STEFANIA PIETANZA : " Ultrafiltrazione e scompenso

GIORNATE
PNEUMOLOGICHE
Vieste (FG), 30 maggio 2014
ULTRAFILTRAZIONE E
SCOMPENSO CARDIACO
Dott.ssa Stefania Pietanza
U.O. Nefrologia e Dialisi
Ospedale “Masselli-Mascia”- San Severo
ASL Foggia
SCOMPENSO CARDIACO
Alterazione della struttura o della funzionalità
cardiaca per la quale il cuore perde la sua
capacità di condurre ossigeno
in quantità
sufficiente a soddisfare le esigenze metaboliche
dei tessuti con conseguente variazione della
qualità di vita e dell‘aspettativa di vita
 Gennaio 2013: 600.000 persone affette da
scompenso cardiaco
 Si stima inoltre che la sua frequenza raddoppi a
ogni decade di età (prevalenza di circa il 10%
dopo i 65 anni)
La maggior parte dei
scompenso cardiaco in
viene dimessa senza
ponderale clinicamente
pazienti ricoverati per
fase di riacutizzazione
aver ottenuto un calo
rilevante
Pertanto la percentuale di riospedalizzazione a
breve termine è particolarmente elevata (fino
al 30 % dei pazienti a 60-90 giorni)
(Journal of the American College of Cardiology, 2013)
RIOSPEDALIZZAZIONE DOPO RICOVERO PER
SCOMPENSO CARDIACO
STUDIO EVEREST, O’ Connor CM, American Heart Journal 2010
SCOMPENSO CARDIACO REFRATTARIO
SE NONOSTANTE LA TERAPIA OTTIMALE PERSISTONO:
 Sintomi severi a riposo o per minimo sforzo (classe NYHA III-IV)
 Evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica
 Segni clinici di ritenzione
ipoperfusione periferica
idrica
e/o
 Capacità funzionale severamente ridotta
in presenza di recente ospedalizzazione per
scompenso cardiaco (entro 6 mesi precedenti)
(Metra, European J Heart Failure, 2007)
+
 Resistenza ai diuretici
RESISTENZA AI DIURETICI
 Circa il 20-30% dei pazienti affetti
da scompenso cardiaco presentano
resistenza al trattamento diuretico.
(Ellison, Cardiology 2001)
 E’ un problema clinico frequente
soprattutto nelle fasi di acuzie
(Sarraf, Clinical Journal of American Society of Nephrology 2009)
RESISTENZA AI DIURETICI
DEFINIZIONE TECNICA: incapacità di secernere
almeno 90 mmol di sodio entro 72 ore dopo la
somministrazione di 160 mg di furosemide o una
frazione di escrezione del sodio minore dello 0.2%;
DEFINIZIONE CLINICA: risposta diuretica ridotta o
perduta prima che l’obiettivo terapeutico sia raggiunto
(riduzione/risoluzione dell’edema).
AUMENTO DELLA FRAZIONE DI
FILTRAZIONE
E
DEL
RIASSORBIMENTO DI SOLUTO E
LIQUIDI
NEL
TUBULO
PROSSIMALE (EARLY BRAKING)
STIMOLAZIONE DEI
NEURONI SIMPATICI
EFFERENTI
IPERPLASIA E IPERTROFIA
DELLE CELLULE EPITELIALI
DEI SEGMENTI DISTALI
(LATE BRAKING)
STIMOLAZIONE DIRETTA DELLA
SECREZIONE
DI RENINA E
PROSTACICLINA DA PARTE DEI
DIURETICI DELL’ANSA
DIURETICO
RESISTENZA
PRECIPITAZIONE DELL’ ATTIVITA’
NEURORMONALE E DEL RAAS
CURVA DOSE RISPOSTA
DI TIPO SIGMOIDE
RIDUZIONE DI SECREZIONE
TUBULARE
(INSUFFICIENZA
RENALE CRONICA, USO DI
FANS)
MANCATA
COMPLIANCE
(ALTO INTROITO DI SODIO)
Sindrome Cardiorenale
SCOMPENSO CARDIACO
INSUFFICIENZA RENALE
RESISTENZA AI DIURETICI
12.2.2 NON-PHARMACOLOGICAL/NON DEVICE THERAPY :
12.2.2.3 ULTRAFILTRATION :
Venovenous isolated ultrafiltration is sometimes used to remove fluid in
patients with HF, although is usually reserved for those unresponsive or
resistant to diuretics.
8.5. Renal Replacement Therapy—Ultrafiltration: Recommendations
Class IIb
1. Ultrafiltration may be considered for patients with obvious
volume overload to alleviate congestive symptoms and fluid
weight. (Level of Evidence: B)
2. Ultrafiltration may be considered for patients with refractory
congestion not responding to medical therapy. (Level of Evidence: C)
Storia dell’Ultrafiltrazione
1949: Schneierson proposed
intermittent peritoneal
dialysis for refractive ADHF1
1940
1950
1974: Silverstein described
solitary ultrafiltration on 5
ESRD patients via a modified
dialysis circuit3
1960
1954: Kolff noted that
ultrafiltration could be
used for a “reduction of
intractable edema”2
1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949;298.
2. Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954;21.
3. Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291:747-751.
4. Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3:166-173.
1970
1980
1979: Paganini and others
reported the practical
application of ultrafiltration
in a volume-overloaded
patient4
ULTRAFILTRAZIONE:
Meccanismo di rimozione dell’acqua plasmatica
GRADIENTE DI PRESSIONE
IDROSTATICA
(Pressione
trans-membrana
(TMP)
creata attraverso un filtro da
macchina per dialisi/emofiltrazione)
ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA
GRADIENTE OSMOTICO
TRANSPERITONEALE
(Gradiente
creato
da
particelle
osmoticamente attive, come glucosio o
icodestrina, introdotte nella cavità
peritoneale)
DIALISI PERITONEALE
MECCANISMO DI ULTRAFILTRAZIONE
L’ULTRAFILTRATO CONTIENE
CRISTALLOIDI MA NON
CELLULE O COLLOIDI
PRODUZIONE
DI
ACQUA
PLASMATICA
(SOLVENTE)
DA
SANGUE INTERO
PRESSIONE (TMP)
MEMBRANA
SEMIPERMEABILE
UF
UF
UF
UF
UF
UF
SOLVENT DRAG: Rimozione dei soluti per trascinamento
alla stessa concentrazione con cui si trovano nell’acqua
plasmatica (depurazione convettiva).
Il liquido rimosso sarà sempre isotonico rispetto all’acqua
plasmatica
Pertanto la metodica non potrà influenzare direttamente la
concentrazione plasmatica dei soluti trasportati (come, per
esempio, il sodio in caso di iposodiemia).
L’equilibrio tra sottrazione di fluidi in ultrafiltrazione e refilling
vascolare assicura il mantenimento della volemia del paziente e quindi
la sua stabilità emodinamica.
Antoniotti, Giornale Italiano di Nefrologia 2012
SCUF (Slowly Continuous UltraFiltration)
 Rimozione di quantità elevate di liquidi dove non siano richieste
necessità di depurazione.
 Rimuove liquido ISOTONICO rispetto al plasma (Es: SE RIMUOVO 2
LITRI DI ACQUA IN UN PAZIENTE CON NA+ DI 130 MEQ/L
RIMUOVERÒ 130X2 MEQ DI SODIO)
ELIMINAZIONE DI SODIO PER
UNITÀ DI VOLUME D’ACQUA
Scompenso cardiaco avanzato: 50
mmol di Na+ per 1 litro di urina.
Aggiunta di Furosemide: ~
mmol Na+ per 1 litro di urina
100
Ultrafiltrazione: ~ 150 mmol Na+
per litro di ultrafiltrato.
Effetti cardiopolmonari dell’ultrafiltrazione
isolata nello scompenso cardiaco
Effetti non sufficientementi dimostrati e non probabili sulla base
delle caratteristiche operative della procedura
Antoniotti, Giornale Italiano di Nefrologia 2012
EFFETTI CLINICI DELL’ULTRAFILTRAZIONE
NELLO SCOMPENSO CARDIACO MODERATO
Prima di UF
Dopo UF (2 litri)
EFFETTI CLINICI DELL’ ULTRAFILTRAZIONE
NELLO SCOMPENSO CARDIACO ESTREMO
Prima di UF
Dopo UF (5 litri)
RISPOSTA EMODINAMICA ALLA
ULTRAFILTRAZIONE
Marenzi , Journal of the American College of Cardiology 2011
EFFETTI EMODINAMICI
Marenzi , Journal of the American College of Cardiology 2011
EFFETTI SULL’ATTIVAZIONE NEURORMONALE
Guazzi et al, British Heart Journal 1994
L’IMPIEGO DELL’ULTRAFILTRAZIONE NELLA TERAPIA
DELLO SCOMPENSO CARDIACO HA CONSENTITO DI
INNALZARE
NOTEVOLMENTE
IL
LIMITE
DELLA
REFRATTARIETÀ DELLA MALATTIA IN QUANTO:
 Migliora la condizione clinica ed emodinamica senza
interferenze negative sulla funzione del cuore
 Corregge gli squilibri neuro-ormonali che concorrono
a perpetuare, aggravandolo, il quadro clinico ed
emodinamico
 Ripristina la diuresi e favorisce la ripresa di efficacia
della terapia diuretica
INDICAZIONI CLINICHE AL TRATTAMENTO
CON ULTRAFILTRAZIONE
1.Scompenso cardiaco congestizio grave resistente alla
convenzionale terapia medica
2. Trattamento a lungo termine (ultrafiltrazione
periodica) in pazienti con controindicazione al trapianto
cardiaco e frequenti destabilizzazioni cliniche
3. Trattamento temporaneo per pazienti in attesa di
trapianto cardiaco o di altro intervento cardiochirurgico
(‘’ Bridge’’)
STUDIO
UNLOAD: analisi post-hoc
• La precoce ultrafiltrazione
produce una perdita di
peso superiore dei diuretici, senza peggioramento della
funzione renale
• La strategia di UF, nel follow up a 90 giorni, RIDUCE:
 Percentuale di pazienti reospedalizzati
 Numero di ospedalizzazioni
 Giorni di reospedalizzazione
 Visite urgenti o non programmate
Costanzo MR et al. Journal of Cardiac Failure 2010
DIALISI PERITONEALE
L’ultrafiltrazione avviene su gradiente
creato a livello transperitoneale da
particelle osmoticamente attive, come
glucosio o icodestrina, introdotte
nella cavità peritoneale con il liquido
di scambio
 I soluti sono rimossi anche per
diffusione oltre che per convezione
 Non è possibile, pertanto, separare l’ultrafiltrazione e la conseguente
convezione dalla dialisi
DIALISI PERITONEALE:
VANTAGGI :
 La rimozione di liquidi è solitamente più graduale e costante e di
entità minore nell’unità di tempo (rischio trascurabile di ipovolemia
acuta)
 Possibilità di influenzare la composizione dell’acqua plasmatica
attraverso una depurazione di tipo diffusivo.
 E’ possibile la correzione
dell’equilibrio acido base
degli
squilibri
idroeletttrolitici
e
 Può essere eseguita a domicilio, è di gestione più semplice e ha
costi
inferiori
rispetto
alle
tecniche
di
ultrafiltrazione
extracorporea.
RIDUZIONE DEI GIORNI DI OSPEDALIZZAZIONE
PRIMA E DOPO DIALISI PERITONEALE
GALLI, GIORNALE ITALIANO DI NEFROLOGIA
2011
DIALISI PERITONEALE:
SVANTAGGI :
 Minore prevedibilità dell’entità dei liquidi rimossi
 Tempi e volumi di rimozione del sovraccarico di fluidi
quantitativamente inferiori, che la rendono inadatta a
situazioni di emergenza e per pazienti anurici
 Necessità di una partecipazione attiva da parte del
paziente o dei familiari nella gestione della procedura
al domicilio
 La tempistica legata al posizionamento e all’utilizzo non
proprio immediato del catetere peritoneale
Nessuna delle Linee Guida più recenti sul trattamento
dello scompenso cardiaco indica nell’ ultrafiltrazione
un’opzione terapeutica da preferire ai diuretici.
I diuretici al contrario sono considerati il trattamento
di prima scelta nei pazienti con ritenzione idrosalina
grave e/o scompenso cardiaco acuto.
L’ultrafiltrazione dovrebbe essere prevalentemente riservata ai
casi di effettiva refrattarietà al trattamento farmacologico,
caratterizzati da sovraccarico di fluidi persistente nonostante
un’appropriata restrizione idrica e sodica e un trattamento
adeguato con diuretici.
Nel caso in cui sia presente un’insufficienza renale cronica
avanzata con le conseguenti alterazioni metaboliche (iperazotemia,
iperpotassiemia, acidosi metabolica, ecc.) dovranno essere presi in
considerazione trattamenti diversi dall’ultrafiltrazione, quali
l’emodialisi, l’emofiltrazione, l’ emodiafiltrazione
o la stessa
dialisi peritoneale e così via, a scopo anche depurativo.
GRAZIE PER
L’ ATTENZIONE
Sito e meccanismo d’azione dei diuretici
Risparmiatori di K
Tiazidici
Corticale
Inibitori anidrasi
Osmotici
Diuretici mercuriali
Midollare
esterna
Midollare
Interna e
papilla
Diuretici dell’ansa