti non sono identificati come pazienti psichiatrici (per es. indagini di comunità, studi
familiari, ricerche sulla cura primaria). I moduli diagnostici della SCID-I/NP sono gli stessi
di quelli della SCID-I/P (CON SCREENING PSICOTICO); l’unica differenza tra le due
versioni riguarda la Rassegna Anamnestica. Nella SCID-I/NP non c’è l’assunzione di una
malattia, e vengono utilizzate domande diverse per indagare sulla storia psicopatologica.
La SCID-I/NP contiene i seguenti moduli:
SCID-I/P Sommario Diagnostico (Pagine dei Punteggi Riassuntivi)
SCID-I/NP Rassegna Anamnestica
A. Episodi dell’Umore
B/C Screening Psicotico
D. Disturbi dell’Umore
E. Disturbi da Uso di Sostanze
F. Disturbi d’Ansia
G. Disturbi Somatoformi
H. Disturbi dell’Alimentazione
I. Disturbi dell’Adattamento
J. Modulo Opzionale
E’ possibile covertire la SCID-I/P nella SCID-I/NP sostituendo il Sommario
Diagnostico, la Rassegna Anamnestica e il Modulo Con Screening Psicotico.
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5. COPERTURA DIAGNOSTICA
La tavola sottostante indica i sintomi, gli episodi e i disturbi inclusi nei moduli SCID.
Tavola 1: COPERTURA DIAGNOSTICA DEI MODULI SCID
Modulo A: Episodi dell’Umore
Episodio Depressivo Maggiore (in atto/pregresso)
Episodio Maniacale (in atto/pregresso)
Episodio Ipomaniacale (in atto/pregresso)
Disturbo Distimico (solo in atto)
Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica
Generale
Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza
Modulo B: Sintomi Psicotici
Deliri
Allucinazioni
Comportamento e Eloquio Disorganizzati
Comportamento Catatonico
Sintomi Negativi
Modulo C: Disturbi Psicotici
Schizofrenia
Tipo Paranoide
Tipo Catatonico
Tipo Disorganizzato
Tipo Indifferenziato
Tipo Residuale
Disturbo Schizofreniforme
Disturbo Schizoaffettivo
Disturbo Delirante
Disturbo Psicotico Breve
Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica
Generale
Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza
Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato
Modulo D: Disturbi dell’Umore
Disturbo Bipolare I
Disturbo Bipolare II
Altri Disturbi Bipolari (Disturbo Ciclotimico,
Disturbo Bipolare NAS)
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato
Modulo E: Disturbi da Uso di Sostanza Dipendenza da Alcol
Abuso di Alcol
Dipendenza da Amfetamina
Abuso di Amfetamina
Dipendenza da Cannabis
Abuso di Cannabis
Dipendenza da Cocaina
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Abuso di Cocaina
Dipendenza da Allucinogeni
Abuso di Allucinogeni
Dipendenza da Oppioidi
Abuso di Oppioidi
Dipendenza da Fenciclidina
Abuso di Fenciclidina
Dipendenza da Sedativi/Ipnotici/Ansiolitici
Abuso di Sedativi/Ipnotici/Ansiolitici
Dipendenza da più Sostanze
Dipendenza da Altre Sostanze o da Sostanze
Sconosciute
Abuso di Altre Sostanze o di Sostanze Sconosciute
Modulo F: Disturbi d’Ansia
Disturbo di Panico Con Agorafobia
Disturbo di Panico Senza Agorafobia
Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico
Fobia Sociale
Fobia Specifica
Disturbo Ossessivo-Compulsivo
Disturbo Post-Traumatico da Stress
Disturbo d’Ansia Generalizzato (solo in atto)
Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione Medica
Generale
Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanza
Disturbo d’Ansia Non Altrimenti Specificato
Modulo G: Disturbi Somatoformi
Disturbo di Somatizzazione (solo in atto)
Disturbo Somatoforme Indifferenziato (solo in
atto)
Disturbo Algico (solo in atto)
Ipocondria (solo in atto)
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
Modulo H: Disturbi dell’Alimentazione
Anoressia Nervosa
Bulimia Nervosa
Disturbo da Abbuffata Alimentare (categoria in
Appendice)
Modulo I: Disturbi dell’Adattamento
Disturbo dell’Adattamento (solo in atto)
Modulo J: Modulo Opzionale
Disturbo da Stress Acuto
Disturbo Depressivo Minore
Disturbo Misto Ansioso-Depressivo (categoria in
Appendice)
Dettagli Sintomatici degli Episodi Pregressi
Depressivi Maggiori/Maniacali
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6. CARATTERISTICHE DI BASE DELLA SCID
Inclusione di una Rassegna Anamnestica. Prima di indagare sistematicamente sulla
presenza o assenza di particolari criteri del DSM IV, la SCID inizia con una Rassegna
Anamnestica a domande aperte sulla malattia in atto e sui pregressi episodi di
psicopatologia.
Questa Rassegna Anamnestica offre al paziente l’opportunità sia di descrivere il
problema in atto con parole proprie, sia di raccogliere certi tipi di informazioni che non
possono emergere durante la somministrazione, vale a dire durante la valutazione dei criteri
diagnostici specifici (per es. il trattamento precedente, il funzionamento sociale e lavorativo,
il contesto di sviluppo della patologia). Verso la fine della Rassegna Anamnestica
l’intervistatore dovrebbe aver ottenuto sufficienti informazioni per formulare un tentativo di
diagnosi differenziale.
Processo Diagnostico. La sequenza delle domande della SCID tende a riprodurre il
processo diagnostico differenziale di un clinico esperto. Poiché nella SCID sono inseriti
criteri diagnostici che vengono valutati progressivamente, l’intervistatore in effetti verifica
continuamente delle ipotesi. Nota che per alcuni disturbi, i criteri diagnostici non sono
elencati nello stesso ordine del DSM-IV, allo scopo di rendere l’intervista SCID più valida
ed agevole. Per esempio il criterio D della Schizofrenia è presentato dopo il criterio A per
permettere all’intervistatore di saltare immediatamente la Schizofrenia se la relazione
temporale tra i sintomi psicotici e dell’umore non è compatibile per una diagnosi di
Schizofrenia.
La Siglatura si riferisce agli items dei criteri e Non alle risposte alle domande. Sebbene
siano state messe a punto domande specifiche strutturate per favorire la raccolta di
informazioni, è importante tenere in mente il fatto che le siglature della SCID si riferiscono
ai criteri diagnostici e non necessariamente alle risposte alle domande. Anche se alla
maggior parte delle domande della SCID è possibile rispondere con un SI oppure con un
NO, spesso una risposta SI non elaborata non è un’informazione sufficiente per determinare
se un criterio è soddisfatto. E’ di solito necessario domandare al soggetto di fare alcuni
esempi specifici. Per es. una delle domande per l’Episodio Depressivo Maggiore chiede al
soggetto se ha avuto “problemi di concentrazione”. Prima di siglare il corrispondente
criterio (cioè, “diminuita capacità di pensare o concentrarsi…”) come presente,
l’intervistatore dovrebbe rivolgere una domanda addizionale (cioè, “Su quale genere di cose
ha difficoltà a concentrarsi?”). Una siglatura positiva dovrebbe essere effettuata solo dopo
che l’intervistatore è sicuro che il criterio è soddisfatto. Qualche volta ciò può comportare la
necessità di raccogliere informazioni da altre fonti (cioè, dai componenti della famiglia, note
in cartella). In alcuni casi può essere utile leggere o parafrasare le parole del criterio per
chiarire la domanda al soggetto.
Infine l’intervistatore deve esprimere un Giudizio Clinico quando sigla che il criterio
diagnostico è soddisfatto. Se l’intervistatore è convinto che un particolare sintomo è
presente, può avere difficoltà a modificare il suo punto di vista. In rari casi un item può
essere siglato come presente anche di fronte alla negazione del paziente (per es. un soggetto
che afferma che dedicare due ore al giorno al rituale del “lavarsi le mani” non è eccessivo o
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irragionevole). D’altra parte se l’intervistatore dubita che il sintomo sia presente anche dopo
aver ascoltato la descrizione del paziente, l’item dovrebbe essere siglato come non presente.
Non è necessario ottenere dal soggetto l’accordo sul fatto che il sintomo non è presente.
Dimensione Temporale della SCID. Con poche eccezioni, la SCID determina se è mai
stata presente (nel corso della vita del soggetto) una diagnosi sull’Asse I e se c’è oppure no
un episodio in atto (che soddisfa i criteri diagnostici durante l’ultimo mese). Le eccezioni
sono i seguenti disturbi per i quali vengono considerati solo gli episodi in atto: il Disturbo
Distimico, il Disturbo d’Ansia Generalizzata, tutti i Disturbi Somatoformi e quelli
dell’Adattamento.
La SCID raccomanda di considerare la durata di un mese il periodo di tempo
necessario per definire un disturbo “in atto”, cioè un disturbo deve essere considerato in atto
se i criteri previsti sono stati soddisfatti durante l’ultimo mese. Sebbene questo arco
temporale sia significativo in molte situazioni, alcuni somministratori preferiscono definire
un episodio in atto con un arco temporale diverso.
Pagine dei Punteggi Riassuntivi. Quando l’intervista è completata, il clinico registra le
diagnosi sulle Pagine dei Punteggi Riassuntivi che includono: 1) punteggi che indicano se
ciascun disturbo sull’Asse I riportato nella SCID è stato presente durante il corso della vita
del soggetto (o presente solo a un livello sotto-soglia) e se i criteri per il disturbo sono
attualmente soddisfatti; 2) punteggi per la presenza di alcuni specificatori o sottotipi; 3)
l’indicazione della “Diagnosi Principale”; 4) la lista dei Problemi Psicosociali e Ambientali
del DSM-IV (Asse IV); la Scala per la Valutazione Globale del Funzionamento (Asse V)
che consente al clinico di registrare il livello più basso di funzionamento dell’ultimo mese,
indipendentemente dalla diagnosi.
Fonti di Informazione. L’intervistatore dovrebbe utilizzare tutte le fonti di informazione
disponibili riferite al soggetto. Tali informazioni possono includere note in cartella clinica o
le osservazioni dei familiari e degli amici. In alcuni casi l’intervistatore può aver bisogno di
discutere con il soggetto sulle discrepanze tra quanto affermato da quest’ultimo e ciò che è
emerso da altre fonti di informazione.
Quando il soggetto ha difficoltà a riferire i dati (per es. un paziente ospedalizzato con
sintomi psicotici acuti e agitazione, un paziente cronico con compromissione cognitiva),
molte delle informazioni possono essere ricavate dalle registrazioni mediche. Prima di
iniziare a intervistare tale paziente, l’intervistatore dovrebbe consultare la cartella clinica,
annotare i sintomi e le date dei ricoveri precedenti nella Rassegna Anamnestica, e registrare
una breve descrizione dei sintomi nella sezione della SCID nella quale sono valutati (per es.,
registrare i sintomi psicotici nel modulo B). In tali casi l’intervista al paziente può
permettere di raccogliere un’informazione addizionale abbastanza limitata, e la SCID in
questo caso consente solo di registrare in modo sistematico i sintomi che erano stati
documentati nella cartella clinica.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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7. SOMMINISTRAZIONE
Di solito la SCID-Asse I viene somministrata in una sola volta e richiede un tempo che
varia dai 60 ai 90 minuti, in relazione alla complessità della storia psichiatrica e dell’abilità
del soggetto a descrivere succintamente la sua patologia. Di solito la SCID II viene
somministrata dopo la SCID-Asse I, oppure un altro giorno. (Le istruzioni per la
somministrazione della SCID II sono contenute nella Guida dell’Esaminatore della SCID II,
pubblicata separatamente.). In alcuni casi e per alcuni tipi di pazienti, risulta necessario
somministrare la SCID in più volte. Se le informazioni addizionali sulla psicopatologia
pregressa diventano disponibili dopo che l’intervista è stata completata, la SCID dovrebbe
essere successivamente modificata.
8. CONVENZIONI E USO
Nota: quando viene esaminata questa sezione, raccomandiamo di avere una copia
della SCID davanti.
1. Formato a tre colonne: Il lato sinistro di ciascuna pagina della SCID comprende le
domande dell’intervista e le indicazioni (in lettere maiuscole) per l’intervistatore.
In aggiunta la colonna di sinistra contiene marker di posizione che vengono usati
per indicare di saltare, con espressioni riportate in neretto e asterischi (per es.,
*SCHIZOFRENIA*). I criteri diagnostici ai quali si riferiscono le domande sono
nella colonna di mezzo della pagina. La colonna di destra di ciascuna pagina
contiene i codici per siglare i criteri. All’estrema destra scritto con carattere
piccolo, è riportato il codice di ciascun item. Sono utili nelle situazioni in cui i dati
SCID vengono inseriti su un data base. Utilizzando questi codici come nomi
variabili nel programma computerizzato, il ricercatore può più facilmente
comparare i suoi dati SCID con data base di altri SCID che hanno utilizzato gli
stessi campi.
2. Considerazione della patologia nel Corso della Vita del soggetto: La domanda
iniziale di ciascuna diagnosi generalmente comincia con “Ha mai avuto…?” per
preparare il soggetto alla raccolta della storia del disturbo nel corso della vita. (Il
Modulo A è un’eccezione in quanto gli episodi in atto e pregressi di Disturbo
Depressivo Maggiore, Maniacale e Ipomanaiacale sono indagati separatamente.)
3. Domande da rivolgere letteralmente: Le domande che non sono contenute tra
parentesi devono essere rivolte letteralmente a ogni soggetto. L’unica eccezione a
questa regola di base della SCID è la situazione in cui il soggetto ha già fornito le
informazioni sufficienti. Per esempio, se durante la Rassegna Anamnestica il
soggetto afferma che la ragione per cui si è rivolto alla clinica è che si è sentito
molto depresso durante gli ultimi due mesi, l’intervistatore non deve rivolgere
letteralmente la domanda iniziale del Modulo A: “Durante l’ultimo mese si è
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sentito depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno?” In tale caso,
tuttavia, l’intervistatore non dovrebbe assumere che il sintomo è presente e
codificare l’item “3” senza cercare la conferma, perché alcuni aspetti del criterio
possono non essere stati esplorati adeguatamente (per es. la durata). Dovrebbe,
invece, confermare l’informazione già ottenuta parafrasando la domanda originale.
Per esempio, l’intervistatore può dire “Lei mi ha già detto che si è sentito depresso
durante gli ultimi due mesi. C’è stato un periodo di due settimane durante il quale
lei si è sentito depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno?”
4. Domande tra parentesi: Le domande tra parentesi devono essere rivolte quando è
necessario ottenere chiarimenti sulle risposte. Per esempio, la domanda del primo
item dell’Episodio Depressivo Maggiore contiene la frase tra parentesi “Almeno
due settimane?”. Questo significa che se il soggetto riferisce la durata dell’umore
depresso, non è necessario domandargli se è durato per due settimane. Ma la durata
di due settimane rimane un requisito importante per valutare questo criterio come
presente. Inoltre l’intervistatore è incoraggiato ad aggiungere domande di sua
formulazione, tante quante ne ritiene necessarie, allo scopo di sentirsi sicuro della
correttezza della siglatura.
5. Parole del paziente: Molte domande contengono la frase “PAROLE DEL
PAZIENTE” tra parentesi. Questo indica che l’intervistatore può modificare la
domanda usando le parole del paziente per descrivere un sintomo particolare. Per
esempio, se il soggetto descrive un episodio maniacale come “Quando ero
elettrico”, poi l’intervistatore può riformulare la domanda “Quando si è sentito
più (“su/irritabile/PAROLE DEL PAZIENTE)?” chiedendo “ Quando si è
sentito più elettrico?”.
6. Attribuzione dei punteggi: Ogni criterio è codificato come ?, 1, 2 o 3. La
spiegazione di ciascun punteggio è la seguente:
? = Informazione inadeguata per codificare il criterio come 1, 2 o 3
“?” dovrebbe essere codificato nelle situazioni in cui l’informazione è
insufficiente per una diagnosi definitiva. Per esempio, per la siglatura
dell’item del sonno dell’Episodio Depressivo Maggiore, potrebbe essere
appropriato codificare “?” per un soggetto che non può ricordare se l’episodio
comportava un disturbo del sonno. Nei casi in cui l’informazione diagnostica
è dubbia, un “?” può essere attribuito per indicare incertezza (per es., un
paziente nega le allucinazioni ma è stato osservato parlare a se stesso in
modo tale da ipotizzare che possa sentire delle voci).
Quando l’informazione successiva rende possibile ricodificare il criterio, il “?”
deve essere cancellato e deve essere cerchiato il punteggio corretto.
L’informazione successiva può provenire da un’altra fonte di informazione, o
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dallo stesso soggetto in seguito durante l’intervista, oppure durante
un’intervista successiva. In alcuni casi, tuttavia, come nell’esempio
precedente, non è mai possibile ottenere l’informazione e l’item non può
essere utilizzato.
1 = Assente o Falso
Assente: il sintomo descritto nel criterio è chiaramente assente (per es,
nessuna perdita significativa di peso o aumento di peso, o decremento o
aumento dell’appetito).
Falso: l’affermazione del criterio è chiaramente falsa (per es., solo uno
dei cinque sintomi richiesti è presente; il soggetto è stato depresso solo per
due o tre giorni durante le due settimane richieste per l’Episodio Depressivo
Maggiore).
2 = Al di sotto della soglia
Il criterio non è sufficientemente soddisfatto (per es., il soggetto è stato
depresso solo per 10 giorni anziché per le due settimane richieste; il paziente
riferisce perdita di interesse solo per alcune attività, ma non per “tutte le
attività”, come affermato dal criterio).
3 = Al di sopra della soglia
Al di sopra della soglia: La soglia per il criterio è raggiunta (per es., il
soggetto è stato depresso per due settimane) oppure è stata addirittura
superata (per es., il soggetto riferisce che è stato depresso per vari mesi)
Vero: l’affermazione del criterio è vera (per es.,”I criteri A, B e C sono
codificati 3”)
7. Fornire informazioni descrittive: L’intervistatore è incoraggiato a domandare al
soggetto di fornire dettagli specifici su pensieri, sensazioni e comportamenti allo
scopo di incrementare la validità dei punteggi riferiti ai criteri. Queste
informazioni dovrebbero essere registrate sulla SCID per documentare i dati che
giustificano l’attribuzione dei punteggi. Per quei criteri per i quali la
documentazione di specifiche informazioni è particolarmente importante, la parola
DESCRIVERE appare sotto il criterio. Questo accade in particolare quando la
domanda può non essere compresa o interpretata idiosincraticamente dal soggetto.
In tali situazioni è particolarmente importante per l’intervistatore cercare di
descrivere il comportamento anziché accettare una risposta “si” alla domanda che
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può essere stata fraintesa. Quando l’informazione proviene da fonti diverse dal
soggetto può essere annotato sulla SCID.
8. Istruzioni per saltare dei criteri diagnostici: Sono incluse delle istruzioni per saltare
quei criteri diagnostici che non sono particolarmente rilevanti per la valutazione di
un certo soggetto. Vi sono tre formati diversi di questo genere di istruzioni.
ALL’INIZIO DI UNA SEZIONE: Molte sezioni contengono le istruzioni che
informano l’intervistatore sulle condizioni necessarie affinchè l’intera sezione
possa essere saltata. Per es. la sezione del Disturbo Distimico inizia con
l’istruzione:
SE C’E’ STATO UN EPISODIO MANIACALE O IPOMANIACALE
BARRARE QUI ____ E ANDARE AL PROSSIMO MODULO
L’intervistatore valuta l’affermazione e, se vera, salta alla pagina specificata
(in questo caso al Modulo B), e continua la SCID da quel punto.
SOTTO UNA SERIE DI CODICI DI MISURAZIONE: In questi casi
l’istruzione di saltare è indicata sulla colonna di destra sotto i codici per la
misurazione del criterio. Questa convenzione è tipicamente usata per
permettere all’intervistatore di saltare una sezione diagnostica quando il criterio
di inclusione viene giudicato assente o falso. Quando un codice per un criterio
conduce a un rettangolo contenente un’istruzione come ANDARE A
*DISTURBO DELIRANTE*, C. 15, indica all’intervistatore di andare ad una
pagina specifica, guardare nella colonna di sinistra per il marker di locazione,
e continuare da quel punto. Per esempio,
?
1
2
3
.
Andare a
*DISTURBO
DELIRANTE*
C. 15
Significa che se viene attribuito il punteggio 1, l’intervistatore dovrebbe saltare
alla pag. C. 15, cercare il marker di locazione *DISTURBO DELIRANTE*, e
cominciare a rivolgere domande da quel punto. Notare che questo non significa
che la diagnosi è di Disturbo Delirante, ma solo che deve essere esaminata la
sezione nella quale il Disturbo Delirante viene valutato. Se, invece, viene
attribuito il punteggio 2 o 3, l’intervistatore dovrebbe procedere all’item
successivo, per seguire la regola della SCID secondo la quale l’intervistatore
deve sempre continuare con l’item successivo, a meno che non venga indicato
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il contrario. In alcuni casi l’istruzione di saltare dipende da più di un criterio.
Per es., la diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore richiede la presenza o di
umore depresso (criterio A(1) o di perdita di interesse o piacere (criterio A(2)).
La linea verticale che collega i punteggi 1 e 2 per entrambi questi items, seguita
dall’istruzione SE NE’ L’ITEM (1) NE’ L’ITEM (2) SONO CODIFICATI “3”,
ANDARE A *EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE PREGRESSO*,
A. 12, indica che l’intervistatore dovrebbe saltare alla sezione dell’Episodio
Depressivo Maggiore Pregresso se entrambi i criteri sono giudicati assenti (per
es., sono codificati 1 o 2).
CRITERIO (1)
?
1
2
3
CRITERIO (2)
?
1
2
3
.
SE NE’ L’ITEM (1) NE’
L’ITEM
(2)
SONO
CODIFICATI “3”, ANDARE A
*EPISODIO DEPRESSIVO
MAGGIORE PREGRESSO*,
A. 12,
ISTRUZIONI NELLA COLONNA DI SINISTRA E NELLA COLONNA
CENTRALE: Le istruzioni di saltare sono presenti anche nella colonna di
sinistra e nella colonna centrale. Per es., l’istruzione nella colonna centrale di
B.2 dice:
SE NON HA MAI AVUTO UN DELIRIO E SE NON C’E’ IL SOSPETTO DI
SINTOMI PSICOTICI, BARRARE QUI ____ E ANDARE A
*ALLUCINAZIONI UDITIVE*, B. 4.
L’intervistatore deve sempre stare attento alle istruzioni di saltare ad altre sezioni. Quando
non ci sono tali istruzioni, deve sempre rivolgere la domanda (item) successiva.
9. Sommario diagnostico o Pagina dei Punteggi Riassuntivi: Quando l’intervista è
completata l’intervistatore compila il Sommario Diagnostico, situato all’inizio
della SCID.
L’indice diagnostico nella colonna centrale del Sommario diagnostico indica la
misura in cui i criteri diagnostici dei disturbi della SCID sono stati soddisfatti. La
siglatura in genere si riferisce alla prevalenza nel corso della vita. I livelli di
questo indice sono i seguenti:
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? = Informazione inadeguata per diagnosticare un disturbo (per es. una
siglatura “?” in un criterio di esclusione, o in un criterio di durata).
1 = Assente o Falso: vi è un’informazione adeguata per giudicare che i criteri
diagnostici per il disturbo non sono stati soddisfatti e che vi sono poche, se
non nessuna, caratteristiche del disturbo.
2 = Al di sotto della soglia: i criteri non sono completamente soddisfatti, ma
clinicamente il disturbo sembra possibile (per es., il soggetto presenta sia
umore depresso che perdita di interesse o piacere, ma sono presenti solo due
altri sintomi caratteristici dell’episodio Depressivo Maggiore; oppure il
soggetto presenta due dei tre sintomi richiesti per l’Episodio Maniacale).
Nota che linee guida esplicite per siglare i sotto-soglia non sono state
stabilite per i sintomi o le diagnosi, quindi occorre ricorrere al giudizio
clinico.
3 = Al di sopra della soglia: i criteri diagnostici sono pienamente soddisfatti.
Per la maggior parte dei disturbi sull’Asse I, quando viene attribuito il
punteggio 3, l’intervistatore va avanti per verificare se i sintomi del disturbo
sono stati presenti durante l’ultimo mese. Nella sezione della cronologia
sono state messe a punto delle Scale di Gravità per la maggior parte dei
disturbi, in modo tale che una diagnosi possa essere classificata come lieve,
moderata, grave, in remissione parziale o in remissione completa.
10. Clausole multiple: Nota che alcuni degli items sono composti da due o più
clausole. Nel caso di clausole che sono collegate da “O/OPPURE” (per es. beve
alcol in quantità maggiori O per periodi più lunghi di quanto aveva
programmato), viene attribuito un punteggio “3” per l’item se una delle clausole
viene considerata vera.
11. Domande che si escludono a vicenda: Due domande che si escludono a vicenda
sono indicate da una linea, situata a sinistra, che unisce le due domande. In tali
situazioni, l’intervistatore decide quale delle due domande deve essere rivolta,
esaminando le condizioni per vedere quale delle due è applicabile. Per es., la
valutazione dell’Episodio Depressivo Maggiore Pregresso (pag. A. 12) inizia con
le due domande seguenti a mutua esclusione:
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→ SE NON ATTUALMENTE DEPRESSO:
Ha mai avuto un periodo durante il quale lei si è sentito/a
depresso/a per la maggior parte del giorno, quasi
ogni giorno?
→ SE ATTUALMENTE DEPRESSO MA I
CRITERI NON SONO PIENAMENTE
SODDISFATTI, INDAGARE
SULL’EPISODIO DEPRESSIVO
MAGGIORE PREGRESSO: C’è mai stato
un altro periodo durante il quale lei si è sentito/a
depresso/a per la maggior parte del giorno,
quasi ogni giorno?
Questa sezione dovrebbe essere introdotta al soggetto leggendo solo una di queste
due domande, e la scelta deve essere fatta sulla base del riconoscimento del soggetto di
avere un umore depresso in atto.
12. Non Altrimenti Specificata:
La SCID fornisce una diagnosi NAS (Non
Altrimenti Specificata) solo per i Disturbi dell’Umore, i Disturbi Psicotici e i
Disturbi d’Ansia. Altri disturbi che potrebbero essere diagnosticati come NAS
nel DSM-IV (per es. i Disturbi dell’Alimentazione NAS), vengono classificati
come Altro Disturbo dell’Asse I del DSM-IV nella Pagina dei Punteggi
Riassuntivi.
13. Secondario vs. Primario: La maggior parte delle diagnosi comprese nella SCID
includono un criterio che richiede all’intervistatore di decidere se la
psicopatologia è causata oppure no da una condizione medica generale (CMG) o
dall’uso di sostanze (cioè, “il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti
di una sostanza o di una condizione medica generale”). Questo criterio era
conosciuto come il criterio “organico” di esclusione del DSM-III-R. Se
l’intervistatore determina che il disturbo è dovuto agli effetti fisiologici diretti,
sul sistema nervoso centrale, di una condizione medica generale o dell’uso di
sostanza, il disturbo viene considerato secondario e la SCID indica
all’intervistatore di saltare il disturbo che sta esaminando e di diagnosticare,
invece, un Disturbo Mentale dovuto a una Condizione Medica Generale o un
Disturbo Indotto da Sostanza. Al contrario, se l’intervistatore giudica che una
condizione medica generale o una sostanza NON è la causa della psicopatologia,
il disturbo viene diagnosticato come primario e l’intervistatore continua ad
andare avanti nella valutazione. Per es., valutando i criteri per un Episodio
Depressivo Maggiore a pag. A. 4, l’intervistatore arriva al criterio D (“non
dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o a una condizione medica
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generale”). Se l’intervistatore decide che la depressione è secondaria alla
sostanza (per es., cocaina) viene formulata una diagnosi di Disturbo dell’Umore
Indotto da Cocaina. Altrimenti, se il somministratore decide che la depressione è
primaria l’intervista continua a pag. A. 5 con il criterio E.
SUGGERIMENTI PER GLI INTERVISTATORI NEOFITI: Il doppio negativo in
un criterio è una comune causa di confusione. Il criterio di esclusione è
SODDISFATTO (codificato 3) se il disturbo NON è dovuto a sostanza o CMG (cioè
è primario). Il somministratore deve dire a se stesso “Si (3), non c’è uso di sostanza o
CMG”. Il criterio NON E’ SODDISFATTO (codificato 1) se NON E’ VERO che il
disturbo non è dovuto a sostanza o CMG (cioè è secondario). Il somministratore deve
dire a se stesso “No (1), c’è una sostanza o una condizione medica generale
eziologica”.
Ci sono due tappe per valutare se un disturbo è primario o secondario:
TAPPA 1: Ci sono prove che dimostrano che una condizione medica generale o
una sostanza può essere associata eziologicamente al disturbo? Se si, investigare
ulteriormente la possibilità che il disturbo sia secondario passando alla tappa 2; se
no (cioè il disturbo è primario), siglare “3” il criterio e andare all’item successivo.
Le prove che una condizione medica generale o l’uso di sostanza siano associate al
disturbo comprendono: 1) la presenza di una condizione medica generale o l’uso di
sostanza durante il disturbo; 2) la condizione medica generale o la sostanza sono
state riportate dalla letteratura scientifica come cause di psicopatologia. Le
domande relative al criterio, sul lato sinistro della pagina, servono a stabilire una
relazione temporale; l’elenco delle condizioni mediche generali e delle sostanze
riportate sotto il criterio indicano quelle condizioni mediche e quelle sostanze che
sono conosciute come associate alla psicopatologia da valutare (in accordo con il
DSM-IV). Nota che questa lista non è completa e che molte altre condizioni
mediche o farmaci possono causare la psicopatologia. L’intervistatore è
incoraggiato a consultarsi con altri clinici o fonti di informazione quando è in
dubbio. Quando il somministratore ha deciso che ci sono le prove di una possibile
relazione eziologica, il riquadro sotto il criterio gli indica di saltare alla sezione
della SCID dove viene valutato il Disturbo Mentale Dovuto a Condizione Medica
Generale o il Disturbo Mentale Indotto da Sostanza. Consideriamo, per es, l’ipotesi
che. a pag A. 4 il somministratore scopra che il soggetto stava assumendo cocaina
durante il periodo in cui aveva umore depresso. Poiché è noto che l’astinenza da
cocaina causa depressione, il somministratore deve saltare a pag. A. 43 per
valutare se sono soddisfatti i criteri diagnostici per il Disturbo dell’Umore Indotto
da Cocaina.
TAPPA 2: Ci sono prove che dimostrano una relazione causale tra il disturbo e la
sostanza o la condizione medica generale, in modo tale che il disturbo può essere
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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considerato come secondario (cioè sono soddisfatti i criteri diagnostici per un
Disturbo Mentale Dovuto a Condizione Medica Generale o un Disturbo Mentale
Indotto da Sostanza)?
Il giudizio clinico che consente di decidere se il disturbo è primario o secondario
viene formulato attraverso la valutazione dei criteri diagnostici soddisfatti del
Disturbo mentale Dovuto a Condizione Medica Generale o del Disturbo mentale
Indotto da Sostanza. (NOTA: Per le indicazioni complete su come decidere se un
disturbo è secondario, leggere pag. 44 della Guida dell’esaminatore per le
argomentazioni sui criteri per il Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica
Generale e pag. 46 per le argomentazioni sui criteri per il Disturbo Indotto da
Sostanza. Queste indicazioni si applicano anche ai Disturbi Psicotici e ai Disturbi
d’Ansia entrambi Dovuti a Condizione Medica Generale o Indotti da Sostanza).
Dopo aver deciso se un Disturbo Mentale Dovuto a CMG o un Disturbo Indotto da
Sostanza è presente o assente, viene suggerito all’intervistatore di ritornare alla
sezione della SCID in cui il criterio di esclusione “organica” è stato valutato
all’inizio, allo scopo di completare la valutazione del criterio. Se un Disturbo
Mentale Dovuto a CMG o un Disturbo Indotto da Sostanza viene diagnosticato e
giudicato responsabile della psicopatologia, quindi secondario, il criterio
“organico” è valutato “1” (cioè NON è vero che il disturbo non è dovuto a CMG o
Sostanza) e l’intervistatore riceve l’istruzione di saltare. Se, al contrario, il disturbo
è primario (cioè né un Disturbo mentale Dovuto a CMG né un Disturbo Indotto da
Sostanza sono presenti), il criterio organico dovrebbe essere codificato “3” (cioè è
vero che il disturbo NON è stato causato da CMG o sostanza) e il somministratore
dovrebbe passare all’item successivo.
Un esempio può chiarire quanto sopra. Un soggetto presenta ricorrenti attacchi di
panico; il Criterio C di pag. F. 3 chiede all’intervistatore di considerare se gli
attacchi sono secondari (cioè, la CMG o la sostanza sono responsabili della
condizione?). Se il somministratore scopre che gli attacchi di panico si
manifestano solo durante i periodi di rilevante assunzione di caffè, può saltare alla
pag. F. 38 per considerare se è possibile diagnosticare un Disturbo d’Ansia Indotto
da Caffeina. Se alla fine viene formulata una diagnosi di Disturbo d’Ansia Indotto
da Caffeina, quando il somministratore torna alla valutazione del criterio C del
Disturbo di Panico, dovrà siglarlo come non presente (codificare “1”) e saltare a
Agorafobia Senza Anamnesi di Attacchi di Panico. Al contrario, se gli attacchi di
panico sono primari (cioè in assenza di eziologia da CMG o Sostanza), il
somminitratore deve continuare con il criterio D.
Se il somministratore sa dalla Rassegna Anamnestica che la diagnosi di disturbo
primario deve essere esclusa a causa di una CMG o uso di Sostanza, può saltare
direttamente a siglare i criteri per il Disturbo mentale dovuto a CMG o il Disturbo
Indotto da Sostanza, piuttosto che perdere tempo documentando una sindrome che
deve essere esclusa a causa dell’eziologia da CMG o Sostanza.
Per es. se il soggetto descrive di essere stato depresso per alcuni mesi, periodo
durante il quale ha assunto steroidi, l’intervistatore può domandare se si è trattato
dell’unico periodo in cui il soggetto si è sentito depresso. Se la risposta è “si”, il
criterio eziologico CMG/Sostanza per l’Episodio Depressivo Maggiore Pregresso
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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può essere codificato “1”, e l’intervistatore dovrebbe procedere con le istruzioni
(cioè saltare a pag. A. 18, Episodio Maniacale In Atto).
14. Considerazione degli effetti del trattamento:
I sintomi dovrebbero essere
codificati come presenti o assenti senza considerare che potrebbero essere
presenti se il soggetto non stesse assumendo farmaci. Così, se un paziente sta
assumendo 1000 mg. di cloropromazina e non sente più voci, le allucinazioni
uditive devono essere codificate come attualmente assenti, anche se
l’intervistatore sospetta che senza tale medicina le allucinazioni potrebbero
tornare presenti. Allo stesso modo, se un soggetto assume giornalmente un
sedativo e non ha più insonnia (iniziale, centrale o terminale), l’insonnia deve
essere codificata come attualmente assente.
15. Sezioni della Cronologia: La maggior parte dei disturbi considerati dalla SCID
concludono con una sezione della Cronologia (per es. per il Disturbo di Panico,
vedi pag F. 6). Generalmente la prima valutazione della sezione della Cronologia
indica se il disturbo è “in atto”. Per la maggior parte dei disturbi la diagnosi è “in
atto” se tutti i criteri per il disturbo sono stati soddisfatti in qualsiasi momento
durante l’ultimo mese. Nota che per quei disturbi che richiedono una durata
minima dei sintomi (per es. due settimane consecutive per l’Episodio Depressivo
Maggiore), il disturbo è considerato in atto se l’intera sindrome si manifesta
durante l’ultimo mese (per es., un Episodio Depressivo Maggiore che inizia 5
settimane fa e diventa in remissione parziale dopo solo 2 settimane dovrebbe
essere considerato “in atto”. Se il disturbo viene siglato “3”, l’intervistatore deve
poi valutarne la gravità attuale (per es. lieve, moderato, grave). Se i criteri,
durante l’ultimo mese, non vengono soddisfatti l’intervistatore deve poi indicare i
tipi di remissione (per es. remissione parziale, remissione completa, storia
pregressa) e il numero dei mesi intercorsi dall’ultima volta che il soggetto ha
avuto un sintomo del disturbo, alla data dell’intervista. Infine l’intervistatore
indica l’età all’esordio, definita come l’età in corrispondenza della quale qualche
sintomo del disturbo è apparso per la prima volta.
16. Significatività clinica: La maggior parte dei disturbi considerati dalla SCID
includono un criterio che condiziona la formulazione delle diagnosi del DSM-IV:
la presenza di disagio o compromissione clinicamente significativi. Questo
criterio è più difficile da valutare nello SCID-NP perché i soggetti non sono
identificati come pazienti psichiatrici. Notare che ci sono due componenti, il
disagio e la compromissione; almeno uno dei quali indica la significatività
clinica. La richiesta di un trattamento indica la presenza di un disagio
significativo. La compromissione può comprendere, per esempio, la perdita di
giorni di lavoro o di scuola, la rottura di relazioni affettive.
17. Utilizzazione delle Domande di Screening della Rassegna Anamnestica: La
sezione della Rassegna Anamnestica della SCID termina con dodici domande
opzionali di screening. Queste domande sono ricavate dalla SCID e sono le prime
ad essere rivolte per indagare la presenza di disturbi. La loro funzione è quella di
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 23
aiutare a ridurre gli effetti potenziali della “tendenza alla risposta negativa” che
può creare problemi nelle ultime sezioni della SCID. A causa della struttura della
SCID, ci può essere, infatti, una tendenza del soggetto a notare che una risposta a
una domanda iniziale SI comporta domande successive sull’argomento, e che una
risposta NO permette di saltare una sezione; questo può condurre il soggetto a
dare risposte NO per abbreviare l’intervista. Rivolgendo, invece, queste domande
di screening all’inizio e utilizzandole per determinare se una sezione deve essere
saltata oppure no, la suddetta tendenza può essere minimizzata.
Nelle due pagine che seguono la Rassegna Anamnestica, è riportata l’istruzione di
rivolgere dodici domande. L’intervistatore avrà l’opportunità di rivolgerne altre
successivamente, nelle sezioni della SCID in cui vengono esaminati i disturbi.
Tuttavia, quando il soggetto dà una risposta positiva a una delle domande di
screening, è opportuno spiegare “Ne parleremo più a fondo in seguito”. Una
risposta NO dovrebbe essere siglata “1”, una risposta equivoca “2” e una risposta
SI “3”. Alla fine della Rassegna Anamnestica devono essere riempite le apposite
caselle SI/NO delle varie sezioni della SCID corrispondenti alle domande di
screening (queste caselle sono situate sul lato destro della pagina), e
successivamente si deve procedere con l’Intervista SCID. Dopo aver siglato le
caselle occorre seguire le istruzioni di saltare il modulo (se la domanda di
screening ottiene una risposta NO) oppure procedere. Se l’intervistatore pensa di
conoscere già la risposta alla domanda di screening è opportuno che inizi la
domanda dicendo: “ Lei ha detto…; è giusto?”.
9. COSA FARE E COSA EVITARE
→ DARE al soggetto una breve spiegazione sullo scopo dell’intervista prima di cominciare
Negli studi di ricerca fornire questa informazione costituisce la premessa per ottenere il
consenso informato.
→ NON SCUSARSI per il fatto che si è deciso di ricorrere a un’intervista strutturata.
(Devo rivolgerle queste domande. Molte di queste non sono applicabili al suo caso.
Abbia pazienza”. “Devo fare questa intervista standardizzata”). Quando la SCID viene
somministrata in maniera appropriata, è un’intervista clinica e non necessita di nessuna
scusa. Infatti la maggior parte dei soggetti apprezza la completezza della SCID e
accoglie positivamente l’opportunità di descrivere i propri sintomi in dettaglio.
→ UTILIZZARE la Rassegna Anamnestica per ottenere la percezione del problema da
parte del soggetto. (La Rassegna Anamnestica può essere anche utilizzata per
raccogliere informazioni che sono necessarie per uno studio specifico e che non
possono essere ottenute durante l’intervista SCID, per es la storia familiare).
→ NON CHIEDERE, durante la Rassegna Anamnestica, informazioni dettagliate sui
sintomi specifici che verranno considerati più tardi nelle varie sezioni della SCID.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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→ FARSI UN’IDEA GLOBALE del disturbo in atto all’inizio dell’intervista per cercare
di capire il contesto in cui lo stesso si è sviluppato.
→ NON RIVOLGERE domande troppo specifiche sui sintomi dopo un’inchiesta pro
forma sulla malattia in atto.
→ ATTENERSI alle domande iniziali, come sono scritte, fatta eccezione per le
modificazioni necessarie se il soggetto ha già riferito certe informazioni, oppure se
l’intervistatore vuole richiedere alcune chiarificazioni.
→ NON RIVOLGERE INIZIALMENTE DOMANDE PROPRIE
pensando che
questa sia una maniera migliore per ottenere la stessa informazione. L’introduzione di
modificazioni delle domande può produrre variazioni del loro significato. E’ stata
curata con molta attenzione la formulazione delle frasi di ogni domanda.
→ RIVOLGERE
domande addizionali di chiarificazione per ottenere dettagli con le
parole del soggetto, come “Mi può parlare di ciò?” o “Lei vuol dire che…?”.
→ NON UTILIZZARE l’intervista come se fosse una lista per un test vero/falso.
→ UTILIZZARE il proprio giudizio clinico nei riguardi di un sintomo, prendendo in
considerazione tutte le informazioni disponibili, e facendo notare al soggetto
(gentilmente, naturalmente) le risposte che sono contraddittorie con altre informazioni.
→ NON ACCETTARE necessariamente la risposta del soggetto se è in contraddizione
con altre informazioni o se l’intervistatore ha motivo di credere che non sia valida.
→ ASSICURARSI che il soggetto comprenda quello che gli state chiedendo. Può essere
necessario ripetere o riformulare la domanda o chiedere al soggetto se ha capito. In
alcuni casi può essere utile descrivere l’intera sindrome sulla quale state rivolgendo
domande (per es. un episodio maniacale).
→ NON USARE parole che il soggetto non può capire.
→ ASSICURARSI che voi e il soggetto state facendo riferimento allo stesso periodo di
tempo (quello giusto) per ogni domanda.
→ NON DARE PER SCONTATO che i sintomi che il soggetto sta descrivendo siano
raggruppati nello stesso periodo di tempo, a meno che non ve ne siate assicurati. Per
esempio, il soggetto può parlare di un sintomo che si è verificato un anno fa e di un
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altro che è comparso la settimana scorsa, quando voi state rivolgendo domande
concernenti sintomi per un possibile Episodio Depressivo Maggiore, che sono apparsi
insieme durante un periodo di due settimane.
→ CONCENTRARSI per ottenere tutte le informazioni necessarie riguardanti il criterio
considerato. Come detto sopra, questo può rendere necessario che l’intervistatore
rivolga ulteriori domande.
→ NON CONCENTRARSI solo per ottenere la risposta alla domanda.
→ SIGLARE “1” O “2” le risposte del soggetto riguardanti un sintomo psicotico dubbio.
→ NON DEFINIRE come delirio una credenza religiosa o un’idea prevalente accettate in
alcuni strati sociali. NON confondere le ossessioni o rimuginazioni con le allucinazioni
uditive.
→ ASSICURARSI che ogni sintomo che è stato siglato come presente sia significativo
dal punto di vista diagnostico. Per esempio, se un soggetto afferma di aver sempre
avuto difficoltà a dormire, allora quel sintomo non deve essere siglato come presente
nella parte della SCID riferita alla diagnosi di Episodio Depressivo Maggiore (a meno
che la difficoltà a dormire sia ulteriormente peggiorata durante il periodo di tempo che
viene esaminato). Questo è particolarmente importante quando una condizione
episodica (come l’Episodio Depressivo Maggiore) è sovrapposta ad una condizione
cronica (come il Disturbo Distimico).
→ FARE ATTENZIONE
alle negazioni doppie, specialmente nei criteri di esclusione
(per es., NON è attribuibile a un lutto) significa che un punteggio “1” viene siglato se si
tratta di un lutto, un punteggio “3” se non è vero.
→ NON CODIFICARE
1 per un criterio di esclusione quando ciò che realmente
significa è che l’item escluso NON è presente (per es. se il criterio dice “NON dovuto
agli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale o sostanza”, siglare “1”
significa che il disturbo è secondario, cioè dovuto a condizione medica generale o
sostanza, siglare “3” significa che il disturbo è primario (NON dovuto agli effetti
fisiologici di una condizione medica generale o sostanza). (Pensa: “Sì, non abbiamo
banane”—“3, non abbiamo condizioni eziologiche mediche o legate a sostanze”).
→ FORMULARE DIAGNOSI secondo i criteri della SCID, e registrarle sulle Pagine dei
Punteggi Riassuntivi.
→ NON FORMULARE UNA DIAGNOSI che voi pensate sia corretta, ma che non è
stata individuata in accordo con le regole della SCID. (La vostra diagnosi, se diversa da
quella della SCID, può essere annotata alla fine delle Pagine dei Punteggi Riassuntivi).
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→ SEGUIRE accuratamente l’ordine della SCID, a meno che non vi siano istruzioni di
saltare a un’altra sezione.
→ NON SALTARE
una sezione senza compilarla perché siete sicuri che non sia
applicabile al soggetto (per es., non saltare la sezione dei sintomi psicotici perché siete
sicuri, sulla base dei dati raccolti dalla Rassegna Anamnestica, che il soggetto non ha
mai avuto sintomi psicotici).
→ SELEZIONARE le opzioni di codificazione che vengono presentate.
→ NON SIGLARE “2” quando le possibilità sono “1” o “3”.
10. ISTRUZIONI SPECIALI PER I MODULI INDIVIDUALI
Questa sezione della Guida dell’Esaminatore fornisce istruzioni specifiche per
ciascuno dei moduli individuali della SCID.
10. 1 PAGINE DEI PUNTEGGI RIASSUNTIVI
Le Pagine dei Punteggi Riassuntivi corrispondono al modulo più importante della
SCID poiché, in pratica, è utilizzato come la fonte dell’informazione diagnostica per
l’analisi dei dati. Un errore o omissione su queste pagine produce dati diagnostici erronei.
10. 1. 1 ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI AI DISTURBI INDIVIDUALI
Le Pagine dei Punteggi Riassuntivi riportano i Disturbi sull’Asse I compresi nella
SCID, ciascuno preceduto da un numero di codice a due cifre. Tale codice sarà utile per
indicare la Diagnosi Principale (al termine della valutazione).
Per la maggior parte delle diagnosi viene attribuito il punteggio nella colonna centrale
indicando la prevalenza nel corso della vita. Viene cerchiato il punteggio “3” se i criteri
previsti per il disturbo sono stati interamente soddisfatti durante un periodo qualsiasi del
corso della vita dell’individuo; il punteggio “2” se i criteri previsti per il disturbo sono stati
soddisfatti per la maggior parte, ma non tutti; il punteggio “1” se i criteri non sono mai stati
soddisfatti. Per ciascun disturbo codificato “3”, viene attribuito un punteggio addizionale
nella colonna di destra che indica se i criteri diagnostici del disturbo sono in atto (cioè
soddisfatti durante l’ultimo mese). Per quelle diagnosi che sono state formulate solo se il
disturbo è in atto (cioè il Disturbo Distimico, il Disturbo d’Ansia Generalizzata, i Disturbi
Somatoformi e il Disturbo dell’Adattamento) il punteggio nella colonna centrale indica,
invece, che i criteri sono stati soddisfatti durante l’ultimo mese. Sottotipi e specificatori
vengono indicati cerchiando i numeri riportati sotto il disturbo.
E’ probabile che, quando si effettua la valutazione con la SCID, possano essere
diagnosticati più disturbi. In tal caso è sempre utile indicare la “Diagnosi Principale”, cioè
il disturbo che costituisce la ragione principale dell’intervento clinico (su cui viene
concentrata l’attenzione per la definizione del trattamento). Viene indicata annotando i due
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numeri delle diagnosi della SCID riportati sul lato sinistro delle diagnosi (per es., 04 per il
Disturbo Depressivo Maggiore).
Il Disturbo dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale, il Disturbo
dell’Umore Indotto da Sostanza, il Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica
Generale, il Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza, il Disturbo d’Ansia Dovuto a
Condizione Medica Generale e il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanza includono
l’istruzione “specificare:____”. Questo indica che la sostanza specifica o la condizione
medica generale dovrebbe essere annotata (eziologia).
10. 1.2 LA VALUTAZIONE DELL’ASSE IV DEL DSM-IV
L’Asse IV del DSM-IV serve per annotare i problemi psico-sociali e ambientali
rilevanti che possono essere importanti per la gestione clinica dell’individuo. Alcune aree
problematiche sono presentate in un elenco, allo scopo di assicurare una valutazione
comprensiva. L’intervistatore dovrebbe registrare ogni area problematica rilevante ed in
seguito specificare il particolare tipo di problema (per es. disoccupazione, divorzio). Nella
maggior parte dei casi le informazioni raccolte durante la somministrazione della SCID
(specialmente dall’ultima sezione della Rassegna Anamnestica), sono sufficienti per siglare
l’Asse IV della SCID. Se le informazioni mancano possono essere improvvisate alcune
domande addizionali (per es., “La sua depressione ha causato tensione all’interno del
rapporto con sua moglie?”).
10. 1. 3 LA VALUTAZIONE DELL’ASSE V DEL DSM-IV
La valutazione dell’Asse V comporta una siglatura che utilizza la Scala di Valutazione
Globale di Funzionamento (VGF). Per effettuare tale valutazione l’esaminatore sceglie il
valore che meglio riflette il livello attuale di funzionamento del soggetto. La Scala VGF è
divisa in dieci livelli di funzionamento. La descrizione di ogni livello ha due componenti: il
primo si riferisce alla gravità del sintomo e il secondo al funzionamento. La valutazione
VGF viene effettuata all’interno di un particolare decile se o la gravità del sintomo o il
livello di funzionamento rientrano all’interno di quel range. Per es. la prima parte della
descrizione del range 41-50 indica “seri sintomi (per es., ideazione suicidaria, rituali
ossessivi gravi)” e la seconda parte “qualsiasi seria compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo e scolastico (per es., nessun amico, incapacità di mantenere un lavoro).”
La Scala VGF comprende due scale in una: una scala per misurare la gravità del sintomo e
un’altra scala per misurare il livello di funzionamento. Notare che la SCID prevede due
misurazioni: una attuale (livello più basso dell’ultimo mese) e il punteggio VGF più alto
ottenuto in un particolare periodo di tempo (che può essere utile per indicare il livello di
funzionamento potenziale dell’individuo quando c’è la remissione del disturbo).
QUATTRO TAPPE PER LA VALUTAZIONE DELL’ASSE V
TAPPA 1: Iniziando dall’alto, valutare ciascun range chiedendo a se stesso: “La gravità del
sintomo del soggetto o il suo livello di funzionamento è peggiore di quello indicato in
questo range?”
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TAPPA 2: Scorrere verso il basso la scala fino a raggiungere il range che meglio descrive la
gravità del sintomo o il livello di funzionamento, considerando IL PEGGIORE.
TAPPA 3: Il range immediatamente sotto a quello scelto dovrebbe essere troppo peggiore
sia rispetto alla gravità del sintomo che al livello di funzionamento. Se non è così è
opportuno scorrere in basso nella scala.
TAPPA 4: Per determinare il numero specifico all’interno del range di 10 punti, considerare
se il paziente funziona al livello più basso o al livello più alto del range.
Un metodo alternativo è quello di trattare la VGF come se avesse due scale: una per la
gravità del sintomo e un’altra per il livello di funzionamento. Utilizzando le suddette tappe,
attribuire un primo punteggio per la gravità del sintomo e un secondo punteggio per il
livello di funzionamento. Il PEGGIORE dei due può essere utilizzato per La VGF.
10. 2 RASSEGNA ANAMNESTICA
Questo modulo permette all’intervistatore di ottenere informazioni sufficienti per fare
un tentativo di diagnosi provvisoria prima di rivolgere, in modo sistematico, domande
specifiche sui sintomi riportati nei moduli successivi. La Rassegna Anamnestica nella
SCID-P è divisa in due sezioni: malattia in atto o esacerbazione e storia della precedente
malattia mentale. Questa divisione è utile quando il soggetto ha un episodio in atto che è
distinto dai precedenti episodi. Quando c’è un disturbo cronico con periodi di remissione
parziale e di esacerbazione (per es. Disturbo cronico Depressivo Maggiore), l’esaminatore
deve prendere una decisione clinica su ciò che costituisce il periodo della malattia in atto.
Spesso questo giudizio sarà basato sull’informazione relativa a quando c’è stato un
importante cambiamento del funzionamento (per es. abbandono del lavoro, della scuola). La
sequenza delle domande nella Rassegna Anamnestica non scorrerà facilmente se la malattia
in atto non è chiaramente distinguibile dai problemi cronici o ricorrenti, e l’esaminatore può
trovarsi costretto a improvvisare alcune domande per chiarire il decorso clinico.
La Rassegna Anamnestica della SCID-NP non presuppone l’esistenza di una malattia
attuale e indaga sui problemi emozionali e sui trattamenti di cui il soggetto può aver avuto
bisogno. Se il soggetto non ha mai avuto alcun trattamento psichiatrico, due domande sono
particolarmente importanti nella Rassegna Anamnestica per individuare periodi di possibili
disturbi mentali nel corso della vita del soggetto: 1) Si sono mai verificati periodi durante i
quali il soggetto è stato incapace di andare a lavorare o di andare a scuola? e 2) Quando, nel
corso della sua vita, il soggetto è stato maggiormente a disagio?
Se, rivolgendo domande sul trattamento passato, appare chiaro che il soggetto ha avuto
una storia particolarmente complicata, può essere utile andare allo Schema Anamnestico,
situato alla fine della Rassegna Anamnestica. Questo Schema offre una struttura per
registrare la storia dei trattamenti in passato secondo un ordine cronologico.
Quando la SCID è utilizzata per intervistare soggetti con sintomi psicotici, è spesso
necessario ricorrere a informazioni ausiliarie per stimolare le risposte alle domande della
Rassegna Anamnestica. Per esempio, se un soggetto nega di avere qualsiasi idea sul perché
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è stato accompagnato a un Servizio Psichiatrico, l’esaminatore può dire: ”Le note al
ricovero riportano che stava bruciando i suoi vestiti nella vasca da bagno e che sua madre ha
chiamato la polizia. E’ tutto?”. In molti casi in cui il paziente ha una psicosi in atto, molte
delle informazioni devono provenire dalla cartella clinica o da altre fonti di informazione.
Nella Rassegna Anamnestica ai soggetti vengono rivolte domande sui trattamenti
passati, compresi quelli farmacologici. L’esaminatore dovrebbe rivolgere al soggetto
domande sui farmaci che sono stati prescritti e che non sembrano appropriati. Questo
spesso offre indizi sui problemi che il soggetto non ha rammentato. Per esempio, un
soggetto che descrive solo la depressione cronica, ma che è stato trattato con litio nel
passato, può descrivere un possibile episodio maniacale quando gli viene chiesto perché gli
è stato prescritto il litio. (Naturalmente, un farmaco prescritto NON dovrebbe essere
utilizzato per giustificare una diagnosi senza verificare se il disturbo attualmente soddisfa i
criteri diagnostici, poiché il farmaco potrebbe essere stato prescritto in modo inappropriato).
La Rassegna Anamnestica conclude con dodici domande opzionali di screening.
Andare a pag 22 della Guida dell’Esaminatore per le istruzioni specifiche.
10. 3 MODULO A. VALUTAZIONE DEGLI EPISODI DELL’UMORE, DEL
DISTURBO DISTIMICO, DEL DISTURBO DELL’UMORE DOVUTO A
CMG E DEL DISTURBO DELL’UMORE INDOTTO DA SOSTANZA
Questo modulo inizia con la siglatura dell’Episodio Depressivo Maggiore,
dell’Episodio Maniacale e dell’Episodio Ipomaniacale. E’ importante notare che la siglatura
dei disturbi, che sono definiti dalla presenza (o storia) di uno o più episodi, viene effettuata
nei moduli successivi (cioè, il Modulo C per il Disturbo Schizoaffettivo e il Modulo D per il
Disturbo Depressivo Maggiore, per il Disturbo Bipolare I e per il Disturbo Bipolare II). Il
Modulo A è l’unico modulo della SCID che prevede sezioni separate per gli episodi in atto
e per gli episodi pregressi.
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI
DEPRESSIVO MAGGIORE IN ATTO (A. 1 – A. 5)
PER
L’EPISODIO
Criterio A: Rilevare una durata minima di due settimane: Quando l’esaminatore inizia a
rivolgere domande su un possibile Episodio Depressivo Maggiore, il primo obiettivo che si
deve porre è quello di determinare se, durante l’ultimo mese, si è verificato un periodo di
due settimane con umore depresso e/o perdita di interesse (oppure quando l’esordio si è
verificato durante un periodo precedente, se i sintomi persistono durante l’ultimo mese). In
caso di dubbio rispetto alla durata di due settimane dell’umore depresso, l’intervistatore
dovrebbe comunque indagare sempre sui sintomi specifici, poiché spesso accade che i
pazienti tendano a minimizzare un problema quando questo viene indagato per primo; se
aiutati a riflettere, invece, riescono a ricordare che i sintomi sono durati due settimane.
Rilevare la presenza di alcuni sintomi che si manifestano durante lo stesso periodo di due
settimane: Una volta determinato che l’umore depresso o la perdita di interesse ha avuto una
durata di almeno due settimane, l’obiettivo successivo è quello di determinare se, durante il
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periodo suddetto, per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, si sono manifestati
almeno 4 sintomi addizionali. Occorre, quindi, individuare con il soggetto, durante l’ultimo
mese, un periodo di due settimane e successivamente essere sicuri che il soggetto abbia
capito che le domande si riferiscono solo a quel periodo. Qualsiasi periodo di due settimane
dell’ultimo mese va bene (viene raccomandato di far scegliere al paziente quello che
percepisce come il peggiore). Se il soggetto riferisce che l’umore depresso è stato quasi
sempre uguale durante l’ultimo mese, è opportuno mettere a fuoco le ultime due settimane.
TRABOCCHETTI PIU’ COMUNI: Uno degli errori più comuni commessi
dall’esaminatore in questa sezione è quello di non assicurarsi che ciascun sintomo sia
presente “per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno”. Raccomandiamo di
domandare chiaramente, per ogni sintomo, fino alla noia, “ In questo periodo si è verificato
per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno?”, poiché non esiste altro modo per
verificare se questo criterio riferito alla durata è soddisfatto. Non dare per scontato che se i
primi sintomi sono presenti per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, la stessa cosa
debba avvenire anche per gli altri sintomi. Notare che l’item A(9) non deve essere presente
ogni giorno (l’ideazione suicida ricorrente o un singolo tentativo di suicidio ottiene la
siglatura “3”).
Un altro errore comune è quello di dimenticare di chiedere la seconda metà di un item
se il soggetto risponde “no” alla prima parte. Per esempio l’item A(7) può essere siglato “3”
se è stato presente un senso di autosvalutazione oppure un eccessivo senso di colpa. Se il
soggetto nega il senso di autosvalutazione, l’intervistatore non dovrebbe codificare l’item
con “1” ma indagare anche il senso di colpa. Gli esaminatori interessati possono riportare le
risposte del soggetto a entrambe le parti dell’item.
Un terzo punto problematico è come considerare i sintomi che si verificano in un
contesto di comorbidità con una condizione medica generale. A certe condizioni mediche
generali, infatti, possono essere associati sintomi psichiatrici, come per es. quelli di un
episodio depressivo (perdita di peso, insonnia, fatica). In questo caso la sintomatologia deve
essere attribuita alla depressione o alla condizione medica generale? La regola del DSM-IV
è quella di considerare tali sintomi come espressione di un episodio depressivo, A MENO
CHE siano chiaramente attribuibili alla condizione medica generale. Per es., l’insonnia
legata a tosse notturna dovuta a bronchite non dovrebbe essere siglata “3” all’item A(4). In
modo simile i sintomi non devono essere attribuiti a un Episodio Depressivo Maggiore se si
riferiscono a un altro disturbo. Per es., la perdita di peso dovuta al rifiuto di mangiare a
causa di un delirio che il cibo sia avvelenato non dovrebbe essere codificata “3”.
Un ultimo punto è se considerare come parte dei sintomi di un episodio depressivo,
quelli che sono stati presenti prima dell’inizio dell’episodio (per es. insonnia cronica). Tali
sintomi portano alla diagnosi di un Episodio Depressivo Maggiore solo se sono diventati
notevolmente peggiori durante l’episodio depressivo. Per es., se un individuo di solito
impiega 30 minuti ad addormentarsi e riferisce che, da quando è iniziato l’episodio
depressivo, gli occorrono due ore, potrebbe essere opportuno siglare “3” all’item A(4).
Criterio A(1): L’umore depresso può essere riconosciuto direttamente (“Mi sono sentito
depresso”) o espresso attraverso uno dei suoi molti sinonimi (triste, malinconico, lacrimoso,
di umore nero”, “Non riesco a smettere di piangere”). L’umore depresso nell’Episodio
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Depressivo Maggiore può essere distinto dalla depressione comune (cioè non patologica)
solo in virtù della sua persistenza e gravità. Per soddisfare questo criterio l’umore depresso
del soggetto deve essere stato presente per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno,
per almeno due settimane. Notare che il criterio può essere siglato “3” basandosi sulle
informazioni che provengono dall’osservazione del soggetto, anche quando sono in
contrasto con quanto da lui riportato (per es. un paziente negava di essere depresso mentre
lo staff clinico riferiva che era continuamente a piangere).
Criterio A(2): Anche se il sintomo principale dell’Episodio Depressivo Maggiore è l’umore
depresso, quest’ultimo può essere diagnosticato anche in assenza di una percezione
soggettiva di depressione. Alcuni soggetti, in particolare quelli con grave sintomatologia,
hanno perso la capacità di percepire la tristezza. Altri possono avere uno stile cognitivo o
provenire da contesti culturali in cui le sensazioni di tristezza non sono espresse. Per tali
soggetti il sintomo di perdita di interesse o piacere va valutato come un “equivalente
dell’umore depresso” e può essere sostituito ad esso, riferendosi all’intervallo di due
settimane per applicare i criteri A(3)-A(9). La prova di questo sintomo può consistere nel
fatto che il soggetto riferisce una generale diminuzione di piacere (per es. niente mi rende
felice) o comportamenti specifici come non riuscire a leggere un libro, a guardare la TV, ad
andare al cinema, a socializzare con gli amici o familiari o ad avere interessi sessuali.
Quando si sigla questo item è opportuno sapere che, per attribuire il punteggio “3”, non è
richiesta la completa perdita di interesse o di piacere, ma che è sufficiente una significativa
riduzione della capacità di provare piacere.
Criterio A(3): Questo item viene siglato “3” se si è verificato un cambiamento significativo
dell’appetito (aumento o diminuzione) O un significativo cambiamento di peso durante un
periodo di due settimane. Notare che la prima parte di questo item mette a fuoco l’appetito
e non la quantità di cibo consumato; così un punteggio “3” dovrebbe essere attribuito solo
se il soggetto riconosce un cambiamento significativo del suo appetito. Poiché questo è un
item composto che richiede un cambiamento o dell’appetito o del peso, occorre indagare sul
cambiamento del peso solo se non si verifica un cambiamento significativo dell’appetito.
(Considerare, tuttavia, anche la possibilità che cambiamenti significativi di peso senza
cambiamenti corrispondenti di appetito dipendano da una condizione medica generale).
Criterio A(4): L’insonnia si può manifestare in molti modi diversi, ognuno dei quali può
essere preso in considerazione per siglare questo item. Questi comprendono la difficoltà ad
addormentarsi, lo svegliarsi ripetutamente durante la notte, lo svegliarsi prima del solito
rispetto alle normali abitudini della persona e la difficoltà a riaddormentarsi. L’ipersonnia
consiste nel dormire più del solito. Notare che è difficile e non molto significativo stabilire
una definizione assoluta del numero di ore di sonno corrispondente all’insonnia o
all’ipersonnia, a causa della forte variabilità individuale rispetto al bisogno di dormire.
Tuttavia, come indicazione, si può dire che, rispetto alle normali abitudini del soggetto,
dormire due ore in più o in meno al giorno, potrebbe costituire ipersonnia o insonnia. Notare
che l’ipersonnia non dovrebbe essere codificata per un soggetto che sta a letto per la
maggior parte del giorno senza dormire.
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Criterio A(5): L’agitazione psicomotoria e il rallentamento si riferiscono a cambiamenti
dell’attività motoria e del ritmo del pensiero. Mentre molti soggetti depressi descrivono una
sensazione soggettiva di essere irrequieti o rallentati, questo item non dovrebbe essere
siglato a meno che i sintomi non vengano notati chiaramente da un osservatore esterno (per
es. il soggetto è incapace di camminare o di stare seduto, o sembra muoversi lentamente).
Se il sintomo non è presente e non è osservabile dall’intervistatore, altre persone devono
aver osservato e descritto in modo convincente agitazione o rallentamento riferite al
passato. Occorre distinguere la sensazione di essere rallentato (per es. “Ho la sensazione di
camminare attraverso un vaso di melassa”) da quella di mancanza di energia, poichè
quest’ultima viene codificata con l’item successivo.
Criterio A(6): I soggetti con questo sintomo possono riferire di sentirsi stanchi, “con poca
energia”, “deboli” o completamente “prosciugati” dopo un’attività fisica minima. Quando
un soggetto si lamenta, l’intervistatore dovrebbe riuscire a distinguere il sintomo della
perdita di energia da quello della perdita di interesse o di motivazione che può essere
associato.
Criterio A(7): E’ necessario stare attenti per la siglatura di questo item poiché i soggetti
che sono depressi ma non presentano l’intera sindrome dei sintomi del Disturbo Depressivo
Maggiore, spesso riconoscono di avere sensazioni sgradevoli riguardo a se stessi oppure si
sentono in colpa. Questo item richiede un disturbo più grave rispetto alla percezione di sé, o
sensazioni di inutilità (autosvalutazione) o di colpa eccessiva o inappropriata. Se, dopo aver
chiesto a un soggetto come si sente, si ottiene come risposta “Mi sento male” o “Non mi
piaccio”, è spesso utile approfondire questo item (per es. “Quanto sta male? Così male che
si sente inutile?”). Allo stesso modo capita che i soggetti riferiscono spesso sensi di colpa
per l’impatto negativo sugli altri dei loro problemi (“Mi sento in colpa perché sono un
peso”), anche se tali sensazioni non sono eccessive o inappropriate. Una risposta veramente
positiva, che comporta la siglatura “3” richiede una colpa chiaramente esagerata e
inappropriata (per es., “Sento di aver distrutto la mia famiglia per sempre”).
Criterio A(8): La compromissione cognitiva nella depressione talvolta è così grave da
somigliare alla demenza. Con una compromissione meno grave, ma ancora significativa, un
paziente può essere incapace di concentrarsi rispetto a qualsiasi tipo di attività (per es.,
vedere la TV, leggere un giornale) a causa dell’incapacità di allontanare pensieri contorti.
Gli intervistatori potrebbero notare che la compromissione causata da questo sintomo può
variare in rapporto al livello di capacità del soggetto. Per es., un matematico teoretico può
essere ancora capace di guardare la televisione ma non di concentrarsi su prove
matematiche; in tal caso va attribuito un punteggio “3”.
E’ opportuno notare che la seconda metà di questo item tratta un diverso tipo di
compromissione (cioè l’indecisione). Un soggetto che presenta questo sintomo può riferire
la sensazione di sentirsi paralizzato anche davanti a decisioni semplici, come quale vestito
indossare o quale cibo mangiare.
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Criterio A(9): Questo è il solo sintomo che, per ottenere la siglatura “3”, non si deve
manifestare necessariamente quasi ogni giorno e per almeno due settimane. Ideazioni
suicidarie ricorrenti o un singolo tentativo di suicidio è sufficiente, come frequenti pensieri
del tipo: “Preferirei essere morto” oppure “La mia famiglia starebbe meglio se fossi
morto”. Se si riscontrano ideazioni suicidarie in atto, è necessario che l’esaminatore indaghi
sulla serietà di questi pensieri e che agisca in modo appropriato, come comunicare questa
informazione allo psichiatra curante.
I comportamenti di automutilazione (tagliarsi, bruciarsi ecc…) senza intento
suicidario, che sono solo un’espressione di rabbia o frustrazione o che vengono effettuati
con lo scopo di controllare l’ansietà, devono essere siglati “1”.
(Nota: il criterio B del DSM-IV, che esclude una diagnosi di Episodio Depressivo
Maggiore se sono soddisfatti anche i criteri per un episodio misto, sono stati omessi poiché
gli Episodi Misti sono codificati nella SCID come simultaneamente Maniacali e
Depressivi.)
Criterio C: Significatività clinica: Il DSM-IV ha aggiunto questo criterio della
“significatività clinica” alla maggior parte dei disturbi allo scopo di sottolineare la necessità
che un quadro sintomatico causi una compromissione o un disagio per poter essere
diagnosticato come un disturbo mentale. Questi criteri sono stati inclusi nella SCID per
ragioni di completezza ma è raramente necessario rivolgere la corrispondente domanda al
soggetto. Questo criterio può però aiutare l’intervistatore a prendere una decisione rispetto
alla formulazione della diagnosi, in particolare negli studi effettuati con soggetti che non
sono pazienti e che presentano valori sotto-soglia per un disturbo.
Criterio D: Questo criterio indica all’intervistatore di considerare ed escludere la possibilità
che una condizione medica generale o una sostanza costituisca un fattore eziologico. Andare
a pag 19 per una discussione generale su come applicare questo criterio, e a pag. 44, 45 e 46
per una discussione del criterio per il Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica
generale e per il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza.
Criterio E: Esclusione del Lutto Semplice. A questo punto della SCID è già stato
individuato un periodo depressivo di almeno due settimane. Se, tuttavia, tale periodo viene
considerato come una reazione normale alla morte di una persona cara, non deve essere
diagnosticato come Episodio Depressivo Maggiore bensì come Lutto. Di conseguenza il
giudizio clinico richiesto da questo item riguarda la valutazione della reazione depressiva;
considera, cioè, se è stato superato il limite (in termini di persistenza e gravità) tra il Lutto e
il Disturbo Depressivo Maggiore. Il DSM-IV fornisce due indicazioni utili a diagnosticare il
Disturbo Depressivo Maggiore anziché il Lutto: 1) se i sintomi depressivi (cioè, almeno 5,
per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno) sono durati per almeno due mesi dopo la
morte, o 2) se sono presenti alcuni sintomi depressivi che di solito non si accompagnano al
lutto (per es., ideazione suicidaria, rallentamento psicomotorio ecc…).
Notare che questo è uno degli item con doppio negativo, cioè il punteggio “3” viene
attribuito se i sintomi non sono attribuibili al lutto (“Si’, non abbiamo lutto”), e il
punteggio “1” se si tratta di un lutto.
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Numero degli Episodi: Dopo aver attribuito il punteggio “3”, indicando così che i criteri
diagnostici per l’Episodio Depressivo Maggiore sono soddisfatti, l’intervistatore viene
guidato a valutare il numero degli episodi. Questo comporta la necessità di domandare al
paziente di riferire quante volte ha avuto un Episodio Depressivo Maggiore; ciò non
significa che deve indagare sui sintomi di ciascun episodio. L’indicazione del numero degli
episodi è infatti sufficiente. Tuttavia gli esaminatori che sono interessati allo specifico
quadro sintomatico di ogni singolo episodio in passato, possono andare al Modulo J per
documentare i dettagli degli episodi depressivi.
Specificatori di Episodio: La siglatura di un Episodio Depressivo Maggiore in Atto
conclude con criteri per specificare se l’episodio è Con Esordio Postpartum, Con
Manifestazioni Catatoniche, Con Manifestazioni Melanconiche e Con Manifestazioni
Atipiche. Devono essere considerati tutti e quattro questi specificatori SOLO per l’episodio
dell’umore in atto. Se l’esaminatore desidera evitare la siglatura di questi specificatori, può
continuare a pag. A. 18 (Episodio Maniacale in Atto).
CON ESORDIO POSTPARTUM: Questo specificatore si applica se l’Episodio Depressivo
Maggiore ha il suo esordio entro 4 settimane dal parto. Nel DSM-IV il termine
“postpartum” generalmente si riferisce al periodo dopo la nascita, non all’aborto.
CON MANIFESTAZIONI CATATONICHE: Questo criterio è quasi sempre codificato
basandosi sulle informazioni storiche o su altre fonti di informazione o su precedenti
registrazioni, poiché i soggetti con catatonia sono incapaci di fornire tali informazioni
direttamente. Alcuni items sono relativamente specifici per la catatonia e sono facili da
identificare (per es., (4) comportamento particolare, e (5) ecolalia). Altri sintomi, come
l’eccitamento catatonico e l’immobilità catatonica differiscono dai sintomi dell’umore,
come l’agitazione e il rallentamento, solo rispetto al grado. Per es., il rallentamento dei
movimenti a causa del quale una persona impiega due ore per vestirsi corrisponde ad un
rallentamento psicomotorio, mentre la completa immobilità che dura molte ore dovrebbe
essere considerata catatonia.
CON MANIFESTAZIONI MELANCONICHE: La presenza di questi sintomi durante un
Episodio Depressivo Maggiore indica una forma di depressione grave particolare che più
facilmente può rispondere al trattamento biologico. Questo sottotipo si applica al peggior
periodo di episodio in atto che può essersi verificato o meno durante l’ultimo mese. Poiché
alcuni di questi sintomi (per es., A(1), B(4), B(5) e B(6) fanno parte dei nove items
dell’Episodio Depressivo Maggiore, l’intervistatore può siglarli senza rivolgere al soggetto
ulteriori domande se il periodo peggiore corrisponde al periodo indagato durante la
valutazione dell’Episodio Depressivo Maggiore in atto. Nota, tuttavia, che i sintomi
corrispondenti ai criteri A(1), B(4) e B(5) di questa forma di depressione (cioè, “perdita di
interesse…”, “rallentamento psicomotorio marcato” e “anoressia significativa”) sono più
gravi di quelli corrispondenti agli items dell’Episodio Depressivo Maggiore, così possono
essere necessarie ulteriori domande per accertare se il sintomo è presente ad un certo livello
di gravità. L’item B(6) (“colpa eccessiva o inappropriata”) può necessitare di ulteriori
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 35
domande se il soggetto riferisce “sensazioni di inutilità” in corrispondenza all’item
dell’episodio Depressivo Maggiore A(7).
I restanti items specificano il tipo Melanconico. La perdita di reattività dell’item A(2)
caratterizza la depressione che non cambia in risposta a eventi che normalmente possono far
star bene il soggetto. Per l’item B(1) il soggetto deve riferire che i sintomi depressivi sono
qualitativamente diversi dalla normale “tristezza”. Alcuni pazienti riferiscono la sensazione
di “essere nella nebbia” o di essere fisicamente malati.
CON MANIFESTAZIONI ATIPICHE: Questo specificatore può essere diagnosticato solo se
l’episodio in atto non è stato Con Manifestazioni Catatoniche o Con Manifestazioni
Melanconiche. Mentre il disturbo Con Manifestazioni Melanconiche presenta spesso un
umore non reattivo, quello Con Manifestazioni Atipiche si manifesta con una depressione
reattiva, cioè l’umore migliora in risposta a eventi positivi attuali o potenziali. I pazienti con
caratteristiche atipiche sono spesso sensibili alle buone e alle cattive notizie. Infatti gli
episodi sono spesso scatenati da una perdita affettiva e migliorano nettamente quando la
situazione cambia (per es. inizio di una nuova relazione affettiva). I caratteristici sintomi
vegetativi sono nell’opposta direzione di quelli sperimentati nella melanconia. Invece di
insonnia e anoressia, c’è spesso ipersonnia e il mangiare in eccesso (particolarmente i
dolci). Diversamente dagli altri criteri che descrivono quei sintomi di “stato” che si
manifestano durante lo stesso periodo di due settimane, il criterio B(4) descrive un sintomo
di “tratto” (cioè ipersensibilità al rifiuto interpersonale) che non è presente soltanto durante
gli episodi dell’umore.
Stewart e altri (Stewart, et al., 1993), presso il Servizio per la Valutazione della
Depressione del New York State Psychiatric Institute hanno specificato gli items come
segue:
Reattività dell’Umore: un aumento del 50% rispetto all’umore; Significativo Aumento del
peso o incremento del peso : incremento di 10-15 libbre durante gli ultimi 3 mesi; abbuffate
di cibo almeno tre volte alla settimana o bisogno di mangiare in eccesso per almeno 5 giorni
la settimana; Ipersonnia: dormire almeno 10 ore al giorno per almeno 3 giorni la settimana;
Paralisi plumbea: almeno un’ora al giorno, per 3 giorni la settimana.
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI
DEPRESSIVO MAGGIORE PREGRESSO (A. 12 – A. 15)
PER
L’EPISODIO
Se i sintomi non soddisfano i criteri diagnostici per un episodio in atto, l’intervistatore
indaga in dettaglio su qualsiasi periodo di umore depresso o perdita di interesse verificatosi
in passato. A causa della difficoltà che alcuni soggetti possono avere a ricordare i sintomi
specifici che hanno caratterizzato un episodio depressivo verificatosi alcuni anni prima,
l’intervistatore dovrebbe scegliere uno specifico intervallo di due settimane durante il
periodo depressivo su cui focalizzare le domande successive. Raccomandiamo di utilizzare
le vacanze, le stagioni o altri eventi di vita (per es. compleanni, diplomi) come punti di
riferimento per percorrere il periodo di due settimane durante il quale la depressione è stata
peggiore.
Questo processo di riesamina del passato, da parte del soggetto, serve anche a
trasformare un periodo di tempo da una semplice astrazione a un ricordo più vivido,
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 36
aumentando così la validità dei sintomi specifici riferiti. Per esempio, un soggetto riferisce
di essere stato depresso per diversi mesi quando frequentava il college. L’intervistatore può
cercare di individuare un intervallo di due settimane nel modo seguente: “So che è difficile
essere precisi, ma ho la necessità di focalizzare un periodo di due settimane durante il quale
lei si è sentito peggio “Mentre frequentava il college, era depresso durante l’autunno o la
primavera?” Se il soggetto risponde “Durante la primavera”, può chiedere:“All’inizio o alla
fine della primavera?” ecc…
In quelle situazioni nelle quali il soggetto riferisce più di un episodio passato durante il
corso della sua vita, l’esaminatore dovrebbe stabilire qual’è stato “il peggiore”, e focalizzare
le domande successive sul periodo peggiore di due settimane durante l’episodio peggiore.
Tuttavia ci sono due eccezioni rispetto a questa regola. Se c’è stato un episodio durante
l’anno passato l’esaminatore dovrebbe rivolgere domande su tale periodo, anche se non è
stato il peggiore, perché è più recente e perché il soggetto può ricordarlo meglio. Inoltre,
quando vi sono numerosi episodi tra cui scegliere, l’intervistatore con esperienza dovrebbe
evitare di mettere a fuoco un episodio che potrebbe essere stato causato da una CMG o da
una sostanza o che potrebbe corrispondere ad una reazione di lutto. RICORDARE che la
siglatura dell’Episodio Depressivo Maggiore Pregresso deve essere effettuata SOLO SE i
criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore in Atto non sono stati soddisfatti.
Criterio A(1): Notare che la formulazione specifica di questa domanda introduttiva dipende
dal fatto di aver ottenuto o meno la risposta SI alla domanda A(1) dell’Episodio Depressivo
Maggiore in Atto (pag. A. 1). Se la risposta è stata SI, la formulazione di questa domanda
deve essere aggiustata indicando che si riferisce a un altro periodo durante il quale il
soggetto può essere stato depresso. Se la risposta è NO (cioè nessun sintomo depressivo
durante l’ultimo mese), la domanda consiste nel chiedere se c’è mai stato un periodo in cui
il soggetto si è sentito depresso.
Criterio A(2)-D: I restanti items sono identici nel contenuto a quelli dell’Episodio
Depressivo Maggiore in Atto. La principale differenza tra la valutazione dell’episodio
passato e quella dell’episodio in atto è che accade che l’esaminatore codifichi 1 per gli items
A75-A78. Se l’intervistatore sigla “1” quando valuta un episodio in atto, poi legge
l’istruzione di saltare alla valutazione dell’ Episodio Depressivo Maggiore Pregresso,
saltando così, l’episodio in atto. In contrasto, quando durante la valutazione di un episodio
pregresso l’intervistatore attribuisce il punteggio “1”, riceve l’istruzione di considerare se
ci possono essere stati altri periodi di depressione, prima di saltare all’Episodio Maniacale
in atto. Anche se presumibilmente l’intervistatore ha già rivolto domande sugli episodi
passati e scelto di mettere a fuoco il peggiore durante la valutazione degli episodi passati
(vedi sopra), la domanda è inclusa come una doppia verifica per essere sicuri di non saltare
altri episodi. Ci sono altre due circostanze in cui questo può essere probabile: 1) se
l’intervistatore ha deciso di mettere a fuoco un episodio dell’ultimo anno anziché quello
“peggiore” nel corso della vita del soggetto; oppure 2) se il concetto di “peggiore” del
soggetto si riferisce ad una specifica gravità del sintomo o al cambiamento del
funzionamento piuttosto che al numero totale dei sintomi.
Episodio Depressivo Maggiore in Remissione Parziale: Talvolta un soggetto è intervistato
con la SCID quando un Episodio Depressivo Maggiore è in Remissione Parziale. Per es.,
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 37
due mesi prima il soggetto può essere stato depresso con perdita di interesse persistente,
insonnia, poco appetito, bassa energia e ideazione suicidaria. Al momento dell’intervista il
suo umore depresso e la perdita di interesse persiste, ma sta dormendo meglio, l’appetito è
migliorato e non pensa a lungo al suicidio. I suoi sintomi non soddisfano i criteri diagnostici
per l’Episodio Depressivo Maggiore in Atto (ultimo mese), ma soddisfano i criteri per
l’Episodio Depressivo Maggiore Pregresso. Sulle Pagine dei Punteggi Riassuntivi tale
condizione del soggetto viene codificata “3” per il Disturbo Depressivo Maggiore nel Corso
della Vita, ma “1” per i criteri soddisfatti durante l’ultimo mese. Nella sezione Cronologia è
codificato “In Remissione Parziale”.
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE
MANIACALE IN ATTO (A. 18 – A. 21)
DEI
PUNTEGGI
PER
L’EPISODIO
Questa sezione comincia con un’istruzione che consente all’intervistatore di saltare
alla valutazione dell’Episodio Maniacale Pregresso se non ci sono evidenze di Episodio
Maniacale in Atto. E’ necessario ricordare che per gli scopi della SCID, “in atto” si riferisce
all’intero mese passato; questo significa che il soggetto non deve apparire maniacale
durante l’intervista per ottenere riconosciuto un episodio maniacale. Inoltre, un Episodio
Depressivo Maggiore in Atto non esclude la possibilità che il soggetto presenti anche un
Episodio Maniacale in Atto. Tali casi sono chiamati Episodi Misti nel DSM-IV e sono
codificati quando vengono attribuiti i punteggi per il tipo in atto del Disturbo Bipolare I nel
Modulo D.
Criterio A: Umore Elevato o Irritabile: Il criterio richiede un umore persistentemente
elevato, espansivo o irritabile. I soggetti spesso descrivono periodi di irritabilità che non
sono chiaramente associati a un Episodio Maniacale. Più comunemente tali periodi
corrispondono o a Episodi Depressivi Maggiori con irritabilità come caratteristica associata,
oppure a irritabilità cronica come sintomo di un disturbo della personalità. Tuttavia, se
l’intervistatore ha qualche dubbio rispetto alla probabilità che l’irritabilità possa rientrare
in un quadro Maniacale o Ipomaniacale, l’intervistatore dovrebbe continuare a rivolgere
tutte le domande sull’Episodio Maniacale allo scopo di stabilire se l’irritabilità è un sintomo
di un Episodio Maniacale o Ipomaniacale o se è attribuibile a un’altra condizione.
Criterio A: Durata di una settimana: I criteri previsti per l’Episodio Maniacale o
Ipomaniacale sono identici da un punto di vista sintomatologico, ma differiscono in termini
di durata minima (l’Episodio Maniacale ha una durata minima di una settimana mentre
l’Episodio Ipomaniacale ha una durata minima di 4 giorni) e di gravità (l’Episodio
Maniacale causa una compromissione significativa del funzionamento mentre l’Episodio
Ipomaniacale per definizione NON deve causare una compromissione significativa). Se la
durata dell’umore elevato/irritabile è meno di una settimana, l’esaminatore riceve
l’istruzione di saltare a pag. A. 24 per indagare sull’Episodio Ipomaniacale.
Criterio B(1): E’ importante ricordare che per considerare un sintomo B per la diagnosi di
un Episodio Maniacale, il sintomo deve essere presente durante il periodo di umore elevato
o irritabile e deve essere persistente e clinicamente significativo. La sola presenza di
autostima espansa non è sufficiente per siglare “3”. Per attribuire questo criterio
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 38
diagnostico, infatti, è necessario riscontrare grandiosità o autostima espansa non giustificata
da una valutazione realistica.
Criterio B(2): Il soggetto dovrebbe riferire di dormire 2 o più ore in meno del solito per
ottenere un punteggio “3” a questo item. Il paziente di solito sente di non avere bisogno di
dormire. Alcuni individui possono riferire risvegli e non sensazioni di stanchezza; più
comunemente l’individuo descrive la sensazione di non potersi calmare abbastanza per
dormire.
Criterio B(3): L’aumento della loquacità è evidente. Il discorso spesso ha una qualità
forzata, come se ci fosse molto da dire e non abbastanza tempo per dirlo. Se questo sintomo
è presente durante l’intervista, può essere difficile per l’intervistatore interrompere il
monologo del soggetto.
Criterio B(4): Questo criterio può essere codificato “3” basandosi sia su quanto riferisce il
soggetto sulla fuga delle idee o sui pensieri che si succedono rapidamente, sia sul giudizio
clinico (basato sull’osservazione del tipo di pensiero del soggetto o sulla storia clinica).
Nella fuga delle idee i pensieri non sono più connessi tra loro e il soggetto passa da un
argomento all’altro molto velocemente, con scarsissime connessioni tematiche tra gli
argomenti. In alcuni casi la connessione può essere basata sul suono anziché sul significato.
Criterio B(5): La distraibilità si riferisce a un’incapacità di escludere stimoli estranei mentre
viene concentrata l’attenzione su un particolare obiettivo. Per esempio, il soggetto può avere
difficoltà a concentrarsi sulle domande dell’intervistatore perché si distrae con il suono di
una sirena della polizia, e può aver bisogno di alzarsi e di andare a vedere fuori, sulla strada,
cosa succede.
Criterio B(6): Come conseguenza dell’umore euforico, dell’aumento di energia e di
autostima, la persona può trovarsi coinvolta più del solito in molte attività. Attività
maniacali tipiche consistono nel chiamare gli amici a tutte le ore della notte, scrivere molte
lettere, iniziare nuovi progetti. L’incremento di attività può essere più diffuso e manifestarsi
come agitazione psicomotoria (per es. essere incapace di stare seduto).
Criterio B(7): Nel perseguimento del piacere e dell’eccitamento, la persona può trovarsi
coinvolta in attività diverse da quelle usuali, senza considerare le possibili conseguenze
negative. Tipici esempi comprendono: lo spendere grosse somme di denaro (in oggetti di
lusso, regali per gli altri, vacanze costose), guidare in modo spericolato, avere
comportamenti sessuali imprudenti. Notare che la domanda della SCID (“Ha fatto qualcosa
che avrebbe potuto causare sofferenza a lei o alla sua famiglia?”) è relativamente non
specifica poiché comprende qualsiasi comportamento che riflette scarso insight o capacità di
giudizio. Questo item dovrebbe essere codificato “3” solo se il comportamento è
estremamente piacevole. Per esempio, il comportamento problematico che si verifica in
risposta a un’allucinazione o a un delirio (per es., avvicinare gli stranieri con la notizia che il
giorno del giudizio universale è vicino) non dovrebbe essere siglato “3”.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 39
Criterio B(3/4 di 7): E’ necessario notare che il numero degli items richiesti per soddisfare
il criterio B dipende da come è stato codificato il criterio A, cioè se in assenza di umore
elevato, espansivo (cioè solo umore irritabile) oppure no. Se l’umore euforico è stato
presente sono necessari solo tre criteri diagnostici B. L’umore irritabile richiede, invece, un
minimo di quattro items per poter essere differenziato dall’Episodio Depressivo Maggiore
con irritabilità.
(Il criterio C del DSM-IV, che esclude una diagnosi di Episodio Maniacale se i criteri sono
soddisfatti per un episodio misto, è stato omesso dalla SCID).
Criterio D: Se si confrontano i criteri diagnostici dell’Episodio Maniacale con quelli
dell’Episodio Ipomaniacale si può notare che si riferiscono agli stessi sintomi, ma
differiscono rispetto al livello di gravità. Questo criterio afferma che i sintomi dell’Episodio
Maniacale devono essere sufficientemente gravi da causare una compromissione marcata,
che richiede il ricovero, oppure da includere caratteristiche psicotiche. Diversamente deve
essere formulata una diagnosi di Episodio Ipomaniacale. Per questa ragione se viene
attribuito il punteggio “1” l’intervistatore viene guidato a saltare ai criteri per l’Episodio
Ipomaniacale in Atto.
Criterio E: Questo criterio indica all’esaminatore di considerare se una condizione medica
generale o una sostanza costituiscono un fattore eziologico. Riferirsi a pag. 19 per una
discussione generale su come si applica questo criterio, e a pag. 44, 45 e 46 per una
discussione dei criteri per il Disturbo dell’Umore dovuto a Condizione Medica Generale e
per il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza.
Numero di Episodi: Dopo aver attribuito il punteggio “3”, indicando così che i criteri
diagnostici per l’episodio Maniacale in Atto sono stati soddisfatti, l’intervistatore riceve
l’istruzione di fare una stima del numero totale di episodi durante il corso della vita del
soggetto. Questo comporta la necessità di chiedere al soggetto di riferire quante volte ha
avuto un Episodio Maniacale (questo non significa che deve indagare su ciascun sintomo di
ciascun episodio). Una stima del numero degli episodi è sufficiente. Tuttavia gli esaminatori
interessati agli specifici quadri sintomatici di ciascun episodio pregresso possono andare al
Modulo J per documentare i dettagli degli Episodi Maniacali Pregressi.
Specificatori di Episodio: La siglatura dell’Episodio Maniacale in Atto conclude con criteri
per specificare se l’episodio è Con Esordio Postpartum e Con Manifestazioni Catatoniche.
Se l’esaminatore desidera evitare la siglatura di questi specificatori, può continuare a pag
B1. (Nota: il Disturbo Distimico viene saltato poiché questa diagnosi viene esclusa da una
storia di Episodio Maniacale).
CON ESORDIO POSTPARTUM: Vedere pag. 34 dell’Episodio Depressivo Maggiore in Atto.
CON MANIFESTAZIONI CATATONICHE: Vedere pag. 34 dell’Episodio Depressivo
Maggiore in Atto.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE DEI
IPOMANIACALE IN ATTO (A. 24 – A. 27)
PUNTEGGI
PER
Pag. 40
L’EPISODIO
Criterio A: Questa sezione della SCID viene utilizzata solo quando viene ottenuta una
siglatura “3” per il criterio A dell’Episodio Maniacale (cioè, un periodo di umore euforico o
irritabile) che però si riferisce a una durata inferiore alla settimana. In questo caso
l’intervistatore deve solo assicurarsi che la durata dell’umore elevato o irritabile sia di
almeno quattro giorni. Notare che la seconda metà del criterio sottolinea che per codificare
l’umore come “ipomaniacale” occorre che sia chiaramente diverso da quello che di solito
manifesta il soggetto. Questa valutazione può essere più problematica se rivolta a soggetti
con depressione cronica, che possono percepire come umore euforico il ritorno all’umore
che precedeva il disturbo.
Criterio B: Per definizione, un episodio Ipomaniacale è abbastanza grave da poter essere
distinto dall’umore buono “normale” (vedi criteri C e D), ma non così grave da determinare
una compromissione marcata del funzionamento (vedi criterio E). Come può essere notato,
la descrizione degli specifici sintomi ipomaniacali è identica nelle parole a quella
dell’Episodio Maniacale e la differenza si basa soltanto sulla gravità.
Criterio C: Per siglare “3” questo criterio, l’esaminatore deve assicurarsi che il
cambiamento dell’umore e gli altri sintomi corrispondano ad un evidente cambiamento del
funzionamento (per es., incremento della produttività al lavoro) rispetto a quello solito della
persona.
Criterio D: Per accertare ulteriormente che il cambiamento è significativo, questo criterio
richiede che il cambiamento del funzionamento sia osservabile dagli altri (una sensazione
soggettiva di umore elevato che non è osservata dagli altri non può essere considerata).
Possono essere prese in considerazione le situazioni in cui gli altri commentano sul
cambiamento di comportamento del soggetto.
Criterio E: Questo criterio è l’opposto del criterio C dell’Episodio Maniacale e prevede
l’assenza di serie conseguenze dovute al comportamento ipomaniacale. Se vengono riferite
conseguenze gravi questo item dovrebbe essere siglato “1” e l’intervistatore si trova davanti
a due possibilità: a) se è necessario il ricovero o se una riconsiderazione della durata dei
sintomi indica che l’episodio è durato almeno una settimana, l’esaminatore dovrebbe andare
a pag, A. 19 e trascrivere i punteggi dei sintomi del criterio B riportati dalla pag. A. 24 alla
pag. A. 25, siglare “3” per il criterio D a pag. A. 20, poi continuare a pag. A. 21. b) se
l’episodio è troppo grave per formulare una diagnosi di Episodio Ipomaniacale e troppo
breve per formulare una diagnosi di Episodio Maniacale, l’episodio deve essere
diagnosticato come Disturbo Bipolare NAS nel Modulo D (cioè, Opzione #4 per “Altro
Disturbo Bipolare” a pag D. 5) a meno che i criteri siano stati soddisfatti per un Episodio
Maniacale Pregresso, nel qual caso la diagnosi finale dovrebbe essere Disturbo Bipolare I
nel Modulo D.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 41
Criterio F: Questo criterio indica all’intervistatore di considerare una condizione medica
generale o una sostanza come fattore eziologico. Vedere a pag. 19 per una discussione
generale su come applicare questo criterio, e pag. 45 e 46 per una discussione dei criteri per
il Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale e per il Disturbo dell’Umore
Indotto da Sostanza.
Numero di Episodi: Dopo aver attribuito il punteggio “3”, indicando così che i criteri
diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale in Atto sono stati soddisfatti, l’intervistatore riceve
l’istruzione di fare una stima del numero totale di episodi durante il corso della vita del
soggetto. Questo comporta la necessità di chiedere al soggetto di riferire quante volte ha
avuto un Episodio Ipomaniacale (questo non significa che deve indagare su ciascun sintomo
di ciascun episodio). Una stima del numero degli episodi è sufficiente. Tuttavia gli
esaminatori interessati agli specifici quadri sintomatici di ciascun episodio pregresso
possono andare al Modulo J per documentare i dettagli degli Episodi Ipomaniacali
Pregressi.
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE DEI PUNTEGGI PER
MANIACALI E IPOMANIACALI PREGRESSI (A. 28 – A. 37)
GLI
EPISODI
Le istruzioni per la codificazione degli Episodi Maniacali e Ipomaniacali Pregressi
sono uguali a quelle degli Episodi Depressivi Maggiori Pregressi (vedi pag. 35). E’
opportuno ricordare che se i criteri sono soddisfatti per un Episodio Maniacale in Atto, non
occorre rivolgere domande dettagliate sugli Episodi Maniacali Pregressi. Tuttavia, se sono
soddisfatti i criteri per un Episodio Ipomaniacale è ancora necessario indagare per valutare
se i criteri per un Episodio Maniacale Pregresso sono soddisfatti; questo è indispensabile
per la formulazione di una diagnosi finale (cioè, la rilevazione di un Episodio Maniacale
Pregresso potrebbe consentire la formulazione di una diagnosi di Disturbo Bipolare I).
SIGLATURA O ATTRIBUZIONE
DISTIMICO (A. 38 – A. 41)
DEI
PUNTEGGI
PER
IL
DISTURBO
Poiché la diagnosi di Disturbo Distimico non viene formulata in presenza di un
Disturbo Psicotico cronico, è riportata l’istruzione di saltare questa sezione se la Rassegna
Anamnestica indica che un Disturbo Psicotico cronico è probabile. In rari casi può essere
necessario tornare a prendere in considerazione il Disturbo Distimico se risulta evidente che
un Disturbo Psicotico cronico non è presente.
Nella SCID (come nel DSM-IV) la diagnosi di Disturbo Distimico viene formulata solo se è
in atto (cioè se i criteri sono soddisfatti per un periodo di tempo che comprende almeno gli
ultimi due anni) a causa della difficoltà di effettuare una valutazione retrospettiva
attendibile. In assenza di Episodi Depressivi Maggiori in Atto, la valutazione del Disturbo
Distimico è facile (cioè., “C’è stato umore depresso, più alcuni sintomi depressivi
addizionali, per la maggior parte dei giorni, durante gli ultimi due anni?). Tuttavia, quando
si rileva un Episodio Depressivo Maggiore in Atto o Pregresso, formulare una diagnosi
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 42
addizionale di Disturbo Distimico è più complicato, poiché è importante in tali casi
distinguere tra Disturbo Distimico sovrapposto a Disturbo Depressivo Maggiore (cosiddetta
“doppia depressione”) e il Disturbo Depressivo Maggiore in Remissione Parziale. Questa
diagnosi differenziale dipende dalla possibilità di rilevare che un periodo di due anni di
depressione cronica lieve ha preceduto l’Episodio Depressivo Maggiore (nel qual caso
entrambe le diagnosi potrebbero essere appropriate), oppure che l’umore depresso cronico si
manifesta solo dopo gli Episodi Depressivi Maggiori (nel qual caso deve essere formulata
solo la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore in Remissione Parziale). Le figure 1-5 a
pag 43 illustrano graficamente questa differenza. La figura 1 mostra il Disturbo Depressivo
Ricorrente (con guarigione completa inter-episodica) e la figura 2 descrive il Disturbo
Distimico (senza Episodi Depressivi Maggiori sovrapposti). La figura 3 illustra il Disturbo
Depressivo Maggiore in Remissione Parziale nel quale l’Episodio Depressivo Maggiore si
riduce gradualmente in un disturbo dell’umore con sintomi depressivi cronici ma meno
gravi. Le ultime due figure illustrano due casi in cui è appropriato diagnosticare una
“doppia depressione” cioè sia il Disturbo Depressivo Maggiore che il Disturbo Distimico.
La prima (figura 4) mostra un periodo di 2 anni o più di Disturbo Distimico con un Episodio
Depressivo Maggiore sovrapposto in seguito. La figura 5 mostra un periodo di 2 anni o più
di Disturbo Distimico che segue un Episodio Depressivo Maggiore ma, in contrasto con la
figura 3 ( che mostra un Disturbo Depressivo Maggiore in Remissione Parziale), c’è un
periodo di 2 mesi o più di remissione tra l’Episodio Depressivo Maggiore e il Disturbo
Distimico.
Non è sempre semplice distinguere un quadro di “doppia depressione” da episodi
depressivi ricorrenti frequentemente, separati da periodi di remissione parziale della
Depressione Maggiore, e per molti studi questa distinzione può non essere necessaria.
Criterio A: La scelta della domanda iniziale dipende dal fatto se si è manifestato o meno un
Episodio Depressivo durante gli ultimi due anni. Se si è verificato occorre indagare i due
anni di umore depresso che hanno preceduto l’Episodio Depressivo Maggiore. Dobbiamo
considerare tre opzioni: 1) in assenza di Episodi Depressivi Maggiori durante gli ultimi due
anni, l’intervistatore chiede solamente se il soggetto ha avuto umore depresso per più del
50% dei due anni passati; 2) se è presente un Episodio Depressivo Maggiore, l’intervistatore
prima deve determinare la data approssimativa in cui l’Episodio Depressivo è iniziato, poi
rivolgere domande relativamente al periodo dei due anni precedenti all’esordio
dell’Episodio Depressivo Maggiore; 3) se si è verificato un Episodio Depressivo Maggiore
durante gli ultimi due anni (ma il soggetto non presenta un Episodio Depressivo in atto),
l’intervistatore inizia con il determinare la data dell’esordio dell’Episodio Depressivo
Maggiore e la data di cessazione, poi rivolge domande sia relativamente al periodo dei due
anni precedenti all’esordio dell’Episodio Depressivo Maggiore, sia riferite al periodo di
tempo da quando l’Episodio Depressivo Maggiore è cessato, allo scopo di valutare i
sintomi distimici. Quando deve valutare questo item è utile per l’esaminatore disegnare una
figura (come quelle riportate a pag 43) rappresentando il decorso longitudinale della
depressione.
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Figura 1: Disturbo Depressivo Maggiore, Ricorrente
Figura 2: Disturbo Distimico
Figura 3: Disturbo Depressivo Maggiore in Remissione Parziale
Figura 4: Disturbo Distimico sovrapposto a Disturbo Depressivo Maggiore
Figura 5: Disturbo Distimico con precedente Disturbo Depressivo Maggiore
Pag. 43
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Criterio B: Gli items 1, 2, 3 e 5 sono uguali agli items corrispondenti per l’Episodio
Depressivo Maggiore, esclusa la necessità che si manifestino quasi ogni giorno per almeno
due settimane. Tutti i sintomi possono essere intermittenti, ma devono essere presenti per
più della metà dei giorni del periodo di due anni preso in considerazione. L’item 4 si
riferisce ad una soglia più bassa, poichè richiede solo bassa autostima e non sensazioni di
inutilità o di colpa inappropriata.
Criterio C: Allo scopo di assicurarsi della natura cronica del Disturbo Distimico e per
differenziarlo dalla Depressione Minore Ricorrente, l’intervistatore deve essere sicuro che il
soggetto non abbia mai avuto periodi significativi (cioè più di due mesi) senza
sintomatologia depressiva.
Criterio D: Come discusso sopra, un umore cronicamente depresso corrisponde ad un
Disturbo Distimico oppure ad un Disturbo Depressivo Maggiore In Remissione Parziale,
sulla base della gravità dei sintomi e dell’esordio della depressione. Se il disturbo inizia con
un periodo di due anni di depressione che è meno grave di un Episodio Depressivo
Maggiore, la diagnosi di Disturbo Distimico è appropriata. Se non può essere documentato
alcun periodo di due anni, la depressione è più correttamente inquadrabile come Disturbo
Depressivo Maggiore in Remissione Parziale con sintomi prodromici prolungati.
Criterio E: Il Disturbo Distimico è “unipolare” (non può essersi verificato alcun Episodio
Maniacale o Ipomaniacale).
DISTURBO
DELL’UMORE
DOVUTO
A
CONDIZIONE
MEDICA
GENERALE/DISTURBO DELL’UMORE INDOTTO DA SOSTANZA (DISTURBO
SECONDARIO DELL’UMORE) (A. 43 – A. 46)
Questa sezione della SCID è consultata solo durante la valutazione del criterio “organico”
che è incluso tra i criteri diagnostici dell’Episodio Depressivo Maggiore, dell’Episodio
Maniacale, dell’Episodio Ipomaniacale, del Disturbo Distimico, del Disturbo Bipolare NAS
e del Disturbo Depressivo NAS. La SCID prevede che se c’è qualche indicazione che una
droga, un farmaco o una condizione medica generale possa essere responsabile del disturbo
dell’umore attraverso un meccanismo fisiologico diretto, l’intervistatore dovrebbe saltare a
questa sezione per esprimere un giudizio più definitivo. Questa sezione inizia con
un’istruzione che dirige l’intervistatore a prendere in considerazione il Disturbo dell’Umore
Dovuto a Condizione Medica Generale se si sospetta che una condizione medica generale
possa essere la causa dei sintomi, e il Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza se si sospetta
che una sostanza possa essere responsabile del disturbo.
Dovuto a Condizione Medica Generale: Quando una condizione medica generale e un
disturbo dell’umore coesistono, è importante comprendere la particolare natura della loro
relazione. Sono possibili quattro tipi di relazione: 1) il disturbo dell’umore può essere
causato dagli effetti fisiologici diretti di una condizione medica generale sul sistema nervoso
centrale (per es., tumore al cervello o ipotiroidismo causano depressione); 2) il disturbo
dell’umore può essere una reazione psicologica a una condizione medica generale (per es.,
depressione in risposta alla disabilità fisica causata da un ictus); 3) il disturbo dell’umore
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può essere causato dagli effetti fisiologici diretti di un farmaco usato per trattare una
condizione medica generale; e 4) la condizione medica generale e il disturbo dell’umore
possono essere coesistenti accidentalmente. L’obiettivo dell’intervistatore è quello di
distinguere la prima relazione (che dovrebbe condurre a una diagnosi di Disturbo
dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale) dalle altre tre.
Criterio A: Il criterio è incluso per completezza ed è codificato “3” automaticamente (cioè,
l’esaminatore prende in considerazione questo criterio solo se sospetta che l’umore
depresso, elevato o irritabile sia dovuto a CMG).
Criterio B/C: Nella SCID questi due criteri del DSM-IV sono stati combinati in un singolo
item poiché sono i lati opposti dello stesso concetto. Codificare questo criterio implica
esprimere un giudizio, spesso difficile, riferito al rapporto eziologico di una condizione
medica generale con il disturbo dell’umore. E’ necessario sottolineare che mentre la
depressione si associa comunemente a una condizione medica generale, il Disturbo
dell’Umore Dovuto a Condizione Medica generale è relativamente raro. Perciò, nel dubbio,
l’esaminatore dovrebbe assumere che la condizione medica non sia la causa del disturbo
(cioè, che il disturbo dell’umore sia primario). Sebbene il DSM-IV non indichi criteri
specifici per giungere a questa determinazione, la SCID comprende quattro linee guida,
derivate dal testo del DSM-IV, che possono essere utili:
1) La letteratura medica riporta chiaramente che il disturbo dell’umore è una
caratteristica associata alla condizione medica generale? Per esempio, è ben
documentato che l’ipotiroidismo causa la depressione, mentre l’ulcera gastrica no.
2) C’è una relazione temporale stretta tra il decorso dei sintomi dell’umore e la
condizione medica generale? I sintomi dell’umore iniziano dopo l’esordio di una
condizione medica generale, migliorano o peggiorano in relazione alla condizione
medica generale, e cessano quando la condizione medica generale è risolta? Queste
domande, riportate nella colonna sinistra della SCID, indicano di esaminare queste
relazioni. Quando queste relazioni possono essere dimostrate si può giungere a
stabilire se esiste una relazione causale tra i sintomi dell’umore e la CMG. Ma è
importante notare che la dimostrazione di una stretta relazione temporale non
necessariamente implica che la causalità sia a un livello fisiologico (una reazione
psicologica, infatti, può anch’essa avere una relazione temporale stretta). Inoltre, la
perdita di una relazione temporale non necessariamente elimina la causalità. In alcuni
casi i sintomi dell’umore possono costituire il primo segno premonitore di una
condizione medica generale e precedere di vari mesi o anni alcune manifestazioni
fisiche (per es., un tumore al cervello).
3) I sintomi dell’umore sono caratterizzati da caratteristiche atipiche (per es., esordio
in tarda età)? Per esempio, una grave perdita di peso in una depressione lieve, o
l’esordio della mania in un paziente in tarda età aumenta la probabilità che una
condizione medica generale ne sia responsabile.
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4) Non ci sono spiegazioni alternative ragionevoli? Il paziente ha avuto precedenti
episodi di disturbi dell’umore non dovuti a CMG? Sta abusando di sostanze che
possono causare un disturbo dell’umore o sta assumendo farmaci che possono
provocare una tale sintomatologia? Il paziente presenta una familiarità per i disturbi
dell’umore? Poiché ciascuna di queste linee guida può condurre ad errore, è
necessario considerarle tutte e, alla fine, affidarsi al giudizio clinico. A causa della
difficoltà legata alla formulazione del giudizio clinico, raccomandiamo gli
esaminatori di riferirsi alle evidenze richieste, prima di decidere che una condizione
medica generale è la causa del disturbo. Come discusso sopra, il Disturbo dell’Umore
Dovuto a Condizione Medica Generale è relativamente raro, quindi ha senso
mantenere una soglia alta (cioè, nel dubbio non diagnosticare il Disturbo dell’Umore
Dovuto a Condizione Medica Generale). Tuttavia in quegli studi nei quali è
particolarmente importante eliminare possibili condizioni mediche generali
eziologiche, può avere un senso stabilire una soglia molto bassa.
Criterio E: Criterio della significatività clinica (vedi pag. 33).
Criterio D: Sebbene la SCID non fornisca criteri specifici per il delirium, include il criterio
rafforzando la relazione gerarchica tra il delirium e gli altri disturbi mentali dovuti a
condizione medica generale. La caratteristica saliente del delirium è l’incapacità di
mantenere o di spostare l’attenzione in modo appropriato, espressa di solito dall’incapacità
del soggetto di seguire a lungo le domande dell’esaminatore durante la somministrazione
della SCID.
Indotto da Sostanza: Questa sezione comincia con un’istruzione che dice: “ritornare
all’episodio che si stava valutando” se non c’è nessuna associazione temporale tra i sintomi
dell’umore e una sostanza; l’istruzione si ripete a pag. A. 45 e A. 46. E’ opportuno
ricordare che la codificazione di questi items si riferisce al criterio “non dovuto agli effetti
diretti di una sostanza o CMG”. Tuttavia, quando l’intervistatore conclude questa sezione,
deve riassumere l’intervista attribuendo un punteggio per l’item e andare avanti. Il riquadro
in alto a destra di pag. 45 dà indicazioni per tornare a varie sezioni della SCID.
Quando l’uso di sostanza e i sintomi dell’umore sono associati, ci sono tre possibilità
rispetto al loro tipo di relazione: 1) i sintomi dell’umore possono essere una conseguenza
fisiologica diretta dell’uso di sostanza (per es., il Disturbo dell’Umore Indotto da Cocaina,
Con Sintomatologia Depressiva, Con Esordio durante l’Astinenza); 2) l’uso di sostanza può
essere una caratteristica del disturbo dell’umore (per es., l’uso di cocaina come auto-cura di
un disturbo depressivo sotto-soglia); e 3) i due possono essere concomitanti.
E’ opportuno ricordare che nel DSM-IV il termine “uso di sostanza” include l’uso di
farmaci prescritti e le terapie somatiche come il trattamento elettroconvulsivo e la
fototerapia.
Criterio A: Il criterio è incluso per completezza ed è codificato automaticamente “3” (cioè,
l’esaminatore prende in considerazione questo criterio solo se sospetta che l’umore
depresso, elevato o irritabile sia dovuto a CMG).
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Criterio B: Questo criterio stabilisce una relazione temporale tra l’uso di sostanza e lo
svilupparsi dei sintomi dell’umore. La Parte (1) di questo criterio si applica alle droghe di
abuso mentre la Parte (2) all’uso di farmaci. Per le droghe di abuso il criterio stabilisce che i
sintomi dell’umore si verificano in un contesto di intossicazione o di astinenza, implicando
che è stato assunta una quantità di sostanza tale da causare intossicazione o astinenza.
Criterio C: Dato che esiste una relazione temporale tra l’esordio dei sintomi dell’umore e
l’uso di sostanza (criterio B), questo criterio permette all’esaminatore di stabilire una
connessione eziologica tra la sostanza e i sintomi dell’umore, per un arco temporale durante
il quale non è possibile spiegare diversamente i sintomi dell’umore. Riportiamo quattro
linee guida a questo proposito:
1) L’uso di sostanza segue chiaramente l’esordio dei sintomi dell’umore? Se si verifica
questo il disturbo dell’umore non può essere causato dall’uso di sostanza e la
sintomatologia potrebbe essere probabilmente spiegata con il modello dell’”auto-cura”.
2) I sintomi dell’umore persistono, anche dopo un periodo sostanziale di astinenza (per es.,
un mese)? Se i sintomi dell’umore sono stati causati dall’uso di sostanza, ci si dovrebbe
aspettare che cessino quando gli effetti acuti dell’intossicazione e dell’astinenza tendono
ad attenuarsi. Se i sintomi dell’umore continuano a persistere a lungo dopo la cessazione
dell’uso di sostanza, indicano che i sintomi dell’umore rappresentano un disturbo
primario dell’umore (o forse un Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica
generale). Notare che l’indicazione di un periodo di un mese è approssimativa; questo
perché la durata del periodo di tempo necessario per la cessazione dei sintomi
dell’umore dipende da molti fattori, primi fra i quali il tipo di sostanza usata e il suo
dosaggio.
3) I sintomi dell’umore sono più gravi di quanto ci si potrebbe aspettare tenuto conto del
tipo e della quantità di sostanza)? Se si, avrebbe poco senso l’attribuzione dei sintomi
dell’umore alla sostanza (per es., depressione grave che segue l’uso di una piccola
quantità di cocaina suggerisce un Disturbo Depressivo Maggiore più che un Disturbo
dell’Umore Indotto da Cocaina).
4) C’è qualche altro dato a supporto ulteriore di un Disturbo dell’Umore primario o di un
Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica generale? L’intervistatore dovrebbe
considerare fattori come la familiarità per i disturbi dell’umore, precedenti episodi di
disturbo dell’Umore che non erano collegati all’uso di sostanza, ed infine evidenze di
una condizione medica generale.
Nota che queste sono solo alcune linee guida e che ciò che, comunque, deve essere
applicato è sostanzialmente il giudizio clinico.
Criterio E: Criterio della significatività clinica (vedi pag. 33).
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Criterio D: Vedi pag. 46.
10. 4 MODULO B. SINTOMI PSICOTICI E ASSOCIATI
Questo modulo serve a siglare i sintomi psicotici che si sono manifestati nel corso della vita
del soggetto (per es., deliri, allucinazioni, eloquio e comportamento disorganizzato, sintomi
negativi), inclusi tra i criteri previsti per il Disturbo Psicotico. I punteggi per gli specifici
criteri sono contenuti nel Modulo C (cioè i punteggi per la Schizofrenia, il Disturbo
Schizofreniforme, il Disturbo Schizoaffettivo, il Disturbo Psicotico Breve, il Disturbo
Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale e il Disturbo Psicotico Indotto da sostanza)
e nel Modulo D (cioè i punteggi per il Disturbo Bipolare I Con Manifestazioni Psicotiche e
il Disturbo Depressivo Maggiore Con Manifestazioni Psicotiche). Poichè l’intervistatore
deve valutare i sintomi psicotici nel corso della vita del paziente, è necessario indicare le
date in cui si sono manifestati i sintomi specifici. Se un soggetto è troppo psicotico o
disorganizzato per sostenere l’intervista SCID, le evidenze dei sintomi psicotici possono
scaturire dalle registrazioni mediche o da varie fonti di informazione. In tali situazioni la
SCID, anziché essere utilizzata come intervista strutturata, serve come documentazione dei
sintomi, applicando gli algoritmi diagnostici del Modulo C.
Intervista per i Sintomi Psicotici: Per la maggior parte dei soggetti con un Disturbo
Psicotico la presenza di un sintomo psicotico è stata stabilita prima dell’intervista (di solito
durante la Rassegna Anamnestica). In tali casi il Modulo B può servire più come elenco dei
sintomi psicotici che come guida all’intervista. Infatti, questa è una parte della SCID in cui
non si applica la regola per l’intervistatore di parafrasare una domanda in un’altra di
conferma se la risposta è già conosciuta. Per esempio, se l’intervistatore ha già stabilito
durante la Rassegna Anamnestica che il soggetto crede di essere Dio, non c’è bisogno di
dire “Lei mi ha riferito di essere una persona in qualche modo importante o di avere il
potere di fare cose che gli altri non possono fare”. E’ comunque importante rivolgere a tutti
i soggetti (anche a quelli che hanno riferito alcuni sintomi psicotici) le domande sui sintomi
psicotici che non sono stati ancora riferiti, allo scopo di effettuare uno screening dei sintomi
psicotici e di determinare la varietà dei sintomi nei soggetti con un disturbo psicotico.
La Siglatura dei Deliri: Un delirio è un pensiero personale falso basato su un’inferenza
errata riferita alla realtà esterna, fermamente sostenuta nonostante il pensiero contrario della
maggior parte delle persone e prove evidenti che dimostrano il contrario. Il pensiero di
solito non è accettato dagli altri membri dell’ambiente culturale del soggetto (per es., in
alcune culture, un pensiero condiviso è quello di poter comunicare con una persona morta).
Quando l’esaminatore non conosce le credenze specifiche dell’ambiente culturale o
religioso del paziente, è opportuno che si consulti con qualcuno che lo conosce, allo scopo
di evitare di diagnosticare come deliri espressioni della cultura di appartenenza del soggetto.
Un delirio implica una compromissione della capacità di fare inferenze logiche (per
es., appendere il telefono indica che la persona sta spiando). Per siglare ciascun tipo di
delirio l’intervistatore deve differenziare un delirio (che dovrebbe essere siglato “3”) da
un’ideazione (che dovrebbe essere siglata “2”). Per decidere se un pensiero è falso ed è
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corrispondente ad un delirio, l’esaminatore deve prima determinare se si è verificato un
serio errore riferito ad un’inferenza e/o al test di realtà, poi determinare la forza della
convinzione. Può essere utile chiedere al soggetto di parlare a lungo della sua convinzione,
perché, spesso, è solo attraverso i dettagli specifici che gli errori di inferenza appaiono
evidenti. Nel valutare la forza delle convinzioni deliranti, l’intervistatore dovrebbe
presentare spiegazioni alternative (per es., è possibile che buttare giù il ricevitore del
telefono sia frequente tra le persone che sbagliano numero?). Un soggetto delirante può
ammettere la possibilità di questa spiegazione, ma manterrà le proprie convinzioni. Alcuni
soggetti con una lunga storia di disturbo psicotico hanno sviluppato insight sulla natura
“psicotica” dei loro deliri. Il sintomo dovrebbe essere considerato “psicotico” quando viene
sperimentato come reale. Per esempio, un soggetto può riferire che la sua convinzione
cronica che nel luogo di lavoro le persone stanno complottando contro di lui è il risultato
del suo disturbo schizofrenico di lunga durata. Questo dovrebbe essere codificato come un
delirio sia se il paziente riferisce che inizialmente era convinto che il complotto fosse reale,
sia se si riscontrano evidenze da precedenti registrazioni (per es., una nota di ricovero che
documenta il suo delirio).
I punteggi successivi documentano il tipo di delirio, basato sul contenuto. E’
opportuno notare che per un particolare delirio può essere attribuito più di un punteggio.
Per esempio, un soggetto che crede che l’FBI lo segue perché lui può controllare le menti di
altre persone, dovrebbe ottenere la codifica “3” sia per il tipo persecutorio che per il tipo do
grandezza.
Delirio di Riferimento: Questa domanda ha una percentuale di falsi positivi relativamente
alta. L’intervistatore dovrebbe tuttavia cercare esempi specifici per stabilire la natura
psicotica del pensiero. Molte persone hanno provato qualche volta la sensazione che gli altri
stavano parlando di loro, in particolare se avevano qualche difetto fisico o se agivano in
modo tale da richiamare l’attenzione. E’ tuttavia importante differenziare le percezioni
realistiche, l’ansia sociale o la sospettosità transitoria, da un pensiero falso fisso. Un uomo
senza fissa dimora che veste stracci e che non ha un posto per farsi la doccia, può credere
realisticamente che le persone si allontanano da lui quando viaggia in metropolitana, ma se
egli crede che i titoli dei quotidiani fanno riferimento alla sua vita personale, l’esaminatore
dovrebbe siglare “3” a questo item.
Delirio di Persecuzione: L’esaminatore dovrebbe fare attenzione a differenziare una
percezione di persecuzione esagerata ma possibilmente valida, (per es., da parte di un boss,
di un insegnante, di un ex-coniuge o di uno spacciatore di droga) da un reale delirio
persecutorio. Possono esserci casi per i quali è impossibile sapere se la persecuzione è reale
o delirante; in questi casi si deve siglare “?”.
Delirio di Grandezza: Talvolta è difficile definire quando finisce la percezione esagerata dei
propri talenti e inizia un delirio di grandezza. Un tassista che crede che scriverà il romanzo
più venduto può essere in errore, ma non necessariamente delirante. Se, tuttavia, dice
all’esaminatore che Steven Spielberg lo ha implorato di poter utilizzare la sua novella per
dirigere un film, ha probabilmente sconfinato nel delirio. Può essere necessario rivolgere al
paziente domande allo scopo di ottenere delle prove relative alle sue convinzioni, in modo
da poter giungere ad una valutazione corretta.
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Delirio Somatico: Durante la valutazione di questo sintomo è necessario tener conto delle
conoscenze del soggetto riferite all’anatomia e alla fisiologia da parte del soggetto. Una
persona priva di cultura può dare una spiegazione primitiva dei sintomi, per esempio credere
che il dolore allo stomaco sia causato da una cavalletta che salta dentro di lui. La sua
volontà di tentare una spiegazione alternativa indica che il pensiero non è un delirio. Un
altro esempio di falso positivo potrebbe essere un paziente con sintomi fisici che dubita
delle rassicurazioni del medico sull’assenza della malattia fisica. Se il paziente è in grado di
considerare la possibilità che i suoi pensieri siano esagerati, la diagnosi potrebbe essere di
Ipocondria. Un paziente che allontana dalla testa tali rassicurazioni è più probabile che
presenti un delirio somatico.
Altri Deliri: Comprende altri tipi di deliri che non rientrano in uno dei tipi specificati.
Deliri di essere Controllato: Gli esaminatori poco esperti talvolta siglano in modo errato,
come presenti, i deliri di controllo, di trasmissione del pensiero, di furto del pensiero ecc…
La caratteristica essenziale di questi deliri bizzarri è che il soggetto percepisce quanto gli
accade sotto il controllo di una forza esterna. Per esempio, quando gli vengono rivolte
domande sui deliri di controllo un soggetto può rispondere che sua madre cerca sempre di
controllarlo. L’intervistatore deve determinare se il paziente sta facendo riferimento alle sue
azioni o ai pensieri di essere controllato in qualche modo misterioso (un vero delirio di
controllo) o se sta semplicemente descrivendo una lotta cronica con la madre rispetto a ciò
che gli viene permesso o negato di fare (in questo caso non si tratta di un delirio).
Trasmissione del pensiero: Questo delirio raro comporta l’esperienza che gli altri possano
ascoltare i pensieri del soggetto perché sono trasmessi ad alto volume. Il paziente spesso
sente anche i pensieri trasmessi come un’allucinazione (che può essere codificata “3” sulla
pagina successiva). Un fenomeno molto più comune è l’esperienza che gli altri possano
leggere nella propria mente. In questo caso deve essere siglato il delirio bizzarro, ma non la
trasmissione del pensiero.
Delirio Bizzarro: E’ importante differenziare un delirio che è veramente “bizzarro”, cioè
che si riferisce ad un fenomeno che la cultura del soggetto dovrebbe considerare totalmente
non plausibile, da un altro che è semplicemente improbabile. Un esempio di un delirio non
bizzarro è il pensiero che una persona può essere seguita dall’FBI. Invece il pensiero che
l’FBI ha installato un chip computerizzato nel cervello di una persona per controllarne le
azioni, dovrebbe essere considerato bizzarro.
Allucinazioni Uditive: Le allucinazioni uditive si differenziano dai deliri di riferimento in
quanto il soggetto percepisce delle voci (per strada ecc…) e le interpreta riferendole a se
stesso. La prova che si tratta di allucinazioni consiste nel fatto che si verificano quando il
soggetto è solo. Questo item dovrebbe essere codificato “3” solo se le allucinazioni vengono
giudicate clinicamente significative, cioè ricorrenti e persistenti. Sentir pronunciare il nome
di una persona e non vedere nessuno è un esempio di allucinazione che non è clinicamente
significativa. Un’allucinazione (l’esperienza di percezioni sensoriali senza la stimolazione
rilevante di un organo di senso) dovrebbe essere anche distinta da un’illusione, che è una
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dispercezione di uno stimolo attuale (per es., interpretare in modo erroneo un’ombra come
la figura di un uomo).
Comportamento Disorganizzato: Sono richiesti due giudizi: che il comportamento sia
“disorganizzato” e che sia grossolanamente disorganizzato, cioè grave. Il comportamento
disorganizzato non ha un obiettivo apparente. Alcuni esempi di comportamento
disorganizzato consistono nel vagare inutilmente e nel gridare ai passanti in modo
imprevedibile. E’ importante distinguerlo dal comportamento che può apparire
disorganizzato o bizzarro ma che in realtà ha un obiettivo (per es., collezionare oggetti senza
valore raccolti dalla spazzatura perché il delirio consiste nella convinzione che tali oggetti
possono proteggere contro le radiazioni). Per giustificare l’attribuzione del punteggio “3” la
disorganizzazione deve provocare una compromissione grave e deve apparire evidente ad
un osservatore esterno casuale.
Eloquio Disorganizzato: L’item è normalnente valutato dai dati anamestici e quasi sempre
richiede un’altra fonte di informazione. Se l’eloquio del soggetto è abbastanza
disorganizzato da giustificare un punteggio “3”, può essere difficile o impossibile
somministrare la SCID.
La valutazione di questo criterio richiede il giudizio soggettivo dell’esaminatore di
“incomprensibilità” dell’eloquio. L’errore più comune è quello di utilizzare una soglia
troppo bassa per la disorganizzazione, con il rischio di diagnosticare la Schizofrenia più
frequentemente del dovuto. E’ insensato assumere che ogni limitato spostamento illogico da
un argomento all’altro abbia un significato patologico.
Dovrebbe essere considerata la possibilità di un’ampia varietà di stile dell’eloquio, in
particolare durante la somministrazione di un’intervista psichiatrica che, inevitabilmente,
provoca un certo stress. Per siglare “3” dovrebbe essere preso in considerazione solo
l’eloquio che è gravemente disorganizzato e molto difficile da interpretare. Infine un’ultima
cautela per l’esaminatore: se non ha familiarità con il dialetto, l’accento e la perdita di
abilità del soggetto, dovrebbe evitare di rischiare di commettere un errore diagnosticando
l’eloquio disorganizzato.
Sintomi Negativi: Rispetto ai sintomi negativi il problema principale è quello di
diagnosticarli in eccesso. Come per l’eloquio disorganizzato e il comportamento
grossolanalmente disorganizzato, c’è un continuum di gravità per ciascun sintomo negativo
e solo le espressioni più gravi, pervasive, persistenti e deteriorate dovrebbero ottenere il
punteggio “3” a questo item. Per esempio lo spettro di espressione affettiva varia
ampiamente nella popolazione e tra i diversi gruppi culturali. Molte persone sono laconiche
senza avere sintomi negativi. All’estremità di tale spettro la totale perdita della capacità di
iniziare e di portare a termine attività finalizzate viene espressa con il termine “abulia”; tale
manifestazione non può essere confusa con le difficoltà minori e più comuni riscontrate
quando deve essere iniziata un’attività finalizzata.
Tuttavia è importante essere cauti prima di attribuire all’item il punteggio “3”. Una
certa difficoltà diagnostica è legata al fatto che i farmaci usati per il trattamento dei disturbi
psicotici possono produrre effetti che sembrano sintomi negativi. Per esempio, molti
pazienti che assumono farmaci anti-psicotici presentano una perdita dell’espressività
facciale, una riduzione dell’eloquio e dei movimenti, disforia e perdita di energia. Può
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essere utile indagare se i sintomi negativi erano presenti prima dell’inizio del trattamento
neurolettico; una riduzione o un cambiamento dei farmaci o l’aggiunta di un agente
anticolinergico può talvolta fornire delle informazioni utili. Può essere anche difficile
distinguere tra sintomi negativi (appiattimento dell’affettività, alogia e abulia) e sintomi
depressivi (affettività repressa, rallentamento psicomotorio, indecisione, perdita di energia
e perdita di piacere) che abbastanza spesso accompagnano i disturbi psicotici. Infine i
sintomi negativi devono essere differenziati dai comportamenti che sono secondari rispetto
ai sintomi positivi. Per esempio, ad un soggetto che è sotto l’effetto di un’allucinazione che
gli comanda di restare in silenzio, non può essergli diagnosticata l’alogia come sintomo
negativo. In modo simile ad un soggetto che è incapace di mantenere un lavoro a causa dei
deliri persecutori non può essergli diagnosticata l’abulia come sintomo negativo.
Allo scopo di sottolineare la necessità di evitare di diagnosticare in eccesso i sintomi
negativi, all’intervistatore viene richiesto di siglare ciascun sintomo negativo due volte (la
siglatura iniziale indica la presenza apparente del sintomo e la seconda siglatura conferma
che il sintomo è di fatto “primario” (cioè un sintomo negativo della Schizofrenia) piuttosto
che “secondario” (per es., un effetto del farmaco, un sintomo depressivo o la conseguenza di
un sintomo positivo). (NOTA: il termine “primario” e “secondario” hanno significati diversi
rispetto a quando vengono utilizzati in un contesto in cui si prende in considerazione una
condizione medica generale e una sostanza come la causa della psicopatologia).
B/C. SCREENING PSICOTICO
In due edizioni della SCID, in particolare nella SCID-P (Edizione CON SCREENING
PSICOTICO) e nella SCID-NP (Edizione Non-Pazienti), questo modulo si sostituisce ai due
moduli dei Sintomi Psicotici e Associati e dei Disturbi Psicotici. Il suo proposito è quello di
determinare se un sintomo psicotico è stato presente nel corso della vita del paziente, ma
non include abbastanza dettagli per poter fare una diagnosi differenziale completa. In molti
studi questo modulo è utilizzato per eliminare i soggetti con sintomatologia psicotica. In
altri studi il modulo B/C permette all’intervistatore di includere soggetti con un Disturbo
dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche e di eliminare quelli con disturbi psicotici.
10. 5 MODULO C. DISTURBI PSICOTICI
Questo modulo consente all’intervistatore di fare una diagnosi differenziale dei Disturbi
Psicotici basata sull’informazione ottenuta dai moduli A e B. Il modulo dei Disturbi
Psicotici viene saltato se non si è mai verificato un sintomo psicotico, o se i sintomi
psicotici si verificano soltanto durante gli episodi dell’umore.
Questo modulo è diverso dai Moduli A e B. L’obiettivo primario dei moduli A e B è
quello di raccogliere informazioni specifiche dal soggetto (e/o da altre fonti di
informazione) sulle sue manifestazioni cliniche, con il proposito di determinare se i criteri
diagnostici sono soddisfatti; l’obiettivo nel modulo C, invece, è di determinare a quale
disturbo psicotico è attribuibile un particolare quadro sintomatologico. Procedere attraverso
il modulo C corrisponde a percorrere l’albero decisionale del DSM-IV per i sintomi
psicotici. L’esaminatore deve stabilire se il criterio nella colonna centrale è presente o
assente (notare l’assenza dei punteggi 2, sono consentiti solo i punteggi 1 e 3). Poiché molti
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items sono complicati e implicano doppie negazioni, sono state scritte sotto alcune note in
lettere maiuscole come guida alla siglatura. Viene consigliato all’intervistatore di esaminare
le note prima di siglare, in modo da accertarsi che il criterio sia stato interpretato
correttamente.
Per la maggior parte degli items del Modulo C non c’è bisogno di rivolgere domande,
anche se per alcuni items può essere richiesta una chiarificazione aggiuntiva. In molti casi
l’ultima cosa detta al soggetto (fino al Modulo E) è la frase “Fermiamoci per un momento
mentre io scrivo alcune note” a pag B. 5. L’esaminatore poi procede a siglare i criteri. A
mano a mano che diventa più esperto rispetto alla somministrazione della SCID, può
procedere più velocemente nell’esame del modulo C, riducendo così l’attesa del paziente.
NON si deve saltare questo modulo pensando che può essere completato più tardi, poiché
potrebbero essere necessarie ulteriori domande.
Notare che possono capitare due situazioni in cui l’intervistatore deve tornare indietro
al modulo A per ricodificare gli items: (1) Se è stata formulata la diagnosi di Disturbo
Distimico nel modulo A e in seguito la diagnosi di un disturbo psicotico nel modulo C,
successivamente la siglatura del criterio F del Disturbo Distimico (cioè “non si verifica
esclusivamente durante un Disturbo Psicotico cronico”) deve essere ricodificata; OPPURE
(2) A causa della difficoltà di distinguere i sintomi negativi della Schizofrenia dai sintomi di
depressione, un Episodio Depressivo Maggiore che è stato precedentemente diagnosticato
nel modulo A deve essere ricodificato se una diagnosi di Schizofrenia è stata formulata nel
modulo C. In questi casi, se è stato stabilito che si trattava di sintomi negativi della
Schizofrenia, l’intervistatore dovrebbe tornare al modulo A e ricodificare qualsiasi item
come “1”.
Episodi Psicotici Ricorrenti: Alcuni disturbi psicotici tendono ad essere cronici (cioè, la
Schizofrenia, il Disturbo Delirante) mentre altri tendono ad essere più episodici (il Disturbo
dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche, il Disturbo Schizoaffettivo). Anche se la
maggior parte degli individui con episodi psicotici ricorrenti presenta episodi simili tra loro,
si possono verificare rari casi in cui le manifestazioni cambiano da un episodio all’altro, per
esempio un episodio può soddisfare i criteri per un Disturbo Bipolare con Manifestazioni
Psicotiche (per es. i deliri sono limitati all’Episodio Maniacale) mentre un altro episodio i
criteri per il Disturbo Schzoaffettivo (i deliri persistono per due settimane dopo che si è
risolto l’Episodio Maniacale). In tali circostanze raccomandiamo che ad ogni episodio
venga attribuita la propria diagnosi, in modo da raccogliere il più possibile informazioni
al riguardo.
R/O Disturbo Psicotico dell’Umore (C. 1)
La caratteristica fondamentale di un Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni
Psicotiche è che i sintomi psicotici si verificano solo durante gli Episodi dell’Umore. Questo
criterio iniziale (che non rientra nei criteri previsti per i disturbi del DSM-IV) è stato incluso
nella SCID per permettere all’intervistatore di andare oltre la valutazione dei disturbi
psicotici non dell’umore.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 54
Siglatura della Schizofrenia (C. 2-C. 10))
Nota che i criteri per la Schizofrenia sono presentati nella SCID in un ordine diverso da
quello del DSM-IV allo scopo di aumentarne l’efficienza diagnostica (per es., l’esaminatore
salta immediatamente la Schizofrenia se la relazione temporale tra i sintomi dell’umore e
quelli psicotici indica un Disturbo Schizoaffettivo o un Disturbo Psicotico dell’Umore).
Criterio A: Questo criterio definisce la “fase attiva” della Schizofrenia, che deve essere
riscontrata durante un periodo qualsiasi del corso della vita dell’individuo per poter
attribuire la diagnosi. Notare che in alcuni casi i sintomi della fase attiva possono essere
stati presenti molti anni prima dell’intervista. Questo criterio richiede una fase attiva di
almeno un mese (o “meno se il soggetto è stato trattato farmacologicamente con successo”).
Quest’ultima frase indica che è necessario ricorrere al giudizio clinico quando si applica il
criterio della durata. In un individuo che è stato trattato subito con farmaci antipsicotici, se
gli altri aspetti della malattia sono presenti in modo inequivocabile, non ha senso attenersi
rigidamente alla durata di un mese.
Criterio D: Per i quadri clinici caratterizzati sia da sintomi dell’umore che da sintomi
psicotici che soddisfano il criterio A della Schizofrenia, la diagnosi differenziale include la
Schizofrenia, il Disturbo Schizoaffettivo e il Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni
Psicotiche. Come discusso sopra, l’esaminatore ha già ricevuto l’istruzione di saltare il
Modulo C se la diagnosi è di Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche. Questo
criterio mette in evidenza i confini inesatti tra la Schizofrenia e il Disturbo Schizoaffettivo.
Un punteggio “3” indica che il Disturbo Schizoaffettivo è stato escluso e l’intervistatore
riceve l’istruzione di continuare con il criterio C di pag. C. 4. Un punteggio “1” indica che
una diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo è probabile e che l’intervista deve essere
continuata a pag. C. 13.
I due aspetti essenziali del confine tra la Schizofrenia e il Disturbo Schizoaffettivo sono
inclusi nelle due diverse parti del criterio D. La prima parte si riferisce al fatto che nel
Disturbo Schizoaffettivo gli episodi dell’umore si verificano insieme ai sintomi della fase
attiva della Schizofrenia (vedi il criterio A del Disturbo Schizoaffettivo). Se questo non si
verifica il Disturbo Schizoaffettivo viene escluso e l’intervistatore può continuare con il
criterio C della Schizofrenia. Notare che la prima parte del criterio D è un doppio negativo
(si raccomanda di seguire le istruzioni riportate nella nota sotto il criterio per evitare di
commettere errori). Se un episodio dell’umore si verifica contemporaneamente a sintomi
psicotici (dato che suggerisce la possibilità di un Disturbo Schizoaffettivo), l’esaminatore
poi valuta la seconda metà del criterio per determinare la relazione tra la durata dei sintomi
dell’umore e la durata totale del disturbo. Se la durata totale degli episodi dell’umore è
BREVE rispetto alla durata totale del disturbo (incluse le fasi attive e residuali), questo
criterio deve essere siglato “3” e l’intervistatore deve continuare con la valutazione dei
rimanenti criteri della Schizofrenia. Se, al contrario, gli episodi dell’umore NON sono brevi
(cioè gli episodi dell’umore costituiscono una parte significativa del quadro clinico), il
criterio viene siglato “1” e l’intervistatore procede con i criteri per il Disturbo
Schizoaffettivo di pag. C. 13. Sfortunatamente né la SCID né il DSM-IV offrono una
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 55
definizione di “breve” e di “significativo” ed è necessario ricorrere al giudizio clinico da
cui può scaturire una certa percentuale di errore diagnostico.
Questo è un criterio difficile da valutare poiché la maggior parte dei soggetti (o delle
registrazioni in cartella clinica) non è in grado di riferire accuratamente il rapporto tra
sintomi dell’umore e sintomi psicotici. Ad una estremità dello spettro diagnostico c’è il
paziente quarantenne che, quando ha avuto il primo episodio psicotico a 20 anni, è stato
depresso per alcuni mesi tentando anche il suicidio, ma è andato avanti per altri 20 anni con
sintomi psicotici, senza episodi dell’umore associati. In questa situazione l’episodio
dell’umore è stato chiaramente “breve” rispetto alla durata dei sintomi psicotici, e questo
permette di saltare la diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo (cioè il criterio D.(2) viene siglato
“3”). Dall’altro lato dello spettro c’è il soggetto che diventa gravemente depresso per mesi
ogni volta che si è verificata un’esacerbazione dei sintomi psicotici. In questo caso, poiché
la durata totale degli episodi dell’umore non è breve rispetto alla durata totale del disturbo,
l’intervistatore attribuisce il punteggio “1” al criterio D.(2) e continua a pag. C. 13 con la
valutazione del Disturbo Schizoaffettivo. Sfortunatamente la maggior parte dei soggetti si
trova circa a metà di questo continuum. Alcuni ricercatori hanno stabilito il cutoff definendo
come “breve” una durata minore del 10-20% del disturbo totale. Si raccomanda agli
esaminatori che utilizzano la SCID per uno studio in cui è particolarmente importante
garantire la validità della diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo, di stabilire esplicitamente il
cutoff (che va utilizzato in modo omogeneo da tutti gli intervistatori).
Può essere notato che questo criterio è uno dei pochi nella SCID in cui la siglatura “?”
ha le sue istruzioni (guidando l’esaminatore a formulare una diagnosi di Disturbo Psicotico
NAS). Questa indicazione sostiene che in quelle situazioni in cui l’esaminatore è incapace
di determinare la sovrapposizione o la durata dei sintomi dell’umore e psicotici, una
diagnosi di disturbo Psicotico NAS (e di Disturbo Depressivo NAS o di Disturbo Bipolare
NAS nel Modulo D) è probabilmente la scelta più appropriata.
Criterio C: Il criterio della durata di sei mesi, che differenzia la Schizofrenia dal Disturbo
Schizofreniforme, generalmente rappresenta un problema per i pazienti all’esordio del
disturbo. Notare che la durata di sei mesi include qualsiasi combinazione di sintomi attivi,
prodromici e residuali. Un soggetto è considerato nella fase prodromica o residuale della
Schizofrenia se ci sono sintomi negativi considerevoli, equivalenti a quelli presenti durante
la fase attiva (vedi il criterio A(5)). Alternativamente, il soggetto può essere considerato
nella fase prodromica o residuale se ci sono manifestazioni lievi dei sintomi elencati sopra
in A(1)- A(4). Per esempio, prima di diventare chiaramente delirante o dopo un
miglioramento dei sintomi, il soggetto può avere idee ipervalutate, idee di riferimento, o
pensiero magico con contenuto simile a ciò che, durante la fase attiva, è una convinzione
delirante.
In modo simile il soggetto che ha allucinazioni durante la fase attiva può avere
esperienze percettive inusuali durante le fasi prodromiche o residuali (per es., illusioni
ricorrenti, percezioni di aure, percepire una forza). L’eloquio disorganizzato che è
incoerente durante la fase attiva può essere digressivo, vago o molto elaborato durante le
fasi prodromiche o residuali. La persona può continuare ad agire in un modo particolare ma
non esibire più a lungo un comportamento grossolanamente disorganizzato.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Criterio B: La compromissione funzionale risultante dai sintomi riportati sopra è di solito
già evidente durante la Rassegna Anamnestica, così questa è una domanda che di solito non
occorre rivolgere.
Criterio E: Il criterio indica all’intervistatore di considerare ed escludere una condizione
medica generale o una sostanza come fattore eziologico. Vedi pag. 19 per una discussione
generale su come applicare questo criterio, e a pag. 44, 45 e 46 per una discussione dei
criteri del Disturbo dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale e del Disturbo
dell’Umore Indotto da Sostanza, applicabili anche al Disturbo Psicotico Dovuto a una
Condizione Medica Generale e al Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza. Notare che la
presenza di certi sintomi psicotici (per es., allucinazioni di tipo diverso da quello uditivo) o
un decorso atipico (per es., prima manifestazione dei sintomi psicotici dopo i 60 anni)
suggerisce fortemente la possibilità di una eziologia medica generale o da sostanza.
Se il paziente ha avuto un disturbo psicotico primario ma presenta anche sintomi
psicotici dovuti a CMG/Sostanza, possono essere formulate entrambe le diagnosi andando al
Modulo C più di una volta (cioè una volta per i sintomi psicotici primari e una seconda volta
per la “psicosi organica”). Per questa ragione c’è un’istruzione, nel riquadro sotto la
siglatura “1”, di andare a pag. C. 1 e di iniziare di nuovo l’albero decisionale dopo aver
formulato la diagnosi di Disturbo Psicotico Indotto da CMG/Sostanza se ci sono prove che
il soggetto ha avuto anche sintomi psicotici in altri periodi (cioè quando non stava usando
sostanze o non stava soffrendo a causa di una condizione medica generale).
Sottotipi della Schizofrenia: Una volta formulata la diagnosi di Schizofrenia, l’intervistatore
riceve l’istruzione di determinare il sottotipo in grado di descrivere il quadro clinico attuale.
I ricercatori che non sono interessati a questo livello di specificazione possono saltare alla
sezione della CRONOLOGIA DELLA SCHIZOFRENIA a pag C. 8 (notare, tuttavia, che il
codice diagnostico per la Schizofrenia richiede la determinazione del sottotipo specifico).
Cronologia della Schizofrenia: oltre alle sezioni standard della Cronologia (vedi pag. 22),
la Cronologia della Schizofrenia include gli specificatori di decorso che descrivono il
decorso generale della malattia. Notare che questi ultimi specificatori possono essere
applicati solo ai casi nei quali è trascorso almeno un anno dall’inizio della fase attiva.
Siglatura del Disturbo Schizofreniforme (C. 11- C. 12)
La SCID a questo punto riassume che, per valutare questo disturbo, i criteri A e D della
Schizofrenia (cioè sintomi della fase attiva per almeno un mese ed esclusione del Disturbo
Schizoaffettivo) sono stati soddisfatti, mentre il criterio C della Schizofrenia no (cioè la
durata totale non è superiore a sei mesi).
Criterio A: Questo criterio è già stato valutato per la Schizofrenia.
Criterio B: E’ importante assicurarsi che i sintomi psicotici siano durati per almeno un
mese, poiché è possibile riscontrare periodi di sintomi psicotici inferiori a un mese (per es.,
deliri e allucinazioni che cessano dopo due settimane di trattamento con neurolettici). Per i
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 57
sintomi psicotici durati meno di un mese la diagnosi che deve essere formulata è di Disturbo
Psicotico Breve.
Criterio C: Questo criterio indica all’intervistatore di considerare ed escludere una
condizione medica generale o una sostanza come fattore eziologico. Vedi a pag. 19 per una
discussione su come applicare questo criterio, e pag. 45 e 46 per una discussione dei criteri
del Disturbo dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale e del Disturbo
dell’Umore Indotto da Sostanza, applicabili anche al Disturbo Psicotico Dovuto a una
Condizione Medica Generale e al Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza.
Precauzioni:
Una volta formulata una diagnosi di Disturbo Schizofreniforme,
all’esaminatore viene data l’istruzione di indicare se la diagnosi è “provvisoria” o
“definitiva”. La diagnosi di Disturbo Schizofreniforme richiede che il soggetto migliori
entro 6 mesi. Se la diagnosi viene effettuata relativamente ad un individuo che non è ancora
migliorato (per es., un individuo con un esordio dei sintomi verificatosi quattro mesi prima),
viene indicata la parola “provvisoria” attribuendo un punteggio “2”.
Siglatura del Disturbo Schizoaffettivo (C. 13- C. 14)
Il criterio A della Schizofrenia deve ottenere una siglatura “3” (cioè sintomi di fase
attiva per almeno un mese) ed entrambi i criteri D(1) e D(2) per la Schizofrenia una
siglatura “1” (cioè c’è un periodo di sovrapposizione dei sintomi degli Episodi dell’Umore
con i sintomi psicotici E la durata totale degli episodi dell’umore non è breve rispetto alla
durata totale del disturbo).
Criterio A: Anche se, per questo criterio, non è esplicitata una durata minima, si danno per
scontate quelle dell’Episodio Depressivo Maggiore, dell’Episodio Maniacale o
dell’Episodio Misto. La durata minima del periodo di sovrapposizione dei sintomi
dell’umore con quelli psicotici dovrebbe essere, quindi, di due settimane per l’Episodio
Depressivo Maggiore e di una settimana per l’Episodio Maniacale. La durata degli episodi
dell’umore del Disturbo Schizoaffettivo di solito è maggiore, spesso di mesi o addirittura
di anni.
E’ difficile stabilire in che misura un determinato sintomo è attribuibile all’episodio
dell’umore, al criterio A della Schizofrenia (vedi pag 54), agli effetti di un farmaco o a una
combinazione dei tre. Per esempio, può essere difficile distinguere i sintomi depressivi da
quelli negativi, o dagli effetti dei farmaci antipsicotici, oppure determinare se il
comportamento disorganizzato di eccitamento rientra nel criterio A della Schizofrenia o se è
una caratteristica dell’Episodio Maniacale. Per questa ragione gli Episodi Depressivi
Maggiori che si verificano come parte del Disturbo Schizoaffettivo devono, per definizione,
essere caratterizzati dalla presenza di umore depresso e non soltanto dal sintomo
alternativo che consiste nella diminuzione di interesse o piacere per la maggior parte delle
attività (che può essere scarsamente distinto dall’abulia, un tipico sintomo negativo).
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 58
Criterio B: Questo criterio distingue il Disturbo Schizoaffettivo dal Disturbo dell’Umore
Con Manifestazioni Psicotiche. Nel Disturbo Psicotico dell’Umore le manifestazioni
psicotiche sono limitate agli episodi del Disturbo dell’Umore. In contrasto, in un episodio
del Disturbo Schizoaffettivo, i sintomi psicotici o precedono i sintomi dell’umore o
persistono dopo che i sintomi dell’umore migliorano in modo significativo. Nel Disturbo
Schizoaffettivo i deliri e/o le allucinazioni di solito persistono in assenza dei sintomi
dell’umore più a lungo delle due settimane richieste.
Criterio C: Corrisponde al contrario del criterio D(2) della Schizofrenia. Vedi la discussione
del criterio D della Schizofrenia (pag. 55) più in dettaglio.
Criterio D: Questo criterio indica all’esaminatore di considerare e di escludere una
condizione medica generale o una sostanza come fattore eziologico di entrambi i sintomi,
psicotici e dell’umore. Vedi pag. 19 per una discussione generale su come applicare questo
criterio. Consultare le pag. 44, 45 e 46 per una discussione dei criteri del Disturbo
dell’Umore Dovuto a una Condizione Medica Generale e del Disturbo dell’Umore Indotto
da Sostanza, applicabili anche al Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica
Generale e al Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza.
Siglatura del Disturbo Delirante (C. 15- C. 17)
La SCID riassume che, per valutare questo disturbo, il criterio A della Schizofrenia non
è stato soddisfatto, e che sono stati esclusi i seguenti disturbi: la Schizofrenia, il Disturbo
Schizofreniforme e il Disturbo Schizoaffettivo (il Criterio D viene presentato prima per
motivi di efficienza diagnostica ed esclude un Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni
Psicotiche e un Disturbo Psicotico NAS).
Criterio D(1) e D(2): Analogamente al criterio D della Schizofrenia, questo criterio indica
la diagnosi differenziale per gli individui con episodi dell’umore e deliri prolungati. Se i
deliri si manifestano esclusivamente durante gli Episodi dell’Umore, deve essere formulata
la diagnosi di Disturbo dell’Umore Con Manifestazioni Psicotiche e non di Disturbo
Delirante, e l’intervistatore viene guidato a saltare il Modulo D.
Al contrario, se una persona ha deliri persistenti e salienti per molti anni con Episodi
dell’Umore solo occasionali e relativamente brevi, la sintomatologia orienta per una
diagnosi di Disturbo Delirante e l’esaminatore è guidato a continuare a valutare i criteri
rimanenti. Le situazioni in cui deliri persistenti si accompagnano a sintomi dell’umore
significativi, non prevedono una specifica categoria diagnostica nel DSM-IV. Tali quadri
sintomatici di deliri persistenti accompagnati da consistenti periodi di sintomi dell’umore
sono diagnosticati come Disturbo Psicotico NAS con una diagnosi associata sia di Disturbo
Depressivo NAS o Disturbo Bipolare NAS per indicare gli episodi dell’umore. Per
istruzioni più specifiche andare all’esposizione del criterio D della Schizofrenia di pag. 54.
Criterio A e B: Il Disturbo Delirante è caratterizzato da almeno un mese di deliri non
bizzarri che si manifestano generalmente in assenza di altri sintomi psicotici. Tuttavia,
secondo il criterio B, alcuni altri sintomi psicotici possono essere presenti, ma non sono
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 59
sufficientemente salienti da soddisfare il criterio A della Schizofrenia (cioè “presenti per un
periodo di tempo significativo di almeno un mese oppure meno se trattati
farmacologicamente con successo”). Un’eccezione viene fatta per le allucinazioni olfattive
o tattili che sono collegate al tema delirante (per es., un paziente ha la percezione di
emettere un cattivo odore dal corpo, collegata al delirio che i vicini lo stanno evitando).
Criterio C: Diversamente dalla Schizofrenia, un individuo con un Disturbo Delirante
spesso non sembra mentalmente malato fino a che l’esaminatore non esamina il sistema
delirante.
Criterio E: Questo criterio indica all’esaminatore di considerare e di escludere una
condizione medica generale o una sostanza come fattore eziologico di entrambi i sintomi,
psicotici e dell’umore. Vedi pag. 19 per una discussione generale su come applicare questo
criterio. Consultare le pag. 45 e 46 per una discussione dei criteri del Disturbo dell’Umore
Dovuto a una Condizione Medica Generale e del Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanza,
applicabili anche al Disturbo Psicotico Dovuto a una Condizione Medica Generale e al
Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza.
Siglatura del Disturbo Psicotico Breve (C. 17- C. 18)
Questa è una diagnosi rara che si applica agli episodi psicotici che durano almeno un
giorno, ma con durata inferiore a un mese e che non fanno parte di un disturbo dell’umore,
di uno qualsiasi dei disturbi psicotici specifici descritti in precedenza, o di un disturbo
dovuto a CMG o indotto da sostanza. Notare che, diversamente dal Disturbo
Schizofreniforme che può essere diagnosticato senza attendere il miglioramento del
soggetto, il Disturbo Psicotico Breve può essere diagnosticato SOLO dopo che i sintomi
psicotici dell’individuo sono cessati.
Disturbo Psicotico Dovuto a Condizione Medica Generale/Disturbo Psicotico Indotto
da Sostanza (C. 19- C. 22)
Questa sezione della SCID viene consultata solo durante la valutazione del criterio di
“esclusione organica” che è incluso tra i criteri diagnostici della Schizofrenia, del Disturbo
Schizofreniforme, del Disturbo Schizoaffettivo, del Disturbo Delirante e del Disturbo
Psicotico Breve. La SCID indica che quando si sospetta che l’abuso di droga, o un farmaco
o una condizione medica generale possa essere responsabile dei sintomi psicotici attraverso
un meccanismo fisiologico diretto, l’intervistatore dovrebbe saltare a questa sezione per poi
giungere ad un giudizio definitivo. Andare alla discussione sul Disturbo dell’Umore Dovuto
a Condizione Medica Generale di pag. 44 e 45 e sul Disturbo dell’Umore Indotto da
Sostanza di pag 46 per un’esposizione dettagliata su come valutare questi criteri.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Disturbo Psicotico NAS (C. 23)
Viene diagnosticato come Disturbo Psicotico NAS qualsiasi disturbo che non ha
soddisfatto i criteri dei disturbi psicotici specifici descritti sopra. Il motivo più frequente che
spinge ad utilizzare questa categoria della SCID è che si sa che il soggetto ha avuto sintomi
psicotici, ma non si hanno sufficienti informazioni per formulare una diagnosi più specifica.
Questa categoria si applica anche alle esperienze psicotiche molto brevi che si verificano in
individui con un Disturbo Borderline della Personalità quando sono sottoposti a forti stress.
Sezione della Cronologia dei Disturbi Psicotici (C. 24-C. 25)
Ciascun disturbo viene considerato “attuale” se c’è stato un sintomo psicotico in qualche
momento durante l’ultimo mese. Il Disturbo Schizoaffettivo, invece, viene considerato
attuale se, durante l’ultimo mese, o il sintomo psicotico è stato presente oppure se sono
stati soddisfatti tutti i criteri per l’Episodio dell’Umore.
10. 6 MODULO D. DISTURBI DELL’UMORE
Mentre il Modulo A serviva a codificare gli Episodi dell’Umore, questo modulo serve a
registrare le diagnosi di Disturbo dell’Umore (diverse dal Disturbo Distimico, dal Disturbo
dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale e dal Disturbo dell’Umore Indotto da
Sostanza). E’ opportuno proseguire l’intervista riportata sul modulo se O 1) si sono
verificati uno o più episodi dell’umore in passato (registrati nel Modulo A) E se questi
episodi dell’umore non sono rientrati nella diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo (Modulo
C); OPPURE 2) si sono manifestati sintomi dell’umore significativi da un punto di vista
clinico che non soddisfano i criteri per un episodio dell’umore E non costituiscono una
caratteristica associata a un disturbo psicotico (per es., non una sintomatologia depressiva
lieve che si verifica durante la fase residuale della Schizofrenia (Modulo C).
Le diagnosi riportate in questo modulo comprendono il Disturbo Bipolare I, il Disturbo
Bipolare II, “Altro Disturbo Bipolare” (che comprende il Disturbo Ciclotimico e il Disturbo
Bipolare NAS), il Disturbo Depressivo Maggiore e il Disturbo Depressivo NAS. Come per
il Modulo C, l’obiettivo in questo modulo è quello di valutare se i criteri specifici dei
Disturbi dell’Umore sono soddisfatti, basandosi sulle informazioni raccolte nei Moduli A, B
e C. Il modulo è articolato in modo tale da ripercorrere l’albero decisionale del DSM-IV per
i Disturbi dell’Umore.
Siglatura del Disturbo Bipolare I e del Disturbo Bipolare II (D. 1- D.2)
Il minimo requisito per una diagnosi di Disturbo Bipolare I è un Episodio Maniacale o
Misto non dovuto a sostanza o a una condizione medica generale, che non rientri nella
diagnosi di Disturbo Scizoaffettivo (che dovrebbe essere stato diagnosticato nel Modulo C).
Il requisito minimo per una diagnosi di Disturbo Bipolare II è un Episodio Ipomaniacale E
un Episodio Depressivo Maggiore, non dovuto a sostanza o a condizione medica generale. Il
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 61
Disturbo Bipolare II non può essere diagnosticato se si è verificato un Episodio Maniacale o
Misto. Può sorgere un problema riferito a come può fare l’intervistare per sapere se vi sono
stati Episodi Misti, poiché il Modulo A non comprende la siglatura degli Episodi Misti,
bensì solo quella per gli Episodi Depressivi Maggiori, Maniacali o Ipomaniacali. Questo
argomento viene considerato rilevante da un punto di vista diagnostico solo per determinare
il tipo dell’episodio attuale (gli Episodi Misti pregressi sono siglati nella SCID come
Episodi Maniacali). L’episodio attuale è considerato Misto se AMBEDUE gli episodi,
Depressivo Maggiore e Maniacale, sono siglati nel Modulo A e se viene stabilito che i
criteri diagnostici sono stati soddisfatti per entrambi gli episodi quasi ogni giorno per
almeno una settimana. Notare che una volta formulata la diagnosi di Disturbo Bipolare I o
di Disturbo Bipolare II, e specificato l’episodio attuale, l’intervistatore viene guidato a
procedere con la valutazione degli specificatori riferiti ai Cicli Rapidi o all’Andamento
Stagionale di pag. D. 3.
Cicli Rapidi: Il DSM-IV definisce i Cicli Rapidi se, durante gli ultimi 12 mesi si sono
verificati almeno quattro episodi dell’umore, ciascuno dei quali soddisfa pienamente i
criteri diagnostici in termini di gravità e durata. Notare che la SCID fornisce i punteggi
dettagliati per un solo episodio di ciascun tipo, in tal modo l’informazione completa per
siglare questo specificatore di solito viene persa. I ricercatori interessati ad una valutazione
precisa dei Cicli Rapidi dovrebbero andare al Modulo J per una raccolta più dettagliata
degli episodi passati che si sono verificati durante l’ultimo anno.
Andamento Stagionale: Notare che questo specificatore si riferisce solo all’andamento
stagionale degli Episodi Depressivi Maggiori, senza prendere in considerazione gli Episodi
Maniacali o Misti.
Siglatura degli Altri Disturbi Bipolari (D. 4)
Se non sono stati soddisfatti i criteri diagnostici del Disturbo Bipolare I o del Disturbo
Bipolare II E si rilevano sintomi maniacali o ipomaniacali clinicamente significativi, non
attribuibili ad un disturbo psicotico, è possibile formulare una diagnosi di Disturbo
Ciclotimico o di un altro “disturbo dello spettro bipolare”. Notare che prima di prendere in
considerazione uno di questi disturbi, l’esaminatore deve escludere un’eziologia da
condizione medica generale o da sostanza. (vedi pag. 44-48 per una discussione del
processo diagnostico).
Siglatura del Disturbo Depressivo Maggiore (D. 6)
La diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore richiede almeno un Episodio Depressivo
Maggiore che non sia dovuto a una condizione medica generale o a sostanza E che non sia
incluso nella diagnosi di Disturbo Schizoaffettivo (formulata nel Modulo C). Notare che,
per stabilire se il Disturbo Depressivo Maggiore è ricorrente, occorre solo determinare se si
è verificato un periodo della durata di almeno due mesi durante il quale la sintomatologia
depressiva è stata inferiore alla soglia dei cinque sintomi richiesti per l’Episodio Depressivo
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Maggiore (cioè una remissione parziale); NON è necessario un periodo di due mesi di
remissione completa.
Siglatura del Disturbo Depressivo NAS (D. 8)
Per facilitare la ricerca della depressione sotto-soglia, la SCID consente all’esaminatore
di indicare una depressione “non specifica”. Notare che il Modulo J contiene domande
addizionali per la valutazione del Disturbo Depressivo Minore e del Disturbo Misto
Ansioso-Depressivo (che viene codificato nella SCID come Disturbo d’Ansia NAS).
Cronologia dell’Umore (D. 10)
Il modulo dei Disturbi dell’Umore conclude con una sezione che consente
all’intervistatore di specificare il Disturbo dell’Umore in atto diagnosticato e di indicare
l’età dell’esordio del primo episodio dell’umore (indipendentemente dal tipo). La prima
siglatura indica se il Disturbo dell’Umore è “in atto”, vale adire che i criteri diagnostici per
un Episodio dell’Umore sono stati soddisfatti in un qualsiasi momento durante le ultime
quattro settimane ( un Episodio Depressivo Maggiore iniziato cinque mesi prima e cessato
tre settimane prima della somministrazione dell’intervista, dovrebbe essere considerato “in
atto”). Per gli episodi in atto, l’intervistatore dovrebbe saltare alla pag. D. 11 per valutare la
gravità attuale. Notare che i punteggi per la gravità attuale dipendono dal tipo di episodio in
atto (per es., i criteri di gravità per l’Episodio Maniacale sono diversi da quelli dell’Episodio
Depressivo Maggiore). Se i criteri diagnostici per un episodio dell’umore non sono
soddisfatti, l’esaminatore fornisce un’indicazione approssimativa su quanto tempo fa la
sintomatologia dell’umore era significativa (espressa come numero di mesi prima
dell’intervista), poi specifica se ci sono sintomi in atto (cioè remissione parziale o
completa).
La sezione della cronologia conclude con una siglatura degli Specificatori Longitudinali
di Decorso (D. 12). Questi specificatori indicano se si è verificato un periodo di remissione
completa tra i due più recenti Episodi dell’Umore. Per questa ragione questa sezione viene
saltata nei casi in cui vi è stato solo un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto.
Notare che lo specificatore Con remissione Completa Interespisodica è particolarmente utile
quando si deve formulare una diagnosi di “doppia depressione” (cioè un Disturbo
Depressivo Maggiore sovrapposto a un Disturbo Distimico). Per esempio, se un individuo
ha avuto per 20 anni un Disturbo Distimico iniziato all’età di 18 anni, e per molti anni ha
presentato numerosi Episodi Depressivi Maggiori sovrapposti al Disturbo Distimico, le
diagnosi SCID dovrebbero comprendere il Disturbo Distimico e il Disturbo Depressivo
Maggiore, Ricorrente Senza Remissione Piena Interepisodica. Notare che se l’Episodio
Depressivo Maggiore non dura a lungo e se l’individuo ritorna al livello distimico,
l’Episodio Depressivo Maggiore dovrebbe essere codificato “in Remissione Parziale” nella
sezione della cronologia.
10. 7 MODULO E. DISTURBI CORRELATI A SOSTANZE
Questo modulo contiene i punteggi per i Disturbi Correlati a Sostanze (Dipendenza e
Abuso), vale a dire i problemi causati dall’uso di sostanze. I sintomi psichiatrici (per es.,
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 63
psicosi, depressione, ansia) legati agli effetti diretti della sostanza sul sistema nervoso
centrale vengono diagnosticati come Disturbi Correlati a Sostanze e sono localizzati in vari
moduli della SCID a seconda della manifestazione sintomatica (cioè il Disturbo dell’Umore
Indotto da Sostanza nel Modulo A, il Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza nel Modulo C
e il Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanza nel Modulo F).
La SCID separa la valutazione dell’Alcol dalle altre sostanze perché si tratta di una
sostanza legale, usata più diffusamente delle altre sostanze e che non provoca problemi alla
maggior parte dei consumatori.
Procedura per la Siglatura dei Disturbi da Uso di Alcol (E. 1 - E.8)
La sezione dell’Alcol inizia con una serie di domande di screening che determinano se
la modalità d’uso di alcol da parte dell’individuo è sufficientemente inconsistente da poter
saltare la valutazione dettagliata della Dipendenza e dell’Abuso. Poiché i soggetti spesso
minimizzano (o sotto-stimano) le loro abitudini relativamente all’uso di alcol,
l’intervistatore dovrebbe saltare la sezione dell’Alcol solo se, nel modo più assoluto, non si
è verificata alcuna esperienza di uso eccessivo di alcol o alcun problema alcol-correlato. La
definizione di Abuso di Alcol richiede la presenza di problemi ricorrenti associati all’uso di
alcol; l’uso poco frequente ma consistente di alcol conduce alla diagnosi di Abuso di Alcol.
Come regola se il soggetto riferisce che per almeno una volta ha bevuto cinque o più
bevande alcoliche, se ammette di avere un problema legato all’uso di alcol, o se riferisce che
gli altri si sono opposti al suo comportamento, deve essere esplorata la sezione della SCID
sui Disturbi da Uso di Alcol.
Poiché la diagnosi di Abuso di Alcol riguarda solo gli individui la cui modalità
comportamentale NON soddisfa i criteri diagnostici della Dipendenza da Alcol, può
sembrare più logico rivolgere prima le domande sulla Dipendenza. Tuttavia, poiché ci si
aspetta che la maggior parte degli individui che ottengono punteggi positivi a queste
domande di screening a bassa soglia non presenti una Dipendenza da Alcol, la SCID prima
esamina i quattro criteri dell’Abuso di Alcol. Se i criteri per l’Abuso risultano soddisfatti,
successivamente vengono esaminati i sette criteri diagnostici della Dipendenza. Tuttavia, se
le informazioni scaturite dalla Rassegna Anamnestica e dalle domande di screening
sull’alcol
suggeriscono che è probabile una diagnosi di Dipendenza da Alcol,
l’intervistatore dovrebbe iniziare con le domande sulla Dipendenza da Alcol e, se i criteri
per la Dipendenza sono soddisfatti, l’Abuso di Alcol non deve essere valutato. Questa
impostazione minimizza il numero totale delle domande da rivolgere in riferimento all’uso
di sostanze: quattro domande se il soggetto ha bevuto cinque bevande alcoliche in una
occasione, senza giungere alla Dipendenza o Abuso, sette domande per coloro che hanno
una maggior probabilità di presentare una Dipendenza e undici domande per coloro che
presentano una diagnosi di Abuso (cioè per quelli che ammettono di avere qualche
problema con l’alcol ma non abbastanza da sospettare una Dipendenza; in questo caso
l’esaminatore deve iniziare con le quattro domande sull’Abuso e, se i criteri diagnostici per
l’Abuso sono soddisfatti, deve proseguire con le sette domande per la Dipendenza).
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Pag. 64
Siglatura dei Disturbi da Uso di Alcol (E. 2 - E. 3)
L’attribuzione del punteggio “3” a ciascuno degli items dell’Abuso di Alcol dipende
dalla capacità del soggetto di riconoscere il problema e di parlarne. A una persona che beve
regolarmente alcune birre o alcuni Martini a pranzo, ma che nega che questo abbia mai
causato dei problemi, non può essere diagnosticato un Abuso di Alcol. Ma se l’esaminatore
sospetta che il soggetto stia minimizzando le conseguenze del suo uso di alcol, può
spingerlo gentilmente a riflettere sul suo diniego (per es., “è difficile per me immaginare che
essere ubriaco mentre uno sta lavorando su un tetto non sia pericoloso”. Lei è sicuro che il
suo funzionamento era uguale a quando non faceva uso di alcol?”). Ricorrere ad altre fonti
di informazione è spesso fondamentale per una valutazione accurata dell’Abuso o della
Dipendenza da Alcol.
Per la diagnosi di Abuso è, poi, importante individuare, sulla base delle risposte del
soggetto alle domande di screening, il periodo di tempo durante il quale i criteri diagnostici
dell’Abuso sono stati soddisfatti con maggior probabilità. Se il paziente, durante lo
screening, ha ammesso un periodo di tempo durante il quale il bere gli ha causato problemi,
tale informazione può essere utilizzata. Al contrario, se il soggetto nega che l’alcol gli
abbia causato problemi, la conoscenza del periodo di tempo durante il quale ha bevuto le
quantità di alcol più consistenti può essere utile ed avere un senso. Notare che per attribuire
il punteggio “3” a un item, i problemi devono essersi presentati ripetutamente – almeno
due volte durante un periodo di 12 mesi. Un arresto per guida in stato di ebbrezza alcolica
non conta (sebbene sia probabile che una persona che viene fermata per guida in stato di
ebbrezza, abbia guidato intossicato anche altre volte, nel qual caso il criterio A2 dovrebbe
essere siglato “3”).
Criterio A(1): Un punteggio “3” a questo item richiede una prova specifica che sono gli
effetti dell’uso di alcol (cioè l’intossicazione, l’astinenza o gli effetti postumi di una
sbornia) a provocare l’incapacità di far fronte ai propri impegni in almeno due occasioni.
Criterio A(2): Un errore comune di siglatura di questo item consiste nel comprendere
qualsiasi situazione che richiede vigilanza. L’item deve essere siglato “3” solo quando il
bere ha causato una compromissione sufficiente a provocare una condizione fisica di
azzardo (per es., guidare o andare a caccia sotto l’effetto di alcol). Notare che la domanda
tra parentesi chiede al soggetto di giudicare quanto era compromesso dall’alcol quando
guidava (o svolgeva qualsiasi altro tipo di attività pericolosa). Si può concedere il beneficio
del dubbio a qualcuno che dice, per esempio, che può guidare perfettamente bene dopo aver
bevuto due birre.
Sebbene sia sicuramente rischioso essere ubriaco e andare a casa a piedi attraversando
un quartiere pericoloso, o fare sesso non protetto con qualcuno che non si conosce sotto
l’effetto dell’alcol, questi comportamenti non devono essere siglati “3” (l’intento di questo
item è quello di codificare il comportamento che causa al soggetto un pericolo immediato,
poiché la sua coordinazione o le sue capacità cognitive sono compromesse dall’alcol).
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Pag. 65
Criterio A(3): Questo item deve essere codificato “3” solo se i problemi legali sono una
conseguenza diretta degli effetti dell’alcol (per es., arresto per comportamento violento
causato dall’intossicazione).
Criterio A(4): Questo item è difficile da valutare quando occorre stabilire se il conflitto
interpersonale è attribuibile a un problema di relazione oppure all’uso di alcol da parte del
soggetto.
Istruzioni di saltare dopo aver terminato la siglatura riferita alla presenza o assenza
dell’Abuso di Alcol: Le istruzioni di saltare, che seguono la siglatura dei criteri diagnostici
per l’Abuso di Alcol, sono complicate dal fatto che possono essere seguiti due diversi
percorsi della SCID per giungere ad esse.
Nel primo percorso le domande di screening di pag. E. 1 indicano una modalità di uso
di alcol durante il corso della vita che non suggerisce la dipendenza, ma che è eccessiva e
supera una bassa soglia di “almeno una occasione durante la quale il soggetto ha bevuto 5 o
più bevande alcoliche”. Se sono stati soddisfatti i criteri diagnostici per l’Abuso di Alcol
durante il corso della vita del soggetto, l’intervistatore deve poi procedere con una
valutazione dei criteri per la Dipendenza da Alcol, iniziando da pag. E. 4. Se i criteri non
sono stati soddisfatti per l’Abuso, e continuano a non esserci prove relativamente alla
Dipendenza, l’intervistatore può saltare alla valutazione delle altre sostanze (a pag. E. 10).
Notare che l’esaminatore deve ancora considerare la possibilità della Dipendenza anche in
assenza di abuso, perché i criteri per la Dipendenza e l’Abuso mettono a fuoco aspetti
diversi del problema: i criteri dell’Abuso esaminano i problemi alcol-correlati, mentre i
criteri della Dipendenza mettono a fuoco la perdita del controllo dell’uso di alcol. Quindi è
possibile per un soggetto avere prove della perdita del controllo dell’uso di alcol senza che
l’uso di alcol conduca a problemi specifici trattati dai criteri dell’Abuso.
Con il secondo percorso l’esaminatore ha raggiunto la fine dei criteri dell’Abuso DOPO
aver terminato la valutazione dei criteri per la Dipendenza e determinato che i criteri della
Dipendenza non sono mai stati soddisfatti (cioè le domande di screening di pag. E. 1
avevano indicato una modalità di uso nel corso della vita che suggeriva la Dipendenza, e
avevano spinto l’intervistatore ad iniziare con i criteri della Dipendenza). Se i criteri non
sono stati soddisfatti neppure per l’Abuso, l’intervistatore può saltare alla valutazione delle
altre sostanze (iniziando a E. 10). Se i criteri sono soddisfatti per l’Abuso, l’esaminatore
riceve l’istruzione di procedere alla sezione della cronologia dell’Abuso a pag. E.6.
Siglatura della Dipendenza da Alcol (E. 4 - E. 9)
I criteri diagnostici sono stati riordinati rispetto al DSM-IV per facilitare la
somministrazione.
Criterio A(3): L’intento di questo item è di rilevare i tentativi falliti del soggetto di porre dei
limiti all’uso di alcol, per es.,”prendo qualche birra poi vado a casa” oppure “lascerò il bar
tra mezzora”. Notare che l’incapacità di rispettare questi limiti auto-imposti (per es., il
soggetto beve molte birre o sta al bar per ore) deve verificarsi SPESSO per poter attribuire
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 66
un punteggio “3”. Talvolta la valutazione di questo item è difficile e paradossale (e il
criterio A(4)). Per poter rispondere a questi item, infatti, il soggetto deve aver sviluppato la
presa di coscienza di avere il problema di non riuscire a controllare l’uso di sostanza.
Questo item, quindi, è impossibile da valutare se un soggetto presenta un uso pesante di
alcol, ma nega di avere il bisogno di controllarne o diminuirne l’uso.
Criterio A(4): Questo item descrive i tentativi falliti di ridurre o controllare l’uso di alcol
durante un lungo periodo di tempo… settimane, mesi o anni.
Criterio A(5): Questo item diviso in tre parti copre i vari modi nei quali l’uso di alcol può
divenire il focus centrale della vita del soggetto. Molti operatori possono non trovarsi
d’accordo rispetto a quello che significa “una grande quantità di tempo”, e per gli studi in
cui è critico separare i soggetti che si avvicinano alla soglia, può essere necessario mettere a
punto delle regole specifiche per lo studio. Per es. due sere passate a bere non costituiscono
“una grande quantità di tempo”; cinque sere la settimana giustificano, con maggiore
probabilità, un punteggio “2”.
Criterio A(6): Il prototipo per questo item è un alcolista all’angolo di una strada che ha
abbandonato tutte le attività escluse quelle associate al bere, ma può essere anche applicato,
per esempio, ad un atleta che ha cessato lo sport a causa dell’uso di alcol, o ad una persona
che ha cessato di frequentare amicizie valide e che si intrattiene solo con un gruppo di forti
bevitori.
Criterio A(7): Questo item fa riferimento ad una modalità compulsiva di assunzione di alcol
e non si riferisce semplicemente alle conseguenze fisiche e psicologiche dell’uso di alcol.
Per ottenere un punteggio “3” a questo item un soggetto deve capire che i problemi fisici e
psichici sono dovuti al bere, e che è incapace di cessare l’uso di alcol o di ridurlo in modo
significativo. Esempi di problemi fisici includono la cirrosi o l’emorragia esofagea dovuti al
bere in modo eccessivo; esempi di problemi psicologici sono la litigiosità indotta dall’alcol
che spinge a frequenti conflitti e amnesie. Il più dannoso effetto fisico dell’alcol è l’effetto
postumo della sbornia. Quando è grave e frequente, e il soggetto continua a bere ancora,
l’item deve essere codificato “3”.
Criterio A(1): Coloro che assumono costantemente alcol sviluppano una certa tolleranza,
rispetto a quando hanno iniziato a sperimentarne l’uso. Questo item serve a rilevare i
soggetti la cui tolleranza è incrementata marcatamente dal momento in cui hanno iniziato a
bere, per es., “Mi ubriacavo con tre birre. Ora posso bere due confezioni da sei e non
ubriacarmi”.
Criterio A(2): L’astinenza consiste nello sviluppo di una specifica sindrome dopo poco
tempo dalla cessazione o dalla diminuzione dell’uso di alcol. In alcuni casi il soggetto
impedisce lo svilupparsi della sindrome di astinenza riprendendo a bere prima dell’inizio dei
sintomi di astinenza.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 67
Specificatori di Remissione (E. 8): Se non sono stati soddisfatti i criteri per la Dipendenza,
può essere applicato uno dei sei specificatori di remissione. Notare che questi specificatori
di remissione non possono essere applicati prima che sia trascorso un mese, durante il quale
non devono essere soddisfatti i criteri diagnostici per la Dipendenza o Abuso. Tuttavia, in
quelle situazioni nelle quali la valutazione dell’Abuso è stata saltata, l’intervistatore può
aver bisogno di prendere in considerazione questi criteri per decidere se la Dipendenza è in
remissione. I primi due specificatori (Remissione Completa Iniziale e Remissione Parziale
Iniziale) si applicano quando il periodo della non-dipendenza è stato inferiore a 12 mesi. I
secondi due (Remissione Completa Protratta e Remissione Parziale Protratta) si applicano
per periodi più lunghi di non-dipendenza, superiori a 12 mesi. Notare che l’astinenza non è
necessaria per considerare un soggetto in remissione; infatti, l’uso di alcol che non soddisfa
i criteri per la Dipendenza o Abuso (cosiddetto “uso non problematico”) consente
ugualmente di diagnosticare la Remissione Completa. Notare che per i soggetti che si
trovano in ambienti in cui l’accesso di alcol viene controllato (per es., un centro di
riabilitazione), è più appropriato lo specificatore “In un Ambiente Controllato”.
Procedure per la Siglatura dei Disturbi Correlati a Sostanze Non-Alcoliche (E. 9-E. 22)
La sezione della dipendenza e abuso di sostanze non-alcoliche è forse la parte più
complessa della SCID perché consente di codificare contemporaneamente la dipendenza o
l’abuso di 10 diverse classi di sostanze. Mentre questo livello di informazione è importante
per gli studi che mettono a fuoco i problemi legati all’uso di sostanze, molti altri studi sono
interessati a determinare soltanto se sono mai stati soddisfatti i criteri diagnostici per una
sostanza QUALSIASI. Per questa ragione la SCID include una “versione alternativa” della
sezione della Dipendenza e Abuso di Sostanze Non-Alcoliche. In questa versione
l’intervistatore decide (dopo la sezione di screening) quale singola classe di droga e quale
periodo mettere a fuoco (probabilmente il periodo in cui l’uso è stato più pesante oppure
quello con i problemi più gravi, legati all’uso di droga). Per usare questa versione occorre
sostituire le pag. E. 9-E. E.22 con le pag. E. 9-E. 18 (che sono incluse nella SCID dopo il
Modulo J ). Riferirsi alla pag. 72 della Guida dell’Esaminatore per maggiori istruzioni su
come usare questa sezione. Per ridurre il numero delle domande che devono essere rivolte
rispetto ad ogni sostanza, la SCID indaga sul livello di uso di droga per ciascuna classe di
droghe, allo scopo di determinare se devono essere rivolte le sette domande sulla
Dipendenza o le quattro sull’Abuso. La procedura per utilizzare questa sezione è la
seguente. Porgere al soggetto l’elenco delle droghe (riportato nell’ultima pagina della SCID)
e chiedergli quali droghe ha provato. Per ciascuna poi l’esaminatore chiede se il livello di
uso ha superato la soglia di almeno 10 volte durante il periodo di un mese (o, per le droghe
prescritte, se il soggetto le ha mai assunte in quantità maggiore a quanto prescritto in modo
da diventarne dipendente). Se il soggetto riferisce un uso di droga uguale o superiore alla
soglia bisogna siglare “3” per la classe di droga esaminata. Se l’uso riferito è sotto la soglia
(ma il soggetto ha ammesso di usare la droga in più di un’occasione), occorre siglare “2”. Se
il soggetto non ha mai fatto uso di droga appartenente a una certa classe o l’ha usata solo
una volta, siglare “1”. Per i farmaci prescritti, se il soggetto ha sempre assunto farmaci in
quantità maggiore di quanto prescritto, diventandone dipendente, siglare “3”. Se il soggetto
ha usato un farmaco prescritto attenendosi alle indicazioni mediche, siglare “1”. Per
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
Pag. 68
ciascuna risposta siglata “2” o “3”, bisogna ottenere una descrizione della modalità d’uso.
Se il soggetto ammette di fare uso di più di un tipo di droga nell’ambito di una certa classe
(per es., barbiturici e quaaludes), l’intervistatore dovrebbe focalizzare l’attenzione sulla
droga usata maggiormente.
Per ciascuna classe di droga codificata “3”, l’intervistatore rivolge tutte e sette le
domande sulla Dipendenza. Per ciascuna classe codificata “2”, invece, solo le quattro
domande sull’Abuso. Per ciascuna classe codificata “1”, non devono essere rivolte
ulteriori domande. Notare che se il livello d’uso di una classe di droga raggiunge la soglia
(cioè la classe è codificata “3”) e, di conseguenza, vengono valutati i sette item della
Dipendenza, nel caso in cui, alla fine delle domande, meno di tre items vengono siglati “3”
(non soddisfacendo, così, i criteri per la Dipendenza), per tale classe di droga deve essere
considerata una diagnosi di Abuso. Per esempio, ipotizziamo che un soggetto riferisca che
assume cocaina giornalmente (ottenendo un punteggio “3” a pag. E. 10), fuma marijuana
giornalmente (ottenendo anche in questo caso un punteggio “3”), e assume speed due volte
al mese (ottenendo un punteggio “2”). L’intervistatore dovrebbe successivamente rivolgere
le sette domande sulla Dipendenza da Sostanza per la cocaina e per la marijuana e le quattro
domande sull’Abuso di Sostanza per l’amfetamina. Se, dopo aver siglato i criteri per la
Dipendenza emerge che i criteri per la Dipendenza da Cannabis non sono soddisfatti,
devono essere valutati i criteri per l’Abuso di Cannabis.
Per valutare la Dipendenza (o l’Abuso) per più di una classe allo stesso tempo, la
tecnica migliore è quella di rivolgere domande su ciascun sintomo per tutte le droghe prima
di passare al sintomo successivo. Per esempio, il soggetto ha riferito l’uso continuo di
marijuana; precisa inoltre che l’uso più pesante di questa sostanza è avvenuto durante la
scuola superiore, quello di stimolanti durante il college e quello di cocaina attualmente.
L’esaminatore domanda “ Durante il periodo della scuola superiore, quando lei fumava
diverse volte al giorno, finiva con il fumare più di quanto avrebbe avuto intenzione di
fare?… cosa mi può dire del periodo in cui faceva molto uso di stimolanti quando
frequentava il college, ne assumeva una quantità crescente ...? cosa mi può dire dell’uso
attuale della cocaina, la sta usando sempre di più..?”
In alternativa l’esaminatore può procedere con la valutazione dei sette sintomi,
separatamente per ciascun tipo di droga. Per esempio, “Durante il periodo della scuola
superiore quando fumava diverse volte al giorno, ha riscontrato che finiva con il fumare di
più di quanto avrebbe avuto intenzione di fare?… ha cercato di diminuire o cessare l’uso di
droga?…ecc…”.
Siglatura della Dipendenza da Più Sostanze
La diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze si applica quando c’è un periodo di tempo
durante il quale il soggetto sta usando simultaneamente diversi tipi di droghe ma, poiché il
livello di uso di ciascuna droga non è particolarmente alto, i criteri per la Dipendenza di una
qualsiasi classe di droga non sono soddisfatti. Tuttavia se i criteri per la dipendenza sono
applicabili all’insieme delle sostanze usate, può essere applicata una diagnosi di Dipendenza
da Più Sostanze.
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Pag. 69
Ci sono due modi per attribuire con la SCID una diagnosi di Dipendenza da Più
Sostanze. Il primo modo consiste nell’individuare, durante il processo diagnostico di pag.
E. 9-E. 11, un periodo di uso indiscriminato. In tal caso la colonna “PIU’ SOSTANZE”
viene utilizzata come se si trattasse di un singolo tipo di droga, e siglata come se tutte le
droghe usate durante il periodo suddetto appartenessero allo stesso gruppo. Così, mentre
valuta ciascun criterio della dipendenza per la colonna “ PIU’ SOSTANZE ”,
l’intervistatore può dire: “quel periodo in cui assumeva molte droghe, ma non una in modo
prevalente”. Notare che la formulazione di una diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze non
esclude la possibilità che possa essere formulata (durante un altro periodo) anche una
diagnosi di dipendenza da una sostanza specifica. Tuttavia, in alcuni studi, se viene rilevata
la Dipendenza da Più Sostanze, l’esaminatore può decidere di non impiegare ulteriore
tempo per documentare la dipendenza da una sostanza specifica oppure, se quest’ultima
viene individuata, l’esaminatore può non aver bisogno di stabilire se è presente una
Dipendenza da Più Sostanze. Ogni volta che vengono introdotte modifiche alle norme della
SCID (come quelle sopra riportate) per una ricerca particolare, dovrebbero essere riportate
per scritto, nel piano della ricerca, in modo che tali procedure possano risultare chiare a tutti
i somministratori.
Il secondo modo per formulare con la SCID una diagnosi di Dipendenza da Più
Sostanze si riferisce al conteggio finale dei sintomi della Dipendenza di pag. E. 16. Se per
nessuna classe di droghe i criteri per la Dipendenza sono soddisfatti (cioè meno di 3 items
sono stati codificati “3”) può essere formulata una diagnosi di Dipendenza da Più Sostanze
(siglando “3” nella colonna “PIU’ SOSTANZE”) se il numero dei diversi sintomi della
Dipendenza (da 3 o più diverse classi di droghe, o da 2 classi se sono stati presenti anche
alcuni sintomi della Dipendenza da Alcol) che si sono manifestati durante lo stesso periodo
di 12 mesi, è di tre o maggiore di tre. (Il requisito che i sintomi della Dipendenza
provengano da tre diverse classi di droghe si riferisce a quanto stabilito dalla definizione di
Dipendenza da Più Sostanze di pag. E. 11; tale definizione precisa che il soggetto deve aver
fatto ripetutamente uso di droghe appartenenti a classi diverse, esclusa la caffeina e la
nicotina).
Siglatura della Dipendenza da Sostanze Non-Alcoliche (E. 11 - E. 19)
Criterio A(3): L’intento di questo item è quello di registrare i tentativi falliti del soggetto di
porre dei limiti all’uso di droga. Notare che il superamento di questi limiti auto-imposti
deve verificarsi SPESSO per essere codificata “3”. C’è qualcosa di paradossale rispetto alla
valutazione di questo item (e del criterio A(4)). Per rispondere a questi items e per voler
controllare il proprio uso di droga, l’individuo deve aver sviluppato un sufficiente insight
rispetto alle proprie problematiche (riferite alla droga). Ma questi items sono impossibili da
valutare se il paziente assume droga in quantità consistente, negando qualsiasi bisogno di
controllarne o ridurne l’uso. Per esempio, coloro che assumono cannabis in quantità
consistente difficilmente fanno tentativi di controllarne l’uso a causa della loro percezione
che la cannabis sia innocua.
Criterio A(4): Questo item descrive i tentativi senza successo di cessare o controllare l’uso
di droga durante un più lungo periodo di tempo.. settimane o mesi.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Pag. 70
Criterio A(5): Questo item di tre parti si riferisce ai vari modi in cui l’uso di droga può
diventare l’aspetto centrale su cui si focalizza la vita del soggetto. Varia a seconda delle
diverse classi di droga a causa delle differenze di costo, disponibilità, legalizzazione d’uso e
modalità d’assunzione specifica di ogni sostanza. Per esempio, l’alto costo, la necessità
quotidiana e la relativa scarsa disponibilità degli oppioidi, possono rendere l’individuo
totalmente coinvolto nello sforzo di procurarsi la droga giornalmente. Questo item è, invece,
meno applicabile agli inalanti per il costo, l’ampia disponibilità nei negozi e l’uso tipico di
tipo intermittente.
Molte persone non si trovano d’accordo rispetto a ciò che significa “una grande quantità di
tempo” e per studi nei quali è importante separare i soggetti che raggiungono la soglia, può
essere necessario mettere a punto specifiche regole al riguardo. Come indicazione di
massima due sere la settimana passate a fumare “pot” non è “una grande quantità di tempo”;
cinque sere la settimana giustificano probabilmente un punteggio “2”.
Criterio A(6): Sebbene il prototipo di questo item sia il tossicodipendente da eroina che ha
ha abbandonato tutte le sue attività, e che passa il tempo a procurarsi la droga e ad
assumerla, in realtà può essere applicato, per esempio, anche all’atleta che ha cessato di fare
sport a causa dell’uso di sostanza, o alla persona che ha cessato di frequentare amicizie
valide e che frequenta, invece, solo il gruppo dei tossicodipendenti.
Criterio A(7): Questo item fa riferimento ad una modalità compulsiva di assunzione di
droga e non si riferisce semplicemente alle conseguenze fisiche e psicologiche dell’uso di
sostanza. Per ottenere un punteggio “3” a questo item un soggetto deve capire che i
problemi fisici e psichici sono dovuti alla sostanza, e che è incapace di cessare l’uso di
droga o di ridurlo in modo significativo. Esempi di problemi fisici includono un serio
danno alla mucosa nasale causato dallo “sniffare” cocaina o un peggioramento dell’asma
durante l’uso eccessivo di marijuana (fumata). Esempi di problemi psicologici sono la
paranoia indotta da cocaina, o gli attacchi di panico causati dalla marijuana.
Criterio A(1): Lo sviluppo della tolleranza si verifica molto frequentemente con
l’amfetamina, la cocaina, la nicotina, gli oppioidi e i sedativi (specialmente barbiturici). La
tolleranza per vari tipi di droghe (per es., la cocaina, i barbiturici, l’eroina) è di solito chiara
al soggetto. Per le droghe come la marijuana, quando la qualità della droga varia
marcatamente, non è possibile stabilire la tolleranza.
Criterio A(2): L’astinenza consiste nello sviluppo di una specifica sindrome, poco tempo
dopo la cessazione o la diminuzione dell’uso di droga. In alcuni casi il soggetto impedisce
lo svilupparsi della sindrome di astinenza riassumendo droga prima dell’inizio dei sintomi
di astinenza. La gravità e la significatività clinica della sindrome di astinenza varia a
seconda della classe di sostanza. Sindromi di astinenza caratteristiche sono causate dai
sedativi e dagli oppioidi. Sono indicati anche i criteri per individuare l’astinenza da
amfetamine e da cocaina. Sebbene si verifichino talvolta sintomi di astinenza non sono
indicati specifici sintomi di astinenza per la cannabis, gli allucinogeni, gli inalanti o PCP.
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Cronologia della Dipendenza (E. 17-E. 19): Se i criteri diagnostici per una classe di
sostanze sono stati soddisfatti, l’esaminatore riceve l’istruzione di indicare sia il sottotipo
attuale (cioè con dipendenza fisiologica o senza dipendenza fisiologica), sia la gravità
attuale (cioè lieve, moderata, grave). Se non sono stati soddisfatti i criteri per la Dipendenza,
poi può essere applicato uno dei sei specificatori di remissione. Notare che questi
specificatori di remissione possono essere applicati solo dopo che è trascorso un mese dal
momento in cui non sono più stati soddisfatti i criteri per la Dipendenza o Abuso. Tuttavia,
in quelle situazioni in cui la valutazione dell’Abuso è stata saltata, l’intervistatore può aver
bisogno di rivalutare questi criteri per decidere se la Dipendenza è in Remissione. I primi
due specificatori (Remissione Completa Iniziale e Remissione Parziale Iniziale) si applicano
quando il periodo della non-dipendenza è stato inferiore a 12 mesi. I secondi due
(Remissione Completa Protratta e Remissione Parziale Protratta) si applicano per periodi
più lunghi di non-dipendenza, superiori a 12 mesi. Notare che l’astinenza non è richiesta
per un soggetto in remissione; infatti l’uso di sostanza che non soddisfa i criteri per la
Dipendenza o Abuso (cosiddetto “uso non problematico”) consente ugualmente di
diagnosticare la Remissione Completa. Gli ultimi due specificatori (terapia Con Agonista e
In un Ambiente Controllato) sono in alternativa agli specificatori di remissione e si
applicano in circostanze particolari e solo a certe classi di droghe.
Siglatura dell’Abuso di Sostanze Non –Alcoliche (E. 20 – E. 22)
L’intervistatore dovrebbe iniziare la sezione dell’Abuso di Sostanza cerchiando quelle
classi di droghe che devono essere valutate. Queste dovrebbero comprendere quelle classi di
droghe codificate “2” a pag. E. 10 (cioè più di una volta nel corso della vita ma meno di 10
volte al mese) e quelle per le quali è stato determinato che i criteri per la Dipendenza non
sono stati soddisfatti. Notare che l’attribuzione di un punteggio “3” a un item dell’Abuso
dipende dal riconoscimento da parte del soggetto che la sostanza gli sta causando dei
problemi. Una persona che regolarmente fuma Cannabis due volte al giorno ma nega
assolutamente che possa essere dannoso, non può ottenere una diagnosi di Abuso di
Cannabis a meno che non emergano prove riferite a problemi legati all’uso di questa
sostanza. Se sembra probabile che il soggetto stia minimizzando le conseguenze dell’uso di
droghe, l’intervistatore può gentilmente far riflettere il soggetto sul suo diniego (per es., “E’
difficile per me immaginare che essere sotto l’effetto di una droga mentre si sta lavorando
su un tetto non sia pericoloso. E’ sicuro di aver avuto lo stesso livello di funzionamento di
quando non è sotto l’effetto di una droga?). Le fonti di informazioni esterne sono spesso
cruciali per la valutazione accurata dell’Abuso e della Dipendenza da Sostanza.
Notare che i problemi riportati dai criteri devono verificarsi ripetutamente per essere
codificati “3” (almeno due volte durante un periodo di 12 mesi. Un arresto per guida sotto
l’effetto di sostanze stupefacenti non deve essere considerato (sebbene sia probabile che
una persona che viene arrestata per guida sotto l’effetto di droga, anche altre volte abbia
guidato mentre era intossicato, nel qual caso il criterio A2 dovrebbe essere codificato “3”).
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Criterio A(1): Un punteggio “3” a questo item richiede un’evidenza specifica che sono stati
gli effetti dell’uso di sostanza a causare il fallimento del soggetto rispetto all’adempimento
dei propri doveri in almeno due occasioni.
Criterio A(2): Un comune errore di siglatura di questo item consiste nel non tener conto del
livello di uso di sostanza in una situazione che richiede vigilanza. L’item, dovrebbe essere
siglato “3” solo quando l’uso di sostanza causa una compromissione sufficiente da causare
una condizione di rischio fisico (per es., guidare o cacciare quando si è intossicati). Notare
che la domanda tra parentesi chiede al soggetto di giudicare quanto era compromesso
quando guidava (o svolgeva qualsiasi altro tipo di attività potenzialmente pericolosa).
Sebbene sia sicuramente rischioso essere sotto l’effetto di droga e andare a casa a piedi
attraversando un quartiere pericoloso, o fare sesso senza precauzioni con qualcuno che non
si conosce durante l’intossicazione, questi comportamenti non devono esere siglati “3”
(l’intento di questo item è quello di siglare il comportamento che causa un pericolo
immediato poichè la coordinazione o il funzionamento cognitivo del soggetto è
compromesso dalla sostanza).
Criterio A(3): Questo item dovrebbe essere codificato “3” solo se i problemi legali sono una
conseguenza diretta degli effetti della sostanza (per es., arresto per comportamento violento
causato dall’intossicazione). I problemi legali legati al bisogno di procurarsi sostanze
illegali non devono essere considerati perché dipendono dalle leggi locali, dai
comportamenti e dai regolamenti applicati.
Criterio A(4): Questo item è difficile da valutare quando occorre stabilire se il conflitto
interpersonale è attribuibile a un problema di relazione oppure a un problema legato
all’uso di sostanza da parte dell’individuo. Per esempio, discussioni per l’uso occasionale
non problematico di una sostanza, iniziata da una moglie che crede che anche l’uso di
minime quantità di droga sia dannoso e depravato, non deve essere siglato “3”.
Siglatura della Dipendenza/Abuso di Sostanze utilizzando la Versione Alternativa
(E. 9- E.18)
Come riportato a pag. 68, è stata messa a punto una versione alternativa per la siglatura
della Dipendenza e dell’Abuso di Sostanze, da utilizzare per gli studi nei quali è sufficiente
documentare se i criteri diagnostici per la Dipendenza o l’Abuso di una sostanza qualsiasi
nel corso della vita del paziente, sono stati soddisfatti oppure no. (Questo è in contrasto con
il modulo standard della SCID, che documenta se, nel corso della vita del soggetto, i criteri
diagnostici per la Dipendenza o l’Abuso di ciascuna sostanza sono stati soddisfatti oppure
no). Come per la forma standard della SCID l’intervistatore inizia presentando al soggetto
l’elenco delle droghe, chiedendogli se ne ha mai assunta qualcuna per “tirarsi su, dormire
meglio, perdere peso o cambiare il suo umore?”. Poi registra il periodo in cui l’uso di droga
è stato più pesante. Basandosi sulla storia dell’uso di droga, l’intervistatore deve scegliere la
classe di droga e il periodo di tempo durante il quale con maggior probabilità sono stati
soddisfatti i criteri per la dipendenza o l’abuso ed indicare la classe attribuendo il punteggio
“3” nella colonna appropriata di pag. E. 10. Il periodo da prendere in esame è di solito
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l’intervallo di tempo durante il quale il soggetto riferisce che la droga gli ha causato
maggiori problemi. Se il soggetto non riconosce di avere problemi legati all’uso di droga,
l’intervistatore dovrebbe poi procedere con la messa a fuoco del periodo di maggior uso. Se
il soggetto riferisce l’uso di diversi tipi di droga durante il corso della sua vita,
l’intervistatore dovrebbe individuare la droga che con maggior probabilità ha causato
dipendenza o abuso. Anche se questo giudizio è prevalentemente basato sul livello di uso
(cioè l’intervistatore dovrebbe scegliere la droga che è stata assunta in quantità maggiore),
talvolta ha maggior senso scegliere le droghe che, con maggior probabilità, causano
dipendenza. Per esempio, se consideriamo un soggetto con un’anamnesi di uso quotidiano
di marijuana e di assunzione di cocaina ogni qualche giorno, l’esaminatore dovrebbe
focalizzare l’attenzione sull’uso di cocaina poiché questa sostanza tende a causare
dipendenza con probabilità maggiore rispetto alla marijuana.
Dopo aver determinato la classe di droga e il periodo di uso più pesante, l’esaminatore
dovrebbe considerare se è probabile una Dipendenza dalla sostanza individuata, riferita al
corso della vita del soggetto. Se si, la valutazione dovrebbe iniziare con i criteri della
Dipendenza. Altrimenti, l’intervistatore dovrebbe iniziare con i criteri dell’Abuso. Le
istruzioni per scegliere tra i criteri della Dipendenza e quelli dell’Abuso seguono la stessa
procedura utilizzata nella sezione dell’Alcol (vedi le istruzioni di pag. 66). Una differenza
consiste nel fatto che se i criteri della Dipendenza o dell’Abuso non sono soddisfatti per la
classe di droga scelta, all’esaminatore viene chiesto di considerare le altre classi di droga
utilizzate dal soggetto durante il corso della sua vita. Se la Dipendenza o l’Abuso rispetto
ad un’altra classe di droga è possibile, l’esaminatore deve poi tornare a pag. E. 10,
ricodificare la classe di droga (cioè cancellare il punteggio “3” siglato in precedenza e
cerchiare “3” per l’altra classe di droga considerata), poi rivalutare i criteri della Dipendenza
o dell’Abuso rispetto alla nuova classe di droga esaminata. Questa procedura dovrebbe
essere seguita fino a che non vengono esaminate tutte le classi di droga allo scopo di
determinare la Dipendenza o l’Abuso di ciascuna. Notare che se sono stati soddisfatti i
criteri per l’Abuso (ma non per la Dipendenza) per una particolare classe, l’intervistatore
dovrebbe verificare altre classi di droga per assicurarsi che i criteri per la Dipendenza siano
stati soddisfatti oppure no.
10. 8 MODULO F. DISTURBI D’ANSIA
A causa della difficoltà di distinguere i sintomi di alcuni Disturbi d’Ansia dai sintomi di
un disturbo psicotico e poiché i sintomi d’ansia sono spesso clinicamente irrilevanti quando
è presente un disturbo psicotico, alcuni somministratori scelgono di saltare la valutazione di
alcuni disturbi in soggetti che presentano un disturbo psicotico. Si tratta dei seguenti
Disturbi d’Ansia: Agorafobia Senza Disturbo di Panico, Fobia Sociale, Fobia Specifica e
Disturbo d’Ansia Generalizzato (DAG).
Siglatura del Disturbo di Panico (F. 1- F. 5)
Criterio A(1): Il termine “attacco di panico” è spesso usato dai soggetti in modo sbagliato
per descrivere qualsiasi manifestazione d’ansia, ma la caratteristica saliente di un vero
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attacco di panico è l’esordio improvviso e intenso dei sintomi. I sintomi fisici e il terrore
sono spesso travolgenti, e gli attacchi di panico iniziali possono condurre il paziente a
chiedere un intervento di emergenza a causa della preoccupazione che possa trattarsi di un
attacco di cuore.
La presenza di un attacco di panico non è necessariamente indicativo di un Disturbo di
Panico poiché gli attacchi di panico possono verificarsi nel contesto di diversi Disturbi
d’Ansia. Per esempio, se una persona con una fobia per i serpenti ha un attacco di panico
dopo aver visto un serpente durante una passeggiata, non deve esserle attribuita una
diagnosi di Disturbo di Panico. Per definizione, almeno due attacchi di panico devono
essere “inaspettati”. Valutare se un attacco di panico è stato “inaspettato” può essere
difficile perché i soggetti con Disturbo di Panico di solito (sbagliando) credono che ci sia
una relazione di tipo causa-effetto tra le situazioni nelle quali gli attacchi si sono sviluppati
e gli attacchi stessi. Per esempio, un soggetto che ha avuto numerosi attacchi di panico
mentre faceva shopping può pensare che sia l’esperienza di stare in un negozio affollato che
causa gli attacchi di panico e non considerare che l’attacco è “inaspettato”. In tale situazione
l’intervistatore dovrebbe utilizzare la domanda di follow-up “Ha mai avuto un attacco di
panico quando non se l’aspettava?” oppure “Quando lei era nel negozio, poco prima
dell’attacco, si sentiva già ansioso oppure stava bene?”.
Per alcuni individui gli attacchi si verificano dopo un pensiero pauroso, come avere
paura che possa accadere qualcosa di terribile a loro o alle persone care. Tali attacchi
dovrebbero essere considerati come “inaspettati” perché il concetto di “inaspettato” si
riferisce all’assenza di una chiara associazione tra uno stimolo ambientale e il verificarsi
dell’attacco di panico. Il buon senso (speriamo) guiderà l’esaminatore a non includere come
“inaspettati” gli attacchi di panico che si verificano in risposta a pericoli inaspettati ma
realistici, come essere rapinato. In modo simile gli attacchi che si sviluppano in risposta a
deliri non devono essere considerati come “inaspettati”.
Criterio A(2): La diagnosi di Disturbo di Panico richiede che almeno uno degli attacchi di
panico sia clinicamente significativo. Le tre parti di questo criterio presentano tre diversi
modi nei quali si può manifestare la significatività clinica: o una preoccupazione persistente
riferita all’attacco (per es., l’attacco può significare che il soggetto sta diventando pazzo o
che soffre per una malattia fisica), o una preoccupazione di avere ulteriori attacchi, o un
cambiamento dello stile di vita (più comunemente evitamento di situazioni o attività o
modificazioni per gestire l’attacco, come essere vicini ad un’uscita, sedere vicino a un
corridoio del teatro, ecc….). I soggetti che hanno avuto attacchi di panico ma che non se ne
preoccupano dovrebbero ottenere un punteggio “1” a questo item.
Criteri per l’Attacco di Panico: Nel DSM-IV l’attacco di panico viene definito utilizzando
una serie di criteri che non fanno parte dell’insieme dei criteri del Disturbo di Panico di per
sé. La SCID, nella valutazione del Disturbo di Panico, indica se i sintomi costituiscono un
vero attacco di panico o se si tratta di un numero limitato di sintomi (cioè meno di quattro
sintomi).
Prima di presentare al soggetto i 13 sintomi dell’attacco di panico, l’intervistatore può
indagare sul più recente attacco di panico, utilizzando una domanda aperta (cioè, “Quando
è stata l’ultima volta che si è verificato nel modo peggiore? Qual è stata la prima cosa che
ha notato?” ecc….). Rispondendo a questa domanda il soggetto ha l’opportunità di
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descrivere l’attacco con parole proprie; ciò è utile per determinare se l’esperienza ha le
caratteristiche di un vero attacco. Questo metodo incoraggia il soggetto a mettere a fuoco
uno specifico attacco di panico quando deve descriverne i sintomi. Notare che se vengono
annotati meno di quattro sintomi, l’intervistatore dovrebbe chiedere al soggetto se ha avuto
attacchi durante i quali erano presenti più sintomi. Se si, l’esaminatore dovrebbe tornare
indietro e riapplicare l’elenco dei 13 sintomi a questo attacco più grave, poi confermare che
tali attacchi si sono verificati ripetutamente.
Il requisito che i sintomi raggiungano un picco in dieci minuti serve a differenziare un
attacco di panico dall’aumento lento dell’ansia. Infatti, gli attacchi di panico spesso si
sviluppano in pochi secondi, e quasi sempre nell’arco di pochi minuti. Sebbene la maggior
parte degli attacchi diminuiscano entro un’ora, alcuni pazienti possono continuare ad avere
sintomi e un livello alto di ansia per ore dopo l’attacco.
Criterio C: Questo criterio indica all’esaminatore di considerare ed escludere una
condizione medica generale o una sostanza come fattore eziologico degli attacchi di panico.
E’ opportuno ricordarsi di valutare accuratamente l’assunzione di caffeina, poichè la
caffeina è presente in una varietà di cibi e di farmaci come l’Anacin. Sebbene l’uso di
sostanza possa essere associato all’esordio di attacchi di panico, l’eziologia da uso di
sostanza dovrebbe essere considerata quando successivi attacchi di panico si verificano
SOLO nel contesto dell’uso di sostanza. Vedi pag. 19 per un’esposizione generale su come
applicare questo criterio. Vedi le pag. 44, 45 e 46 per l’esposizione dei criteri diagnostici del
Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale e del Disturbo dell’Umore
Indotto da Sostanza, che si applica anche al Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione Medica
Generale e al Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanza.
Criterio D: Questo criterio chiede all’intervistatore di considerare se gli attacchi di panico
sono da attribuire ad un altro disturbo mentale. Questo giudizio dipende dalla possibilità di
determinare se gli attacchi di panico sono causati o meno da uno stimolo ansioso riferito al
contesto di un altro disturbo. Prendiamo l’esempio di un individuo che soffre da lungo
tempo di Fobia Sociale e che ha attacchi di panico mentre parla davanti a un gruppo
numeroso di persone; poiché l’attacco di panico viene scatenato dall’esposizione a una
situazione fobica che provoca ansia (per es., parlare in pubblico), deve essere diagnosticata
la Fobia Sociale. In modo simile, se qualcuno con un Disturbo Post-Traumatico da Stress
sviluppa un attacco di panico quando viene esposto a uno stimolo che fa ricordare alla
persona il fattore stressante traumatico, l’attacco non dovrebbe essere considerato come un
sintomo del Disturbo di Panico. Notare che questo criterio NON stabilisce una stretta
gerarchia tra il Disturbo di Panico e gli altri disturbi mentali (cioè, il DSM-IV non dà
istruzioni all’esaminatore di non diagnosticare il Disturbo di Panico se gli attacchi si
verificano durante il manifestarsi di un altro disturbo). Questo significa che è richiesto il
giudizio clinico per determinare se gli attacchi di panico possono essere attribuiti a un altro
disturbo. (Gli studi che utilizzano più intervistatori, per aumentare la validità delle
rilevazioni, possono aver bisogno di stabilire alcune linee guida, utili alla formulazione del
giudizio clinico). L’intervistatore può aver bisogno di tenere in sospeso la valutazione di
questo criterio se ritiene probabile che gli attacchi di panico possano essere attribuiti a un
altro disturbo.
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Criterio B: Agorafobia Alcuni individui con Disturbo di Panico digrignano i denti e
soffrono di attacchi di panico senza sviluppare evitamento, ma più che altro iniziano ad
associare certe situazioni ai loro attacchi di panico e, di conseguenza, le evitano (o le
sopportano con ansia piuttosto intensa). Questo evitamento può variare dal non riuscire a
guidare l’auto per la paura di avere un attacco di panico, al non riuscire a uscire di casa per
il timore di avere un attacco in un luogo non “sicuro”.
Criterio B(1): Per siglare questo item il soggetto dovrebbe riferire che viene evitata una
situazione per la paura che un attacco di panico possa facilmente svilupparsi in tale
situazione, oppure che possa essere difficile o imbarazzante allontanarsi da tale situazione in
caso di attacco di panico. In alcuni casi il soggetto non riesce a rendersi conto che certe
situazioni vengono evitate. Se l’evitamento si sviluppa subito dopo l’esordio degli attacchi
di panico, l’intervistatore può dedurre che è legato agli attacchi di panico.
Criterio B(2): Notare che il punteggio “3” può essere appropriato per un soggetto che si
sforza di affrontare le situazioni agorafobiche, fino al punto di causare a se stesso uno stress
particolarmente marcato e il bisogno di essere accompagnato da un’altra persona.
Criterio B(3): Questo criterio è simile al criterio D del Disturbo di Panico con il quale viene
chiesto all’esaminatore di considerare se la paura e l’evitamento possono essere attribuiti ad
un altro disturbo mentale. I confini più difficili da delimitare sono con la Fobia Specifica e
con la Fobia Sociale. Di solito l’Agorafobia comporta l’evitamento di una serie di
situazioni, collegate all’imprevedibilità degli attacchi di panico. In contrasto, una Fobia
Specifica tende a essere limitata a una situazione molto temuta. Inoltre, l’esordio
dell’Agorafobia è legato all’esordio degli attacchi di panico, mentre la Fobia Specifica tende
ad essere duratura nel tempo o legata a una esperienza traumatica. E’ possibile stabilire se
l’evitamento di situazioni sociali è legato alla Fobia Sociale o alla paura di sviluppare un
attacco di panico in una situazione sociale (che giustificherebbe una diagnosi di Agorafobia)
determinando la relazione temporale tra l’esordio degli attacchi di panico e l’evitamento
sociale. Se un individuo sviluppa l’evitamento sociale solo DOPO l’esordio degli attacchi di
panico, l’Agorafobia è la diagnosi più appropriata. Un individuo con evitamento sociale che
dura da molto tempo e che sviluppa attacchi di panico in situazioni sociali, dovrebbe
ottenere la diagnosi di Fobia Sociale. Notare che questo criterio NON preclude la possibilità
di formulare entrambe le diagnosi di Disturbo di Panico Con Agorafobia e di un altro
disturbo caratterizzato da evitamento (per es., un individuo con una fobia dei cani, che dura
da molto tempo perché iniziata durante l’infanzia, che sviluppa attacchi di panico inaspettati
in situazioni senza la presenza di cani).
Cronologia per il Disturbo di Panico: Notare che il Disturbo di Panico viene considerato
“in atto” se, durante l’ultimo mese, si sono manifestati attacchi di panico OPPURE
evitamento agorafobico.
Siglatura dell’Agorafobia Senza Anamnesi di Disturbo di Panico (F. 7- F. 9)
Questo disturbo è analogo al Disturbo di Panico Con Agorafobia, ma si manifesta con
sintomi simili al panico (attacchi paucisintomatici) e non con attacchi di panico conclamati.
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Nel Disturbo di Panico Con Agorafobia il soggetto prova ansia riferita a luoghi o
situazioni dai quali, se si manifesta un attacco di panico, allontanarsi può essere difficile o
imbarazzante. In questo disturbo, invece, l’ansia è focalizzata sui luoghi o situazioni dai
quali, se si manifestano sintomi simili al panico (versioni sotto-soglia degli attacchi di
panico), allontanarsi può essere difficile o imbarazzante.
Criterio A: Quando si valuta questo criterio è importante stabilire se l’ansia e/o l’evitamento
è legato alla preoccupazione di avere sintomi simili al panico e non ad altri motivi (per es.,
una persona prova ansia all’idea di uscire di casa perché abita in un quartiere pericoloso).
Criterio B: Questo criterio, che richiede che non siano stati soddisfatti i criteri diagnostici
del Disturbo di Panico, è stato omesso dalla SCID poiché è già considerato dalle istruzioni
che indicano all’intervistatore di saltare questo disturbo se sono stati soddisfatti i criteri del
Disturbo di Panico.
Criterio C: L’ansia o l’evitamento di questo tipo è raramente associato a una condizione
medica generale o sostanza (con esclusione di quanto discusso nel criterio D). Tuttavia il
DSM-IV indica all’esaminatore di saltare queste eziologie.
Criterio D: Gli individui con condizioni mediche generali spesso limitano le loro attività ed
evitano situazioni a causa della preoccupazione che i sintomi della loro condizione medica
generale possano essere inabilitanti o imbarazzanti. Questo criterio chiarisce che questa
diagnosi può essere appropriata se la misura dell’ansia o dell’evitamento sono eccessive
rispetto alla condizione medica generale. Per esempio, dopo un serio attacco di cuore,
l’evitamento della guida per un periodo di molte settimane non conduce alla diagnosi di
questo disturbo, mentre lo stare confinato in casa per due anni dopo un lieve attacco di
cuore può giustificare questa diagnosi.
Siglatura della Fobia Sociale (F. 11- F. 14)
Criterio A: Esiste un’ampia varietà di reazioni sociali che possono essere qualificate con
questo criterio (ciò che hanno in comune è che il soggetto ha paura di agire in modo tale da
sentirsi umiliato o imbarazzato). Alcune persone temono qualsiasi tipo di esame (scelgono
di lavorare da soli, non partecipano alle feste, sono estremamente coscienziosi e credono che
gli altri li giudichino insulsi, stupidi o inetti. (Di solito si tratta di un modello
comportamentale che dura da molto tempo, e questi individui di solito presentano anche un
Disturbo Evitante di Personalità). Altre persone con fobia sociale si trovano a proprio agio
in molte relazioni, ma a disagio in situazioni in cui viene loro richiesta una “performance”.
Questa forma più circoscritta di Fobia Sociale comprende sia situazioni in cui viene
richiesta una performance (come parlare in pubblico o suonare uno strumento musicale) sia
altri comportamenti che costituiscono una performance solo nella mente del soggetto (come
paura di urinare in un bagno pubblico, di scrivere davanti agli altri o di mangiare di fronte
agli altri). Gli individui con ansia di prestazione non hanno problemi quando sono soli (per
es. fare un discorso davanti allo specchio). In ogni caso il punteggio “3” richiede che il
“focus” dell’ansia riguardi il sentirsi umiliato o imbarazzato dalla valutazione degli altri.
L’evitamento di un comportamento a causa della preoccupazione che non possano essere
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raggiunti livelli alti delle proprie prestazioni (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo di
Personalità) non deve essere siglato ”3”.
Poiché la preoccupazione di parlare in pubblico è frequente, è importante non siglare
“3” questo criterio fino a che non è chiaro che la preoccupazione della persona è eccessiva
e che non diminuisce con la pratica.
Criterio B: Questo criterio dovrebbe essere siglato “1” se l’ansia e l’evitamento sono
espresse in modo fluttuante (cioè, paura di parlare in una classe, ma non paura di parlare in
più classi con lo stesso numero di persone).
Criterio C: Questo criterio aiuta a stabilire i confini tra la Fobia Sociale e l’evitamento
sociale che è caratteristico di molti disturbi psicotici. In un disturbo psicotico l’evitamento
sociale è di solito associato a pensieri deliranti (per es., deliri di persecuzione) che
giustificano l’ansia sociale o l’evitamento del soggetto.
Criterio D: Questo criterio in due parti sottolinea che l’evitamento delle situazioni sociali
non è indispensabile per la diagnosi di questo disturbo. Una diagnosi di Fobia Sociale può
essere attribuita anche a coloro che forzano se stessi ad andare alle feste, a parlare in
pubblico o ad affrontare interviste di lavoro, ma provano un’intensa ansia quando fanno ciò.
Criterio E (anche nella Fobia Specifica): Una diagnosi di Fobia Sociale o di Fobia
Specifica non viene formulata se l’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio non sono
clinicamente significativi (cioè, interferiscono con il funzionamento, con le attività sociali e
di relazione oppure è presente un marcato disagio provocato dalla fobia). Pertanto, per
esempio, la paura di parlare in pubblico di un idraulico a cui non capita quasi mai di
affrontare gruppi di persone non soddisfa questo criterio; altrettanto si può dire per la fobia
dei serpenti di una persona che raramente si allontana da New York. Il punteggio “3” deve
essere siglato se il giudizio clinico dell’intervistatore lo conduce a ritenere che la fobia ha
un impatto negativo significativo sul funzionamento dell’individuo.
Spesso il soggetto riferisce di aver sofferto d’ansia durante l’infanzia, e l’esaminatore
ha difficoltà a stabilire se tale ansia ha causato una compromissione significativa del
funzionamento, tale da giustificare una diagnosi di fobia sociale nel passato. Un ulteriore
suggerimento è il seguente: formulare la diagnosi se la condizione era sufficientemente
persistente e se la compromissione era già stata segnalata all’attenzione clinica. Così, per
esempio, alcune settimane di ansia per la fobia delle rane con relativo comportamento di
evitamento, non devono essere considerate da un punto di vista diagnostico, ma se tutta
l’estate il bambino ha rifiutato di uscire di casa per la paura di vedere una rana, potrebbe
essere attribuita la diagnosi di Fobia Specifica riferita al passato.
Notare: La maggior parte delle diagnosi potenziali di fobia si basano su questo criterio. I
somministratori esperti possono scegliere di saltare direttamente a siglare questo criterio se
sembra probabile che la fobia sia in fase di remissione.
Criterio G: Le fobie sono raramente causate dagli effetti fisiologici diretti di una sostanza o
di una condizione medica generale.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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Criterio H: Il DSM-IV esclude una diagnosi di Fobia Sociale per gli individui con
condizioni mediche o psichiatriche che possono indurli a evitare situazioni sociali perché
provano imbarazzo per i loro sintomi. A tali individui, specialmente quelli che cercano di
reagire alla loro condizione o disabilità, viene attribuita una diagnosi di Disturbo d’Ansia
NAS (vedi pag. F. 40 della SCID). Per esempio, questo criterio non conduce a una diagnosi
di Fobia Sociale per una persona con una leggera balbuzie, che ha difficoltà ad andare ad
un’intervista di lavoro; in questo caso dovrebbe essere considerata una diagnosi di Disturbo
d’Ansia NAS.
Siglatura della Fobia Specifica (F. 16- F. 18)
I criteri B, C, D ed E sono gli stessi della Fobia Sociale.
Criterio A: La caratteristica principale di una fobia consiste in una paura, riferita ad un
oggetto o a una situazione, nettamente superiore al grado di pericolo.
Criterio F: Questo criterio si applica solo ai bambini ed è stato aggiunto al DSM-IV per
escludere fobie transitorie dell’infanzia.
Criterio G: La Fobia Specifica, in un certo senso, è residuale rispetto agli altri disturbi
d’ansia riferiti ad uno stimolo. Per esempio, sebbene la paura e l’evitamento da
contaminazione può soddisfare i criteri della “paura dello sporco”, se la paura e
l’evitamento si verificano come parte di un pensiero ossessivo di contaminazione e di una
compulsione a lavarsi le mani in un Disturbo Ossessivo Compulsivo, non viene attribuita
una diagnosi di Fobia Specifica.
Dovrebbe essere notato che una diagnosi di Fobia Specifica può essere formulata
durante la valutazione di altri disturbi d’ansia se la paura e l’evitamento non sono collegati
ad un altro disturbo. Per esempio, una persona con Disturbo di Panico può evitare molte e
diverse situazioni o attività a causa della paura di avere un attacco di panico, ma può avere
anche fobie specifiche che non sono collegate al Disturbo di Panico. L’intervistatore deve
ottenere sufficienti informazioni per giudicare se, in aggiunta all’agorafobia, ci sono paure
(per es., dei cani, dei ragni ecc…) che non sono collegate ad essa.
Siglatura del Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) (F. 20- F. 23)
Ossessioni, Criterio A: Il più comune problema diagnostico è quello di distinguere le vere
ossessioni dai pensieri ripetitivi stressanti, come ansie eccessive riferite a preoccupazioni
realistiche, ruminazioni depressive e deliri. Le ossessioni hanno una qualità intrusiva,
inappropriata e “alienante per l’Io” e sono sperimentate dal soggetto come qualcosa di
diverso e di estraneo rispetto alle preoccupazioni che caratterizzano il Disturbo d’Ansia
Generalizzata o a una normale reazione all’imprevedibilità della vita. Il pensiero intrusivo,
ricorrente che provoca ansia, di travolgere un bambino durante la guida dell’auto,
corrisponde ad un’ossessione. La preoccupazione, che dura per un discreto periodo di
tempo, riferita al pensionamento di qualcuno è con maggior probabilità un
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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aspetto del Disturbo d’Ansia Generalizzata. Diversamente dalle ossessioni, le ruminazioni
depressive e i deliri non sono percepiti dal soggetto come intrusivi o inappropriati, poiché
sono considerati da lui come motivo valido di preoccupazione, anche se valutati eccessivi;
l’individuo di solito fa dei tentativi per eliminarli.
In quelle situazioni in cui la diagnosi differenziale è particolarmente impegnativa, può
essere utile ricordare il fatto che le ossessioni e le compulsioni di solito si manifestano
insieme (con una frequenza del 90%). Di conseguenza, per distinguere le ossessioni del
DOC dagli altri pensieri ripetitivi, è consigliabile osservare se sono presenti anche le
compulsioni.
Compulsioni, Criterio A: Le compulsioni si distinguono dalle altre forme di comportamento
ripetitivo per la motivazione fondamentale del comportamento (ridurre o prevenire l’ansia
associata all’ossessione). Per esempio, lavarsi le mani allevia l’ansia causata dall’ossessione
che qualcuno venga contaminato; ripetere una preghiera esattamente 36 volte è un
meccanismo di difesa per fronteggiare l’ansia causata dal fatto di avere pensieri ossessivi di
tipo osceno. Determinare che il comportamento è rivolto a ridurre l’ansia che accompagna
l’ossessione è molto utile per differenziare una compulsione da altri comportamenti
ripetitivi come i tics e le stereotipie. Le compulsioni più comuni consistono in
comportamenti come lavarsi le mani, toccare e spostare oggetti ripetutamente, oppure in
operazioni mentali come contare, ripetere una parola o una frase e così via.
Criterio B: Il prototipo di paziente con DOC è cosciente che le sue ossessioni e compulsioni
sono irragionevoli (per es. che è ridicolo essere preoccupati per la contaminazione da germi
che può derivare dal toccare i giornali). Talvolta alcuni soggetti con DOC perdono l’insight
per il carattere eccessivo delle loro preoccupazioni o dei comportamenti compulsivi e può
accadere che, agli ultimi stadi della malattia, descrivano le ossessioni o compulsioni come
ragionevoli. Per tali soggetti è essenziale stabilire se in un momento del passato (di solito
durante il primo periodo del decorso della malattia) le ossessioni e compulsioni erano
considerate irragionevoli (per es., “quando iniziò a lavarsi le mani aveva l’impressione di
lavarsele più del necessario o più di quanto avesse senso?”). Per gli individui che non
riconoscono che le ossessioni o compulsioni sono eccessive o irragionevoli, può essere
annotato lo specificatore “Con Poco Insight” .
Criterio C: Il criterio richiede che le ossessioni o compulsioni siano clinicamente
significative. Notare che il criterio standard di significatività clinica del DSM-IV include
una frase indicante che le ossessioni o compulsioni possono “far perdere tempo (occupare
più di un’ora al giorno)”. Questa clausola è utile perché consente all’intervistatore di
concludere che la compromissione è presente, anche se il paziente può non apparire
preoccupato o non è capace di essere sufficientemente razionale.
Criterio D: Una diagnosi addizionale di DOC non può essere attribuita durante il
manifestarsi di un altro disturbo mentale, se i pensieri o i comportamenti ripetitivi possono
essere considerati come una caratteristica di un altro disturbo mentale. La maggior parte
degli esempi di sintomi di altri disturbi compresi nella SCID non sono “intrusivi e
inappropriati”. Per esempio, quando una paziente con Anoressia Nervosa si preoccupa di
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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misurare il numero esatto di calorie del cibo che mangia, può ammettere solo che è
eccessivo, non folle. Tuttavia, se le ossessioni o le compulsioni rientrano chiaramente in un
altro disturbo, l’intervistatore può saltare la diagnosi DOC senza impiegare molto tempo a
decidere se i sintomi sono “intrusivi e inappropriati” o veramente eccessivi. (Naturalmente
l’Anoressia Nervosa non esclude il DOC; la paziente con Anoressia Nervosa può anche
avere il rituale di lavarsi le mani, non collegato al Disturbo di alimentazione, e ciò comporta
la formulazione di entrambe le diagnosi).
Criterio E: Il DOC è raramente dovuto a CMG/Sostanza.
Comuni trabocchetti: Gli intervistatori poco esperti tendono a preoccuparsi in modo
ossessivo rispetto al significato preciso di ciascuna parola delle definizioni riportate dalla
SCID, rischiando così di assegnare una diagnosi a un soggetto che non se la merita. Molte
persone, infatti, hanno alcuni pensieri ossessivi o un comportamento compulsivo, ma il
DOC corrisponde ad una condizione relativamente poco frequente.
Siglatura del Disturbo Post-Traumatico da Stress (F. 25- F. 29)
Mentre nel DSM-III-R questo disturbo era riportato solo in un modulo opzionale, nel
DSM-IV è stato aggiunto agli altri disturbi. La valutazione di DPTS inizia con l’esaminare i
primi dati della storia dell’individuo (domande di screening), dai quali emerge l’esposizione
a numerose esperienze traumatiche, poi determina se qualcuna di queste esperienze è mai
stata sperimentata di nuovo in termini di sogno, flashbacks, pensieri intrusivi o reazioni forti
quando alcune situazioni fanno ricordare il trauma. Se vengono raccolti questi dati,
l’intervistatore dovrebbe procedere con la valutazione del DPTS, mettendo a fuoco l’evento
individuato durante le domande di screening. Se è stata riferita più di un’esperienza
traumatica, l’intervistatore dovrebbe domandare al soggetto di scegliere quella che lo ha
colpito di più. Se durante la valutazione del DPTS riferita a questo particolare fattore
stressante, diviene chiaro che i criteri per il DPTS non sono stati soddisfatti, l’intervistatore
dovrebbe determinare se uno degli altri stressors ha prodotto un impatto negativo maggiore
sull’individuo, poi rivalutare i criteri in relazione a questo diverso fattore stressante.
Criterio A(1): Per valutare se un fattore stressante corrisponde a una fonte potenziale del
DPTS, dovrebbero essere considerati sia il tipo di fattore stressante (“minaccia di morte o
serio danno o minaccia dell’integrità fisica del soggetto o di altri”) sia il contesto di
esposizione (“sperimentato, testimoniato o messo di fronte”). Nel DSM-IV i fattori
stressanti sono limitati a eventi che corrispondono ad una minaccia di morte o dell’integrità
fisica. I fattori stressanti che non minacciano la vita (per es., essere umiliati da un capo
dell’ufficio) non comportano la siglatura “3” a questo item. Sebbene il tipico fattore
stressante del DPTS è un’esperienza di combattimento durante un periodo di guerra, il
concetto è stato allargato includendo altre esperienze minacciose come essere vittima di un
crimine, di un incidente o di un disastro. La frase ”minacciare l’integrità fisica” include tutte
le esperienze di violenza sessuale o di molestie sessuali, non solo quelle in cui la vittima
percepisce la minaccia di violenza. Il contesto di esposizione si riferisce alla minaccia
rivolta alla vita di qualcuno; avere l’esperienza personale diretta di vedere qualcuno
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minacciato, ingiuriato o ucciso; o ricevere la notizia che una persona amata è stata uccisa.
Non comprende esperienze indirette, come ascoltare la notizia di una catastrofe successa a
degli stranieri. In modo simile la morte attesa di una persona cara a tarda età non può essere
considerato un fattore stressante per il DPTS.
Criterio A(2): Questo criterio richiede che la persona sia profondamente sofferente a causa
del fattore stressante e che reagisca ad esso con sensazioni di “paura, impotenza o orrore”. I
bambini sono meno capaci di descrivere le proprie sensazioni, quindi la valutazione di
questo item può essere effettuata tenendo conto del cambiamento del loro comportamento.
Criterio B: Il rivivere l’evento traumatico può verificarsi spontaneamente (memorie
intrusive, flashbacks o sogni) o essere provocato da una serie di stimoli che ricordano alla
persona l’evento traumatico. Per esempio, il fumo proveniente da un fuoco di campo può
produrre un profondo terrore in qualcuno che si è trovato intrappolato in un incendio.
Flashbacks riferiti al periodo della guerra possono essere stimolati da forti rumori, films di
guerra o temporali tropicali. In alcuni casi lo stimolo può corrispondere ad una
rappresentazione simbolica (per es., un poliziotto può ricordare un campo di
concentramento). Occasionalmente può essere difficile differenziare un flashback da
un’esperienza psicotica. Diversamente dai sintomi psicotici, la sensazione del soggetto di
rivivere l’esperienza traumatica è transitoria, limitata e comprensibile nel contesto di
esposizione al fattore stressante sperimentato. Notare che il rivivere l’esperienza stressante
deve essere persistente (alcuni incubi o ricordi intrusivi non soddisfano questo criterio).
Criterio C e D: Questo criterio comprende sintomi che sono meno specifici di A e B, e che
si rilevano in molti altri disturbi. Molte persone, per esempio, cercano di evitare di parlare o
pensare a cose spiacevoli successe, se sono state traumatiche. La diminuzione di interesse, il
distacco, una ristretta varietà di affetti, l’insonnia, la difficoltà di concentrazione ecc…,
possono essere sintomi di un Disturbo Depressivo o di un Disturbo della Personalità. E’
importante che l’intervistatore stabilisca che i sintomi in C e in D si sviluppano dopo il
trauma. (Nel caso di un trauma infantile è impossibile sapere se la persona può aver avuto o
meno l’esperienza. Seguendo il principio della SCID che non si deve formulare una
diagnosi senza l’evidenza, si dovrebbe esitare a diagnosticare il DPTS in un adulto, a meno
che il soggetto non riesca a ricordare bene i sintomi.)
Criterio E: La durata minima richiesta per una diagnosi di DPTS è di un mese. Per reazioni
estreme a fattori stressanti estremi che durano per meno di un mese, prendere in
considerazione la diagnosi di Disturbo Acuto da Stress, che è valutato nel Modulo J
(opzionale).
Criterio F: Se, a questo punto dell’intervista, l’esaminatore ha qualche dubbio sul fatto che
la sindrome causa un disagio o una compromissione significativa, è probabile che il disturbo
non debba essere diagnosticato.
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Siglatura del Disturbo d’Ansia Generalizzato (DAG) (F. 31- F. 34)
A causa della difficoltà di formulare una diagnosi valida di Disturbo d’Ansia
Generalizzato, la SCID consente una diagnosi DAG solo se è in atto (cioè riferita agli ultimi
sei mesi).
Criterio A: Questo criterio descrive la persona che prova un’ansia diffusa e che non è
ansiosa o preoccupata per uno o più motivi specifici. Alcune preoccupazioni possono essere
riferite alla salute dei bambini, alla possibilità di far tardi ad un appuntamento, al timore di
non avere tempo sufficiente per terminare un progetto, a cosa indossare a una festa, al fatto
che il lavoro sia a rischio, alla paura che vi siano delle meduse nell’acqua ecc.. La persona è
preoccupata per la maggior parte del tempo e gli altri giudicano tale preoccupazione come
eccessiva.
Criterio B: Riconoscendo che la preoccupazione è eccessiva, una persona con questo
problema si propone spesso di superarla e di pensare a qualcos’altro, ma ritorna
inesorabilmente a pensare a ciò che la preoccupa in quel momento.
Criterio F(2): L’ansia generalizzata è più spesso una caratteristica associata a un Disturbo
dell’Umore o Psicotico; meno frequentemente viene attribuita al Disturbo d’Ansia
Generalizzata. Questo criterio vene presentato con un ordine diverso rispetto a quello del
DSM-IV per consentire all’esaminatore di saltare la valutazione del DAG se l’ansia è una
caratteristica di un altro disturbo. Tuttavia, se il periodo d’ansia generalizzata precede
chiaramente l’esordio di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo Psicotico, devono essere
attribuite entrambe le diagnosi.
Criterio C: Notare che i sintomi devono essere presenti per la maggior parte dei giorni, per
un periodo di almeno sei mesi.
Criterio D: L’ansia e la preoccupazione sono componenti importanti di molti disturbi
mentali. Una diagnosi addizionale di DAG è appropriata solo se ci sono sintomi addizionali
di ansia e preoccupazione che non rientrano in un altro disturbo.
Criterio E: Questo criterio aiuta a definire il confine tra l’ansia clinicamente significativa
del DAG e la “normale” ansia. L’ansia e la preoccupazione devono essere considerate
clinicamente significative solo se sono sufficientemente gravi da causare un disagio marcato
o una compromissione del funzionamento.
Criterio F: Il criterio indica all’intervistatore di considerare ed escludere una condizione
medica generale o una sostanza come fattore eziologico. Vedere pag. 19 per una esposizione
generale su come applicare il criterio. Vedere pag. 44, 45 e pag. 46 per un’esposizione dei
criteri del Disturbo dell’Umore Dovuto a Condizione Medica Generale e del Disturbo
dell’Umore Indotto da Sostanza, applicabili anche al Disturbo d’Ansia Dovuto a Condizione
Medica Generale e al Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanza.
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10. 9 MODULO G. DISTURBI SOMATOFORMI
La caratteristica essenziale che accomuna i Disturbi Somatoformi è la presenza di
sintomi fisici che suggeriscono una malattia fisica ma che non sono spiegati pienamente da
una condizione medica generale, dagli effetti diretti di una sostanza, o come un
comportamento (o esperienza) attribuibile alla cultura di appartenenza. Il Disturbo di
Dismorfismo Corporeo che consiste in una preoccupazione esagerata riferita all’aspetto
fisico, è compreso tra i Disturbi Somatoformi perché, come negli altri Disturbi
Somatoformi, i pazienti con questo disturbo di solito prima presentano quadri medici. E’ di
solito estremamente difficile differenziare le lamentele fisiche con eziologia psicologica da
problemi medici non ancora diagnosticati. Altrettanto difficile è esprimere un giudizio sulla
base dei ricordi parziali dei sintomi che si sono manifestati in passato. Di conseguenza la
SCID esamina solo i sintomi in atto del Disturbo Somatoforme.
La sezione dei Disturbi Somatoformi inizia con domande di screening che permettono
all’esaminatore di saltare al modulo successivo se non ci sono prove evidenti di un
Disturbo Somatoforme in atto. Le prime due domande di screening indagano se il soggetto
ha un’anamnesi di lamentele fisiche; la domanda di follow up (“Il medico è sempre stato in
grado di trovare cosa non andava..?) serve a stabilire se le lamentele erano inspiegabili. La
terza domanda (“Si preoccupa molto per la sua salute fisica?”) è utile per l’individuazione
dell’Ipocondria, e la domanda finale (“Alcune persone sono molto preoccupate per il loro
aspetto. Anche per lei è un problema?) segnala la presenza di un Disturbo di Dismorfismo
corporeo.
Siglatura del Disturbo di Somatizzazione (G. 1- G. 5)
La caratteristica essenziale del Disturbo di Somatizzazione consiste in una
sintomatologia “somatoforme” multipla che si manifesta nel corso di un periodo di
numerosi anni. Il criterio B specifica l’insieme dei sintomi somatoformi richiesto: almeno
un sintomo pseudo-neurologico, sintomi algici in almeno quattro diverse zone anatomiche,
due sintomi gastrointestinali e un sintomo sessuale. Notare che i sintomi specifici sono
inclusi come esempi nel DSM-IV e non devono essere considerati come elenco completo
dei sintomi. Il criterio B(4) nella SCID è presentato prima allo scopo di rendere più agevole
la somministrazione, saltando il modulo se necessario, poiché i sintomi pseudo-neurologici
sono meno comuni degli altri tipi di sintomi.
E’ possibile giungere alla diagnosi di Disturbo di Somatizzazione se, per ciascun
sintomo in B, sono soddisfatti i criteri (1), (2) e (3) inclusi nel riquadro in alto della pag. G.
2 Il criterio (1) richiede che il sintomo sia clinicamente significativo, cioè abbastanza grave
da spingere il soggetto a cercare un trattamento, oppure tale da determinare a una
compromissione del funzionamento. Il criterio (2) serve a stabilire se la lamentela fisica ha
una componente psicologica. Questo comporta il giudizio clinico (a) che il sintomo non
può essere attribuito ad una condizione medica generale o agli effetti diretti di una sostanza,
oppure, (b) che nel caso venga rilevata una condizione medica generale correlata, il sintomo
è eccessivo rispetto a quello che ci si dovrebbe attendere sulla base dei dati medici e di
laboratorio. Questo giudizio può essere difficile (o impossibile) da formulare durante
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un’intervista e di solito rende necessario un contatto con il medico del paziente o l’esame
dei risultati medici. Il criterio (3) richiede all’intervistatore di giudicare se il paziente sta
mentendo sull’origine fisica dei sintomi. Notare che la presentazione dei criteri è diversa dal
DSM-IV (i criteri che appaiono nel riquadro a pag. G. 2 sono inclusi come una parte dei
criteri A e C del DSM-IV.
Siglatura del Disturbo Algico (G. 6)
La diagnosi di Disturbo Algico dovrebbe essere attribuita a quei pazienti per i quali i
fattori psicologici giocano un ruolo importante nella patogenesi del dolore. Poiché il dolore
è una caratteristica comune associata ad altri disturbi del DSM-IV (per es., il Disturbo
Depressivo Maggiore), il Disturbo Algico non viene diagnosticato fino a che il dolore non è
così grave e persistente da costituire il problema su cui viene focalizzata l’attenzione
clinica.
Il Disturbo Algico include due sottotipi per consentire all’intervistatore di indicare il
contributo dei fattori fisici e dei fattori psicologici rispetto all’eziologia del dolore. Il
Disturbo Algico Associato a Fattori Psicologici descrive quelle situazioni nelle quali o non
sono presenti condizioni mediche responsabili del dolore, oppure una condizione medica,
anche se presente, non svolge un ruolo di rilievo rispetto all’esordio, alla gravità e al
mantenimento del dolore. Il sottotipo Disturbo Algico Associato sia a Fattori Psicologici
che a una Condizione Medica Generale è più comune e si applica a quei casi nei quali si
rileva una combinazione di fattori fisici e psicologici nell’eziologia del dolore.
Siglatura del Disturbo Somatoforme Indifferenziato (G. 7)
Il Disturbo Somatoforme Indifferenziato è una categoria residua che si applica alle
lamentele fisiche non spiegabili (che durano per almeno sei mesi) che non soddisfano i
criteri di un altro Disturbo Somatoforme. Per questa ragione la sua valutazione viene saltata
se è stato diagnosticato un Disturbo di Somatizzazione o un Disturbo Algico. Come per il
Disturbo di Somatizzazione, le lamentele fisiche devono essere clinicamente significative e
non pienamente spiegate da una condizione medica generale o sostanza. Diversamente dal
Disturbo di Somatizzazione questo disturbo non viene diagnosticato se le lamentele sono
attribuibili ad un altro disturbo mentale, come un Disturbo dell’Umore.
Siglatura dell’Ipocondria (G. 9)
La caratteristica essenziale dell’Ipocondria è la preoccupazione di avere, o il pensiero
che qualcuno abbia, una grave malattia. Questo è in contrasto con gli altri Disturbi
Somatoformi, caratterizzati dal fatto che l’attenzione del soggetto è centrata sui propri
sintomi fisici. Come per gli altri Disturbi Somatoformi, è importante essere sicuri che il
soggetto sia stato valutato appropriatamente dal punto di vista medico, prima di affermare
che la preoccupazione è ingiustificta. E’ necessaria la consultazione con il medico del
soggetto.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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Siglatura del Disturbo di Dismorfismo Corporeo (G. 10)
La valutazione del Disturbo di Dismorfismo Corporeo è generalmente più diretta della
valutazione di un altro Disturbo Somatoforme poiché la natura patologica della
preoccupazione del soggetto, riferita al proprio aspetto fisico, di solito non richiede una
valutazione medica. Tuttavia, in alcuni casi il limite tra questo disturbo e le preoccupazioni
“normali” o le insoddisfazioni rispetto al proprio aspetto fisico, possono essere difficili da
discriminare. La diagnosi dovrebbe essere attribuita a coloro che si preoccupano per
un’ipotetica deformità o ne sono tormentati. Più comunemente le preoccupazioni riferite
all’aspetto fisico sono centrate sulla figura, sulla taglia o su alcuni aspetti della faccia o della
testa (per es., capelli fini, acne, rughe, cicatrici, problemi vascolari, colorito rossastro o
pallore, gonfiore, asimmetria facciale , eccessivi capelli sulla faccia). Tuttavia l’attenzione e
l’insoddisfazione può essere concentrata su qualsiasi altra parte del corpo (per es., i
genitali, il seno, le natiche, l’addome, le braccia, le mani, i piedi, le gambe, la spina dorsale,
le parti più ampie del corpo o le dimensioni eccessive del corpo).
10. 10 MODULO H. DISTURBI DELL’ ALIMENTAZIONE
Siglatura dell’Anoressia Nervosa (H. 1 - H.2)
Criterio A: Sebbene normalmente sia necessario un basso peso corporeo per attribuire il
punteggio “3”, non è tuttavia sufficiente. Deve risultare evidente che la persona è sotto-peso
a causa del “rifiuto” di mantenere un peso corporeo normale. La valutazione che il peso
della persona viene mantenuto significativamente al di sotto del livello normale dipende dal
giudizio clinico. La soglia “sotto l’85%” è soltanto un’indicazione che non deve essere
intesa in senso letterale. La determinazione delle fasce di peso normali per età può essere
effettuata riferendosi alle tabelle mediche o pediatriche, o calcolando se l’”indice della
massa corporea” (cioè, peso in Kg./(altezza in metri)²) è inferiore a 17,5 Kg/m2.
Criterio B: Il criterio esprime la ragione del rifiuto di mantenere un peso normale:
un’intensa (e irragionevole) paura di ingrassare che persiste nonostante il peso
anormalmente basso.
Criterio C: Il criterio include tre forme pensiero distorto in modo caratteristico; la presenza
di una qualsiasi di esse dovrebbe essere siglata “3”: 1) viene sperimentata una marcata
distorsione della dimensione e dell’aspetto corporeo (per es., la persona è emaciata ma
sostiene ancora che una parte del corpo che appare “flaccida”, debba essere ancora più
magra); 2) l’aspetto fisico e il peso costituiscono il fattore centrale per la propria autostima,
e 3) negazione del grado del danno prodotto dalla perdita di peso.
Criterio D: Il ciclo mestruale irregolare non viene considerato. Deve essere riscontrato un
periodo durante il quale si verifichi l’assenza di tre cicli mestruali consecutivi.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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Specificatori: Gli individui con Anoressia Nervosa che presentano anche abbuffate o
condotte di eliminazione vengono assegnati al Tipo Con Abbuffate/Condotte di
Eliminazione, senza ricevere anche la diagnosi di Bulimia Nervosa. Per attribuire il Tipo
Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione è necessario riscontrare abbuffate o condotte di
eliminazione, ma la frequenza di queste condotte deve essere inferiore a quella della
Bulimia Nervosa (cioè, due volte la settimana per tre mesi).
Siglatura per la Bulimia Nervosa (H. 4 - H. 5)
Criterio A: Le abbuffate episodiche devono essere distinte da una modalità
comportamentale che consiste nel mangiare in eccesso in senso generalizzato e dagli episodi
isolati riferiti al mangiare in eccesso in contesti specifici (per es., in ristoranti particolari o
in occasione di una celebrazione, quando c’è una grande disponibilità di cibo). L’abbuffata
alimentare consiste nel consumare, durante un definito periodo di tempo, un’enorme
quantità di calorie, ed è caratterizzata dal senso della perdita del controllo. Sebbene la
persona possa provare una sensazione di gratificazione o di riduzione dell’ansia durante
l’abbuffata, successivamente si sente a disagio, in colpa, disgustata o prova vergogna. Il tipo
di cibo consumato durante le abbuffate varia, ma di solito comprende dolci, cibi con molte
calorie come gelati o torte. Poiché questi soggetti possono riferire di aver fatto abbuffate
riferendosi ad una quantità di cibo limitata (per es., mangiando tre dolci), è importante
indagare sulla quantità e il tipo di cibo consumato.
Criterio B: L’abbuffata in se stessa non è sufficiente per formulare la diagnosi. Deve essere
accompagnata da meccanismi inappropriati di tipo compensatorio che si propongono di far
fronte agli effetti delle abbuffate. I più comuni comportamenti compensatori consistono nel
vomito auto-indotto e nell’uso di lassativi. Comportamenti compensatori meno frequenti
comprendono il digiuno, l’esercizio eccessivo e la manipolazione della dose di insulina da
parte dei diabetici. Gli individui sono spesso molto imbarazzati sia per le abbuffate di cibo
che per i comportamenti compensatori (soprattutto quelli legati all’utilizzazione di purghe);
di conseguenza queste informazioni non vengono fornite volontariamente dal soggetto ed
emergono solo attraverso domande dirette.
Criterio C: La frequenza minima di due volte la settimana si applica sia alle abbuffate che ai
comportamenti compensatori, in quanto si presume che si manifestino insieme.
Criterio D: Questo criterio è simile al criterio C dell’Anoressia Nervosa e descrive la
distorsione cognitiva che è invariabilmente presente.
Siglatura per il Disturbo da Abbuffata Alimentare (H. 7)
Il Disturbo da Abbuffata Alimentare è una categoria di ricerca in Appendice B (cioè,
non è una categoria “ufficiale” del DSM-IV) inclusa nella SCID a causa delle prove recenti
che evidenziano la sua alta prevalenza e validità come categoria diagnostica. Consiste in
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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abbuffate alimentari regolari (vedere il criterio A della Bulimia Nervosa) senza l’uso di
meccanismi compensatori degli effetti delle abbuffate. Notare che la frequenza minima delle
abbuffate nel Disturbo da Abbuffata Alimentare (almeno due volte la settimana per sei
mesi) differisce da quella richiesta per la Bulimia Nervosa (due volte la settimana per tre
mesi).
10. 11 MODULO I. DISTURBI DELL’ ADATTAMENTO
Nella maggior parte dei casi, questo modulo viene saltato durante la somministrazione
della SCID perché è stata formulata un’altra diagnosi più specifica. L’esaminatore ha
bisogno di considerare questo modulo solo se c’è un problema in atto descritto nella
Rassegna Anamestica, non attribuibile ad un altro disturbo sull’Asse I individuato dalla
SCID. Il confine tra i Disturbi dell’Adattamento e i problemi ordinari della vita può essere
chiarito con la nozione che nel Disturbo dell’Adattamento la gravità del disturbo è tale da
richiedere l’attenzione clinica o il trattamento.
10. 12 MODULO J. DISTURBI OPZIONALI
In un certo senso tutti i moduli della SCID sono “opzionali” poiché i ricercatori sono
incoraggiati ad utilizzare la SCID in modo tale da soddisfare i loro particolari bisogni.
Questo modulo contiene numerosi disturbi considerati di minore interesse. Comprende la
siglatura del Disturbo Acuto da Stress (una forma acuta di DPTS), due disturbi che sono
inclusi nell’Appendice B del DSM-IV (il Disturbo Depressivo Minore e il Disturbo Misto
Ansioso Depressivo), e una sezione che consente ai ricercatori di documentare i sintomi
specifici che caratterizzano ciascun episodio passato dell’umore.
Il Disturbo Acuto da Stress: Questo disturbo non era stato incluso nel modulo F della SCID
perché ci si aspetta che interessi solo agli studi che indagano gli effetti acuti del trauma che
si verificano di riflesso dopo l’esperienza traumatica (cioè entro un mese). Il numero dei
criteri del Disturbo Acuto da Stress è lo stesso di quello del DPTS. Di conseguenza
l’esaminatore deve iniziare con la sezione della SCID per il DPTS e prima valutare quei
criteri inclusi nel DPTS (cioè i criteri A, B, C e D). Se la durata dei sintomi è inferiore a un
mese, l’intervistatore riceve l’istruzione di saltare alla pag. J. 1 per valutare quei criteri che
caratterizzano il Disturbo Acuto da Stress.
Il Disturbo Depressivo Minore: Questo è una forma sottosoglia del Disturbo Depressivo
Maggiore nel quale, come nell’Episodio Depressivo Maggiore, ci sono sintomi depressivi
per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, per un periodo che dura almeno due
settimane. Tuttavia, diversamente dall’Episodio Depressivo Maggiore, sono stati presenti
meno di cinque sintomi depressivi. Nel DSM-IV questa condizione è diagnosticata come
Disturbo Depressivo NAS. Nella SCID i criteri del Disturbo Depressivo Minore sono (in
modo opzionale) valutati quando si valuta il Disturbo Depressivo NAS nel Modulo D.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
Guida dell’Esaminatore (Nov. 2002)
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Il Disturbo Ansioso Depressivo Misto: Questo è un disturbo caratterizzato dalla presenza di
sintomi misti sia ansiosi che depressivi, che sono sottosoglia rispetto a qualsiasi specifico
Disturbo d’Ansia e dell’Umore. Nel DSM-IV questa condizione è diagnosticata come
Disturbo d’Ansia NAS. Nella SCID questi criteri sono (in modo opzionale) valutati quando
viene registrata un Disturbo D’Ansia NAS.
Siglatura degli Episodi Ricorrenti dell’Umore del passato: Alcuni ricercatori possono
essere interessati a codificare il profilo sintomatico dei ricorrenti episodi dell’umore, e non
solo l’episodio attuale (o un episodio pregresso), come viene fatto nel Modulo A. Richiede
una notevole quantità di tempo la raccolta di queste informazioni, così per ogni studio
dovrebbero essere definiti a priori i seguenti punti: 1) il numero massimo degli episodi da
codificare; 2) se il numero degli episodi è limitato, come effettuare la scelta degli episodi
da codificare (per es., il più grave, solo quelli che sono stagionali ecc…) e 3) quanto lontano
nel tempo ricercare gli episodi del soggetto, poiché in generale l’episodio più lontano potrà
essere ricordato con maggiore difficoltà (e meno attendibili saranno i punteggi).
L’intervistatore dovrebbe prima identificare e datare gli episodi che dovranno essere
codificati, facendo attenzione a inquadrarli nel tempo in modo che il soggetto
possaricordarli (per es., l’estate precedente all’inizio del college”, “gennaio 1985, quando
per la prima volta è andato a Chicago” ecc…). Dopo aver registrato le date degli episodi che
devono essere esaminati, l’esaminatore dovrebbe poi prendere in esame l’elenco dei sintomi
di ciascun episodio. Questa sezione della SCID può essere anche utilizzata per registrare i
dettagli degli episodi dell’umore documentati dalle registrazioni mediche.
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11. TRAINING
Idealmente il training dovrebbe includere la seguente sequenza:
1.
Studiare le Caratteristiche di Base, le Convenzioni e l’Uso, e la sezione della Guida
“Cosa Fare e Cosa Evitare”.
2.
Leggere attentamente ogni parola della SCID, assicurandosi di aver compreso tutte le
istruzioni e i criteri diagnostici. Mentre viene letto ciascun modulo, riferirsi alla
Guida dell’Esaminatore per le istruzioni specifiche di ciascun modulo. Riesaminare
le sezioni del DSM-IV relative alle Caratteristiche diagnostiche e alle Diagnosi
Differenziali per i disturbi inclusi nella SCID.
3.
Fare pratica leggendo le domande della SCID ad alta voce.
4.
Sperimentare la SCID con un collega (o un’altra persona) che può assumere il ruolo
di paziente
5.
Guardare il videotape del programma di training: SCID 101. Riferirsi al sito web
della SCID (www.scid4.org) per informazioni sui contenuti dei videotapes e su come
ordinarli.
6.
Fare il role-play dei casi con un collega. E’ utile per esercitarsi con i moduli della
SCID e non per dimostrare il talento drammatico.
7.
Provare la SCID con i soggetti in grado di rappresentare il più possibile quelli che
saranno inclusi nella vostra ricerca. Se possibile le interviste dovrebbero essere
valutate anche da altri operatori, in modo da raccogliere valutazioni indipendenti; in
tal modo si offre l’opportunità di discutere sulla tecnica dell’intervista e sui dati
discordanti.
8.
Se possibile, fare uno studio di validità test-retest: l’intervista, dopo un breve
intervallo di tempo, viene somministrata di nuovo da un secondo intervistatore. Sarà
possibile migliorare l’apprendimento se le interviste vengono video-registrate o
audio-registrate; successivamente un altro intervistatore, che prende visione delle
registrazioni, attribuisce i punteggi ed infine vengono discussi i punti di disaccordo.
Uno studio di validità test-retest può apparire poco pratico per alcuni ricercatori. Una
procedura meno rigorosa per valutare la validità consiste nell’utilizzare una serie di
audio o videotapes, nel lasciare sospese le istruzioni delle diagnosi che interessano e
nell’ottenere le valutazioni di tutti gli intervistatori. Con tale procedura se la risposta
alla domanda di screening iniziale (per es., “Le è mai capitato di sentirsi depresso per
la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno?”) è “No”, l’intervistatore continua a
rivolgere le altre domande. Gli operatori che attribuiscono il punteggio non sono a
conoscenza delle valutazioni che l’intervistatore sta formulando. In generale
raccomandiamo un minimo di dieci interviste. Un altro suggerimento è quello di
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9.
somministrare un buon numero di interviste, esaminando almeno cinque casi per
ogni tipo di diagnosi che interessa studiare. Per esempio, se viene svolto uno studio
nel quale è necessario individuare soggetti con Disturbo di Panico e/o con Disturbo
d’Ansia Generalizzata, per renderlo valido è necessario somministrare un numero di
interviste sufficiente, raggiungendo almeno cinque casi di Disturbo di Panico e
cinque casi di Disturbo d’Ansia Generalizzata.
10.
I ricercatori che hanno intenzione di pianificare delle ricerche possono contattarci per
le procedure di training dei somministratori. Il tipo di programma di training dipende
dal numero dei somministratori che devono essere formati, e da considerazioni
pratiche come il finanziamento e la disponibilità dei docenti (trainers). Un
programma di training può variare dal solo acquisto di una copia di SCID 201, alla
partecipazione a un workshop di formazione di due giorni svolto presso la vostra
sede di lavoro, riesaminando una serie di interviste registrate effettuate dai vostri
intervistatori.
In molti studi è utile per l’intervistatore scrivere una narrativa di un paragrafo per
descrivere i sintomi che giustificano la diagnosi. Questo aiuta sia gli editori che i
supervisori a trovare gli errori.
11.
Infine elenchiamo i quattro errori più comuni effettuati dai somministratori che
ancora non hanno esperienza con la SCID, allo scopo di sottolineare le aree cui
occorre rivolgere una particolare attenzione:
1) la descrizione del comportamento o dei sintomi è insufficiente per siglare il
criterio.
2) l’intervistatore sbaglia perché sigla “1” per una esclusione del criterio, come
risultato di un errore compiuto in riferimento all’albero decisionale.
3) l’intervistatore sbaglia a seguire le istruzioni, giungendo ad una valutazione
sbagliata.
4) la Rassegna Anamnestica è troppo scarsa o poco focalizzata per consentire
all’intervistatore di formulare ipotesi diagnostiche con una certa sicurezza.
12. ATTENDIBILITA’ E VALIDITA’
Tradizionalmente gli strumenti psicodiagnostici vengono presentati con i dati che
dimostrano la loro “attendibilità” e “validità”. L’attendibilità viene di solito valutata
confrontando l’accordo tra le valutazioni indipendenti di due o più valutatori rispetto ad un
gruppo di soggetti. I risultati sono di solito riportati utilizzando una statistica chiamata
Kappa che tiene conto dell’accordo dovuto al caso. (Spitzer e al., 1967). Poiché la SCID
non è un’intervista strutturata (ma semi-strutturata), e richiede il giudizio clinico
dell’intervistatore, l’attendibilità della SCID dipende molto dalle circostanze in cui viene
utilizzata.
In uno studio di validità test-retest (William e al., 1992), sono stati raccolti i dati
provenienti da 506 interviste ripetute due volte, in sei diversi contesti, utilizzando una
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precedente versione della SCID – Asse I. E’ stata condotta una valutazione molto rigorosa
della SCID in uno studio con selezione random dei soggetti, nel quale gli intervistatori non
potevano ottenere informazioni dalle cartelle cliniche dei pazienti. I valori Kappa per la
SCID I variavano in modo consistente a seconda del tipo di diagnosi e di contesto, ma
generalmente si avvicinavano a quelli riportati da altri strumenti diagnostici, come la NIMH
Diagnostic Interview Schedule (DIS) (Robins e al., 1981) e il Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott and Spitzer, 1978). Un certo numero di
studi più recenti che hanno utilizzato la SCID, mettendo a fuoco alcuni gruppi diagnostici,
hanno ottenuto valori kappa più alti, da 0,70 a 1,00. Hanno utilizzato interviste congiunte o
video-registrate per determinare l’attendibilità, e di conseguenza hanno ottenuto valori
kappa alti per l’assenza di varianza dell’informazione (Segal e al., 1993, 1994, 1995;
Schlenger e al., 1992; Strakoski e al., 1993, 1995; Stukenberg e al., 1990).
I valori kappa per la SCID II, riferiti a 226 soggetti (First e al., 1995), sono risultati
simili ai valori kappa test-retest riportati da altri strumenti per la valutazione della
personalità, come il Personality Disorders Examination (PDE) (Loranger e al., 1987) e la
Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP) (Stangl e al., 1985). Studi
più recenti che hanno utilizzato la SCID II hanno riferito valori kappa da 0,65 a 1,00 (Arntz
e al., 1992; Brooks e al., 1991; Fogelson e al., 1991; Malow e al., 1989; O’Boyle and Self,
1990; Renneberg e al., 1992; Wonderlich e al., 1990).
La validità di una tecnica di valutazione diagnostica (validità procedurale) si riferisce
all’accordo tra le diagnosi formulate attraverso la tecnica di valutazione e qualche ipotetico
“modello di riferimento”. Sfortunatamente, un “modello di riferimento” per le diagnosi
psichiatriche non è semplice. E’ presente un’ovvia difficoltà riferita all’uso ordinario delle
diagnosi cliniche come standard, poiché le interviste strutturate sono state specificatamente
messe a punto per far fronte alle limitazioni di una intervista clinica non strutturata. Spitzer
ha proposto delle “linee guida” che possono essere usate per valutare la validità procedurale
delle interviste diagnostiche strutturate (Spitzer, 1983). Queste “linee guida” comprendono
una valutazione longitudinale (L), fatta da psicodiagnosti esperti (E), utilizzando tutti i dati
(AD) che sono disponibili sul soggetto, quali le informazioni provenienti dai familiari e
dalle osservazioni dello staff clinico. Sebbene concettualmente le “linee guida” siano
attraenti, la difficoltà di implementazione rende il loro uso limitato. Il solo studio (Skodol e
al., 1986) che le ha utilizzate per valutare le interviste diagnostiche strutturate, ha
confrontato la validità procedurale della SCID II con una versione precedente del
Personality Disorders Examination. I risultati hanno evidenziato un accordo con le “linee
guida” comparabile ma basso.
13. UTILIZZAZIONE DEI DATI
Diversamente da altre interviste strutturate, la SCID non richiede l’uso di un programma
computerizzato per formulare le diagnosi finali riferite al DSM-IV. Tuttavia, per facilitare
l’analisi statistica tramite computer e facilitare il confronto dei dati delle ricerche, sia Le
Pagine dei Punteggi Riassuntivi che i moduli SCID hanno dei codici indicanti il settore dei
dati, posti sul lato destro di ciascuna pagina. Per la maggior parte degli studi l’analisi dei
dati viene limitata alle Pagine dei Punteggi Riassuntivi. Altri studi che sono
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interessati ai punteggi specifici attribuiti ai criteri diagnostici, potrebbero utilizzare i codici
dei moduli individuali della SCID.
Numerosi tipi di software sono disponibili o in corso di definizione da parte del MultiHealth System (www.mhs.com). Far riferimento al “Computer Software and the SCID” del
sito web della (www.scid4.org) SCID per le informazioni più aggiornate.
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15. APPENDICE A: Linee-guida per utilizzare la SCID per studi particolari.
1. Di cosa in realtà ha bisogno?
Gli intervistatori non dovrebbero utilizzare una SCID che include diagnosi che non
verranno valutate. Una SCID in cui vengono eliminati i moduli che non servono, favorisce
le diagnosi perché determina una minore confusione agli intervistatori non esperti. Lo
strumento è stato messo a punto prevedendo moduli separati per ciascuna classe
diagnostica. Se nello studio alcune classi diagnostiche non verranno valutate, l’intero
modulo (e la corrispondente sezione della pagina dei punteggi) deve essere eliminata. Per
esempio, in uno studio nel quale devono essere valutati solo i Disturbi dell’Umore, i
Disturbi Psicotici e i Disturbi Correlati a Sostanze, i moduli F, G, H e I possono essere
eliminati. Notare che poiché la valutazione dei Disturbi dell’Umore richiede di indagare sui
sintomi psicotici (Moduli B e C, o B/C), e che le diagnosi differenziali dei Disturbi Psicotici
implicano anche la valutazione degli episodi dell’umore, in molti casi i Moduli A, B (o B/C)
e D devono essere utilizzati insieme.
L’eliminazione di moduli interi è la modifica più semplice della SCID. Per molti studi,
le modificazioni implicano l’eliminazione di disturbi specifici o di sottotipi, o di periodi di
riferimento. Per esempio, un ricercatore può aver bisogno di documentare un episodio
Depressivo Maggiore, ma può non essere interessato agli episodi nel corso della vita o ai
sottotipi particolari dell’episodio depressivo maggiore (per es., Postpartum, Melanconico,
Atipico). In tale caso, la SCID può essere utilizzata eliminando dal modulo le pagine del
sottotipo o del disturbo. AVVERTIMENTO: eliminare i sottotipi spesso significa cambiare
le istruzioni delle pagine di “ANDARE A”, quindi queste devono essere verificate con
attenzione quando viene introdotta una modificazione. Utilizzando l’esempio sopra indicato,
in fondo alla pag A5 (Item A28), dopo che è stato documentato un Episodio Depressivo
Maggiore, l’istruzione “ANDARE AL MODULO SUCCESSIVO” dovrebbe essere
introdotto in modo che l’intervistatore non continui con la valutazione dell’Episodio
Depressivo Maggiore. I sottotipi eliminati dalla SCID dovrebbero essere rimossi anche dalle
Pagine dei Punteggi Riassuntivi.
2. Criteri di Esclusione
Gli studi sul trattamento di solito hanno specificato i criteri di esclusione, così se sono
state formulate particolari diagnosi, il soggetto viene escluso dallo studio, e non c’è motivo
di continuare con l’intervista SCID. In ciascun punto della SCID dove viene esclusa una
diagnosi, dovrebbe essere inserita l’istruzione “ESCLUDERE DALLO STUDIO - FINE
DELLA SCID”. Per esempio, in uno studio sugli effetti di una sostanza sul Disturbo
Depressivo Maggiore, il ricercatore può voler escludere tutti i soggetti con una storia di
Episodio Maniacale. Se l’item A99 è vero (i criteri A, B, C e D dell’Episodio Maniacale
sono codificati “3”), il soggetto ha una diagnosi di Episodio Maniacale in atto e dovrebbe
essere inserita l’affermazione “ESCLUDERE DALLO STUDIO”. La stessa cosa vale per
l’item A142, Episodio Maniacale Pregresso. Quando l’intervistatore incontra l’istruzione di
“ESCLUDERE DALLO STUDIO”, dovrebbe interrompere la somministrazione della SCID
e congedare il soggetto, magari offrendogli altre possibilità per il trattamento.
SCID-I per il DSM-IV-TR (Versione Ricerca)
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In molti studi i criteri di esclusione non corrispondono alle regole della SCID.
Nell’esempio sopra esposto i ricercatori possono accettare i soggetti con una storia di
diagnosi di uso di droga o di alcol, a meno che tali diagnosi non si riferiscano all’ultimo
anno. Le domande sull’abuso e sulla dipendenza da sostanza dovrebbero, quindi, essere
modificate per indagare solo sull’ultimo anno, piuttosto che rispetto al corso della vita del
soggetto. Se un paziente soddisfa i criteri diagnostici di un qualsiasi tipo di abuso o di
dipendenza da sostanza durante l’ultimo anno, dovrebbe apparire il messaggio
“ESCLUDERE DALLO STUDIO” (per es., items E6, E92, E93 ecc…). In una versione
leggermente più complessa, il ricercatore può desiderare di indagare sulla storia dell’abuso
o della dipendenza da sostanza nel corso della vita del soggetto, ma escludere solo quei
soggetti che hanno soddisfatto i criteri diagnostici durante l’ultimo anno. In questo caso
deve valutare tutti i criteri e prendere la decisione di “ESCLUDERE DALLO STUDIO”
solo al termine delle sezioni dell’Alcol e della Droga (per es., items E21, E116, E117), dopo
aver cambiato la definizione di Attuale, sostituendola con la definizione dello studio (per
es., l’ultimo anno anziché l’ultimo mese).
3. Criteri di Inclusione
Può essere necessaria una modificazione più complessa se lo studio ha l’obiettivo quello
di vagliare le diagnosi durante un periodo di tempo specifico, anziché riferirle all’ultimo
mese o all’intero corso della vita del soggetto. Per esempio, uno studio sulla droga può
avere un criterio di inclusione che richiede che siano presenti, durante le due ultime
settimane, i sintomi di un Episodio Depressivo Maggiore. Le domande iniziali della SCID
per l’Episodio Depressivo Maggiore dovrebbero essere modificate per indagare il periodo
delle ultime due settimane e non dell’ultimo mese. Questo cambiamento deve essere tenuto
presente per l’attribuzione dei punteggi da riportare sulle Pagine dei Punteggi Riassuntivi.
Abbiamo riportato gli esempi dei modi più comuni in cui la SCID può essere
modificata. Ci sono molte altre possibilità di modificazione, ma consigliamo ai ricercatori
che intendono apportarne, di consultarsi con qualcuno della SCID Central. E’ possibile
ottenere una consultazione telefonica (212-543-5524), in grado di offrire aiuto ai ricercatori
che intendono mettere in atto modificazioni più consistenti.
4. Aggiunte alla SCID
I ricercatori possono aver intenzione di aggiungere la raccolta di informazioni
addizionali all’intervista SCID. Per esempio, i dati della storia familiare può essere raccolta
durante la Rassegna Anamestica con l’aggiunta di alcune domande e items.
Scale di valutazione, come la Hanilton Depression Rating Scale, talvolta sono inserite
nella SCID. Questo processo è più complesso di quanto possa apparire. E’ necessario
rivolgere l’attenzione al periodo considerato (di solito l’ultima settimana per la Hamilton, e
l’ultimo mese per i criteri della depressione della SCID), ed essere sicuri che gli items
precisi nella scala, piuttosto che i criteri generalmente più ampi del DSM-IV, vengano
valutati. I ricercatori possono desiderare di discutere con un esperto della SCID i pro e i
contro dell’inserimento di una scala nella SCID o semplicemente di aggiugerli alla fine o
all’inizio dell’intervista SCID.
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5. Identificazione della SCID utilizzata
Dopo essere stata modificata, la SCID deve essere identificata indicando per es.,, nella
prima pagina, “Modificata per l’utilizzazione nello Studio NIA sulla Depressione durante
l’ultimo periodo della vita, 9/95”. Su ogni pagina deve essere specificata questa
indicazione; deve essere anche indicato il numero di pagina perché è facile perdere le pagine
quando vengono fotocopiate, e accorgersi di averle perse solo dopo settimane, o mesi più
tardi. Continuando con il nostro esempio, su ciascuna pagina della SCID modificata, in
basso dovrebbe essere scritto: Studio NIA sulla Depressione durante l’ultimo periodo della
vita – pag. 1….ecc.
Un’altra ragione per includere l’identificazione di ogni pagina è che gli studenti, gli
insegnanti o gli altri ricercatori possono prendere una parte della SCID per riprodurla, ed è
importante identificare che la parte staccata della SCID non è una parte della SCID
standard, e da dove proviene.
6. Quanto si può eliminare pur continuando a parlare di SCID?
Ciò che differenzia la SCID dagli altri strumenti è un formato che comprende domande,
criteri diagnostici e punteggi. Una SCID molto snella che, comunque, mantiene queste
caratteristiche è da considerarsi accettabile. Per esempio, uno studio nel quale i soggetti
sono selezionati per il Disturbo Depressivo Maggiore in atto, può utilizzare solo i moduli
A, B/C e D per ottenere le diagnosi, eliminando tutti i sottotipi. In un altro studio i
ricercatori possono essere interessati alla sola valutazione del DPTS. Se la prima pagina
identifica la natura del cambiamento apportato (per es., SCID-DPTS), è possibile
denominare SCID anche la forma modificata.