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Psicologia e Medicina del Sonno
Negli ultimi decenni i disturbi del sonno sono diventati un serio problema medico ad elevata incidenza sulla
popolazione mondiale tale da determinare un improvviso ed enorme sviluppo della Medicina del Sonno.
Attualmente infatti la Medicina del sonno rappresenta un territorio di incontro di numerose specialita
mediche emergendo sempre di piu per il suo carattere di multidisciplinarieta (psichiatria, psicologia,
pneumologia, otorinolaringoiatria,chirurgia maxillo-facciale, medicina odontoiatrica, cardiologia,
endocrinologia, medicina della nutrizione, reumatologia, pediatria, medicina del lavoro, chirurgia
bariatrica,ecc.).
In particolare la psicologia ha iniziato a farsi strada nella medicina del sonno gia tra il 1950 e il 1960 per la
cura dell¡¦insonnia con vari approcci terapeutici di tipo comportamentale volti ad affrontare
principalmente l¡¦eliminazione del disturbo (es.ansia) piuttosto che concentrarsi sulle motivazione che
l¡¦avevano potuto generare.
Successivamente l'attenzione e stata spostata sulla creazioni di strumenti specifici di applicazione
quotidiana volti a ridurre lo stato di sofferenza dovuto alla carenza di sonno.
Nel tempo l'inadeguatezza dell'approccio ha rivelato i suoi limiti, in particolare nell'applicazione in casi in
cui l'insonnia era collegata ad uno stato depressivo, sottovalutando l'aspetto intrapsichico ,vale dire cio che
aveva generato il sintomo.
Alla fine degli anni 70 con Aaron T.Beck pioniere dell'approccio cognitivista, nasce una forma psicoterapica
che agisce sugli aspetti cognitivi, sullo stile di pensiero, ed i primi protocolli che furono messi a punto per i
quadri depressivi pian piano si sono estesi a tutti le tipologie di disturbi psichici.
Nel tempo l'approccio comportamentale e stato unito a quello cognitivista dando vita ad un unico
approccio definito Cognitivo comportamentale (CBT: Cognitive Behavioral Therapy).
Il punto di partenza dell'approccio e che lo stile di pensiero , il modo in cui si pensa,si sente e ci si comporta
e intimamente collegato: lo stile di pensiero, e il suo contenuto e in grado di attivarci emozionalmente e
determina il nostro comportamento.
Attualmente i trattamenti cognitivi comportamentali sono utilizzati con successo in ampia gamma di
disturbi psichici : disturbi d¡¦ansia, disturbi dell'umore, disturbi di personalita, disturbi alimentari e nei
disturbi del sonno soprattutto per la cura dell'insonnia in quanto sintomo piu diffuso (si stima che l'insonnia
venga sperimentata occasionalmente da piu della meta della popolazione e che affligge in forma grave
almeno un italiano su 10.
L'approccio cognitivo comportamentale per l'insonnia per il suo aspetto pratico,costituito dall'esistenza di
misure e procedure standard definite dai manuali sull'argomento, si e reso particolarmente adatto a studi
di ricerca per la valutazione dell'efficacia. Negli ultimi anni infatti l'efficacia della CBT come intervento
psicologico per l'insonnia e stata ampiamente provata, numerose evidenze ci indicano che:
a) presenta un efficacia paragonabile a quella dei farmaci ipnoinducenti, sia durante la fase acuta del
trattamento (le prime 4-8 settimane) (Morin, Colecchi, Stone, Sood, Brink, 1999; Smith, Perlis, Park, Smith,
Pennington, Giles, Buysse, 2002), che a lungo termine (Morin, Colecchi, Stone, Sood, Brink, 1999).
b) il trattamento con CBT-I e efficace nel 43-55% dei casi con un effect size di circa 1.04 (Smith ,Perlis, Park,
Smith, Pennington , Giles, Buysse, 2002)
c) a tal proposito numerosi studi indicano che il trattamento e efficace sulla Latenza di Sonno (LS) sul
Tempo di Veglia Infrasonno (TVI), e sul Tempo totale di sonno (TTS).
Obiettivi del trattamento cognitivo comportamentale per l'insonnia :
a) ridurre l'ansia da prestazione per l'addormentamento e l'arousal associato al disporsi a dormire con
tecniche di rilassamento;
b) correggere i condizionamenti temporali(orari del ciclo sonno-veglia) e ambientali (stanza da letto)
disfunzionali per il sonno con la tecnica del controllo degli stimoli (Bootzin,1972,1977)
c) controllare lo stile di vita e i fattori ambientali sfavorevoli al sonno con l'igiene del sonno (Hauri, 1982)
d) ripristinare una fisiologica (omeostatica) propensione al sonno con la tecnica di restrizione del sonno
(Spielman, Saskin, Thorpy,1987)
e) ridefinire le credenze disfunzionali ,ridurre la misperception, diminuire l'arousal cognitivo e somatico
caratteristici dell'insonnia con tecniche cognitive (Morin,1993)
Tuttavia l'intervento psicologico per l'insonnia con la terapia cognitivo comportamentale, seppur piu
conosciuto, non risulta essere l'unico campo d'intervento a carattere psicologico nella medicina del sonno.
Di notevole interesse per clinici e ricercatori esperti di sonno attualmente e anche il protocollo di aderenza
all'uso di CPAP nei pazienti con apnee ostruttive nel sonno dove lo psicologo svolge un ruolo di
"motivatore", insieme al tecnico di neurofisiopatologia, per l'uso del ventilatore.
Obiettivi della Psicoeducazione per pazienti con sleep apnea
::. Conoscenza della sleep apnea, come si manifesta e i concetti di ossigenazione e desaturazione attraverso
video e immagini che possano far capire il funzionamento dell'apnea)
::. Mostrare grafico relativo alla polisonnografia effettuta pre trattamento o Valutare e identificare i sintomi
diurni delle apnee notturne e i circoli viziosi che si generano
::. Mostrare grafico di rischi cardiovascolari e mortalità in relazione ad apnee non curate allo scopo di
sensibilizzare il paziente all'uso del ventilatore per ridurlo.
::. Spiegazione funzionamento ventilatore. Che cos'è la CPAP? Come funziona?
::. Esercizi per l'adattamento all'uso dell'apparecchio
::. Ristrutturazione cognitiva e tecniche di rilassamento in caso di claustrofobia
Sempre nell'ambito delle apnee notturne l'altro aspetto rilevante dove lo psicologo può essere coinvolto e
l'aspetto alimentare.
E' noto che una delle cause piu diffuse di Apnea notturna sia il sovrappeso/obesita e che la dietoterapia
rappresenti uno dei primi trattamenti d'elezione per la diminuzione di apnee e ipoapnee per notte.
L'intervento psicologico potrebbe risultare particolarmente nei casi in cui occorre utile aumentare la
compliance alla dietoterapia, come ad esempio nei casi in cui il sovrappeso si presenta fortemente legato
ad una disregolazione emotiva come nel caso del Binge Eating Disorder oppure ad una cattiva educazione
alimentare. Molti studi dimostrano infatti una stretta correlazione tra la diregolazione emotiva e ricerca di
cibo (Vinai, Masante, Todisco, Sassaroli, Ruggiero.
Lo psicologo, dunque, attraverso training per la regolazione delle emozioni e sedute di educazione
alimentare favorisce una migliore conoscenza delle emozioni e tecniche per la gestione degli stati emotivi
volti a migliorare la compliance al trattamento dietoterapico.
Sempre in relazione all'alimentazione lo psicologo si occupa anche dei disturbi del sonno legati
all’alimentazione come la Night Eating Syndrome (NES) e Sleep-Related Eating disorder (SRED).
La Night Eating Syndrome (sindrome dell'alimentazione notturna- Nes) e una combinazione unica di un
disturbo dell'alimentazione, di un disturbo del sonno e di un disturbo dell'umore, viene anche descritto
come un disturbo del ritmo biologico caratterizzato da un ritardo nell'insorgenza dell'appetito di mattina e
con la continuazione dell'assunzione di cibo durante la notte.
Solitamente le persone affette da NES soffrono di vari problemi emotivi (la depressione è presente circa nel
45% di persone con NES). Il senso di colpa per quello che si e mangiato la sera prima associato a sentimenti
di vergogna, scarsa capacita di autocontrollo e un profondo senso di inefficacia, sono frequentemente
sperimentati.
L'Ansia è un'altra emozione frequente che diminuisce con l'assunzione di cibo serale e notturna, infatti,
questa potrebbe aumentare con alcuni pensieri, come ad esempio:
::. "se non mangio non dormirò",
::. sviluppo di senso di conflittualità nei confronti de di se stessi perché si è perso il controllo sull'
alimentazione durante la notte,
::. imbarazzo per il proprio comportamento o per l'aumento di peso.
Tale stress nel 75% circa dei casi aumenta gli episodi di alimentazione notturna.
Inoltre, è frequente che alcune persone con Night eating syndrome abbinino all'assunzione di alimenti
anche quella di alcolici: tale sintomatologia e definita Night Eating/Drinking Syndrome (NEDS).
La terapia cognitivo comportamentale risulta essere una delle scelte di trattamento utili per questo tipo di
sindrome volta a risolvere la problematica emozionale sottostante.
Nella Sleep-Related Eating disorder (Disturbo Notturno del Sonno associato al Disturbo dell'AlimentazioneSRED ), invece, l'assunzione di cibo avviene in uno stato di sonno profondo. Le persone che soffrono di
SRED non hanno nessun tipo di consapevolezza durante l'episodio di alimentazione notturna, e non
sembrano nemmeno consapevoli di cio che stanno mangiando. Al risveglio nella maggior parte dei casi non
vi e alcun ricordo dell'episodio. Proprio per questa caratteristica di mancanza di consapevolezza viene
classificato come Parasonnia.
Generalmente quando le persone con SRED si svegliano e apprendono o trovano le evidenze del loro
comportamento notturno si sentono imbarazzati si vergognano e possono provare la paura di aver perso il
controllo si se. Talvolta anche davanti alle evidenze del proprio comportamento notturno alcune persone
tendono a negare l'evidenza in quanto non hanno sinceramente nessun ricordo ed è difficile ammettere di
aver perso il controllo in modo cosi evidente.
Il cibo ingerito durante gli episodi di SRED solitamente e un cibo ricco di grasso o di zuccheri, a volte si
tratta di quel cibo che le persone si negano quando sveglie. E riportato in letteratura che in alcuni casi si
hanno combinazioni di cibi bizzarre.
Una psicoeducazione sul disturbo da parte di uno psicologo esperto in disturbi del sonno e in grado di
ridurre le emozioni, quali vergogna e paura di perdere il controllo, successive all'episodio.
Un altro aspetto in cui lo psicologo esperto di sonno ha campo di azione e il sonno in età pediatratica.
La prevalenza dei disturbi del sonno nell'infanzia riguarda circa 1 bambino su 3 e raramente un bambino
soffre da solo, ma solitamente ne è coinvolta l'intera famiglia. Inoltre spesso già risulta essere un problema
anche il solo normale ritmo sonno-veglia di un bambino nei primi d mesi di vita, in quanto è molto diverso
da quello di un adulto e indipendente dall'ambiente, ma geneticamente determinato, regolato dai bisogni
legati alla fame e alle sete e con una durata di circa 25 ore.
Stare con un bambino nei primi mesi di vita significa adottare i propri ritmi ai suoi e non cercare di resistere
o modificare solo alcune abitudini.
Nei primi 4 mesi il ritmo della madre deve sovrapporsi a quello del figlio. Dopo 4 mesi solitamente si verifica
il contrario. Il buon sonno si apprende nei primi mesi di vita far conoscere come si sviluppa l'organizzazione
del sonno del bambino è utile al genitore per comprendere ed adattarsi ai suoi ritmi per capire come e
quando questi vanno modificati o invece bisogna rispettarli.
Per questo la figura dello psicologo risulta particolarmente importante nell¡¦ istruire attraverso principi di
igiene del sonno nell'infanzia genitori e/o varie figure che si prendono cura del bambino per favorire il
sonno nei primi mesi di vita un ritmo di sonno regolare e nei casi di insonnia nell'infanzia favorire consigli
pratici su cosa è utile fare e cosa evitare per le difficolta di addormentamento o risveglio infranotturno.
Dott.ssa Federica Farina